Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском

Г* Г 5 ОД 1 8 МАГ Щ)

На правах рукописи УДК 616-366—002.1—089: 606.381—072.1

ХАМ ИДО В МАГОМЕД АХМЕДОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала — 1896

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: заслуженный изобретатель РД доктор медицинских наук, профессор Р. Т. МЕДЖИДОВ.

Заведующий кафедрой хирургии ФПО Дагмедакадемич, заслуженный деятель науки РД и РФ, доктор медицинских наук, профессор А. 3. МАГОМЕДОВ.

Заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор А. П. Чадаев

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А- Семашко.

« » часов на заседании диссертационного Совета Д.084.72.01 Дагестанской государственной медицинской академии (337012, Махачкала, площадь им. В. И. Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской государственной медицинской академии (г. Махачкала, ул. Алиева, 1).

Автореферат разослан « ¿^¿^¿¿¿¿л/ 1993 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета.

доктор медицинских наук, профессор М- Р. АБДУЛЛАЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Защита диссертации состоится «

1995 г. в

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение острого холецистита ¡шляется одной из актуальных про' блем абдоминальной хирургии. Эрга обусловлено прогрессирующим ростом желчнокаменной болезни,увеличением удельного веса больных пожилого и стгарческого "возраста с часто имеющейся выраженной сопутствующей пато-. логией,увеличением осложненных форм острого холецистита, все еще высокой послеоперационной лстальностыо(Б.М.Бу^нов и соавт.,1986; А.С.Ермолов и соавт.;1987; Ю.М.Панцырез и соавт.,1994).

Послеоперационная летальность у больных с острым холециститом в возрасте старше 60 легло данным В.И.Стручкова и 'соавт. (1978), Р.А.Ннхиисона и соавт.(1988), Б.И.Мирошникова и соавт. (1994), В.Р.НиЬег (1983) и др., составляет 10-26%. ?."*.'■'.'

В последние годы у болыгых с острым холсциститои на фоне высокого опфащюгаю-адестезиолопгаеского риска в качестве первого нал основного этапа лечения полупило распространите такое ыалотравматот-иое виешательстводсак дренирование желчного пузыря под ко!прояеы лапа-росхопздтоззолившее значительно сшгппъ послеоперационную летальность у данной группы пацийггов.

Чрсспечсючиое дренирование нашло наиболее широкое рнаггро-сграясшк среди других способов лапароскопической декоштресат желчного пузыря (П.Г.Ерохкн и соавт., 1983; С.К.Кучко,1936; Мутзвакеяь,1990; А.Г.Па1н>ков,1993; 5.К.ТерНск,1989; MJ.Lee.1991),

Одлакод^п ¡гыполнензш различшых вариантов лапароскопической ^««печеночной г: :пфохоясуд стостогпп1 нередко отнсчаютса такие осзо;-а:е-кял,хаи зыпадсиие катетера из желчного ггузнря,;шгчгпстечс:ще ¡дао кате-терад'рс-отгчеж« из ксста пункции пг>ека,Я8ру1 :с:ие дреяа::з!сй фушавт ' каткгс?ааг«рфсугцая проттэопояоянсЗ схсгкя жетщего пугыраи

В последние годы иногие хирурги после лапароскопического дренирования желчного пузыря .как окончательный этап лечения больных с острым калькулезньш холециститои на фоне высокого операционно-анестезиологического риска »выполняют чресфистульную санацию - удаление, растворение н разрушение конкрементов желчного пузыря под рентгенологическим и эндоскопический контролен (11 .Д.Прудков н совт., 1983; П.М.Постолов и соавт., 1988; ГД.Даягатоз, 1994; М^агПг, 1988; З.Ь.ТЫл1е с! а1„ 1989; Е.РпгаЬагвсге! а!.,1992).

Тем не менее, даже после полной, чресфистульной санации, стенка желчного пузыря из-за часто повторявшихся ранее приступов острого холецистита подвергаете дегенерйтивньш изиененияк .нарушается его сокра-тпггельная функция. Застой желчи способствует присоединению инфекции, рецидшзу каш!еобразоваш£я. н новых приступов острого холецистита (Р.Х.Ваагльсз, 1986; Б.А.Королаз и Д.Л.Пиховсхнй,1990). '

В последние годы в бнлиарнон хирургии все более широкое распространение получает . лапароскопическая холецистэкторк (Ю.И.Галлин-гер, 1935). Однако, при остром холецистите, иногда желчный пузырь и

г ,

особенно его шейху невозиожно отделить от печени без значительного по-вреасдсшга'с посдедуюпцш кровотечение«.

Таким образоидесиотрг на наибольшую распространешшсть чреспсченочкого варианта дренирования желчного пузыря,при вьшоянапаз его встречаются различного рода шгогочнслешшс ' осложнжиз.Поэтоиу разработка новых к более зффгглтшгшх способов лапароскопхнесг:ой чрсс-печеночной шйч^охояецястоетошш представляет опргдележхый научный I: практический интересЛогичесши 'завершезшеи эндоскопической холащето-стогша у больных с высозош опграцдощ&ш раскол ыоггт стать обястсра-ци£ прссл-ета ¡Еегтгкого пузырз пссгл сто '^х^укоз^щшЛапарослСГ^пг^а::: субтотаньаая хойгшхстхлгсаша с цукахггзпгй оегкжейга зййгсяхгс

пузьгря может наПти свое место в хирургической лечении острого холецистита.

