Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов формированияглоточных соустий при тотальной колоэзофагопластикеу больных с рубцовыми стриктурами пищевода

"б од

5 ДЕН 1534

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НКДНЦНШШХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИЯ

Да правах рукописи УДК - 516. 329. -001. 37. -003. 92. -039. 844

МУКАНТАЕВ Г'АЛГАТ ЕСТУРГАНОВИЧ

Сравнительная оценка методов фондирования глоточных соустий.при тотальной кодоззофагопластике у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

(КА4.00. 27. - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 1934 год

Работа выполнена в отделе хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМЕ

Научный руководитель - доктор медицинских наук В. А. Андрианов

Официальны» ОПШ1ЮКШ:

доктор ыедвдинских наук, профессор М. Ы. Абакумов,

доктор медицинских наук, профессор Е Г. Зенгер.

Ведущее учреждение - -Медицинский центр при правительстве Российской Федерации.

Зашита состоится "_"_ 1994 г. в

_часов на заседании специализированного ученого совета

/К. 001.29.01/ НАУЧНОГО ЦЕНТРА ЖРУРГШ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИЙ ЫЕ-ДШЩНСМХ НАУК.

/119435, г. Москва, Абрккосовский переулок, д. 2/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАЖ

Автореферат разослан "_"_ 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета д. м. н., профессор

Г, Е Громова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема хирургического лечения заболеваний ш-твсда и, в частности, его 'доброкачественных стриктур, всегда относилась и относится к категори1 слотш вмешательств. 3-го ■ обусловлено особенностями анатомического строения и расюдсг-г;»ия Епгзвода, сегмактарностыз крозоснабямпш, его ззазыоотпошзгетау. с--такими жизненно важными органами, icatr сердце, iarircrpaasbbs сосуды, легкие и т. д.

Нэсютр? ка достигнутые ' успехи в лечешш Созьных с рубцовкьз! окоговыж стриктурами пищевода, эта проблема прододзээт оставаться актуальной до настоящего времена.

Количество взрослых пациентов с данной патологией занимает второе место го частоте после опухолей пищевода. При несвоевременном к несистематическом лечении одогоз пищевода прж/эрко у 702 больных развивается рубцовое сужение или его полная непроходимость, а около 5QX пациентов, поступившие на лечение в поздние сроки после получения ожога пищевода, нуждается в ззсфагопластике. Летальность после различных вариантов пластических операций достигает 15%. Возможность полного выздоровления данного контингента Оольеых в настоящее время рассматривается как одно из ведущих направлений в медицине.

Причинами возникновения рубцовых стриктур пшдевода являются воздействия на ткани органа различных агрессивных агентов, вызизапг^с некроз тканей, присоединение инфекции, образование йяброзкей соединительной ткачи с последующим стенозом органа.

Сугцэствуюгэе большое разнообразие методов лечешн больных

данной категории показывает сложность этой проблем До настоящего времени при тотальных поражениях пищевода пластические операции выполняли, как правило, в два этапа НЦХ РАМН располагает большим опытом выполнения одномоментных тотальных колоэзофагогтласткк с форюрованкам различны:: вариантов глоточных соустий при облирннх поражен',пяьезода.

Однако, несмотря на успехи, достигнута срп проведении операций подобного рода, одной из ведувдс; причин ' неудовлетворительна результатов являются ослсс.ташн со стороны глоточных соустий, в возникновении ко-горых немалоЕазхную рола играют недостаточней разработкг показаний :: выполнению того или того вида ' соустья и технические погрешности при их наложении. В связи с этим зосникла необходимость подытожить результаты разлганых методов формирования глоточных соустий, дать характеристику каждому из них и определить показания к наиболее эффективному их применений Быаеизложзнное и явилось основание« для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ исследования заключается в изучении результатов использования различных способов наложения соустий между трансплантатом и глоткой при тотальной кгаоззофагояластнке у больных с рубпрвыыи стриктурами пищевода и определения оптимальных вариантов их формирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВШЙ.-

1. Изучить осложнения со стороны глоточного соустья у больных, перенесших тотальную колоззофагопластику по поводу ожоговой стриктуры пицевода.

2. Выявить зависимость возникновения того или иного осложнения со стороны глоточного соустья от способа формирования толстоюжзчно-глоточного анастомоза при тотальной колоэзсфа-гопластике.

..3. Сравнить результаты тотальной колоззофагопластики в зависимости от различных способов формирования глоточного соустья.

4. Разработать практические рекомендации, направленные на профилактику осложнений со стороны глоточных соустий, и определить способы мх формирования в зависимости от протяженности стриктуры пищевода и степени Рубцовых изменений в глотке.

НАУЧНАЯ НОШЗНА. Впервые на большом клиническом материале разработаны показания, методика и техника формирования глоточ-ко-толстокилечных соустий у больных с тотальными стриктурами

пищевода, определены оптикальные виды операций, ■ позволяющие

>

значительно снизить число осложнений и получить наилучший функциональный результат. Разработан новый • способ глоточ-но-толстокииечного анастомоза при стриктуре, начинающейся сразу ниже "рта" пищевода. Намечены пути снижения осложнений и летальности больных с Рубцовыми стриктура!,ж тщевода Показано, что при одномоментных вмешательствах, свшщ и рубцовые су-иэнш соустий развиваются реже, чем при многоэтапных. Установлено, что глоточное соустье по типу " конец в бок" является наиболее приемлемым способом восстановления шпгэводного пути при тотальной колоэзофагопластЕке. Подчеркнута необходимость применения нарзктерально -знтерального питания и антибиотиков шрокого спектра действия в общем комплексе профилактических

мер, направленных вз предупрзкдение кесоетогле^нсст:: соусгы: и последствий этого осложенкя.

