Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Принципы формирования пищеводных соустий

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ АМН СССР

На правах рукописи УДК 616.329-089+616-089.86

КАРАПЕТЯН Ара Арташесович

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНЫХ СОУСТИЙ (клинико-экспериментальное исследование)

(14.00.27 - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1990

Работа выполнена в отделении хирургии пищевода и желудка Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Черноусов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Е.И. Брехов доктор медицинских наук М.И. Давцдов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Институт хирургии им. A.B. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится " " 1990 г.

в часов на заседании специализированного ученого совета (К.001.29.01) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (Абрикосовский пер., д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Йиблиотеке ВНЦХ АМН

СССР.

Автореферат разослан " . " 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Громова

• ; Актуальность проблемы. Хирургическое лечение рака и доброкачественных сужений пищевода в современных условиях остается одним из наиболее сложных разделов хирургии пищеварительно- ■ го тракта. В значительной степени неудовлетворительные результаты эзофагопластики обусловлены осложнениями со стороны пищеводных соустий. Несостоятельность анастомозов, сформированных на шее при субтс^грльной пластике.пищевода, развивается в 5—7056

случаев (Белоусов Е.В. и соавт., 1987; Шалимов С'.А. и соавт.,

i •

1986; Aklyama Н., 1984; Sugimachi К. et al., 1985). В 6-I2#

наблюдений при этом происходит инфицирование средостения с раз-«

витием гнойного медиастшшта, являющегося основной причиной смерти-больных (Тгохтев М.Е., 1986; Gygioux м. et. al.¿985). Самостоятельное заживление свищей в 10-40^ случаев приводит к стенозированию анастомоза, что требует активных методов консервативной терапии или повторных реконструктивных операций (Алиев М.Г. и соавт.,1988; Кролевец И.П. и соавт., 1988; Шалимов С.А. и соавт., 1986; Тер-Аветикян З.А., 1988). Несмотря на большое число«работ, посвященных данной проблеме, четкого представления о преимуществах того или иного способа профилактики этих осложнений не создается. С одной стороны, это обусловлено тем, что большинство исследований, касаются внутриполостных соустий с пищеводом, условия формирования и функционирования которых существенно отличаются от таковых при расположении анастомоза на шее. Об этом свидетельствует и более частое развитие несостоятельности и рубцовых стриктур шейных соустий по сравнению с внутригрудными (Алиев М.Г. и соавт., 1988; Skinner d. 1984; Tremolada С., et. alI985). С другой стороны, эти осложнения могут иметь различный патогенез в зависимости от тактических и технических аспектов оперативного вмешательства, что требует дифференцированного подхода к выбору мАодсв их профилактики. Учитывая, что в последние годы наблюдается тенденция к внводе-

ниго пищеводного соустья на шею, вопросы предупреждения осложнение со стороны анастомоза этой локализации приобретают важное практическое значение.

Цель работы. Снизить частоту осложнений со стороны пищеводных соустий при субтотальной эзофагопластике и летальности от причин, обусловленных этими осложнениями.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику нарушения функционального кровотока шейного отдела пищевода в связи с формированием терминального анастомоза.

2. Оценить возможность дополнительного укрепления швов соустья с помощью синтетической рассасывающейся пленки "дивлен".

3. Изучить влияние эластических свойств шовного материала на заживление пищеводного анастомоза.

4. Установить основные причины осложнений со стороны шейного соустья на основе анализа клинического опыта ВНЦХ АМН СССР.

5. Разработать патогенетически' обоснованную систему профилактики осложнений со стороны пищеводно-желудочных и пищеводно-кишеч-ных анастомозов, расположенных на шее.

Научная новизна. В представленной работе впервые выполненно экспериментальное изучение кровотока шейного отдела пищевода радиоизотопным методом в динамике после формирования терминального анастомоза. Установлена степень нарушения кровоснабжения культи пищевода, определены сроки его восстановления. В эксперименте на животных обоснована нецелесообразность герметизации соустья пленкой "диплен". Отмечено отрицательное влияние эластических свойств шовного материала на заживление анастомоза.

На большом клиническом материале изучены причины и механизмы развития осложнений со стороны шейного соустья при различных

вариантах субтотальной эзофагопластики. Установлено, что боль»

тпйство из них обусловлены тактикой и техникой оперативных вме-2

шательств. Доказано, что профилактика этих осложнений должна носить комплексный характер и учитывать патогенетические механизмы их развития.

Практическая значимость. Предлагаемые способы профилактики осложнений со стороны пищеводно-кишечных и питцеводно-желудочных анастомозов отличаются простотой, воспроизводимостью и высокой эффективностью. Их применение позволяет принципиально уменьшить• частоту несостоятельности и рубцовых стриктур пищеводных соустий и практически устранить вероятность инфицирования средостения в случае нарушения герметичности анастомоза или нагноения шейной ранр. Сроки лечения и реабилитации больных при этом существенно сокращаются.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены на ЗУ городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР (Москва,1987), на 1У Всесоюзной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция орхинов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1989), на объединённой научной конференции отделов хирургии пищевода и желудка и хирургии печени и желчных путей ВНЦХ АМН СССР.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати. .

