ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СРЕДНЕГО УХА

Карнеева, Ольга Витальевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СРЕДНЕГО УХА

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карнеева, Ольга Витальевна Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СРЕДНЕГО УХА

005017654

На правах рукописи

Карнеева Ольга Витальевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СРЕДНЕГО УХА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О

Москва-2012

005017654

Диссертация выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ивойлов Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Добротин Виктор Евгеньевич

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 2012 года в и

Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, 6 этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

с>£

час. на заседании

Автореферат разослан «¡^ДГ ОЦ 2012

года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор:

С. В. Яблонский

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Большая часть хронических средних отитов берёт своё начало с острого воспаления среднего уха (ОСО), часто в раннем детском возрасте. Неадекватная диагностика и лечение этой патологии приводят к развитию стойкой тугоухости. В последние годы в нашей стране не отмечено тенденции к снижению числа детей, страдающих выраженной степенью коццуктивной тугоухости, более 1 млн. из них находятся на учёте в сурдологических кабинетах и центрах. Учесть истинное число детей с лёгкой степенью тугоухости не представляется возможным (Отвагин И.В., 2005; Загорянская М.Е., 2006). Однако тугоухость даже I степени вызывает нарушение формирования речи и интеллектуального развития ребёнка, снижает качество жизни ребёнка, а затем и взрослого человека, что делает проблему актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте (Аськова JI.H., 1980; Володин H.H. и соавт., 2000; Bloom G., 1984; Hayashi H., Sato H., 1987).

В последнее десятилетие произошло увеличение числа детей младших возрастных групп с бессимптомным, затянувшимся течением экссудативного среднего отита (ЭСО) и уже развившейся тугоухостью, чему способствовали: нерациональная и избыточная антибиотикотерапия; несвоевременное дренирование барабанной полости; пренебрежение контролем за восстановлением слуховой функции и аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО (Милешина H.A., 1994; Тарасова Г.Д., 2004; Дайхес H.A. и соавт., 2007; Bluestone C.D., 1997).

ЭСО, как основная причина кондуктивной тугоухости в педиатрической практике, возникает однократно у 90% детей до 3-летнего возраста, а 50% детей переносят несколько его эпизодов (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005). Статистический учет детей, особенно раннего и дошкольного возраста с ЭСО, значительно затруднен несвоевременной диагностикой, а также применением ограниченного числа диагностических методик, не позволяющих выявить морфофункционалыные нарушения в полостях среднего уха на ранних стадиях развития патологии. Последнее обусловлено недооценкой как педиатрами, так и оториноларингологами ведущей роли ЭСО в развитии хронических гнойных средних отитов (ХГСО) у детей (Стратиева О.В., 1999; Tos M., 1972; Sade J. et al., 1982; Charachon R. et al., 1992; Ars В., 1995). Вплоть до настоящего времеии ретракционные формы ЭСО в отечественной оториноларингологии рассматривались как патология, присущая взрослым, поэтому многие вопросы диагностики и лечения ЭСО у детей остаются не решенными.

Также до настоящего времени вопрос хирургического лечения детей с ХГСО остается предметом дискуссий оториноларингологов во всем мире.

Нет единого мнения о сроках, объеме, этапности оперативного вмешательства в зависимости от возраста ребенка, структурных изменений в среднем ухе (Козлов М.Я., 1981; Богомильский М.Р., 1996; Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Егоров П.В. и соавт, 2002; Амонов Ш.Э., 2002; Самбулов В.И., 2003; Sade J. et al., 1999; Tos M., 1990; Gersdordorff M. et al., 1995; Black J.H. et al., 1995; Murfi T.P., 2000; Darrozet V. et al., 2000).

Проблема профилактики и лечения хронической воспалительной патологии среднего уха у детей, таким образом, остается чрезвычайно актуальной. Решение её требует комплексного подхода к диагностике и лечению с использованием современных методов и разработки показаний к раннему хирургическому лечению, а также их тщательной клинической оценки с позиций доказательной медицины.

Перечисленные выше нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей работы.

Цель работы: повышение эффективности санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе у детей на основе внедрения новых диагностических методов, совершенствования оперативной тактики, пред- и послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, способствующие переходу продуктивных форм хронического воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы.

2. Дополнить существующую классификацию экссудативного среднего

отита.

3. Разработать систему объективного динамического контроля состояния ретракционного кармана (РК) барабанной перепонки и критерии отрицательной динамики РК у детей с хроническим экссудативным средним отитом (ХЭСО) с целью раннего выявления холестеатомы среднего уха.

4. Разработать алгоритм обследования детей с сочетанной хронической воспалительной патологией среднего уха и верхних дыхательных путей.

5. Обосновать диагностическое -значение методов КТ и МРТ в выявлении патологии височной кости при хроническом среднем отите и в дифференциальной диагностике холестеатомы от других мягкотканных образований среднего уха путем проведения клинико-рентгенологических параллелей.

6. Обосновать показания к проведению ранней щадящей хирургии носоглотки, слуховой трубы и среднего уха в один этап у детей с ХЭСО и хронической тубарной дисфункцией.

7. Усовершенствовать существующие способы хирургического лечения детей с ХЭСО, предложив собственные варианты.

8. Обосновать эффективность отохирургических вмешательств, выполненных по «закрытому» типу у детей с ХГСО, с учётом отдаленных результатов собственных операций.

9. Разработать показания к проведению санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе у детей с ХГСО в один этап.

10. Разработать рациональную систему консервативного лечения и ранней щадящей хирургии детей с воспалительными заболеваниями среднего уха и верхних дыхательных путей, как комплекс мер профилактики тугоухости и глухоты.

Научная новизна работы

Впервые в детской оториноларингологической практике внедрён метод МРТ исследования височной кости при хронической патологии среднего уха, позволяющий надёжно дифференцировать мягкотканные образования в среднем ухе. Новым явилось и обоснование сочетанного применения КТ и МРТ исследований височных костей для повышения достоверности диагностики холестеатомы при ретракционных формах ХЭСО и в «закрытой» послеоперационной ушной полости.

Предложен алгоритм диагностических исследований детей с сочетанной воспалительной патологией носоглотки и среднего уха, позволяющий разработать оптимальную тактику лечения и обосновать проведение ранних щадящих хирургических вмешательств.

Новым явилось доказательство значимости РК барабанной перепонки у детей с ХЭСО в развитии ХГСО. Разработаны система объективной оценки отрицательной динамики РК и показания к хирургическому лечению ретракционных форм ХЭСО.

Предложены дополнения к существующей классификации ЭСО у

детей.

Впервые обоснованы показания и доказана эффективность одноэтапного проведения эндоскопической лазерной хирургии слуховой трубы, носоглотки и микрохирургии уха у детей с хроническим средним отитом.

Впервые обоснованы показания к проведению санирующих и слухоулучшающих операций у детей в один этап. Предложены собственные варианты проведения операций на среднем ухе.

Разработана и доказана эффективность системы консервативного лечения и ранней щадящей хирургии у детей с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки как комплекс мер профилактики тугоухости и глухоты.

Практическая значимость

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической воспалительной патологии среднего уха и носоглотки у детей показывает эффективность их внедрения в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений, оториноларингологических стационаров и позволяет:

- повысить качество диагностики хронической воспалительной патологии среднего уха и верхних дыхательных путей у детей, а также выявлять заболевание на ранней стадии;

- достоверно выявить холестеатому среднего уха у детей с ретракционными формами ХЭСО и в «закрытых» ушных полостях;

-проводить динамический мониторинг РК барабанной перепонки с помощью «фоторентгенологического паспорта пациента», позволяющего оценить отрицательную динамику его состояния и выработать тактику лечения пациентов.

Предложенные новые подходы к проведению отдельных этапов санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе и слуховой трубе у детей повышают эффективность лечения, сокращают сроки лечения и пребывания ребёнка в стационаре.

Реализация результатов исследования

Разработанные на основании диссертации практические рекомендации внедрены в практическую деятельность оториноларингологических отделений ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, консультативно-диагностического Центра НИИ профилактической медицины РАМН, ДГКБ №1 г. Москвы и могут быть использованы в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВГТО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены на Международной конференции «Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильных клиниках» (Москва, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 и 2011гг.); 17 и 18 Всероссийских съездах оториноларингологов (Нижний Новгород, 2006; Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); X съезде педиатров России (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологию) (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой», (Суздаль, 2007); VI и X Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007 и 2011 гг.); Всероссийской научно-практической конференции, посвящешюй 100-летию Российского научного общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008); Детской секции Московского общества оториноларингологов (Москва, 1997 и 2008

гг.); 12 конгрессе Международного общества ринологов (Венеция, 2007); 8 международной конференции Европейского общества педиатрической оториноларингологии (Будапешт, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии по «детской хирургии» ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России 12 декабря 2011 года (протокол апробации №22).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы 55 научных работах, из них 16 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 3 положительные решения на заявки на изобретения: «Способ лечения хронического среднего отита» (регистрационный №2011141725 от 17.10.2011г.); «Способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика» (регистрационный №2011141724 от 17.10.2011 г.); «Способ динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для раннего выявления ретракционной холестеатомы у детей» (регистрационный №2011141723 от 17.10.2011 г.).

Личный вклад автора

Отбор, консервативное и хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография включает 362 источника, в том числе 207 отечественных и 155 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 82 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущей причиной тугоухости и глухоты является хроническое воспаление среднего уха, развившееся в детском возрасте.

2. Предложенный диагностический комплекс исследований при хронической воспалительной патологии среднего уха и носоглотки у детей оптимален в качестве меры профилактики развития ХГСО, тугоухости и глухоты.

3. Методы КТ и МРТ исследований височных костей незаменимы в дифференциальной диагностике хронической воспалительной патологии среднего уха и состояний послеоперационных ушных полостей.

4. Роль ретракционных форм ХЭСО в переходе продуктивных форм воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы.

5. Применение новых подходов к хирургическому лечению ХЭСО является профилактикой развития адгезивного и хронического гнойного среднего отита.

6. Одноэтапная «закрытая» отохирургия является мерой хирургической реабилитации слуха у детей с ХГСО.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты семнадцатилетнего клинического наблюдения и лечения 304 детей (457 ушей) с хронической воспалительной патологией среднего уха в возрасте от 1 года до 17 лет. Работа выполнена на базе отделения оториноларингологии ДГКБ №1 г. Москвы на кафедре ЛОР болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Богомильский М.Р.) в период с 1986 по 1997 гг. и в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., проф. Баранов A.A.) в период с 2004 по 2010 гг.

В исследование были включены дети, как с гнойной, так и негнойной хронической воспалительной патологией среднего уха. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей по возрасту и полу

Пол Возраст ' - - - > - -

J-3 года лет 7-12 ■ лет Лет Весго

Число детей/ушей

Мальчики 15/25 48/79 41/65 26/35 34/41 164/245

Девочка 11/19 45/74 44/71 29/31 11/14 140/212

Всего 26/44 S3/154 S5/I36 55/66 ■ С 45/5S-*':" ,' 304/457 >

Были сформированы две группы: дети с неперфоративными и перфоративными формами среднего отита (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по форме хронического среднего отита и годам исследования

Годы исследовании Перфоративпыв средпнй отит (ХГСО) Неперфоративпмй средпяй отит (ХЭСО)

абс. число число ушей абс. число число ушей

1986-1997 62 77 22 30

2004-2010 104 160 116 190

Всего по группам 166-54,6% 237-52,1% 138-45,4% 220-48,1%

Всего 304/457

Для обоснования ценности методов КТ и МРТ исследований височных костей в дифференциальной диагностике холестеатомы от других мягкотканых образований среднего уха путем проведения клинико-рентгенологических параллелей в исследование включены дети, обследованные и прооперированные в 2004-2010 гг.

В группу с неперфоративным средним отитом вошли 138 (45,4%) детей/220 (48,1%) ушей с хроническим течением экссудативного среднего отита (ХЭСО). В группу с перфоративным средним отитом вошло 166(54,6%) детей /237 (52,1%) ушей с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО).

Включение в нашу работу пациентов с ХЭСО связано с тем, что экссудативный процесс у этих детей протекал длительно (более 6 месяцев), имел рецидивирующий характер, отмечалось снижение слуха, они были угрожаемыми по развитию стойкой тугоухости и формированию перфоративного среднего отита. Поэтому рассматривать вопросы диагностики и лечения ХГСО у детей отдельно от хронических экссудативных состояний представлялось не целесообразным.

Методы исследования

Общее клиническое обследование. Помимо сбора анамнеза, исследования соматического статуса, клинических и биохимических анализов, ЭКГ и R-графии грудной клетки всем детям проводили оториноларингологическое обследование, описываемое ниже.

Эндоскопическое исследование носа и носоглотки детей младшего возраста проводилось с помощью ригидного эндоскопа «Richard Wolf» (Германия) диаметром 1,9 мм и углом обзора 5° или фиброскопом фирмы «Otopront» (Германия) с углом обзора в 70°. У старших детей использовали ригидные эндоскопы фирмы «Karl Storz» (Германия) и «Азимут» (Россия) диамтером 2,7 мм с торцевой и угловой (30°) оптикой

Исследование функцин слуховой трубы проводилось с помощью: общепринятых методик (у детей старше 5 лет) - проб Тойнби, Вальсальва, Политцера; проведения импедансометрии (ETF-1 тест), а также при эндоскопическом исследовании носоглотки угловой оптикой. Состояние костного отдела слуховой трубы оценивалось по результатам KT исследования височных костей.

Отомикроскопия проводилась с помощью диагностического микроскопа фирмы Otopront с 10-кратным увеличением, операционного микроскопа фирмы «Мюллер» с увеличением операционного микроскопа в 12,5 раз и с возможностью передачи изображения на монитор, а также жесткими эндоскопами с угловой оптикой фирмы «Karl Storz». Для оценки отоскопической картины применяли следующие критерии: цвет,

прозрачность, наличие опознавательных пунктов и ретракций барабанной перепонки, наличие экссудата в барабанной полости.

