Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая хирургия острого холецистита (клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ . СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

V, На правах рукописи

УДК 616.366-002: 616.381-072.1-089.

ЕВДОШЕНКО ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

(клиническое исследование)

,14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

о ■ > ' ■ ].....'^/А,'

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор B.C. Брискин Доктор медицинских наук профессор О.Э. Луцевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии РАМН им. А.В.Вишневского

Защита состоится " " 1995г. в " " часов на заседании Диссертационного Совета Д.0840803 при Московском медицинском стоматологическом институте им Н.А.Семашко (Москва', 103473, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д.9а).

Автореферат разослан " " , - 1995г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Б. М..Уртаев

Актуальность проблемы

На протяжении всей истории медицины хирургов не удовлетворяло то обстоятельство, что.доступ к объекту вмешательства, зачастую, превосходит по травматичности собственно операцию. Попытки снизить инвазивность хирургических лечебных мероприятий предпринимались неоднократно. Разрабатывались наименее травматичные разрезы, специальные ретракторы, ранорасширители и прочие приспособления для удобства хирургических манипуляций, проводимых в условиях ыалоинвазивной -операции. Подобные усилия, как правило, натыкались на критическое отношение хирургической общественности, и это вполне объяснимо: при небольших разрезах возрастает техническая сложность вмешательства, не исключена возможность снижения качества самой операции. По этой причине, радикальное изменение отношения к малоинвазивной хирургии могло произойти лишь .после внедрения в медицину последних достижений научно технической мысли. Такое соединение и привело в 1987 году к рождению эндоскопической хирургии.

На сегодняшний день острый холецистит считается относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству. Отечные инфильтрированные ткани требуют разработки особых технических приемов.' Возможности эндоскопических манипуляций в условиях воспалительных изменений гепатопанкреатодуоденальной зоны, диктуют необходимость пересмотра хирургической тактики лечения острого холецистита.

Авторы, уже имеющие определенный опыт лапароскопической хо-лецистэктомии, считают; что она возможна у 75% пациентов с острым холециститом. Однако, такие вопросы, как диагностические аспекты и критерии выполнимости, эндоскопического вмешательства, техника операции, возможные осложнения, их профилактика и спосо-

з

бы устранения, до сих пор не уточнены. Все это побудило нас предпринять настоящее исследование.

Цель работы:

Изучить целесообразность выполнения лапароскопической холе-цистэктомии при остром холецистите.

В задачи исследования входило:

1. Сформулировать противопоказания к лапароскопической хо-лецистэктомии при остром холецистите.

2. Выделить факторы хирургического риска для пациентов с острым холециститом, применительно к лапароскопическим операциям.

3. Определить наиболее благоприятные сроки выполнения лапароскопических операций при остром холецистите.

4. Усовершенствовать диагностические и хирургические приемы выполнения лапароскопических манипуляций на воспалительно измененных тканях желчного пузыря.

Научная новизна

В представленной работе нами впервые применена компьютерная

программа "ОБРАЗ" в комплексе с ультразвуковой сканирующей системой для динамического контроля за течением воспаления желчного пузыря и анализа эффективности консервативного лечения.

Впервые обоснованы наиболее.'благоприятные сроки лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, с учетом возможностей эндоскопической техники.

Впервые предложены новые технические приемы повышающие эффективность лапароскопических манипуляций в условиях острого холецистита: использование 10 мм.травматичного зажима на область дна пузыря, использование прошивной лигатуры дна или области кармана Hartmann при невозможности фиксации зажимами, цветная

гидравлическая препаровка, применение эндоскопического варианта операции Pribram, использование пластикового пакета для "выдаивания" желчного пузыря при его перфорации, использование временной обтурации перфорационного отверстия поролоновой губкой, использование для остановки кровотечения из ложа печени гемоста-тической губки, использование оригинального комбинированного инструмента, использование лапароскопической санации подпеченоч-ного пространства при развитии подпеченочного абсцесса после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита.

Впервые предложена видеоэндоскпическая коагуляция слизистой оболочки желчного пузыря в качестве радикального лечения больных с высоким операционным и анестезиологическим риском.

Практическая значимость

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит ' в оптимизации сроков лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: высокая диагностическая информативность ультразвукового исследования с компьютерной обработкой данных позволяет объективно оценить степень воспаления желчного пузыря и эффективность консервативной терапии; точная информация о состоянии гепатопанкреатодуоденальной зоны в условиях воспаления позволяет избежать запоздалых операций.

