Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пищеводно-желудочные анастомозы в хирургии рака пищевода

На правах рукописи

ОД

ГЛАДКОВ Олег Александрович

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.27. - Хирургия 14.00.14. - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии (ректор - профессор Шамуров Ю.С.) на базе Челябинского областного онкологического диспансер* (гл. врач - Клипфель А.Е.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Котляров Е.В.

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,

профессор Пышкин С.А.; доктор медицинских наук, профессор Берзин С.А.

Ведущая организация: Онкологический научный

центр, г. Москва.

Защита диссертации состоится

е=> -О

04 1997 г. в часов на заседании диссертационного совета (Д-084.04.03) в Челябинской государственной медицинской академи по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " & ^_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский В.Н.

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода является одним из самых сложных разделов в современной онкохирургии. Во многом, это обусловлено особенностями топографо-анатомическогорасположения и строения пищевода. Совершенствование методов диагностики заболеваний пищевода, оказания анестезиологической и реанимационной помощи больным, техники оперативных вмешательств, позволило за последнее десятилетие улучшить качество лечения, снизить показатели послеоперационной смертности больных. Вместе с тем, следует отметить, что летальность по прежнему колеблется в широких пределах от 7 до 30% (Katariya Kushagra et al., 1994; Cuilleret J. et al., 1991).

В настоящее время дискуссионным является вопрос о выборе хирургического доступа и объеме резекции пищевода. По мнению Шалимова A.A., Саенко В.Ф. (1987), Пирогова А.И. и соавт. (1987), Jeyasingham К. (1990), чрезплевральный доступ обеспечивает хороший подход к грудному отделу пищевода и достаточный обьем резекции. Сторонники субтотальной резекции пищевода, Тюхтев М.Е., Савинов В. А. (1987), Matthew Н. et al. (1987), отмечают возможность повышения радикализма операции за счет удаления всего грудного отдела пищевода и относительнуюнадежностьпищеводно-желудочногоанастомоза на шее. В последние годы, большое распространение получил внеплевральный доступ. Согласно исследованиям Ayabe Hiroyoshi et al. (1992), Bolton J.et al. (1992), Alkon A. et al. (1992), применение его способствует уменьшению частоты сердечно-легочных осложнений и летальности.

В зависимости от уровня поражения пищевода опухолью, соустье формируется в плевральной полости или на шее -внеплеврально. Существует большое количество различных пищеводно-желудочных анастомозов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наибольшее распространение получили соустья "конец в конец" (ЧерноусовА.Ф. с соавт., 1990; Чернявский A.A., 1990; Шалимов С.А. и соавт., 1991;

Субботин В.М. и соавт., 1993; Zhao Chong-wei et al., 1994; Gao Shang-Zhi et al., 1990) и "конец в бок" (Карякин A.M. и соавт., 1991; Цалугелашвили А.Р. и соавт., 1991;Пирогов А.И. исоавт., 1987; Мамонтов А.С. и соавт., 1991; Ганул B.JI. и соавт., 1989; Tinoco С. et al., 1988; Noirclerc М. et al., 1990).

Многообразие используемых способов формирования пищеводно-желудочных соустий свидетельствует о недостаточной надежности существующих эзофагогастроанастомозов.

В ряде исследований было показано, что в отдаленные сроки после оперативныхвмешательстввозникаютзначительные рубцовые изменения в зоне анастомоза, приводящие к затруднению при приеме пищи и алиментарномуистощению больных. Выбор метода лечения рубцовых стриктур относится к ряду нерешенных вопросов.

Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.

Цель исследования

Разработать наиболее оптимальный способ формирования внеплеврального пищеводно-желудочного анастомоза, позволяющего снизить послеоперационную летальность, предупредить возникновение несостоятельности и рубцовых стриктур. Определить показания для выбора тактики лечения Рубцовых сужений анастомозов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода при различных способах резекции и пластики пищевода.

2. Разработать способ формирования внеплеврального пищеводножелудочного анастомоза с целью снижения числа несостоятельности и возникновения рубцовых сужений соустья.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода в зависимости от хирургического доступа. Установить влияние доступа на непо-

средственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.

4. Разработать показания к выбору тактики лечения Рубцовых стриктур с учетом клинико-анатомических вариантов Рубцовых сужений пищеводно-желудочных анастомозов.

