Хирургическая реконструкция стенозированного шейного соустья искусственного пищевода

Тавадов, Арсен Владиславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая реконструкция стенозированного шейного соустья искусственного пищевода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тавадов, Арсен Владиславович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая реконструкция стенозированного шейного соустья искусственного пищевода

□03490531

На правах рукописи/

TABАДОВ Арсен Владиславович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ СТЕНОЗИРОВАННОГО ШЕЙНОГО СОУСТЬЯ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

1- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 4 ЯНВ 2010

003490531

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Член-корр. РАМН, профессор

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « 2 » февраля 2010г. в 15:00 ч.

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук

Черноусое Федор Александрович

Стилиди Иван Сократович

Профессор

Крылов Николай Николаевич

2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Восстановительная хирургия пищевода в части, касающейся повторных вмешательств после эзофагопластики, является одним из самых сложных разделов торако-абдоминальной хирургии. По данным разных авторов от 23,5% до 47,0% больных после первичной эзофагопластики нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Кролевец И.П. и др., 1972; Фомин П.Д., 1983; Масюкова Е.М. и др., 1983; Макаров A.B. и др., 1991; Бакиров A.A., 2001). Прогресс медицинской науки в целом, анестезиологии и реаниматологии в частности, расширил пределы хирургических вмешательств на пищеводе, в т.ч. и повторных.

Прогрессивное развитие современной хирургии позволило в значительной степени расширить показания к суб/тотальной эзофагопластике не только при раке, но и при многих доброкачественных заболеваниях пищевода: ожоговых стриктурах, кардиоспазме и осложненном рефлюкс-эзофагите [Черноусов А.Ф. и др., 1991, 1999, 2000]. Проблема первичной эзофагопластики в целом решена, и разработаны ее основные тактические и технические аспекты в зависимости от особенностей хирургической школы. В большинстве специализированных клиник внедрены способы реконструкции пищевода, предполагающие эзофагопластику как одномоментное и окончательное вмешательство в каждом случае. К сожалению, не исключены осложнения как в процессе формирования искусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В результате в том или ином количестве появляются больные, нуждающиеся в повторных вмешательствах на искусственном пищеводе.

Патологические состояния, развивающиеся в отдаленном периоде после эзофагопластики и патогенетически связанные с ней, представляют в своей совокупности большую и разнообразную группу болезней искусственного пищевода. Опыт показал, что причинами их возникновения служат не только конструктивное несовершенство методик создания искусственного пищевода, но и тактические ошибки при выборе способа и объема эзофагопластики, применение устаревших и даже порочных операций, а также грубые технические погрешности при выполнении вмешательств.

Частота развития болезней искусственного пищевода не имеет достоверной тенденции к уменьшению и колеблется в широких пределах - от 10 до 50% [Юдин С.С., 1954; Ванцян Э.Н., Тошаков P.A., 1971; Николаев Н.О., 1972; Петров Б.А., Сытник А.П., 1972; Филин В.И., Попов В.И.,-1973; Розенфельд Л.Г., Багиров М.М., 1974; Мальян С.Р., 1978; Харитонов Л.Г., 1979; Масюкова Е.М. и др., 1983; Фомин П.Д., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1985, 1987; Макхамов H.A., 1990; Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Задорожный A.A. и др., 1991; Яковлев О.Я., 1991; Бейсебаёв A.A. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2005].

Проблема стриктуры проксимального анастомоза (СПА) после суб/тотальной эзофагопластики всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофагопластика. Неопределенность в вопросах этиологии и патогенеза этой болезни искусственного пищевода приводит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным.

Современный опыт эзофагопластики требует выработки рационального подхода к самой частой болезни искусственного пищевода - стриктуре проксимального анастомоза - как к нозологически самостоятельному патологическому состоянию, с возможностью обоснованного выбора лечебной тактики у каждого больного. Необходима предельная четкость в установлении клинического диагноза и ясность в вопросах выбора способа лечения и мер профилактики стриктуры анастомоза искусственного пищевода. Очевидно, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только объективный анализ осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки.

Несмотря на значительную эффективность современных методик инструментального расширения стриктуры (ИРС) под эндоскопическим и рентгенологическим контролем, доля больных нуждающихся в хирургической реконструкции соустья продолжает составлять около 10%. Поэтому оперативная коррекция проходимости анастомозов искусственного пищевода остается по-прежнему необходимой и востребованной. Дальнейшая систематизация и разработка способов хирургической реконструкции пищеводного и глоточного анастомозов после эзофагопластики имеет большое методическое и практиче-

ское значение. Сегодня оперативное пособие при рубцовой стриктуре проксимального соустья у больных после эзофагопластики все чаще рассматривается не как альтернатива методикам ИРС, а как их вынужденное дополнение при условии неэффективности или невозможности бужирования и баллонной дилата-ции зоны сужения.

Цель исследования: обосновать необходимость и выбор способа хирургической реконструкции стенозированного шейного соустья у больных после суб- и тотальной эзофагопластики.

Задачи исследования

1. Разработать критерии выбора лечебной тактики при рубцовом стенозе проксимального соустья искусственного пищевода у больных, перенесших суб-и тотальную эзофагопластику.

2. Обосновать показания к хирургической реконструкции при рубцовом стенозе шейного соустья искусственного пищевода.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реконструкции шейного анастомоза.

4. Оценить эффективность хирургической реконструкции проксимального анастомоза.

5. Разработать способы профилактики рубцовой стриктуры и рестеноза шейного соустья.

Научная новизна: настоящая работа является ретроспективным исследованием, в котором проведен анализ уникального опыта оперативного лечения стриктуры проксимального анастомоза у 60 больных в отдаленном периоде после суб/тотальной эзофагопластики. Сформулирован единый алгоритм и стандартизирована тактика лечения больных с этой наиболее частой болезнью искусственного пищевода. Четко определены показания к хирургической реконструкции проксимального соустья и разработаны критерии оценки ее результатов. Предложена система мер профилактики стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики. Сформулированы единые принципы местной реконструкции проксимального анастомоза и выделены принципиальные особенности этих повторных вмешательств на искусственном пище-

воде. С учетом опыта лечения стриктуры проксимального анастомоза критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.

Практическая значимость-работы: дано подробное описание семиотики стриктуры проксимального анастомоза и способов ее диагностики, что позволило разработать единый алгоритм лечения этой болезни искусственного пищевода. Определены основные этиологические факторы развития стриктуры проксимального анастомоза. Разработаны основные критерии выбора способа реконструкции шейного соустья после суб/тотальной эзофагопластики, а также критерии оценки ближайших и отдаленных ее результатов. Опыт лечения стриктуры проксимального анастомоза позволил пересмотреть ряд технических аспектов первичной эзофагопластики, касающихся приемов формирования висцерального трансплантата и создания его соустья.

Апробация работы. Положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на объединенной конференции торакоабдоминального отдела РНЦХ РАМН 27 марта 2009.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 3 научных работы: 2 статьи в центральной печати и 1 тезисы в отечественной печати.

Объем и структура работы. Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 236 источников, в том числе 122 отечественных и 114 зарубежных авторов.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения хирургии пищевода и желудка Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

В РНЦХ за 40-летний период накоплен опыт лечения 266 больных с доброкачественной стриктурой проксимального анастомоза (СПА) после суб/тотальной эзофагопластики. Исследуемую группу составили 166 (62,4%) мужчины и 100 (37,6%) женщин в возрасте от 16 до 90 лет, при среднем - 49,3 лет. В трудоспособном возрасте находились 190 (71,4%) больных.

В настоящей работе в качестве клинической принята современная эндоскопическая классификация рубцового стеноза пищеводного (глоточного) соустья с трансплантатом [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999]:

1. Локализация: а) высокая (проксимальный анастомоз); б) низкая (дисталь-ный анастомоз).

2. Степень:

I степень - диаметр соустья составляет 9-11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинтестинальный эндоскоп);

II степень - просвет анастомоза составляет 6-8 мм (проходит бронхофибро-скоп диаметром 5,5-7 мм);

III степень - диаметр соустья составляет 3-5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4-2,8 мм, а если он не применяется, то просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера);

IV степень - просвет сужения составляет 1-2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации анастомоза).

3. Протяженность: а) короткая (до 1 см); б) протяженная (более 1 см).

Важно отметить, что основным критерием выбора тактики лечения выступали не степень сужения анастомоза или его протяженность, а эффективность ИРС.

V 168 (63,1%) больных диагностирована стриктура проксимального анастомоза II-III ст., у 48 (18,0%) - IV ст. У 32 (12,0%) больных стриктура была протяженной, у 234 (88,0%) - короткой. Решающими в окончательной оценке диаметра соустья выступали данные эндоскопического исследования.

Большей части (81,2%) пациентов суб/тотальную эзофагопластику вы-

полнили по поводу протяженной ожоговой стриктуры пищевода, рака пищевода "или кардии. В РНЦХ реконструкцию пищевода выполнили 225 (84,6%), в другом стационаре - 41 (15,4%) пациенту. Проксимальное соустье у 239 (89,8%) больных наложили с шейным отделом пищевода, у 27 (10,2%) - с глоткой. Более половины группы (59,4%) составили больные со стриктурой пищевод-но(глоточно)-желудочного анастомоза на шее. Доля пациентов, перенесших эзофагопластику левой половиной толстой кишки оказалась равной 33,6%.

В общей группе было 17 больных, ранее перенесших реэзофагопластику и 21 пациент после многоэтапной реконструкции пищевода. Тотальную ремо-билизацию трансплантата для завершения эзофагопластики (в т.ч. по поводу протяженной стриктуры проксимального анастомоза) выполнили 10 больным.

Распределение больных со стриктурой проксимального анастомоза на подгруппы, в соответствии в разработанной в РНЦХ лечебной тактикой, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Лечебная тактика у больных со стриктурой проксимального анастомоза.

Из схемы видно, что лечение каждого больного со стриктурой проксимального анастомоза в РНЦХ начинали с попытки инструментального расширения. Лишь при его невозможности или неэффективности ставили показания к оперативному лечению - реконструкции соустья.

По данным РНЦХ, частота СПА после суб/тотальной эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой оказалась достоверно выше, чем после толстокишечной - 25,0% и 18,2% соответственно (р<0,05).

В 2/3 наблюдений стриктура анастомоза сформировалась в первые 3 мес. после эзофагопластики. У 31 (11,6%) больного диагностировали раннюю стриктуру соустья, развившуюся в течении первого месяца после пластики пищевода. Дисфагию отмечали все пациенты: 206 (77,4%) - II-III ст., 28 (10,5%) -полную (IV ст.). Представленная в таблице градация дисфагии произведена в соответствии с ее четырехстепенной классификацией, используемой в РНЦХ [Чернявский A.A., 1991], и аналогичной четырехбальной шкале Bown [Bown S.G., 1991]. Отрыжка и регургитация беспокоили 53 (19,9%) больных. В большинстве наблюдений стриктура проксимального анастомоза не привела к существенному похуданию.