Своевременная лапароскопическая холецистэктомич при остром холецистите позволяет избежать технических трудностей и значительно снижает вероятность вынужденного перехода на лапаротомный доступ.

Использование предложенных технических приемов экономит время операции, снижает риск интраоперационных и отсроченных осложнений, облегчает наиболее трудоемкие этапы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.

Видеоэндоскопическая электрокоагуляция слизистой оболочки желчного пузыря может с успехом применяться для радикального лечения острого холецистита у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском.

Ранняя реабилитация пациентов после лапароскопической холе-цистэктомии и значительное, по сравнению с открытой операцией, сокращение сроков пребывания больных в стационаре определяет ощутимый экономический эффект видеоэндохирургических тельств.

Апробация работы

Диссертация предварительно заслушана на межкафедральном

заседании, протокол N 19 от 30.09.95г.

Основные положения диссертации изложены на международной конференции посвященной новым технологиям в диагностике и;хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны, проходившей 16-17.11.95г.на базе РУДН по инициативе российской ассоциации "эндоскопическая хирургия".

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику

Лапароскопическая холецистэктомия внедрена в практическую

работу хирургических отделений ГКБ N33, и применяется -для лечения подавляющего большинства больных с острым холециститом.

Объем и структура работы

Работа носит клинический характер. Собственные исследования

построены на сравнении результатов лечения больных с острым холециститом вошедших в основную и контрольную группы. Основная группа представлена пациентами, которым в период с 1992 по 1995 годы была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В конт-6

рольную группу вошли больные оперированные открытым способом.

В работе предложены оригинальные технические приемы, адаптирующие эндоскопическую технологию к условиям воспалительных изменений гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний содержит 167 работы отечественных, и 136 работ зарубежных авторов.

В диссертации имеется 32 рисунка и 14 таблиц.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В качестве основного диагностического метода нами использовалось ультрасонографическое исследование. Для получения ультразвуковых изображений применялся сонограф "Ultramark- 9" диагностические параметры которого, в наших исследованиях были дополнены преобразующими и аналитическими возможностями компьютерной программы "ОБРАЗ", способной ко всевозможным преобразованиям шкалы интенсивности и цветовой палитры.

Лапароскопические холецисгэктомии проводились с использованием стандартного основного оборудования для эндоскопических хирургических операций по E.J.Reddick, D.O.Olsen. В большинстве случаев применялось оборудование производства компаний Karl Storz-Endoscope (Германия), Auto Suture (США), PCI-Instrumente (Германия), Circon-ACMI (США). Для наложения и поддержания кар-боксиперитонеума, а также для автоматического регулирования уровня давления в брюшной полости нами использован электронный лапарофлатор (K.Storz), соединенный с наполненной углекислым газом емкостью. Применялся ксеноновый источник холодного света мощностью 400 Вт. со стекловолоконным световодом длиной 250 см

(K.Storz). : Для сканирования изображения использовался цифровой видеопроцессор Karl Storz Endovision DIGIVIDEO, системы PAL/NTSC, в комплекте с видеокамерой Karl Storz Endovision TELECAM, системы PAL. Режущий и коагулирующий инструментарий подключался к аппарату для высокочастотной хирургии AUTOCÓN 350 (K.Storz), МЕ-200 (Martin, Германия), работающему в указаных режимах. К аппарату возможно подключение как ыонополярного,. так и биполярного инструмента. Для промывания брюшной полости и обратной аспирации жидкости применялся всасывающий насос UNIМАТ (K.Storz). Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с размером экрана го диагонали 50 см, системы PAL (SONY) .

Объектив видеокамеры соединялся с окуляром лапароскопа, в качестве которого использовалась крупноформатная оптика прямого видения 0 градусов-HOPKINS, диаметром 10 мм, длиной 31 см.

Лапароскопическая холецистостомия выполнялась транспечночно по стандартной методике с использованием штатного троакар-катетера с фиксирующей пневматической манжеткой. Кроме того, применялось разработанное и внедренное в клинике оригинальное устройство, позволяющее производить фиксацию дренажной трубки за счет изменения ее диаметра.

Электрокоагуляция слизистой оболочки желчного пузыря проводилась через холецистостомический канал с использованием резек-тоскопа GYI - 525-12 (Circon-ACMI), со сменными шариковым, петлевым и роликовым электродами. Окуляр резектоскопа соединялся с системой: видеокамера - видеопроцессор (Circón Microdigital -II MV 9695) - монитор Sony Trinitron.

