Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая лапароскопия в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

- Г о ОД ^ О да

ПРОХОРОВ

Юрий Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

МОСКВА 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор 0. Э. Луцевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Тимошин доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Стручков

Ведущее учреждение

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится «_»_ 1995

г. в _ часов на заседании Диссертационного Совета

Д. 074. 05.02 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. (Москва Б.Пироговская ул. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академиии им.И.М.Сеченова.

Автореферат разослан «_»_ 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук А. М. Шулутко

профессор

1. ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы.

Научно-технический прогресс в течение последнего десятилетия оказал огромное влияние на развитие медицинской науки в целом и в значительной мере определил новые пути в лечении желчнокаменной болезни. На протяжении длительного времени основным радикальным методом лечения этого страдания остается предложенная еще в 1882 году Langenbuch холецистэктомия, выполняемая из различных лапаротомных доступов. Несмотря на более чем 100-летний опыт применения этой операции, число осложнений при лечении желчнокаменной болезни остается достаточно высоким, достигая 8-30%, сопровождается летальностью до 3-7% (М. И. Кузин и со-авт.,1986; В.И.Бондарев, 1990; В. К. Гостищев, 1992), и не имеет значительной тенденции к снижению. Все это послужило стимулом для разработки более эффективных и малотравматичных методов диагностики и лечения больных с симптоматическим холелитиазом, среди которых и утвердилась эндоскопия.

Внедрение в клиническую практику эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ) открыло перед клиницистами большие возможности в диагностике и лечении многих осложнений ХКБ. В то-же время применение лапароскопии длительное время ограничивалось диагностической миссией, и лишь в отдельных случаях уточнение диагноза сопровождалось лечебными процедурами {Г.И.Лукомский, 1980; А. С. Балалыкин, 1980; В. М. Буянов и соавт.1984; В.С.Савельев и соав., 1986; К. Semm, 1986).

В последние годы технические разработки ведущих зарубежных фирм (ST0RZ, AUTO SUTURE, ETHIC0N, OLYMPUS и др.), направленные на создание специальных видеосистем и лапароскопического инструментария, позволили пересмотреть отношение к малоинвазивной лапароскопической хирургии. Даже первый опыт применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) за рубежей и в нашей стране показал несомненные преимущества эндоскопической методики перед традиционными открытыми вмешательствами. Появившиеся многочисленные публикации (F.Dubois е. а. ,1989; Е. J. Reddick е. а. ,1989; К. Zucker, 1991; Ю. И.Галлингер, А. Д. Тимошин, 1991) характеризуют методику как эффективную и малотравматичную операцию.

К сожалению, до сих пор новейшая эндоскопическая аппаратура

является достоянием преимущественно ведущих лечебных учреждений, число специалистов относительно невелико, клиницисты и сегодня не располагают ни едиными общепринятыми представлениями о показаниях и противопоказаниях к эндоскопическому вмешательству при Ш>, ни общепризнанной техникой, особенно при осложненном течении заболевания. Отсутствие достаточного опыта выполнения такого рода вмешательств, неукомплектованность операционной, а порой и недостаток инструментария, особенно на этапе освоения операции, приводит к увеличению числа ятрогенных повреждений и осложнений, что в конечном итоге дискредитирует метод.

Таким образом, до настоящего времени многие вопросы лапароскопической хирургии в лечении желчнокаменной болезни окончательно не решены, и проблема в целом находится в стадии становления. Настоящая работа является продолжением исследований в этом актуальном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является изучение непосредственных результатов лечения больных с желчно-каменой болезнью методами оперативной лапароскопии.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к применению лапароскопических методов оперативного лечения больных с ХКБ (лапароскопическая холецистостомия с контактной литотрипсией, лапароскопическая холецистэктомия).

2. Дать оценку результатам клинического применения метода лапароскопической контактной ультразвуковой литотрипсии в лечении неосложненного калькулезного холецистита.

3. Определить тактику хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях использования лапароскопической техники.

4. Разработать технические приемы эндоскопических вмешательств при осложненном течении желчнокаменной болезни и определить пути профилактики осложнений.

5. Дать сравнительную оценку непосредственным клиническим результатам хирургического лечения больных с симптоматическим холелитиазом, оперированных лапароскопическим и- традиционным методами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Лапароскопическая холецистостомия с последующим контактным ультразвуковым дроблением камней желчного пузыря является достаточно эффективным методом лечения неосложненного кальку-лезного холецистита у ограниченного контингента больных.

2. Внедрение лапароскопической техники позволяет пересмотреть ряд тактических вопросов в лечении различных осложнений желчнокаменной болезни.

3. Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при лечении различных форм желчнокаменной болезни и ее осложнений, способствующей существенному улучшению результатов лечения больных, уменьшению числа осложнений, снижению летальности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в стране на большом клиническом материале показаны возможности оперативной лапароскопии в лечении больных с симптоматическим холелитиазом. Проведен сравнительный анализ хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью включающий, как традиционные так и различные малоинвазивные лапароскопические методики. По мере накопления опыта представнены убедительные доказательства преимущества лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытыми вмешательствами и эндоскопической контактной литотрипсией.