У всех 266 больных РНЦХ эзофагоскопии предшествовало полипозиционное рентгеноконтрастное исследование искусственного пищевода и его соустий. При этом устанавливали локализацию проксимального анастомоза и его проходимость, фиксировали время задержки контрастной массы в супрастено-тическом отделе пищевода. При выраженном стенозе соустья рентгенографию выполняли с пероральным приемом водорастворимого контраста. У больных со стриктурой анастомоза после эзофагопластики обязательным компонентом исследования является рентгеноскопия грудной клетки с целью исключения ас-пирационной пневмонии. При эндоскопическом исследовании проводили тщательный осмотр не только зоны суженного соустья, но вышележащих отделов глотки и пищевода на предмет рубцовых изменений. В протоколе эзофагогаст-родуоденоскопии (ЭГДС) всегда указывали расстояние от резцов верхней челюсти до стенозированного соустья, его диаметр, описывали изменения в суп-растенотическом отделе глотки и собственного пищевода, в зоне анастомоза и в нижележащих отделах искусственного пищевода. По данным ЭГДС, у всех 266 пациентов установили степень сужения проксимального соустья. В задачи ЭГДС входило установление характера изменений слизистой. В сомнительных случаях для исключения злокачественного роста в зоне соустья брали многофрагментную биопсию.

Инструментальное расширение стриктуры

Под инструментальным расширением стриктуры (ИРС) пищеводного или глоточного анастомозов подразумевали широко известные методики бужи-рования и пневматической (или гидростатической) баллонной дилатации.

В РНЦХ лечение каждого пациента со стриктурой проксимального анастомоза начинали с попытки ИРС. У 135 (55,3%) больных основной курс инструментального расширения состоял из 1-3 сеансов. Всего 13,1% больных потребовалось 7 и более сеансов для адекватного расширения соустья. ИРС оказалось выполнимым у 244 (91,7%) больных, среди них доля пролеченных эндоскопическим методом составила 75,9% (202 больных).

В РНЦХ были разработаны критерии, согласно которым оценивали результаты инструментальное расширения и его признавали:

1) эффективным (т.е. соответствующим как хорошему, так и удовлетворительному непосредственному и отдаленному результатам), если: а) удавалось расширить анастомоз как минимум до бужа №36 (диаметр более 10 мм) с купированием дисфагии И-1У ст.; б) не было рестеноза или рестеноз возникал не ранее 6 мес.;

2) неэффективным, если: а) в результате основного курса лечения не удавалось расширить соустье до бужа №30 (диаметр менее 10 мм) при отсутствии клинического эффекта; б) возникал двукратный быстрый рестеноз (менее чем через 3 мес.); в) было невозможно поддерживающее инструментальное расширения стриктуры по социальным обстоятельствам (например, в связи с отдаленным местом жительства);

3) невозможным, если не удалось обнаружить соустье, провести через него струну-проводник или буж (дилататор) наименьшего диаметра.

Эффективным ИРС оказалось у 197 (74,1%), тогда как у 47 (17,7%) пациентов добиться адекватного и стойкого расширения соустья не удалось. У 22 (8,2%) больных ИРС признали невозможным, и затем всех их оперировали. Общая эффективность ИРС составила 74,1%. В 69 (25,9%) наблюдениях оно было либо неэффективным, либо невозможным.

Основной курс ИРС оказался неэффективным у 12 (4,5%) больных. У остальных 35 (13,2%) пациентов расширение признано неэффективным на основании быстрого (меньше 6 мес.) и неоднократного рестеноза в отдаленном пе-

риоде. Из них 1 больная умерла после перфорации трансплантата. Еще 8 больных отказались от предложенной оперативной реконструкции соустья по немедицинским причинам Из них I больная с кожной вставкой предпочла поддерживающее ИР С.

В работе проведена сравнительная оценка эффективности инструментального расширения соустья под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Эндоскопическая методика оказалась эффективной у 172 (85,1%) из 202 больных, тогда как рентгенологическая методика - всего у 39,0% (у 25 из 64) пациентов (р<0,05). Эндоскопическое расширение соустья оказалось невыполнимым всего у 2 (1,0%) больных, т.к. не смогли обнаружить проксимальное соустье. Остальным 20 (32,8%) пациентам не удалось провести струну в трансплантат при попытке бужирования под рентгенологическим контролем.

В РНЦХ осложнения ИРС отмечены у 6 (2,5%) из 244 пациентов. У 1 (0,5%) больной перфорировали верхнюю треть загрудинного толстокишечного пищевода при бужировании стриктуры шейного пищеводного анастомоза под контролем рентгенотелевидения. Развились медиастинит и эмпиема правой плевральной полости. Больная умерла от гнойной интоксикации на 7-ые сутки после неудачной процедуры. Других тяжелых осложнений инструментального расширения стриктуры не зафиксировано. При эндоскопическом его выполнении отмечено 3 (1,2%) случая умеренного кровотечения из мест электрорассечения и надрывов слизистой соустья, остановленные обкалыванием и компрессией баллонным дилататором. Еще у 2 (0,8%) больных струной была повреждена слизистая трансплантата с последующей своевременной эпителизацией дефектов. Бужирование и баллонная дилатация стриктуры анастомоза представляют собой эффективные, но вместе с тем сложные хирургические процедуры. Форсирование дилатации и недозированные усилия могут привести к сквозному повреждению соустья и искусственного пищевода. Чтобы не допустить дискредитации метода, инструментальное расширение стенозированного соустья должны выполнять опытные специалисты профильных отделений.

Способы хирургической реконструкции соустья

В итоге, 38 из 244 больных после неэффективного ИРС и 22 больных по причине невозможности ИРС были оперированы, составив группу реконструк-

ции соустья в количестве 60 пациентов. Опыт хирургического лечения СПА охватывает период с 1970 по 2007 год.

Сегодня мы не выставляем показаний к операции в зависимости от степени стеноза, его протяженности и клинической выраженности дисфагии. Достаточными основаниями для хирургической реконструкции стенозированного соустья считаем: 1) певозлюжностъ инструментального расширения у 22 больных, при этом его попытку у 21 пациента предприняли под рентгенологическим, а у 1 - под эндоскопическим контролем; 2) неэффективность инструментального расширения у 38 пациентов, из них у 18 процедуру выполнили под рентгенологическим, у 20 - под эндоскопическим контролем. У 10 из 38 больных оказался неэффективным основной курс инструментального расширения стриктуры. Остальных 28 пациентов оперировали в связи с неэффективностью (рестеноз менее чем через 6 мес. или невозможность расширить стриктуру более чем №30 бужа) последующих курсов инструментального расширения: 7 -после 1 курса, 13 - после 2 курсов, 3 - после 3 курсов, 5 - после 4 и более курсов; 3) рецидивирующую стриктуру анастомоза при отсутствии у больного возможности получить курс поддерживающего инструментального лечения в РНЦХ или по месту жительства (5 пациентов). Больше шансов быть оперированными имеют больные с протяженной ишемической стриктурой соустья и с рецидивом стеноза после хирургической реконструкции анастомоза. У 6 больных оперативному лечению в РНЦХ предшествовала реконструкция анастомоза: у 4 из них - однократная, у 2 - многократная.

В группе оперированных было 35 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 до 67 лет. Предшествующую эзофагопластику 31 больному выполнили в РНЦХ, а 29 - в другом стационаре. Преобладание больных с ожоговой стриктурой пищевода (52 из 60) закономерно, поскольку после коррозийного поражения верхних отделов пищеварительного тракта возникают сложности с точным определением границ рубцового процесса. Создание соустья с измененными тканями шейного отдела пищевода и глотки чревато развитием в дальнейшем стриктуры анастомоза. Только 4 (6,7%) больных были оперированы по поводу рака пищевода.

У 25 больных стриктура проксимального анастомоза образовалась после многоэтапной эзофагопластики, у 7 пациентов - после повторной. У 28 больных

стеноз соустья возник после первичной одномоментной эзофагопластики. Предшествующая пластика пищевода у 16 (26,7%) больных была тотальной (глоточный анастомоз), у 44 (73,3%) - субтотальной (пищеводный анастомоз).

В качестве пластического материала ранее использовали: левую половину толстой кишки - у 23, ее правую половину - у 18; тонкую кишку - у 12, желудочную трубку - у 5, кожу - у 2 больных. Искусственный пищевод располагался ретростернально у 31, антеторакально - у 24, заднемедиастинально - у 5 пациентов. У 18 больных в области стенозированного шейного анастомоза на момент реконструкции функционировал наружный свищ. К моменту реконструкции стеноз проксимального анастомоза достигал: II ст. - у 8, III ст. - у 20 и IV ст. - у 32 пациентов.

Таким образом, у подавляющего большинства больных имел место стеноз Ш-1У ст. Еще раз подчеркнем, что степень сужения анастомоза, а вместе с ней и клиническая выраженность дисфагии, не имели решающего тактического значения. В данном контексте степень стеноза соустья и его протяженность в большей степени определяли прогноз эффективности ИРС, но не служили объективными критериями выбора способа лечения. Ключевым критерием явилась эффективность ИРС, с попытки которого начинали лечение каждого больного со стриктурой проксимального анастомоза.

Выбор операции осуществляли с учетом типа соустья и протяженности стриктуры. Реконструкция шейного анастомоза из местного доступа выполнили 59 больным одномоментно, а 1 пациенту - в 2 этапа. Применили следующие виды реконструкции: через полость трансплантата - 6, в обход стриктуры - 19, по типу "3/4" - 16, с резекцией соустья - 19 больных.

Реконструкция соустья типа "конец в бок" и "бок в бок".

Для реконструкции анастомоза обычно использовали тот же доступ, что и первичной операции. Подходить к внеполостному шейному анастомозу удобно из левостороннего косо-продольного доступа по Буркхардту (1905) - вдоль медиального края левой кивательной мышцы кнутри от сосудисто-нервного пучка.

а) реконструировали соустье через полость трансплантата 6 больным. Для выполнения этого способа достаточно было обнажить переднюю стенку трансплантата. После этого ее рассекали продольно ниже соустья на протяже-

нии примерно 4 см. Затем полуовальными разрезами иссекали рубцовые ткани в области анастомоза вверх и вниз до неповрежденной слизистой пищевода и трансплантата. После этого сшивали отдельными швами края соустья, которое приобретало овальную форму. Затем ушивали разрез стенки трансплантата (рис. 2). Эта методика позволяла расширить просвет анастомоза до 3,0 см в диаметре.