При обнаружении РК уточнялись его положение, тип, глубина, проводилось фотодокументирование. Достоверность отоскопической оценки подтверждена параллельными КТ исследованиями височных костей.

Для оценки РК барабанной перепонки мы придерживались классификации РК натянутой части по J. Sade (1979), аттиковых РК-по М. Tos и G. Poulsen (1980).

Аудиологическое обследование включало тональную пороговую, игровую аудиометрию и акустическую импедансометрию. Также проводились камертональные и речевые методы исследования слуха.

Тональную пороговую аудиометрию проводили детям старше 3-летнего возраста на клиническом аудиометре GSI 61 фирмы Granson-Stadler на частотах от 125 до 8000 Гц. Детям с ХЭСО проводилась акустическая импедансометрия (АИ) на импедансометре GSI AutoTymp фирмы Grason-Stadler, а оценка вентиляционной функции слуховой трубы - с помощью ETF-I теста на импедансометре той же фирмы. Степень тугоухости, средняя потеря слуха оценивались по классификации Г.В. Ковтуна (1967).

Микробиологическое исследование патологического содержимого из уха проводилось в микробиологических лабораториях ДГКБ №1 и ФГБУ НЦЗД РАМН. Материал брали из наружного слухового прохода или после проведения парацентеза, а также из послеоперационных ушных полостей.

Компьютерная томография (КТ) височных костей проведена всем детям на компьютерных томографах: «СТ-МАХ-640» фирмы General Electric методом высокого разрешения по программе костной реконструкции, шагом 2 мм при толщине среза 2 мм и на томографе GE Light Speed 16 (напряжение 120 кВ, сила тока 22 мА) по классической методике в аксиальной и коронарной проекциях, а также по методике Г.В. Куриленко, Е.И. Зеликович (2002).

Магнито-резонансная томография височных костей (МРТ) впервые проведена 220 детям на томографе фирмы GE Signa Twin Speed Excite 1,5 TL. Получали Т1-взвешенное изображение, используя последовательности 600/20 (TR|TE), Т2-взвешенное изображение - при последовательностях 2000/25 (TR|TE), толщина срезов - 5 мм. МРТ исследование проводили с введением внутривенного контраста (гадолшшевая соль диэтилентриамшшентаацетиловой кислоты), а также без него, применяя различные импульсные последовательности. Впервые в нашей стране у 22 детей проведено МРТ исследование в диффузно-взвешенном режиме (DWI-пропеллер) с толщиной срезов до 0,5 мм, что позволило выявить холестеатому малых размеров при ретракционных формах ХЭСО и в «закрытых» послеоперационных ушных полостях.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, анализ данных - с использованием пакета программ SPSS 13.0. Интерпретация результатов диагностических КТ и МРТ

исследований височных костей проводились методом, предложенным S.B. Sheps и М.Т. Schechter (1984), с вычислением показателей прогностичности положительного и отрицательного результатов и отношений правдоподобия при положительном или отрицательном результатах (SackettD.L., 1997).

Средства и способы лечения. Хирургические вмешательства детям проведены в носоглотке, полости носа и на среднем ухе в один или два этапа под эндотрахеальным или масочным наркозом.

Хирургические вмешательства в полости носа и носоглотке (этап ринохирургии) выполнялись под видеоэндоскопическим контролем, с помощью специального мануального ипструментария, хирургической шейверной системы фирмы «Шторц» (Германия), а также использовались лазерные хирургические установки. При помощи лазерного скальпеля-коагулятора «Лазон 10-П» (Россия), генерирующего непрерывное излучение ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны лазерного модуля 0,97 мкм, прицельного лазера 0,53 мкм и мощностью излучения на конце световода 3,5—4,5 Вт проведены операции в труднодоступных для мануального инструмента анатомических областях: носоглоточного устья слуховой трубы, носоглотки, полости носа. Такая тактика позволила устранить обструкцию глоточного устья слуховой трубы, как наиболее частую причину тубарной дисфункции у детей.

Для выполнения лазерного шунтирования барабанной полости использовали Otoscan, СОг-лазер со сканером фирмы Lumenis 20-40С фирмы Sharpian (США), мощностью 10 Вт, пульсовым воздействием 0,08 с, диаметром отверстия 1,6 и 2,0 мм. Применение сканера обеспечивало абляцию ткани без её карбонизации и явилось наименее травматичным воздействием на барабанную перепонку.

Для выполнения хирургических вмешательств на среднем ухе (этап отохирургии) у детей с ХЭСО и с ХГСО применяли два вида подходов к среднему уху: эндауральный и заушный.

Виды хирургических вмешательств у детей с ХЭСО представлены в таблице 8. Пластика латеральной стснки аттика проводилась единым хондроперихондральным лоскутом по собственной методике.

Интраоперационная эндоскопическая ревизия антрума (методика «окна») выполнялась у детей с ХЭСО и ХГСО по собственной методике.

На этапе отохирургии у детей с ХГСО выполнены следующие типы хирургических вмешательств: «закрытый» тип операций, с сохранением или реконструкцией задней костной стенки наружного слухового прохода, мастоидопластикой и обязательным проведением тимпанопластики; «открытый» тип операций, с удалением задней костной стенки наружного слухового прохода, без выполнения тимпанопластики; «полузакрытый» тип (методика «окна») с частичным удалением кости задней стенки наружного слухового прохода. Техника «окна» применялась как интраоперационный диагностический способ, при выполнении операций других типов для

определения состояния ретротимпанальных отделов среднего уха. Виды санирующих операций, проведённые детям с ХГСО, представлены в таблице 13.

Использование современных материалов для тампонады послеоперационной полости дало возможность растампонировать полость на 21-22 сутки после вмешательства, а детям избежать частых, болезненных послеоперационных перевязок.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась как в ранний послеоперационный (1-12 недель), так и в отдалённый период (1 год и более) по следующим показателям: функциональный и анатомический результаты. Слуховая функция оценивалась по результатам

аудиологического обследования; анатомический результат — по данным отомикроскопического обследования и результатам КТ исследования височных костей.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анамнестические данные свидетельствуют о том, что у 276 (90,8%) детей острому заболеванию уха предшествовали острые респираторно-вирусные инфекции с длительным нарушением носового дыхания. 201 ребёнок (66%) перенес рецидивирующий острый гнойный средний отит, у 31 ребёнка, после однократно перенесённого ОСО, образовалась стойкая перфорация.

Клиническая характеристика детей с неперфоративным средним отитом (ХЭСО). Взяв за основу классификацию ЭСО, предложенную Н.С. Дмитриевым и соавт. (1990), мы дополнили её, выделив следующие стадии ХЭСО: 1 стадия - секреторная стадия, включено 44(31,9%) ребёнка; 2 стадия - стадия мукозита, включено 37 (26,8%) детей; 3 стадия -стадия адгезий, включено 23 (16,7%) ребенка с ХЭСО в стадии формирований адгезий; 4 стадия - смешанная стадия, включено 34 (24,6%) ребёнка (табл. 3). Смешанная стадия характеризовалась наличием клинических и морфологических признаков всех стадий ХЭСО в барабанной полости у одного пациента. Наши дополнения к существующей классификации основаны на результатах отомикроскопии и денситометрические данных КТ исследований височных костей.

Таблица 3. Распределение детей в зависимости от стадии ХЭСО

Форма Стадия. Число больны х/ушсй

воспаления Чнсло Число ушей

больных

Секреторная 44 31,9 74 33,7

ХЭСО Мукозита 37 26,8 59 26,8

Адгезий 23 16,6 35 15,9

Смешанная 34 24,7 52 23,6

Итого: 138 юи 1Ш)

Двусторонняя патология выявлена у 82 детей (49,4%) в группе ХЭСО.

При исследовании микробного профиля у 109 пациентов роста микробной флоры не было получено; в 27 случаях отмечался рост гемофильной палочки; в 2 случаях - пневмококк.

При эндоскопическом исследовании полости носа, носоглотки практически у всех детей с ХЭСО была выявлена патология: гипертрофия глоточной миндалины Н-Ш степени - 101 (73,2%) детей, из них у 79 (57,2%) отмечалось пролабирование аденоидной ткани в задние отделы полости носа; остаточная лимфоаденоидная ткань, закрывающая хоаны при свободной носоглотке (состояние после выполненных ранее классических аденотомий) — 21 (15,2%) ребёнок; гипертрофия трубных миндалин, трубных валиков — 40 (28,9%) детей; гипертрофия лимфоаденоидиой ткани сошника — 11 (7,9%) детей; рубцы области носоглоточного устья слуховых труб после ранее перенесенных классических аденотомий - 11 (7,9%) детей; рефлюкс содержимого носоглотки в устье слуховой трубы - у 2 (1,4%) детей; «зияющая» слуховая труба — 7 (5,1%) детей; искривление перегородки носа -6 (4,3%) детей; гипертрофия задних концов нижних носовых раковин - у 3 (2,1%) детей.

Гипертрофия лимфоаденоидиой ткани носоглотки явилась причиной нарушения функции слуховой трубы у большинства детей ХЭСО. Независимо от стадии ХЭСО у 69,6% детей имелось нарушение проходимости III степени, 1-П степени - у 22,4% детей.

Тимпанометрия выявила нарушение функционального состояния ретротимпанального пространства за счёт наличия экссудата с преобладанием тимпанограмм типа «В», типа «О» - при адгезивном процессе в барабанной полости (табл. 4).

Таблица 4. Распределение детей с ХЭСО в зависимости от вида тимпанограмм

Стадия ХЭСО Тип тнмпанограммы Число ушей

АгА^:;' в С О абс. %

Секреторная - 54 20 - 74 33,7

Мукозита - 59 - - 59 26,8

Адгезий _ 27 - 8 35 15,9

Смешанная - 42 - 10 52 23,6

Итою: 182 20 Й./18-!:' 220 100

Тональная пороговая аудиометрия, проведенная детям старше 3 лет, выявила I степень тугоухости у 55% детей с ХЭСО (126 детей/198 ушей) (табл. 5).

Таблица 5. Предоперационные результаты тональной пороговой аудиометрин у детей с различными формами ХЭСО

Стадия Степень глухости * . • Число v

х:м:о Норма ; :J,;: -Г II III умен

абс. абс. абс. абс. абс.

Секреторная 37 18,7 23 11,6 - - - - 60 30

Мукозита - - 41 20,7 12 6,1 - - 53 27

Адгезий - - 2 1,0 30 15,2 3 1,5 35 18

Смешанная - - 5 2,5 42 21,2 3 1.5 50 25

Итого: 37 18,7 71 5,8 84 42,5 6 3,0 198 100

Степень тугоухости зависела от тяжести морфологических изменений в среднем ухе. Наиболее выраженное снижение слуха (II-III степени) отмечалось у детей в стадии адгезии и смешанной - 39,4%. Тугоухость III степени (3%) была обусловлена деструкцией слуховых косточек или их тугоподвижностью.

При отомикроскопическом осмотре у большинства 120 (87%) детей / 190 (84,6%) ушей были выявлены различного типа ретракции барабанной перепонки, как расслабленной, так и натянутой её частей (табл. 6).

Таблица 6. Распределение пациентов с ХЭСО в зависимости от вида ретракции барабанной перепонки

Стадии ХЭСО Общее число Число ретракций Вид РК (часть ■ ВСЕГО:

Уши % Ути %' Уши , ' %

Секреторная 74 33,6 51 23 Натянутая 18 8

Аттиковая 10 4,5

Обеих 23 10,5

Мукозита 59 26,8 57 26 Натянутая 16 7,3

Аттиковая 26 11,8

Обеих 15 6,8

Адгезивная 35 15,9 32 15 Натянутая 9 4,1

Аттиковая 7 3,2

Обеих 16 7,3

Смешанная 52 23.6 50 22 Натянутая 20 9

Аттиковая 9 4 -

Обеих 21 9,4

Вссго 220 100 190 т ( - . 190 86

* mt - барабанная перепонка

Глубокие РК барабанной перепонки (П-1У типа) были выявлены в 43,8% случаев (п=220): у 37% детей с ХЭСО в адгезивной, смешанной стадиях и в 6,8% - в стадии мукозита. Отоскопическая картина соответствовала атрофичной, коллаптированной барабанной перепонке, с участками мирингосклероза, что свидетельствовало о длительном нарушении аэродинамики и газообмена в системе полостей среднего уха и рассматривалось нами как неблагоприятное состояние, предрасполагающее к развитию нерфоративного среднего отита. Достоверность отоскопической оценки мы подтверждали параллельными КТ исследованиями височных костей.

Результаты КТ исследований височных костей выявили: частичное нарушение пневматизации барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка за счёт наличия уровня жидкости у детей в экссудативной стадии ХЭСО; нарушение пневматизации полостей среднего уха за счёт субстратов жидкостной и мягкотканной плотности в стадии мукозита и в смешанной стадии. В смешанной и адгезивной стадиях ХЭСО диагностированы адгезии в барабанной полости, что подтверждено денситометрически. Адгезивный отит обнаружен у 16 (7,3%) детей младших возрастных групп.

Возможности мультиспиральной КТ высокого разрешения и результаты отомикроскопии позволили нам не только выявить в 190 наблюдениях (из 220) РК барабанной перепонки, определить их тип, но и детально визуализировать состояние барабанной полости при РК. В натянутой части барабанной перепонки нами выявлены РК четырёх типов: I тип — небольшая ретракция, соответствовал на томограммах умеренному втяжению барабанной перепонки в 28 (12,7%) наблюдениях; II тип -ретракция на наковальне-стременпое сочленение - 16 (7,3%); III тип -ретракция на промонториум — резкое втяжение барабанной перепонки, достигающее промонториума - в 9 (4,1%); IV тип - фиксация барабанной перепонки к медиальной стенке барабанной полости - выявлен в 10 (4,5%) наблюдениях. РК расслабленной части барабанной перепонки были представлены четырьмя типами: I тип - слабая аттиковая ретракция -втяжение расслабленной части барабанной перепонки в аттик, не достигающее шейки молоточка — в 10(4,5%) наблюдениях; II тип — аттиковая ретракция с контролируемым дном - втяжение достигает шейки молоточка - в 10 (4,5%); III тип - глубокая ретракция с неконтролируемым дном - глубокий карман, уходящий за молоточек при сохранной латеральной стенке аттика - в 19 (8,6%); IV тип - глубокая ретракция с истончением или дефектом латеральной стенки аттика -выявлен в 13 (5,9%) височных костях. РК обеих частей барабанной перепонки обнаружены в 75 (34,1%) наблюдений.