Принципиально изменена тактика лечения больных с острым холециститом, доказана высокая эффективность лапароскопических операций в ранние сроки от начала заболевания, в том числе при деструктивных изменениях стенки желчного пузыря.

Впервые разработаны и применены методы лапароскопического лечения гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Разработаны тактические вопросы и применены оригинальные малоинвазивные методики в комплексном лечении пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. " Впервые использовано сочетание эндоскопических вмешательств с дистанционной экстракорпоральной литотрипсией при вклиненных камнях холе-доха.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В работе представлены конкретные результаты лечения больных с симптоматическим холелитиазом, подвергнутых оперативному лечению различными методами. Определены показания и противопоказания к использованию лапароскопической холецистостомии с контактной литотрипсией камней желчного пузыря и лапароскопической холецистэктомии. Разработаны практические рекомендации по тактике эндоскопических вмешательств при различных осложнениях желчнокаменной болезни, представлены оригинальные модификации технических приемов. Определены пути профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических ослож-. нений.

В работе подробно освецены хирургические аспекты анатомии гепато-дуоденальной зоны Проанализированы основные варианты кровоснабжения и прохождения внепеченочных желчных путей, наиболее часто встречающиеся во время манипуляций в этой зоне, предложены эффективные методы профилактики их повреждений.

Учитывая достаточный объем и глубину настоящего исследования работа несомненно представляет большой практический интерес для специалистов.

ВНЕДРЕНИЕ. Методы оперативной лапароскопии при лечении различных форм желчнокаменной болезни внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений ГКБ N7, ГКБ N31, ГКБ N70 г.Москвы, Московского центра эндохирургии и литотрипсии, хирургической клиники усовершенствования врачей Белорусского государственного медицинского института, Красноярской ЦРБ, Калининградской областной клинической больницы. Материалы исследований и основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на научно-практических семинарах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры хирургических болезней N2 второго л/ф ММА им.И.М.Сеченова (Москва, 1992, 1993, 1994,1995); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1992, 1994); XIX и XX научной сессии НИИ гастроэнтерологии с участием зарубежныхученых (Москва, 1992, 1993); научно-практической конференции врачей Москвы

и Московской области "Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости" (Мытищи, 1993); Международном российско-американском семинаре "Эндохирургия в России" (Самара, 1993); 35 Всемирном конгрессе международного хирургического общества (Гонконг, X993); Республиканской научно-практической конференции хирургов Белоруссии (Минск, 1993,1994); Научно-практической конференции хирургов Сибири (Красноярск, 1994); X Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 1994); научном заседании хирургического общества Франции (Кан,1994); Европейском конгрессе по хирургии гепато-биллиарной зоны (Афины, 1995).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на _ страницах машинописи и иллюстрирована ....таблицами, ......рисунками. Библиографический

указатель включает ..... отечественных и ..... зарубежных источников. Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургических болезней N2 второго лечебного факультета ММА им.И. Н.Сеченова по теме 21.03 "Неотложная хирургия" и плановой теме НИР НМД им. И. М. Сеченова "Анализ отдаленных результатов лечения и обоснование новых модификаций методов диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости", номер гос. регистрации 0186. 0050638.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. 2.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 1976 больного с желчнокаменной болезнью, находившихся в клинике хирургических болезней N 1 второго лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в хирургическом отделении Центра эндохирургии и литотрипсии за период с 1991 по 1994 гг.

Таблица 1.

Вид

Общее число

больных Мужчин Хенщин Возраст

вмешательства

1. Лапароскопическая холецистэктомия

1850

352 1498

15-78

2. Контактная ультразвуковая литотрипсия

21

3

18

28-77

3. Традиционная холецистэктомия

105

10

95

15-79

ВСЕГО 1976

Малая численность пациентов второй группы объясняется тщательным отбором и достаточно узкими показаниями к выполнению вмешательства, а также тем фактом, что данная методика явилась переходным этапом от традиционной открытой холецистэктомии к лапароскопической холецистэктомии.

Все поступившие больные подвергнуты комплексному клиническому исследованию по общепринятой схеме с использованием традиционных лабораторных и рентгенологических методов. В качестве дополнительных методов исследования проводилось ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с использованием аппарата AL0KA 600 (Япония), эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия (аппараты OLYMPUS, Япония). По показаниям больным с желчнокаменной болезнью выполняли эндоскопическую ретроградную панкреа-тохолангиографию (ЭРПХГ), дополняемую при необходимости эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), интраоперационной хо-лангиографией или холангиоскопией. По показаниям больным с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, в послеоперационном периоде проводили дистанционную ударноволновую ли-тотрипсию на аппарате M0DULIT (Германия).

Лапароскопические исследования и лечебные манипуляции выполнялись с использованием диагностических лапароскопов производства фирмы Storz (Германия) и наборов операционных лапароскопических инструментов производства ведущих западных фирм AUTO SU-

TURE, ETHICON (США), OLYMPUS (Япония), SHARPLAN (Израиль), а также оригинальных инструментов, разработанных в клинике.