ПРЙКЗИЧЕС15АЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ,

Порученные данные позволяет хирл^ам'угочяягь свои подходы к ряду частных аспектов прсблекн деч&кьа Содьяьа с р^дреь-ыи стригаураш шщевода Речь идет в первуэ очёродь о рациональном Еыборэ метода форьарованж глоточного соустья при тотальной кодоэзофаголдаетике. Рекомендован г:о;я<лекс простяге, патогенетически обоснованных профз®гс1Ечвс?ах !.;еропрчг.т''!г, направленных на удзгчвеаие результатов опиоашй, заверягоиипк формированием глоточного соустья.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Вмаазиия, изложенные з диссертации. непользужея в при"-тической деятельности отдела хирургической гастроэнтерологии НИХ РАЖ

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИЙ. Апробация проведена на научной "конференции отдела хирургической гастроэнтерологи!! ЭДХ РАМН 28 июня 1994г.

ПШИКАЦШ. Ш теме диссертации опубликованы три печатные работы.

ОБШ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на {оЗ. страницах ¡¡авикепкеного текста и иллюстрирована 30 таблицами и рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 118 названий отечественных я 75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАВ® РАБОТЕ

•■ В отделе хирургической гастроэнтерологии ЕЦХ РАШ с 1963 по 1994 г.-г. тотальная колоэзофагопластика по поводу Рубцовых стриктур пищевода выложена 66 пациентам в возрасте от 18 до 65 лог. Мукчия Сил о 30, жнщин - 36 человек.

У 62 пациентов причиной возникновения рубцсвого сужения пищевода явился прием таких агрессивных жидкостей, как кислоты (44 человека), щелочи (11 человек), аккумуляторная кидкость (3 человека) и нашаи:рный спирт (2 человека). У 2 пациентов ха-р?нгер выпитой жидкости установить не удалось. У одной пациентки стриктура пищевода сортировалась после операции по поводу рака ¡лзетовидной железы, во время которой бш повревден пищевод. У одного пациента стриктура возникла в результате рубцевания сшитых между собой гонцов пищевода, поврежденного в результате автотравмы. Один пациент ранее получал лучевую терапию на-область подозреваемой опухоли-шщевода В последствии онкологической заболевании было исключено, однако сформировалась стриктура яйцевода. Один пациент связывал начало заболевания с проглатыванием раскаленной металлической стружи.

4 (5%) больных ожог пищевода получили ь детсгам возрасте.

46 пациентам проводилось бухирование пищевода, а у 11 из них оно не увенчалось успехом. У 2 были попытки дилатации пи-цевода. У 12 (18,2%) больных при будировании произозла перфорация различна отделов пищевода и явлудка. Из них у 6 (9,1%) человек сформировался пишеводно-бронхиальный свмц.

Сроки, прошедшие с момента получения травмы писрвода, ,до

обращения в НИХ -колебались в пределах от 1 месяца до 38 лет. Основная масса пациентов поступила на операция спустя б месяцев - 5 лет после возникновения стриктуры ¡гиде вода - 43 человек.

64 (97%) пациента ранее перенесли в общей сложности 116 операций. Из них у 7 (1С, 67.) пациентов были неудачные попутки эзофагошастики толстой (4) и тонкой (3) щккаш. Сопутствующие заболевания различного характера имелись у 25 (39,4%) пациентов. У 47 (71.2Х) больных был дефицит веса: до 10 кг - у 25 человек, до 20 кг - у 16 человек, а 6 пациентов были в состоянии истощения.

При принятии пищи поперхивание отмечено у 21 (31,8а) пациентов, рвота - у 9 (13.6Х) больных, гиперсадизация - у 38 (57,62), сухость во рту - у .12 (18,22) больных, осиплость голоса - у 6 (9,12) человек, а 5 (7,6%) пациентов постоянно беспокоила икота. Постоянная слабость, быстрая утомляемость наблюдалась у 49 ( 74,2%) больных. У 52 пациентов имелась гипопро-теинемия, анемия, нарушение электролитного баланса.

Рентгенологическое исследование выполнили веем больным. В качестве контраста испольаовали жидкий барий, а при значительном нарушим проходимости пищевода - водорастворимые контрасты (верографин, урографин, билигност и т.д.). Обращали внимание на состояние акта глотания; объем, подвижность и глубину валлекул и груиевидных синусов; наличие деформации нижнего отдела глотки и начальной части пишевода, состояние их слизистых оболочек; выхождение контраста за пределы пищевода.

Полная'непроходимость пищевода -выявлена у 19 (28,8%) па-~

циептов, причем у 10 из них стеноз начался на уровне глотки, а у 9 - на уровне шейного к верхнегрудного отделов пицевода. Протяженные стриктуры обнаружены у 23 больных, множественные -у 11, одиночные - у 13 больных.