Учитывая возможность отрицательной динамики РК вплоть до образования холестеатомы, для каждого ребёнка с РК нами был разработан «фоторентгенологический паспорт пациента», включающий результаты отомикроскопического, аудиологического и КТ исследований. Для оценки

динамического состояния РК диагностические обследования проводились повторно, один раз в 12 месяцев (при «тяжелых» ретракциях типа II—IV -каждые 4-6 мес.).

Нами разработаны следующие критерии отрицательной динамики РК.

Отомикроскопические признаки — углубление, «потеря» дна РК; истончение барабанной перепонки; уменьшение воздушности барабанной полости; истончение или деструкция латеральной стенки аттика.

КТ признаки - уменьшение воздушного объема барабанной полости; усиление медиального смещения; втяжение барабанной перепонки в аттик; появление мягкотканного субстрата в пространстве Пруссака; эрозия слуховых косточек; истончение или дефект латеральной стенки аттика.

Аудиопогические признаки - повышение порога воздушной проводимости.

В результате динамического наблюдения за детьми в 9 (4,7%) случаях была отмечена отрицательная динамика состояния РК, по КТ признакам заподозрена ретракционная холестеатома. Для достоверной диагностики холестеатомы было проведено МРТ исследование височных костей, которое позволило выявить холестеатому у 6 (3,2%) детей, что было подтверждено интраоперационно, а также результатами гистологических исследований

Хирургическое лечение детей ХЭСО

Дети с ХЭСО были разделены на три группы в зависимости от совокупности предоперационных диагностических данных и хирургической тактики. В первую группу (44 ребёнка / 74 уха) включены дети с ХЭСО в секреторной стадии и гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки.

Первая группа была разделена на две подгруппы. В I подгруппу вошло 22 ребёнка/30 ушей, которым проведены только ринохирургические вмешательства.

Во II подгруппу - 22 ребёнка / 44 уха, им произведены операции на среднем ухе и в носоглотке в один этап. Во вторую группу {Ъ1 детей/59 ушей) включены дети с гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки и ХЭСО в стадии мукозита.

В третью группу (57 детей/87 ушей) были включены дети с гиперплазией лимфаденоидной ткани носоглотки и ХЭСО в стадии адгезии и смешанной стадии.

Всем детям с ХЭСО проведены различного вида операции (п=190) в полости носа и носоглотке (табл. 7).

Таблица 7. Операции, выполненные на этапе ринохирургии у детей сХЭСО

Вид операции Кол-во операции Группа

1 50 2 - 3

Эндоскопическое удаление гипертрофированной лимфоаденоидной ткани носоглотки 130 44 36

Лазерная абляция трубных валиков 40 12 16 12

Лазерное рассечение рубцов носоглоточного устья слуховой трубы И 4 2 5

Двусторонняя лазерная вазотомия 3 - 1 2

Септопластика Итого: 6 - 1 5

190 66 64 60

Ринохирургические вмешательства, кроме септопластики и двусторонней вазотомии, выполнены в один этап с операциями на среднем ухе.

Выбор вида хирургического вмешательства на среднем ухе зависел от глубины и типа морфофункциональных изменений при различных стадиях ХЭСО, выявленных на предоперационном диагностическом этапе (табл. 8). Проведены операции, которые традиционно производятся у детей с данной патологии, так и операции, чаще выполняемые у взрослых пациентов. Предложены собственные варианты хирургических методик.

Таблица 8. Распределение детей с ХЭСО по методам хирургического вмешательства на среднем ухе

Кпд хирургического вмгш.пелытпа Порван группа , Вторая группа Третья группа Всего:

% | абс, % абс. %

Мириготомия/ тимпанопункция, дренирование барабанной полости 44 100 4 7 48

Тимпанотомия, ревизия антрума, дренажная трубка 9 15 10 11 19

Тимпаиотомия, дренирование барабанной полости и/илй тимпаностомия 24 41 24

Тимпанотомия с удалением спаек и — — 19 32 35 40 54

тимпанопластнка

Тимпанотомия, аттикотомия, иссечение РК и/или пластика латеральной стенки аттика и тимпанопластнка - - 3 5 42 48 45

Всего: 100 59 100 100

Наиболее сложные виды отохирургии были выполнены у детей третьей группы (адгезивная и смешанная стадии ХЭСО). Во второй группе трём детям произведены операции с пластикой латеральной стенки аттика и тимпанопластикой, что свидетельствовало о выраженных деструктивных изменениях в среднем ухе, даже в стадии мукозига при ХЭСО. У 6 пациентов на предоперационном диагностическом этапе была выявлена ретракционная холестеатома, что обосновало проведение санирующей отохирургии и явилось мерой профилактики развития деструктивных изменений в среднем ухе и стойкой тугоухости.

В раннем послеоперационном периоде экссудат удалялся из барабанной полости микроотсосом через шунт или дренажную трубку. В барабанную полость вводили растворы кортикостероидных препаратов и муколитиков прямого действия для уменьшения отека слизистой оболочки барабанной полости и устранения блоков тимпанальных соустий. Интраназально назначались топические деконгестанты.

Результаты хирургического лечения детей с ХЭСО

Результаты хирургического лечения пациентов первой группы ХЭСО

Деление пациентов первой группы ХЭСО на две подгруппы преследовало цель сравнить послеоперационные результаты традиционного хирургического подхода (I подгруппа - аденотомия, т.е. устранение механической обструкции носоглоточного отверстия слуховой трубы) и предлагаемой нами хирургической тактики (П подгруппа - эндоскопическая хирургия носоглотки с одноэтапным дренированием барабанной полости и устранением блоков тимпанальных соустий).

Оценка функционального состояния среднего уха выполнялась методом импедансометрии. В I подгруппе нормализация тимпанограммы через 1, 2,4 и 12 недель отмечена в 12,18, 60 и 90% случаев соответственно. К 12 неделе у 10% пациентов регистрировалась тимпанограмма тип «С» с наличием акустического рефлекса (АР). Во II подгруппе в 24% случаев уже на 2 сутки после операции отмечалось появление пика податливости, т.е. регистрировались тимпанограммы типа «С» или «А» с наличием АР, при исходной кривой типа «В». Нормализация отоскопической картины отмечена

к концу первой послеоперационной недели. При динамическом наблюдении пациентов II подгруппы получены следующие результаты: тимпанограмма типа «А» с наличием АР регистрировалась через 1, 2, 4 и 12 недель в 48,8; 70,7; 84,1 и 95,1% случаев соответственно. Лишь в 4,5% случаев к 12 неделе наблюдения регистрировалась тимпанограмма тип «С» с наличием АР у пациентов с хронической дисфункцией слуховой трубы (рис. 1).

Рис. 1. Динамика послеоперационной нормализации тимпанометри-ческой кривой в I и II подгруппах детей с секреторной стадией ХЭСО.

Данные по нормализации тимпанометрической кривой ко 2-й и 4-й послеоперационным неделям достоверно (р<0,01 и р=0,02 соответственно) свидетельствуют о лучших функциональных результатах одноэтапно проведённых ринохирургических вмешательств и дренирования барабанной полости (II подгруппа), по сравнению с I подгруппой детей, которым произведены операции только в носоглотке.

Анализ результатов КТ исследований височных костей, проведённых через месяц после операции, показал, что восстановление пневматизации полостей среднего уха произошло у меньшего числа детей в I подгруппе по сравнению со II (73% и 95% соответственно).

Таким образом, одноэтапные операции в носоглотке с дренированием барабанной полости предотвращают развитие ХЭСО и тугоухости.

Результаты лечения пациентов второй и третьей групп ХЭСО

Оценить функциональные и анатомические результаты хирургического лечения пациентов второй и третьей групп, которым проводились санирующие операции на среднем ухе, завершающиеся тимпанопластикой, представлялось возможным после приживления меатотимпанального лоскута, не ранее 21 суток после операции. Анатомический

послеоперационный результат в отдалённом периоде (более 3 лет) у пациентов этих групп можно оценить как хороший. Ни в одном случае (из 13) не было отмечено лизиса реконструированной латеральной стенки аттика. Вторичная ретракция тимпанальной мембраны выявлена у трёх детей с выраженной хронической дисфункцией слуховой трубы, у одного ребёнка определен дефект меатотимпанального лоскута в переднем отделе. КТ исследование височных костей, проведённое детям через 6 мес. после операции, выявило восстановление пневматизации барабанной полости и частичную завуалированность системы клеток сосцевидного отростка.

Реоперации произведены у 6 детей с дисфункцией слуховой трубы III— IV степени.

Средняя прибавка слуха в отдалённом послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот (т.е. зарегистрированная при тональной пороговой аудиометрии на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц) у детей второй и третьей групп составила 17,72±0,79 дБ и 17,42±1,20 дБ соответственно (табл. 9).

Таблица 9. Функциональные послеоперационные результаты пациентов второй и третьей групп ХЭСО по данным пороговой тональной аудиометрии (п=138)

Значения КВИ па «речевых» частотах II группа . (стадия мукозпта) .. ■ п=53 . III группа (адгезивная + смешянпаи стадии) и=85 . '

КВИ средний до операции, ДБ 32,53±1,25 46,18±0,87

КВИ средний после операции, дБ 14,81±0,69 28,75±1,76

Средняя прибавка слуха, дБ 17,72,79 17,42±1,20

* КВИ - костно-воздушный интервал

Полученные результаты достоверно (р<0,01) свидетельствуют об успешных послеоперационных функциональных результатах у детей с ретракционными формами ХЭСО (нормализация слуховой функции отмечена в 77,3% случаев) при использовании современных методов хирургии: иссечение РК барабанной перепонки, реконструкция латеральной стенки аттика и тимпанопластика (табл. 10).

Таблица 10. Функциональные результаты операций при ХЭСО по уровню прироста слуха в диапазоне 500-2000 Гц при воздушном звукопроведении (п=198)

■ Величина шцкм ив После операции

в дБ Первая группа вторая группа: третья группа

абс. ч. абс. ч. " абс. ч. %

Снижение более 20 - - 45 84,9 50 58,8

Снижение более 10 58 96,7 5 9,4 16 18,8

Снижение до 10 2 3,3 3 5,7 14 16,5

Без изменений - - - 5 5,9

Всего ушей: 60 100 53 100 85 100

Пегги утей: 60 1Ш) 53 100 85 100

Клиническая характеристика детей с перфоративным средним отитом (ХГСО)

В группу пациентов с хроническим перфоративным средним отитом вошло 166 детей/237 ушей с ХГСО. Двусторонний процесс выявлен у 71 (42,8%) пациента. Длительность заболевания составила от 1 года до 10 лет и более.

Все пациенты с ХГСО были разделены на две группы. В первую группу вошло 62 ребёнка / 77ушей, которые были обследованы и прооперированы в период с 1986 по 1997 гг. Во вторую группу включено 104 ребёнка /160 ушей, которые были прооперированы в период с 2004 по 2010 гг.

Для обозначения клинических форм ХГСО мы пользовались классификацией И.И. Потапова (1961). Число наблюдений с мезотимпанитом составило 79 (31,9%) ушей от общего числа детей; с эпитимпанитом - 70 ушей (30,7%); с эпимезотимпаиитом - 88 уха (37,3%).

Наибольшее число детей с мезотимпанитом было выявлено в младших возрастных группах. С возрастом частота этой формы убывает за счет роста числа детей с эпи- и эпимезотимпаиитом. Распределение детей двух групп в зависимости от формы ХГСО и локализации перфорации барабанной перепонки представлено в таблице 11.

Таблица 11. Распределение пациентов двух групп в зависимости от клинической формы ХГСО

Форма иболевапва Число" ушей Число ушей Итого:

группа11 группа 2

абс.:. • % • . абс.-"'*г ; абс...

МТ краевой передний 5 6,5 3 1,9

МТ краевой задний 3 3,9 16 10 19

МТ некраевой 15 19,5 37 23 52

Всего: 23 29,9 56 34,9 79

ЭТ с холестеатомой ограниченной 6 7,8 18 11.3 24

ЭТ с холестеатомой распространённой 12 15,6 15 9,4 27

ЭТ с остеитом и грануляциями 2 2,6 17 10,6 19

Всего: 20 26 50 31,3 70

ЭМТ тотальный 12 15,6 11 6,9 23

ЭМТ субтотальный 22 28,5 43 26,9 65

Всего: 34 44,1 54 33,8 88

Итого: 77 100 "160 * 100

Всего:. .' • .С 237

* МТ- мсзотампаниг; ЭТ- эпитимпанит; ЭМТ-эпимезотимпанит.

Процентное соотношение детей в двух группах с различными клиническими формами ХГСО было практически одинаковое. Однако в первой группе преобладали кариозно-деструктивные формы ХГСО. Эпитимпанит с распространенной холестеатомой выявлен в первой группе в 15,5% случаев, тотальный эпимезотимпанит - в 15,5%; во второй группе - в 9,4% и 6,9% случаев соответственно.

Отомикроскопическая картина детей с ХГСО отличалась разнообразием признаков. Помимо перфораций, явлений мукозита выявлены различные патологические изменения барабанной перепонки в вице участков истончения, тимпаносклеротические включения, рубцы, РК.

Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы различной степени отмечено у всех детей с ХГСО, независимо от возраста, причём не прослеживалось взаимосвязи клинической формы ХГСО и степени проходимости слуховой трубы. У 37(22,3%) детей с I и II степенями проходимости слуховой трубы эндоскопическая картина носоглотки соответствовала возрастной норме. III степень проходимости слуховой трубы была выявлена у 65(39,2%) детей с двусторонней гипертрофии лимфоаденоидной ткани трубных валиков. Эти дети перенесли ранее аденотомию без эндоскопического контроля носоглотки. У 33 (50,8%) детей отмечалась гипертрофия глоточной миндалины Ш степени. Аденоидная ткань пролабировала в задние отделы полости носа, перекрывая носоглоточные устья слуховых труб. IV степень проходимости слуховых

труб отмечалась у 60 (36,1%) детей с различного вида гипертрофией лимфоаденовдной ткани носоглотки. V степень выявлена у 4 детей: у одного ребенка по данным КТ исследования височных костей выявлен порок развития среднего уха; у трёх - устья слуховых труб были рубцово изменены, что явилось следствием перенесенных ранее классических аленотомий.

Снижение слуха у большинства детей с ХГСО было высокой степени, за исключением пациентов с ограниченными формами эпитимпанита и с мезотимпанитом, при передне-краевых перфорациях (табл. 12). Нарушение костного звукопроведения было отмечено у 26 (16,3%) детей с давностью заболевания более 10 лет.

Таблица 12. Распределение детей с ХГСО по степени снижения

слуха

Степень Первая гр>ипа/чнело ушей Вторая группа/чист ■о > iiii-ii

Форма ХГСО Фо рма ХГСО

тугоухости •--.■■■ -¡цтчи a6tl ч. абс, ч. ' абс. ч. МТ-абс. -1. .11. • абс. ч. . ЭМТ абс. ч.

I степень 23 10 - 9 15 -

П степспь - 3 10 47 18 15

III степень - 7 24 - 17 39

Всего: 23 20 34 56 50 54

Итого: . ' IT : -г

* МТ - мезотимпанит; ЭТ - эпитимпаниг, ЭМТ - эпимезотимпанит.

Высокая степень снижения слуха у детей с ХГСО свидетельствует о выраженности деструктивного процесса в среднем ухе и о вовлечении в кариозный процесс слуховых косточек, что подтверждено результатами КТ исследования височных костей (табл. 19). В 148 случаях была заподозрена холестеатома, которая была подтверждена методом МРТ в 126 случаях.

Важным условием, позволяющим улучшить послеоперационные результаты, являлось проведение предоперационного консервативного лечения пациентов, что позволило «подготовить ухо» к операции: купировать обострение, уменьшить количество отделяемого из уха и тем самым улучшить состояние слизистой оболочки барабанной полости. Туалет уха проводился с применением: противоотбчных препаратов, прямых муколитических препаратов; антибактериальных ушных капель. Полипы уха, блокирующие отток из барабанной полости и поддерживающие секрецию из уха, а также избыточно растущие грануляции, удалялись под местной анестезией.

Хирургическое лечение детей с ХГСО

Детям первой группы (62 ребёнка/77 ушей) были произведены операции только на среднем ухе. Детям второй группы (104 человека/160 ушей) проведены отохирургические вмешательства, которые у 61 ребёнка выполнялись вторым этапом (после ринохирургического).

В полости носа и носоглотке произведены следующие операции: септопластика (1); двусторонняя вазотомия (3); эндоскопическая аденотомия (53); лазерная абляция трубных валиков (37); эндоскопическая аденотомия и лазерная абляция трубных валиков (18); лазерное рассечение рубцов носоглоточного устья слуховой трубы (2).

Наиболее сложным вопросом является выбор метода хирургического вмешательства детям с ХГСО и холестеатомой, что связано с разнонаправленностыо целей хирургического лечения: санации воспалительного очага, сохранения или улучшения звукопроведения в оперированном ухе. С одной стороны, максимальный радикализм операции является залогом качественной санации полостей среднего уха, с другой -определяет слухоразрушающий характер оперативного вмешательства. Операции на среднем ухе, произведённые у детей с ХГСО, преследовали две основные цели: ранняя санация полостей среднего уха и предотвращение прогрессирования гнойно-деструктивного процесса; реконструкция звукопроводящей системы с целью повышения слуховой функции и восстановления архитектоники среднего уха. Выбор объёма хирургического вмешательства основывался на локализации, распространённости деструктивного процесса, степени морфофункциональных изменений в среднем ухе и определялся по совокупности данных предоперационного обследования.

Санирующая и реконструктивная операции на среднем ухе выполнялись либо в один этап, либо в два этапа, в зависимости от распространённости холестеатомного процесса (табл. 13).

Таблица 13. Распределение детей по методам и этапам хирургического вмешательства на среднем ухе при ХГСО

Метод хирургии Этап хирургии Число операций (1 группа) Число , оиграднп (2 группа) Всего

Санирующая операция с тимпанопластикой одноэтапно 28 145 173

двухэтапно '4 1 5

Радикальная операция двухэтапно 45 14 59

Beef»; - 77 ' 160 237

В первой группе выполнено 77 операций: заушным доступом - 57, эндауральным - 20. Преобладали санирующие операции - 49. Во второй группе большинство операций выполнено эндауральным подходом (145) с одноэтапной санацией хронического очага и реконструкцией звукопроводящей системы. Эцдауральный подход позволял создать достаточный доступ к барабанной полости и к ретротимпанальным отделам, при этом сохранить здоровую кортикальную кость и не формировать «больших» ушных полостей, что особенно важно учитывать у детей.

Операции имели целью устранение «блоков» в полостях среднего уха, максимальное удаление кариозно-деструктивных участков, холестеатомы и реконструкцию цепи звукопроведения (табл. 14).

Таблица 14. Виды операций, выполненных пациентам двух групп

хгсо

Вид олератишюи методики Количество операций

Первая группа Вторая группа

эт ЭМТ чМТЬ ЭМТ

Тимпанотомия, ревизия барабанной полости +тимпанопластика 17 - - 12 - -

Аггикотомия + тимпанопластика 2 - — 7 4 -

Аттикоадитотомия + тимпанопластика 6 - — 6 3 1

Раздельная аттикоантротомия (ревизия антрума), дренажная трубка + тимпанопластика 16 5

Аттикоадитоантротомия + тимпанопластика — — 15 11 4

Атгикоантромастоидотомия + Тимпанопластика - - - — 10 -

Аттикоантромастоидотомия + мастоидопластика + тимпанопластика 17 15

РО - 15 30 - - 10

РО + тимпанопластика - 4 3 — - - ■

Реоперации РО, тимпанопластика - - — - 1 19

Реоперация РО + мастоидопластика 4

Всего: 25 19 33 56 46 58

Итого: 160

*Мезотимпанит - МТ; эпитимпанит - ЭТ; эпимезотимпанит - ЭМТ; РО - радикальная операция

Большинство хирургических вмешательств у детей первой группы преследовало цель ликвидировать кариозно-деструктивный процесс. Преобладала РО на среднем ухе у 45 (58,4%) детей, которая отнесена к операциям «открытого» типа. 25 (32%) операций выполнено по «закрытому» типу: тимпанотомия с ревизией и дренированием барабанной полости и тимпанопластикой - 17; атгакотомия с тимпанопластикой - 2 и аттикоадитотомия с тимпанопластикой - 6. РО с тимпанопластикой и мастоидопластикой (7) также отнесены к операциям «закрытого» типа.

Во второй группе преобладали щадящие санирующие операции на среднем ухе и одноэтапная тимпанопластика - 146 (91%).

По «закрытому» типу выполнено 75 (47,1%) операций, из них: тимпанотомия с ревизией барабанной полости и тимпанопластикой - 12; аттикотомия с пластикой латеральной стенки аттика и тимпанопластикой -11; аттикоантромастоидотомия с пластикой латеральной стенки аттика, тимпанопластикой и одноэтапной мастоидопластикой - 32. К «закрытому» типу операций мы отнесли также 20 (12,5%) радикальных санирующих реопераций с тимпанопластикой. «Полузакрытый» тип операций (методика «окна») мы применили в 71 (44,4%) наблюдении: в 10 - при атгикоадитотомии с пластикой латеральной стенки аттика, для ревизии антрума и устранения блока адитуса; в 21 операции - при раздельной атгикоантротомии с ревизией, дренированием антрума, пластикой латеральной стенки аттика и установкой дренажной трубки под меатотимпанадьный лоскут; в 10 - при атгикоантромастоидотомии с тимпанопластикой; в 30 — при аттикоадитоантротомии и с последующей тимпанопластикой при холестеатоме аттика. При анализе результатов хирургического лечения детей с ХГСО операции, выполненные по «закрытому» типу и техникой «окна», были объединены в одну группу -операции «закрытого» типа. По «открытому» типу выполнено 14(8,8%) операций. У 10 пациентов РО на среднем ухе были произведены впервые. В 4 случаях были выполнены санирующие реоперации с мастоидопластикой. Слухоулучшающие операции у этих детей не выполняли из-за распространённости холестеатомного процесса.

Патологические операционные находки у пациентов двух групп ХГСО представлены в таблице 19.

Для тимпанопластики, пластики латеральной стенки аттика, задней стенки наружного слухового прохода нами применялись фасция височной мышцы, аутохрящ с надхрящницей козелка или ушной раковины, аллохрящ, аутокость (соответственно). В двух группах ХГСО выполнено 178 (75,1%) санирующих операций с тимпанопластикой. В первой группе - 32 операции, из них: с тимпанопластикой I типа - 19; II типа - 6; III типа - 5; IV типа - 2. Во второй группе - 146 операций, из них: с типанопластикой I типа - 35; II типа-75; III типа-36.

Для оссикулопластики использовались как собственные слуховые косточки, аутохрящ, так и титановые протезы слуховых косточек фирмы «Kurz». В обеих группах «полное» протезирование слуховых косточек проведено в 39 случаях, «частичное» - в 27 случаях. Титановые протезы слуховых косточек для оссикулопластики применяли во второй группе пациентов: «полное» протезирование слуховых косточек - 29 и «частичное» -15. Для предотвращения послеоперационного смещения «полного» протеза, интраоперационно на подвижное основание стремени укладывалась пластина аутохряща с отверстием в центре, куда устанавливалась ножка протеза. Сверху, на титановые «шляпки» протезов, укладывались фрагменты

хрящевых пластинок, диаметром большим, чем сам протез, для предотвращения образования перфораций в меатотимпанальном лоскуте.

Мастоидопластика выполнялась одноэтапно с санирующей операцией, только при отсутствии холсстеатомы. В случае реоперации, при наличии ограниченной холестеатомы мастоидопластика проводилась после удаления холестеатомы и лазерной абляции области её локализации.

Мастоидопластика выполнена в 42 операциях, были применены следующие материалы: заушный мышечно-фасциальный лоскут на ножке (22); костные фрагменты кортикального слоя сосцевидного отростка в смеси с фибриновым клеем (5); стоматологическая паста (10). У 6 пациентов с ХГСО с остеитом и грануляциями для уменьшения мастоидальной полости после санирующей части операции в неё помещался фрагмент аутохряща (делящий полость на два «этажа»), поверх которого укладывался меатотимпанальный лоскут.

Результаты лечения детей с ХГСО

Одинаковая хирургическая тактика при лечении деструктивных изменений при различных формах ХГСО обосновала проведение анализа послеоперационных результатов по типам хирургических вмешательств.

Результаты хирургического лечения детей с ХГСО мы оценивали по следующим параметрам: анатомический результат операции; количество случаев рецидивов холестеатомы; функциональный результат.

Анатомический результат операций оценивался как: «хороший» — при полной состоятельности и нормальном расположении меатотимпанального лоскута, с воздушной барабанной полостью; «удовлетворительный» - при состоятельности меатотимпанального лоскута, по ограничении его в подвижности, а также при наличии втяжений, выпячиваний лоскута или при «затуплении» переднего угла; «неудовлетворительный» — при неполном приживлении трансплантата, при наличии отделяемого из уха.

В послеоперационном периоде ни в одном случае применения эндауралыюго подхода к среднему уху не отмечено сужения наружного слухового прохода.

«Хороший» анатомический эффект операций, выполненных по «закрытому» типу в первой группе пациентов, в ближайшее время отмечен в 12 (48%) случаях, в отдалённом периоде - в 14 (56%) случаях; во второй группе - в 97(77%) и 110(87,3%) случаях соответственно. «Удовлетворительный» анатомический результат в отдалённом периоде после операции отмечен в 3(12%) случаях в первой группе и в 11 (9,1%) случаях у пациентов второй группы. «Неудовлетворительный» результат отмечен в 8 (32%) случаях первой группы и в 5 (4,1%) случаях у пациентов второй группы. Анатомический результат РО с одноэтапной тимпано- и мастоидопластикой (операции «закрытого» типа) в отдалённый период в первой группе был следующим: «хороший» - в 5 (71%) случаях; «неудовлетворительный» - в 2 (28,5%). Во второй группе: «хороший» анатомический результат в отдалённом периоде отмечен в 15 (75%) случаях;

«удовлетворительный» - в 2 (10%) случаях; «неудовлетворительный» - в 3 (15%) случаях, когда был выявлен дефект лоскута в переднем углу(2) и перфорация лоскута в центральном отделе (1).

К «неудовлетворительному» анатомическому послеоперационному результату мы также отнесли 2 (4,5%) случая «прорезывания» шляпки титанового протеза при частичном лизисе аутохряща.

Анализ анатомических результатов операций, проведённых по «закрытому» типу, показал, что число «успешных» операций («хороший» и «удовлетворительный» результаты) было больше во второй группе (96,4%), чем в первой (68%).

Анализ анатомического состояния «открытых» полостей в отдалённом периоде после операции показал, что в первой группе «хороший» результат выявлен только в 5(11%) случаях (полная эпидермизация полости). «Неудовлетворительный» результат отмечен в 40(89%) случаях (неполная эпидермизация полости, наличие грануляций, полипов, холестеатомные массы). Во второй группе анатомические результаты были более успешные: в 10 (71%) случаях отмечалась полная эпидермизация послеоперационной полости; в 4 (29%) - выявлена частичная эпидермизация, при этом в одном (7,1%) случае отмечен рецидив холестеатомы.