Для проведения лапароскопической холецистэктомии необходимы следующие приборы: лапароскоп, видеокамера, цветной монитор, источник интенсивного света, инсуффлятор газа, промывочный аппарат, электрохирургический блок. Лапароскопические вмешательства выполняются под общим обезболиванием бригадой из Z хирургов, и все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному изображению на мониторе.

При выполнении лапароскопической холецистостомии мы использовали технику 3 проколов передней брюшной стенки, в то время как при лапароскопической холецистэктомии требовалось введение от 3 до 5 троакаров (в среднем 4) диаметром 10 мм и 5 мм.

Математическая и статистическая обработка результатов исследований, построение графиков и редактирование текстового материала проводились на компьютере IBM PC AT 376 с использованием программ DOCTOR, HARVARD и LEXICON.

Z. Z. Лапароскопическая контактная литотрипсия.

Лапароскопическая холецистостомия с последующим контактным ультразвуковым дроблением камней желчного пузыря была выполнена у 21 больного с желчнокаменной болезнью. Наибольшее число больных ( 16) было в трудоспособном возрасте.

Методика операции заключается в наложении лапароскопической холецистостомы с последующим контактным ультразвуковым дроблением камней желчного пузыря с одновременным промыванием полости пузыря и эвакуацией мелких обломков камней. Оставляемый в полости пузыря дренаж удаляли после контрольной фистулографии на следующий день. Кисетные швы снимаются амбулаторно на 7-8 сутки. При успешно выполненной операции сроки пребывания больных в стационаре не превышают 3 суток, а полная реабилитация - В суток.

Исходя из своего небольшого опыта, мы считаем, что показанием к выполнению контактной литотрипсии является наличие одиночных или множественных камней в желчном пузыре. В то-же время проведение манипуляции возможно при соблюдении ряда условий:

1/ отсутствие грубых деформаций, склеротических, воспалитель-

ных и Рубцовых изменений стенки желчного пузыря;

2/ хорошая сократимость желчного пузыря (не менее 1/3 от первоначального обьема);

3/ отсутствие спаечных сращений желчного пузыря с внупренни-ми органами;

4/ достаточная подвижность желчного пузыря, обеспечивающая отсутствие натяжения при формировании холецистостомы;

5/ проходимость пузырного протока.

Кроме того, большие камни (диаметром более 3 см) при длительном нахождении в просвете пузыря как правило вызывают руб-цовое перерождение его стенки, которое отрицательно влияет на сократительную функцию желчного пузыря, что также является противопоказанием к проведению процедуры. Причиной отказа от предложенной методики может также явиться внутрипеченочное расположение желчного пузыря, его малые размеры, глубокое расположение печени за реберной дугой у людей астенического типа телосложения, не позволяющее фиксировать дно пузыря к передней брюшной стенке без значительного его натяжения.

Осложнения контактной литотрипсии е виде перфорации стенки желчного пузыря ультразвуковым буром на этапе освоения методики отмечены у 2 больных, что потребовало экстренной холецисгэкто-мии с последующим выздоровлением пациентов.

Последующее наблюдение в течение 3 лет за больными, которым была выполнена контактная литотрипсия, позволило выявить удовлетворительные результаты в 18 случаях. Рецидив камнеобразова-ния выявлен через 2 года у 1 больной.

Таким образом, метод контактной лапароскопической литотрипсии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни достаточно эффективен, легко переносится больными, сопровождается минимальным числом осложнений, малотравматичен, и представляет определенный интерес для практической хирургии. В то-же время метод требует использования дорогостоящего оборудования, виртуозного исполнения, может быть использован у ограниченной категории больных и не исключает рецидива камнеобразования в дальнейшем.

2. 3. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении симптоматического холелитиаза.

Лапароскопическая холецистэктомия как метод оперативного лечения симптоматического холелитиаза была использована нами у 1850 больных, в том числе у 1498 женщин и 352 мужчин в возрасте от 15 до 78 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено на рис.1. Подавляющее большинство больных (более 80%) были в трудоспособном возрасте. Более половины наблюдаемых больных (52,8%) имели интеркуррентные заболевания различных органов и систем, в том числе хронический панкреатит, язвенная болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, цирроз печени, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания легких и др.

28 больным наряду с лапароскопической холецистэктомией были выполнены сочетанные абдоминальные операции, в том числе у 7 пациентов лапароскопическая герниопластика, у 21 - различные вмешательства на органах малого таза (резекция яичников по поводу кист, консервативная миомэктомия, синехиолизис, стерилизация и др.). Как правило, эти вмешательства выполнялись из тех же проколов передней брюшной стенки, и лишь в некоторых случаях использовали введение дополнительных манипуляторов, что практически не отражалось на течении послеоперационного периода. Длительность последнего статистически не отличалась от такового при обычной ЛХЭ, и составила 2,4 койко-дня.