Преимущества данного способа реконструкции состоят в малой травма-тичности и простоте при отсутствии необходимости выделять всю зону соустья из рубцовых сращений. Но он не лишен и недостатков: а) не всегда удается создать анастомоз достаточных размеров; б) можно незаметно повредить насквозь стенку пищевода или трансплантата вне зоны соустья.

б) реконструкция соустья "в обход стриктуры" (в т.ч. с ее иссечением). При этом способе обнажали передние стенки пищевода и трансплантата. Затем выше и ниже линии анастомоза накладывали несколько узловых швов 'между пищеводом и трансплантатом. Крайние швы оставляли на держалках. Пищевод и трансплантат вскрывали параллельными разрезами длиной до 3,0 см. Заднюю стенку области сужения иссекали полуовальными разрезами, а края слизистой сшивали отдельными узловыми швами. Затем ушивали в два ряда переднюю стенку (рис. 3).

Рис. 2. Схема реконструкции соустья из просвета трансплантата.

Рис. 3. Схема реконструкции анастомоза в обход стриктуры. Этот способ давал возможность создать соустье необходимого размера и ликвидировать слепой мешок, что важно для профилактики рецидива стеноза. Визуальный контроль позволял избежать сквозного повреждения задней стенки. Таким способом в РНЦХ оперировали 19 больных. При повторных вмешательствах по поводу непроходимости анастомоза, наложенного по типу "бок в бок", надо стремиться к ликвидации слепого мешка, чтобы избежать рецидива стеноза в дальнейшем. Использование измененного шейного отдела пищевода и оставление слепого мешка собственного пищевода послужили причинами возникновения и рецидива стриктуры проксимального анастомоза. В РНЦХ при реконструкции соустья по типу "бок в бок" 6 больным одномоментно выполнили операцию выключения собственного пищевода по причине глубокого слепого мешка.

Реконструкция соустья типа "конец в конец"и "конец в бок" а) при реконструкции соустья по типу "три четверти" продольно рассекали переднюю стенку анастомоза над сужением с последующим ушиванием ее в поперечном направлении (рис. 4).

Рис. 4. Схема реконструкции анастомоза по типу "три четверти". Реконструкцию проксимального соустья по типу "три четверти" выполнили 16 больным. Таким образом оперировали всех 5 больных со стриктурой шейного пищеводно-желудочного анастомоза. Этот способ пластики применим при сохранившимся просвете соустья, но технически невыполним при протяженной стриктуре анастомоза, когда пищевод с трансплантатом соединены длинным и извитым рубцовым ходом.

б) Резекция стенозированного соустья с наложением нового анастомоза показана при протяженной (более 1,0 см) стриктуре анастомоза, которая обычно развивается по причине ишемической облитерации проксимального конца трансплантата (рис. 5).

Рис. 5. Схема резекции анастомоза с формированием нового соустья.

Только достаточная длина искусственного пищевода позволяет формировать новый анастомоз без натяжения и рассчитывать на хороший отдаленный результат реконструкции. Резекцию стенозированного соустья с созданием нового анастомоза выполнили 19 больным, при этом 13 из них произвели частичную, а 6 - тотальную ремобилизацию трансплантата. В 2 наблюдениях загру-динный трансплантат выделили на всем протяжении без стернотомии.

Резецировать зону стенозированного соустья приходится тем больным, у которых в состав искусственного пищевода включена кожная вставка. Кроме прочих недостатков, кожный сегмент склонен к рубцовому стенозированию на всем протяжении. На собственном опыте мы убедились, что попытки восстановить просвет вставки путем инструментального расширения бесперспективны.

По нашему глубокому убеждению, сам факт наличия у больного кожной вставки является достаточным основанием для ее удаления. Надо сказать, что 8 больных с протяженной облитерацией проксимального анастомоза искусственного пищевода включили в состав группы незавершенной эзофагопластики. В РНЦХ 6 из них выполнили повторную пластику пищевода.

Следует подчеркнуть техническую сложность хирургической реконст-

рукции шейного анастомоза, обусловленную выраженными Рубцовыми изменениями окружающих тканей и высоким риском повреждения собственного пищевода, трансплантата, сосудов шеи и возвратного нерва [\>/и М.Н. е1 а1., 1994, 2001]. В одном наблюдении двукратная реконструкция шейного анастомоза, выполненная в РНЦХ, осложнилась пищеводно-трахеальным свищом.

Результаты хирургического лечения

Непосредственный результат реконструкции анастомоза у всех больных признан хорошим и удовлетворительным, т.к. всем 60 пациентам восстановили питание через рот. Ранних рестенозов не отмечено, как и не зафиксировано случаев госпитальной летальности. Гладким послеоперационный период был у 50 (83,3%), осложненным - у 10 (16,7%) больных. У 6 (10,0%) пациентов развилась несостоятельность реконструированного соустья и у 2 (3,3%) больного -парез возвратного нерва.

Из специфических для реконструкции соустья осложнений у 6 пациентов развилась несостоятельность вновь созданного анастомоза, подтвержденная при рентгенологическом контроле с водорастворимым контрастом на 5-7 послеоперационные сутки. Общая частота этого осложнения составила 10% и оказалась в целом приемлемой для повторной реконструкции и явилась закономерным следствием рубцово-воспалительных изменений в местных тканях шеи и самого соустья, недостаточной длины ранее созданного трансплантата и сопряженных с этим технических трудностей мобилизации органов и наложения швов. Во всех 6 наблюдениях это осложнение было купировано посредством консервативных мероприятий и не потребовало повторного хирургического вмешательства. Начинали энтеральное питание пациентов лишь после удовлетворительных результатов контрольного рентгенологического исследования с водорастворимым контрастом.

У 2 из этих больных несостоятельность соустья протекала без нагноения раны и наружного свища. Единственным проявлением этого осложнения был рентгенологически визуализированный нитевидный затек контрастного вещества за контур анастомоза. В обоих наблюдениях несостоятельность была купирована консервативно за 7-10 дней путем применения антибактериальной терапии и полного парентерального питания.

У 4 из этих больных недостаточность швов сопровождалась нагноением шейной раны с формированием в ней наружного свища соустья. Ни в одном из наблюдений нагноение шейной раны не привело к развитию флегмоны мягких тканей шеи или медиастинита. Лечение такого осложненного варианта несостоятельности швов потребовало во всех наблюдениях 7-10 дневного курса антибактериальной терапии, ежедневных перевязок и энтерального зондового питания в течение 2-3 недель. При этом рана быстро очищалась и затягивалась вместе со свищом. Наружный свищ у всех 4 больных удалось ликвидировать в течение 10-14 дней.

Еще у 2 (3,3%) больных в раннем послеоперационном периоде развился парез левого возвратного нерва, обусловленный его интраоперационным травматическим повреждением. Это осложнение проявлялось с первых послеоперационных суток осиплостью голоса и было в обязательном прядке объективно подтверждено при осмотре ЛОР-врачом.

Таким образом, непосредственный результат реконструкции анастомоза у всех больных признали хорошими и удовлетворительными, т.к. всех 60 пациентов выписали с восстановленным полноценным питанием через рот. Ранних (до выписки из стационара) рестенозов реконструированного соустья не отмечено, как и не было зафиксировано случаев госпитальной летальности. В результате, плохой результат реконструкции соустья не был зафиксирован ни в одном из наблюдений.

Отдаленный результат изучили у 58 больных в срок от 8 до 182 мес. при среднем - 34,4 мес. Из них 54 были живы на момент последнего контакта, а 4 -умерли. Причина смерти установлена во всех наблюдениях: в 3 - рецидив опухоли, в 1 - абсцедирующая пневмония.

Оценку отдаленного результата реконструкции проксимального соустья провели согласно следующим критериям: 1) хорошим признавали результат, если пациент не испытывал проблем с глотанием или отмечал лишь редкие эпизоды дисфагии при глотании твердой пищи, не требующие специального лечения; 2) удовлетворительным считали результат, если у больного развивался рестеноз, эффективно устраненный посредством ИРС; 3) плохим считали результат, если у больного развивался рестеноз (не устраненный ИРС): а) повлекший за собой стойкую утрату возможности принимать пищу через рот; б)

потребовавший повторной хирургической реконструкции; в) ставший причиной тяжелых осложнений и смерти больного. Хороший результат хирургического лечения достигнут у 35 (60,4%), удовлетворительный - у 10 (17,2%), плохой - у

13 (22,4%) пациентов.

Из 10 больных с удовлетворительным результатом лечения в срок от 2 до

14 мес. после операции наступил рестеноз, потребовавший 1 курса ИРС - у 7, 2 курсов - у 2, более 5 курсов - у 1 пациента. Плохой результат хирургического лечения получен у 13 больных, у 8 из которых эзофагопластику выполнили правой половиной толстой кишки, у 3 - левой ее половиной и у 2 - тонкой кишкой. Повторная реконструкция анастомоза потребовалась 11 пациентам, из них 7 - однократная, 4 - двукратная. От респираторных осложнений рецидивирующей стриктуры умер 1 больной. Еще 2 больных не смогли принимать пищу через рот в связи с расстройством акта глотания и продолжили питаться через га-стростому.

Показатель хороших и удовлетворительных отдаленных результатов хирургической реконструкции соустья, составивший 77,6%, не только сопоставим с полученной эффективностью инструментального расширения стриктуры (74,1%), но даже превосходит ее. Однако с выводами спешить не следует. В данном контексте мы предпочли воздержаться от сравнения методик инструментального расширения соустья и его хирургической реконструкции. Общая группа включает больных, лечившихся в РНЦХ на протяжении последних 40 лет, в т.ч. пациентов с неудачными попытками инструментального расширения стриктуры, предпринятыми под контролем рентгенотелевидения. В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность современных эндоскопических методик инструментального расширения, достигающая 95% [Годжелло Э.А., 2002]. Если бы лечение проводили сегодня, то многим больным удалось бы избежать реконструктивной операции. Кстати, у 10 оперированных больных удовлетворительный результат лечения достигли благодаря последующему эффективному эндоскопическому инструментальному расширению соустья У другой части больных не оставалось другого выбора, кроме операции в связи с неэффективностью даже эндоскопического инструментального расширения стриктуры или в связи с невозможностью получать квалифицированное поддерживающее лечение. Поэтому эндоскопическое инструментальное расшире-

ние и хирургическая реконструкция не рассматриваются сегодня как конкурирующие методики в лечении стриктуры анастомоза искусственного пищевода. Они взаимно дополняют друг друга с единой целью достижения положительного результата у максимально большего количества больных. Эндоскопическое инструментальное расширение стриктуры в силу меньшей травматичности, безусловно, занимает приоритетную позицию.

Подтверждением сказанного выше может служить обобщенная и конечная оценка эффективности лечения рубцовой стриктуры проксимального анастомоза. Так, с учетом последовавших за хирургической коррекцией соустья курсов ИРС и повторных реконструкций, окончательно восстановить полноценное питание через рот удалось у 55 из 58 наблюдавшихся в отдаленном периоде больных. В конечном итоге, положительный результат комплексного лечения рубцового стеноза был достигнут у 94,8% пациентов.

