Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Современные технологии толстокишечной эзофагопластики у детей

9 15-14/711

На правах рукописи

Чепурной Михаил Геннадьевич

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ У ДЕТЕЙ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государствен-ный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

Научный доктор медицинских наук, профессор

консультант: Бабич Игорь Иванович

Официальные Банров Владимир Гнреевич, доктор медицинских наук, оппоненты: профессор, Институт перинатологии и педиатрии ФГУ

«Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздрава РФ, заведующий НИЛ врожденной и наследственной патологии Кожевников Владимир Афанасьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Батаев Саидхасан Магомедович, доктор медицинских наук, НИИ детской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Лауреат Премии Правительства РФ, руководитель отделом торакальной и абдоминальной хирургии детского возраста

Ведущая Государственное бюджетное образовательное учреждение

организация: высшего профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится _ 2015 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д

208.082.04 на базе ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава РФ www.rostgmu.ru

Автореферат разослан «_»_ _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Ю.В.Лукаш

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Основным контингентом больных, которым выполняется толстокишечная эзофагопластика, являются дети с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода. В эзофагопластической хирургии у детей с атрезией пищевода, когда невозможно наложить прямой пищеводный анастомоз, до сих пор не определены преимущества двух основных неотложных хирургических вмешательств, применяющихся в подобных ситуациях: абдоминальной эзофагостомии или гастростомии. Перевязка или прошивание трахеопищеводного свища с последующим его пересечением и наложение шейной эзофагостомы являются хирургическими вмешательствами, не имеющими никаких альтернативных вариантов (Баиров ГА., 1968; Исаков Ю.Ф., Степаов Э.А., Разумовский AJO. и др., 2003; Разумовский А.Ю., Гераськин A.B., Мокрушина О.Г. и др., 2010). В то же время, наложение абдоминальной эзофагостомы или гастростомы по настоящее время остаются конкурирующими операциями, которыми завершается первый этап корригирующего хирургического вмешательства при атрезии пищевода с большим диастазом между пищеводными концами.

В фундаментальных работах отсутствуют данные по точной характеристике кровоснабжения отдельных сегментов пищевода, имеющего прикладное значение к различным операциям на этом органе (Feneis Н., 1996).

Обычно через год детям с атрезией пищевода выполняют второй этап хирургической коррекции порока - эзофагопластику. Эта операция выполняется и у детей с Рубцовыми стриктурами пищевода. В настоящее время считается общепризнанным, что лучшим пластическим материалом является левая половина толстой кишки (Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган A.B. и др., 2003; Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., 2006; Ergun О., Celika A., Mutaf О., 2004; Tannuri U., Macsoud Filho J.G., Tannuri A.C. et al., 2007). Установлено также, что наилучшим путем проведения толстокишечного искусственного пищево-

да на шею является загрудинный. Его применяют большинство детских хирургов (Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Батаев Х.М. и др., 2000; Немилова Т.К., Караваева CA., 2001; Котов И.И., Матрохин В.Б., Мамонтов С.М., 2009; Hamza A.F., Abdelhay S., Sherif H. et al., 2003), хотя некоторые хирурги успешно применяют трансплевральный и заднемедиастинальный способы размещения трансплантата (Разумовский А.Ю., Степанов ЭЛ., Романов A.B. и др., 2000; Хасянзянов А.К., Кистанова Е.Ф., Сантимов П.В., 2009; Esteves Е., Sousa-Filho Н„ Watanabe S. et al., 2010). Однако вопросы анастомозирования толстой кишки трансплантата с желудком далеки от своего разрешения.

Многими детскими хирургами (Разумовский А.Ю., 1987; Guzzetta P.C., Randolph J.G., 1986) установлено, что непосредственное наложение анастомоза между трансплантатом и желудком приводит у 100% детей к развитию рефлюкс-колитов искусственного пищевода, в связи с чем предложено около 30 видов антирефлюксных операций, число которых увеличивается с каждым годом (Maurer S.V., Estremadoyro V., Reinberg О., 2011), что свидетельствует о недостаточной эффективности каждого из них.

Поэтому проблема отыскания вставок в искусственный пищевод с оптимальной антирефлюксной защитой трансплантата в настоящее время является особенно актуальной.

Не разработано к настоящему времени оптимального варианта наложения шейного птцеводно-толстокишечного анастомоза при больших диастазах между концами трансплантата и шейного отрезка пищевода (Казимиров Л.И., Стриженок СЛ., Фатыхов P.P., 1999; Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Байдан В.В., Сажиенко В.В., 2005; Черноусое А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов ФЛ„ 2005; Киладзе М.А., Луреманашвили Г.Г., Васладзе Г.К., 2006).

Все эти малоразрешенные и дискутабельные вопросы явились предметом изучения в настоящей работе и, если мы в какой-то мере их разрешили, то будем считать свою задачу выполненной.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения детей с атрезией и Рубцовыми сужениями пищевода путем применения современных технологий эзофагопластической хирургии.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.В условиях анатомического эксперимента уточнить источники васкуляри-зации различных сегментов пищевода (шейного, грудного, абдоминального), определить бассейны ветвления основных пищеводных артерий в прикладном значении к эзофагопластической хирургии.

2. В операции двойной эзофагостомии по Г~А..Баирову выделить основные этапы этого хирургического вмешательства, имеющие значение для последующей эзофагоп ластики.

3.Разработать способ наложения абдоминального пищеводно-толстокишеч-ного анастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода.

4.Разработать способ наложения кологастрального анастомоза с использованием трубчатой гастростомы у детей с Рубцовыми сужениями пищевода.

5.Разработать способ наложения шейного колоэзофагеального анастомоза с большим диастазом между сшиваемыми органами.

6.На основании изучения отдаленных результатов провести сравнительный анализ эзофагопластик с использованием новых технологий с традиционными способами формирования искусственного пищевода для выработки практических рекомендаций.

Научная новизна исследований

¡.Уточнены источники артериальной васкуляризации различных сегментов пищевода с определением их бассейнов распространения применительно к операции двойной эзофагостомии и эзофагопластике.

2.Впервые обоснована необходимость выполнения в качестве ургентного хирургического вмешательства двойной эзофагостомии по ГА.Баирову, выполняемой в качестве 1-го этапа коррегирующей порок операции у новорожденных с атрезией пищевода при невозможности наложения прямого пищеводного анастомоза.

3.Впервые разработан способ наложения абдоминального пищеводно-тол-стокишечного анастомоза при эзофагопластике после операции двойной эзо-фагостомии по ГА.Баирову у детей с атрезией пищевода (патенты на изобретение № 2454190 и № 2481077).

4.Впервые разработан способ наложения кологастрального анастомоза с использованием трубчатой гастростомы у детей с рубцовым сужением пищевода (патенты на изобретение № 2438600 и № 2456943).

5.Впервые разработан способ формирования шейного колоэзофагеального анастомоза с большим диастазом между сшиваемыми органами (патент на изобретение № 2438606).

6.Доказаны преимущества эзофагопластики с использованием новых разработок по сравнению с традиционными способами пластики пищевода и даны практические рекомендации.

Практическая значимость работы

1. У детей с атрезией пищевода при невозможности наложения прямого пищеводного анастомоза необходимо выполнять операцию двойной эзофаго-стомии по ГА.Баирову в качестве первого этапа коррегирующего порок хирургического вмешательства для последующего наложения абдоминального ээофагоколоанастомоза при выполнени толстокишечной эзофагопластики.

2. При выполнении толстокишечной эзофагопластики у детей с атрезией пищевода целесообразно накладывать абдоминальный эзофагоколоанастомоз конец толстой кишки трансплантата в бок абдоминального сегмента пищевода, используя естественный антирефлюксный затвор пищеводно-желудоч-ного перехода.

3. При формировании толстокишечного искусственного пищевода у детей с Рубцовыми сужениями пищевода целесообразно создавать кологастральный анастомоз, используя трубчатую гастростому с целью использования анти-рефлкжсных свойств выкроенной желудочной трубки.

4. В случае недостаточной длины толстокишечной трубки в трансплантате непосредственное соединение концов шейного отрезка пищевода и толстой кишки необходимо производить после удлинения пищеводного отрезка по модифицированному нами способу ЬшаёШз-Ютига (2-уровневая циркулярная или спиралевидная эзофагомиотомия) и резекции рукоятки грудины для расширения операционного поля с целью устранения сдавления толстой кишки рукояткой грудины и улучшения визуального контроля наложения соустья.

5. Такие варианты эзофагопластики с новыми технологиями наложения абдоминальных кологастральных и шейного (с большим диастазом между сшиваемыми органами) пищеводно-толстокишечного анастомозов позволяют получить в 96,7% наблюдений отличные и хорошие функциональные результаты со стороны искусственного пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уточнены основные источники артериальной васкуляризации различных сегментов пищевода с определением их бассейнов распространения применительно к операциям двойной эзофагостомии и эзофагопластики у детей с атрезией пищевода.