(

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение результатов леташ больных острым холециститов с высоким операционньш риском путем совершенствования известных и разработки новых способов лапароскопической чреспеченочвой ¡дихрохолеадгстостошшдоледастэктомии, санации и облитерации желчного пузыря.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность существующих способов лапароскопической чреспеченочной шпфохолецистостошш;

2. Разработать новые способы и устройства лапароскопической чреспечеаочной шифохолецистостошга, позволяющие уменьшить количество осложнений данного вида бялиарной декомпресаш;

3. Разработать методику и оценить эффективность лапароскопической лазеротерапии желчного пузыря;

4. Разработать коыплесс лапароскопических лечебных манипула-цпйлапразлегшых на дсгоштрессаго.санацгш п муксхлазшо зселчпого пузыря;

5. Разработать и мгсдрмть в клиническую практику способ лапаро-сгопшгесноЗ субтстаяьнсЗ хохгохйстгхтошш с пукоклазией сставшейсз часта 2ЖЯЧН0Г0 пузыря.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выполненная работа, базирующаяся на большом числа клинически наблюдений и на современных исследованиях, является первый аналитич скии обобщением результатов использования всех существующих способс лапароскопической чреспеченочной шжрохолецистостошш у больных с ос рым холециститом на фоне высокого операционного риска.

Разработаны новые способы и устройства лапароскопической чре печеночной микрохолецнстостошш.Определена эффективность разраб танных способов в лечешш больных с острый холециститом на фоне выс кого операционного риска.

Впервые в отечественной практике использована комбинировали; лазеротерапия желчного пузыря при остром холецистите, доказан ее выс кий терапевтический эффект.

Впервые в клинической практике апробированы новые лапароскоп чесхие способы лечения острого холецистита:ыукоклазия и облитераи желчного пузыря,субтоталышя холсцистэктомия с мукоклазией оставшей части желчного пузыря.

В процессе разработки темы получен патент РФ N 2043776 (зажв N92-015459/14 от 30.12.92).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

\ -

Разработанные наш? способы лапароскопической чреспеченочн шафоходещютсстошш позволяют довести до минимума количество оеде нений данного метода билиарной декомпрессии,снизить летальность, сок; тать сроки пребывания больных в стационаре и сократить сроки вьпдо вления больных.

Разработанный способ иукокяазга и облитерации желчного пузьгря шляется альтернативой традиционного хирургического лечения,столь опас-юго для больных с остры« холециститом на фоне высокого операционного )иска.

Внедрение в клишгсескую практику лапароскопической субтоталь-юй холецистэктошш позволяет уменьшить количество митра- и послеспе-хишсшгых осложнений эндоскопического вмешательства, тем самым рас-ииряется круг его применения,1что особенно валено для больных с высокий зперационнъш риском.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ .ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанные способы лапароскопической чреспеченочнон шпфо-холецистостошш позволяют свести до шоошума количество осложнетгн данного вида билиарной декомпрессии.

Лазеротерапия желчного пузыря в комплексном лечении холецистита позволяет ускорить сроки купирования острого воспалительного процесса в желчном пузыре.

Комплекс лапароскопических лечебных манипуляций, направленных на декомпрессию,холешгетолнтолизне и музеоклазию желчного пузыря, позволяет добиться полной облитерации желчного пузыря, что равноценно холецистзюгошш.

Лапароскопическая субтотальная холецистзктокия с лукоклазией оставшейся часта желчного пузьгря является радикальной операцией I! позволяет уменьшить число переходов на лапаротошео.

ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Основные положения настоящего исследования, разработанные способы лапароскопической чреспеченочной микрохолецистостоиии 'и холе-цистэктомни используются для лечения острого холецистита в хирургическом отделении 1-ой городской большщы г.Махачкалы, хирургическом отделении и отделении эндоскопической хирургии Республиканской клинической больницы и внедрены в учебный процесс хирургических кафедр Дагестанской медицинской акадешда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Дагестанского общества хирургов( 1994,1995),на Международной конференции молодых ученых-ыедиков(Махачкала,1994), на Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений" (Ессентуки, 1994), на 13 съезде хирургов Дагестана(1994), на научной конференции кафедры общей хирургии Дагмедашс1итута(1995), на 8 Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ

* По теме диссертации опубликовано 18 научных работдоданы методические рекоыендации,получев патент РФ N 2043776(заявка N 92-015459/14 от 30.12.92).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописи и состоят из ввсдеггня .обзора литературы,результатов собственных исследований и их обсуждеш!я,въгоодов, практических рекомендации и указателе ли-тературы.Работа иллтсстрнрсвяна 14 таблицами и 37 рисунка-мн.Енблиографтескнй указатель состоит из 167 отечественных и 64 зару-беЛЗЕЫХ нсточшгков.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе результатов клинического Ьбследоваш1Я и лечешм 248 больных с острым холециститом на фоне высокого операционного риска,находившихся в хирургическом отделении 1-ой городской больницы г.Махачкалы и отделении эндоскопической хпрурпш РКБ с ¡98 Г по 1995 годы.Операциошшй риск определялся по несколько видоизмененной' табличной системе прогноза риска операций, разработанной А.П.Чадайвьт(!987) и считался высоким при вероятности летального исхода свьште 30 %. ' .