Е-} (81,3%) больным выполнено эндосгалическое исследование. Начало стриктуры в области рото- или гортаногдотки выявили у 25 больных, у 11 - в области "рта" пицевода, у 18 - в иейком и верхнегрудном отделах. Сочетанное поражение' желудка выявлено у 2 (4,22) больных, и у 2 пациентов выявлен пищеводно . -трахеальнкй свид.

При непрямой ларингоскопии у 23 (34.8Х) больных выявили * изменение слизистой оболочки ротоглотки: гиперемия слизистой -у 9 больных, рубцовые изменения слизистой - у 4, деформация надгортанника - у 2 больных. Грушевидные синусы были рубцово изменены у 7 пациентов. Рубец на задней стенке глотки с полной облитерацией входа в пищевод - у 1 больного.

Всем пациентам выполнялась ЭКГ, у 40 - спирометрия, "у 5 определялась кислотность желудка, УЗИ брюшной полости - у 35 пациентов, у 1 - компьютерная томография органов брюшной полости.

/

Результаты лечения мы оценивали по следуюяим критериям:

- хороший результат - пациент свободно питается через рот, восстанавливается масса тела;

- удовлетворительный результат - у пациента непостоянная и незначительная дисфагия на пркек грубой шщя при свободном прохождении то соустью полужидкой и жидкой пики, прибавление массы тела;

- шахой результат - пациент ná fips&ü^c-x юку через рог (полная дисфагкя) квк при повязке яр:эиа ввел диг es заброс в дасахельк.» гг/тх.

У всех больных показанием к тотальной пластике вдэвода шшюв стрякгуры начинавшиеся от "рта" mir,:;вода (К), либо сразу за входов в пищевод (И) или в шейком его отдел;. (26), а так жг тотальный его стеноз (15), повлекшие за собой чзегьчну» или полную непроходимость органа для пэдк-

У 58 Сольных операции выполнена в один этап, г у 8 - г два. Ш являемся сторонниками одномоментной езофагоялЕСГйг®. -Операцию расчленяли на этапы, когда не удавалось выкроить трансплантат.достаточной длины или имело место сомненние в его жизнеспособности, а также при тяжелом состоянии больного.

Под понятием "тотальная каюззофагоплзстика" мы понимаем замещение функции писевода толстой кишкой, когда проксимальный анастомоз представлял .из, себя соустье .между глоткой,и.трансплантатом. У данных больных использовать желудок в качестве искусственного пищевода бьшо невозможно из-за его рублевой деформации 5да ранее перенесенных операций (гаетростома, резек-вдя желудка и т. д.), выполненных без учета перспективы ззофа-гопластики желудочной трубкой.

Перед операцией ш заранее не планировали использовать в качестве трансплантата какой-либо конкретный • отдел ободочной киики. Однако, пра всех прочих рапных условиях, предпочтение отдавали левой половине ободочной -жеки (55 больных), причем у части из жх (33) в трансплантат вшшчын: и сигыовидную кишку. Данный трансплантат расположили изоперистальтически у 3 падк-

- 9 -

ентов, а у 52 - антиперистзльтически.

Правую половину толстой киики с участком подвздошной использовали у 5 больно, а изолировано - у 1 больного; попереч-ноободочнуто кишу с левой половиной толстой кгажи - у 1; а изолированно - у 4 больного. У 59 больных искусственный пищевод провели загрудетко, у 5 - предгрудинно, а у 2 - заднемеди-астинально на место удаленного пищевода

У всех пациентов в зависимости от уровня и степени рубцо-вого поражения пищевода и глотки при тотальной колоэзофагоп-дастике на шее формировали 4 вида глоточных соустий (табл. N1).

Варианты формирования глоточного соустья (п=6б).

Таблица N1.

N Виды глоточных соустий абс. 7.

1 "Бок в бок"- ■ ... 42 63,7

2 "Конец в бок" (пвдеводпо-глоточно- толстогашечный анастомоз) 19 23,8

3 "Бок в конец" 4 6,0

4 "Конец в конец" 1 1,5

Всего бб у 100 \

- 10 -

В случаях полной облигераикя начальных отдезоз пкзсвокг (его "рта") к непоратанной глотке (один ¡¡ли оба грутсевидкьс синуса гатактны) ш формировали гдоточко-толстоккиечаое соустье козлу левым грушевидна синусом к трансплантатом двухрядными УЗЛОВЫМИ шзши по типу "бок в оок'"(рлс. N1).

Рисунок М1.

Этапа фор.мированкя глстс;ного соустья ьо ткну "бок в 6с;с".

а) продольное рассечение б) окончательный

грушевидного синуса и вид соустья

стенка трансплантата Лишь у 1 больного глоточный анастомоз был сформирован между аразкы грушевидным синусом и боком трансплантата в езязи с парезом левой половины гортани.

Разработан новый вид глоточного анастомоза, который накладывали в сдучгях, когда начгло рубцовой стриктуры было на 13 см. нива "рта" пи®вода и/или при наличии рубцового'кольца в

области глоточно-пищеводного перехода диаметром до 0,5 см. (19 человек) - пищэводно-тлаточно-тодстокитэчнкй анастомоз по типу "конец в бок" (рис. N2).

Рисунок Н2.

Этапы формирования глоточного соустья по типу "конец в бок".