2. У детей с атрезией пищевода при невозможности наложения прямого пищеводного анастомоза необходимо считать операцию двойной эзофагостомии по ГА.Баирову в качестве единственной, предпринимаемой в виде первого этапа коррекции этого порока развития пищевода с целью последующего наложения абдоминального эзофагоколоанастомоза.

3. У детей с атрезией пищевода соединение дистального конца толстой кишки трансплантата с желудком целесообразно осуществлять через абдоминальный отрезок пищевода, выведенного на переднюю брюшную стенку после операции двойной эзофагостомии.

4. У детей с рубцовой стриктурой пищевода целесообразно формировать ко-логастральное соустье, используя трубчатую гастростому.

5. При недостаточной длине толстой кишки трансплантата непосредственное соединение шейного отрезка пищевода с толстой кишкой целесообразно осуществлять не с помощью удлинения кишки путем ее ремобилизации, а с помощью удлинения пищеводного отрезка циркулярной или спиралевидной эзофагомиотомией по модифицированному нами способу 1луасШ$-Ютига и резекции рукоятки грудины для визуального контроля за наложением такого соустья и устранения сдавления толстой кишки рукояткой грудины.

6. Сравнительный анализ отдаленных результатов эзофагопластик у детей с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода с применением разработанных новых технологий и без них показал существенные преимущества первых, обеспечивших в 96,7% клинических наблюдений отличные и хорошие результаты.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, 2010), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины» (Самарканд, 2010), научно-практической конференции «Инновационные технологии в детской хирургии», посвященной 60-летию проф. Н.А.Шарипова (Махачкала, 2011), международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ» (Ижевск, 2011), 7-ой конференции по гнойно-септической хирургии (Москва, 2011), Пленуме Правления общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012), VI региональном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012), конференции по детской хирургии (Польша, 2012), заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2013,2014).

Внедрение

Разработанные способы абдоминальных и шейного пищеводно-толсто-кишечного анастомозов внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений больницы №20 г. Ростова-на-Дону и Ростовской областной детской клинической больницы. Эти способы включены также в учебный процесс кафедры детской хирургии и ортопедии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. Публикации

Основные разделы диссертации опубликованы в 32 работах, в том числе 16 - в рецензируемых изданиях; получено % патентов на изобретения РФ. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 247 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 177 источников отечественных (81) и зарубежных (96) авторов. Диссертация содержит 21 таблицу и иллюстрирована 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Экспериментальный раздел диссертации состоит из анатомического эксперимента и экспериментальных исследований на животных. Анатомический эксперимент проведен на 39 трупах лиц детского возраста, погибших от заболеваний, не связанных с пищеводом и аортой.

Забор трупного материала производился в морге Ростовского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (зав. - А.Е.Попов). Целью эксперимента было уточнение артериальной васкуляризации сегментов пищевода применительно к их использованию в эзофагопластической хирургии.

Для наливки артерий использовали свинцовый сурик и скипидар в объемном соотношении 1:2. С целью выявления артериального бассейна шейного и верхне-грудного отделов пищевода контрастную массу вводили через

устья шейно-щитовидных стволов. Артериальный бассейн средне-грудного отдела пищевода заполняли через устья аорто-пищеводных артерий, а артерии абдоминального отдела пищевода - через левую желудочную артерию.

После этого осуществляли рентгеновазографию препаратов на рент-генаппарате MAGNUM С с использованием кассет без усиливающих экранов в следующем режиме: напряжение тока - 44 kV. сила тока - 40 шА, экспозиция - 0,12 сек, расстояние от лучевой трубки до кассеты - 40 см. Использовали обычную рентгеновскую пленку. Для определения топики прохождения артериальных стволов в пищеводной стенке использовали наливку артерий затвердевающей контрастной массой, в состав которой входил свинцовый глёт, позволяющий выполнять поперечные срезы материала.

Второй фрагмент экспериментальных исследований был проведен на 24 взрослых беспородных собаках для выяснения различий в удлинении пищевода при рассечении всей мышечной оболочки пищевода и только продольного мышечного слоя. Под фторотановым наркозом обнажали шейный отрезок пищевода, пересекали его дистапьно и на проксимальную часть надевали специальную конструкцию, обозначая изучаемый отрезок. Вначале цир-кулярно рассекали продольный мышечный слой, растягивали пищевод по оси и измеряли удлиненный сегмент пищеводной трубки. Затем по этой же окружности досекали циркулярные мышечные волокна и также измеряли длину этого сегмента. Полученные две цифры сравнивали.

Клинические исследования. Изучению подвергнуто 162 ребенка, которым была выполнена тотальная толстокишечная загрудинная эзофагопласти-ка в клинике детской хирургии РостГМУ в двух базовых учреждениях г. Ростова-на-Дону: городской больнице № 20 и Областной детской клинической больнице за 32-летний период: с 1982 по 2014 гг. включительно.

Из этого количества больных у 82 детей пластика пищевода произведена по разработанной в клинике технологии и они составили основную группу, а 80 больных составили контрольную группу с традиционными способами эзо-фагопластики. В основную группу вошли 35 детей с атрезией и 47 пациентов

с Рубцовыми стриктурами пищевода. Контрольную группу составили 40 детей с атрезией и 40 пациентов с Рубцовыми сужениями пищевода (табл. 1). Таблица 1. Общая характеристика клинического материала

Характер заболевания Основная группа Контрольная группа Всего больных

абс. % абс. % абс. %

Атрезия пищевода 35 42,7 40 50,0 75 46,2

Рубцовый стеноз пищевода 47 57,3 40 50,0 87 53,8

Итого 82 100,0 80 100,0 162 100,0

Среди 35 детей с атрезией пищевода основной группы мальчиков было 18, девочек - 17 человек. Среди 47 детей с Рубцовыми стриктурами пищевода основной группы мальчиков было 21, девочек - 26 человек. Что касается детей контрольной группы, то среди 40 больных с атрезией пищевода мальчиков было 19, девочек - 21 человек; среди 40 больных с Рубцовыми стриктурами пищевода мальчиков было 16, девочек - 24 человека. У 26 детей атрезия пищевода сочеталась с другими пороками развития (табл. 2). Таблица 2. Сочетание атрезии пищевода с другими пороками развития

Пороки развития, Пол Всего

сочетающиеся с атрезией пищевода м ж боль-

ных

Пороки сердца 6 5 11

Болезнь Дауна 2 2 4

Декстрапозиция аорты 1 2 3

Атрезия прямой кишки 1 2 3

Отсутствие V. azygos 1 - 1

Синдром Ледда с частичной непроходимостью 12- 1 1 2

перстной кишки

Множественные пороки развития: атрезия прямой

кишки, атрезия влагалища, аплазия почки - 1 1

Двусторонняя косолапость - 1 1

Итого......... 12 14 26

Как видно из данных, приведенных в таблице, основным видом порока, сочетающимся с атрезией пищевода, были врожденные пороки сердца.

Всем детям с атрезией пищевода основной и контрольной групп при невозможности наложения прямого пищеводного анастомоза была выполнена в качестве I этапа коррекции порока операция Г.А.Баирова - двойная эзо-фагостомия. В качестве II этапа выполнялась тотальная толстокишечная эа-грудинная эзофагопластика в 11-13-месячном возрасте пациентов. В основной группе детей было включение абдоминального отрезка пищевода в искусственный пищевод; в контрольной группе создавалось непосредственное соединение толстой кишки трансплантата с желудком.

Больным с Рубцовыми стриктурами пищевода контрольной группы (40 человек) была произведена гастростомия по Витцелю-Юдину в качестве I этапа эзофагопласгики. Детям с Рубцовыми сужениями пищевода основной группы (47 человек) была выполнена клапанно-трубчатая гастростомия по Depage-Janeway в нашей модификации. Спустя 1-2 месяца, выполнялась пластика пищевода. В основной группе больных соединение толстой кишки трансплантата с желудком осуществлялось посредством желудочной трубки га-стростомы 1)ера§е-1апе«гау. в контрольной группе это соединение происходило непосредственно.

У 14 больных был наложен шейный эзофагоколоанастомоз с большим диастазом между шейным отрезком пищевода и концом толстой кишки короткого трансплантата путем удлинения пищеводной трубки миотомией по Ь^аёШв-Ютига в разработанном нами варианте, т. е. с круговым рассечением только наружного продольного слоя мышечной оболочки, обладающего наиболее выраженными ретракционными свойствами. Сравнение осуществлялось с двумя наблюдениями из архивного материала, когда производилась ремобилизация искусственного пищевода путем продольного рассечения гЬудины.

Оценку пищепроводящей функции вновь созданного пищевода производили с помощью рентгенологического метода. Основным методом исследования была контрастная рентгенография естественного и искусственного

пищеводов. С целью изучения различных стенотических мест в искусственном пищеводе использовали эндоскопический метод исследования.

Субъективные результаты оценивались по классификации Desjardins et al. (1964), согласно которой при оценке «отлично» - субъективные симптомы не сопровождаются патологическими проявлениями со стороны пищевода и дыхательной системы; при оценке «хорошо» - у пациентов отмечается периодическая дисфагия; оценке «посредственно» - соответствуют частые нарушения глотания или наличие симптомов со стороны дыхательной системы. Оценку степени дисфагии производили по шкале Bown: 1 балл - периодические затруднения при прохождении твердой пищи; 2 балла - питание полужидкой пищей; 3 балла - питание только жидкой пищей; 4 балла -невозможность проглотить слюну.