Внедрение. Положения, изложенные в диссертации, используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ВНЦХ АМН СССР.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5: глав4 'Заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссерта--ция иллюстрирована рисунками, содержит таблиц. Указатель литературы включает источников, из них работ отчествен-ных авторов, - иностранных. *

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы. Эксперименты были выполнены на 46 лабораторных животных. В острых опытах на 6 кроликах и 10 беспородцг собаках (I серия экспериментов) была отработана техника прецизионных пищеводно-пищеводных соустий. Все операции были выполнены на шейном отделе пищевода животных под общим фентанил-кетаии-новым наркозом. Левосторонним шейным доступом обнажали пищевод и пересекали его на уровне яремной вырезки грудины острым скальпе-' леи. Все экстраоргвнные сосуды шейного отдела пищевода предварительно лигировали и пересекали. Анастомоз накладывали однорядными швами с помощью синтетических татей № 6/0-7/0. При этом использовали микрохирургический инструментарий и лупу-очки, допускающую увеличение 3,3 раза. На каадую губу соустья накладывали по 8-12 узловых швов. Антибиотики до и после вмешательства не применяли. Пищу собаки получали спустя 24 часа после операции в полном объеме. После отработки техники, методика формирования анастомоза оставалась неизменной во всех последующих опытах. Во второй контрольной серии соустья формировали нитями Рго1епе фирмы ЕгЫсоп Л 6/0т7/0. В третьей серии опытов в качестве шовного материала использовали монолитные нити из латексной резины, соответсвующие условному номеру 4/0. При этом мы исходили из предположения, что • благодаря своей эластичности, резиновые нити будут растягиваться по мере наступления посттравматического отека в области.вмешательства и вследствие этого не будут сдавливать и прорезывать ткани. В 1У серии экспериментов была изучена возможность дополнительного укрепления швов пищеводного анастомоза посредством синтетической рассасывающейся пленки "диплен". Основное преимущество этой пленки перед аналогичными полимерными материалами заключается,прежде всего, в том, что благодаря внутреннему глд-4

офильному слою она способна прочно приклеиваться к влажным, в ом числе и кровоточащим, тканям организма. В связи с этим отпаяет необходимость в использовании различных клеевых композиций, оторые могут оказывать повреждающее действие на биологические каст. "Дивлен" является биосовместимым препаратом и рассасывает-я в течение 30-80 дней после имплантации в организм. В каждой из сновных серий быш поставлены по 10 хронических опыта на беспоро-

их собаках. Живбт^ые забивались на 5, 15, 30 и 40 сутки после

«

перации. Результаты экспериментов оценивались с учетом частоты характера послеоперационных осложнений, прочности анастомозов срответсвутацие сроки наблюдения, степени сужения и характера ютологической картины заживления соустий. Степень сужения опре-зляли рентгенологическим методом, рассчитывая, так называемый, вдекс стенозирования" как отношение внутреннего диаметра анас-змоза, измеренного по рентгенограмме при стандартизированном ре-ше съемки, к диаметру пищевода на 2,см ниже соустья. При отсут-гвии сужения "индекс" равен I. Пкевмопрессиго выполняли общепри-1тым способом. Кровоток шейного отдела пищевода лабораторных жи-•тных определяли радиоизотопным методом (Kety s.,I948). В ка-ютве радиоактивного индикатора использовали Na1;31j , время по-■выведения которого из тканевого депо определяли с помощью оте-ственной радиодиагностической аппаратуры типа УР1-3. Грайичео-и запись убывания радиоактивности проводили на самописце типа 021-3. Измерения были выполнены у 40 экспериментальных собак, последующем данные 7 животных, полученные с техническими пог-шностяыи при регистрации, не учитывались.

Результаты экспериментов. Осложнения со стороны пищеводно-щеводных анастомозов были отмечены у II животных. В контроль-й группе свищ развился у I собаки и по мере заживления привел стенозированию соустья. В III и 17 сериях несостоятельность эв была отмечена соответственно у 3 и*4 лабораторных животных.

5

Стриктуры соустий без предшествующего образования свищей развились у 3 собак из 17 серии экспериментов. При макроскопической исследовании области вмешательства было отмечено, что в контрольное группе спаечный процесс вокруг анастомоза либо отсутствовал, либо был представлен тонкими, легко отделяющимися сращениями. В III я, особенно, в 17 сериях опытов развитие соединительной ткани вокруг соустья было более интенсивным. Фрагментации и рассасывания пленки "лишен" мы не отметили. Как правило, пленка покрывалась толстым слоем фибрина, который впоследствии организовывался в плотные сращения, значительно ограничивая подвижность анастомоза.

При осмотре соустий со стороны просвета пищевода на 5 суткж после операции в препаратах контрольной серии отмечалась небольшая гиперемия и отек тканей. В области резиновых швов и в препаратах 17 серии опытов циркуляторные расстройства были выражены в большей степени. Причем, полипропиленовые нити обнаруживались в тканях вплоть до 30-40 дня, тогда как швы из латексной резины нередко отсутствовали уже на 5 сутки после вмешательства. При этом, если первичная спайка анастомозируемых краев оказывалась достаточно прочной, то соустья заживали без каких-либо осложнений. В противном случае, края слизистых расходились с образованием участков диастаза или же отмечалось истончение рубца, свидетельствующее о заживлении анастомоза при неполноценной адаптации слизистых оболочек.

Как показано в таблице I восстановление прочности соустий в различных сериях происходило неравномерно. На 15 сутки после операции наибольшая прочность была присуща анастомозам контрольной серии опытов, тогда как в двух других сериях соустья выдерживали относительно меньшие давления. Однако уже на 30 сутки отмечалось выравнивание механических свойств питцеводно-пищеводных анастомозов во второй и четвертой сериях опытов, при несколько меньших значениях прочности1 соустий, сформированных резиновой нитью.