Морфологические формы изменений желчного пузыря у наблюдаемых больных с желчнокаменной болезнью представлены на рис.2. Неосложненные формы хронического холецистита отмечены у 1219 больных, осложненные - у 631 (34,1%), в том числе отключенный желчный пузырь с формированием водянки - у 318 больных (17,2%). Явления острого воспаления стенки желчного пузыря выявлены во время операции у 266 больных (14,4%). Все они перенесли в недавнем прошлом ( в сроки от 1 до 20 суток) приступ острого холецистита. Из этого числа больных воспаление с деструкцией стенки желчного пузыря (флегмона, гангрена) и эмпиема желчного пузыря отмечены в 207 случаях (11,2%), перивезикальный инфильтрат - в 52, перивезикальные абсцессы - у 7 больных. Камни общего желчного протока, осложняющие течение заболевания и выяв-

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОЛЬНЫХ С ЖКБ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Количество 14 -1-

10 20 30 40 50 60 70 ВО

ЕВ Мужчины Женщины Возраст

Рис. 1

ХАРАКТЕР МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Леструктивный холецистит

го7

318 Водянка

Рис.2

ленные как до операции, так и интраоперационно, отмечены у 44 больных (2,4%). Тяжелое течение желчнокаменной болезни в формированием билио-дигестивных свищей (с желудком, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишкой) наблюдалось у 3 наших больных.

Показания к ЛХЭ те-же, что и к открытому вмешательству, если речь идет о симптоматическом холелитиазе, который наблюдался у 1823 из 1850 наших больных. Бессимптомная форма заболевания, выявленная при диспансерном обследовании, имела место у 27 больных.

Основываясь на 4-летнем опыте лапароскопической хирургии, мы выделяем абсолютные и относительные противопоказания к проведению ЛХЭ. Абсолютным противопоказанием к ЛХЭ в настоящее время мы считаем декомпенсированную сердечно-легочную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в острой стадии, а также терминальное состояние больного. Еще 2 года назад к этой группе противопоказаний мы относили распространенный перитонит и синдром Миризи, однако появление современного лапароскопического инструментария и дальнейшее накопление практического опыта проведения такого рода вмешательств позволили существенно расширить возможности лапароскопической хирургии симптоматического холелитиаза, и перенести перечисленные выше противопоказания из категории абсолютных в относительные. Среди прочих относительных противопоказаний мы выделяем беременность третьего триместра, наличие крупных конкрементов общего желчного протока, неудалимых после ЭПСТ, а также некоторые тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.

До сих пор противоречивым остается мнение хирургов о возможности выполнения ЛХЭ у больных с алиментарным ожирением 2-3 степени, а также у больных с сахарным диабетом. Мы считаем, что эти категории больных должны быть подвергнуты именно ЛХЭ, так как они значительно легче переносят малотравматичное эндоскопическое вмешательство, не связанное с широким разрезом брюшной стенки и дальнейшим заживлением послеоперационной раны. Более чем у половины наших пациентов масса тела превышала 80 кг, а у 54 больных, страдающих ожирением 3 степени - 120 кг.

При подозрении на наличие камней общего желчного протока или

имеющихся симптомах желчной гипертензии считаем необходимым проведение ретроградной эндоскопической панкреато-холангиогра-фии, а при необходимости - и эндоскопической папиллосфинктеро-томии, на дооперационном этапе.

В качестве газа для пневмоперитонеума можно вводить закись азота, фильтрованный воздух, однако предпочтение следует отдавать углекислоте как наиболее дешевому и безопасному газу. Мы считаем, что оптимальным давлением является уровень 8-10 мм. рт. ст, поскольку превышение этих показателей сопровождается перерастяжением диафрагмы с последующим болевым синдромом в надключичных областях в течение 3-4 дней после операции.

Манипуляции на желчном пузыре следует начинать с освобождения его от возможных спаечных сращений с окружающими органами и тканями, который наблюдался у 1277 больных (69%) в различной степени выраженности, причем у 152 (8,2%) пациентов первоначально пузырь не визуализировался из-за мощных сращений его с сальником, кишечником и желудком.

Исследование желчных протоков во время операции было выполнено 86 больным (4,7%) в случаях неясной анатомии и при наличии расширения внепеченочных желчных протоков.

Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально, и чаще носит профилактический характер. Учитывая прецизионность техники вмешательства и при отсутствии крово- и желчеис-течения у 84% из 1219 больных с неосложненным течением желчнокаменной болезни операция закончена без дренирования.

Длительность эндоскопических операций при неосложненном хроническом холецистите составила от 14 до 45 мин (в среднем 32 мин).

Учитывая высокую заболеваемость населения желчнокаменной болезнью и, как правило, длительный анамнез страдания (до 30 лет и более), мы считаем необходимым более подробно остановиться в нашей работе на особенностях операции и послеоперационного ведения больных при различных нестандартных ситуациях.

2.3.1. Особенности техники ЛХЭ при различных нестандартных ситуациях.