При наличии показаний, нами выполнялась эндоскопическая ретроградная панктеареатохолангиография и эндоскопическая папил-

лосфинктеротомия. Для выполнения этого исследования применялся фибродуоденоскоп с боковой оптикой и инструментальным каналом (Olimpus JF-10, Япония). Окуляр дуоденоскопа соединялся с видеокамерой' и числовым видеопроцессором Olimpus OTV F-2, выводящим изображение на монитор Sony Trinitron.

Статистическая обработка данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (ш). Степень достоверности (критерий t) определялась по-таблице Student. Расчёты производились на персональном компьютере IBM AT-486DX.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Нами проведен анализ историй болезни 218 больных с различными морфологическими формами острого холецистита, находившихся иа стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ N 33 в период с января 19 92 по апрель 1995г. Из них было 38 мужчин й 180 женщин в возрасте от 19 до 95 лет. 102 пациентам (основная группа) за указанный период была выполнена холецистэктомия с использованием эндоскопической техники. Для сравнительного анализа была набрана контрольная группа больных, оперированных по поводу острого холецистита открытым способом. Подбор 102 больных для контрольной группы производился путем рандомизированной выборки из числа пациентов, подвергшихся такой операции с 1992 по 1994 г. 14 пациентам (за весь изученный период времени) с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, делающей рискованной как лапаротомию, так и длительный пневмоперитонеум, была выполнена лапароскопическая холецистосто-мия. Радикальное вмешательство,после купирования клинических признаков воспаления, произведено 8 больным (открытая холе-

цистэктомия - 3 случая, электрокоагуляция слизистиой оболочки желчного пузыря - 5 случаев). 6 больных из этой группы были выписаны под амбулаторное наблюдение из-за общих противопоказаний.

Подавляющее большинство Сольных (98,6%) в предоперационном периоде подвергалось консервативному лечению, которое, в случае недостаточной его эффективности, должно было служить предоперационной подготовкой. В процессе терапии все больные основной группы находились под динамическим ультрасонографическим наблюдением.

Использованная нами копьюторная программа "ОБРАЗ", в комплексе со сканирующей ультразвуковой системой, позволяла получать информацию об изменениях, происходящих в стенке желчного пузыря, при его воспалении и деструкции. Высокая разрешающая способность системы, и возможность распределения эхосигналов различной интенсивности по цветовой шкале, позволяла нам использовать достаточно достоверные дополнительные критерии наличия или отсутствия деструктивных изменений, не дифференцируемые при рутинном исследовании. Благодаря использованию программы, нам удалось добиться повышения чувствительности диагностической методики 4,9%.

Таблица 1.. Сравнительная оценка результатов ультразвукового исследования с компьютерной обработкой данных, и с прямой визуальной интерпретацией видеоизображения_

Вид исследования Чувствительность Эфективность

Ультрасонография с копыотерной обработкой данных 98, 9% 99, 8%

Ультрасонография с прямой визуальной интерпретацией 94, 0% 98, 2%

Если на момент поступления больного в стационар эхопризнаки деструкции стенки желчного пузыря не определялись, консервативная терапия, как правило, уже через 10 - 12 часов давала положительный эффект, приводя к стиханию воспаления. В ряде случаев (24,9%), когда больные без эхопризнаков деструктивного холе-

цистита поступали в первые часы от начала заболевания, консервативное лечение оказывалось неэффективным. Как правило, это было связано с обтурацией пузырного протока конкрементом, и развитием пузырной гипертензии. У таких пациентов деструктивные изменения в стенке желчного пузыря появлялись уже через 20-24 часа, несмотря на комплексную противовоспалительную и спазмолитичекую терапию. Исходя из наших наблюдений, мы можем констатировать, что консервативное лечение больных острым холециститом, имеющее целью избежать операции на высоте приступа, показано лишь при отсутствии эхопризнаков деструкции стекки желчного пузыря. Если последние не появляются в течение одних суток, лечение можно считать успешным, и проводить его до полного стихания воспаления, с последующей операцией. Попытки консервативного лечения больных уже страдающих деструктивным холециститом, во всех случаях, оказывались неудачными. Причем, как правило, удавалось достичь' клинического улучшения, вплоть до полного исчезновения внешних: проявлений заболевания.