. а) пересечение собственного пищевода

б)продольное рассече- . з) окончательный, ние "рта" пищевода вид соустья с переходом на левый грушевидный синус

При этом пересекали собственный пищевод выше стриктуры шш по его рубовоизмэненнш тканям и ушвали наглухо его дис-тальный конец (Рис. М2а). Рубцовоиэменевную переднюю полуокружность в области "рта" пищевода продольно иссекали злектро-яозхоми продолжали разрез на левый грушевидный синус протяженностью 2 см. (Рис. N26), после чего формировали.со-устье:' левый грушевидный синус и оставшаяся часть задней стен-

ке пвщзвола с ооком трансплантата Задал стенку ^окдфокадв однорядка; углозш азом через все слои сввабаа орпсзь гих-рклом ИЗ/О. Затем через просвет глоточпо-шцдзводлпго пирс-л^л;; в транеллайгат проводами толстый желудочный ворд ьа ксяорок формировав переднюю губу пкаэводйо-глоточЕо-юлвтокяь-.-'жого анастомоза отдельном увловид1 шш вккв-ЕЛзи «ЗЛЗ черев все слои. Передняя губа дополнительно укрепилась куорш радоь се-розно-мкзечных узловых швов синтетической нкгью. Шел* угадэ-нш толстого желудочного зонда в траксплсш-ат траксйазгЕ-яо

ПРОВОДИЛ!: ТСЕККЙ ЕОНД (РИС. N20).

У 3 (4,5%) пациентов с нзтзрашшей глягкег л полной облитерацией начального отдела «ищзвода интраоперашонно на удаюсь выделить трансплантат с избыточной длиной. Е таких случаях мы формируем глоточно-толстскшэчеый анастомоз между грушевидным синусом и оралънкм концом трансплантата по типу "бок с конец" /Рис. N3/.

, "" ' ' ' Рисунок КЗ.

Этапы формирования глоточного соустья по типу "бок в конец".

<! I

<

У 1 С 1,5л) пациента-после экстирпации пищевода >л проводе-ккя ззднем?лл?.с7Ь"чальчо антипесистальткческя раслэлзяенпсто трансплантата левзЪ половины ободочной книга* с участком сигмовидной стормг.розан пиа,9Еоднс-глоточнс-толсто:с:зс»аый анастомоз по типу ''конец з конец" с хорошим как бликпГхза?, так к отдаленным результатом (Рис. N4).

Рисунок N4.

Згапк формирования глоточного соустья по типу "конец з конец".

а)

б)

С 1980г. при формировании первого ряда ешов на глоточном соустье ¡¿а используем синтетические рассасывающиеся кзвные материалы на атрэвксатачэской игле N2/0-4/0 (викркд, эрседекс, дексон). При 4хзр:<лровангаг глоточного соустья вихрилои ослокне-ния с его стороны возникли на 18,6% меньше, чем при использовании другого шовного материала.

С 1385г. 7 33 (57,бХ) больных с цель а про&клаккки гесЛко -воспалительных осложнений мы проводили акткбютнкопрофплая-тн-'ку ПО разрзботзякзй 5 клжже методике, После внедрения данного метода количество гнойно-воспалительных .осложенкй умеЕьыи-лось в 3 раза.

Ближайшие результаты проследили у всех 66" больных. Данный' период у 38 ( 57,6%) пациентов просел без ослоапений, а у остальных 28 ( 42,4%) имелись различного рода есдо.таениз, от гаэ-торых 3 (4,52) больных умерла Бгспецг^ичесюхз ослсжченид в основном носили гнойно-воспалительный характер: каглоенке ра^ брюшной стенки (7'), нагноение рапы на сэе бев несостоятельности глоточного соустья (2), звентрация ккдкчника (2), несостоятельность коло-колоанастсмоза (1) и спаечно-гавпечная непроходимость, паевмония, плеврит и т.д. (7). Кз специфпчесгок осложнений со стороны глоточных анастомозов, кроме его стриктуры (4 пациента) и фарингита (1 больной), нам чаще всего встречалась его несостоятельность. Она развилась у 9 (13,6%) пациентов (табл. N2). Анализ данной таблицы методой Фишера достоверных различий по процентному количеству несостоятельности при различных способах их формирования не обнаружено (р> 0,05).

Определилась четкая закономерность между состоянием слизистой оболочки глотки и частотой возникновения осложнений со 'стороны глоточного соустья. Из 0 пациентов, у которых была не-состоятельяость глоточного соустья, у 8 (88,9%) имела место незначительная рубцовая деформация слизистой оболочки глотки, которая бьиа обусловлена травматическим воздействием исключительно кислот. По-видимому, наложение ввов на рубцовоизкенен-

ные ткани является причтеой плохого заживления анастомоза и нарупения его герметичности.

Зависимость несостоятельности глоточних соустий от способа их формирования (п=66).

Таблица N2.

Способ фз?1я;роваякя соустья Абс. Не сост. 7. нессст.