1/ ЛХЭ у больных с алиментарным ожирением.

Из 1850 у 54 больных с алиментарным ожирением 3 степени (масса тела превышала 120 кг) мы отметили определенные-сложности при введении иглы Вериша в свободную брюшную полость в типичной (умбиликальной) точке, связанные с большой толщиной и провисанием передней брюшной стенки в виде жирового "фартука" в этой области. Этих проблем можно избежать, перенеся точку наложения пневмоперитонеума из умбиликальной области в левое подреберье тотчас ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Для адекватной экспозиции рекомендуем фиксировать больных к операционному столу для возможности создания большего угла его наклона. Что касается препаровки "шейки" желчного пузыря, то наличие выраженного жирового "воротничка" и является топографическим ориентиром анатомических образований пузырной связки. При сложностях визуализации шейки пузыря вследствие чрезмерного развития большого сальника или вздутия кишечника целесообразно введение дополнительного (5-10 мм) манипулятора через прокол передней брюшной стенки в наиболее удобной точке.

2/ ЛХЭ у больных с перенесенными ранее абдоминальными хирургическими вмешательствами.

Из общего числа 1850 больных у 1073 пациентов (58%) при первичном осмотре были выявлены послеоперационные рубцы передней брюшной стенки. Большую опасность таят послеоперационные срединные лапаротомные рубцы, зачастую сопровождающиеся массивным спаечным процессом в брюшной полости. Во избежании повреждения подпаянных со стороны брюшины внутренних органов мы рекомендуем воспользоваться одним из двух возможных приемов: использование видеотроакара или применив техники открытого введения оптики в брюшную полость. Определенные технические трудности при выполнении ЛХЭ были обусловлены развитием адгезивных процессов в брюшной полости у больных после резекции желудка или гастрэкто-мии (4), спленэктомии (3), перитонита (11), разгрузочной холе-

цистостомии по поводу острого воспаления желчного пузыря (3), перенесенного перигепатита с фиксацией диафрагмальной поверхности печени к париетальной брюшине (14), а также у больных с вентральными грыжами (6).

В то-же время разделение спаек должно проводиться лишь в обьеме, необходимом для адекватного выполнения операции. Излишнее увлечение процессом синехиолизиса необоснованно увеличивает продолжительность и риск операции.

3/ Техника ЛХЭ при осложненном хрлецистите.

Осложненные формы калькулеэного холецистита отмечены у 587 (31,7%) больных, подвергнутых лапароскопическому оперативному лечению.

Водянка желчного пузыря в результате блокирования пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем наблюдалась в 318 случаях. Отличительной особенностью техники выполнения ЛХЭ в подобной ситуации является пункция желчного пузыря с аспирацией содержимого, а извлечение желчного пузыря наружу рекомендуем производить захватом за место пункции.

Среди наблюдаемых нами 266 (14,4%) больных с явлениями деструкции стенки желчного пузыря (флегмона и гангрена пузыря - 207 больных, плотный перивезикальный инфильтрат и абсцессы - 59 больных) только 32 пациента оперированы по экстренным показаниям в сроки до 48 часов от начала заболевания. Как правило, вмешательство в эти сроки не представляет особых технических сложностей за исключением повышенной кровоточивости тканей. Ранняя отсроченная лапароскопическая холецистэктомия (от 2 до 10 суток) была выполнена 138 больным, поздняя отсроченная (свыше 10 суток) - 96 пациентам. Практически все вмешательства протекали с большей затратой операционного времени (от 40 до 150 мин) и техническими трудностями, обусловленными выраженным спаечным процессом и инфильтрацией тканей, стертостью или даже отсутствием анатомических ориентиров треугольника Кало, повышенной кровоточивостью, а также необходимостью проведения дополнительных лечебно-диагностических манипуляций (интраоперационная хо-лангиография, УЗИ, холедохоскопия, дренирование внепеченочных желчных протоков, санация и дренирование брюшной полости). Для

безопасного и эффективного проведения АХЭ в этих условиях считаем необходимым следовать некоторым техническим принципам:

- при напряженном пузыре - пункция и аспирация содержимого;

- прочный захват стенки более мощным 10-мм зажимом и умеренная тракция за нее;

- нежная препаровка элементов гепато-дуоденальной и пузырной связки с применением марлевого тупфера;

- использование дополнительных диагностических методик в случаях неясной анатомии;

- при широком и инфильтрированном пузырном протоке - использование приема поэтапного клипирования его или лигирование нитью с прошиванием;

- тщательный контроль за гемостазом и желчестазом;

- санация брюшной полости антисептическими растворами (диок-сидин, фурацилин, хлоргексидина биглюконат 1:5000 и др.) и дренирование подпеченочного пространства;

- расширение пункционного отверстия для извлечения желчного пузыря;

- извлечение желчного пузыря в резиновом или пластиковом контейнере с целью исключения инфицирования прокола передней брюшной стенки;

- ушивание дефекта апоневроза в месте извлечения желчного

пузыря.