Научная новизна

На основаниипроведенныхсравнительныхисследований, было установлено, что независимо от локализации опухоли, наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства является субтотальная резекция пищевода с формированием одномоментного внеплеврального пищеводно-желудочного анастомозана шее. Существенноевлияние на результаты лечения оказывал выбор хирургического доступа. Нами разработан поперечный декомпрессионный пищеводно-желудочный анастомоз, обеспечивающий высокую надежность. В проведенных нами исследованиях несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8,1%.

Определены показания к выполнению различных

методов

лечения рубцовых сужений внеплеврального шейного анастомоза "конец в бок" с учетом клинического течения и анатомического варианта соустья.

Практическая значимость работы

При раке грудного отдела пищевода наиболее целесообразным объемом хирургического вмешательства является субтотальная резекция, при этом в качестве пластического материала используется стебель, выкроенный из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении.

Нами установлено, что абдоминоцервикальный доступ при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода имеет определенные преимущества и недостатки. Преимуществом этого доступа является наиболее низкая частота

послеоперационных осложнений и летальности. Для практического примененияможетбытьрекомендованразработанный способ поперечного декомпрессионного пищеводно-желудочного анастомоза. На основании изучения анатомо-физиологических особенностей возникновения рубцовых сужений анастомоза выделены три клинических варианта.

Реконструкция с резекцией анастомоза показана при III варианте, при неэффективности бужирования I и II варианта соустья - формирование пищеводно-желудочного анастомоза в "три четверти".

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы N8 г.Челябинска.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальныевопросы практической и теоретической медицины" (Челябинск. 1995); I съезде онкологов СНГ (Москва.. 1996); региональной конференции "Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных образований" (Челябинск. 1996).

Всего по теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При раке грудного отдела пищевода наиболее оптимальным обьемом хирургического вмешательства является субтотальнаярезекция с пластикой стеблем из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении.

2. Выбор хирургического доступа при раке грудного отдела пищевода определяется индивидуально, при этом необходимо учитывать, что наименее травматичным является абдоминоцервикальный доступ.

3. Способ одномоментного формирования внеплев-рального шейного декомпрессионного эзофагогастроанастомоза позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

4. Клинико-анатомические варианты пищеводно-желудочных анастомозов определяют тактику при лечении Рубцовых стенозов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 105 стр. машинописного текста.. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 24 рисунками.

Указатель литературы содержит 62 названия отечественных авторов и 51 название зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В торакальном отделении Челябинского областного онкологического диспансера радикальное хирургическое лечение нами проведено 101 больному по поводу рака грудного отдела пищевода.

Мужчин было 83, женщин - 18. Возраст оперированных больных колебался в пределах от 32 до 69 лет. Средний возраст составил 55,6 лет. Распределение больных с учетом возраста и варианта сформированного пищеводного соустья представлено в Таб. 1.

Таблица 1

Распределение больных с учетом возраста и варианта сформированного анастомоза Число и процент наблюдений АБС ( М ± ш%)

Число и процент наблюдений АБС ( М ± ш% )

Возрастные Основная группа Группы сравнения

группы (лет) внеплевральный анастомоз "конец в бок" внеплевральный анастомоз "конец в конец" внутриплевральный анастомоз "конец в бок"

30 - 39 40 - 49 50-59 60-69 2 (4,4±3%) 8 (17,8±5,7%) 27 (60±7,3%) 8 (17,8+4%) 0 6 (22,2±8,1%) 16(59,2+9,6%) 5 (18,5+7,6%) 1 (3,4+3,4%) 5 (17,2+7,1%) 6 (20,7+7,6%) 17 (58,6+9,3%)

Всего 45 27 29

В группе радикально оперированных больных плоскоклеточный рак был установлен у 84 (83,3%), аденокарцинома у 16 (15,8 %) диморфный ( сочетание плоскоклеточного и железистого рака) - у 1 пациента. У 3 больных опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, у 51 - в средней трети, у 46 - в нижней трети пищевода. У1 больного имел место первично-множественный синхронный рак средней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Характеристика больных в соответствии со стадией заболевания по Международной классификации злокачественныхопухолей и способа формирования пшцеводно-желудочного анастомоза изображена на диаграмме 1.