Распределение больших по нозологическим формам, возрасту и полу представлено в 1-ой таблице. Как видно из таблицы, контингент больных представлен в основном пациентами пожилого и старческого возраста. Наибольший процент/54,1 "/с/занимали, лица в возрасте 60-74 лет.Во всех представленных группах превалировали яйца женского пола и они составили 62,5%. ■

Калксулесный холециститвыявлял у 231 пациенте.У 47 больных этой группы был выявлен хояедохотпназ, в том числе у 22 - в различней степени выраженный холанпгг.У одного пациента вьшглена доброкачественная

сг. лктура терминального отдела общего желчного протока и у 23 - отечная форма острого панкреатита. Желтуха отмечена у 28 пациентов .Бескаменный холецистит имел место у 17 больных.

. Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу.

Формы осгрого холецистита Возраст и пол

до 60 кет от 60 до 74 старше 74 лет Всего

м ж м ж м ж

Катаральный - 1 1 3 1 - 6(2,4%)

Флегмонозный 14 18 25 47 22 39 165(66,5%)

Флегмонозно-гангренозный 2 2 7 1 2 14(5,6%)

Водянха желчного пузыря 1 1 16 19 1 2 40(16,1%)

Холецистопан-креатит 2 4 5 9 3 ' 23(9,3%)

ИТОГО 43(17,3%) 134(54,1%) 71(28,6%) 248(100%)

На основагаш клгашко-лабораторных данных состояние больных моменту вьшолпешга лапароскопии расценено как сравнительно удовяея ворнтсльное у 71 (28,6%), средней тяжести у - 135 (54,4%), тяжелое у 34(13,7%),крайне тяжелое - у 8 (3,2%) больных. Тяжесть состояния больны объяснялась с одной стороны осложненным течением острого холецистита, с другой - наличием сопутствующих заболеваний.

Ва>пюч является своевременная диагностика характера выраженности шзтеркуррентных заболеваний, так как это имеет порою ведущее значение в решении тактических вопросов. При анализе сопутствующей пато-

<

логии выявилось, что у больных старше 60 лет сопутствующие заболевания представлены в виде полиорганнон патологии, от 2 до 10 и более сочетаний. Последние, часто декомпенсированные, в большей степени выражены в группе больных старше 75 лет.

Всем обследовашпж больны?! выполнялись клинические анализы крови и мочи, определялась диастаза мочи. Биохимический анализ крови (общий белок,б$1Л1груб1ш и его фраки;ш, аяанинашшотрансфераза, аспарта-ташшотрансфераза, щелочная: фосфатаза, амилаза, сахар, тимоловая проба, протронбнп, мочевина и креатшпш) выполнялся на клшптчееком анализато-ре"Коне Ультра".

В работе использовались лапароскопы Берлинской фабрики меди-щшехого оборудования, а в поелгдшге годы - операциотгые лапароскопы с видеоагсте-чой фирм "$1огг" и "ОиГпег"(Гермага1я).

Из 248 больных лапароскошрзескаа чреспеченочная микрохолец^с-тостоты выполнена 239 пациента«.Двоим больны?! в связи с осложнениями пункции желчного пузыря пришлось выполнить открытую холецистосто-мню,семерым пациентам выполнена лапароскошггесхая субтотальная холе-цистг-ктояня с мукоклазиеП оставшейся части желчного пузыря.

Лапаросхопичесхая пункция желчного пузыря производилась преимущественно через ткань печени.

М:л разлзтчаен абсолютные н. относительные противопоказания х чреспе^еиочной пункции желчного пузьгря и нихрохолецистостошш:

Абсолютные

'.Гангренозный холецистит

З.Жедчный пузырь на брыжейке

3.Подлое выполнение просвета пузыря конкрементом (ами)

О т н о с к т е л ь н ы е

1 .Резко выраженный перивезикулярный ннфшхьтрст, скрывшощш пузырь от осмотра

2.Значительное иависание над пузырем толстого края печени

3.Внутр1шеченотаое расположение желчного пузыря

4.Высокое стояние печени относительно реберной дуги.

Для подавлений жизнедеятельности микроорганизмов .имеющихся i полости желчного пузыря и ускорения сроков регресса воспалительной процесса в стенке желчного пузыря проводили внутри- и внеполостную ла зеротерапшо желчного пузыря по разработанной в клинике методике (6< чел.). - '

Для растворения конкрементов желчного пузырг выполняли одно моментами лапароскогшческий холсцисто;штолизис(6 чел.) по методик Р.Т.Медазщова н Г.Д.Далгатова(1993) с помощью аппарата УРСК-7Н-18 i ультразвукового волновода. Из химических препаратов применяли метил тербутиловьш эфир и 95%-ьш зтаноя.окрашешше 0,1%-ым бриллиантовы; зеленым (в среднем но 300 и 120 мл на одного пациента соответствешго).