1. "бок в бок" 42 5 14,3

2. "конец в бок' (швдеодно-глоточяо-толстокилзчнкй анастомоз 19 3 15,8

3. "бок 'в конец" 4 - - ' -

4. "конец в конец" 1 - -

Всего 65 9 13,6

У всех 9 пациентов с несостоятельностью глоточного анастомоза был дефицит веса от 3 до 23 кг. У 6 (9.1%) из них недостаточность глоточного соустья во шогсм была обусловлена резким истозгниен организма па фоне рубцовосужэнного пищевода и- нефункционирущзй. гастростомы. Кроме того, в шейном отделе

пищевода и глотке, с которшя был анастодозирован толстокитезч-ный трансплантат, у всех этих больных имело место рубцовое изменение слизистой оболочки. Исходя кз этого коглю полагать, что формирование соустья в условиях склероакроваяных к плохо кровоснабжземых тканей на фоне общего сккгйния репаратквных способностей организма и истощения тага» в немалой степени способствует развитию недостаточности глоточного анастомоза

Тагам образок, анастомоз на глотке по типу "бок в бок" мы формировали у 42 ( 63,6%) больных, причем у 6 (14,3%) из них развилась его несостоятельность. 2 (4,8%) больных укерли. В ближайшем послеоперационном периоде стриктуру соустья наблюдали у 4 (6,5%) больных. У 3 из них было рубцоЕое ожоговое поражение слизистой оболочки глотки и соустье формировалось вторым этапом, а у четвертой - ранее была резекция шейного отдела пи-Е£Еода. Дисфагию, при данном способе формирования соустья, мы наблюдали у 5 (11,9%.) больных, причем у 3 из них в исходе было незначительное поражение слизистой оболочки глотки, а у других 2 пациентов ранее при бузжровании пииэвода .имела место перфорация его иейного отдела.

Анастомозит соустья (фарингит), сформированного по типу "бок в бок", возник у 1 (2,4Х) больного. У него так же в исходе было олзговое рубцовое повреждение слз5Эистой оболочки глотке. Воспалительные явления лккЕИД15ровавн гансерватЕЕНь&ш ме-ронриятшмн и пациент со свободный шиэнием' через рот был выписан в удовлетворительном состоянки ив стаиже.

Таким образом, при формировании соустья по типу "бок в бок", чаше всего е качестве трансплантата ш использовздш ле-

вув похсвину толстой >сжка с участкон сигмовидной - у 20 ( 30,3 болът1, получив при этом з Я (10%) случаях несостоятельность глоточного соустья. Искусственный пицевод из изолированно?. ?эвой шяпгец -гсктой иш с денннч вариантом соусгья га пр'«.:знил1{ у 15 (22,72) человек, получив при этом кедостэгоч-зость поЯгтсго екгстошза в 1 (6,72) случае. Поцобноз сслсгие-н'*з с" сторожи соустья, 1'фо;!!жроваг1исго по ткпу "бок в бок", ии ВСТРСЯШ! у 1 (33,3%) ГЗ з ( 1,5£) П8ГСЙНГОВ, У которых, в ксх.зог.сз хрэясилгжая йс^ользоваггсь правая подовика, ободоч-ЯПЙ гслгкй с с8гк9н10м яодвздсшзой кивка.

йгошхкзызая поперочас-ободочнаа кика з качестве трансплантата использовалась з 1 (6,1%) случаях. У всех этих больны;-: на Его фор'Чфозалэсь боковое соустге, з ее недостаточность имела место в половине случаев.

Глоточное соустье по типу "конец в бок" нами был сформировано 10 (28,й%) больным. У 3 (4,52) из них была несостоятельность швов шейного анастомоза, когорач была ликвидирована консервативными мероприятиями и больные смогли свободно принимать пину через рог. Причем у зсех этих трех больных было оготовое повреждение слизистой оболочки глотки, а у одной из них ранее предпринимались две попытки пластики пгацевода тонкой гайкой. Дисфагию при данном способе формирования глоточного соустья ш наблюдали у 1 (1,5%) пациента, у которого рзнее было травматическое пересечение трахеи и пикевода.

При формировании зи^эзодно-глоточно-голсгокипечного соустья по типу "конец в бок" в качестве трансплантата мы у. 7 (10,-6%) пациентов использовали левую половину ободочной кишки

с участком сигмы, получив при этом 1 (14,3%) случай несостоя- . тельности швов шейного анастомоза У 10 (15,1%) больных с боковым" соустьем на шее в качестве искусственного _щяэгвода при-

г ■ -

меняли изолированную левую половину толстой кишки. При этом

недостаточность швов глоточного анастомоза встретилась у 1 (10 X) 'пациента. У 1 (1,5%) больного в качестве трансплантата использовали правую половину ободочной кишки. Впоследствии у него возникла несостоятельность швов бокового соустья. Еще у одного (1,5%) пациента анастомоз на шее по типу "бок в бок" мы сформировали медду левым грушевидным синусом и боком антипе-ркстальтически.расположенного трансплантата, состоящего из поперечно-ободочной кишки с сегментом левой .половины толстой кишки, получив при этом хороший результат.

Наибольшее количество осложнений в блшнйигем периоде после операции, ыы наблюдали при формировании соустья по типу "бок в бок" - в 38,1% случаев. Летальность при данном виде соустья составила 4,8% (один пациент умер на 14 сутки после операции от несостоятельном шейного соустья, медиастинита, эмпиемы плевры и отека легких, другой - на 7 сутки после операции от трокйоэыбодии легочной артерии).