В процессе накопления клинического опыта в практике хирурга может встретиться такое грозное осложнение хронического холецистита как билио-билиарные и билио-дигестивные свищи.

Мы располагаем опытом лечения 3 больных с билио- дигестивными свищами, осложнившими течение течение ХКБ. Все больные были женщины в возрасте от 54 до 67 лет с длительным (более 15 лет) анамнезом заболевания. В первом случае свищ не удалось диагностировать при введении в желудок красителя, и операция закончена дренированием подпеченочного пространства. На 5 сутки с перито-неальными симптомами больная оперирована в экстренном порядке. При ревизии обнаружен точечный свищ передней стенки двенадцатиперстной кишки. Операция закончена ушиванием свища, санацией и дренированием брюшной полости.

Во втором случае отмечена полная деструкция желчного пузыря, и передней стенкой полости, содержащей желчные камни, являлись

инфильтрированная стенка толстой кишки со свищем и желудок. Операция закончена лапаротомией, удалением камней, дренированием и тампонированием обнаруженной полости.

У третьей больной свищ двенадцатиперстной кишки был ушит однорядным ручным швом без перехода на лапаротомию.

Таким образом, лапаротомия в лечении ХКБ, осложненной би-лио-дигестивными свищами, далеко не всегда бывает оправданной, так как современная лапароскопическая техника позволяет в полной мере выполнить весь необходимый обьем вмешательства с меньшей травматичностью, используя технику ручного лапароскопического шва или современные сшивающие эндоскопические аппараты.

4/ ЛХЭ при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолити-азом.

До настоящего времени диагностированный в ходе операции хо-ледохолитиаз является одной из основных причин неудач в выполнении лапароскопической холецистэктомии и перехода к традиционной лапаротомии.

Из общего числа 1860 наблюдаемых нами пациентов камни общего желчного протока отмечены в 44 случаях (2,4%). В этой группе было 39 женщин и 5 мужчин в возрасте от 3I до 66 лет. У 29 пациентов с холедохолитиазом имелись признаки механической желтухи различной степени выраженности. Этим больным на дооперацион-ном этапе была успешно выполнена РПХГ с ЭПСТ и удалением камней общего желчного протока корзинкой Дормиа или механическим ли-тотриптором с последующей лапароскопической холецистэктомией в сроки от 1 до 5 суток. Сроки послеоперационного пребывания больных этой группы в стационаре составили 2-4 дня. У 15 пациентов камни внепеченочных желчных протоков не имели каких-либо-клинических проявлений, изменений лабораторных показателей, и явились интраоперационной находкой при холангиографии. У 10 больных с камнями общего желчного протока диаметром до 1 см операция была закончена лапароскопическим дренированием холедо-ха через культю пузырного протока по .Холстеду-Пиковскому. Успешное удаление камней при ЭПСТ в сроки от 1 до 3 суток после операции было выполнено у 8 больных. В двух случаях ЭПСТ сопровождалась техническими сложностями, в связи с чем мы использо-

вали метод экстракорпоральной литотрипсии на аппарате MODUL IT (Германия) с хорошим клиническим эффектом.

Сроки пребывания больных этой группы в стационаре составили от 3 до б суток. Дренажи удаляли амбулаторно на 7- 9 сутки.

У 5 больных с множественными или большими (1 см и более) камнями общего желчного протока во время лапароскопического вмешательства была предпринята попытка холедохотомии с интрао-перационной холедохоскопией и экстракцией камней. С этой целью мы использовали как корзинку Дормиа, так и имеющийся специальный лапароскопический инструментарий. У 4 больных после успешной лапароскопической холедохолитотомии операция закончена ручным швом холедоха с различными вариантами дренирования его (3 -через культю пузырного протока, 1 - Тгобразным дренажем Кера). Послеоперационный койко-день составил 4-6 суток, а дренажи удаляли амбулаторно в сроки от 10 до 24 дней. В одном случае при наличии множественных бессимптомных камней внутрии внепеченоч-ных желчных протоков в связи с возникшими техническими трудностями (ущемление камня при попытке экстракции в дистальном отделе холедоха) нам пришлось перейти к лапаротомии. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией является адекватным и высокоэффективным вмешательством.

5/ ЛХЭ при различных вариантах кровоснабжения желчного пузыря и возможных аномалий внепеченочных желчных протоков.

Определенный интерес для хирургов, выполняющих лапароскопическое удаление желчного пузыря, представляют варианты кровоснабжения его: магистральный (одной артерией) и рассыпной (двумя и более ее ветвями). В последнем случае возникает угроза кровотечения из неучтенного сосуда как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. С этих позиций наибольшее практическое значение имеют следующие варианты кровоснабжения желчного пузыря:

- типичное отхождение пузырной артерии от правой ветви печеночной артерии, чаще позади, реже - впереди или с любой стороны пузырного протока;

- низкое деление пузырной артерии в одноименной связке на

ветви передней и задней стенок желчного пузыря (псевдорассыпной тип кровоснабжения);

- сразу после отхождения от чревного ствола общая печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые проходят вместе в печеночно-двенадцатиперстной связке, и от них отходят несколько ветвей к желчному пузырю (рассыпной тип кровоснабжения);

- правая печеночная артерия в виде дуги подходит непосредственно к шейке желчного пузыря в укороченной пузырной связке, отдавая несколько коротких (длиной 1-2 мм) ветвей к задней стенке пузыря (рассыпной тип). В наших наблюдениях такой вариант кровоснабжения встретился в 0,8% случаев;

- магистральный сосуд отсутствует, кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет множества мелких ветвей, исходящих непосредственно из ложа пузыря.