Общепризнано, что первоочередная мера профилактики стриктуры состоит в соблюдении традиционных принципов формирования пищеводного и глоточного анастомозов [Петровский Б.В., 1950; Цацаниди К.Н., Богданов А.В., 1969; Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Черноусов А.Ф. и др., 1979, 1990; Петровский Б.В. и др., 1985]: 1) учитывать особенности кровоснабжения органов, избегать их избыточной мобилизации; 2) не допускать даже минимального натяжения сшиваемых органов; 3) максимально сопоставлять края, слои и диаметры сшиваемых органов, не допускать интерпозиции слизистой по линии анастомоза; 4) накладывать первый ряд швов с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода, как наиболее прочного из его слоев; второй ряд швов накладывать в косом направлении с захватом обоих мышечных слоев пищевода; 5) шаг швов не должен превышать 0,8-1,0 см с расстоянием от краев 0,8-1,0 см; 6) не затягивать швы туго, дабы не допустить гофрировки, сдавления и ишемии тканей; 7) использовать рассасывающийся атравматический шовный материал.

Эти принципы универсальны и касаются как первичной, так и повторной реконструкции пищевода. С момента разработки они фактически не претерпели изменений и прочно вошли в арсенал современных хирургов. В настоящее время стандартным считают завершение как первичной, так и повторной суб/тотальной эзофагопластики одномоментным формированием анастомоза на

шее. В РНЦХ, как правило, накладывают анастомоз "конец в конец", но принципиальных возражений против соустья "конец в бок" у нас нет. При пластике желудочной трубкой отдаем предпочтение анастомозу "конец в конец".

„При тотальной стриктуре пищевода или комбинированном ожоге пищевода и глотки проксимальный анастомоз трансплантата накладывали с глоткой "бок в бок" или "конец в бок" одно- или двухрядным швом. Большое практическое значение имеет принцип формирования глоточного соустья, сформулированный еще Ф.М. Хитровым (1963), который заключается в создании соустья ниже входа в гортань, т.е. примерно на 1,0-2,0 см ниже верхнего края щитовидного хряща. Естественно, имеет смыл придерживаться его лишь у больных с сохраненным надгортанником и необлитерированными синусами. Эту методическую установку приняли многие хирурги и вшивали верхний конец трансплантата в дно левого грушевидного синуса. Необходимо продольно рассекать задне-боковую стенку глотки вплоть до начала стриктуры на длину не менее 2,5 см для нормального функционирования стомы.

Определенные надежды в плане профилактики стриктуры связывают с однорядным проксимальным анастомозом. Мы полагаем, что необходимости в клапанном соустье на шее нет. Поэтому в настоящее время применяем анастомоз с двухрядной задней губой и с однорядной передней, от которого ждем меньшей частоты стриктур.

Одним из направлений профилактики стриктуры анастомоза является улучшение кровоснабжения искусственного пищевода. Очевидно, что чем длиннее трансплантат и чем выше формируют его соустье с пищеводом, тем в большей степени выражена редукция кровотока и, соответственно, выше риск образования ишемической стриктуры. В РНЦХ для профилактики ишемии апикального конца висцерального трансплантата и уменьшения рубцово-воспалительных изменений в тканях шеи применяют активное дренирование раны в ближайшие 2 суток после эзофагопластики. Немаловажное значение имеет и зондовая декомпрессия искусственного пищевода длительностью до 3 дней. При наличии у больного гастростомы держим ее открытой в течении нескольких дней.

Лечение любой болезни искусственного пищевода, в т.ч. и стриктуры анастомоза, представляет собой более сложную задачу, чем ее профилактика,

поэтому акцент стоит на совершенствовании способов первичной эзофагопла-стики. Залог успешной профилактики состоит в детальной разработке всех без исключения тактико-технических аспектов первичной эзофагопластики, включая постоянное совершенствовании исполнительского мастерства, точное и деликатное выполнении стандартных технических приемов.

ВЫВОДЫ

1. Лечение каждого больного со стриктурой проксимального анастомоза следует начинать с попытки инструментального расширения соустья. Показанием к хирургической реконструкции соустья является невозможность или неэффективность инструментального расширения стриктуры.

2. Сегодня хирургическая реконструкция остается вынужденно необходимой частью комплексного лечения стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики. Хирургическая реконструкция не является конкурирующей и альтернативной методикам инструментального расширения соустья, а рассматривается как дополняющая их в едином алгоритме лечения стриктуры проксимального анастомоза в отдаленном периоде после суб/тотальной эзофагопластики.

3. Выбор способа хирургической реконструкции обусловлен не типом соустья, а степенью и протяженностью стриктуры, а также состоянием местных тканей - в первую очередь, достаточной длиной ранее созданного висцерального трансплантата.

4. Хирургическая реконструкция является достаточно эффективным (77,6% наблюдений) и в большинстве случаев окончательным (60,3% наблюдений) способом коррекции стеноза проксимального соустья после эзофагопластики у больных после неудачного инструментального расширения.

5. Конечная оценка эффективности лечения рубцовой стриктуры проксимального анастомоза показала, что с учетом последовавших за хирургической коррекцией соустья курсов ИРС и повторных реконструкций, окончательно восстановить полноценное питание через рот удалось у 55 (94,8%) из 58 наблюдавшихся в отдаленном периоде больных.

6. Основными мерами профилактики стриктуры шейного соустья являются: создание висцерального трансплантата достаточной длины и с надежным кро-

воснабжением, прецизионная техника формирования анастомоза и раннее полноценное пероральное питание пациента (т.н. «пищевое бужирование»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор способа хирургической реконструкции не зависит от типа созданного соустья и природы висцерального материала эзофагопластики. На практике приемлем любой из известных способов местной реконструкции шейного анастомоза, позволяющий восстановить его достаточный просвет.

2. Приоритетным критерием при выборе способа реконструкции соустья остается состояние местных тканей (трансплантата, культи пищевода и глотки), а не вид трансплантата и тип сформированного ранее анастомоза.

3. Во избежание возникновения стриктуры шейного соустья необходимо создать висцеральный трансплантат достаточной длины с надежным кровоснабжением. При создании шейного анастомоза использовать только прецизионную технику. В послеоперационном периоде необходимо раннее начало полноценного перорального питания пациента.

4. Протяженная и непрерывно рецидивирующая стриктура проксимального соустья может служить показанием к повторной эзофагопластике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Тавадов A.B. Хирургическая реконструкция шейного соустья после эзофагопластики // Сб. тез. Всероссийской на-уч.-практ. конф. с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Сочи, 7-10 ноября 2006 г. - С. 138-139.

2. Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Тавадов A.B., Черноусов А.Ф. Опыт хирургической реконструкции шейного соустья после эзофагопластики //Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. -№3. - С. 16-21.

3. Черноусов Ф.А., Ручкин Д.В., Тавадов A.B. Стриктура шейного соустья после эзофагопластики // Хирургия. - 2008. - №12. - С. 60-64.

Список сокращений

1. ИРС - инструментальное расширение стриктуры;

2. РНЦХ - Российский научный центр хирургии;

3. СПА - стриктура проксимального анастомоза;

4. ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.

Подписано в печать 28.12.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

__Заказ № 10 4 я Тираж 100 экз.___

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Тавадов, Арсен Владиславович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Цель и задачи работы.

Научная новизна.

Практическая ценность.

Внедрение в практику.

Апробация работы.

Публикации.

Структура диссертации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. СТРИКТУРА АНАСТОМОЗА КАК САМАЯ ЧАСТАЯ БОЛЕЗНЬ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Определение и классификация.

Частота и срок возникновения.

Этиология и патогенез.

Клиническая картина и диагностика.

Инструментальное расширение и его результаты.

Оперативное лечение.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика группы.

Частота стриктуры проксимального анастомоза.

Срок развития стриктуры.

Клиническая картина.

Инструментальная диагностика.

Выбор способа инструментального расширения.

Методические аспекты эндоскопического расширения.

Оценка результатов инструментального расширения.

ГЛАВА 3. СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ СОУСТЬЯ.

Показания к оперативному лечению.

Варианты хирургической реконструкции соустья.

Реконструкция соустья типа "конец в бок" и "бок в бок".

Реконструкция соустья типа "конец в конец" и "конец в бок".

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ СОУСТЬЯ.

Непосредственные результаты.

Отдаленные результаты.

Обсуждение результатов.Г.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Тавадов, Арсен Владиславович, автореферат

Актуальность проблемы

Восстановительная хирургия пищевода в части, касающейся повторных вмешательств после эзофагопластики, является одним из самых сложных разделов торако-абдоминальной хирургии. По данным разных авторов от 23,5% до 47,0% больных после первичной эзофагопластики нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Кролевец И.П. и др., 1972; Фомин П.Д., 1983; Масюкова Е.М. и др., 1983; Макаров А.В. и др., 1991; Баки-ровА.А., 2001). Прогресс медицинской науки в целом, анестезиологии и реаниматологии в частности, расширил пределы хирургических вмешательств на пищеводе, в т.ч. и повторных.

Прогрессивное развитие современной хирургии позволило в значительной степени расширить показания к суб/тотальной эзофагопластике не только при раке, но и при многих доброкачественных заболеваниях пищевода: ожоговых стриктурах, кардиоспазме и осложненном рефлюкс-эзофагите [Черно-усов А.Ф. и др., 1991, 1999, 2000]. Проблема первичной эзофагопластики в целом решена, и разработаны ее основные тактические и технические аспекты в зависимости от особенностей хирургической школы. В большинстве специализированных клиник внедрены способы реконструкции пищевода, предполагающие эзофагопластику как одномоментное и окончательное вмешательство в каждом случае. К сожалению, не исключены осложнения, которые могут возникнуть как в процессе формирования искусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В результате в том или ином количестве появляются больные, нуждающиеся в повторных вмешательствах на искусственном пищеводе.

Частота развития болезней искусственного пищевода не имеет достоверной тенденции к уменьшению и колеблется в широких пределах — от 10 до 50% [Юдин С.С., 1954; Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Николаев Н.О., 1972; Петров Б.А., Сытник А.П., 1972; Филин В.И., Попов В.И., 1973; Розенфельд Л.Г., Ба-гиров М.М., 1974; Мальян С.Р., 1978; Харитонов Л.Г., 1979; МасюковаЕ.М. и др., 1983; Фомин П.Д., 1983; Черноусов А.Ф. и др., 1985, 1987; Макхамов Н.А., 1990; Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Задорожный А.А. и др., 1991; Яковлев О.Я., 1991; Бейсебаев А.А. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2005].