Таблица I

Результаты испытаний прочности анастомозов методом пневмопрессии

СЕРИЯ

с|ут.

Разрывное давление в мм. рт. ст.

15 сут.

30 сут.

40 сут.

П Ш 17

80-$ 50-70 65

220-240 160 190

300 250-280 300

300 300 300

* Отличия были обнаружены и по степени стенозирования пищеводных анастомозов в сравниваемых сериях (таблица 2).

Таблица 2

Средние значения "индексов стенозирования" в сравниваемых сериях

СЕРИЯ кол-во опытов крайние варианты М + т

> п 6 0,57 - 0,88 0,72 + 0,06

ш 6 0,67 - 0,91 0,81 ± 0,05

и 5 0,39 - 0,52 0,47 + 0,03

В большей степени сужению подвергались соустья, герметизированные пленкой "диплен", в меньшей - сформированные резиновой нитью. Препараты контрольной серии занимали в этом отношении промежуточное положение. Отличия в механической прочности и в степени сужения анастомозов объясняются различной выраженностью воспалительных изменений в начальные сроки наблюдений и неодинаковой интенсивностью развития соединительной ткани в области вмешательства -в более поздние сроки. При гистологическом исследовании было отменно, что экссудативно-инфильтративные'изменения были выражены в

¡ольшей степени в препаратах Ш и 1У серий опытов, чем контрольной.

7 .

5

Причем, очаги лейкоцитарной инфильтрации при герметизации анастомоза пленкой "диплен" были локализованы преимущественно в наружных слоях стенки пищевода и сохранялись в течение длительного времени, вследствие чего происходило значительное утолщение адве! тиции за счет избыточного роста грубоволокнистой соединительной ткани. В соустьях, сформированных резиновой нитью, воспалительны! процесс ограничивался, как правило, областью приложения швов и носил менее выраженный характер. Однако в большинстве препаратов этой серии отмечалось нарушение адаптации анастомозируемнх краев слизистой оболочки пищевода и нередко их срастание поверхностями, выстланными эпителием. Как правило, в этих участках фрагменты резиновых нитей не обнаруживались. В контрольной серии опытов процесс заживления соустий протекал с преобладанием продуктивных форм воспаления и уже к.15 дню отмечалась эпителизация соустья, а на 30-40 сутки после операции место соединения тканей было пред ставлено тонким и нежным рубцом.

Таким образом, сравнительный анализ экспериментальных исследований показал, что оптимальные условия для заживления пищеводных анастомозов имелись в контрольной серии опытов и были обусло! лены прецизионной техникой наложения швов с помощью тонких синтетических нитей. Менее обнадеживающие результаты были получены при использовании в качестве шовного материала нитей из латекс-ной резины, из-за выраженной эластичности которых происходило пережатие сшиваемых краев пищевода и гофрирование слизистых оболочек в области соустья. Этой же особенностью резиновых нитей объясняется их ранняя миграция, которая обусловлена, с одной сторонъ сдавленней тканей и развитием в них воспалительно-трофических изменений, предрасполагающих к прорезыванию швов, а с другой стороны - расслаблением и развязыванием узлов, вследствие растяжения шва и ускользания^отрезанных концов нити в узел при глотательных движениях пищевода.В результате этого края анастомоза на некото-8

рых участках удерживались в соприкосновении исключительно за счет первичной спайки и, в зависимости от ее прочности, соустье либо удовлетворительно заживало, либо происходило расхождение слизистых оболочек и образование свищей. Причины неудач в 1У серии экспериментов определялись, прежде всего, теми условиями, которые создавались в области анастомоза после его герметизации пленкой "диплен". Как бы; длотно пленка ни приклеивалась к поверхности соустья, она не в Состоянии заполнить все мельчайшие неровности

I •

между соседними швами. В этих участках образуются замкнутые, заполненные тканевым экссудатом и излившейся кровью полости, которые при инфицировании, как правило, преобразуются в микро- и макроабсцессы, приводящие в последствии к несостоятельности или грубому рубцеванию анастомоза.

В таблице 3 приведены средкге значения тканевого кровотока шейного отдела пищевода в исходе в различные сроки после наложения соустья.

Таблица 3

Динамйка изменения тканевого кровотока шейного отдела пищевода в различные сроки после формирования соустья

Статистич. ' Тканевой кровоток в мл/100г/мин

показатели исход 1,5 часа 5 сут 15 сут 30 сут 40 сут

я 17 16 10 7 7 6

М 8,8 5,9 3,8 5,2 6,1 7,6

± П 0,98 0,4 0,5 1,6 0,98 1.3

р - <0,01 <0,001 <0,01 >0,5 >0,5

Наибольшая депрессия кровотока отмечена нами на 5 сутки послеоперационного периода и составила в среднем Ы% от исходного уровня. При этом явные признаки ишегАш тканей пищевода отсутствовали. В более поздние сроки наблюдений имелась тенденция к

постепенному восстановлению уровня кровотока, хотя и через 40 дне1 ее величина не достигала первоначального значения. Это свидетельствует о существенных гемодинаиических сдвигах в микроцвркулятор-ном русле стенки пищевода после формирования терминального анастомоза. И хотя жизнеспособность тканей при этом не нарушается, отмеченные изменения, безусловно, сказываются на регенераторных способностях тканей и могут рассматриваться в качестве одного из факторов, способствующих развитию осложнений со стороны шейных анастомозов с пищеводом.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАЕЛВДЕНИЯ

В основу клинической части работы положены сведения о 257 больных, которым была выполнена субтотальная эзофагопластика за период с 1963 по 1988 гг. в отделении хирургии пищевода и желудка ВНЦХ АМН СССР. У 163 пациентов имелись доброкачественные поражения пищевода, у 94 - злокачественные. Среди обследованных больны* было 138 мужчин и 109 женщин в возрасте от 13 до 74 лет.