С целью изучения антирефлюксных свойств вставок в искусственный пищевод в виде абдоминального отрезка пищевода и желудочной трубки гаст-ростомы по Depage-Janeway были разработаны 2 методики: в ближайшие и отдаленные сроки после операции. В ближайшие сроки изучение производилось путем введения в желудок бариевой взвеси через эзофаго(гастро)стому, придания ребенку различных положений и последующей рентгенографии. В отдаление сроки была использована методика осмотра слизистой искусственного пищевода эндоскопом.

Для сравнения использованы следующие критерии: способы устранения желудочно-толстокишечного рефлюкса, сложность и травматичность примененных способов хирургических вмешательств для создания пищеводно-тол-стокишечного анастомоза на шее при большом диастазе между сшиваемыми органами, длительность эзофагопластики, функция и эстетические свойства вновь созданного пищевода.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США), которая проведена с использованием t-критерия Student's, непараметрического критерия Mann-Whitney. критерия Колмогорова-Смирнова, Shapiro-Wilk's и Lilliefors, критерия

Peterson's с учетом поправки Yates на непрерывность; рассчитывали достигнутый уровень значимости - р.

Анатомический эксперимент

Изучению было подвергнуто 117 рентгеновазограмм (3 серии снимков, соответствующие 3 отделам пищевода, у каждого из 39 трупов).

При рассмотрении рентгеновазограмм первой серии установлено, что контрастным веществом заполняются ветви tr. thyreocervicalis в верхней трети пищевода; основные магистральные стволы проходят по задне-боковым стенкам пищевода в подслизистой оболочке, отдавая по своему ходу ветви во все слои пищеводной стенки. Основной бассейн ветвления приходится на слизистую оболочку, где он образует густую сосудистую сеть.

Становится понятной миотомия по Livaditis-Kimura в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, когда 2-кратное циркулярное или спиралевидное рассечение мышечной оболочки пищевода до подслизисгого слоя позволяет сохранить кровоснабжение этого отдела органа, удлиняя его на 10-12 мм при больших диастазах между пищеводными концами при атрезии пищевода.

При изучении рентгеновазограмм второй серии установлено, что от грудного отдела аорты отходят 2-4 аорто-пищеводных артерии, по которым контрастное вещество распространяется в стенке грудного отрезка пищевода сегментарно (рис. 1). Чаще всего (87,2%) на нашем материале встречалось 3 артерии. На задне-правой внутренней поверхности аорты располагается устье первой аорто-пищеводной артерии, находящейся недалеко от устьев первой пары межреберных артерий. Устье второй аорто-пищеводной артерии располагается приблизительно на середине грудного ствола аорты, а устье третьей -находится всегда над диафрагмой. Из этих трех аорто-пищеводных артерий осуществляется кровоснабжение пищеводной трубки от области бифуркации трахеи до диафрагмы. Никаких артериальных ветвей, отходящих от межреберных артерий к пищеводу, как пишут некоторые исследователи, нами не обнаружено.

Рассмотрение рентгеновазограмм третьей серии показало, что левая желудочная артерия отдает 1-4 пищеводные артерии, через которые происходит заполнение контрастом артерий абдоминального и надциафрагмального отделов пищеводной стенки (рис. 1). Чаще всего (61,5%) встречалось 2 восходящих пищеводных артерии. На всех анатомических препаратах хорошо было заметно заполнение контрастом бассейна нижней аорто-пищеводной артерии по внутристеночным сосудистым анастомозам из системы восходящих пищеводных артерий - ветвей левой желудочной артерии.

Рис.1. Рентгеновазограмма нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода, кардиально-го отдела желудка. 1 - восходящие пищеводные ветви левой желудочной артерии; 2- левая желудочная артерия; 3 - ветви нижней аорто-пищеводной артерии.

Разрыв аорто-пищеводных артерий при извлечении грудного отрезка пищевода в брюшную полость при операции двойной эзофагостомии лишь в редких случаях ведет к необходимости отсечения небольшого отрезка пищеводной трубки и оставления для эзофагостомы сегмента пищевода, хорошо кровоснабжаемого за счет пищеводных ветвей левой желудочной артерии и последней аорто-пищеводной артерии. В большинстве случаев нижнегрудной

и абдоминальный сегменты пищевода полностью используются для построения пищеприемного свища. У больных в первые сутки в терминальных отделах выведенного на кожу передней брюшной стенки пищевода наблюдаются признаки циркуляторной гипоксии, которые со временем исчезают благодаря восстановлению кровообращения в этом отрезке пищеводной трубки. Таким образом создается длинный отрезок пищевода, позволяющий наложить пище-водно-толстокишечное соустье на этапе выполнения пластики пищевода.

Итак, в рассмотренной части работы уточнены источники кровоснабжения верхней, средней и нижней трети пищевода, имеющие прикладное значение к некоторым хирургическим вмешательствам при эзофагоп ластике, в частности, при выведении абдоминальной эзофагостомы и наложении шейного эзофагоколоанастомоза при большом диастазе между шейным отрезком пищевода и концом толстой кишки искусственного пищевода.

Способ наложения абдоминального эзофагоколоанастомоза при эзофаго-пластике у детей с атрезией пищевода

Все известные способы вшивания конца толстой кишки трансплантата непосредственно в стенку желудка при эзофагоп ластике сопровождаются у всех пациентов развитием рефлюкс-колита вблизи кологастрального анастомоза. В этой связи разработано множество антирефлюксных операций; некоторые из них в настоящее время используются у детей.

Еще в 1959 г. Г.А.Баировым была разработана операция двойной эзофа-гостомии у дегей с атрезией пищевода. Все хирурги отмечали прекрасные антирефлюксные свойства абдоминальной эзофагостомы, использовавшейся в качестве пищеприемного свища.

В нашей клинике разработан способ формирования кологастрального соустья с использованием абдоминального отрезка пищевода, обладающего естественным антирефлюксным механизмом.

Наложение абдоминального пишеводно-толстокишечного анастомоза при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода потребовали новых тех-

нологий, обусловленных двумя обстоятельствами: различной толщиной стенок и неодинаковым просветом анастомозируемых органов.

В нашей клинике апробировано 3 варианта абдоминального эзофагоколо-анастомоза: конец в конец, конец брюшного сегмента пищевода в боковую стенку толстой кишки трансплантата и конец толстой кишки в бок абдоминального отрезка пищевода. Наиболее эффективным оказался третий вариант прежде всего потому, что он создает наиболее широкое соустье, равное просвету толстой кишки (рис. 2). Хотя в последующем и происходит его частичное рубцовое стенозирование, однако остающийся его просвет оказывается вполне достаточным для полноценной функции.

Рис. 2. Схемы наложения брюшного эзофагоколоанастомоза конец толстой кишки трансплантата в боковую стенку абдоминального отрезка пищевода (А) и окончательного вида соустья (Б). А: 1 - абдоминальный отрезок пищевода; 2 - толстая кишки трансплантата; 3 - задняя губа анастомоза; 4 -начало формирования передней губы соустья; 5 - шовная нить; 6 - трубка, проведенная через эзофагостому в желудок; 7 - брюшная эзофагостома; 8 -условный разрез передней брюшной стенки. Б: 1 - желудок; 2 - толстая кишка трансплантата; 3 - абдоминальный эзофагоколоанастомоз; 4 -брюшная эзофагостома; 5 - трубка, проведенная через эзофагостому в желудок.

Заднюю губу анастомоза формируем путем сшивания всей толщи толстокишечной стенки с подслизистой и слизистой оболочками пищевода с зах-

1

ватом только наружного продольного мышечного слоя однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью (Prolen 4/0 -5/0). Затем пропускаем через соустье зонд из эзофагостомы и по нему осуществляем формирование передней губы анастомоза разработанным нами способом. Механическая прочность соустья обеспечивается включением в шов подслизистой оболочки, являющейся самой прочной структурой стенки абдоминальных полых органов, так как содержит разветвленную сосудистую сеть, сеть нервных волокон мейсснеровского вегетативного сплетения, волоконные структуры мезенхимальной ткани.

При изучении функции искусственного пищевода в отдаленные сроки послеоперационного периода бариевая взвесь свободно проходит через коло-эзофагоанастомоз и, не останавливаясь, проваливается в просвет желудка. Сохраняющиеся в пищеводно-желудочном переходе клапан Губарева и угол His, а также резервуарная полость желудка препятствуют желудочно-пише-водно-кишечному рефлюксу. делая излишним выполнение дополнительных антирефлюксных операций и предотвращая развитие рефлкжсного эрозивно-язвенногоэзофагита и колита.