Проблема стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофагопластика. Неопределенность в вопросах этиологии и патогенеза этой болезни искусственного пищевода приводит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным.

Современный опыт эзофагопластики требует выработки рационального подхода к самой частой болезни искусственного пищевода — стриктуре проксимального анастомоза — как к нозологически самостоятельному патологическому состоянию, с возможностью обоснованного выбора лечебной тактики у каждого больного. Необходима предельная четкость в установлении клинического диагноза и ясность в вопросах выбора способа лечения и мер профилактики стриктуры анастомоза искусственного пищевода. Очевидно, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, не достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только объективный анализ осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки.

Несмотря на значительную эффективность современных методик инструментального расширения соустья под эндоскопическим и рентгенологическим контролем, доля больных нуждающихся в хирургической реконструкции соустья продолжает составлять около 10%. Поэтому оперативная коррекция проходимости анастомозов искусственного пищевода остается по-прежнему необходимой и востребованной. Дальнейшая систематизация и разработка способов хирургической реконструкции пищеводного и глоточного анастомозов после эзофагопластики имеет большое методическое и практическое значение. Сегодня оперативное пособие при рубцовой стриктуре проксимального соустья у больных после эзофагопластики все чаще рассматривается не как альтернатива методикам инструментального расширения соустья, а как их вынужденное дополнение при условии неэффективности или невозможности бужирования и баллонной дилатации.

Цель и задачи работы

Цель работы: обосновать необходимость и выбор способа хирургической реконструкции стенозированного шейного соустья у больных после суб- и тотальной эзофагопластики.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реконструкции шейного анастомоза.

4. Оценить эффективность хирургической реконструкции проксимального анастомоза.

5. Разработать способы профилактики рубцовой стриктуры и рестеноза шейного соустья.

Научная новизна

Проведен ретроспективный анализ уникального опыта оперативного лечения стриктуры проксимального анастомоза у 60 больных в отдаленном периоде после суб/тотальной эзофагопластики.

Сформулирован единый алгоритм и стандартизирована тактика лечения больных с этой наиболее частой болезнью искусственного пищевода.

Четко определены показания к хирургической реконструкции проксимального соустья и разработаны критерии оценки ее результатов.

Предложена система мер профилактики стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики.

Сформулированы единые принципы местной реконструкции проксимального анастомоза и выделены принципиальные особенности этих повторных вмешательств на искусственном пищеводе.

С учетом опыта лечения стриктуры проксимального анастомоза критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.

Практическая ценность

Подробное описание семиотики стриктуры проксимального анастомоза и способов ее диагностики позволило разработать единый алгоритм лечения этой болезни искусственного пищевода.

Определены основные этиологические факторы развития стриктуры проксимального анастомоза.

Разработаны основные критерии выбора способа реконструкции шейного соустья после суб/тотальной эзофагопластики, а также критерии оценки ближайших и отдаленных ее результатов.

Опыт лечения стриктуры проксимального анастомоза позволил пересмотреть ряд технических аспектов первичной эзофагопластики, касающихся приемов формирования висцерального трансплантата и создания его соустья.

На этом основании была создана система мер эффективной профилактики стриктуры проксимального анастомоза.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН.

Апробация работы

Апробация работы проведена на объединенной научной конференции то-ракоабдоминального отдела РНЦХ РАМН 27 марта 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатных работы. структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 115 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ИРС — инструментальное расширение соустья;

2. мес. — месяц;

3. мин. — минута;

4. П/о — послеоперационный;

5. ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы;

6. сут. — сутки;

7. УЗИ — ультразвуковое исследование;

8. ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая реконструкция стенозированного шейного соустья искусственного пищевода"

выводы

2. Сегодня хирургическая реконструкция остается вынужденно необходимой частью комплексного лечения стриктуры проксимального анастомоза после суб/тотальной эзофагопластики. Хирургическая реконструкция не является конкурирующей и альтернативой методикам инструментального расширения соустья, а рассматривается как дополняющая их в едином алгоритме лечения стриктуры проксимального анастомоза в отдаленном периоде после суб/тотальной эзофагопластики.

3. Выбор способа хирургической реконструкции обусловлен не типом соустья, а степенью и протяженностью стриктуры, а также состоянием местных тканей — в первую очередь, достаточной длиной ранее созданного висцерального трансплантата.

6. Основными мерами профилактики стриктуры шейного соустья являются: создание висцерального трансплантата достаточной длины и с надежным кровоснабжением, прецизионная техника формирования анастомоза и раннее полноценное пероральное питание пациента (т.н. «пищевое бужирование»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Тавадов, Арсен Владиславович

1. СПИСОК ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

2. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Халиуллин А.И. Отдаленные результаты эзофагопластики в зависимости от вида трансплантата // Пластика пищевода: Тез. Всесоюз. симпозиума 2-3 декабря 1991 г. — М., ВНЦХ АМН СССР, 1991. —С. 86-88.

3. Андреев А.Л. Эндоскопическая баллонная гидродилатация и эндопротези-рование при рубцовых сужениях пищевода и пищеводных анастомозов: Дис. . канд. мед. наук. —М., 1991.

4. Андрианов В.А. Толстокишечная пластика при протяженных стриктурах пищевода и глотки: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1991.

5. Бажуков В.Е., Чечулина А.П., Байбородин А.Б. Эндоскопическое лечение Рубцовых сужений анастомозов // Сб. научно-практических работ. — М., 1990. — С. 74-76.

6. Бакиров А.А. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с доброкачественными заболеваниями пищевода и желудка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Уфа, 2001.

7. Бакиров А.А. Тотальная эзофагопластика при стриктурах пищевода // Вестн. хирургии. —2001. —Т. 160. —№1. —С. 53-57.

8. Бейсебаев А.А., Кайдаров Б.К., Нурманов С.Р., Карасаев М.Н. Лечение болезней оперированного пищевода при раке // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. — М., 1995. — С. 27-28.

9. Березов Ю.Е. Рак пищевода. — М.: Медицина, 1979. — 190 с.

10. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1965. — 362 с.

11. Бородин И.М. Пластика пищевода желудком и тонкой кишкой // Вестн. хирургии. — 1967. —№1. —С. 27-30.

12. Ванцян Э.Н., Гребенев А.Л., Чиссов В.И. Наш опыт клинического применения эзофагографии // Груд, хирургия. — 1967. — №1. — С. 90-102.

13. Ванцян Э.Н., Рабкин И.Х., Николаев Н.О., Тощаков Р.А. К патологии искусственного пищевода // Вопросы восстановительной хирургии и реанимации.— Кемерово, 1967. — №1. — С. 3-8.

14. Ванцян Э.Н., Скобелкин O.K. Сравнительная оценка некоторых способов пластики пищевода при помощи желудка в эксперименте // Груд, хирургия. — 1967. — №6. — С. 98-106.

15. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. — М., 1971, —260 с.

16. Ванцян Э.Н., Федорова О.Д., Чиссов В.И. и др. Эзофагоманометрические исследования при функциональной непроходимости пищевода // В кн.: Функциональная непроходимость пищеварительного тракта. — М., 1967. — С. 149-158.

17. Векснер Б.Г. Предгрудинный пищевод: Диссертация. — Днепропетровск, 1931.

18. Волколаков Я.В. О способах загрудинной пластики пищевода толстым кишечником: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Рига, 1962.

19. Волколаков Я.В. Продольное рассечение грудины в создании загрудинного пищевода из кишки // Хирургия. — 1963. — №11. — С. 47-50.

20. Галлингер Ю.И., Андреев А.Л. Первый опыт эндоскопической баллонной гидродилатации рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов // Тр. XI съеза хирургов Дагестана: Тез. докл. — Махачкала, 1987. — С. 102-103.

21. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М., 1999. —273 с.

22. Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирую-щих заболеваний пищевода: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 2002. — 260 с.

23. Гоер Я.В. Реконструктивно-восстановительная хирургия рубцовых стриктур пищевода: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Киев, 1983.

24. Горбашко А.И., Иншаков Л.И., Васильков Ю.В. Эндоскопическое рассечение рубцовых сужений пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных соустий // Вестн. хирургии. — 1984. — №8. — С. 151.

25. Жупан В.Ф. Язвы толстокишечного пищевода // Хирургия. — 1969. — №2.1. С. 27-29.

26. Завгородний Л.Г., Белозерцев A.M., Томашевский Н.И. и др. Тридцатилетний опыт пластики пищевода толстой кишкой // Клин, хирургия. — 1989.10, —С. 27-29.

27. Задорожный А.А., Тун В.Г., Байдала П.Г., Белоусов Е.В. Исходы тонкокишечной эзофагопластики по материалам клиники им. А.Г. Савиных // Пластика пищевода: Тез. Всесоюз. симпозиума 2-3 декабря 1991 г. — М., ВНЦХ АМН СССР, 1991. — С. 81.

28. Иншаков Л.Н., Зубовский Ю.Ю. Оперативная эндоскопия при рубцовых стриктурах пищеводных соустий. // Тез. Всесоюз. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта". — М., 1989. — С. 11-12.

29. Казанский В.И. Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. —Медгиз, 1948. — 103 с.

30. Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и соче-танных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1967. — 423 с.

31. Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. — Киев, 1967.410с.

32. Кролевец И.П., Кривоногов Ю.Б., Павлов В.В. К вопросу о показаниях к повторным операциям на искусственном пищеводе // Груд, хирургия. — 1972. — №1. — С. 113-116.

33. Кролевец И.П., Павлов В.В., Кривоногов Ю.Б. Повторные операции на искусственном пищеводе // Хирургия. — 1972. — №10. — С. 32-36.

34. Макаров А.В., Багиров М.М., Гетьман В.Г., Сокур П.П. Повторные реконструктивные операции на искусственном пищеводе из толстой кишки // Пластика пищевода: Тез. Всесоюз. симпозиума 2-3 декабря 1991 г. ■— М., ВНЦХ АМН СССР, 1991, —С. 101-102.

35. Макхамов Н.А. Отдаленные результаты субтотальной толстокишечной эзофагопластики при ожоговых стриктурах пищевода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1990.

36. Малышева О.А. Рентгенологическое изучение пищеводно-тонкокишечных и пищеводно-желудочных анастомозов: Автореф. дис. . канд. мед. наук . — М., 1965.

37. Мальян С.Р. Функциональные результаты эзофагопластики: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1978. — 146 с.

38. Масюкова Е.М., Задорожный А.А., Байдала П.Г., Белоусов Е.В. Заболевания искусственного пищевода // Вестн. хирургии — 1983. — №11. — С. 24-28.

39. Матяшин И.М. Тотальная пластика пищевода толстой кишкой. — Здоров'я, 1971. —217 с.

40. Мгалоблишвили И.С. Создание искусственного пищевода из толстой кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1960.

41. Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г. Эндоскопическая коррекция рубцовых стенозов пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов // Вестн. хирургии — 1990. — №5. — С. 99-100.