Оперативное лечение больных переведенных таким образом в "холодный" период, проводилось в плановом порядке, без выписки из стационара. При лапароскопии (лапаротомии в контрольной группе) , у больных получивших длительное консенвативное лечение по поводу Ьстрого деструктивного холецистита, как правило, выявлялся инфильтративный и спаечный процесс в гепатопанкреатодуоде-нальной зоне, определялись рубцовые сращения с окружающими желчный пузырь органами. Выраженность этих изменений соответствовала длительности доолерационного консервативного ведения. Попытка лапароскопического разделения парапузырного инфильтрата и Рубцовых тканей предпринималась у всей' больных из основной группы.

Учитывая достаточно низкий процент неудач при разделении

рубцово-инфилтративных сращений с использованием эндоскопической технологии (4,9%), мы считаем, что попытка лапароскопической холецистэктомии может быть предпринята во всех случаях. Однако, при обнаружении грубых рубцовых изменений в данной анатомической области, плохо поддающихся эндоскопической препаровке, во избежание значительного увеличения времени операции и нечаянного повреждения вовлеченных органов, следует переходить на лапарото-мию.

Для иллюстрации причин неудач при попытке проведения' лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита, пациентов, подвергнутых такому вмешательству, мы разделили на две подгруппы. В одну вошли больные оперированные до 5 суток от начала заболевания (от начала приступа), в другую, соответственно, пациенты, которым операция выполнена позднее этого условного срока. Такой временной интервал от начала заболевания выбран нами не случайно. Большинство авторов, изучавших проблему хирургической тактики при остром холецистите, констатируют увеличение технических трудностей при холецистэктомии, начиная приблизительно с 5 - 7 суток от начала заболевания.

При сравнении основных показателей в двух подгруппах, мы убедились в неоспоримом преимуществе ранних эндоскопических вмешательств. Наиболее серьезные интраоперационные осложнения (повреждение общего желчного протока и перфорация двенадцатиперстной кишки) произошли у пациентов оперированых•позднее пятых суток от начала заболевания. Пузырная артерия, также чаще повреждалась при лапароскопической холецистэктомии у пациентов из второй подгруппы. Качественный состав послеоперационных осложнений у больных, подвергнутых лапароскопическому вмешательству в поздние сроки, свидетельствует о более глубоком нарушении гомеостаза в

связи с операцией, по сравнению с пациентами из первой подгруппы. С высокой степенью достоверности наши данные свидетельствуют о прямой корреляции между сроками оперативного лечения, и продолжительностью лапароскопической операции. В такой же зависимости от длительности существования деструкции стенки желчного пузыря, находятся и сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Таблица 2. Сравнение времени операции и продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре пациентов первой и второй подгрупп_.__

Показатели Подгруппа 1 М±ш Критерий Стьюдента(t) Подгруппа 2 М±ш

Продолжительность операции 40,2±13,6 2, 934 99,4±14 , 9

Послеоперационный койко-день 2,2±1,8 2, 034 7,1±1,6

Подводя итог сказанному, мы можем констатировать: попытка лапароскопической холецистэктомии может быть предпринята во всех случаях; судить о возможности разделения спаек и инфильтрата в гепатопанкреатодуоденальной зоне можно лишь на основании данных диагностической лапароскопии; наиболее благоприятным сроком для выполнения лапароскопического вмешательства, является время до пяти суток от начала заболевания.

Сравнение основной и контрольной групп пациентов проводилось нами по ряду параметров, наглядно характеризующих качественные отличия результатов лечения с использованием эндоскопической технологии, и без применения таковой. Количество интрао-перационных осложнений в основной труппе несколько ниже, с преобладанием незначительных легкодиагностируеыых. Структура послеоперационных осложнений, также более благоприятна у больных, оперированных по поводу острого холецистита лапароскопически. Преобладание летальности, декомпенсаций имеющихся хронических