С целью установления патогенетических механизмов развития осложнений со стороны шейных анастомозов с шщеводом, а также для обоснования эффективности предлагаемых способов их профилактики, все больные были условно разделены на 3 группы в соответствии о теми периодами работы клиники, в течение которых вносились наиболее существенные изменения в тактику и технику субтотальной эзофа-гопластики, В первую группу вошли 77 больных, оперированных с 1963 по 1979 гг., до внедрения предлагаемых мероприятий. Вторую группу составили 79 пациентов, оперированных за период с 1980 по 1985 гг., в течение которого были разработаны отдельные элементы профилактических мер и отрабатывалась техника формирования пищеводных соустий. В третью группу вошли 101 больной, которым была выполнена пластика пищевода с 1986 по 1988 гг. с соблюдением всех предлагаемых профилактических приемов.

В I группе осложнения со стороны пищеводных анастомозов б'ют

отмечены у 57(74^) больных. Из них несостоятельность швов соустья развилась у 45(58,4^) пациентов, рубцовые стриктуры - у 19(24,7%), синдром "слепого мешка" собственного пищевода - у 8(10,4$). Одной из основных тактических особенностей работы клиники в начальный период была ориентация на многоэтапные вмешательства. На первом этапе выполнялась операция Добромыслова-Торека, на последующих -одно- или двухмрмрнтная ззофагопластика. Причем, на лечебной стадии вмешательства пищевод старались резецировать*в пределах здоро-11

внх тканей, но о'таким расчетом, чтобы вывести его проксимальную культю под кожу на уровне 2-го межреберья. Это позволяло за счет

I

оставления длинной культи пищевода несколько сократить протяженность антеторакального пути, а следовательно и необходимые размеры трансплантата. Анастомоз при этом располагался вдали от фас-циально-клетчаточных пространств шеи, что уменьшало вероятность их инфицирования и последующего распространения гнойного процесса на средостение в случае развития несостоятельности швов соустья. Вместе с тем, подобная тактика не способствовала оптимальному течению репаративного процесса в области проксимального анастомоза, поскольку протяженная деваскуляризация. шейного отдела пищевода, а гакже его повторное выделение из окружающих сращений на завершающи этапе эзофагопластики неизбежно сопровождались травматизацией •-тенки пищевода с нарушением в ней кровообращения. Свищи соустья развились у 32(78$) из 41 больного, оперированных этим способом, ■огда как при выполнении только пластики пищевода без предшествующи его резекции, это осложнение было отмечено у 13(36,1$) из 36 олькых. О существенном нарушении кровоснабжения шейного отдела ищевода при формировании эзофагостомн свидетельствуют и 4 случая олной облитерации его дистальной части, выведенной под кожу. От-яцательным моментом подобных наблюдений является не только перс-зктива формирования анастомоза с плох<3 кровоснабжаемнми тканями, >, и необходимость расширения объема операции для обеспечения

)

тт

недостающей длины трансплантата после резекции облитерированной части пищевода. У 2 из этих больных было отмечено полное расхождение соустья, что послужило поводом к неоднократным реконструктивным вмешательствам.

Важное значение в возникновении свищей анастомоза имел в характер патологии, по поводу которой выполнялась эзофагопластика. У пациентов, оперированных по онкологическим показаниям несостоятельность соустий развивалась чвше (у 27 из 32 человек ), чек у больных, которым пластика пищевода была выполнена при доброкачвст1 венных его сужениях (у 18 из 45 человек ). В немалой степени эти отличия обусловлены особенностями метаболических расстройств при соответсвующих заболеваниях пищевода. Наблюдения показывают, что у большинства пациентов с послеожоговыми стриктурами пищевода под влиянием энтерально-зондового питания происходит стабилизация массы тела, что свидетельствует о сохранности компенсаторных механизмов обмена веществ. У онкологических больных похудание носит, как правило, непрерывный характер, что отражает преобладание ка-таболической фазы метаболизма над анаболической. Данная особен-ностьимеет непосредственное отношение к 'заживлению пищеводных соустий, поскольку катаболизм белков всегда сопровождается снижением регенераторных способностей организма и образует тот фон, на котором чаще проявляются дефекты и ошибки оперативной техники.

Свищи на почве ишемии трансплантата были отмечены в данной анализируемой группе у 13 больных. В 21,4$ случаев такой генез. несостоятельности швов анастомоза был отмечен при тонкокишечной эзофагопластике, в 10,7$ - при илеоколопластике и в 5,6% - при . формировании искусственного пищевода из левой половины толстой кишки. Это свидетельствует о различной устойчивости кровоснабжения соответсвующих видов трансплантата к мобилизации, что необходимо учитывать при выборе способа пластики пищевода. Краевые некрозы трансплантата были отмечены также в 3 случаях при•эзофагоплас 12

тике антиперистальтической желудочной трубкой по Гаврилку. Однако причина ишемии трансплантата в этих наблюдениях была обусловлена не анатомо-функциональными особенностями кровоснабжения желудка, а повреждением его интраорганной сосудистой сети ранее наложенными гастрсстомами. О возможности такого механизма ишемии трансплантата свидетельствует и развитие рубцовых стриктур шейного пищевод-но-желудочного анастомоза у 4 пациентов 3-й группы, которые в прошлом перенесли оперативные вмешательства на желудке.