42. Мирошников Б.И., Галкина Н.В., Ширяев Ю.Н. Эзофагопластика при нестандартных ситуациях // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. работ и тез. докл. Всеросссийск. науч.-практич. конф. 20-25 октября 2002 г. — СПб., 2002. — С. 73-74.

43. Мирошников Б.И., Королев М.П., Потолов В.А. Эндосокпическое рассечение рубцовых стриктур пищеводного анастомоза // Хирургия пищевода и легких: Тез. докл. расшир. пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия". — Кемерово, 1987. — С. 49-50.

44. Муравьев В.Ю., Хасанова Д.Ш. Использование высокоэнергетического лазерного излучения при лечении рубцовых стриктур анастомозов // Сб. тез. 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 1999. —С. 188-189.

45. Николаев Н.О. Заболевания оперированного пищевода: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1972. — 430 с.

46. Олешкевич В.И. Значение кровоснабжения верхней трети пищевода для пластики искусственного пищевода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Смоленск, 1961.

47. Олешкевич В.И. Пептические язвы искусственного пищевода // Клин, хирургия. — 1971. — №12. — С. 1-4.

48. Олешкевич В.И. Соединение пищевода с кишкой при создании искусственного пищевода по способу И.М. Стельмашонка // Нов. хир. архив. — 1961. —№4. —С. 23-27.

49. Осипкова Т.А. Рентгенологическая картина после операции внутригрудно-го эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозов при раке пищевода // Вестн. рентгенологии и радиологии. —■ 1964. — №3. — С. 25-30.

50. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода. — М. Медгиз, 1962. — 160 с.

51. Петерсон Б.Е., Малышева О.А., Плотников В.И. Рубцовое сужение пище-водно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов // Хирургия. — 1967. —№8. —С. 78-85.

52. Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М., 1972. — 182 с.

53. Петров Б.А., Сытник А.П. Непосредственные и отдаленные результаты при создании искусственного пищевода // Хирургия. — 1971. — №5. — С. 2634.

54. Петров Б.А., Сытник А.П. Пептические язвы тонкокишечного искусственного пищевода//Хирургия.— 1972. — №11. — С. 17-26.

55. Петров Б.А., Сытник А.П. Рак пищевода при послеожоговых рубцовых сужениях // Хирургия. — 1968. — №11. — С. 3-6.

56. Петров Б.А., Сытник А.П. Реконструкция подкожного искусственного пищевода в загрудинный // Хирургия. — 1971. — №7 — С. 131-135.

57. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. — М., Изд. Акад. мед. наук., 1950. — 172 с.

58. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Николаев Н.О. Заболевания оперированного пищевода // Хирургия. — 1971. — №3. — С. 4-10.

59. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов // Хирургия. — 1981. — №9. — С. 3-8.

60. Пирогов А.И., Выренков Ю.Е., Мамонтов А.С., Кухаренко В.М. О способе формирования шейного анастомоза при эзофагопластике // Груд, хирургия. — 1979. — №2. — С. 54-59.

61. Погодина А.Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода и их последствий: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1989.

62. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Повторные хирургические вмешательства у больных с искусственным пищеводом // Пластика пищевода: Тез. Всесо-юз. симпозиума 2-3 декабря 1991 г. — М., ВНЦХ АМН СССР, 1991. — С. 98-99.

63. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кар-дии. — М.: Медгиз, 1954. — 244 с.

64. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. — М., 1982. — 160 с.

65. Рогачева B.C., Фомин П.Д. 100 операций загрудинно-предфасциальной тонкокишечной эзофагопластики при рубцовой непроходимости пищевода // Вестн. хирургии. — 1970. — Т. 104. — № 5. — С. 19-23.

66. Рогачева B.C., Фомин П.Д. Пептическая язва искусственного пищевода // Хирургия. — 1970. — №6. — С. 135-136.

67. Розенфельд Л.Г., Багиров М.М. Патологическое состояние искусственного пищевода из тонкой кишки в рентгеновском отображении // Груд, хирургия. — 1974. — №2. — С. 93-98.

68. Рубайлов Ю.А., Калинин А.Н., Шабес С.А., Саутенко А.И. Отдаленные результаты эзофагопластики из илеоколон // Пластика пищевода: Тез. Все-союз. симпозиума 2-3 декабря 1991 г. — М., ВНЦХ АМН СССР, 1991. — С. 59-60.

69. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф. Хирургическая анатомия нижнего отдела глотки и шейного отдела пищевода // Хирургия. — 1980. —: №7. — С. 69-73.

70. Сапожникова М.А. Химические ожоги пищевода и их отдаленные исходы при различных методах лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1978.

71. Соловьев А.Г. Рубцовые сужения пищевода и их лечение. — М., 1948. — 142 с.

72. Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы лечения Рубцовых стенозов пищевода, пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1999.

73. Сотников В.Н., Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы лечения стенозов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов // Эндоскопическая хирургия. — 2000. —N4. — С. 10-16.

74. Сотников В.Н., Острецова Г.С., Сотников А.В. Комбинированное эндоскопическое лечение послеоперационных сужений пищеводно-желудочных ипшцеводно-кишечных анастомозов // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — №1. — С. 22-23.

75. Стельмашонок И.М. Оперативное лечение рубцовых сужений пищевода и желудка. — Минск, 1970. — 180 с.

76. Сытник А.П. Актуальные вопросы восстановительной хирургии при рубцовых сужениях пищевода: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1976.

77. Тер-Аветикян З.А. Реконструктивно-восстановительные операции при незавершенной эзофагопластике и болезнях искусственного пищевода: Дис. . д-ра мед. наук. — М., 1988.

78. Филин В.И., Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода. — JL, Медицина, 1973. — 304 с.

79. Фомин П.Д. Восстановительные операции и их последствия при рубцовой непроходимости пищевода: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. — М., 1983.

80. Харитонов Л.Г. Непроходимость искусственного пищевода // Хирургия. — 1977. —№4. —С. 47-52.

81. Харитонов Л.Г. Опухоли рубцовоизмененного и искусственного пищевода // Груд, хирургия. — 1977. — №1. — С. 76-81.

82. Харитонов Л.Г. Патологические состояния искусственного пищевода // Груд, хирургия. — 1979. — №1. — С. 66-72.

83. Харитонов Л.Г. Язвы оперированного и искусственного пищевода // Грудн. хирургия. —1977. —№5. —С. 117-122.

84. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пшцеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. — М., 1969. — 175 с.

85. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Воронов М.Е. Пластика пищевода толстой кишкой. — М.: ИздАТ, 1999. — 176 с.

86. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 352 с.

87. Черноусов А.Ф., Воронов М.Е., Ручкин Д.В. Гастростомия как этап эзофагопластики // Хирургия. — 2000. — №12. — С. 23-26.

88. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Одномоментная тотальная и внутриплев-ральная эзофагопластика при раке и доброкачественных стриктурах пищевода // Груд, серд.-сосуд. хирургия. — 1991. — №11. — С. 51-55.

89. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А., Абдуллаев А.Г. Ошибки и опасности при внутриплевральной эзофагопластике // Хирургия пищевода (ошибки и опасности): Тез. Всесоюз. конф. по хирургии пищевода 30-31 марта 1983 г. — М.,ВНЦХАМН СССР, 1983. —С. 39-41.

90. Черноусов А.Ф., Корчак A.M., Полянцев А.А. и др. Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 1983. — №6. — С. 68-72.

91. Черноусов А.Ф., Корчак A.M., Тер-Аветикян З.А. Повторная эзофагопластика в восстановительной хирургии пищевода // Хирургия. — 1987. — №1. —С. 36-41.

92. Черноусов А.Ф., Корчак A.M., Хурцидзе Г.Э. Повторные хирургические вмешательства после пластики пищевода // Хирургия. — 1985. — №3. — С. 58-63.

93. Черноусов А.Ф., Оганесян М.А, Чиссов В.И. Лечение больных с доброкачественными стриктурами пищевода рентгеноконтрастными бужами // Тез. докл. 29-го Всесоюз. съезда хирургов. — Киев, 1974. — С. 117-119.

94. Черноусов А.Ф., Оганесян М.А. Методика бужирования рубцовых сужений пищевода под контролем рентгенотелевидения // Мат. симпозиума поклиническому и экспериментальному применению новых методик и аппаратуры. — М., 1973. — С. 25-27.

95. Черноусов А.Ф., Сильвестров B.C., Курбанов Ф.С. Пластика пищевода желудком при раке и доброкачественных стриктурах. — М.: Медицина, 1990.144 с.

96. Черноусов А.Ф., Тер-Аветикян З.А. Незавершенная пластика пищевода // Хирургия. — 1987. — № 11. — С. 35-40.

97. Черноусов А.Ф., Чернявский А.А., Курбанов Ф.С. Экстирпация пищевода с одномоментной гастропластикой // Хирургия. — 1987. — № 12. — С. 87- 93.

98. Черноусов А.Ф., Янгиев А.Х., Домрачев С.А. Выбор метода операции на желудке в комплексном лечении ожога пищевода и желудка // Хирургия.1990, — №2. — С. 55-61.

99. Черноусов Ф.А. Сравнительная оценка методов формирования ручных пищеводно-желудочных анастомозов на шее при пластике пищевода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999.

100. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Зенгер В.Г. и др. Тотальная эзофагопла-стика с глоточным анастомозом //Груд, и серд.-сосуд. хирургия. — 1990.5. —С. 54-58.

101. Чернявский А.А. Тактические и технические аспекты экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой при раке (клинико-эксперим. ис-след.): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1991.

102. Чикинев Ю.В., Коробейников А.В., Судовых И.Е., Раджа С.Х. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе // Мат. 3-ей Московской международной конф. по торакальной хирургии 17-19 января 2005 г. —М., 2005, —С. 318-322.

103. Шалимов А.А., Вииничеико А.Г. Восстановительные операции на пищеводе // Хирургия. — 1971. — №3. — С. 10-14.

104. Шалимов А.А., Винниченко А.Г., Григорян Г.О. Реконструктивные операции на искусственном пищеводе // Клин, хирургия. — 1971. — №5. — С. 12-15.

105. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М., Медицина, 1975. — 303 с.

106. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М., 1975. —368 с.

107. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. — М., 1954. —270 с.

108. Юдин С.С. О современных методах восстановительных операций при непроходимости пищевода // Хирургия. — 1954. — №1. — С. 95-107.

109. Юдин С.С. Опыт трансплевральной пластики пищевода из тощей кишки // Вестн. хирургии. — 1954. — №5. — С. 25-35.

110. Яковлев О .Я. Повторные операции на искусственном пищеводе из тонкой кишки // Пластика пищевода: Тез. Всесоюз. симпозиума 2-3 декабря 1991 г. — М, ВНЦХ АМН СССР, 1991. — С. 95-96.