Такая адаптация концов обеспечивает меньший риск развития стеноза соустья после завершения репаративной регенерации тканей, которая идет по особым закономерностям, так как сшиваются стенки неоднородных органов (пищевод не имеет серозного покрова, зато содержит выраженный мышечный слой, многослойный плоский эпителий слизистой пищевода сшивают с цилиндрическим железистым многослойным эпителием слизистой оболочки кишки). Кроме этого, в шов стремимся брать лишь волокна продольного мышечного слоя пищевода, соизмеряя этим толщину сшиваемых органов.

При включении брюшного огрезка пищевода в искусственный пище-вол сохраняется естественная последовательность органов желудочно-кишечного тракта, исключается необходимость выполнения антирефлюксных хирургических вмешательств, сохраняется целостность желудка с его полноценной резервуарной функцией, упрощается один из этапов эзофагопласти-

ки, не требуется дополнительных хирургических вмешательств, направленных на обеспечение послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, сокращается время всего хирургического вмешательства.

Разработанный способ апробирован в клинических условиях у 35 детей с атреэией пищевода: 33 из них имели трахеопищеводный свищ и большой (> 35 мм) диастаз между пищеводными концами, у двоих - была бессвищевая форма атрезии. У 2 больных наложено соустье конец в конец, у 2 - конец абдоминального сегмента пищевода в бок толстой кишки трансплантата и у 31 ребенка - конец толстой кишки в боковую стенку брюшного отрезка пищеводной трубки (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика больных с наложением абдоминального

эзофагоколоанастомоза

Вид анастомоза Количество больных Пол Исход пластики

м ж широкий просвет соустья стеноз соустья

абс % абс % абс % абс % абс %

Конец кишки в бок пищевода 31 90,0 16 46,4 15 43,6 31 90,0

Конец в конец 2 5,0 1 2,5 1 2,5 2 5,0

Конец пищевода в бок кишки 2 5,0 1 2,5 1 2,5 2 5,0

Итого 35 100,0 18 51,4 17 48,6 31 90,0 4 10,0

Как видно из приведенной таблицы 3, у всех 4 детей с вшитым концом брюшного сегмента пищевода в боковую стенку или конец толстой кишки развились рубцовые стенозы соустий в отдаленные сроки послеоперационного периода. Наложенное ввиду несоответствия периметров анастомози-руемых концов соустье конец пищевода в бок толстой кишки трансплантата

не испытывает всей пропульсивной силы толстой кишки, которая в таком варианте анастомоза раздваивается: одна часть направляется в слепой (ушитый) конец кишки, другая - в сторону соустья. В этой связи пища, продвигающаяся по искусственному пищеводу, испытывает определенные трудности при попадании в абдоминальный отрезок пищевода.

Наложенные в таком варианте анастомозы у двух больных, выявили эти негативные стороны у обоих пациентов. У одной больной в связи со стенозом соустья наложен дополнительный кологастроанастомоз ниже первого, после чего девочка чувствует себя удовлетворительно. Второй больной предстоит аналогичное хирургическое вмешательство. Это заставило нас разработать третий вариант соустья - конец толстой кишки в боковую стенку брюшного отрезка пищевода и перейти полностью на эту конструкцию соустья.

При рентгенологическом исследовании искусственного пищевода, произведенном через 4-12 мес. после эзофагопластики с использованием абдоминального эзофагоколоанастомоза конец толстой кишки в бок пищеводного отрезка, установлено, что бариевая взвесь сметанообразной консистенции свободно проходит через шейное пищеводно-толстокишечное соустье в за-грудинную часть искусственного пищевода. Далее перистальтическими волнами толстой кишки искусственного пищевода контраст продвигается к желудку, не останавливаясь в брюшном отрезке пищевода, который он проходит довольно легко, заполняя в дальнейшем полость желудка. Хорошо обозначается высоко располагающийся пищеводно-желудочный переход, реф-люксного движения бариевой взвеси не отмечается даже при заполнении ею половины полости желудка; также четко определяется его газовый пузырь.

Проведенная фиброэндоскопия искусственного пищевода в эти сроки после эзофагопластики показала, что в слизистой дистальных отделов толстой кишки трансплантата полностью отсутствуют признаки воспаления, отсутствует зияние пищеводно-желудочного перехода, поступления содержимого желудка в абдоминальный отрезок пищевода не отмечается.

Клинически дети питаются разнообразной по консистенции пищей, имеют регулярный 1 раз в сутки стул, в физическом развитии не отстают от своих сверстников. Субъективные результаты, основывающиеся на функции вновь созданного пищевода, оценены по классификации Desjardins et al. (1964) на «отлично». Степень дисфагии по шкале Bown составила 1 балл.

Таким образом, включение абдоминального отрезка пищевода в искусственный пищепроводящий путь по толстой кишке трансплантата является разработкой принципиально нового направления в эзофагопластической хирургии, так как оно, во-первых, сохраняет естественную последовательность органов пищеварительной системы, во-вторых, использует естественный антирефлюксный затвор пищеводно-желудочного перехода и, в-третьих, делает ненужным применение дополнительных антирефлюксных операций на желудке, сокращая этим общее время хирургического вмешательства.

Способ наложения кологастрального анастомоза при эзофагопластике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода

При рубцовых стриктурах пищевода после химических ожогов, раннего или позднего бужирования, не приносящего стабильного эффекта, встает вопрос об искусственном пищеводе и его первом этапе - гастростоме.

В нашей клинике с этой целью применяем клапанно-трубчатую гаст-ростому Depage-Janeway, в которой антирефлюксный механизм формируют из складки слизистой в зоне устья желудочной трубки, выполняющей функцию клапана Губарева, и перегиба этой трубки по отношению к телу желудка, создающего аналог угла His пищеводно-желудочного перехода.

Положительная сторона трубчатой гастростомы состоит еще в том, что, согласно нашим разработкам, желудочная трубка формируется не из тела, а из субкардиапьного отдела передней стенки желудка, в котором слизистая не обладает выраженной кислотно-ферментативной функцией. В этой связи значительно понижается риск развития после операции эрозивно-язвенных реф-люкс-колитов. Кроме того, в желудочной трубке сохраняется перисталь-

тическая направленность от периферии к телу. Об этом свидетельствует то, что в области гастростомы эндоскопически мы никогда не видели скопления слизи, продуцируемой слизистой желудочной трубки. При двигательной инертности ее слизь непременно скапливалась бы в области стомы.

Все перечисленные выше достоинства трубчатой гастростомы позволили использовать ее при наложении гастроколоанастомоза при эзофагопластике. Мы выкраиваем лоскут в форме буквы П в кардиальном отделе желудка, а не в средней трети тела, как в оригинале. Размеры его: 4 х 4 см. Лоскут отбрасываем вперед и вниз. Первые швы накладываем в углах основания лоскута. Затем ушиваем дефект желудочной стенки, переходя на формирование желудочной трубки. Везде используем однорядный, непрерывный, инвагина-ционный шов проленом (5/0). Конец желудочной трубки выводим через отдельный разрез передней брюшной стенки слева от срединного (основного) и формируем губовидный пищеприемный желудочный свищ.

В процессе выполнения эзофагопластики, которую производим через 1-2 мес. после наложения трубчатой гастростомы, выкраиваем трансплантат из поперечно-ободочной кишки на питающей ножке - левых толстокишечных артерии и вене. При этом средние толстокишечные сосуды лигируем и пересекаем. Трансплантат проводим в большинстве случаев позади желудка, затем в загрудинном туннеле укладываем его в изоперистальтической позиции и далее выводим проксимальный конец толстой кишки на шею, после чего начинаем формировать кологастральный анастомоз.

В клинике апробировано 3 варианта соединения дистального конца толстокишечного трансплантата с гастростомической трубкой: конец в конец, конец гастростомической трубки в боковую стенку толстой кишки и конец толстой кишки в боковую стенку гастростомической трубки . В первых двух вариантах просвет анастомоза определялся размерами отверстия конца гастростомической трубки, в третьем варианте соустье было максимального размера и равнялось просвету толстой кишки (рис. 3).

При сшивании стенок желудочной трубки и толстой кишки трансплантата мы столкнулись с проблемой анастомозирования разных по морфологической структуре органов. Наложение кологастрального анастомоза с включением в шов всех слоев желудочной стенки приводит к формированию грубых губ соустья, которые, рубцуясь, завершаются стенозированием соустья с ригидностью его стенок.

Рис. 3. Схемы наложения кологастрального анастомоза путем вшивания конца толстой кишки в боковую стенку желудочной трубки гастростомы Ое-page-Janeway в нашей модификации (А) и окончательного вида соустья (Б). А: 1 - желудочная трубка; 2 - толстая кишка; 3 - задняя губа анастомоза; 4 -начало формирования передней губы соустья; 5 - шовная нить; 6 - гастро-стома; 7 - трубка, проведенная через гастростому в желудок; 8 - желудочный рубец; 9 - условный разрез передней брюшной стенки. Б: 1 - толстая кишка; 2 - желудок; 3 - желудочная трубка; 4 - кологастральный анастомоз; 5 - га-стростома; 6 - трубка, проведенная через гастростому в желудок; 7 - условный разрез передней брюшной стенки.