При анализе частоты несостоятельности швов в зависимости от вида соустья было отмечено, что данное осложнение в группе больных развилось в 1,8 раза чаще при формировании терминальных соустий с пищеводом (67,3# ), по сравнению с боковыми (Э6,4>6 ). Это соотношение практически не изменяется при исключении числа больных, оперированных по Добромыслову-Тореку. Это объясняется тем, что при наложении терминальных соустий степень деваскуляри-зации шейного отдела пищевода является такой'же, какой при формировании эзофагостсмы, тогда как при включении трансплантата в боковую стенку пищевода кровоснабжение последнего сохраняется как за счет интрамуральной сосудистой сети, обеспечивающий связь с нижележащими источниками артериального питания, так и за счет нижней щитовидной артерии с противоположной от анастомоза сторона. Несмотря на то, что условия подготовки проксимальной культи пищевода при формировании соустий типа "конец в конец" и "конец в бок" практически одинаковы, частота несостоятельности швов тер-мино-терминальных анастомозов оказалась выше, чем термино-латераль-ных (соответственно 75, 355 и 55$). Отличия обусловлены, на наш взгляд, тем, что в первом случае не исключается возможность соединения трансплантата и пищевода с натяжением. При других конструкциях соустий ("конец в бок","бок в бок") вероятность натяжения минимальна, поскольку нельзя включить пищевод в боковую стенку трансплантата, не имея хотя бы небольшого избытка послед-

него над уровнем швов.

Определенное значение.на частоту развития свищей оказывает и количество рядов швов анастомоза. Это осложнение было отмечено у 31 ( 52,5^ ) из 59 больных с двухрядными и у 14 (77,855) из 18 пациентов с трехрядными соустьями. Наряду с травматизацией тканей многорядными швами, к группе причин, способствующих развитию недостаточности анастомоза следует отнести и использование многозарядных игл и биологического шовного материала (кетгута, шелкаР , а'также отсутствие совершенного способа гемостаза краев сшиваемых органов. Сочетанное действие всех этих факторов и обусловило высокую частоту развития несостоятельности швов соустий в начальный период работы клиники.

Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов были отмечены у 19 пациентов этой группы. В 12 наблюдениях причиной этого осложнения послужили персистирующие свищи соустья, в 5 случаях стриктуры явились результатом хронического воспаления области вмешательства, развившегося вследствие грубо наложенных швов ( 2 случая) , длительной задержки пищевых масс в "слепом мешке" собственного пищевода ( 2 наблюдения ) , продолжающегося послеожогового эзофагита (I наблюдение ) и хронического раздражения анастомоза желудочным содержимым на фоне гастро - "эзофагеального" рефлюкса (I наблюдение ) . У I пациента причину рубцового стенозирования соустья установить не удалось. По поводу осложнений со .стороны шейных анастомозов повторно были оперированы 17 больных. В общей сложности им было выполнено 25 реконструктивных вмешательств. Послеоперационная летальность составила в данной группе ( 7 больных ) . Причиной смерти 2 пациентов были гнойные осложнения, развившиеся вследствие несостоятельности швов шейного анастомоза, двое других больных умерли непосредственно после удаления пищевода, предпринятого с целью ликвидации глубоких "слепых мешков". В остальных наблюдениях причини летальных исходов не были связаны с рассматриваемыми

осложнениями.

Во второй период работы клиники, с учетом прошлого опыта,.. были внесены ряд изменений в тактику и технику субтотальной эзо-фагошшстики. Во-первых, были ограничены показания к многоэтапным вмешательствам как при раке, так и при доброкачественных сужениях пищевода. В денной группе было 9 больных после операции Добромыс-ловв-Торека, поступивших из других лечебных учреждений. Отсроченный анастомоз был наложен у 3 пациентов при явных признаках недостаточного кровоснабжения трансплантата и у 8 больных с незаконченной пластикой пищевода. Во-вторых, были ограничены показания * тонкокишечной ■ илеоколопластике пищевода. Эти вмешательства бы-га выполнены у II пациентов анализируемой группы: в 7 наблюдениях г больных с незавершенной пластикой пищевода, которым удалось ре-юбилизировать трансплантат и „избежать тем самым расширения объема операции и в 4 случаях у больных, перенесших в прошлом неудачные опытки эзофагопластики левой половиной толстой кишки. В рассмат-иваемый период предпочтение отдавали пластике пищевода с помощью зоперистальтической желудочной трубки (22 наблюдения ), а в слу-ве невозможности применения желудка в качестве трансплантата з-за предшествующих вмешательств, использовали левую половину злстой кишки ( 42 наблюдений . Исключение составили 4 пациента, >торым субтотальная эзофагопластика была выполнена целым желуд-1М с питанием за счет двух правых его артерий при 'обнаружении зкого перерыва большой перигастральной артериальной дуги, третих, вместо обычных анастомозов по типу "конец в конец" пред-читали накладывать инвагинационные (32 наблюдения ) . При кишеч-

ч

й пластике пищевода предпочитали термино-латеральные (23 наблю-зия ) и боковые соустья (16 случаев ). Пересечение кряев соединя-и органов выполняли посредством лазерного скальпеля, а при на-сента:. швов использовали атравматические иглы и тонкий синтети-. ¡ки': шсвный материал.