Из 19 (28,8%) пациентов с соустьем по типу "конец в бок", осложнения со стороны шейного анастомоза имели место у 4 (21%) больных. У 4 (6%) пациентов ш не наблюдали ни одного случая осложнения со стороны соустья (1 больной уыер на 7 сутки после экстирпации пищевода от абсцедирумдей пневмонии). 1 (1,5%) больному был выполнен термияо-терминальный анастомоз без различных осложнений в послеоперационном периоде.

- 19 -

При непрямой ларингоскопии у 24 (36,4%) больных выявлено повреждение слизисто;! оболочки гсртаноглотки. Более чем в половине случаев (62,51) в данной группе больных встречались те или иные осложнения со стороны езйного анастомоза. При формировании соустья по типу "бок в бок" они были наибольшими - в 12 (Сй,2%) случелх. У 4 больных, которш в данной ситуации был пьлсген анастомоз по типу "конец в бсп", осложняй встретились ;■' 3 (75"). У 1 пациента с соустьем по тшту "бок в конец" псслэопеиацгенный период просел без осдожений.

При 1§зр!агч5вгпш глоточных соустий в два этапа км получала у 7 болида 2 (£3,бХ) хоросях результата (одз - при формя-розан'ш соустья по типу "конец в бок", и един - по типу "бок з бо:;и), Г, (42,3?.) удозлэтЕорптелъяих к 2 (28,6 2) плохих результата ( зсе эти соустья сформированы по типу "бок з бок"). По-з;пД№г<у, повторная ^билмчзцяя культи яйцевода на заверга-ювдм этапе ззо^агоплзсгаси влечет за собой значительную трав-мгткзашю тканей пищевода или глотки с расстройством кровообращении в них, что приводит к нарушению репаратизного процесса з области анастомоза Со этом свидетельствует высокая частота свищей шейного соустья (з 3 (42,8%) случачх) у пациентов, которш были выполнены ыюгозгапные операции.

Применение лазера у наши больных было эффективно лить в плане создания гермекпнссти глоточного соустья - при его применении 1Ы з 2 раза реж наблюдши недостаточность пейного анастомоза, однако возросла частота возникновения дисфагии более чек в 3 раза, стриктур соустья - в 1,7 раза.

Наихудшие результаты операций получены при свелях пораиэ-

ниях пищевода, когда с момента травмы пздэвода до оперативного

у .

лечения прошло от 1 до 6 месяцев. Результаты операций, проведенных в бйяее отдаленные сроки после получения травмы пищевода примерно одинаковые.

При формировании глоточного соустья по типу "конец в бок" (пивдеьбдш-глоточБо-толстокитечньй анастомоз) мы получили наибольшее -.количество бликайших хороших результатов - у 18 (94,7%) пациентов (р<0,С25) (табл. N3).

Вляжайше результаты лечения больных в зависимости от вида глоточного соустья (%).

Таблица N3.

Результ. Вид соуст.^^. Хороший Удсвдэт. Плохой Летальн. Всего

1. "Бок в бок" 64,3(27) 21,4(9) 9,5(4) 4,8(2) 100(42)

2. "Конец в бок" 94,7(18) 5,3(1) — — 100(19)

3. "Бок в конец" 75(3) 25(1) 100(4)

4. "Конец в ганец" 100(1) — — — 100(1)

ИТОГО 74,2(49) 15,2(10) 6,1(4) 4,5(3) 100(66)

л - в скобках- приведены абсолютные цифры.

- 21 -

íkcu; образок, л блчгайгем щувоперздяошж периоде sopear-re результаты вам удалось получить у 49 (74,27.) человек У 10 (15,2;:) пациентов результат мы расценили ¡сак удовлетаори-тольньй, а у 4 (5,1) как плохой, поскольку глоточное соустье у nirc по функцг*о:пгровало и питание проводилось «ер?з гастроето-му. Зхч -1 чзлпззка дались в последующей реконструктивной операции па глотке. Тотальность составила 4,5% (3 больных).

Из 63 пациентов выписанных из клиники поме операции (3 ушрдо в ближайшем послеоперационном периоде), т проследили отдаленные результаты лечения у 45 (71,4%) человек з сроки от б месяцев до 15 лет.

Наиболее часты,! осложнением в отдаленном периоде оказалось развитие стриктуры глоточного соустья,которое встретилось у 12 (26,7%) пациентов, jto з 2,8 раза болыг;=,чем было в бли-зайвем воелеопераелнном периоде. Дисфагяя наступила у 3 (6,7%) пациентов, что г 1,4 раза ызньсе чем з бдвдайвем послеоперационном периоде. У 2 (4,-1%) пациентов в отдаленном периоде была спаечная кишечная непроходимость, причем у одного из гас была и стриктура глоточного соустья. 7 1 (2,2%) пациента имело место некоторое затруднение в приеме пито в связи с наличием избыточной петли трансплантата У 1 (2,2%) пациента на шее сформировался губозидный езищ как последствие ранее перенесенной недостаточности глоточного анастомоза. 1 (2,2%) пациент yi.;ep через 12 лет после операции от гнойного недиастинкта пе известного нам геяоза. У 1 (2,2%) пациента на передней брашной стенке сформировалась послеоперационная вентральная грыжа У 1 (1,5%) больного с 38-летней давностью заболевания в'

стриктуре развился рак.