Еще более разнообразны варианты анатомии внепеченочных желчных протоков. Особого внимания с точки зрения возможности ятро-генного повреждения внепеченочных желчных протоков, по нашему мнению, заслуживают следующие варианты их анатомии:

- резкое укорочение пузырного протока (до 2-5 мм) вследствие хронического воспаления и Рубцовых изменений;

- пролежень крупного конкремента из шейки желчного пузыря в гепатикохоледох (синдром.Ниризи);

- интимное срашение шейки и (частично) стенки пузыря с общим печеночным протоком при относительно коротком пузырном протоке;

- интимное сращение длинного пузырного протока с общим печеночным протоком;

- пузырь-"наездник" на правом печеночном протоке.

Эти и подобные редкие анатомические варианты и аномалии внепеченочных желчных протоков в билиарной хирургии почти с фатальной неизбежностью приводят к их повреждению. Прецизионность же лапароскопической техники, видение операционного поля с увеличением и под иным углом зрения, использование дополнительных диагностических методик (интраоперационная холангиография, лапароскопическое УЗ-сканирование) позволяют существенно сократить процент неудач.

2.2.5. Послеоперационное ведение больных, перенесших ЛХЭ.

В связи с малой травматичностью метода и отсутствием лапаро-томной раны послеоперационный период у пациентов, перенесших ЛХЭ, протекает значительно легче, чем после традиционной хирургической операции. В этой связи мы рекомендуем кратковременное (в течение 1 суток) использование ненаркотических аналгетиков в обычной терапевтической дозировке и антибиотиков, применение которых считаем не только оправданным, но и необходимым в течение 1-2 суток или, по показаниям, более длительный период. Такой подход к антибиотикотерапии после ЛХЭ позволил значительно сократить риск развития серьезных гнойно-септических осложнений у наших пациентов: на последние 1300 операций мы не отметили ни одного случая развития такого рода осложнений.

Из 1850 оперированных нами больных у 581 (31,4%) пациента вмешательство было закончено дренированием подпеченочного пространства. В подавляющем большинстве случаев дренажи удаляли на 1 сутки после операции, однако при продолжающейся экссудации дренаж оставляли до 2-5 суток.

Отсутствие выраженного болевого синдрома при использовании лапароскопической техники позволяло активизировать пациентов уже через 3-5 часов после операции. Сроки пребывания больных в стационаре составили от 12 часов до б суток, в среднем 2,2 суток.

Среди наблюдаемых нами 1850 больных летальных исходов, связанных с операцией, не было.

Осложнения отмечены у 22 (1,18%) больных. Легкие осложнения, не создающие угрозы для здоровья пациента, отмечены нами у 16 больных (0,86%), в том числе инфильтрат в области пупка после прокола - у 13 больных, подкожная эмфизема без каких-либо функциональных нарушений - у 2 больных, кровотечение из проколов передней брюшной стенки, потребовавшее релапароскопии и прошивания кровоточащего сосуда - у 1 пациента.

Более серьезные осложнения отмечены у 6 больных (0,32%), в том числе кровотечение из крупного венозного сосуда ложа пузыря - у 1, повреждение внепеченочных желчных протоков на периоде освоения методики - у 2 больных. У 3 больных в ранем послеоперационном периоде наблюдалось формирование абсцесса в области

ложа желчного пузыря.

Переход к лапаротомии при невозможности продолжения лапароскопических манипуляций осуществлен у 7 больных (0,37%).

2.2.6. Сравнительная оценка результатов.

Полученные в результате применения ЛХЭ у 1850 пациентов с желчнокаменной болезнью данные были подвергнуты сравнительному анализу с результатами использования традиционной открытой техники холецистэктомии у 105 больных. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности основного и тяжести сопутствующих заболеваний. В группе сравнения летальность составила 1,9%, а число осложнений достигало 13,3%. Релапаротомия по поводу различных осложнений в раннем послеоперационном периоде была предпринята у 5 (4,8%) больных. Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила в среднем 14,1 суток.

Таким образом, даже поверхностное сравнение этих двух методов лечения желчнокаменной болезни свидетельствует о существенных преимуществах лапароскопического вмешательства перед традиционной техникой холецистэктомии:

- значительное снижение болевого синдрома при использовании эндоскопической методики;

- ранняя активизация и реабилитация больных;

- высокий косметический эффект ЛХЭ;

- возможность диагностики и оперативной коррекции различных заболеваний органов брюшной полости без дополнительных травматичных доступов;

- снижение числа интра- и послеоперационных осложнений, связанное с прецизионностью лапароскопического вмешательства и отсутствием лапаротомной раны;

- снижение экономических затрат на послеоперационное лечение больных и оплату нетрудоспособного периода.