После одномоментного лапароскопического холецистолнтолизиса ( случаях каяъхулезного холецистита) в хсеячиый пузырь буодоли 3% раство тромбосара в объеме, равном 2/3 объема г-келчного пузыря.С целью полног контакта муксяся^сллчсекого препарата со слизистой желчного пузыр; ¡иключай синусы Рск5Г;:;нехога-Ашоффз,прошвод2Ш1 озвучивакке соде; лзшого полости пузыря низкочаст<)тш,ш ультразвуке« с ппстотой 27 кГц помощью аппарата УРСК-7Н-18в течение !0 ?лшут(рис.З).

По завершении «роцед>ры мукеьлззьи содгрдшое пу^ыпа ззакунре валось и накладывалась ¡л1крохолега;стостоцй по одному из разрабохг! ных з клинике способов.

Лапароскопическая Чреспеченочная- Шйсрохолецистостомз1я по разработанному в клшпп<е способу-1.При этом способе используем устройство, в -которое входят: пункциониая «гладюлимерная трубочка-проводник, упру-пй металлический проводник и катетер с крючковидньш рабочим коггцоы и наружным диаметров 2,2 км.

Рис. 1. Лапароскопическая мукоклазня желтюго пузыря.

I-аппарат УРСК-7Н-18;2-ультразвуковой волновод; 3-тефлоиовая трубка-прсводкнк;4-бргопшая стгпка; 5-край печени; 6-желчкый пузырь; 7-боковое отверстие на трубке-проводнике; 8 - мукокластический раствор

Сущность способа заключается з следующем(рис.2). Пункционной иглой с предварительно надето:'; на нее трубочной -провод; гиком производится прокол брюшной стенки з проекции желчного пузыря под контролем лапароскопа н затем производится чреспечсиочная пункт: г. желчного пузы-ря(рис.2,1). Трубочка-проводшяс проводится по пупкциошюн игле в просвет пузыря. После декомпрессии и санации желчного пузыря игла удзляет-ся(рис.2,П). Катетер г сыпрямде^юч состояшш проводится через просвет трубочки-проводника в полость желчного пузыр.1(рис.2,Ш).После извлечения трубочки-прсводншсз катетер принимает рабочее псло::сешге (р не. 2,1V).

Рис.2. Лапароскопическая чреспеченочная микро холецистостомия по разработанному в клинике способу-1

1-нуикционная игла;2-пояимернаЕ тр>"бо'1ка-проводашк;3-брюшная стиша;4-край печени;5-желчный пузырь; 6 -катетер; 7 -.хрго чк обидный конец категсра

Лапароскошгаеская'чреспеченочная микрохолецистостоШм по ра: работанному в клюшке способу-2.Дяя дренирования желчного пузыря п данному способу наш! был разработан специальный катетер (патент РФ I 2043776, заявка N 92-015459/14 от 30.12.92 г.).

Разработанный нами способ лапароскопической чреспечсночно мнкрохолецистостоииш с использованием сконструированного катетера о: лц чается от первого способа шифохолецистостошш техникой проагдгня катетера по трубочке-проводшссу (рис.3):

I. Катетер введен в полость желчного пузыря до совмещения первс цветной метки (начало спирали) с поверхностью печени;

II. Начато извлечение трубочки-проводника;

10

IV

и

Рис.3. Лапароскопическая чреспеченочная шисрохолецистостония по разработанному в клинике способу-2. 1-пугасвд10нная игла, 2-трубочка-проводник, З-брюшная стеш;а, 4-край печени,5-желчный пузырь, 6-катетер,7-первая цветная метка (начало спирали),8-вторая цветная метка (г<овец спирали), 9-спиралевидный участок катетера, 10-крючковндный конец катетера

Ш.Дальнейшее извлечение трубочзш-проводшкеа и продвижение катетера до появления в брюшной полости второй цветной метки (конец спирали);

IV. Трубочка-проводаш: полностью извлечена, катетер принял рабочую форму:

Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия выполнялась нами в случаях возможного свободного выделения пузырного протока, налипни единичных кенхрементез в полоста желчного пузыря, при имеющихся участкахсхвозного некроза и выраженных деструктивных изменениях стенки желчного пузыря,препятствутощих выполнешпо шпфохолецисггасто:<ппш и традиционной лапароскопической холецистэктомии.