Мы изменили технику наложения этого анастомоза - в шов захватываем не все мышечные слои желудочной стенки в гастростомической трубке, а только наружные продольные мышечные волокна, в результате чего губы соустья получаются более нежными и эластичными.

Однорядный шов без захвата циркулярной и косой мускулатуры желудочной стенки позволяет сохранить максимальным просвет кологастраль-ного анастомоза, что имеет существенное значение в пищепроводной функции искусственного пищевода. Достоинством является и то, что после наложения соустья полностью сохраняется антирефлюксный затвор, так как взаимоотношения гастростомической трубки и желудочной стенки фиксированы спайками, поэтому сформированный угол His не расправляется, а остается таким же острым, как и до эзофагопластики.

В нашей клинике произведено 47 операций по формированию толстокишечного искусственного пищевода у детей с Рубцовыми стриктурами пищевода с применением кологастрального анастомоза по разработанному способу. В этом числе мальчиков было 21, девочек - 26 человек (табл. 4).

Таблица 4. Результаты формирования кологастрального анастомоза с использованием трубчатой гастростомы

Вид соустья Количество больных Пол Состояние соустья после операции

м ж широкий просвет стеноз

абс % абс % абс % абс % абс %

Конец кишки в бок желудочной трубки 42 89,4 19 40,4 23 49,1 42 89,4

Конец желудочной трубки в бок кишки 3 6,4 1 2,1 2 4,2 1 2,1 2 4а

Конец в конец 2 4,2 1 2,1 1 2,1 - - 2 4,2

Итого 47 100,0 21 44,6 26 55,4 43 91,5 4 8,5

Химический ожог пищевода возник в результате случайного приема кристаллов марганца у 19 больных, чистящего вещества «крот» - у 17 пациентов, у остальных 11 детей причиной ожогов были другие коррозивно-действую-щие вещества. У 2 больных наложен анастомоз конец в конец, у 3 детей -

соустье конец желудочной трубки в бок толстой кишки и у 42 больных -конец толстой кишки в боковую стенку желудочной трубки (табл. 4).

В ближайшем послеоперационном периоде никаких осложнений со стороны кологастрального анастомоза ни у одного больного не было отмечено. В отдаленные сроки (полгода - год) после операции рубцовый стеноз анастомоза зарегистрирован у 4 из 5 детей с первыми двумя вариантами соустья, что заставило отказаться от их применения в дальнейшей практической работе и перейти полностью на использование третьего способа анасто-мозирования, который был сформирован у 42 детей.

При изучении результатов формирования толстокишечно-желудочного соустья в последнем варианте в отдаленные сроки (1 год) послеоперационного периода было обнаружено, что у всех детей пищепроводящая функция искусственного пищевода с включением в него трубчатой гастростомы оказалась безупречной. Ни в одном из этих наблюдений ни рентгенологически, ни эндоскопически не было обнаружено желудочно-толстокишечного реф-люкса при придании пациентам различных положений. Клинических признаков, свидетельствующих о наличии рефлюксной болезни, у детей не было.

Рентгенологические исследования с контрастированием сернокислым барием искусственного пищевода, проведенные в различные сроки послеоперационного периода у 42 пациентов с последним вариантом анастомозов, показали, что под действием перистальтической активности толстокишечной трубки бариевая взвесь довольно легко доходит до кологастрального анастомоза, где несколько задерживается, и в дальнейшем перистальтической волной толстой кишки и желудочной трубки гастростомы она порционно забрасывается в желудок. Во время перистальтической активности желудка, спустя 12-15 мин., бариевая взвесь начинает поступать в 12-перстную кишку. При этом, хотя уровень контрастного вещества в желудке поднимается выше кологастрального соустья, бариевая взвесь совершенно не поступает в толстую кишку трансплантата, т.е. у детей отсутствует желудочно-толстокише-чный рефлюкс. Отверстие в желудке располагается достаточно высоко - в

верхних отделах тела желудка, так что основная емкость его, расположенная ниже, вмещает достаточное количество пищевых масс, обеспечивая нормальное питание пациента. Учитывая эти положительные стороны трубчатой гастростомы, отпадает необходимость выполнения специальных антирефлю-ксных операций, что значительно облегчает хирургическое вмешательство, сокращает его продолжительность, уменьшает число послеоперационных осложнений, сокращает количество послеоперационных койко-дней.

Эндоскопическое исследование искусственного пищевода в отдаленные сроки после операции свидетельствует об отсутствии признаков воспале-ния в слизистой органов, составляющих искусственный пищевод, о достаточ-но надежной антирефлюксной функции сформированного затвора, локализующегося в желудочной трубке гастростомы Е)ера§е-.1апе\уау.

Таким образом, включение трубчатой гастростомы в пищепроводный путь по толстой кишке трансплантата у детей с Рубцовыми стриктурами пищевода, обладающей антирефлюксным затвором и имеющей невыраженную кислотопродуцирующую и ферментативную активность, может считаться, с нашей точки зрения, заслуживающим внимания в эзофагопластической хирургии среди детского контингента больных. Трубчатая гастростома в составе искусственного пищевода в 100% наблюдений устраняет желудочно-толстокишечный рефлюкс и дает хорошие и отличные результаты в отдаленные сроки послеоперационного периода, демонстрируя надежную пищепро-водную функцию толстокишечного искусственного пищевода.

Разработанная система оценки антирефлюксной функции вставок в искусственный пищевод из абдоминального отрезка пищевода и желудочной трубки включала 2 обследования пациентов: через месяц и через год после эзофагопластики. В 1-й срок через эзофаго(гастро)стому, перед их ушиванием, вводили в желудок бариевую взвесь, придавали ребенку различные положения и производили рентгенографию. Наличие полной герметичности желудка свидетельствовало об эффективности антирефлюксного затвора вставок (рис. 4). Через год выполняли эндоскопическое исследование искус-

ственного пищевода на предмет обнаружения воспалительных изменений в слизистой. Их отсутствие свидетельствовало о хорошей антирефлкжсной функции вставок.

Наложение шейного эзофагоколоанастомоза с большим диастазом между сшиваемыми органами

При достаточной длине шейного отрезка пищевода и кишки трансплантата, когда оба конца соприкасаются без натяжения тканей, осуществляем наложение анастомоза конец пищевода в бок толстой кишки по разработанной в клинике методике (патент на изобретение № 2266716). Однако имеют место случаи, когда возникает диастаз между концами сшиваемых органов и соединить эти концы не представляется возможным. Большой диастаз (3 см) между концами шейного отрезка пищевода и толстой кишки трансплантата может быть первичным, когда невозможно выкроить достаточной длины трансплантат из-за неблагоприятной брыжеечной ангиоархитектоники толстой кишки, и вторичным - при развитии после эзофагопластики частичного некроза кишки трансплантата, прорезывания швов анастомоза, наложенного с натяжением стенок сшиваемых органов, возникновения несостоятельности

Рис. 4. Рентгенограмма желудка с введенной в него бариевой взвесью через эзофа-гостомическую трубку у ребенка после эзофагопласти-ки.

Желудочно-п и щеводного рефлюкса не определяется.

швов соустья, приводящей к формированию длительно незаживающих свищей и заканчивающейся рубцовой стриктурой значительной протяженности.

В связи с этим возникают большие трудности при сшивании концов пищевода и толстой кишки из-за того, что над вырезкой грудины (при загрудин-ном расположении трансплантата) видны лишь узкие полоски кишечных стенок, и качественно наложить шейный анастомоз не представляется возможным. Попытки наложения такого соустья приводят к существенным осложнениям, заканчивающимся в конце концов реконструктивными хирургическими вмешательствами. Поэтому проблема совершенствования способов наложения пищеводно-толстокишечных анастомозов на шее при эзофагоплас-тике у детей является весьма актуальной.

Сотрудниками клиники (Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупееев В.Б.) был разработан способ устранения диастаза на шее между концами шейного отрезка пищевода и толстой кишки трансплантата с помощью удлинения шейного сегмента пищевода операцией эзофагомиотомии по ЬтиШз-КЬ пгшга, которыми в эксперименте на свиньях было показано, что двойное циркулярное или спиралевидное рассечение мышечной оболочки пищевода в 2 оборота способно удлинить пищеводную трубку на 10 - 12 мм.

В нашей клинической практике был использован не классический вариант операции, когда рассекают оба слоя (продольный и циркулярный) мышечной оболочки пищевода, а модификация его, связанная с рассечением только наружного продольного мышечного слоя, который обладает наиболее выраженной ретракционной способностью.

Рассуждая о природе удлинения проксимального отрезка пищевода в результате циркулярного (А.1луа<№$) или спиралевидного (К.Ютига) рассечения его мышечной оболочки при атрезии пищевода, логично предположить, что удлиняющий эффект миотомии обусловлен потерей ретракционной способности рассеченных мышц пищевода. Принимая во внимание, что наибольшей естественной ретракцией обладает продольный мышечный слой пищеводной стенки, родилась такая мысль, что рассечением только этого

слоя мышц можно достичь удлинения пищеводной трубки. Эта идея оказа-запась вполне заманчивой, так как решала сразу ряд актуальных вопросов эзо-фагопластической хирургии такого плана.