Диаграмма 1

Распределение больных по стадиям заболевания в зависимости от способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза.

40 т

Внутриплевральный

Внеплевральный "конец в конец"

Внеплевральный "конец в бок"

I II а II б III

Все оперативные вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода были радикальными. Субтотальная резекция пищевода выполнялась у 42 больных из абдоминоцервикального доступа. Этот доступ заключается в использовании верхнесрединной лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии, мобилизации пищевода без вскрытия плевральных полостей и шейной медиастинотомии. У 13 пациентов операция осуществлялась из торакоабдоминального доступа. Левосторонняя торакофрено-лапаротомия произведена у 22 пациентов. В группе сравнения, 15 пациентам была выполнена операция Осава- Гарлока, 14 больным - операция Льюиса.

Все больные в зависимости от способа формирования пищеводножелудочного анастомоза распределены на три группы. В основную группу включены 45 больных, у которых был сформирован одномоментный декомпрессионный поперечный внеплевральный пищеводно-желудочный анастомоз по разработанной нами методике. Рис. 1.

в

г

Рис. I. Формирование поперечного декомпрессионного внеплевралъного пищеводно-желудочного анастомоза: А - линия кожного разреза; Б - формирование задней губы анастомоза; В - формирование передней губы анастомоза; Г - формирование шейной гастростомы.

Соустье накладывали одномоментно, с подтягиванием желудочного трансплантата со стороны брюшной полости и выведением разгрузочной гастростомы на шею. В группе сравнения одной части - 27 пациентам - анастомоз на шее формировался "конец в конец". Резекция пищевода выполнялась в два этапа. Вначале мобилизовали пищевод и выкраивали стебель из большой кривизны желудка. Первый этап заканчивался сшиванием задних стенок проксимального отдела пищевода и трансплантата. На уровне кожи формировались стомы. Второй

этап выполнялся в сроки от 4 до 8 недель после первого. Иссекались стомы и накладывалось соустье "конец в конец". Другую часть больных составили 29 пациентов с внутриплев-ральным пищеводно-желудочным анастомозом, сформированным в зависимости от хирургического доступа в левой или правой плевральной полости. Перед наложением анастомоза дистальный отдел пищевода фиксировали 3-4 швами к трансплантату. Для увеличения диаметра соустья, пищевод пересекали в косом направлении просветом в сторону стебля. Иссекалась часть скрепочных швов. Конец пищевода инвагинировался в просвет трансплантата и накладывался ряд серозно-мышечных швов. Первый ряд швов дополнительно укутывали серозно-мышечными швами.

Результаты исследования и их обсуждения Из всей группы радикально оперированных больных раком пи- щевода, осложненное течение послеоперационного периода было отмечено у 32 пациентов, что составило 33,ЗЬ 6,8%. Структура послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака пищевода представлена в таб. 2.

Таблица 2

Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода

Характер Абсолютное % к числу

послеоперационных число оперированных

осложнении больных больных

Бронхопневмонии 8 7,9

Некроз стебля 7 6,9

Несостоятельность анастомоза 6 5,9

Острая сердечная недостаточность 3 3

ТЭЛА 2 2

Нагноенне послеоперационной раны 2 2

Интра- и послеоперационные

кровотечения 2 2

Панкреонекроз I I

Гнойный медиастшшт I I

Всего 32 31,7

Почти у половины больных возникли пневмония и некроз трансплантата. Бронхолегочные осложнения выявлены у 8 пациентов, у 4 из них пневмония была двусторонней. Некроз трансплантата возник у 7 пациентов. С совершенствованием технических приемов мобилизации стебля частота некрозов трансплантата в последние годы сократилась. С 1990 года отмечено 2 случая некроза шейной гастростомы на уровне кожи.

Несостоятельность пищеводно- желудочного анастомоза является одним из наиболее грозных осложнений в хирургии рака пищевода. По нашему мнению одной из основных причин развития недостаточностишвов соустья являются особенности техники формирования анастомоза.

Совершенствование конструктивных вариантов анастомозов, технические приемы наложения соустья способствуют снижению частоты этого грозного осложнения. Из 101 оперированных нами больных, несостоятельность анастомоза возникла у 6 (5,9 + 2,3%) больных. При формировании внутриплев-рального соустья данное осложнение отмечено у 3 больных (10,3 ± 5,7%). Все случаи несостоятельности возникали на 11 -14 сутки с момента оперативного вмешательства. Возникновение медиастинита, эмпиемы плевры сопровождалось выраженным интоксикационным синдромом, легочно-сердечной недостаточностью и явилось причиной летального исхода у 2 пациентов.