Реконструктивные операции на шейном анастомозе перенесли 7 (25,9%) пациентов, из которых у 5 (71,4%) подучен хорош;; отдаленный результат. Из них, 1 (3,72) пациенту была выполнена фарингоззофагопластика по разработаной в клинике методике также с хорошим отдаленным результатом.

Наибольшие осложнения со стороны шейного анастомоза, сформированного на фоне рубцово-измененной слизистой оболочки глотки возникли при формировании соустья по типу "бок в бок" -в 60% случаях, в то время как при формировании соустья по типу "конец в бок" они проявились в 33,3% случаев. Один случай без осложнений при формировании соустья по типу "бок в конец" мы посчитали как неинформативный. Таким образом, из вышеизложенного следует, что при наличии нераспространенного . рубцового процесса на слизистой оболочке глотки во время формирования шейного анастомоза предпочтение следует отдавать соустью по типу "конец в бок" (гшцеводно-глоточно-толстокивдечный анастомоз). При формировании глоточного соустья на фоне интакткой слизистой оболочки глотки предпочтение следует отдавать анастомозу по типу "бок в бок".

Выявлена зависимость мевду возникновением несостоятельности глоточного соустья в ближайшем периоде и отдаленными ' последствиями этого осложнения. Так, в ближайшем периоде несостоятельность глоточного соустья мы имели у 9 пациентов, из них у 6 был сформирован боковой анастомоз, а у 3 - по типу "конец в бок". В первом случае у 3 (50%) больных имело место самостоятельное заживление свищевого хода на шее и стойкое

восстановление питания через рот. У 2 (33,34 больных после зстшленкя свища в последующем сформировалась стриктура соустья, причем одному из них была выполнена реконструктивная операция с хороши}.«, результатом.

У 3 пациентов со сформированными соустьями по типу "конец в бок" произошло самостоятельное заживление свицего хода. 2 (66,7л) из них в последующем свободно приникали пишу через рот, а у 1 (33,32) сформировалась стрилура анастомоза, которая была дястидирована путем булмроваяга., В последующем и у этого пациента наладилось питание через рот.

Следовательно, у больных перенесспх несостоятельность глоточного соустья сформированного по типу "бок в бок", в отдаленно;.! периоде возникали осложнения в виде его стриктуры в -50% случаев, тогда как у больных с несостоятельностью соустья, сфорифованного по типу "конец в бок" в отдаленном периоде стриктура образовывалась значительно реже - в ЗЗХ случаев.

Таким образом, из 8 пациентов перенесших весостоятель-ность глоточного соустья (1 умер в ближайшем послеоперационном периоде) в отдаленном периоде стриктура развилась у 3 (37,5%), в то вреыя как в остальной обследовавшейся з отдалённом периоде группе больных, состоящей из 37 пациентов, стриктура встретилась у 9 (24,31) человек, что подтверждает мнение о том, что рубцевание соустья наступает чаше там, где рана анастомоза зажила вторичным натяжением.

Из обследованных пациентов, боковые соустья были сформированы у 29 (64,4%), что составило 72,5% из всех больных с со-• устьем по типу "бок в бок" выписанных из клиники после тоталь-

ной колоэзофагопластики. Мз них, хорошие отдаленные результаты ' мы подучили у 24 ( 82,4%) человек (табл. N4), что в 1,3 раза больше, чем в ближайшем периоде после операции.

Отдаленные результаты лечения в зависимости от типа глоточного соустья (%).

Таблица N4.

Результ. Тип соуст. Хороший Удовл. Плохой Умерло Всего

1. "бок в бок" 82,8(24)* 10.3( 3) 6,9(2) 13, '8(4) 100(29)

2. "конец в бок" 83,4(10) 8,3 (1) 8,3(1) 8,3 (1) 100(12).

3. "бок в конец" , 100 (3) ----- ---- 33,3(1) 100 (3)

4. "конец в конец" 100 (1) ----- ---- ----- 100 (1)

Всего 84,4(38) 8,9 (4) 6,7(3) 13,3(6) 100(45)

* - в скобках приведены абсолютные цифры.

. Удовлетворительные результаты получены нами у 3 (10,3%) пациентов, что в 2,1 раза меньше, чем в ближайтеи периоде после операции У 2 (6,9%) пациентов в отдаленном периоде результат оказался плохим, что в 1,.4 раза ¡¿еньше, чем в ближайшем

периоде. Тгким образом получается, результаты операции а отда-лэннсм периоде у патентов со сформированная! аллоточными соустьям по мшу "бок в бок" значительно лучше, чем ближайшие,

олпако, прч гяаляге табяэды методом ТШ и _достоверность ре-'

зультатоЕ примерно

Гац^ятеи, с глоточными соустьями по тшу "конец в бок" в отдаленном периоде оказалось 12 (26,7%) человек, что составило 63,1" из всех выписанных после эзофагопластики больных с по-доожх:й аэйныян анастомозами. Лз них, хорошие результаты получены у 10 (33,4%) пациентов, что в 1,1 раза менъке, чем в бли-::г-ппем периоде. Результат как удовлетворительный мы 030431!!™ / 1 ( 8,3%) пациента, что на 1,6 раза больше, чем в бяияайвем зераодэ. Блохой огдаледшй результат бил у 1 (8,3%) больного, а то время как з бяпяэйвем периоде при данном способе формирования соустья )а аз получила ни одного подобного отучая.