заболеваний, развития тяжелых нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфекционных заболеваний, характерно для контрольной группы пациентов. Этот факт свидетельствует о более выраженном нарушении гомеостаза в связи с традиционной операцией, в отличии от лапароскопической.- Количество нагноений операционной раны в контрольной группе несколько преобладает над частотой нагноений операционных проколов у Сольных, оперированных эндоскопически. Это обстоятельство легко объяснимо, если учесть объем пересекаемых при лапаротомном доступе тканей передней брюшной стенки, их ишемизацию при.разведении краев раны, и при стягивании последних лигатурой.; Трудности при остановке паренхиматозного кровотечения из печени, в ходе открытой холецистэктомии, в 38 (37,2%) случаев послужили причиной установки тампона в ложе желчною пузыря. Такая/хирургическая тактика привела к значительному возрастанию процента заживлений "вторичным натяжением" у пациентов контрольной".'• группы. Послеоперационный койкодень является наиболее показательной характеристикой эффективности лечения пациентов, оперированных лапароскопически и традиционным способом. Продолжительность пребывания больных в стационаре после открытой холецистэктомии, более чем вдвое выше аналогичного параметра основной группы:

Таблица 3. Сравнение основной и контрольной групп по длительности лечения пациентов на различных его этапах_

Показатели в группах Основная М±ш Критерий Стыодента(й) Контрольная МЬп .

Продолжительность операции (мин.) 'б9,8±14,2 0,106 71,В±12,8

Общий койко-день 11,2±2,4 2,277 19, 4±2,9

Послеоперационный койко-день 5,1± 2,508 12, 2:*

Сроки активизации больных (час.) 6, 7±3, 1 2,890 36,6±9,1

Травма, наносимая в связи с операцией, как правило, усугуб-

яет течение имеющейся сопутствующей патологии. Следовательно, в вух близких по структуре группах больных (каковыми- являются сновная и контрольная группы), ' различное*течение послеопераци-нного периода определяется исключительно хирургической методи-:ой. Несмотря на выраженные воспалительные изменения в гепато-|анкреатодуоденальной зоне', отсутствие дополнительной травмы пе->едней брюшной стенки оказывается решающим, и способствует быст-юй реабилитации пациентов оперированных лапароскопически. Бе-¡условным преимуществом лапароскопической холецистэктомии мы ¡читаем возможность ранней активизации больных после эндоскопи-!еского вмешательства. Относительно меньшая болезненность операционных проколов, по сравнению с лапаротомной раной, позволяет тациентам вставать и активно передвигаться уже в первые сутки юсле операции, что предотвращает развитие таких осложнений как парез кишечника, пневмония, пролежни и т.д. Ранняя активизация эпределяет и такой важный показатель качества лечения как комфортабельность послеоперационного периода для пациента.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительной хирургической методикой лечения острого холецистита . Метод позволяет заметно сократить общий койкодень и более чеы вдвое уменьшить период послеоперационного пребывания больных в стационаре. Меньшая операционная травма и ранняя активизация оперированных лапароскопически больных, позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить сроки полной реабилитации пациентов.

Эндоскопическая операция, выполняемая по поводу острого холецистита, имеет целый ряд технических особенностей. В процессе нашей работы мы освоили и предложили к использованию некоторые хирургические приемы, позволяющие избежать "узких мест" возника-

ющих в ходе вмешательства. Нами предпринята попытка разработать единую схему эндоскопического вмешательства с учетом патоморфо-логических и клинических особенностей острого воспаления желчного пузыря. ' В дополнение к стандартной схеме лапароскопической холецистэкт.омии, мы предлагаем следующие приемы: фиксация дна деструктивно измененного желчного пузыря 10мм зубчатым граспе-роы; прошивание стенки желчного пузыря, с дальнейшим удержанием

последнего

за прошивную лигатуру; пункция напряженного желчного

пузыря с эвакуацией содержимого, до обеспечения возможности захвата его стенки зажимом; цветная гидравлическая препаровка; об-турация перфорационного отверстия в желчном пузыре поролоновой губкой; остановка паренхиматозного кровотечения из печени с использованием гемостатической губки; удаление деструктивно измененного желчного пузыря из брюшной полости, в пластиковом контейнере. Кроме того, для санации брюшной полости мы предлагаем использовать не менее двух литров физиологического раствора, даже при отсутствии симптомов перитонита. Дренирование брюшной полости, трубкой не менее 10мм в диаметре, показано во всех случаях для предотвращения скопления в подпеченочном пространстве инфицированной жидкости.

Эти и ряд других хирургических приемов позволяют избежать серьезных технических затруднений в процессе лапароскопической холецистэктомии, уменьшить количество осложнений, а также, заметно сократить время вмешательства.