Посяе чрешеченочной пункции, декомпрессия и тщательной сайащй полоста желчного пузыря с помощью акваиуратора выделяется « клиппиру ется пузырный проток. Вскрывается желчный пузырь в области гартаанов ского карлана и конкременты перемещаются из полоста желчного пузыря ] специальный полиэтиленовый сачок,В такой же сачок помещаете?: удален пая в последующем часть желчного пузыря.Передай»! стенка желчного пузьз ря иссекается на все« протйжешш иа расстоянии 0,3-0,5см от ткани печени помощью янеюгрохпрургпческого крючка и в режимах резания ;

коагулящш.Слизнстм оставшегося в ложе печыги желчного Пузыря обрабг гываегтея шаровидным электродов в ре-.аше коагулядш!. По завершен;; операции подпеченочвое пространство тщательно промывается физиояоп ческам растворов к дре?шруется с!шн-.:о1шЕой трубке л.Мешо-»аI■ с жея* иьш пузырей и каттш удаляются через пупочную рапку.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Чреспеченочная нугшцш желчного пузыря- выполнена 24! больной

У 3 ослышх ииеяб лесто хшуарнлузырпсекрсзотечешгггпз пунхцзгогш го канала при "'хроахсаряом" способе у одной больной и вследствие отсло: хи некуюхширсвашюл слизистой у 2 больгых яри Быпол1:г;лй: микрокод цлстостошш по "ишдгтногду" способу к по аеподике СелъдшЕгера.В персс случае после пром^ашш полсстк аш«:ю:;апрс.:1е£сй колотой хровотс. куе удалось оегзиозшь. В 2 других случая:;,пр йлела &есто отслой слизистой, пришлось ииво-лагп> хояецис» остову через ^ейольшея; разе брхоишои стеах-зьДугшщ,: хгротивополе:л!с11 стенки :кслчиого пузыря &

у 2 бс^ьи«.;;; (по одному случало при "троаиарйоп" 'п "схяяггаоа" сг собзх дреш1рогйзггхя).В обоих случаях сохо2с:ггг.1я устрдкглк п^хй^секогаг оадш перфораисьно« отверстие изложены кгашем.

В койплексе лапароскопического лечения внутри- и внеполостное лазерное облучение желчного пузыря произведено 60 больным. Сравшггсль-ный анализ больных с лазеротерапией желчного пузыря и без нее показал,что включегше лазерного облучения желчного пузыря в комплекс лечебных лапароскопических мероприятий у больных с острьш холециститом ускоряет стихание воспалительного Процесса в желчном пузыре в средней на 2,1 суток.

У 6 больных с остры: з кадъкулезнык оюслюзионным холециститом наци проведен одномоагптньп!- лаг просчетгеесхий холецистолитолпзис. Показание?! к растасрешпо кенхрементоз было наличие не менее 3/4 объела желчного пузыря,свободного от камней- и диаметр последних менее 2 сгл.У 4 из 6 п::ц:;ептов конкременты расс^шались на фрагме!ггы дпа::етром 1,5 и меньше,которые свсбоддю звакутгровалпсь по трубке-провощиису. У 2 бозь-иых кэ 5зрем::- л:ггод:13псл- отмечено подтеканяе екрашлеюго метилтербута-„товего зфира мимо трубки-проведагк'я з оободоую брюшную по-яссть.Процедура лнтолнзнсз у этих пацпешгов была прекращена.

На завершающе;;: этапе лечебной лапароскопия 239 больны?! была наложена Ш1крохолецастсстома:по "трсахарноиу" способу- 49;п6 «етодгасс Селодк.тера - 57;по "сгалегтому* способу - 38;а по разработанным в хлгатке способам - 95 панн&гпш.

При оценке результатов лапароскопической декояпресагл "."е-тппдх пугей -.и пр:с:,одс1гх:игл'нсь р-тдог;- общепршшгых кзшотесспх п лабораторных ^1пте;;'г:г.У:ятшахзссь азмемгиае сацочугтстзтп бол^пчх,дшта":п;з 'ул-.-'-сп? синдро.ча.патеп'^мсшршых сшптгомоя острого хоягцкепггз, перп-тодолмск «.шшо^сз, изменения температуры тсла.Всеп больны;! прспо-иссдедок.'лшв г.е^коцитоп г ^гПхоцптзрнсП 6ср:!у-*чш«сро:ктсго Зшгврубяиа, дласгазз? лочи.Футгсцил дреш?ру:ощего катетера сцеиизааась по количеству п характеру отдаляемого,» тазезм по деиныа фмстулогрзф;т.

Лапароскопическая чреспечевочная ыикрохолецистостомия по разработанному в клинике способу-1 выполнена у 62 лацнентов. С Целью профилактики возможных осложнений чреспеченочной микрохолехцгсггсстоащи при разработке нового способа Мы исходили основных технических принципов выполнения этого -вида дренирований желчного пузыря: 1.Надежная фиксация катетера в желчном пузыре; 2:Обеспечение адекватной дренажной функции катетера; З.Мишшизация травмы печени; 4. Соответствие диаметра пункционного канала печени наружному диаметру катетера.

Лапаросжопичесзсая чреспеченочная микрохолецистостомия по разработанному в клинике способу-2 произведена у 33 больных. Отличительным признаком способа является то,что при этом исключена возможность выпадения катетера из полоста желчного пузыря, а также перегиба ого пр*

/

подвижной печени за счет обеспечения демпферной функции участку катете ра .находящемуся в свободной брюшной полости в виде спирали между па риетальной брюшиной и печенью.

Результаты различных способов лапароскопической чреспеченочно! мккрохолецистостоьши представлены в таблице 2.

Анализируя результаты лапароскопической чреспеченочной млк рохолецистостоиии у больных острым холециститом, мы установили еле дующее.