111. СПИСОК ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

112. Banbury M.K., Rice T.W., Goldblum J.R. et al. Esophagectomy with gastric reconstruction for achalasia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 117.1. P. 1077-1085.

113. Bardini R., Bonavina L., Asolati M. et al. Single-layered cervical esophageal anastomoses: a prospective study of two suturing techniques // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 58. — P. 1087-1089.

114. Bardini R., Asolati M., Ruol A. et al. Anastomosis // World J. Surg. — 1994. — Vol. 18. —P. 373-378.

115. Behl P.R., Holden M.P., Brown A.H. Three years experience with esophageal stapling device//Ann. Surg. — 1983. —Vol. 188.—N2. —P. 134-136.

116. Berrisford R.G., Page R.D., Donnelly R.J. Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol. 111. —P. 142-146.

117. Bown S.G. Palliation of malignant disphagia: surgery, radiotherapy, laser, intubation alone or in combination? // Gut. — 1991. — Vol. 32. — P. 841-844.

118. Bruns C.J., Gawenda M., Wolfgarten В., Walter M. Collare Anastomosensteno-sen nach Magenhochzug beim Osophaguskarzinom // Langenbecks Arch. Chir.1997. — Bd. 382. — S. 145-148.

119. Burrington J.D., Stephens C.A. Esophageal replacement with a gastric tube in infants and children // J. Pediatr. Surg. — 1968. — Vol. 3. — P. 46-52.

120. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C. et. al. Esophageal replacement by colon interposition // Ann. Thor. Surg. — 1995. — Vol. 59. — N6. — P. 13821384.

121. Chasseray V.W., Kiroff G.K., Buard J.L., Launois B. Cervical or thoracic anastomosis for esophagectomy for carcinoma // Surg. Gynecol. Obstet. — 1989. — Vol. 169. —P. 55-62.

122. Chen H.C., Tang Y.B., Noordhoff M.S. Patch esophagoplasty with free forearm flap for focal stricture of pharyngoesophageal junction and cervical esophagus // Plast. Reconstr. Surg. — 1992. — Vol. 90. — P. 45-52.

123. Chen P.C. Endoscopic balloon dilation of esophageal strictures following surgical anastomoses, endoscopic variceal sclerotherapy, and corrosive ingestion // Gastrointest. Endosc. — 1992. — Vol. 38. — P. 586-589.

124. Cherki S., Mabrut J.Y., Adham M. et al. Surgical complications of coloe-" sophagoplasty: management and treatment // Diseases of the Esophagus. —2004. —Vol. 17. — Suppl. 1. — A67.

125. Choi R.S., Lillehei C.W., Lund D.P. et al. Esophageal replacement in children who have caustic pharyngoesophageal strictures // J. Pediatr. Surg. — 1997. — Vol. 32.—P. 1083-1087.

126. Chung R.S., Hitch D.C., Armstrong D.N. The role of tissue ischemia in the pathogenesis of anastomotic stricture // Surgery. — 1988. — Vol.104. — P. 824-829.

127. Cohen D.H., Middleton A.W., Fletcher J. Gastric esophagoplasty // J. Pediatr. Surg. — 1974. — Vol. 9. — P. 451-460.

128. Curet-Scott M.J., Ferguson M.K., Little A.G., Skinner D.B. Colon interposition for benign esophageal disease. Surgery. — 1987. — Vol. 102. — P. 568-574.

129. De Boer A. The retrosternal colonic esophageal substitute in children // S. Clin. North. Amer. — 1964. — Vol. 44. — N6. — 1449-1457.

130. De Leyn P., Coosemans W., Lerut T. Early and late functional results in patients with intrathoracic gastric replacement after oesophagectomy for carcinoma // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. — 1992. — Vol.6. — P. 79-84.

131. Dei Poli M., Albertino В., Spalluto F. et al. Gastric angiography: data for oe-sophagogastroplasty // Panminerva Medica. — 1990. — Vol. 32. — S. 61-64.

132. Delvaux M., Escourrou J., Buscail L. et al. Long-term results of endoscopic dilatation in patients with esophageal strictures after surgical anastomosis // Endoscopy. — 1988. — Vol. 20. — № 2. — P. 21.

133. DeMeester S.R. Colon interposition following esophagectomy // Diseases of the Esopagus. — 2001. — N14, — P. 169-172.

134. DeMeester T.R., Johansson K.E., Franze I. et al. Indication, surgical technique and long-term functional results of colon interposition or bypass // Ann. Surg.1988. — Vol. 208. — P. 460-474.

135. Dewar L., Gelfand G., Finley R.J. et al. Factors affecting cervical anastomotic leak and strictures formation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition // Am. J. Surg. — 1992. — Vol. 163. — P. 484-489.

136. DiPierro F.V., Rice T.W., DeCamp M.M. et al. Esophagectomy and staged reconstruction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2000. — Vol. 17. — P. 702-709.

137. Drainer I.K. Gastric oesophagoplasty in the treatment of oesophageal atresia // J. R. Coll. Surg. Edinb. — 1974. — Vol. 19. — P. 282-285.

138. Dudley N.E., Phelam P.D. Respiratory complications in long term survival of esophageal atresia // Arch. Dis. Child. — 1976. — Vol. 51. — P. 279.

139. Ein S.H., Shandling В., Simpson J.S., Vizas D. Fourteen years of gastric tubes // J. Pediatr. Surg. — 1978. — Vol. 13. — P. 638-642.

140. Fekete F. Clot P., Lortet-Jacob S. Bilan de 180 oesophagoplastic // Marseille Chir. —1971. —Vol.23.—N2.— P. 147-153.

141. Foet K., Buchwald J. Reconstruction der Speisepassage bei langstreckiger Ste-nose einer zervikalen Osophago-Gastrostomie // Laryngol. Rinol. Otol. — 1982.

142. Bd. 61. —N6. — S. 291-293.

143. Fok M., Ah-Chong A.K., Cheng S.W.K., Wong J. Comparison of a single layer continuous hand-sewn method and circular stapling in 580 oesophageal anastomoses // Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 342-345.

144. Fregonese D., Di Falco G., Di Toma F. Balloon Dilatation of Anastomotic Intestinal Stenoses: Long-Term Results //Endoscopy. — 1990. — Vol.22. — P. 249-253.

145. Goon H.K., Cohen D.H., Midlleton A.W. Gastric tube oesophagoplasty. A long term assessment // Z. Kinderchir. — 1985. — Bd. 40. — P. 21-25.

146. Gotley D.C., Cooper M.J., Britton D.C., Williamson R.C.N. Abdominocervical (transhiatal) oesophagectomy in the management of oesophageal carcinoma // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. — P. 815 — 819.

147. Groitl H. Endoscopic Treatment of Scar Stenosis in the Upper GI Tract //Endoscopy. — 1984.— Vol.16. —P. 168-170.

148. Gross R.E., Firestone F. Colonic reconstruction of the esophagus in infant and children // Surgery. — 1967. — Vol. 61. — P. 955.

149. Han Y., Cheng Q., Li X., Wang X. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: A 30 years of experience //World J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 19. — N10. — P. 2846-2849.

150. Hankoop P., Siersema P.D., Tilanus H.W. et al. Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol. 111. — P. 1141-1146.

151. Hegedus V., Poulsen P.E. Balloon Dilatation of Alimentary Tract Strictures //ActaRadiologicaDiagnosis.- 1986.— Vol. 27.—N6. —P. 681-686.

152. Heindel W., Gossmann A., Fischbach R. et al. Treatment of a Ruptured Anastomotic Esophageal Stricture Following Bougienage with a Dacron-Covered Nitinol Stent // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 1996. — Vol. 19. — P. 431434.

153. HofferF.A., Winter H.S., Fellows K.E., FolkmanJ. The treatment of postoperative and peptic esophageal strictures after esophageal atresia repair // Pediatric Radiology. — 1987. — Vol.17. — N 6. — P. 454-458.

154. Honkoop P., Siersema P.D., Tilanus H.W. et al. Benign anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol.111. — P. 1141-1148.

155. Huang M.H., Sung C.Y., Hsu H.K. et al. Reconstruction of the esophagus with the left colon // Ann. Thorac. Surg. — 1989. — Vol.48. — P. 660-664.

156. Iannettoni M.D., Whyte R.I., Orringer M.B. Catastrophic complications of the cervical esophagogastric anastomosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol. 110. —P.1493-1501.

157. Ikeda Y., Niimi M., Kan S. et al. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.2001. —Vol.122. —P. 1101-1106.

158. Ikeya Т., Ohwada S., Ogawa T. et al. Endoscopic balloon dilation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness // Hepato-gastroenterology. — 1999. — Vol. 46. — P. 959-966.

159. Isolauri J. Colonic interposition for benign esophageal disease. Longterm clinical and endoscopic results // Am. J. Surg. — 1988. — Vol. 155. — P. 498-502.

160. Jacobi C.A., Zieren H.U., Miiller J.M. et al. Anastomotic tissue oxygen tension during esophagectomy in patients with esophageal carcinoma // Eur. Surg. Res.1996. — Vol. 28. — P. 26-31.

161. Jeyasingham K., Lerut Т., Belsey R.H.R. Functional and mechanical sequelae of colon interposition for benign oesophageal disease // Eur. J. Cardiothorac. Surg.1999. — Vol. 15. — P. 327.

162. Jeyasingham K., Lerut Т., Belsey R.H. Revisional surgery after colon interposition for benign oesophageal disease // Dis. Esophagus. — 1999. — Vol. 12. — N1. —P. 7-9.

163. Johansson J., ZillingT., Holstein C.S. et al. Anastomotic Diameters and Strictures following Esophagectomy and Total Gastrectomy in 256 Patients // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 78-85.

164. Jurkiewicz M.J. Vascularirized intestinal graft for reconstruction of the cervical esophagus and pharynx // Plast. Reconstr. Surg. — 1965. — Vol. 36. — N5. — P. 509-517.

165. Kochling C., Muller-Schwefe Т., Wassmuth R., Thermann M. Endoscopic placement of a prosthesis for benign anastomotic stenosis after oesophagectomy and colonic interposition // Surg. Endosc. — 1991. — Vol.5. — N1. — P. 48-49.

166. Kokuda M.J., Rolandelli R.H. Experimental studies on the healing of colonic anastomoses // J. Surg. Res. — 1990. — Vol. 48. — P. 504-515.

167. Lam T.C., Fok M., Cheng S.W., Wong J. Anastomotic complications after esophagectomy for cancer. A comparison of neck and chest anastomoses // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992. — Vol. 104. — P. 395-400.

168. Lehur P.A., Gaillard F., Letessier E. et al. Stenose anastomotique apres chirurgie oesophagienne // Lyon Chir. — 1988. — Vol. 84. — S. 244-247.