Формирование внеплеврального анастомоза "конец в конец" осложнилось недостаточностью швов соустья у 3 пациентов (11,1 ± 6,2%). Воспалительный процесс имел локальный характер с менее выраженным интоксикационным синдромом, благодаря отграничению зоны анастомоза от средостения при формировании соустья. Умер 1 больной от аррозивного кровотечения из магистральных сосудов шеи.

При применении разработанного нами внеплеврального анасто- моза на шее "конец в бок", недостаточности швов соустья не отмечалось. По нашему мнению, это достигается во многом благодаря конструктивным особенностям анастомоза, хорошей декомпрессией разгрузочной гастростомой, ранним энтеральным питанием.

При операциях по поводу рака грудного отдела пищевода важную роль играет выбор хирургического доступа. Нами изучена частота послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого доступа. Наибольшее число осложнений отмечалось при операциях с использованием в качестве доступа лапаротомии, торакотомии - 41,4 ± 9,3%. При этом, число осложнений было в 2 раза больше, по сравнению с использованием лапаротомии и цервикотомии, которые составили - 16,2 ± 6%. Достоверность различий - р<0,01. Увеличение частоты осложнений у больных с использованием торакотомии для мобилизации пищевода происходило в основном за счет бронхопневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Было отмечено, что частота послеоперационных осложнений, за исключением несостоятельности швов анастомоза, не зависела от способа формирования пищеводно-желудочного соустья.

Нами проводилось изучение причин смерти оперированных больных. В общей сложности из 101 радикально оперированных больных раком грудного отдела пищевода в послеоперационном периоде умерло 18 больных, что составило 17,8 ± 3,8%. Структура послеоперационной летальности представлена в таб. 3.

Таблица 3

Структура летальности при хирургическом лечении

рака грудного отдела пищевода

Абсолютно % к числу

Причины летальных исходов число оперированных

больных больных

Некроз стебля 4 3,96

Несостоятельность анастомоза 3 2,97

Острая сердечная недостато чность 3 2,97

Бронхопневмонии 2 1,98

ТЭЛА 2 1,98

Интра- и послеоп ерационные

кровотечения 2 1,98

Панкреонекроз 1 0,99

Гнойный медиастинит 1 0,99

Всего 32 17,8

Наиболее частыми причинами летальных исходов при операциях на грудном отделе пищевода явились: острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 3 пациентов, некроз желудочного трансплантата - у 4, несостоятельность анастомоза с развитием гнойного медиастинита - у 3, бронхопневмонии - у 2, тромбоэмболии легочной артерии без явлений гнойно-септических осложнений - у 2 больных. При анализе причин смертельных исходов выявлена существенная зависимость от хирургического доступа к грудному отделу пищевода. При применении лапаротомии и цервикотомии, отмечено снижение послеоперационной смертности почти в 3 раза по сравнению с комбинированным торакоабдоминальным доступом. Послеоперационная летальность при внеплевральном доступе составила 8,1 ± 4,5%, трансплевральном - 23,4 ± 5,3%. Достоверность различий - р < 0,05.

Следует отметить, что частота случаев летальных исходов, связанных с некрозом трансплантата не зависела от выбора доступа.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения рака грудного отдела пищевода получена информация о 86 оперированных больных ( прослеживаемость составила 85,1% ). Общая 3- и 5-летняя выживаемость - 30% и 8% соответственно. Не установлено существенного различия в зависимости от вариантов хирургического вмешательства, способа формирования пищеводного анастомоза. Выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах существенно ухудшало прогноз при раке грудного отдела пищевода. При отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость составила 10%, при поражении лимфатических узлов ни один больной не дожил до 3 лет. Неблагоприятным прогностическим фактором является наличие железистого рака пищевода по сравнению с плоскоклеточным раком. При плоскоклеточном раке 5-летняя выживаемость составила 9,3%. При железистом раке ни один больной не дожил до 5 лет даже при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