.Из 239 больных 69(28,8%) выписаны без операции, одна больна (0,4%) умерла после лапароскопической шшрохолецистостомии без поели дующей операции от перитонита на почве гангренозного холецистита.

В "холодном" периоде заболевания в сроки от 7 до 16 суток огг рировано 149(62,3%) болышх.По поводу ослоаснешш лапароскопическс декомпрессии желчного пузыря пли аекутпгрующегося приступа острого rj лецпстита,произведены экстренные операции 21(8,7%) пациенту. Холеш;сг зктомия выполнена 125(52,3%)5ояы1ЬШ, холгцистзктомия с холедоходуод

ностомией - 25(10,5%), холецистэктония с наружным дренированием общего желчного протока - 14(5,8%), холецнсЪктогшЯ в сочетании с эндоскопической папиллосфннктеротомией - 3(1,2%) пациентам. Восьмерым (3,3%) больным осложнения лапароскопической мнкрохолецистостомии разрешены с использованием лапарос конической- техниккдво?ш из них в последующем выполнены плановые операции.

Послеоперациошия летальность составила 1,2% ( 3 больных), в той числе после операций в "холодном" периоде - 0,4% (1 больная).

• Общая летальность у наших 239 больных составила 2,1 % (5 больных), в то^время как этот показатель у больных с острый холециститом в пожилом и старческом возрасте до внедрения лапароскопии составлял в клинике 7,6 %.

Из таблицы 2 видно,что эффективность лапароскопического дренирования. желчного пузыря напрямую зависит от количества ослолягегаш, отмечаемых при выполнении того или иного способа' билнарной декомпрессии. Эффеюивность разработанных в клинике способов мккрохолецнсто-стсшш составляет 98,3% против 77,7% по сравнению с известными способами.

На наш взгляд,нам удалось свести к минимуму число осло:кпе*пга лапароскопической чреспеченочной шпсрохолецистостомии благодаря следующим особенности разработанных способов и устройств для их осуществления.

Таблзща 2

Результаты различных способов лапароскопической чресяечеиочиой ы^жрохолецистостойин

известны г способы разработ. способы

Способы мнкро- Троа- Сельдин Опте кол-во кол-во

хол5цистостошш карк. герц тцый больных 1 II больх

Число больных 49 57 38 144-100% 62 ■ 33 95100%

Переводе "хо-

лодный период 36 46 30 11277,7% 60 33 9397,8% '

Из них:

оперл план.

порядке 21 30 19 70-48,6% 52 24 76-80%

выписаны без

операции 15 16 11 42-29,2% 8 9 1717,9%

Осложнения 13 10 6 29-20% 2 - 2-2,1%

Из них опер:

лапаротошш 9 4 4 17-11% 1 1-1,1%

лапароскопам 4 2 2 8-5,5% - -

Осложнения,

не связанные - 1 1 2-1,4% 1 - 1-1,1%

с техникой МХС

Умерло больных 2 2 - 4-2,7% 1 - 1-1,1%

Эфф-ть МХС*(%) 73,5 80,7 78,9 77,7 96,7 100 98,3

* Эффективность лапароскопической микрохолецистостошш оценивалась по количеству больных, перезедегашх з "холодный" период заболевания

!. Ликвидация острого воспаления при холецистите возможна при наличии адекватного оттока желчи по дренажу.Ках показали наши исследо-ващ1я,для этой цели вполне достаточен катетер с внутренний диаметром 2,0 мм,что согласуется с исследованиями О.ДЛухичеза (1983).Однако,при наличии вязкой или гнойней желчи необходимо тщательное промывание полоста желчного пузыря после пункции последнего,а также,ежедневное прош>гаа:п*е катетера в послеоперационном периоде с введением в пузырь антибиотиков н протеолитических ферментов.

• 2.С другой стороны,относительно небольшой нарушат диаметр (2,2мм) катетера является важной мерой профилактики кроэо- и жеикеяс-течегазя нз пушщпохшого канала печешь

3. Упругость материала,;'« которого изготовлен кате-тер(пояиэтияен),достаточна для полного расправлегам дрена::<а в проводнике и принятая первоначально заданной формы после удаления проводника.

4. Нарулсный и внутренний диаметры пунхционной 5гглы,трубочкн-проводпика я катсхерз подобраны в вышеуказанных размерах и соотношениях с цгл^ю мшпкпшцди травмы печени для прсфжгахпвш возмо;:аюго крепо- :!гспс:йгхс''гтпм,а такхседдя уиеиьшеннд зазора иеххду -катетеров и с:<ру;"';тот?,сп его т-езные печени для профилактики :хелгееисте<кт$я з псслз-спергнщотлюм иср::оде.Разшща неяеду нарушены?? диаметром катетера (2,2м:л) п пункцисшсяч каналом печепя (2,5мм) шшимэлька н составляет 0,3'т;:,т:г.тетгр плотно охватывается тхакмо печени. При вьвдозпешш михро-холсцяетссго-ат по разработанным способам мы ка разу не отмечали зххясислхчзъхя ;-лто хатетсра.пто з двух случаях пиело место ар и нсполь-зозашш "троакарного" способа шпфохолецпсто стоишь

5. П ерв он а ч а льн а я пункция желчного пузыря иглой с просветом яв ляется важнейшей мерой профилактики сквозного повреждения пузыря,чп довольно часто может встречаться при "стилетаом" способе мгосрохолецисто стошш(1 случай на 32 пациента в нашем исследовании).