Функциональный результат после проведённого хирургического вмешательства во многом зависел от уровня предоперационного слуха и тяжести деструктивных изменений.

Функциональный результат операций, выполненных по «закрытому» типу в отдалённом периоде, был выше во второй группе по сравнению с первой (табл. 15).

Таблица 15. Динамика слуха после операций «закрытого» типа у пациентов с ХГСО в диапазоне частот 500-2000 Гц

Величина порогов и дБ Послеоперационный период более 1 гола

Нервна группа Вторая труппа

абс. ч. . У. ... абс. ч. %

Спижение более 20 9 28,1 89 61

Снижение на 10-15 5 16,1 35 24,1

Снижение до 10 6 19,1 7 5.1

Увеличение более 10 12 37,5 15 10,3

Всего: 32 100 146 100

Послеоперационное снижение порогов звукопроведения в области низких и средних частот в 85,1% случаев во второй группе и у 44,2% в первой труппе положительно сказалось на восприятии речи.

Ухудшение слуха в послеоперационном периоде в первой группе у 12 (37,5%) детей было связано с выраженными деструктивными изменениями при эпитимпаните, у 45 (58,4%) - с перенесённой РО. Послеоперационное увеличение порогов воздушного проведения на 10-15 дБ также отмечено у 15 (10,3%) детей с эпитимпанитом и распространенной холестеатомой. В этих случаях холестеатома играла роль звукопроводящего экрана, поэтому даже при разрушении слуховых косточек предоперационный слух у детей соответствовал тугоухости 1-П степени. Удаление холестеатомы и кариозно измененных слуховых косточек привело к послеоперационному снижению слуха. Однако у 7 (4,8%) детей с эпитимпанитом и ограниченной холестеатомой нам удалось восстановить слух.

Поскольку операции «открытого» типа выполнялись пациентам со значительными деструктивными изменениями в полостях среднего уха и высокой степенью кондуктивной тугоухости (Н-Ш степени), послеоперационная прибавка слуха была незначительная (табл. 16).

Таблица 16. Аудиологические результаты «открытых» операций у пациентов с ХГСО в соответствии с усреднённой величиной костно-воздушного интервала (КВИ) в диапазоне частот 500-2000 Гц

Величина Первая группа Kronau группа;1

КВИ до операции после операции до операции после'операции

абс. п. % абс. ч. • % абс: ч. % абс". ч. %

Более 30 дБ 37 82,2 32 71.1 11 78,6 4 28,6

до 30 дБ 8 17,7 13 289 3 21,4 10 71,4

Всего: 100 4S 100 14 100 14 100

Средняя прибавка слуха в «речевом» диапазоне частот (т.е. зарегистрированная при тональной пороговой аудиометрии на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц) после операций, выполненных по «закрытому» типу, составила 17,11±0,73 дБ (табл. 17).

Таблица 17. Функциональные результаты (М±т КВИ) «закрытых» операций у пациентов с ХГСО в «речевом» диапазоне частот (п=178)

Частота 50« Гц 1000 Га 2000 Гц 4000 Гц Среднее для «речевого» . диапазона частот

М±ш

КВИ средввй до операции, дБ 39,55±0,74 40,14±0,81 39,16±0,84 37,08±0,74 38,98±0,81

КВИ средпий после операции, дБ 21,97±0,72 23,17±0,83 21,29±0,74 22,05±0,80 22,12*0,79

Средняя прибавка слуха, дБ 17,58±0,78 16,97±0,73 17,87±0,75 15,03±0,84 17,11*0,73

Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Средняя прибавка слуха в «речевом» диапазоне частот после операций, выполненных по «открытому» типу, составила 6,45± 1,03 дБ (табл. 18). Таблица 18. Функциональные результаты (М±ш КВИ) «открытых» операций у пациентов с ХГСО в «речевом» диапазоне частот(п=59)

Частота } 500 Гц : ^ ! ": :.' : I .; 1000 Гц I . Средпее для 2000 Гц ; 40001ц ' Z'ZZ'n! • I • i диапазона 1 j частот

М±ш

КВИ средний до операции, дБ 43,96±1,42 44,74±1,44 41,92±1,39 40,17±1,51 42,70*1,40

КВИ средний после операции, дБ 36,47±1,41 37,07*1,40 36,12*1,40 35,34±1,46 36,25*1,41

Средняя прибавка слуха, дБ 7,50*1,06 7,67±1,08 5,80±1,10 4,82±1,12 6,45*1,03

Р <0,01 <0,01 <0,01 0,02 <0,01

Таким образом, полученные данные достоверно (р<0,01) свидетельствуют о лучших функциональных результатах оперативных вмешательств «закрытого» типа с одноэтапной реконструкций трансформирующей системы среднего уха, по сравнению с операциями «открытого» типа.

Показания к ревизионным операциям

Вмешательства «закрытых» модификаций сопряжены со сложностью дальнейшего наблюдения за послеоперационной полостью. Традиционным подходом к выявлению холестеатомы в этих случаях является ревизионная хирургия. Необходимость повторных хирургических вмешательств у детей, часто при хорошей слуховой функции, побудило нас искать объективные, неинвазивные методы контроля состояния «закрытых» послеоперационных ушных полостей.

Для динамического наблюдения «закрытых» послеоперационных ушных полостей мы предложили диагностический алгоритм, позволяющий выявить холестеатому малых размеров. Пациентам проводились отомикроскопия, КТ исследование височных костей. При анализе томограмм оценивалось состояние костных структур и воздушность полостей среднего уха. В случаях обнаружения мягкотканного субстрата в полостях среднего уха КТ исследование повторялось в среднем через 2 месяца. При отрицательной динамике КТ картины, подозрении на холестеатому пациентам проводилось МРТ исследование височных костей, что позволило достоверно выявить холестеатому малых размеров в 6 (3,4%) случаев. Обнаружение рецидивирующей холестеатомы в полости среднего уха явилось абсолютным показанием для проведения ревизионной хирургии, несмотря на «хороший» анатомический и функциональный результаты после первой операции. Наличие холестеатомы было подтверждено интраоперационно.

Корреляция интраопсрационных находок с результатами предоперационных КТ и МРТ исследований височных костей

Ценность методов КТ и МРТ височных костей в дифференциальной диагностике хрошшеской патологией среднего уха была доказана при корреляции с операционными находками и гистологическим исследованием материала. Все томограммы височных костей 220 детей /350 ушей были проанализированы рентгенологами, которые не имели предварительной информации о пациентах.

Наши исследования подтвердили, что метод КТ наилучшим образом отражает костные изменения в височной кости, а метод МРТ -мягкотканные патологические изменения (табл. 19).

Таблица 19. Результаты предоперационных данных КТ и МРТ исследований и операционных находок у детей с хроническим средним отитом

Патологические изменения МРТ Операционные

хгсо п=16() Х')СО п=190 Д "> оч О 1° Х'ЗСО п=190 ХГСО 11=160 ХЭСО п=190

Продуктивные изменения 154 180 158 187 158 187

Холестеатома 148 9 126 6 119 6

Эбурнизация сосцевидного отростка 25 - — — 25 -

Деструкция сосцевидного отростка 37 - - — 37 -

Расширение адитуса 56 - - - 56 -

Кариес латеральной стенки аттика 54 10 - — 54 10

Нарушение пневма-тизации слуховой трубы 148 173 - -

Дефект крыши антрума 2 - — — 2 -

Дефект крыши барабанной полости 1 - - - 1

Дефект цепи слуховых косточек 88 - - — 92

Фистула латерального полукружного канала 1 - - — 1 -

Эрозия латерального полукружного капала 1 - — — 1 -

Дефект стенки канала лицевого нерва 3 - - — 2 -

Наличие РК 32 116 • - 110 35 120

Метод КТ исследования височной кости определяет наличие и распространённость патологического мягкотканного субстрата в воздушных полостях среднего уха, но не даёт достоверной дифференциации холестеатомы от других мягкотканных образований. МРТ исследование височных костей в различных импульсных последовательностях с контрастированием и без него, а также МРТ в DWI режиме дает возможность достоверно дифференцировать холестеатому от других мягкотканных образований (табл. 20).

Таблица 20. Сводные критерии диагностической ценности КТ и МРТ исследований в диагностике хронического среднего отита

Форма хронического Чувствительность (%) Специфичность 111Л ОПЗ Распространенность Степень согласованности

оти та МРТ/ DWI КТ МРТ/ mvi КТ МИГ/ nwi ■Шг МРТ/ DWI КТ МРТ/ mvi КГ МРТ/

ХГСО (п=160) • цепь слуховых косточек 95,6 — 100 — 1 — 0,94 — 0,58 — 0,96 —

• деструкция разных отделов 94,7 — 100 — 1 — 0,56 — 0,94 — 0,95 —

• продук- 98,1 100 100 100 1 1 0,33 1 0,99 0,99 0,97 1

тивные из-

менения

• холесте-атома 100 100/ 100 58,6 85,4/ 100 0,80 0,95/ 1,0 1 1/ 1 0,63 0,72/ 0,77 0,80 0,95/ 0,95

хэсо (п=190) • продуктивные из- 96,2 100 100 100 1 1 0,3 1 0,98 0,98 0,96 1

менения

• РКи продуктивные образования 97,7 91,7 100 100 1 1 0,95 0,88 0,63 0,63 0,97 0,92

• различная патология 98,2 98,9 100 100 1 1 0,82 0,88 0,91 0,93 0,98 0,99

* Чувствительность - вероятность положительного результата теста у пациента с данным заболеванием.

Специфичность - вероятность получения отрицательного результата у пациента, не страдающего данным заболеванием.

ППЗ — положительное прогностическое значение — вероятность наличия заболевания в случае положительного результата теста.

ОПЗ - отрицательное прогностическое значение - вероятность отсутствия заболевания в случае отрицательного результата теста.

Распространенность - количество пациентов в исследовании, действительно имеющих данное заболевание.

Степень согласованности - степень взаимосвязи объектов.

Таким образом, метод КТ отражает тончайшие патологические изменения в костных структурах среднего уха: чувствительность и специфичность - 100%. Однако по отношению к мягкотканным образованиям специфичность КТ составляет лишь 58,6%. Метод МРТ (в т.ч. в DWI режиме) обладает большими дифференциальными возможностями в отношении мягких тканей в полостях среднего уха: чувствительностью -100% и специфичностью - 85,4% (DWI - 100%). При этом ППЗ при проведении КТ составляет 0,8, а МРТ/ DWI - 0,95/1,0. Диагностическая значимость методов КТ и МРТ/ DWI в выявлении холестеатомы среднего уха составила: распространённость - 0,63 и 0,72/0,77; степень согласованности -0,8 и 0,95/0,95 соответственно. Вышесказанное позволяет рекомендовать эти методы, как взаимодополняющие при выявлении хронической патологии среднего уха.

***

Таким образом, проведённый нами клинический анализ позволил комплексно оценить состояние проблемы хронической воспалительной патологии среднего уха у детей. Клинический анализ показал недооценку значимости ХЭСО в развитии гнойно-деструктивной патологии среднего уха у детей и необходимость применения современных подходов к диагностике и лечению детей с хронической воспалительной патологией среднего уха и верхних дыхательных путей. Предложенная клинико-диагностическая модель лечебной помощи детям с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки, является важной мерой профилактики тугоухости и глухоты у детей.

Выводы

1. Хронический экссудативный средний отит и хроническая тубарная дисфункция у детей являются предрасполагающими факторами перехода затянувшихся форм воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы. РК барабшшой перепонки - часто выявляемый при отомикроскопии признак (43,8% РК II—IV степени в собственных наблюдениях), свидетельствующий о длительном нарушении аэрации и газообмена в полостях среднего уха. Глубокие РК барабанной перепонки следует рассматривать как «предхолестеатому».

2. Предложенные нами дополнения к существующей классификации ЭСО основаны на отомикроскопической картине, денситометрических данных параллельных КТ исследований височных костей. Полученные результаты позволяют рассматривать наличие ретракционных форм ХЭСО у детей как самостоятельную патологию, лечение которой должно бьггь хирургическим.

3. Разработана система динамического мониторинга РК барабанной перепонки - «фоторентгенологический паспорт пациента», как метод объективного контроля состояния РК. Определены критерии отрицательной динамики РК барабанной перепонки, позволяющие выявить ретракциопную холестеатому. В результате динамического наблюдения за состоянием РК у детей с ХЭСО в 3,2% случаев нами была выявлена холестеатома среднего уха.

4. Разработана система диагностического обследования детей с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и среднего уха (включающая эндоскопию полости носа и носоглотки, отомикроскопию, аудиологическое обследование, КТ и МРТ исследования височных костей), которая позволяет выявить патологию среднего уха на ранней стадии, выработать тактику лечения и обосновать показания к ранним щадящим хирургическим вмешательствам.

5. КТ и МРТ исследования височных костей являются взаимодополняющими методами диагностики хронической воспалительной патологии среднего уха. КТ исследование позволяет оценить состояние костных структур (чувствительность и специфичность — 100%) и выявить мягкоткашшш субстрат в полостях среднего уха (специфичность - 58,6%). Метод МРТ позволяет дифференцировать мягкотканные субстраты в полостях среднего уха, достоверно диагностировать холестеатому (MPT/DWI: чувствительностью - 100% и специфичностью - 85,4%/100%) и избежать необоснованных хирургических вмешательств. Метод МРТ в DWI режиме особенно ценен как неинвазивный, в выявлении холестеатомы малых размеров при ретракционных ХЭСО и холестеатомы послеоперационной «закрытой» полости (3,8% случаев - собственные данные).