За оперированными больными проводилось динамическое диспансерное наблюдение с целью выявления рецидивов заболевания и контроля качества жизни. Одним из осложнений, возникающих в отдаленные сроки после проведенного хирургического лечения, является рубцовое сужение анастомоза. Из числа оперированных больных, рубцовые стриктуры возникли у 12 пациентов (11,9 ± 3,2%) в различные сроки после оперативных вмешательств - от двух месяцев до нескольких лет. Больные жаловались на задержку при прохождении пищи, неприятные ощущения в области шеи и были вынуждены принимать жидкую или протертую пищу малыми порциями. Наибольшее число рубцовых сужений отмечалось при внутриплевральном наложении анастомоза - 6 (20,7 ± 7,6%). Наименьшее количество стриктур - при внеплевральном соустье "конец в конец" - у 2 пациентов (7,4±5,1%). При внеплевральном анастомозе "конец в бок" из 45 больных, рубцовое сужение наступило у 4 (8,9± 4,2%). Различия статистически не достоверны.

По нашему мнению, возникновение рубцового сужения при использовании поперечного декомпрессионного шейного пищеводно-желудочного анастомоза "конец в бок" связано с особенностями формирования соустья. Провисание проксимального отдела пищевода способствует образованию "слепого мешка". Застой пищевых масс приводит к развитию воспалительного процесса. Явления воспаления распространяются на зону соустья, активизируя образование рубцовой ткани. Сужение анастомоза еще в большей степени затрудняет пассаж пищи и приводит к накоплению последней в "слепом мешке".

Анализ рентгенологических, эндоскопических исследований и жалоб больных, позволил выделить 3 клинико-анатомических варианта анастомоза. Отличительным моментом каждого варианта является величина угла, образованного двумя прямыми линиями, одна из которых соответствует продольной оси желудочного трансплантата, другая продольной оси шейного отдела пищевода. Рис. 2.

Рис. 2. Клинико-анатомические варианты рубцового сужения внеплеврального пищеводно-желудочного анастомоза "конец в бок"

При первом варианте соустья угол, образованный двумя прямыми линиями менее 90°. При втором варианте равен 90°. В третьем варианте угол значительно больше 90°.

I вариант соустья "конец в бок" является наилучшим в функциональном отношении. При диаметре анастомоза равном 8-10 мм, симптомов дисфагии больные не отмечают. Хорошо проходит любая пища.

II вариант соустья встречается при технических погрешностях формирования анастомоза на завершающем этапе, когда соустье, выведенное на поверхность раны, в таком положении фиксируется к окружающим тканям. При достаточном диаметре соустья от 8 до 10 мм, больные могут не отмечать симптомов дисфагии. Как в первом, так и во втором варианте при рубцовом сужении соустья и уменьшении его просвета менее 8 мм степень дисфагии зависит от диаметра анастомоза.

III вариант соустья "конец в бок" встречается при грубой технической ошибке формирования анастомоза или является заключительной стадией возникающих изменений при рубцовом стенозе соустья. Характеризуется образованием "слепого мешка" с застоем пищевых масс. Все больные отмечают дисфагию различной степени тяжести, отрыжку "тухлым", появление

выпячивания над поверхностью шеи во время приема пищи. Для улучшения проведения пищевых масс больные занимают вынужденное положение, надавливают на расширенный участок пищевода через кожу. При достаточном диаметре анастомоза проходимость может быть сохранена, но больные испытывают постоянные неудобства, связанные с опорожнением "слепого мешка".

Все три описанных варианта могут существовать как самостоятельно, так и являться последовательными стадиями развития анатомических изменений при возникновении Рубцовых стриктур.

Для лечения рубцового сужения соустья нами применялись два основных метода - эндоскопическое бужирование и хирургический метод. Во всех случаях, кроме III варианта внеплеврального анастомоза "конец в бок" и диаметре соустья менее 2 мм, лечение начинали с бужирования. До лечения больным проводилось эндоскопическое и рентгенологическое исследование анастомоза. Оценивались размеры соустья, состояние слизистой. Бужирование проводилось по разработанной в эндоскопическом отделении Челябинского областного онкологического диспансера методике рассечения-расширения стриктуры. Для этого использовались наконечники в виде олив различной формы с углублениями на боковых поверхностях. Под местной анестезией эндоскоп подводился к рубцовому сужению соустья и поступательными или закручивающими движениями производилось микроиссечение рубцовой ткани с одномоментным расширением диаметра соустья. Через сутки бужирование повторялось, диаметр оливы увеличивался на I мм. Рассечение-расширениепроизводилосьдо достижения клинического эффекта и прекращали, когда больной начинал отмечать свободноепрохождениелюбой пищи. На основании полученных данных установлено, что проведениебужированиявозможнопри диаметре анастомоза не менее 2 мм. Эффект достигался при увеличении диаметра соустья до 8 -10 мм.