В ситуации, когда перед операцией нам не удавалось получить достоверную информацию о состоянии желчных путей, или, при возникновении подозрений на холедохолитиаз во время лапароскопической операции, мы выполняли инграоперационную холангиографию (27 случаев, 26,4%). Показаниями к этой процедуре, кроме расши-

рения общего желчного протока более Эмм, мы считаем неясную топографию в области шейки желчного пузыря. При выявлении конкрементов наибольшим диаметром 1 см или менее, операция заканчивалась лапароскопически, с последующей эндоскопической папил-лосфинктеротомией (5 случаев, 4,9%).

Для лечения больных с острым холециститом и высокой степенью операционного и анестезиологического риска, для которых оказывалась одинаково неприемлемой как открытая, так и лапароскопическая холецистэктомия, " нами использовалась лапароскопическая холецистостомия (14 случаев). Во всех случаях причиной развития острого холецистита, явилась обтурация пузырного протока конкрементом. После стихания воспалительных явлений в желчном пузыре, 6 больных выписаны под амбулаторное наблюдение из-за общих противопоказаний к радикальному вмешательству. Троим больным выполнена холецистэктомия открытым способом. 5 больным, в "холодном" периоде выполнена минилапаротомия с экстракцией конкрементов, рехолецистостомия под местной анестезией. После формирования устойчивого пузырного свища, холецистостомическая трубка удалялась, и, через образовавшийся канал, проводилась эндоскопическая электрокоагуляция слизистой оболочки желчного пузыря.

Процедура выполнена нами через холецистостомический кайал, в который вводился резектоскоп GYI - 525-12 (Circon-ACMI), со сменными шариковым, петлевым и роликовым электродами. Электрокоагуляция проводилась последовательно, начиная от шейки желчного пузыря. Постепенное продвижение в сторону дна, осуществлялось по мере достижения тотального коагуляционного некроза слизистой оболочки на обрабатываемых участках. После окончания процедуры, в холецистостомический канал вводилась резиновая трубка 10мм в диаметре, которая соединялась с аппаратом Лавриновича, для соз-

дания разряжения в просвете желчного пузыря. При контрольной ультрасонографии, выполняемой на вторые и четвертые сутки- после коагуляции, в области привычной локализации желчного пузыря, во всех случаях определялось плотное образование не имеющее полости и жидкостного компонента. Повторное амбулаторное ультразвуковое исследование, через 30-35 суток после вмешательства, давало сходные результаты. Таким образом, проведенное нами лечение больных с острым калькулезным холециститом, можно считать радикальным. После выполненного вмешательства, желчный пузырь лишенный полости уже не представляет собой патологический резервуар для застойной желчи. Рецидив острого холецистита в этой ситуации маловероятен.

вывода

1. Лапароскопическая холецистэктомия приемлема для лечения большинства больных с острым холециститом, и является операцией выбора.

2. Компьютерная программа "ОБРАЗ", в комплексе со сканирующей ультразвуковой сисгемой, является более чувствительным диагностическим средством, по сравнению с прямой визуальной интерпретацией данных ультрасонографии, при выявлении деструктивных изменений желчного пузыря.

3. Наиболее благоприятным сроком для выполнения л-апароско-пической холецистэктомии, при остром холецистите, является период до 5 суток от начала заболевания.

4. Выполнимость лапароскопической холецистэктомии, при остром холецистите, окончательно определяется только при диагностической лапароскопии. Наличие плотного инфильтрата и грубых Рубцовых сращений в гепатопанкреатодуоденальной зоне является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.

5. Использование таких хирургических приемов, как цветная гидравлическая препаровка, прошивание деструктивно измененного желчного пузыря для обеспечения адекватной его тракции, обтура-ция перфорационного отверстия желчного пузыря поролоновой губкой, остановка кровотечения из печени гемостатической губкой, позволяет уменьшить трудности лапароскопической холецистэктомии, выполняемой по поводу острого холецистита.

6. Для профилактики развития послеоперационных гнойных осложнений во всех случаях необходимо: обильное промывание под-печеночного пространства физиологическим раствором; дренирование места операции трубкой не менее 10мм в диаметре; удаленный желчный пузЬгрь следует удалять из брюшной полости предварительно поместив его в стерильный герметичный контейнер.

7.. У больных с высоким операционным и анестезиологическим риском,.' в качестве радикального лечения острого холецистита, может применяться лапароскопическая холецистостомия, с дальнейшей видеоэндоскопической коагуляцией слизистой желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для достоверной диагностики воспаления и деструкции желчного пузыря, а также для динамического наблюдения за течением заболевания, мы рекомендуем использовать компьютерную программу "ОБРАЗ'-', в комплексе со сканирующей ультразвуковой системой.