6. У детей с сочетанной хронической воспалительной патологией носоглотки и среднего уха хирургические вмешательства в носоглотке

целесообразно проводить в один этап с дренированием полостей среднего уха, что позволяет добиться скорейшей нормализации слуховой функции и является профилактикой ретракционных форм ХЭСО. Полученные нами данные по нормализации тимпанометрической кривой ко 2-й и 4-й послеоперационным неделям у детей первой группы ХЭСО, достоверно (р<0,01 и р=0,02 соответственно) свидетельствуют о лучших функциональных результатах в подгруппе, где одноэтапно проведены ринохирургические вмешательства и дренирование барабанной полости, по сравнению с подгруппой детей, которым произведены операции только в носоглотке.

7. Применение современных хирургических методов лечения детей с ХЭСО, в том числе и собственных методик, способствовало улучшению анатомического и функционального послеоперационных результатов у 77,3% детей и позволило избежать рецидивов заболевания. Средняя прибавка слуха в отдалённом послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот у детей в адгезивной и смешанной стадиях ХЭСО составила 17,72±0,79 дБ и 17,42±1,20 дБ соответственно (р<0,01).

Использование собственной методики интраоперационной эндоскопической ревизии антрума и ретратимпанальных отделов в хирургии среднего уха, позволило избежать излишнего удаления костных структур, не вовлечённых в патологический процесс. Применение лазерных технологий в хирургии аттика при ХЭСО явилось профилактикой адгезивного среднего отита.

8. Получен достоверно лучший функциональный результат оперативных вмешательств с реконструкций барабанной полости по сравнению с операциями «открытого» типа у детей с ХГСО (р<0,01). Средняя прибавка слуха в отдалённом послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот при выполнении операций по «закрытому» типу была больше, чем по «открытому» (17,11±0,73 дБ и 6,45±1,03 дБ соответственно). Большой процент (96,4%) анатомически успешных операций, проведенных в один этап по. «закрытому» типу при лечении детей с ХГСО и холестеатомой, показал обоснованность, применённой хирургической тактики.

9. Анализ хирургических вмешательств, достоверно свидетельствуют о лучших функциональных и анатомических результатах операций, выполненных по «закрытому» типу детей с ХГСО, по сравнению с операциями «открытого» типа, что говорит о целесообразности выполнения санирующей и слухоулучшающей хирургии у детей в один этап. Показанием для проведения отохирургии в два этапа, по нашему мнению, является лишь распространённая холестеатома уха.

барабанной полости, мукоцилиарное очищение, что является мерой профилактики тугоухости.

Практические рекомендации

1. Предложенная клинико-диагностическая модель лечебно-профилактической помощи детям с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки может быть использована в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

2. Разработанный современный алгоритм обследования детей с сочетанной хронической патологией носоглотки и среднего уха, включающий отомикроскопия, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование, лучевую диагностику позволяет диагностировать морфофункциональные нарушения в среднем ухе на ранней стадии заболевания и определить адекватную тактику лечения.

3. Разработанная система динамического контроля состояния РК барабанной перепонки у детей с ХЭСО, включающая методы КТ и МРТ исследования височных костей, позволяет на амбулаторном этапе выявить холестеатому среднего уха на ранней стадии.

4. Проведение МРТ исследования височных костей в DWI режиме, даёт возможность достоверно диагностировать холестеатому малых размеров, в большинстве случаев не проводить у детей дополнительного ипвазивного исследования с введением контрастного вещества и избежать неоправданных реопераций на среднем ухе.

5. При наличии сочетанной хронической воспалительной патологии носоглотки и среднего уха, особенно, у часто болеющих детей, хирургические вмешательства в носоглотке целесообразно проводить в один этап с дренированием полостей среднего уха. Такая тактика позволит избежать рецидивирующего экссудативного процесса в среднем ухе и развития тугоухости у ребёнка.

6. Интратимпанальное применение препаратов прямого муколитического действия, как при консервативном лечении, так и при интраоперационном введении, способствует устранению блоков тимпанальных соустий и является профилактикой адгезивного процесса в среднем ухе у детей.

7. Для профилактики послеоперационных осложнений хирургические вмешательства на среднем ухе в один этап по «закрытому» типу должны проводиться только при полной санации среднего уха.

8. Использование современных материалов для тампонады послеоперационной ушной полости даёт возможность растампонировать полость на 21-22 сутки после вмешательства, а детям избежать частых, болезненных послеоперационных перевязок.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1.Карнеева О.В, Минасян В С. Анатомо-топографические особенности среднего уха у детей, которые необходимо учитывать при разработке санирующих слухосохраняющих операций // Тезисы докл. IX съезда оториноларингологов. - Кишинев, 15-17 ноября 1988. -С. 265-266.

2. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Яблонский С В. Сравнительная оценка современных методов диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей и их осложнений // Тезисы VII съезда оториноларингологов УССР. - Одесса, Киев, 1989. - С. 206-207.

3. Карнеева О.В. Анатомические особенности взаимоотношений элементов среднего и внутреннего уха// Сборник статей ЛОР клиники 2-го МОЛГМИ им. Н И. Пирогова «Нейросенсорная тугоухость». - М., 1989. - С. 47-49.

4. Карнеева О.В., Кручинина И.Л., Балясинская ГЛ. Диагностическая эндоскопия слуховых труб у детей в плане подготовки к слухоулучшающим операциям// Тезисы докл. VI съезда оториноларингологов РСФСР. - Оренбург, 1990. - С. 253-254.

5. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов // «Тугоухость». - Сборник статей ЛОР-кафедры пед. факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. - М., 1990. - С. 29-31.

6. Балясинская ГЛ., Минасян В С., Карнеева О.В., Применение препаратов на полиэтиленоксиновой основе для ведения послеоперационных ушных полостей // Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного Пленума РНЛО. - Иркутск, 2—21 июня 1990. - С. 335-336.

7. Карнеева О.В. Применение обликола при тимпанопластике у детей // Тезисы докл. республиканской конф. детских оториноларингологов. - Алушта, 1992. - С. 55—56.

8. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Применение полупроводникового лазера и низкоэнергетического лазера на парах меди в детской оториноларингологии // Международный лазерный симпозиум «Новые достижения лазерной медицины». -Видное, 1993.-С. 458-459.

9. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов //Сборник РГМУ «Глухота и тугоухость у детей». - М., 1993. - С. 62-65.

10. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В, Балясинская ГЛ. Состояние слуховой трубы и проблема тугоухости у детей // «Глухота и тугоухость у детей». - Сб. трудов 2-го МОЛГМИ им. Н И. Пирогова. - М., 1993. - С. 57-61.

11. Карнеева О.В., Гаращенко ТИ, Богомильский М.Р., Володченков В Н. Применение полупроводникового лазера и низкоэнергетического излучения лазера на парах меди в детской оториноларингологии// Новые достижения лазерной медицины / Матер, международной конфер. «Новые достижения лазерной медицины». - Санкт-Петербург, 1993. - С. 458-459.

12. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Эндоскопическая хирургия и терапия излучением лазера на парах меди// Международный лазерный симпозиум. - Видное, 1994. - С. 41-42.

13. Карнеева О В., Гаращенко Т.И., Сапожников Я.М. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы у детей // Международный лазерный симпозиум. -Видное, 1994.-С. 27-28.

14. Карнеева О.В. Лазеротерапия слуховой трубы у детей// Международный лазерный симпозиум. - Видное, 1994. - С. 33-34.

15. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы у детей // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии / Материалы третьей международной конференции. - Москва-Видное, 1994. - С. 45-46.

16. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Сапожников Я.М. Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний слуховой трубы // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии / Материалы третьей международной конференции. - Москва-Видное, 1994.-С. 224-229.

17. Карнеева О.В. К вопросу септопластики у детей//2-й Межцународ-ный ринологическнй симпозиум. - Санкт-Петербург, 1994.-С. 18-19.

18. Карнеева О.В., Гаращенко Т.Н., Якушепкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Новости отори лолариигологии и логопатии. -1995. - №3-4. - С. 35-39.

19. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Тезисы докл. XV съезда оториноларингологов России - С.-Петербург, 25-29 сентября 1995 г. - С. 454-459.

20. Карнеева О.В., Гаращенко Т.Н., Минасян В С. Применение левосина и левомеколя при операциях по поводу негнойных и гнойных заболеваний среднего уха у детей // 2-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Тезис, докл. -М., 1995.-С. 78-79.

21. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Применение динамической импедансометриии в комплексном обследовании при лечении экссудативного и рецидивирующего среднего отита у детей // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Матер. 2-го междунар. симпозиума. -М., 1995. - С. 44—45.

22. Карнеева О.В. Вопросы местного обезболивания в ЛОР-практике// Тезисы Всероссийской конф. детских оториноларингологов. - Тверь, 1996. - С. 35-37.

23. Карнеева О.В. Низкоэнергетические лазеры в отиатрии// Тезисы Всероссийской конференции детских оториноларингологов - Тверь, 1996. - С. 68-70.

24. Карнеева О.В., Богомильский М.Р., Леоппдов Н.Б., Фитплев С.Б., Леокаяп

— меетный апестетик нового поколения в оториполарннгологнческой практике // Вестник оториноларингологии. - 1997. -№1. - С. 42—43.

25. Карнеева О.В., Гаращенко Т.Н. Десятилетний опыт применения высокоэнергетического лазера на парах меди в детской ЛОР-практике // Тезисы докл. международ, лазерного симпозиума. - Видное, 1997. - С. 24-25.

26. Карнеева О.В. Применение низкоэнергетического лазерного излучения ИК-диапазона в отиатрии // Тезисы докл. международ, лазерного симпозиума. - Видное, 1997. -С. 25-27.

27. Карнеева О.В , Горбунов А.В., Богомильский М.Р. Компьютерная томография в диагностике патологии височной кости у детей // Международный форум «Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины-97».

- Тезисы докл. - Турция, Аланья, 1997. - С. 55-56.

28. Карнеева О.В, Горбунов А.В., Богомильский М.Р. Значение компьютерной томографии в диагностике патологии среднего уха//Материалы лазерной международной конференции. -М.,1997. - С. 99-101.

29. Карнеева О.В. Лазеротерапия ИК-диапазона в отиатрии // Тезисы докладов Российской конференции оториноларингологов. - Чебоксары, 1998. - С. 49-50.

30. Карнеева О.В., Горбунов А.В., Арцибашева М.В. Значение компьютерной и магнитно-ядерной томографии в диагностике патологии среднего уха // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии - Москва, МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ, 21-24 мая 1998 г. - С. 104-105.

31. Карнеева О.В. Ннзкоэнергетнческое лазерное излучение ИК-днапазона в отиатрии // Новости оториноларингологии и логопатологип. - 1998. -№3.-С.17-18

32. Карнеева О В. Экстракорпоральные методы лечения в комплексной терапии нейросенсорной тугоухости // Материалы XVI съезда оториноларингологов России

«Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - Сочи, 21-24 марта 2001 г. - С. 207209.

33. Карнеева О.В. Коновалов Г.А., Дорощенко Н.Э., Смоликов B.C. Применение методов гемафереза в оториноларингологии //«Кремлевская медицина». - М., 2002. - №3. -С. 60-61.

34. Карнеева О.В. Богомильский М.Р., Глаголев Н.А., Поляков Д.П. Значение современных методов компьютерной томографии в диагностике патологии височной области // Материалы 4-й Российской конференции оториноларингологов. - М., 2005. - С. 88.

35. Богомильский М.Р., Виленчик Л.Л., Гарященко Т.Н., Гсппе Н.А., Иванова О.В., Карнеева О.В. в др. Сравнительная эффективность будесонида и кромогликата патрин при среднетяжелом персистирующем аллергическом рините у детей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2006. - №2. - С. 52-56.

36. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Особенности хирургии носоглотки у детей с кондуктивной тугоухостью // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой». - Суздаль, 2006. - С. 89-90.

37. Ревякина В.А., Сенцова Т.Б.,Кувшипова Е.Д., Виленчик ЛЛ, Поляков Д.П., Богомильский М.Р., Гаращенко T.I1, Карпеева О.В. и др. Эффективность назального спрея будесонида при адеиотонзиллярной гипертрофии у детей с аллергическим ринитом // Российский аллергологическин журнал. - 2006. - №5. - С. 71-76.

38. Карпеева О.В., Зеликовнч Е.И., Поляков Д.П. Возможности КТ и МРТ в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей// Вестник оториноларингологии. — 2007. — №5. — С. 64-65.

39. Карнеева О.В., Зеликоиич Е.И., Кустова А.В. Компьютерная томографии височной кости при хронических гнойных средних отитах у детей: сравнение операционных и рентгеновских находок// Российский педиатрический журнал». -2007. - №5. - С. 48-51.

40. Карпеева О.В. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей//Российский педиатрический журнал. - 2007. - №6. - С. 20-23

41. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Динамика показателей тимпанометрии после эндоскопической аденотомии у детей с дисфункцией слуховой трубы // Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии уха». - Суздаль, 2007. - С. 202-203.

42. Karneeva O.V, Bogomilsky MR, Polyakov D.P. Endoskopic Microdibrider Adenoidectomy in Children Persisten Middle Ear Effusion //12th Congress of the International Rhinologic Society. - Venezia, Italy, 5-8 December 2007. - P. 68-69.

43. Karneeva O.V., Bogomilsky M R., Polyakov D P., Zelikovich E.Y. The role of computer tomography and magnetic resonance imagining in choice of treatment tactics of Chronic Middle Ear diseases in children//8th International Conference of the Paediatric Otorinolaryngology. - Budapest, 2008. - P. 89-90.

44. Карнеева O.B., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Современные возможности диагностики и хирургического лечения сочетанной патологии среднего уха и носоглотки у детей // Российская оториноларингология. - Приложение №2. - 2008. — С. 47—51.

45. Федосеепко М.В., Карпеева О.В., Галицкая М.В., Поляков Д.П., Острый средний отит у детей. Современный взгляд на проблему, возможности вакцнпонрофилакгики // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Том 5. - №4. - С. 25-27.