Благодаря этим мероприятиям удалось значительно уменьшить количество осложнений со стороны пищеводных соустий. Они были отмечены у 29(30,8$) больных второй группы. Из них несостоятельность швов анастомоза была отмечена у 19 пациентов, стриктуры - у 12, "слепые мешки" собственного пищевода - у 3 больных. Из 10 случаев частичного расхождения швов пищеводно-кишечных анастомозов в 6 наблюдениях больные были оперированы по Дсбромыслову-Тореку, что подтверждает отрицательное влияние этого вида вмешательства на последующее заживление шейного анастомоза. В 2 наблюдениях свищи развились после завершения двухэтапной эзофагошгастики. После выкраивания трансплантата у этих больных были отмечены признаки нарушения кровоснабжения орального отдела кишки, вследствие чего искусственный пищевод был переведен из загрудинного тоннеля в ан-теторакальный, длина которого, как известно, больше ретростерналь-ного пути. Это привело в последующем к формированию анастомоза с натяжением, что и явилось непосредственной причиной расхождения швов. В 2 других наблюдениях развитие несостоятельности шпцеводно-кишечных соустий не было связано с техникой операции и явилось следствием резкого истощения больной, в первом случае, и послеоперационного панкреонекроза-во втором. При ззофагогастропластике свищи развились у 9 больных. Основной причиной этого осложнения было натяжение швов, обусловленное недостаточной длиной трансплантата и его смещением в заднемедиастинальном ложе. Как правило, при этом анастомоз оказывался расположенным не в шейной ране, где он был сформирован, а в средостении, вследствие чего неизбежно развивался гнойный медиастинит, завершившийся в 5 случаях смертью больных.

Рубцовые стриктуры пищеводных соустий во второй группе развились у 12 больных, у 4 из них - на Оэне заживающих свищей анастомоза. У остальных пациентов отмечены следующие основные причины

этого осложнения: травматизация анастомозируемых краев пищевода и

>

трансплантата при повторных попытках формирования соустья (2 наблюдения), эзофагит в "слепом мешке" собственного пищевода( 3 наблюдения), образование в шейной ране абсцесса или плотного инфиль-тдрта (по I наблюдению) и рефлхжо-"эзофагит" на фоне хронического нарушения эвакуации желудочного содержимого С I случай). По поводу свищей и рубцовых сужений шейных анастомозов в данной группе было выполнено 15 реконструктивных вмешательств у II больных. Умерли после эзофагопластики 8(10,1$) человек. Во всех случаях летальные исходы были обусловлены гнойно-воспалительными осложнениями, развившимися у 5 из них вследствие несостоятельности швов шпцеводно-жалудочных анастомозов.

В соответствии с выявленными причинами и патогенетическими^ механизмами развития свищей и рубцовых сужений шейных соустий с пищеводом, а также с учетом положительного опыта прошлых лет, была разработана система- профилактики этих осложнений, заключающаяся в следующем. Прежде всего, осуществляется адекватная коррекция алиментарного статуса больных посредством сочетанного парентераль-но-энтерального питания, что позволяет повысить толерантность организма больных к операционной агрессии и создать достаточные пластические резервы в тканях для оптимального течения регенера- . торных процессов. Улучшение кровоснабжения орального конца трансплантата обеспечивается при соблюдении принципа "укорочения", который предусматривает формирование искусственного пищевода избыточной длины с последующей резекцией его проксимального фрагмента на уровне предполагаемого анастомоза. При условии выкраивания жизнеспособного трансплантата, отсечение его избыточной части неизбежно приводит к усилению кровотока в оставшейся части искусственного пищевода за счет уменьшения массы тканей, кровоснабжаемых из единого источника артериального питания. Как правило, жизнеспособный трансплантат необходимой длины удается получить при выкраива-г ник ,;зоперистальтической желудочной трубки по усовершенствованной

методике( А.Ф. Черноусов и соавт., 1987) или из левой половина толстой кишки, включая в его конструкцию, при необходимости, часть сигмовидной кишки. Соблюдение этого принципа позволяет выполнять макисмально высокую резекцию пищевода, что улучшает кровоснабжение оставшейся культи за счет сокращения объема интраорганного кровеносного русла и оправдано с позиций онкологического радикализма. Мы выполняем резекцию пищевода на 2-2,5 см ниже глоточно-пищевод-ного перехода, учитывая перспективу формирования инвагинашонного анастомоза, а также с целью сохранения функции верхнего пищеводного сфинктера. После выведения на шею трансплантат по всей окружности подшиваем к тканям в области верхней аппертуры грудной клетки. Это предупреждает его смещение в дистальном 'направлении и предотвращает возможность распространения гнойной инфекции на ткани средостения в случае развития несостоятельности анастомоза или нагноения шейной раны. Пересечение избытка трансплантата и пищевода выполняем с помощью лазерного скальпеля и специального набора зажимов, что позволяет в большинстве случаев накладывать соустье при полном отсутствии кровотечения. При наложении внутреннего ряда швов придерживаемся единой методики независимо от конструкции анастомоза. Вкол иглы на пищеводе выполняем, отступя на 0,9-1 см от рассеченного края, проводим под углом примерно в 4'5° в мышечной и подслизистой слоях и у самого края срезе пбдхватыва-ем слизистую оболочку. Стенку трансплантата прошиваем аналогичным образом при обратном ходе иглы. На каждую губу анастомоза накладываем по 5-6 узловых швов, используя тонкий( 4/0 - 5/0) синтети-• ческий шовный материал ( преимущественно викрил ) . Такая методика наложения швов позволяет минимально травмировать слизистые оболочки и надежно фиксировать их между собой поверхностями срезов. После наложения внутреннего ряда швов формируем инвагинационную манжетку, которая усиливает механический и биологический герме-тизм соустья и придает ей антирефлхжсные свойства. Инвагинацию