169. Lerut Т., DeLeyn P., Coosemans W. et al. Surgical strategies in esophageal carcinoma with emphasis on radical lymphadenectomy // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 216, —P. 583-590.

170. Liebermann-Meffert D.M.I., Meier R., Siewert J.R. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 54. — P. 1110-1115.

171. Lindahl H., Louhimo I., Virkola K. Colon interposition or gastric tube? Follow-up study of colon-esophagus and gastric tube esophagus patients // J. Pediatr. Surg. — 1983. — Vol. 18. — P. 58-63.

172. Ludington L.C., Lui A.H., Jones J.L. Esophagocolic anastomotic stricture repaired twelve-years after original interposition // Chest. — 1976. — Vol. 70. — N1. —P. 78-79.

173. Muehrcke D.D., Donnelly R.J. Complications after esophagogastrectomy using stapling instruments // Ann. Thorac. Surg. — 1989. — Vol. 48. — P. 257-262.

174. Muehrcke D.D., Kaplan D.K., Donnelly R.J. Anastomotic narrowing after esophagogastrectomy with the EEA stapling device // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1989. — Vol. 97. — P. 434-438.

175. Nakayama K., Yamamoto K., Tamia T. et al. Experience with free autografts of the bowel with a new venous anastomosis apparatus // Surg. — 1964. — Vol. 55. — N6. — P. 796-803.

176. NissenR. Operationen am Oesophagus. Stuttgard, 1954.

177. Orringer M.B., Marshall В., Iannettoni M.D. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 392403.

178. Orringer M.B., Marshall В., Stirling M.C. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol.105. — P. 265-277.

179. Orringer M.B., Stirling M.C. Cervical esophagogastric anastomosis for benign disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1988. — Vol. 96. — P. 887-893.

180. Orsay C.P., Bass E.M., Firfer B. et al. Blood flow in colon anastomotic stricture formation // Dis. Colon Rectum. — 1995. — Vol. 38. — P.202-206.

181. Pafko P. Vziti jejunalni klicky pri resekci jienu // Kozh. Chir. — 1987. — Vol. 66.—N1. —P. 26-30.

182. Pasricha P.J., Fleischer D.E., Kalloo A.N. Endoscopic perforations of the upper digestive tract: A review of their pathogenesis, prevention, and management // Gastroenterology. — 1994. — Vol. 106. — P. 787-802.

183. Petrin G., Ruol A., Battaglia G. et al. Anastomotic stenoses occurring after circular stapling in esophageal cancer surgery // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 670-674.

184. Pichlmaier H., Erpenbeck R. Ersatz der gesamten Speiserhre // Munch. Med. Wschr. — 1970. — Bd. 112. — N73. — S. 552-556.

185. Pichlmaier H., Miiller J.M., Zieren U. Plattenepithelcarcinom des Oesophagus. Behandlungskonzepte der Chirurgischen Klinik der Universitat zu Koln // Chir-urg. — 1992. — Bd 63. — S. 701-708.

186. Pierie J.P.E.N., de Graaf P.W., Poen H. et al. Impaired healing of cervical oe-sophagogastrostomies can be predicted by gastric blood perfusion using Laser Doppler Flowmetry // Eur. J. Surg. — 1994. — Vol. 160. — P. 599-603.

187. Pierie J.P.E.N., de Graaf P.W., van Vroonhoven T.J.M.V., Obertop H. The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter // Diseases of the Esophagus. — 1998. — Vol. 11. — P. 231-235.

188. Pierie J.P.E.N., Graaf de P.W., Poen H. et al. Incidence and management of benign anastomotic strictures after cervical oesophagogastrostomy // Br. J. Surg. — 1993. —Vol. 80. —N4. —P. 471-474.

189. Popovici Z. A new philosophy in esophageal reconstruction with colon. Thirty-years experience // Diseases of the Esophagus. — 2003. — Vol. 16. — P. 323327.

190. Postlethwait R.W., Sealy W.C., Dillon M.L. Colon interposition for esophageal substitution//Ann. Thorac. Surg. — 1971. — Vol. 12. —N1. —P. 89-109.

191. Putman I.C., Lawrence R.A., Wood B.P., Campbell M.A., Emmens R.W., Brown M.R., Klish W.J. Esophageal function after repair of esophageal atresia // Surg. Gynecol. Obstet. — 1984. — Vol. 158. — P. 344-348.

192. Ring W.S., Varco R.L., L'Heureux P.R., Forker J.E. Esophageal replacement with jejunumin children an 18 to 33 year follow-up // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1982. — Vol. 83. — N6. — P. 918-927.

193. Roka S., Rath Th., Jakesz R., Wenzl E. Treatment and reconstruction after disconnection of the failed cervical esophagogastric anastomosis // Diseases of the Esophagus — 2003. — Vol.16. — P. 130-134.

194. Rossi M., Ancona E., Faccioni C. et al. Studio sperimentale sulla guarigione di suture meccaniche esofago-gastriche: osservazioni istomorfologiche // Giorn. Chir. — 1988. — Vol. 9. — P. 765-770.

195. Sakai P., Pinotti H.W., Rodriques J.J.G. et al. Endoscopic Treatment of Benign Postanastomotic Annular Stricture of the Cervical Esophagus // Intern. Surg.-1982. —Vol. 67.—N2. —P. 115-118.

196. Schettini S.T., Pinus J. Gastric-tube esophagoplasty in children // Pediatr. Surg. Int. — 1998. — Vol. 14. — P. 144-150.

197. Shemesh E., Czerniak A. Comparison between Savary-Gilliard and balloon dilatation of benign esophageal strictures // World J. Surg. — 1990. — Vol. 14. — N4. —P. 518-522.

198. Shimada S., Honmyo U., Hayashi N. et al. Successful New Treatment for Intractable Cervical Esophageal Stenosis of a Jejunal Segment Transpositioned with a Vascular Anastomosis: Report of a Case // Surg. Today. — 2002. — Vol. 32. — P. 996-999.

199. Siegel J.H. Esophageal Dilatation after Surgical Resection // Endoscopy. — 1986. — Vol.18. — Suppl.3. — P. 40-43.

200. Silva Cuevas A., Villegas Borrel J.L., Iniques-Iniques J., Gonzales-Lata D. La substitucion de esofago por tubo gastrico de la curvatura gastrica mayor у menor // Gac. Med. Мех. — 1978. — Vol. 114. — P. 477-483.

201. Silvis S., Nebel O., Rogers G. et al. Endoscopic complications: Results of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey // JAMA — 1976. — Vol. 235. —P. 928-930.

202. StoltzingH., Thon K., KraemerM., RoherH. Benign cervical anastomotic stenosis after subtotal esophagectomy: benefits and limits of endoscopic therapy //Surg. Endosc. — 1990. —Vol. 4. —N 1. —P. 53.

203. Sweet R.H. Total gastrectomy by transthoracic approach: subsequent report // Ann. Surg. — 1954. — Vol. 138. — N3. — P. 297-310.

204. Thomas P., Fuentes P., Giudicelli R., Reboud E. Colon interposition for esophageal replacement: current indications and long-term function // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 64. — N3. — P. 757-764.

205. Tilanus H.W., Hop W.C.J., Langenhorst B.L., van Lanschot J.J. Esophagectomy with or without thoracotomy. Is there any difference? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol.105. — P. 898-903.

206. Tytgat G.N.J. Dilation Therapy of Benign Esophageal Stenoses // World J. Surg. — 1989. —Vol.13.—N2. —P. 142-148.

207. Uemichi A., Inui K., Ouchi K., Karada S. Reconstruction of the cervical esophagus by transplantation and revascularization of a small intestine // Surgery. — 1977. — V.81. — №3. — P. 343-344.

208. Ulrich В., Kramer K. Stellungnachme zur Veroffentlichung von L. Ultowski et. al.//Chirurg. — 1983,— Bd. 54.—N 1. —P. 55-57.

209. Urschel J.D. Does the interponat affect outcome after esophagectomy for cancer?//Dis. Esophagus.—2001.—Vol. 14. —P. 124-130.

210. Vigneswaran W.T., Trastek V.F., Pairolero P.C. et al. Extended esophagectomy in the management of carcinoma of the upper thoracic esophagus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 107. — P. 901-907.

211. Wain J.C., Wright C.D., Kuo E.Y. et al. Long-segment colon interposition for acquired esophageal disease // Ann. Thor. Surg. — 1999. — Vol. 67. — P. 313317.

212. Wang L.S., Huang M.H., Huang B.S., Chien K.Y.Gastric substitution for resectable carcinoma of the esophagus: an analysis of 368 cases // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 53. — P. 289-294.

213. Wang C., Wang C.L., Chen C.X. Four-year experience in the treatment of upper gastrointestinal strictures with balloon dilatation // Chinese Med. J. — 1991. — Vol. 104. — N 2. — P. 114-118.

214. Watson T.J., DeMeester T.R., Kauer W.K.H. et al. Esophageal replacement for end-stage benign esophageal disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol.115. —P. 1241-1249.

215. Weiss W., HoldH., NeumayrA., SchullerJ. Endoscopic Treatment of Stenosized Anastomosis after Gastrectomy // Endoscopy. — 1977. — Vol. 9. — N4. — P. 242-244.

216. Whitworth P.W., Richardson R.L., Larson C.M. Balloon dilation of anastomotic strictures //Arch. Surg.- 1988. — Vol. 123. — N6. — P. 759-762.

217. Williams D.B., Payne W.S. Observations on esophageal blood supplay // Mayo Clin. Proc. — 1982. — Vol. 57. — P. 448.

218. Wolfstein I., Rabau M.Y., Avigad I., Dresnik Z. Esophageal replacement in children: 10 years experience // Isr. J. Med. Sci. — 1979. — Vol. 15. — P. 742745.

219. Wong J., Cheung H., Lui R. et al. Esophagogastric anastomosis performed with a stapler: the occurrence of leakage and stricture // Surgery. — 1987. — Vol. 101. —P. 408-415.

220. Wu M.H., Lai W.W., Lin M.Y., Chou N.S. Prevention and management of strictures after hypopharyngocolostomy or esophagocolostomy // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 58. — P. 108-111.

221. Wu M.H., Tseng Y.L., Lin M.Y., Lai W.W. Esophageal reconstruction for hy-popharyngoesophageal strictures after corrosive injury // Eur. J. Cardiothorac. Surg. —2001. —Vol. 19, —P. 400-405.

222. Yamane Т., Takahashi Т., Okuzumi J., Fujita Y. Anastomotic stricture with the EAA stapler after colorectal operation in the dog // Surg. Gynecol. Obstet. — 1992. — Vol. 174. — P. 41-45.

223. Young M.M., Deschamps C., Trastek V.F. et al. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70. — P. 1651-1655.