46. Карнеева О.В., Богомильский М.Р., Зеликович Е.И., Поляков Д.П. Роль современных методов диагностики в выборе хирургической тактики у детей с

хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха // Вестник оториноларингологии. - 2008. - Х»5. Приложение. - С. 70—71.

47. Карпеева О. В., Полунина Т.Л. Современные особенности течепия и лечения риносинуситов у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Том 8. — №4.-С. 136-140

48. Карпеева О.В. Профилактика острых респираторных ппфекцпн у детей // Педиатрическая фармакологии. - 2009. - Том 6. - №5. - С. 10-14

49. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И., Каркашадзе М.З. Роль лучевых методов исследования в выборе агохирургической тактики у детей// Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010. -№3. - С. 90-91.

50. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Возможности пеиивазивной диагностики резидуальиой, рецидивирующей и ятрогеппой холестеатомы // Доктор.ру. - 2011. -№6(65)-С. 26-28.

51. Карпеева О.В., Поляков Д.П., Белавипа П.И. Современные подходы к диагностике и лечению хронических полппозно-гнойных риносинусптов у детей с муковисцадозом // Российская ринология. -2011. — №2. - С. 45-46.

52. Карпеева О.В., Поляков Д.П., Зеликовнч Е.И. Ранняя диагностика ретракциопных карманов барабаппой перепонки у детей // Вестник оториноларингологии. - 2012. — ЛИ. - С. 24-27.

53. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Критерии объективной оценки динамического состояния ретракцпоппых карманов у детей с экссудатпвным средним отитом // Вестиик оториноларингологии. - 2012. - №2 (утверждено в печать).

54. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Современный подход к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха как мера профилактики тугоухости // Педиатрическая фармакология. -2012.-№1. - С. 30-34

55. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Экссудативный средний отит и ретракционные карманы барабанной перепонки у детей: подходы к профилактике стойкой тугоухости. Детская оториноларингология. - 2012. - № 1. - С. 18-22

Получены положительные решения па заявки на изобретепия:

1. «Способ динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для раннего выявления ретракционной холестеатомы у детей» (регистрационный N»2011141723 от 17.10 2011 г.).

2. «Способ лечения хронического среднего отита» (регистрационный №2011141725 от 17.10.2011 г.).

3. «Способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика» (регистрационный №2011141724 от 17.10.2011 г.).

Отпечатано ООО «АРГУМЕНТ-ПОЛИГРАФ» Тел. (495) 490-18-80 . 23 апреля 2012г. Тираж 100 шт.

Оглавление диссертации Карнеева, Ольга Витальевна :: 2012 :: Москва

Список условных сокращений Введение

Глава 1. Обзор литературы. Хронические воспалительные 14-52 заболевания среднего уха у детей: современное состояние вопроса о методах диагностики и лечения

1.1. Факторы, способствующие переходу острых форм воспаления 14-27 среднего уха у детей в хронические формы

1.2. Современные методы диагностики воспалительной патологии 27-38 среднего уха и верхних дыхательных путей у детей

1.3. Современные методы хирургического лечения хронической 38-52 воспалительной патологии среднего уха у детей

Глава 2. Общая характеристика пациентов, методы исследова- 53-91 ния, средства и способы лечения

2.1. Общая характеристика пациентов 53

2.2. Методы исследования 57

2.2.1. Общее клиническое обследование 57

2.2.2. Оториноларингологическое обследование 60

2.2.3. Отомикроскопия 61

2.2.4. Эндоскопия 65

2.2.5. Аудиологическое обследование 68

2.2.6. Микробиологическое исследование 70

2.2.7. Лучевая диагностика 72

2.2.7.1. Компьютерная томография 72

2.2.7.2. Магнитно-резонансная томография 76

2.3. Средства и способы лечения 78

2.3.1. Ринологический этап 79

2.3.2. Этап отохирургии 80

2.3.2.1. Хирургические вмешательства при ХЭСО 82

2.3.2.2. Хирургические вмешательства при ХГСО 84

2.4. Методы статистической обработки 87

Глава 3. Клиническая характеристика пациентов 92неперфоративными формами среднего отита (ХЭСО)

3.1. Клиническая характеристика пациентов с неперфоративным 92-106 средним отитом

3.2. Критерии объективной оценки динамического состояния 106-115 ретракционных карманов у детей с ХЭСО

Глава 4. Методы хирургического лечения и результаты 116-152 лечения пациентов с хроническим неперфоративным средним отитом (ХЭСО)

4.1. Общая характеристика клинических групп пациентов с ХЭСО 116

4.2. Характеристика пациентов первой группы ХЭСО (секреторная 123-126 стадия)

4.3. Результаты лечения пациентов первой группы ХЭСО 126

4.4. Характеристика пациентов второй группы ХЭСО (стадия 130-136 мукозита)

4.5. Результаты лечения пациентов второй группы ХЭСО 136

4.6. Характеристика пациентов третьей группы ХЭСО (стадия 141-144 адгезий и смешанная стадия)

4.7. Результаты лечения пациентов третьей группы ХЭСО 144

Глава 5. Клиническая характеристика пациентов с 153-169 хроническим перфоративным средним отитом (ХГСО)

5.1. Общая характеристика пациентов с ХГСО 153

5.2. Характеристика пациентов по клиническим формам ХГСО 158

Глава 6. Методы хирургической реабилитации структурно-функциональных нарушений при перфоративном среднем отите и результаты лечения

6.1. Методы хирургической реабилитации детей с ХГСО

6.2. Результаты лечения

170-179 179

Глава 7. Корреляция интраоперационных находок с 204-238 результатами предоперационных компьютерных и магнитно-резонансных исследований височных костей у больных перфоративным и неперфоративным средним отитом

7.1. Материалы и методы 204

7.2. Результаты исследований у детей с перфоративным средним 207-222 отитом (ХГСО)

7.2.1. Повреждение цепи слуховых косточек 207

7.2.2. Повреждение различных структур среднего уха 210-217 (кроме цепи слуховых косточек)

7.2.3. Продуктивные изменения в структурах среднего уха 218

7.3. Результаты исследования у детей с неперфоративным средним 222-231 отитом (ХЭСО)

7.3.1. Продуктивные изменения в структурах среднего уха 222

7.3.2. Ретракционные карманы барабанной перепонки 224

7.3.3. Различные патологические изменения в структурах 229-231 среднего уха

7.4. Сравнение возможностей КТ и МРТ 231-238 Заключение 239-273 Выводы 274-276 Практические рекомендации 277-278 Указатель литературы 279

Список условных сокращений хгсо - хронический гнойный средний отит осо - острый средний отит эсо - экссудативный средний отит хэсо - хронический экссудативный средний отит

РК - ретракционный карман кт - компьютерная томография (компьютерная томограмма)

МРТ - магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томограмма)

АИ - акустическая импедансометрия

АР - акустический рефлекс

РО - радикальная операция эт - эпитимпанит мт - мезотимпанит эмт - эпимезотимпанит

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Карнеева, Ольга Витальевна, автореферат

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хронической воспалительной патологии среднего уха у детей обусловлена её высокой распространенностью и вероятностью развития таких тяжёлых осложнений, как кариозно-деструктивные изменения височной кости и тугоухость.

Большая часть хронических средних отитов берёт своё начало с острого воспаления среднего уха (ОСО), часто в раннем детском возрасте [15]. Неадекватная диагностика и лечение этой патологии приводит к развитию стойкой тугоухости. В последние годы в нашей стране не отмечено тенденции к снижению числа детей, страдающих выраженной степенью кондуктивной тугоухости [60]. Тугоухость даже I степени вызывает нарушение формирования речи и интеллектуального развития ребёнка, ухудшает качество жизни ребёнка, а затем и взрослого человека, что делает проблему актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте [7; 229; 268].

По данным, представленным в информационном бюллетени Всемирной организации здравоохранения (2010), к 2005 году около 278 миллионов человек на Земле имели умеренные или глубокие нарушения слуха. В России насчитывается более 13 млн. человек с социально значимым нарушением слуха, из них, более 1 млн. детей и подростков [60]. В это число вошли лишь дети, находящиеся на учете в сурдологических кабинетах и центрах. Учесть истинное число детей с лёгкой степенью тугоухости не представляется возможным.

В последнее десятилетие произошло увеличения числа детей младших возрастных групп с бессимптомным, затянувшимся течением экссудативного среднего отита (ЭСО) и уже развившейся тугоухостью [102; 224]. Этому способствовали нерациональное применение антибиотиков, пренебрежение контролем восстановления слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО. Экссудативный средний отит (ЭСО), как основная причина кондуктивной тугоухости в педиатрической практике, возникает однократно у 90% детей до 3-летнего возраста, а 50% детей переносят несколько эпизодов [348]. Статистический учет детей с данной патологией, особенно раннего и дошкольного возраста, значительно затруднен несвоевременной и неадекватной диагностикой. Последнее во многом, обусловлено недооценкой как педиатрами, так и оториноларингологами ведущей роли ЭСО в патогенезе развития хронического экссудативного среднего отита (ХЭСО) и хронического гнойного среднего отита (ХГСО) [102; 163; 198; 325; 346].

Вплоть до настоящего времени ретракционные ХЭСО в отечественной оториноларингологии рассматривались как патология, присущая взрослым, а вопросу о патогенетической роли ретракционных ХЭСО в развитии ХГСО у детей не уделено должного внимания. Поэтому практикуемые виды лечения ХЭСО у детей, крайне ограничены. При этом оториноларингологи за рубежом рассматривают ретракционные ХЭСО как состояния, предшествующие развитию холестеатомы, требующие «профилактической» отохирургии [213; 236; 326].

Наиболее конструктивным пунктом бюллетеня ВОЗ (2010) является следующий: «половину всех случаев глухоты и нарушений слуха можно предотвратить благодаря профилактике, раннему диагностированию и лечению». Необходимо как можно раньше диагностировать тугоухость у ребенка, выявлять и устранять причины снижения слуха и принимать меры для реабилитации слуха.

Однако многие вопросы диагностики и лечения хронической воспалительной патологии в педиатрической практике остаются не решёнными. Так, не решены вопросы диагностической тактики при сочетанной хронической патологии носоглотки и среднего уха у детей для раннего выявления патологии среднего уха. Не существует единого мнения по вопросам определения сроков, показаний к оперативному лечению и вида хирургического вмешательства при ретракционных формах ХЭСО, так как не разработаны диагностические критерии объективной оценки состояния полостей среднего уха.

Последние десятилетия отмечены качественными изменениями в отохирургии, когда на смену санирующей хирургии при хроническом воспалении среднего уха пришло новое, реконструктивное направление. Хирургические вмешательства преследуют цель не только санировать патологический очаг, но и сохранить или восстановить архитектонику среднего уха и улучшить слух.

Хотя хирургическая реабилитация слуха у детей является не менее актуальной задачей, чем у взрослых, щадящие санирующие и реконструктивные операции у детей выполняются значительно реже. До настоящего времени при ХГСО у детей часто производится радикальная санирующая операции, без проведения реконструктивного этапа. При этом слухоулучшающий этап откладывается на будущее, что затрудняет проведение в дальнейшем реконструктивной хирургии, а, зачастую, и не выполняется. Вопросы хирургического лечение детей с ХГСО, особенно с холестеатомой, остаются предметом дискуссий оториноларингологов во всем мире [14; 50; 56; 80; 106; 260; 326; 348].

Необходимость скорейшей слуховой реабилитации в детском возрасте обосновывает выполнение щадящих вариантов микрохирургических операций на среднем ухе, а также «закрытых» вариантов операций, с одномоментным проведением санирующей и слухоулучшающей отохирургии.

Таким образом, вопросы профилактики и лечения хронической воспалительной патологии среднего уха у детей остаются чрезвычайно актуальными. Решение их требует комплексного подхода к диагностике и лечению с использованием современных методов и разработки показаний к более раннему хирургическому лечению, а также их клинической оценки с позиций доказательной медицины.

Перечисленные выше нерешённые вопросы определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования:

Повышение эффективности санирующих и слухоулучшающих операций на среднем ухе у детей на основе внедрения новых диагностических методов, совершенствования оперативной тактики, пред- и послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования:

2. Дополнить существующую классификацию экссудативного среднего отита.

3. Разработать систему объективного динамического контроля состояния ретракционного кармана (РК) барабанной перепонки и критерии отрицательной динамики РК у детей с ХЭСО с целью раннего выявления холестеатомы среднего уха.

5. Обосновать диагностическое значение методов КТ и МРТ в выявлении патологии височной кости при хроническом среднем отите и в дифференциальной диагностике холестеатомы от других мягкотканных образований среднего уха путем проведения клинико-рентгенологических параллелей.

8. Обосновать эффективность отохирургических вмешательств, выполненных по «закрытому» типу у детей с ХГСО, с учётом отдалённых результатов собственных операций.

Научная новизна работы вытекает из модернизированного подхода к диагностике и лечению хронического воспаления среднего уха у детей с использованием новых методов визуализации и их оценки с позиций доказательной медицины.

Новым явилось и обоснование сочетанного применения КТ и МРТ исследований височных костей для повышения достоверности диагностики холестеатомы при ретракционных формах ХЭСО и в «закрытой» послеоперационной ушной полости.

Предложен алгоритм диагностических исследований детей с сочетанной воспалительной патологией носоглотки и среднего уха, позволяющий разработать новую тактику лечения и обосновать проведение ранних щадящих хирургических вмешательств.

Новым явилось доказательство значимости РК барабанной перепонки у детей с ХЭСО в развитии ХГСО. Разработаны дополнения к существующей классификации ЭСО у детей и система объективной оценки отрицательной динамики РК, а также показания к раннему хирургическому лечению ретракционных форм ХЭСО.

Получены положительные решения на патенты на изобретения:

1. Патент «Способ динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для раннего выявления ретракционной холестеатомы у детей» (заявка - регистрационный №2011141723 от 17.10.2011 г.).

2. Патент «Способ лечения хронического среднего отита» (заявка -регистрационный №2011141725 от 17.10.2011 г.).