Дополнительной мерой профилактики данного осложенения являет ся проведение в хселчный пузырь через просвет пушасюнной ипш толсто лески сразу же после пункций и получения содержимого желчного пузыря.

6. Проведение катетера по просвету трубочки-проводника значител! но легче,чем проведение дренажа по кандрену при использовании иетодщ: Сельдингера.

7. Надежной мерой профилактики выпадения катетера го полосз желчного пузыря является крючковидный конец разработанного катетера

8. С целью более надежной фиксации катетера в брюшной полости в желчном пузыре и для профзшактики перегиба части катетера, находящей в свободной брюшной полости, данному участку придана форма небол шои спирали,что обеспечивает демпферную функцию катетера. Данное о стоятельство особенно важно у пожилых больных с дряблой брюшн< стенкой и возрастной слабостью сшзочного аппарата печешь

Таким образом, лапароскопическая чреспеченочнаа злкроходецисз стомия, по нашему мнению, является методом выбора первого этапа кс плексного лечения больных с острым холециститом на фоне высокого опд цнонного риска. Применение разработанных в клинике способов лапа{ скопического дренирования желчного пузыря позволяет значительно уме! шить количество осложаешй и тем саш>ш повысить эффективность дашк вида билиарной декомпрессии.

Лапароскогютескак иукохлазт желчного пузыря произведена больным с остры!; флзгаонознъш оззшознонньш холсцнспгтом. Из ни дво1и бъщкалькудезиый.ау одаой пациагаш - бесианезшмй холецистит.

Контроль за облитерацией желчного пузыря осуществлялся с по-ющью рентгешсонтрастного и ультразвукового нсследовашш.

Полная облитерация желчного пузыря наступила у одной больной на 18 суткп.а у двух пащюггоз - через 3 недели после сеанса мух оклзз ии. Тага га эбразом, двум пациента?.? с острым фяешокозньш калькулезкьш холециститом на фоне высокого операционного риска удалось провести полный комплекс радикального лапароскопического лечения - пункция, санация, иукоклззия желчного пузыря с последующей полной облитерацией его просвета.

Лапароскопическая субтотальная холецистэкто'-шя по разработанной в клюшке методике была выполнена 7 пациентап,из них у 4 - был флег-монозный холецистит,а у 3 - флегм онозно-гангренозный холецистит.

У 3 больных во время иссечегдая- желчного пузыря отаечалось кровотечение из веточек пузырной артершг, которое останавлшзалось допотш-тедьной коагуляцией биполярным зажимом и клипгагрозанием.

Крово- и желчеистечения в послеоперационном периоде не отаечалось.

Все больные выписывались на 7-8 сутки после операции на амбулаторное лечение.

ВЫВОДЫ:

1. Использование лапароскопической чреспеченочной микроходецнс-тостошш з комплексном лечении больных острым холециститом с высоким операционным риском обеспечивает снижение летальности более чем в три раза.

2. Разработанные способы лапароскопической чреспеченочной мик-рохолецистостомют позволяют надежно фиксировать дренаж в полости желчного пузыря и осуществить адекватную декомпрессию желчных пу-

тей,снижая при згой количество осложнешш,связанных с методикой холе-цистостошш, почти в 4 раза. Эффективность лапароскопической мга.-рохо-лецистостопик при использовании предложенных способов составляет 98,3 % против 77,7 % при известных способах.

3. Лазеротерапия желчного пузыря повышает эффективность лапароскопической чреспечекочной кшфохолецистостомш! за счет ускорения регресса воспалительного процесса б желчном газыре.

4. Предложенный комплекс лапароскопических лечебных манипуляций, включающий дек о м г 1ресс ив ную пункцию, санацшо и мукоклазию желчного пузъгря, приводит к полной облитерации последнего, что является альтернативой хояецистэктошш.

5. Разработанный способ лапароскопической субтотальной холе-цнстзт ошй! является вмешательством, которое и ожег найти свое применение в клинической практике. . •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных острым холецисгпггоы с высозаш операционным риском с целые уыеньшенкг летальности в качестве первого шш основиогс этапа лечения более широкое распространение дотаю получить лапароско пичеезсая чреспеченочная шпфохолецистостомия.

2. Для уменьшений количества осложнений лапароскопической чрес печеночной шкфохолецйстостоьат последняя должна выполняться; с исполь зованисц казгггеров .нашей кспструкщп:.

3. С целью умгиыисшк сроков. купирования воспалительного про цесса в желчном пузыре лапароскопическая чреспечеиочкая ш;крохолсцис тосгошй, как правило, дешаш* дойолшпься яазгрогерапнги хч'аячисгр пу

3£ЛрЯ.

4. У больных с исходным- высоким операционным рисков альтерна-вой традиционной операции может служить разработанное комплексное пароскопическое леченйе (санация,холецисто лито лизис,аукоклазия), правленное на полную облитерацию желчного пузыря.