Если ранее циркулярную или спиралевидную миотомию проксимального отрезка пищевода использовали для его удлинения только при атрезии пищевода с целью наложения пищеводно-пищеводного анастомоза при большом диастазе между пищеводными концами, то мы попытались расширить функциональные возможности способа, применив его при эзофагопластике.

Для подтверждения этих мыслей были проведены экспериментальные исследования. Эксперименты были выполнены на 24 взрослых беспородных собаках весом от 18 до 20 кг, которым под масочным наркозом фторотаном выделяли шейный отрезок пищевода, пересекали его у входа в грудную клетку и на проксимальный отрезок надевали специальную конструкцию для получения точных параметров эксперимента. Измеряли длину отрезка пищевода, подлежащего изучению. Производили однократное круговое рассечение наружного продольного слоя мышечной оболочки пищевода. Вслед за этим умеренной тракцией, контролируемой манометром, растягивали пищеводный сегмент, удлиняя его за счет распрямления складок слизистой оболочки и изменения извитого характера ветвления сосудов подслизистого слоя на продольно-вытянутый. Производили измерение длины изучаемого пищеводного сегмента. После этого осуществляли круговое рассечение циркулярного мышечного слоя пищевода в месте первоначального сечения и псе дальнейшие действия повторяли, получая третью цифру длины. В последующем полученные 3 цифры сравнивали. Завершапи эксперимент сшиванием пищевода и дальнейшим использованием животных в других опытах.

Экспериментальные исследования показали, что рассечение наружного продольного слоя мышечной оболочки пищевода облачает таким же удлиняющим эффектом, как и рассечение всей мышечной оболочки (продольного и циркулярного мышечных слоев). Оставление интактным циркулярного мышечного слоя решает многие проблемы операции 1луас1Ш5-К1тига: значи-

тельно упрощается сама эзофагомиотомия; снижается риск перфорации истонченной пищеводной стенки и ранения крупных сосудов подслизистой оболочки во время выполнения хирургического вмешательства, а в отдаленном послеоперационном периоде - риск развития дивертикулов пищевода в местах, лишенных мышечного покрова; в результате упрощения операции сокращается время всего хирургического вмешательства. При выполнении этой операции в клинических условиях удлиняющий эффект 2-кратного циркулярного рассечения только продольного мышечного слоя пищевода составил 10 мм, а 3-кратного - 15 мм, т. е. каждое циркулярное рассечение продольного мышечного слоя способно удлинить пищеводный сегмент на 5 мм.

Рис. 5. Схемы исходного состояния больного (А), техники хирургического вмешательства (Б) и наложенного шейного колоэзофагеального соустья (В). А: 1 - шейная эзофагостома; 2 - конец толстой кишки трансплантата. Б: 1 -пищевод после удлинения по иуаёШз-Кипига в нашей модификации; 2 -«окно» в грудине после резекции рукоятки; 3 - конец толстой кишки; В: 1 -пищевод; 2 - «окно» в грудине после резекции ее рукоятки; 3 - толстая кишка; 4 - пищеводно-толстокишечный анастомоз.

В нашей клинической практике мы выделяем шейный отрезок пищевода кверху вплоть до глотки и производим спиралевидное в 2 оборота сечение продольной мускулатуры пищеводной стенки, удлиняя таким образом пищеводный сегмент на 10-12 мм (рис. 5).

Что касается удлинения толстой кишки искусственного пищевода, то здесь необходимо отметить следующее. У всех больных мы создаем загру-динный туннель с резекцией рукоятки грудины, что позволяет устранить сда-вление ею толстой кишки трансплантата при ее выходе на шею. Сдавление обусловлено отклонением рукоятки грудины кзади (аг^Ыия ЬискшсО, а также костным массивом в местах прикрепления т.т. $1етос1е1(1ота5Ьм(1е!, 81егпо1у-гео1сЫ, 51ето11уо1с1еь Частичную мобилизацию толстой кишки производим в этом искусственно созданном костном дефекте, что позволяет удлинить ее на 10-15 мм. Такое встречное удлинение концов пищевода и толстой кишки дает возможность в большинстве случаев наложить колоэзофагеальный анастомоз конец в конец разработанным в клинике однорядным, непрерывным, инваги-национным швом проленом (Рго1еп 4/0- 5/0) с допустимым натяжением стенок сшваемых органов.

Таким образом, способ удлинения пищеводного отрезка с помощью эзо-фагомиотомии по ЫуайМБ-Кшига, примененный нами в эзофагопластичес-кой хирургии для устранения диастаза между концами шейного сегмента пищевода и толстой кишки трансплантата, имеет неоспоримые преимущества по сравнению с известным способом ремобилизации кишечного трансплантата. Он несравненно прост, безопасен, требует для своего выполнения меньше времени и лишен в новых условиях одного из серьезных осложнений - образования дивертикулов. Использование хирургом специальной налобной оптики, дающей увеличение в 2,5-3 раза, позволяет без особого труда увидеть границу мышечных слоев пищеводной стенки и выполнить рассечение только продольных мышечных волокон.

Нет сомнения в том, что такая операция является наиболее эффективной при атрезии пищевода, когда невозможно наложить прямой пищеводный анастомоз. Выведенный на шею проксимальный сегмент пищевода с формированием шейной эзофагостомы имеет полноценную стенку с хорошо развитой мышечной оболочкой и интактным подслизистым слоем. Поэтому вы-

полнение эзофагомиотомии по ЬшасШв-Ютига на таком пищеводе является наиболее результативной.

При рубцовых стриктурах пищевода дело представляется несколько иначе. При интактности шейного сегмента пищевода, когда рубцовый стеноз локализуется ниже - на уровне второго физиологического сужения, удлиняющий эффект хирургического вмешательства по 1луа£1Ш5-Ютига может быть полностью реализуем. В то же время, при условии химического ожога шейного отрезка пищевода, когда рубцово измененной оказывается слизисто-подслизистый слой, удлинить который с помощью операции эзофагомиотомии представляется делом чрезвычайно трудным, хотя мышечная оболочка органа и не поражена, операция не может быть расчитана на полный успех. В этих случаях правомочно предположить, что вместе с подслизистым слоем поражаются и проходящие в нем сосуды, питающие пищеводную стенку.

В связи с этим тщательный отбор больных для выполнения такого хирургического вмешательства является первоочередным делом хирурга. В этой работе помогает прежде всего эзофагоскопия, позволяющая представить полную картину изменений в слизистой оболочке шейного отрезка пищевода. Как правило, шейную эзофагостому мы накладываем у больных с Рубцовыми сужениями пищевода за несколько дней перед эзофагопластикой. При выделении пищевода выясняем изменения в его мышечной оболочке. Только после этого решается вопрос о целесообразности выполнения операции по ПуасНпз-Клтига в нашей модификации у этого контингента больных.

Проводят трансплантат ретростернально и поднимают конец кишки до уровня грудино-юпочичных сочленений. Удаляют шов с кишечного конца, сближают концы удлиненного пищевода и толстой кишки и накладывают соустье конец в конец с допустимым натяжением стенок сшиваемых органов, используя однорядный, непрерывный, инвагинационный шов нерассасываю-щейся нитью (Рго1еп 4/0-5/0), разработанный в клинике. Адаптации просветов концов пищевода и толстой кишки трансплантата способствует анатомичес-

кая особенность детского возраста - небольшой диаметр толстой кишки в области ее селезеночного угла по сравнению со взрослыми.

Способ обладает следующими достоинствами: 1) спиралевидная или циркулярная эзофагомиотомия, производимая чаще всего в условиях гипертрофированного проксимального конца пищевода при атрезии, позволяет всегда достигнуть необходимого эффекта удлинения; 2) места в пищеводной трубке, лишенные мышечного слоя после его рассечения, заполняются под-кожножировой тканью, предотвращая возникновение пищеводных дивертикулов, что нередко встречается, как одно из осложнений, при внутригрудных операциях; 3) способ позволяет сшить концы пищевода и толстой кишки трансплантата без чрезмерного натяжения их стенок; 4) резекция рукоятки грудины дает возможность качественно наложить анастомоз, используя зрительный контроль с хорошим обзором тканевых структур сшиваемых органов в созданном «окне»; 5) фенесграция грудины позволяет применить один из коротких путей проведения трансплантата на шею - ретростернальный; 6) резекция рукоятки грудины, расширяя обзор при наложении соустья, устраняет также сдавление кишки на уровне вырезки грудины, что имеет важное значение в улучшении пищепроводной функции искусственного пищевода.

В клинике выполнено 14 подобных операций (табл. 5).