Таким образом, если специфические осложюяня (стриктура, дасфалж) в бхкяЗ&зм послеоперационном периоде составили 15,1 %, то в отдаленном периоде они встретились в 33,2% случаев, что в 2,2 раза больше. Соответственно возраслз и летальность с 4.5% до 13,3%.

В заключении моино утверждать, что с течением времени организм больных иеренеспих тотальную колоззофагоплзстику хорошо адаптируется к новым анатомичеекзш взаимоотношениям в системе пищеварения. Длительность процессов реабилитации различна, но чаще всего угэ через год после эзофагопластики основная масса пациентов полностью приспособилась к новому пицеводу и вернулась к привычным условиям труда я быта.

- 26 -ВЫВОДЫ.

1. Тотальная колоззофагопластика является сложной хирургической операцией, которая сопровождается различными омовениями, наиболее частыми из которых являются несостоятельность (13,6%) и стриктура (6,1%) глоточного анастомоза

2. ¡Давильный выбор формирования глоточного анастомоза с учетом протяженности стриктуры пищэвода и степени Рубцовых изменений в глотке во итогом влияет на снимание количества осложнений со стороны глоточного соустья.

3. фи начале рубцовой стриктуры на 1-3 см. ниже "рта" падевода иУили при рубцовом кольце в области глоточно-пищеводного перехода диаметром до 0,5 см. следует формировать пкце-водно-глоточно-толстокишечный анастомоз ("конец в бок").

4. Внедрение тадеводно-глоточно-юдстокивечного анастомоза ("конец в бок") позволило снизить количество послеоперационных осложнений со стороны.глоточного анастомоза к значитель-. но повысить число хороших результатов тотальной колоззофагоп-ластики в ближайшем (94,7%) и отдаленном (83,4%) периодах.

5. При тотальной стрютуре пищевода или облитерации его начального отдела ("рта") и непораженной глотке (один или оба грушевидных синуса интактны) следует формировать соустье между левым грушевидным синусом и трансплантатом по типу "бок в бек".

6. Формирование глоточного соустья в условиях рубцовоиз-мененных (ожог, многоэтапная'эзофаголластика) тканях на роке обшрго скитания репаратквных способностей организма и истощения является одной из ватных причин нарушения его герыетичнос-ти и возникновения лоследущих осложнений.

- 27 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМВДАЩИ.

1. С момента поступления Сольного в стационар, с целью активизации его защитных и регенераторных сил, необходимо'сразу начинать профилактические мероприятия, направленные на коррекция всех нарушенных функций организма, и прекде всего, алиментарного статуса, который оказывает непосредственное влияние на процессы регенерации в тканях вообще, а следовательно и на заживление глоточных соустий, в частности.

2. В качестве тслетокицечного трансплантата при тотальной колоззсфагопласткг.е. предпочтение следует отдавать антиперис-тальтически расположенной левой полозине толстой кишки с 1 участком сигмы. -

3. Различные слои как пищеводно-глоточного перехода, так и толстокисэчного трансплантата имеют разлиную сократимость, поэтому рассечение всех слоев данных органов необходимо производить поэтапно, чтобы они оказались на одном уровне, что позволит более тщательно сопоставить одноименные слои" анастомозируемых органов.

4. При формировании глоточного соустья следует максимально сопоставлять подслпзистые слои спиваемых органов, что позволит создать необходимую герметичность анастомоза Техника .. краевого шва в сочетании с применением синтетических рассасывающихся нитей на атравматических иглах обеспечит достаточную прочность соустья при минимальной травмагичности его формирования.

5. Необходимо адекватное дренирование шейной раны с использованием активной аспирации, ■ что позволит полноценно зва-

куировать скопившийся в этой области экссудат и тем саыма уменьшить вероятность возникновения осложнений в этой области.

б. Рентгенологический "контроле при гладком течении послеоперационного периода следует проводить на 6-7 сутки после операции. Обследование соустья и искусственного пищевода надо начинать с водорастЕоришх контрастов (50% билигност, 76% ве-

рографин, 76% урографин), поскольку только юж мокно контрас-*

тировать вероятные узкие затеки за предела' анастомоза, имеивке место при его несостоятельности. Для полноты обследования еншки необходимо выполнять в различных проекциях и положениях пациента

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНШХ Ю ТЕМЗ ДЙССЕРТАШ!

1. Тотальная пластика пищевода толстой кишкой при окого-вых стриктурах пшцевода // Вопросы реютсхруктквной к восстановительной хирургии. Материалы республиканской конференции. -Ташкент, .12-13 октября 1994 г. - с. 81-82. ( В соавторстве с Е. А. Андриановым, К Е. Вороновым, А. & Щцинш).

2. Применение патологически измененного или оперированного желудка для ззофагопластики // Кубанский научный медицинский вестник - 1994 г. - N 2-4/3-5. - с. 57 ( В соавторстве с А. Ф. Черноусовьк, А. К Х&иным, М- Е Кошсовнм).

3. Результаты тотальной кохоззофгтоштастики при ожоговых стриктурах пищевода // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докладов. - Иркутск. - 1994г. ( В соавторстве с Е А. Андриановым, 11Е. Вороновым ).