осуществляем с помощью 3-4 "салазочных швов" Ю.Е. Березова, наложенных на переднюю стенку анастомоза. При этом соблюдаем определенные пропорции уровней вкола и выкола на пищеводе и трансплантате с учетом анатомо-функционалъных особенностей последнего.— Длина инвагината при формировании пищеводно-желудочного анастомоза составляет 1,5-2 см, гапцеводно-кишечного - 2-3 см. Несколько большие размеры инвагинационной манжетки при соединении пищевода с кишечным трансплантатом необходимы для усиления ее антирефлюко-ной функции, поскольку послеоперационное восстановление моторики кишки нередко сопровождается антиперистальтическим забросом желудочного содержимого в глотку. С целью декомпрессии в трансплантат проводим тонкий термопластичный зонд и оставляем его в течение 3-х суток после операции. Дренирование шейной раны осуществляем посредством активной аспирации с помщью двух перфорированных трубок, одну из которых располагаем спереди соустья, другую -сзади. Аспирация проводится при давлении 20-40 мм. вод. ст. в течение первых двух дней после вмешательства. Это обеспечивает полноценный отток скапливающегося в этой области экссудата и предотвращает возможность его нагноения. Кроме того, всем больным назначаем специальный курс антибиотикопрофилактики с учетом микрофлоры анастомозируемых органов.

С соблюдением описанных принципов были оперированы 101 больной за период с 1986 по 1988 гг. Осложнения со стороны пищеводных соустий были отмечены у 16 (15,8$) пациентов этой группы. Из них несостоятельность анастомоза.развилась у 7(6,9%) больных, рубцовые,стриктуры - у 7(6,9$)."слепой мешок" собственного пищевода - у 1(0,99$) пациента. По сравнению с первой анализируемой группой частота свищей уменьшилась на 51,5$, по сравнению со второй - на 17,2$ (таблица 4). Частота Рубцовых сужений соустья уменьшилась, соответственно на 17,8$ и 8,3$. Улучшение результа- . тов было достигнуто при значительном увеличении доли соустий по

Таблица 4

Частота несостоятельности швов в зависимости от вида анастомоза и способа эзодэагопластики

Способ ! I группа ! П группа !" Ш группа ! Всего

эзофагопластгаси !к_в_кiк_в_б t б-в-б!б-в-к !к-в-к!к-в-б!б-в-б!б-в-к !к-в-к!к-в-б!б-в-б!

1.Левой половиной

толстой кишки 10(8) 10(5) 16(6) - 8(3) 18(5) 10(0) 6(0) 23(2) 12(1) 5(0) 118(30)

2.Правой половиной

толстой кишки 14(10) 6(2) 4(1) - - 2(0) - - 1(1) - - 27(14)

3.Тонкой кишкой 8(5) 4(4) 1(1) 1(0) 6(0) 3(2) - - 23(12)

4.Изоперистальти-

ческой желудочной , „

трубкой - - - - 22(8) - 60(3) - - 82(11)

5.Антиперистальтической желудочной

трубкой 3(3) - - - - - - _ _ 3(3)

6.Шлым желудком - 1(0) 3(1). - - 4(1)

ИТОГО: 35(26) 20(11) 21(8) 1(0) 37(11) 26(8) 10(0) 6(0) 84(6) 12(1) 5(0) ! 257(71)

Примечание - в скобках указано число больных с несостоятельностью соустий.

ипу "конец в конец", которые наиболее полно моделируют анатоми-еские соотношения верхнего отдела пищепроводного цути. Количест-о реконструктивных операций, препринятых по поводу осложнений о стороны шейных анастомозов, уменьшилось с 25 и 15 соответствен-о в первой и второй группах больных до 2 - в третьей группе. Бла-одэря этому существенно сократились сроки лечения и реабилитации ольных раком и доброкачественными стриктурами пищевода. Ни в од-ом наблюдении не было отмечено признаков медиастинита при несос-оятельности швов анастомоза, вследствие чего летальных исходов, ¿условленных этим осложнением, в последней группе больных не было.

ВЫВОДЫ

1. Формирование терминального анастомоза с шейным отделом ш-эвода сопровождается существенным снижением кровоснабжения его генки. Степень депресии кровотока /* Ы% от исходного уровня/, а зкже сроки его восстановления / свыше 40 дней/ позволяют рас-»атривать ишемию культи пищевода в качестве одной из основных эичин осложнений со стороны пищеводных соустий.

2. Использование пленки "диплен" с целью дополнительного ук-!пления пищеводного анастомоза нецелесообразно ввиду образования я этом условий для вторичного заживления швов.