Таблица 5. Результаты наложения шейного эзофагоколоанастомоза с устранением большого диастаза между сшиваемыми органами эзофаго-миотомней в нашей модификации

Тип диастаза Кол-во больных Причина диастаза Ближайшие исходы Отдаленные исходы

первич. натяж. вторичн. натяжен. широкое соустье стеноз соустья

Первичный 6 кустистый тип вас-куляризации толстой кишки 6 6

Вторичный 3 некроз орального конца трансплантата - 3 2 1

5 наложен анастомоз с натяжением стенок 4 1 4 1

Итого ... 14 10 4 12 2

Как видно из таблицы, диастаз возник первично у 6 больных, вторично -у 8 пациентов. У детей с первичным диастазом толстокишечная эзофаго-пластика была закончена в один этап. У них репаративная регенерация тканей в области колоэзофагеального анастомоза на шее шла по типу первичного натяжения, и в отдаленные сроки послеоперационного периода отмечена его хорошая пищепроводящая функция. У 8 больных большой диастаз между концами пищевода и толстой кишки на шее возник вторично: после наложения эзофагоколоанастомоза развился частичный некроз трансплантата у 3 больных, у 5 пациентов в результате натяжения стенок пищевода и толстой кишки при формировании соустья возникло прорезывание швов с последующим развитием длительно незаживающих свищей. Во всех 8 клинических наблюдениях анастомоз на шее был разъединен и сформирована шейная эзо-фагостома. Кишечный конец в результате консервативного лечения обычно закрывался самостоятельно.

Повторное наложение шейного эзофагоколоанастомоза с использованием разработанного нами модифицированного способа удлинения шейного сегмента пищевода по ЬшасМз-Ютига осуществляли, спустя 3-4 мес. Резекция рукоятки грудины уже была выполнена на этапе эзофагопластики, так как мы ее производим у всех детей при формировании ретростернального туннеля с целью устранения сдавления толстой кишки трансплантата рукояткой грудины.

Тщательность выполнения реконструктивного вмешательства обеспечила у 12 больных гладкое течение послеоперационного периода, лишь у двух детей возникли свищи анастомоза, приведшие в отдаленном послеоперационном периоде к рубцовому стенозу соустья. Проведенная баллонная дилатация значительно улучшила пищепроводящие свойства этого анастомоза.

При рентгенологическом исследовании больных в отдаленные сроки после операции установлено, что бариевая взвесь свободно проходит через удлиненный шейный отрезок пищевода и пищеводно-толстокишечный анастомоз, заполняя ретростернальную часть искусственного пищевода, далее, нес-

колько задерживаясь в зоне абдоминального соустья, она порционно поступает в желудок. Никаких пищеводных дивертикулов в области эзофагомио-томии не обнаружено, сохраненный циркулярный мышечный слой обеспечивает перистальтическую активность пищеводной трубки.

Заключая этот раздел исследования, следует отметить, что в нашей научной работе сделана вполне обоснованная попытка наложения шейного пи-щеводно-толстокишечного соустья с большим диастазом между сшиваемыми органами при толстокишечной эзофагопластике путем применения циркулярной или спиралевидной эзофагомиотомии модифицированным способом 1луа<1Ш$-Ютига. Это расширило его функциональные возможности, исключив одно из частых осложнений способа, каким являются пищеводные дивертикулы в местах, лишенных мышечного слоя. Анатомическая обоснованность приемов, примененных в разработанном способе, а также эффективность его клинического применения у 12 из 14 больных делают его более перспективным относительно известных более сложных и травматичных методик.

Выводы

1. Уточненные особенности васкуляризации различных отделов пищевода позволяют анатомично выполнить операцию двойной эзофагостомии по Г.А. Баирову и эзофагомиотомию по модифицированному способу 1луасКй$-Кь тига с целью удлинения шейного отрезка пищевода при наложении шейного эзофагоколоанастомоза с большим диастазом между концами сшиваемых органов у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода при эзофагопластике.

2. У детей с атрезией пищевода при невозможности наложения прямого пищеводного анастомоза необходимо выполнять операцию двойной эзофагостомии с целью включения абдоминального отрезка пищевода в искусственный пищевод при эзофагопластике.

3. Включение в искусственный пищевод брюшного сегмента пищевода абдоминальной эзофагостомы, обладающей естественными антирефлюксными свойствами, соединяя его боковую стенку с концом толстой кишки трансплантата, позволяет получить хорошую пищепроводную и антирефлюксную функцию вновь созданного толстокишечного пищевода в этом сегменте у 100% больных с атрезией пищевода.

4. У детей с Рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно накладывать клапанно-трубчатую гастростому по 1>ера§е-1апешау в нашей модификации с формированием антирефлюксного затвора в качестве предварительного этапа толстокишечной эзофагоп ластики.

5. При эзофагопластике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода включение кл ап ан но-трубчатой гастростомы, имеющей антирефлюксный затвор, в состав искусственного пищевода с наложением анастомоза по типу конец толстой кишки трансплантата в боковую стенку желудочной трубки гастростомы, позволяет получить отличные в 56,2% и хорошие в 43,8% оценки его пищепроводной и в 100% антирефлюксной функции созданного пищевода в отдаленные сроки послеоперационного периода.

6. Включение абдоминального отрезка пищевода или желудочной трубки гастростомы Е>ера£е-.Гапе\л'ау в нашей модификации в состав искусственного пищевода исключает необходимость выполнения антирефлюксных операций, что на 0,5 - 1 час укорачивает время осуществления эзофагоп ластики.

7. Естественная перистальтика брюшного отрезка пищевода и желудочной трубки гастростомы Depage-Janeway в нашей модификации сохраняется и после соединения этих образований с толстой кишкой трансплантата и не привносит никаких нарушений в функцию вновь созданного пищевода, что позволяет выполнить отсроченное закрытие эзофаго(гастро)стом.

8. Рассечение только наружного продольного мышечного слоя пищевода при выполнении эзофагомиотомии по ЬшайШв-Ютига позволяет получить одинаковый удлиняющий эффект, как и при полном рассечении мышечной

оболочки пищевода и дает возможность избежать ряда осложнений, присущих классическому способу.

9. При наложении шейного эзофагоколоанастомоза с большим диастазом между сшиваемыми органами удлинение шейного отрезка пищевода модифицированным вариантом эзофагомиотомии по УуасНЙБ-Ютига и резекция рукоятки грудины с целью визуального контроля наложения соустья и устранения сдавления трансплантата в области вырезки грудины могут служить альтернативным способом непосредственного наложения шейного эзофагоколоанастомоза у детей.

Практические рекомендации

1. При выполнении эзофагопластики у детей с атрезией пищевода целесообразно использование брюшного отдела пищевода абдоминальной эзофа-гостомы после операции Г.А.Баирова (двойной эзофагостомии) в виде вставки в искусственный пищевод; включение в конструкцию искусственного пищевода абдоминального отрезка пищевода, имеющего естественный антиреф-люксный механизм, исключает необходимость выполнения дополнительных антирефлюксных операций при формировании кологастрального соустья.

2. У детей с Рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно превентивно накладывать гастростому по способу 1)ера§е-1апе\уау в нашей модификации с формированием антирефлюксного затвора.

3. При выполнении эзофагопластики у детей с Рубцовыми сужениями пищевода необходимо применять в качестве вставки в искусственный пищевод желудочную трубку гастростомы Пера§е-1апе*'ау в нашей модификации, обладающей антирефлюксным механизмом, исключающей использование дополнительных антирефлюксных операций на этапе создания кологастрального соустья.

4. Для наложения шейного колоэзофагеального анастомоза с большим диастазом между концами сшиваемых органов целесообразно использовать методику удлинения шейного отрезка пищевода по способу 1луас!Шз-Ктига в

нашей модификации (с рассечением только продольного мышечного слоя пищевода) и ремобилизации орального конца толстокишечного трансплантата, находящегося в грудинном дефекте, образованном после резекции рукоятки этой кости.

5. Формировать загрудинный туннель для проведения толстокишечного трансплантата необходимо с резекцией рукоятки грудины, которая предотвращает сдавление толстой кишки и расширяет операционное поле, облегчая наложение шейного колоэзофагеального соустья.

6. При наложении анастомозов на всех этапах выполнения пластики пищевода в том числе при ушивании эзофаго(гастро)стом на передней брюшной стенке, целесообразно использование однорядного, непрерывного, инвагинационного шва проленом (Prolen 4/0 - 5/0) в нашей разработке.

7. В брюшном этапе пластики пищевода можно не восстанавливать целостность mesocolon после выкраивания толстокишечного трансплантата и наложения межкишечного соустья, а оставлять его неушитым. При этом необходимо обеспечить свободное наложение толсто-толстокишечного анастомоза и с помощью одного шва, наложенного на края брыжейки у соустья, снять напряжение на всю линию швов кишечной стенки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Чепурной М.Г., Хоботова Е.И. Пути улучшения функции толстокишечного искусственного пищевода.// Мат. конгр. «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», поев. 100-летию со дня рожд. проф. А.А.Русанова. С.Петербург, 2009. - С. 32-34.

2.Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. Абдоминальный эзофагоколоанастомоз при пластике пищевода после операции двойной эзофагостомии у детей с атре-зией пищевода. //Сб.: «Актуальные вопросы детской хирургии». Минск, 2010. - С. 458-461.

З.Чепурной М.Г., Чепурной Г.Ш, Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Задний толстокншечно-желудочный анастомоз при колоэзофагопластикеУ/ Детская хирургия. - 2010. - № 2. - С. 23-25.