Лапароскопическая холецистэкгоыия является высокоэффективной малоинвазивной методикой, которая может с успехом применяться ¡для лечения больных с острым холециститом.

Попытка выполнения лапароскопической холецистэктомии целесообразна во всех случаях. Судить о возможности разделения спаек и инфильтрата в гепатопанкреатодуоденальной зоне, возможно лишь на основании данных диагностической лапароскопии. При обна-

ружении грубых Рубцовых изменений в данной анатомической области, неподдающихся эндоскопической препаровке, во избежание значительного увеличения времени операции и нечаянного повреждения вовлеченных органов, следует переходить на лапаротомный доступ. Наиболее благоприятным сроком для выполнения лапароскопического вмешательства, является время до пяти суток от начала заболевания.

В дополнение к стандартной схеме лапароскопической холе-цистэктомии, мы предлагаем следующие приемы: пункция напряженного желчного пузыря с эвакуацией содержимого, до обеспечения возможности захвата его стенки зажимом; фиксация дна деструктивно измененного желчного пузыря 10мм зубчатым граспером; прошивание стенки желчного пузыря с дальнейшим удержанием последнего за прошивную лигатуру.

Для удобства эндоскопических манипуляций, в условиях'воспалительных изменений зоны операции, рекомендуется применение цветной гидравлической препаровки. Обтурация перфорационного отверстия в желчном пузыре поролоновой губкой, позволит избежать выпадения мелких конкрементов в брюшную полость.- Остановку паренхиматозного кровотечения из печени, мы рекомендуем производить с использованием гемостатической губки. Удаление деструктивно измененного желчного пузыря из брюшной полости, необходимо выполнять в пластиковом контейнере, для предотвращения инфицирования передней брюшной стенки. Кроме того, для санации брюшной полости мы предлагаем использовать не менее двух литров физиологического раствора, даже при отсутствии симптомов перитонита. Дренирование брюшной полости рекомендуется во всех случаях, трубкой не менее 10мм в диаметре.

Для радикального лечения острого холецистита у. больных с

высоким, операционным и анестезиологическим риском, рекомендуется наложение лапароскопической холецистостомы. После формирования устойчивого пузырного.свища, у таких больных, возможно выполнение эндоскопической электрокоагуляции слизистой оболочки желчного пузыря. Для этой операции мы рекомендуем использовать резек-тоскоп - 525-12 (Са.гсоп-АСМ1), • со сменными шариковым, петле-

вым и роликовым электродами. После окончания процедуры в холе-цистостомический канал целесообразно устанавливать трубку 10мм в диаметре, соединяя ее с аппаратом Лавриновича, для создания разряжения в просвете желчного пузыря.

Список научных работ,опубликованных по теме диссертации

1. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза. В соавторстве: Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. II Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия".- М 1994.- С. 45-46.

2. Лапароскопические операции при остром холецистите. В соавторстве: Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. // Материалы международного симпозиума "Лапароскопическая хирургия",- М

1994.- С. 64-66.

3.Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. В соавторстве: Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. // Материалы международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны".- М

1995.- С. 123-125.

4. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия в эксперименте. В соавторстве: Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н. П Материалы международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны".- М 1995.- С. 130-131.

5. Ручной шов в лапароскопической хирургии. В соавторстве: Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. // Эндоскопическая

хирургия.- 1995.- N3,- в печати.

6

рургий Е.М.,

Анестезиологическое обеспечение в лапароскопической хи-- современное состояние проблемы. В соавторстве: Левите Феденко В.В. Матвеев Н.Л., Константинов В.В., Бокарев

B.B., Харламов A.C. // Эндоскопическая хирургия.- 1995.- N3,- в печати.

7. Технические аспекты лапароскопической холедохотомии. В соавторстве: Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Александров K.P., Шаб-ловский O.P. // Эндоскопическая хирургия.- 1995,- N3.- в печати.

8. Косметическая модификация лапароскопической холецистэктомии для технически простых случаев. В соавторстве Феденко В.В., Матвеев Н.Л., Владыкин J1.A. J/ Эндоскопическая хирургия.-1995.- N3.- в печати.

Типография N II Зак. II Ос Тираж 100 экз. Объеи 1,0 псч.л.