3. Высокая эластичность шовного материала /резиновой нити/ 1лябтся неблагоприятным фактором для заживления соустья, так как контролируемое натяжение швов обуславливает их раннюю миграцию последующим нарушением адаптации анастомозируемых тканей.

4. Основные причины осложнений со стороны шейных анастомозов

пищеводом определяются тактическими и техническими аспектами «

офагопластики и обусловлены нарушением кровоснабжения соединя-ых органов, натяжением швов и развитием хронических очагов спаления в этой области.

5. Рациональным способом улучшения кровоснабжения анастомози-емшс органов при субтотальной эзоФагопластике является мгкс'^алъ-

но допустимое их укорочение посредством резекции фрагментов пищевода и трансплантата, расположенных дистальнее от соответсвутацих источников их артериального питания. Необходимой предпосылкой для этого является формирование жизнеспособного трансплантата избыточной длины, оптимальная возможность которого предоставляется при пластике пищевода изоперистальтической желудочной трубкой и левой половиной толстой кишки.

6. Циркулярное подшивание трансплантата к тканям в области верхней аппертуры грудной клетки устраняет натяжение швов и предотвращает распространение гнойной инфекции на ткани средостения

в случае нарушения герметичности анастомоза или нагноения шейной раны.

7. Применяемый антирефлюксный, прецизионный анастомоз с пищеводом обладает высокой надежностью и хорошими функциональными свойствами, техника его формирования отличается простотой, атрав-матичностью и воспроизводимостью.

8. Последовательное соблюдение предлагаемых принципов формирования пищеводных соустий позволило уменьшить частоту несостоятельности швов в 8,5 раза, а частоту Рубцовых стриктур анастомоза в 3,6 раза по сравнению с периодом работы до 1980 г. и соответстве но в 3,5 и в 2 раза - по сравнению с периодом до 1986 г. Летальных исходов, обусловленных расхождением швов шейных анастомозов, в последней группе больных не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. С целью обеспечения, необходимых предпосылок для оптимального течения раневого процесса в области пищеводного анастомоза следует воздержаться от его формирования при наличии н корригирова ных нарушений алиментарного статуса больных, признаков послеожого-вого эзофагита, незаконченном процессе рубцевания пищевода, а также в случае обнаружения эвакуйторных расстройств из желудка, способствующих развитию высокого рефлюкса его содерглмого в искус-

22

•венный пищевод.

2. При оценке состояния кровоснабжения культи шейного отде-I пищевода не следует ориентироваться на видимые признаки ее (емки, поскольку даже при значительном снижении кровотока стен-I пищевода жизнеспособность тканей, как правило, не нарушается. я обеспечения достаточного уровня кровообращения в тканях пище-да целесообразно во всех случаях сокращать размеры деваскуляри-рованной при мобилизации части его культи.

3. При выборе способа эзофагопластики следует, по возможнос-, избегать использования в качестве трансплантата тех отделов1 щеварительного тракта, на которых ранее были выполнены те или не оперативные вмешательства. Склерозированные после предшест-пцих операций ткани пищевода необходимо резецировать.

4. Техника косого краевого шва в сочетании с применением ла-рного скальпеля и тонкого атравматического шовного материала вспечивают достаточную прочность анастомоза при минимальной эвматичности его формирования.

5. При условии устранения натяжения швов и достаточном крово-эбжекии сшиваемых органов, инвагинационннй анастомоз по типу энец в конец" не уступает в надежности другим видам пшцевод-

с соустий, а по своим функциональным характеристикам превосхо-р их. Данная конструкция анастомоза является, на наш взгляд, ?имальным при выборе способа соединения пищевода и трансплан-•а на шее.

6. Трансплантат следует фиксировать к тканям в области верх-1 аппе$туры грудной клетки по всей окружности, чтобы обеспечить ¡номерное распределение нагрузки на швы и предотвратить их прощание.

7. Дренирование шейной раны необходимо осуществлять посред-ом активной аспирации, что позволяет, в отличие от использова-

ния пассивных трубчатых дренажей и резиновых выпускников, полноценно эвакуировать скапливающийся в этой области экссудат и, те» самым, уменьшить вероятность его нагноения и распространения во< целительного процесса на ткани соустья и средостения. Для повыли ния противомикробной резистентности тканей целесообразно проводить короткие курсы антибиотикопрофилактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Принципы формирования пищеводных соустий./ Соавт,- Черш сов А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский П.М. // Хирургия.- 1990.-№ II.- С.

2. Тотальная эзофагопластика с глоточным анастомозом./Соавт Черноусов А.Ф., Зенгер В.Г., Андрианов В.А., Султанов А.П»// Се] дечно-сосудистая и грудная хирургия.- 1990,- J§ 5.- С. 54-58.

3. Основные принципы и техника формирования пицеводно-желу-дочных анастомозов при субтотальной эзофагопластика. / Соавт.-В.А.Андрианов, П..М. Богопольский // Актуальные вопросы реконстрз тивной и восстановительной хирургии: Тез. докл.- Иркутск, 1989.4.2.- С.45-46.

4. Химиопрофилактика при пластике пищевода./Соавт.- Сташин-скас A.B.// Восстановительная и пластическая хирургия: Тез. дою М., 1987.- С. 102.

5. Тканевой кровоток шейного отдела пищевода при формировании изопшцеводных анастомозов в эксперименте./Соавт.- Tep-A6paMj A.C. // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях: Тез.докл.- Ереван,1989.- С. 394.