4.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Дистальный колоэзофагоанасгомоз при пластике пищевода у детей с атрезией пищевода. //Мат. V иаучи. сессии РостГМУ. Росгов-на-Дону, 2010. - С.558.

5.Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. Кологастральный анастомоз с ннтерпозицней трубчатой гастростомы при эзофагопластике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода.// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 3(19). - С. 101-102.

б.Чепурной М.Г., Хоронько Ю.В., Кацупеев В.Б. Абдоминальный эзофаго-колоанастомоз при эзофагопластике у детей с учетом васкуляризации пищевода.// Мат. научно-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы медицины». Самарканд, 2010. - С. 15-16.

7.Чепурной М.Г. Вопросы первичной профилактики рубцовых стриктур пищевода при его химическом ожогеУ/ Сб. статей I конгр. врачей первичного звена здравоохранения Юга России. Росгов-на-Дону, 2010. - С. 285-287.

8.Чепурной М.Г., Хоботова Е.И. Абдоминальная эзофагосгомия или гасгро-стомия при хирургическом лечении детей с атрезией пищевода?// Сб. мат. XIV конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2010. - С. 878.

9.Чепурной М.Г. Значение особенностей кровоснабжения пищевода при выполнении некоторых операций на этом органеУ/ Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - № 1(Т. IV). - С. 151-152.

Ю.Чепурной М.Г., Бабич И.И. Модификация эзофагомиотомии по 1луа<1Ш5-ИшигаУ/ Медицинский вестник Юга России. 2011. Приложение. - С. 87-89.

П.Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. Абдоминальный колоэзофагоанасгомоз при пластике пищевода после операции двойной эзофагостомии у детей с атрезией пищевода. //Детская хирургия. - 2011. • № 1. - С. 8-10.

12.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупееев В.Б. Наложение шейного эзофагоколоанастомоза с большим диастазом при пластике пищевода у детей. //Детская хирургия. - 2011. - № 2. - С. 6-8.

13.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Новый способ наложения кологасгрального анастомоза при толстокишечной эзофагопластике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода. //Детская хирургия. - 2011. -№4.-С. 14-17.

14.Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Розин Б.Г. Простой и надежный способ анастомознрования полых органов брюшной полости. //Сб.: «Инновационные технологии в детской хирургии». Мат. научно-практ. конф. детской хирургии, поев. 60-летию проф. НЛ.Шарипова. Махачкала, 2011. - С. 112-118.

15.Чепурной М.Г. Наложение шейного эзофагоколоанастомоза с большим диастазом между сшиваемыми органами при колоэзофагопластике. //Мат. ме-ждунар. научно-практ. конф. «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ». Ижевск, 2011. - С. 8890.

16.Чепурной М.Г. Модификация эзофагомиотомии по Ьн^Шв. //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2011. Приложение. - С. 110.

П.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Бабич И.И., Розин Б.Г. Новые технологии антирефлюксной защиты трансплантата при пластике пищевода у детей. //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № I. - С. 30-33.

18.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Восстановление пищевода при его атрезии с большим диастазом между пищеводными кон-цамиУ/Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011 .-№ 4. - С. 56-61.

19.Чепурной М.Г. Организация оказания первой помощи детям при химических ожогах пищеводаУ/Мат. II конгр. врачей первичного звена здравоохранения Юга России. Росгов-на-Дону, 2011. - С. 384-386.

20.Чепурной М.Г. Нетипичный вариант кологастрального анастомоза при эзофагопластике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода. //Междунар. на-учно-практ. конф. «Современные проблемы организации анестезиолого-реанимационной помощи в ЮФО». Ростов-на-Дону, 2011. - С. 74-77.

21.Чепурной МГ. Усовершенствованный кологастральный анастомоз при эзофагопластике у детей. //Мат. пленума правления общества эндоскопических хирургов России. Ростов-на-Дону, 2012. - С. 97.

22.Чепурной М.Г., Чепурной Г. И., Кивва А.Н. Осложнения двойной эзо-фагостомнн у детей с ат резней пищевода. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - № 2. - С. 39-41.

23.Чепурной М.Г. Антирефлюксная защита трансплантата брюшным отрезком пищевода при ээофагопластике у детей. //Детская хирургия. -2013.-№3.-С. 4-5.

24.Чепурной М.Г., Чепуриой Г.И., Романеев А.Б. и др. Реканализацня трахеопищеводного свища после операции по поводу атрезии пищевода. //Детская хирургия. - 2013. - № б. - С. 20-22.

25.Чепурной М.Г. Упрощенный способ антирефлюксной защиты трансплантата при эзофагопластике у детей с атрезией пищевода. //Медицинский вестник Юга России. - 2014. • № 1. - С. 106-109.

26.Чепурной М.Г., Хоронько Ю.В., Маклецов Е.Г. Устранение диастаза между концами кишки и пищевода в шейном анастомозе при ээофагопластике у детей с атрезией пищевода. //Медицинский вестник Юга России. - 2014. - № 2. - С. 100-103.

27.Чепурной М.Г., Штейнберг Н.Ю., Лукаш Ю.В. Использование желудочной трубки гастростомы Depage-Janeway в искусственном пищеводе в качестве его антирефлюксной защиты у детей с Рубцовыми стриктурами пищевода. //Медицинский вестник Юга России. - 2014. - № 2. - С. 104-107.

28.Чепуриой М.Г., Семерник Ю.В., Айвазян A.A., Хоронько Ю.В., Кивва А.Н., Новиков К .А. Усовершенствованный способ формирования загру-динного туннеля при эзофагопластике у детей. //Медицинский вестник Юга России. - 2014. - № 3. - С. 152-155.

29.Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б., Бабич И.И. Новая технология ушивания стом желудочно-кишечного тракта у детей. //Мат. краевой научно-практ. конф. педиатров, неонатологов и детских хирургов с междунар. участием. Ставрополь. - 2014. - С. 328-331.

ЗО.СЬерипюу M.G., Chepurooy G.I., Katsupeev V.B., Rozin B.G., Kovalyov M.V. An esophageal anastomosis leakage in case of esophageal atresia. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - № 2. - С. 129-130.

31.Чепурной М.Г., Чепуриой Г.И., Кацупеев В.Б. и др. Осложнения прямого пищеводного анастомоза при атрезии пищевода. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - № 4. - С. 300-303.

32. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупееев В.Б., Рознн Б.Г., Лейга А.В. Всегда ли необходимо ушивать mesocolon? //Детская хирургия. - 2014. -№ 6. - С. 4-7.

Список патентов на изобретения по теме диссертации

1.Чепурной Г.И., Исаева А.ВЧ Чепурной М.Г., Мясников АХ. Способ наложения пнщеводно-толсюкишечного анастомоза на шее при ээофа-гопластике: патент на изобретение № 2266716 РФ; МПК А61В17/00 № 2004113883/14; заявл. 05.05.2004; опубл. 27.12.2005, Бюл. № 3«.

2.Чепурной Г.И., Чепурной М.Г. Способ наложения заднего толстоки-шечно-желудочного анастомоза при эзофагопласгике: патент на изобретение № 2344769 РФ; МПК А61В 17/11 №2007125289/14; заявл. 04.07.2007; опубл. 27.01.2009, Бюл. № 3.

З.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И. Способ лечения атрезии пищевода: патент на изобретение № 2454190 РФ; МПК А61В 17/11 № 2011122066; заявл. 31.05.2011; опубл. 27.06.2012, Бюл. № 18.

4.Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Способ кологастроанас-томоза при эзофагопласгике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода ¡патент на изобретение № 2438600 РФ; МПК А61В 17/00 № 2010118847; заявл. 12.07.2010; опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1.

5.Чепурной М.ГЧ Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей: патент на изобретение № 2438606 РФ; МПК А61В 17/00 № 2010130106; заявл. 12.07. 2010; опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1.

б.Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Чепурной Г.И. Способ наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости: патент на изобретение № 2456943 РФ; МПК А61В 17/00 № 2011107065; заявл. 24.02.2011; опубл. 27.07.2012, Бюл. № 21.

7.Чепурной М.Г, Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Способ наложения абдоминального колоэзофагоанастомоэа при эзофагопласгике у детей с атрезией пищевода: патент на изобретение № 2481077 РФ; МПК А61В 17/11 № 2009148584; заявл. 25.12.2009; опубл. 10.05.2013, Бюл. № 13.

в.Чепуриой Г.И., Киева А.Н., Чепуриой М.Г., Новиков К.А., Каймакчи М.Ю., Войиалович-Хаиова Ю.А. Способ наложения шейного эзофаго-колоанастомоза прн пластике пищевода у детей: патент на изобретение № 2552095 РФ; МПК А61В 17/11 № 2014128135; заявл. 09.07.2014; опубл. 10.06.2015, Бюл. № 16.

Сдано в набор 29.06.2015 г. Подписано в печать 30.06.2015 г. Бумага офсетная. Ротапринт. Гарнитура Times News Romans. Формат 60 х 84 1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 237 Отпечатано в типографии «АртИкс», г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 78.

15-10 5 6 3

2015672890 |||||||||| ||||||||| ||| |||