Из 12 больных, нуждающихся в коррекции рубцовых

стенозов, бужирование проведено 8 пациентам. Наиболее выраженный эффект был отмечен в группе больных с внутри-плевральным анастомозом. Стойкая ремиссия была достигнута у всех 5 пациентов. В одном случае бужирование не проведено из-за малого диаметра соустья - менее 2 мм. Эта причина послужила отказом от эндоскопического лечения у 2 больных с вне-плевральным формированием анастомоза "конец в конец". Всем им потребовалось хирургическое вмешательство.

Лечение рубцовых сужений при внеплевральном формировании анастомоза "конец в бок" проводилось с учетом кли-нико-анатомического варианта соустья. Бужирование проведено 3 больным с I вариантом анастомоза. Данное обстоятельство обусловлено тем, что проведение эндоскопа с расширителем-рассекателем наиболее удобно и безопасно при малой величине угла между пищеводом и желудочным стеблем. При II варианте эта манипуляция представляет большие трудности. При III варианте провести зонд с оливой за анастомоз не удалось ни одному больному. Результаты эндоскопического лечения больных с внеплевральным анастомозом "конец в бок" оказались неудовлетворительными. Рестеноз наступил у всех больных.

Хирургическое лечение проведено 7 больным. У 3 пациентов с внутриплевральным анастомозом, внеплевральным соустьем "конец в конец" и у 1 больного с I вариантом анастомоза "конец в бок" опера-тивное вмешательство заключалось в формировании пищеводно-желудочного анастомоза "в три четверти". Во всех случаях достигнут хороший клинический эффект. У 1 пациента из-за низкого расположения анастомоза, выраженного рубцово-спаечного процесса, хирургическую коррекцию стеноза провести не удалось. Оперативное вмешательство завершено формированием еюностомы.

У 2 пациентов с внеплевральным шейным соустьем "конец в бок" вследствие неэффективности бужирования произошла трансформация I варианта соустья в III, с возникновением "слепого мешка". Этим больным и еще 1 пациенту с исходным III вариантом анастомоза произведена резекция рубцового сужения

с иссечением "слепого мешка" и одномоментным формированием пищеводно-желудочного соустья "конец в конец".

Другим, тяжелым осложнением послеоперационного периода является возникновение локо-регионарных рецидивов. Под локо-регионарным рецидивом понимали возобновление роста опухоли в зоне анастомоза и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Из 101 радикально оперированных нами больных, рецидивы опухоли возникли у 12 пациентов (11,9 ± 3,2%) в сроки от 2 до 18 месяцев с момента операции. У 7 больных (6,9 ± 2,5%) рецидивы проявлялись в виде метастатического поражения лимфатических узлов средостения или забрюшинного пространства. У 5 пациентов (4,9 ± 2,1%) рецидив опухолевого процесса возник в зоне анастомоза. По нашему мнению, появлению локо-регионарных рецидивов способствует недостаточно высокий уровень резекции пищевода и выполнение лимфодиссекции, неадекватной онкологическим принципам.

Наибольшая частота рецидивов опухоли в зоне соустья выявлена при трансплевральной резекции пищевода с формированием внутригрудного анастомоза - у 5 больных (17,2 ±4,8%) и чаще встречались при операции Осава - Гарлока. Топографо-анатомические особенности расположения в левой плевральной полости пищевода, аорты и ее ветвей, создают определенные трудности при формировании анастомоза на уровне и выше дуги аорты. По видимому, это обстоятельство оказывало влияние на определение уровня резекции и радикализм операции.

Субтотальная резекция пищевода с формированием анастомозана шее не сопровождаласьрецидивами опухоли в зоне соустья.