Очевидно, что использование современной лапароскопической техники позволяет провести адекватное, высокоэффективное и малотравматичное хирургическое вмешательство практически при любых формах и осложнениях желчнокаменной болезни, уже в настоящее время являясь операцией выбора.

выводы

1. Наиболее перспективным направлением хирургического лечения желчнокаменной болезни являются малотравматичные и высокоэффективные лапароскопические методики - холецистэктомия и хо-лецистостомия с контактным ультразвуковым дроблением камней желчного пузыря.

2. Лапароскопическая контактная ультразвуковая деструкция камней желчного пузыря при неосложненном течении желчнокаменной болезни остается в арсенале хирургических методов лечения, и может быть использована у пациентов с высоким операционным риском или как альтернатива холелитической терапии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии с эффективностью до 70-85%.

3. Лапароскопическая холецистэктомия уже в настоящее время является операцией выбора при лечении практически любых форм и осложнений желчнокаменной болезни, сочетая малую травматичность и эффективность с прецизионностью технического исполнения, высокой диагностической ценностью и возможностью выполнения симультанных вмешательств на органах брюшной полости.

4. Методика лапароскопической холецистэктомии позволяет пересмотреть традиционную тактику лечения больных с острым холециститом, производя вмешательство по экстренным показаниям или в раннем отсроченном периоде независимо от степени морфологических изменений стенки желчного пузыря, отказавшить тем самым от неоправданного длительного консервативного лечения, а также от тампонирования брюшной полости,- заменив его адекватной санацией и дренированием.

5. Холедохолитиаз, осложняющий течение желчнокаменной болезни, не должен рассматриваться как причина отказа от выполнения лапароскопической холецистэктомии, и коррекцию этой патологии желчных протоков следует по возможности проводить с использованием малотравматичных методик (эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия с экстракцией камней, экстракорпоральная литотрипсия на фоне дренирования общего желчного протока, лапароскопическая холедохолитотомия с холедохоскопией).

6. В особой мере лапароскопическая холецистэктомия показана больным с алиментарным ожирением, сахарным диабетом, механической желтухой и другими сопутствующими заболеваниями, так как

отсутствие лапаротомной раны существенно облегчает течение послеоперационного периода и снижает риск развития гнойно-септических осложнений.

7. Сравнительный анализ результатов использования эндоскопической и традиционной методик свидетельствует о несомненных преимуществах ЛХЭ: высокий косметический эффект, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, ранняя реабилитация больных, сокращение экономического ущерба по лечению и оплате нетрудоспособности пациентов. ЛХЭ позволяет снизить число тяжелых послеоперационных осложнений до 0,32% и летальность практически до 0.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лапароскопическая холецистэктомия. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия (вып. 2). Москва, 1992, с.24-26 (соавт. О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, И. А.Саблин, В. В. Вдовин, Е. А. Подистова, А. Е. Арефьев).

2. Контактная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия (вып. 2). Москва, 1992, с. 26-28 ( соавт. О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, А.Е. Арефьев).

3. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении желчнокаменной болезни. ( соавт. О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, А. С. Бронштейн). Хирургия, Ь95. N5, с. 33-34.

4. Лапароскопическая хирургия (соавт. О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев). Врач, 1993, N4, с. 39-41.

5. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецисти-те.(соавт. О.Э.Луцевич, С.А.Гордеев, Е. А. Подистова). В кн.: Современные проблемы хирургии. Москва, 1994, 30-31.

6. Ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии. (соавт. О.Э.Луцевич, С. А. Гордеев). В кн.: Современные проблемы хирургии. Москва, .1994, с. 32-33.

7. Laparoscopic cholecystectomy ( A. S. Bronstein, O.E.Lutce-vitch, S.A.Gordeev ).- Post. sess. 35 World Cong- ress of International Society of Surgery. Hong Kong, 1993, p.296.

8. Laparoscopic cholecystectomy. Our experience of 2210 pa-

tients. ( A. S. Bronstein, 0. E. Lutcevitch, S. A-Gordeev ).-HBP Jörn. 1995, N1, p. 110.

9. Малоинвазивная хирургия, (в соавт.) Москва, МНПИ, 1995, 224 с.

10. Лапароскопическая холецистэктоммя у больных с холедохо-литиазом, осложненным механической желтухой. (соав. 0. Э. Луце-вич, С. А. Гордеев, Л. А. Зубарева). В кн.: Первый Московский международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с. 353-355.

11. Четырехлетний опыт лапароскопической хирургии, (соавт. 0. 3. Луцевич, С. А. Гордеев). В кн.: Новые технологии в диагностике и хирургии органов билио-панкреатодуоденальной зона Москва, 1995, с. 137-138.