5. При выявлении во время лапароскопической холецистэктомии тех-ческих трудностей отделения задаей стенки желчного пузыря операция жет быть завершена посредством разработанного нами способа язпаро-эпической субтотальной холецистзктсмин с мукоклазией оставшейся час-желчного пузыря.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика различных способов дренирования ллного пузыря во время лапароскопии (Р.Т.Меджидов,Г.Д.Далгатов).-//в .: Тезисы докладов 12 съезда хирургов Дагестана.- Махачкала,!990.• С.58-

2. Лапароскопическая микрохолецистостомия(Р.Т.Меджидов).-// В .: Сборник научных трудов "Хирургия печени и желчных путей". - Махач-ла,1992.- С.63-68.

3. Способ лапароскопической транспариетальной чреспеченочной крохолецистостошот и .устройство дата его осуществления .Т.Меджидов, Г.Д.Далгатов).- // В кн.: Сборник научных трудов лрургия печени и желчн? *х путей",- Махачкала, 1992.- С.110-114.

4. Катетер для лапароскопической чреспеченочной микрохолецисто-омии(Г.Д.Далгатов,К.И.Гаджиев).-//В кн.: Материалы Международной игференции молодых ученых по медшдше.-Махачкала,1994. - С. 133-134.

5. Сопоставительный анализ эффективности смеси Прибрама и ме-[дтретбутилового эфира для растворения желчиых кашлей(ГД.Далгатов).-

//В кн.: Материалы Международной конференции молодых ученых по медицине. - Махачкала, 1994,-С.37-39.

6. Способ потенциирования растворения желчных камней (Г.Д.Далгатов}-//В кн.: Материалы Международной конференции молодых ученых по медицине.- Махачкала, 1994,- С. 124-126. " •

7. Экспериментальная модель микрохолецистостошш (Г.Д.Далгатов. М.Н.Исаез). Материалы Международной конференции молодых ученых по медицине.- Махачкала, 1994.-С. 134.

8. Профилактика осложнений лапароскопической чреспеченочной кикрохолецистсютошш(А.И.Хашадов,Р.Т.Меджидов).-//В кн.: Тезисы докладов цезкрешоыальной конференции "Профилактика и лечение ослояснений в эндохирурпш".- Казань, 1994.- С.71-73.

9. Лапароскопическая шткрохолецнстостомия при остром холецнсти-

/

те (А.И.Хашщов,Р.Т.Мед>жидов,Р.А.Исадиб1фов).-//В кн.:Тезисы докладов 9 сьезда х!фургов Липецкой области,- Липецк, 1994,- С.72-74.

10Лапароскопическое лечение острого холецистита и осложнений желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста (А.И.Хашадов,Р.Т.Медж5ОДоБ,Г.Д.Далгатов).-// В кн.: Материалы Всероссийской конференции хирургов.- Ессентуки, 1994.- С. 149-150.

11.Отдаленные результаты лапароскопического дрешфовакш желчного пузыря.-//В кн.: Тезисы докладов 13 съезда хирургов Дагестана.-МахачкалаД994.- С.217-219,

12.Хирургачежая тактика при остром холецистите (К.И.Гаджиез М.Н.Исаез).-//Вкн.: Тезисы докладов 13 съезда хирургов Дагестана,- Махачкала, 1994.- С.219-220.

13Лапароскопическая хирурпиз при остром холециспгге у боль ных с высоким операдаохшо-анестезиологкчеааш риском (А.И.Хамидов Р.Т.Меджидоз).-//В кн.: Сборник тезисов 8 Всероссийского съезда »фургоз Краснодар,1995.- С.410-4П.

14. Первый опыт лапароскопических операций в Дагестане (А.И.Хамидов,Р.Т.Меджидов,К.И.Гаджпев).-// В кн.: Материалы Всероссийской конференции хирургов,посвященной 75-летаю Р.П.Аскерханова.- Махачкала, 1995.- С.222-224.

15 .Дренажная трубка (Р.Т.Меджидов, Г.Д.Далгатов). -//Бюл. "Открытия, изобретения". -1995. - N 26.

16.Альтернативное лечение острого стостюзиокного бескамашого хо-лециспгга у больных с высоким операционным риском (А.И.Хашвдсв, Р.Т.Меджидов).-// Журнал" Эндохирургая сегодня".- Казань, 1995.- N 4,-С.216-217.

17 .Лапароскопическая субтотальная холецистэктошш в лечении острого холецистита (А.И.Хзмидов, Р.Т.Медаавдов, Ю.Г.Курбаноз п др.).-//Журнал 'Эндохлфургия сегодня".- Казань,1995,- N 4.- С.217-218.

18.Лапароскопическое дренирование желчного пузыря при остром холецистите (А.И.Хамидов,Р.Т.Медасидов).-Метод55ческне рекомендащш.-Махачкала, 1995.- 34 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ

Дренажная трубка (Р.Т.Меджидов,Г.Д.Далгатов). - Патент РФ

N 2043776 (Заявка N 92-015459/14 от 30.12.92)