Наиболее высокая частота появления метастазов в регионарных лимфатических узлах выявлена при использовании абдоминоцервикального доступа - у 4 больных (10,2 ± 4,8%). По нашему мнению, большая глубина раны, ограниченный визуальный контроль при выделении нижней и средней трети пищевода, мобилизация верхней трети пищевода "вслепую",

значительно затрудняют удаление регионарных лимфатических узлов. При трансторакальных доступах рецидивы выявлены у 3 пациентов (4,7 ± 2,6%). Различия статистически недостоверны. Р > 0,05.

Лечение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов заключалось в применении ДГТ и химиотерапии.

Выживаемость до 1 года при лечении рецидивов после хирургического лечения рака грудного отдела пищевода составила 60%, ни один пациент не дожил до 3 лет.

ВЫВОДЫ

1. Субтотальная резекция пищевода с пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием внеплев-рального шейного декомпрессионного анастомоза является наиболее оптимальным обьемом хирургического вмешательства независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода.

2. Разработанный нами способ внеплеврального декомпрессионного поперечного пищеводно-желудочного анастомоза является наиболее надежным, при котором несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8,1 ± 4,5% .

3. Частота послеоперационных осложнений существенно зависела от хирургическогодоступа к грудному отделу пищевода. Наиболее низкий процент послеоперационных осложнений и летальности был отмечен при использовании абдоминоцерви-кального доступа. Однако, к числу недостатков данного способа оперативного вмешательства следует отнести высокую частоту локо-регионарных рецидивов, по видимому обусловленных неадекватной лимфадендиссекцией.

4. Частотавозникновениярубцовых сужений анастомозов не зависела от способа формирования соустья. Так, в исследуемой группе она составила 8,9 ± 4,2% , в группах сравнения -

14,3 ± 4,6%. Различия статистически недостоверны.

5. Показанием для хирургической реконструкции с резекцией анастомоза являлся III клинико-анатомический вариант сужения соустья, а при неэффективности бужирования I и II варианта - формирование пищеводно-желудочного анастомоза в "три четверти".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субтотальная резекция пищевода с пластикой стеблем из большой кривизны желудка и формированием внеплев-рального шейного декомпрессионного анастомоза является оптимальным объемом хирургического вмешательства независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода.

2. Разработанный нами способ внеплеврального декомпрессионного поперечного пищеводно-желудочногоанастомоза является наиболее надежным, при котором несостоятельности швов не отмечалось, что позволило снизить послеоперационную летальность до 8 %.

3. Частота послеоперационных осложнений существенно зависелаот хирургическогодоступак грудному отделу пищевода. Наиболее низкий процент послеоперационных осложнений и летальности был отмечен при использовании абдоминоцерви-кального доступа. Однако, к числу недостатков данного способа оперативного вмешательства следует отнести высокую частоту локо-регионарных рецидивов, обусловленных неадекватной лимфадендиссекцией.

4. Формирование пищеводно-желудочных анастомозов нередко осложняется развитием рубцовых изменений в зоне соустья. Лечение следует начинать с эндоскопического бужирования, используя методику рассечения-расширения стриктуры, при этом необходимо учитывать клинико-анатомические варианты анастомозов. В случае неэффективности бужирования, показана хирургическая реконструкция с формированием

анастомоза в "три четверти". Наличие "слепого мешка" при рубцовом сужении внеплеврального декомпрессионного поперечногоанастомозаявляетсяпоказаниемк резекции соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гладков O.A., Котляров Е.В., Раек Р.Э. Новый способ формирования внеплеврального шейного эзофагогастроанасто-моза при хирургическом лечении рака пищевода// Актуал. вопр. практич. и теоретич. медицины: Тез. докл. конф. - Челябинск, 1995.-С. 97.

2. Гладков O.A., Раек Р.Э., Афиногенов А.И., Шаназаров H.A., Важенин А. В., Клипфель А. А. Комбинированное лечение ракагрудного отдела пищевода // Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных новообразований: Тез. докл. конф. - Челябинск, 1996. - С.11 -13.

3. Гладков O.A., Котляров Е.В., Раек Р.Э., Афиногенов А.И. Внеплевральный шейный анастомоз при раке пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - N 1. - С.68 -71.

4. Гладков O.A., Котляров Е.В., Раек Р.Э. Резекция и пластика при раке грудного отдела пищевода // Российский онкологический журнал (принята к печати).