3. Патент «Способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика» (заявка - регистрационный №2011141724 от 17.10.2011 г.).

Практическая значимость работы

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической воспалительной патологии среднего уха и носоглотки у детей доказывает эффективность их внедрения в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений, оториноларингологических поликлиник, стационаров и позволяет:

- повысить качество диагностики хронической воспалительной патологии среднего уха и верхних дыхательных путей у детей;

- достоверно выявить холестеатому среднего уха у детей с ретракционными формами ХЭСО и в «закрытых» послеоперационных ушных полостях;

- проводить динамический мониторинг РК барабанной перепонки с помощью «фоторентгенологического паспорта пациента», позволяющего оценить отрицательную динамику состояния РК.

Реализация результатов исследования

Разработанные на основании диссертации практические рекомендации внедрены в практическую деятельность оториноларингологических отделений ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, консультативно-диагностического центра НИИ профилактической медицины РАМН, Морозовской детской клинической больницы №1 г. Москвы и могут быть использованы в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Предложенный диагностический комплекс при хронической воспалительной патологии среднего уха и носоглотки у детей оптимален в качестве меры профилактики развития ХГСО, тугоухости и глухоты.

3. Сочетанное применение методов КТ и МРТ исследований височных костей незаменимо в дифференциальной диагностике хронической воспалительной патологии среднего уха и состояний послеоперационных ушных полостей.

6. Одноэтапная «закрытая» отохирургия является мерой хирургической реабилитации слуха у детей с ХГСО.

Основные положения работы доложены на: Международной конференции «Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в монопрофильных клиниках» (Москва, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006; 2007; 2008; 2009; 2010; 2011); 17 и 18 Всероссийских съездах оториноларингологов (Нижний Новгород, 2006; Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); X съезде педиатров России (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» (Суздаль, 2007); VI и X Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007; 2011); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Российского научного общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008); Детских секциях Московского общества оториноларингологов (Москва, 1997; 2008); 12 конгрессе Международного общества ринологов (Венеция, 2007); 8 международной конференции Европейского общества педиатрической оториноларингологии (Будапешт, 2008).

Апробация работы

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 55 научных работах, из них 16- в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 3 положительные решения на изобретения: «Способ лечения хронического среднего отита»; «Способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика»; «Способ динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для раннего выявления ретракционной холестеатомы у детей».

Личный вклад автора

Отбор, обследование, консервативное и хирургическое лечение больных, анализ литературы и статистическая обработка полученного материала проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СРЕДНЕГО УХА"

Выводы

1. Хронический экссудативный средний отит и хроническая тубарная дисфункция у детей являются предрасполагающими факторами перехода затянувшихся форм воспаления среднего уха в гнойно-деструктивные формы. РК барабанной перепонки - часто выявляемый при отомикроскопии признак (43,8% РК П-1У степени в собственных наблюдениях), свидетельствующий о длительном нарушении аэрации и газообмена в полостях среднего уха. Глубокие РК барабанной перепонки следует рассматривать как «предхолестеатому».

3. Разработана система динамического мониторинга РК барабанной перепонки - «фоторентгенологический паспорт пациента», как метод объективного контроля состояния РК. Определены критерии отрицательной динамики РК барабанной перепонки, позволяющие выявить ретракционную холестеатому. В результате динамического наблюдения за состоянием РК у детей с ХЭСО в 3,2% случаев нами была выявлена холестеатома среднего уха.

5. KT и MPT исследования височных костей являются взаимодополняющими методами диагностики хронической воспалительной патологии среднего уха. КТ исследование позволяет оценить состояние костных структур (чувствительность и специфичность - 100%) и выявить мягкотканный субстрат в полостях среднего уха (специфичность - 58,6%). Метод МРТ позволяет дифференцировать мягкотканные субстраты в полостях среднего уха, достоверно диагностировать холестеатому (MPT/DWI: чувствительностью - 100% и специфичностью - 85,4%/ 100%) и избежать необоснованных хирургических вмешательств. Метод МРТ в DWI режиме особенно ценен как неинвазивный, в выявлении холестеатомы малых размеров при ретракционных ХЭСО и холестеатомы послеоперационной «закрытой» полости (3,8% случаев - собственные данные).

6. У детей с сочетанной хронической воспалительной патологией носоглотки и среднего уха хирургические вмешательства в носоглотке целесообразно проводить в один этап с дренированием полостей среднего уха, что позволяет добиться скорейшей нормализации слуховой функции и является профилактикой ретракционных форм ХЭСО. Полученные нами данные по нормализации тимпанометрической кривой ко 2-й и 4-й послеоперационным неделям у детей первой группы ХЭСО, достоверно (р<0,01 и р=0,02 соответственно) свидетельствуют о лучших функциональных результатах в подгруппе, где одноэтапно проведены ринохирургические вмешательства и дренирование барабанной полости, по сравнению с подгруппой детей, которым произведены операции только в носоглотке.

8. Получен достоверно лучший функциональный результат оперативных вмешательств с реконструкций барабанной полости по сравнению с операциями «открытого» типа у детей с ХГСО (р<0,01). Средняя прибавка слуха в отдалённом послеоперационном периоде в «речевом» диапазоне частот при выполнении операций по «закрытому» типу была больше, чем по «открытому» (17,11±0,73 дБ и 6,45±1,03 дБ соответственно). Большой процент (96,4%) анатомически успешных операций, проведённых в один этап по «закрытому» типу при лечении детей с ХГСО и холестеатомой, показал обоснованность, применённой хирургической тактики.

10. Разработана рациональная система лечения детей с заболеваниями среднего уха и верхних дыхательных путей, включающая консервативные и хирургические мероприятия, направленные на дренирование, аэрацию барабанной полости, мукоцилиарное очищение, что является мерой профилактики тугоухости.

Практические рекомендации

1. Предложенная клинико-диагностическая модель лечебно-профилактической помощи детям с хронической воспалительной патологией среднего уха и носоглотки может быть использована в работе практических оториноларингологов и педиатров в поликлиниках и стационарах.

4. Проведение МРТ исследования височных костей в DWI режиме, даёт возможность достоверно диагностировать холестеатому малых размеров, в большинстве случаев не проводить у детей дополнительного инвазивного исследования с введением контрастного вещества и избежать неоправданных реопераций на среднем ухе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Карнеева, Ольга Витальевна

1. Аль Бериди Мохаммед Самер. Клиника, диагностика и лечение экссудативного среднего отита // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1990. -23 с.

2. Антонив В.Ф., Васильев А.Ю., Пушкарь И.С., Бондера В.Я. и др. Компьютерная томография в диагностике новообразований уха // Вестник оториноларингологии. 1997. -№4. - С. 12-14.

3. Антонян Р.Г., Л.А. Мосейкина. Функциональное состояние слуховой трубы при различных формах среднего отита и результаты тимпанопластики // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. М., 1998. -С. 84-86.

4. Арефьева H.A., Стратиева О.В. Архитектоника носовой полости в патогенезе экссудативного среднего отита (патогенетическое лечение экссудативного среднего отита) (методические указания). Уфа, 1998. - 25 с.

5. Астафьева О.С., Салахова Г.М. Проблемы традиционной хирургии эксудативного среднего отита // Здравоохранение Башкортостана. 1999. -№23.-С. 63-66.

6. Аськова JI.H. Роль микроэлементов в механизме образования выпота в барабанной полости при экссудативном среднем отите // Материалы совещания проблемной комиссии Минздрава СССР. М., 1980. - С. 275-277.

7. Баранов A.A. Руководство по амбулаторной и поликлинической педиатрии // Глава 4: «Вакцинопрофилактика». Москва, Геотар-Медиа, 2009 -С. 95-105.

8. Бикбаева А.К, Габбасова Н.Г. Экссудативный средний отит при острых респираторных заболеваниях // Сборник научных трудов Башкирской республиканской клинической больницы. Т. 9. - Уфа, 1975. - С. 185-188.

9. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Анализ операций на среднем ухе в детском возрасте // Вестник оториноларингологии. 1994. - №2. - С. 33-34.

10. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология // Учебник для вузов. М., «Гэотар-мед», 2001. С. 90-93.

11. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А., Минасян B.C. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. М., 2007. - 190 с.

12. Брызгалова C.B. Рентгеновская компьютерная томография в изучении строения и патологического состояния височной кости // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. - №3(31). - С. 99-102.

13. Будяков C.B. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Курск, 2002. - 21 с.

14. Быков В.Л., Мартынюк Л.А. Использование низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с отиатрическими заболеваниями// Вопросы клинической курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1985. -№8. - С. 60-61.

15. Быкова В.П. Структурные основы разных клинико-морфологических форм хронического гнойного среднего отита / В.П. Быкова, И.А. Аникин, JT.A. Мосейкина // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. М., 1998. - С. 89-90.

16. Быстренин A.B. Патология слуховой трубы и радикальная операция уха // Труды II съезда оториноларингологов Беларуссии. Минск, 1984. -С. 102-104.

17. Викторов Л. А. Клинико-морфо логические изменения слуховой трубы и некоторые методы ее санации при острых гнойных и адгезивных средних отитах // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1976. - 24 с.

18. Вишневецкая Э.Н., Асланова Г.Т., Бережная Л.П. О состоянии слуха и лечении детей с рецидивирующими средними отитами //В книге: VII съезд оториноларингологов СССР. Т. 1. - 1975. - С. 224.

19. Вишняков В.В. Пути совершенствования реконструктивной микрохирургии среднего уха при тугоухости, обусловленной хроническим гнойным средним отитом и его последствиями // Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1999.-46 с.

20. Володченков В.И., Гаращенко Т.Н. Лазерная эндоскопическая хирургия гипертрофических ринитов у детей // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Материалы третьей международной конференции. - Москва-Видное, 1994. - С. 227-228.

21. Гавриленко С.Л. Эксудативный средний отит у детей // В кн.: Заболевания уха у детей. М., 1987. - 134 с.

22. Гавриленко С.Л. Эксудативый средний отит у детей (эпидемиология, диагностика) // Автореф. дисс. канд мед. наук. М., 1998. - 21 с.

23. Гаращенко Т.И. Эндоскопическая хирургия излучением лазера на парах меди: перспективы применения в детской ларингологии // Материалы международной конференции «Новые достижения лазерной медицины». -Москва-СПб., 1993. С. 56-59.

24. Гаращенко Т.И. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Т.И. Гаращенко, О.В. Карнеева, А.П. Якушенкова / XV Съезд оториноларингологов России, тезисы докладов. М., 1995. - Т. 1. - С. 454-459.

25. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей у детей // Автореф. дисс. докт. мед. наук -М., 1996.-49 с.

26. Гаращенко Т.И, Богомильский М.Р., Минаева В.П. Лечение ЛОР-заболеваний с использованием лазерных скальпелей // Тверь, 2001. -52 с.

27. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия // Детская оториноларингология / Руководство для врачей под ред. Богомильского М.Р. и Чистяковой В.Р. В двух томах. М., «Медицина», 2005. - Т. II. -С. 338-397.

28. Голубкова H.A. Диагностика и лечение секреторного среднего отита в детском возрасте // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тбилиси, 1986. - 19 с.

29. Голъдман И.И. Дифференциальная диагностика экссудативного среднего отита // Вестник оториноларингологии. 1975. - №4. - С. 23-27.

30. Гольдман И.И., Риман И.Б. Об особенностях костного звукопроведения при экссудативном среднем отите // Вестник оториноларингологии. 1978. -№4.-С. 51-53.

31. Грачев C.B., Елисеева C.B. Экспериментальное обоснование применения в клинике новых хирургических лазеров // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. М., Медицина, 1993. - Т. 116. - №7. - С. 96-100.

32. Григорьев Г.Н. Микрохирургия и мастоидопластика в реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом // VIII съезд оториноларингологов СССР. Суздаль, 1982. - С. 50-51.

33. Григорьев В.П. Патогенетические основы хирургического и консервативного лечения хронического гнойного среднего отита // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1983. - 36 с.

34. Гусаков АД. Варианты раздельной остеопластической аттико-антротомии тимпанопластикой // ЖУНГБ. 1981. - №3. - С. 68-69. АЪ.Дагадин Г.Ю. Клиническое применение ИАГ-Nd лазера в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. - 1995. - №3. -С. 53-56.

35. Денисова O.A. Эндоскопическая диагностика и хирургия синусогенных орбитальных осложнений у детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005.-24 с.

36. А5.Диденко В.И. Первичная и вторичная реконструкция и пластика полостей после санирующих операций уха аутологичной губчатой костью и костным мозгом // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. - №4. - С. 9-16.

37. Дмитриев Н.С., Милешина H.A., Колесова Л.И. Функциональные результаты лечения детей с экссудативным средним отитом // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. II Международный симпозиум. -М., 1995.-С. 36-37.

38. Al. Дмитриев Н.С., Милешина H.A., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей. Патогенетический подход к лечению (методические указания) //

39. Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования, М., 1996.-21 с.

40. Дмитриев Н. С., Косяков С.Я., Федосеев В.И. Значение компьютерной томографии височной кости в диагностике различной патологии уха // Современные методы дифференциальной и тонической диагностики нарушений слуха. Суздаль, 1999. - С. 51-52.

41. Дмитриев Н.С., Косяков С.Я., Федосеев В.И. Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха //Материалы 16 съезда оториноларингологов РФ. СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С. 99-102.

42. Добротин В.Е. Компьютерная томография, как важный метод диагностики при одностороннем экссудативном отите // В.Е. Добротин, Рабкин И.Х., Гольдман И.И., Милонова В.И. // Вестник оториноларингологии. 1986. -№2.-С. 64-66.

43. Добротин В.Е. Определение показаний и объема хирургического вмешательства при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух и уха с учетом данных компьютерной томографии // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1997. - 43 с.

44. Дроздова Н.В. Реабилитация детей с начальными формами кондуктивной тугоухости // Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1996. - 17 с.

45. Егоров Л. В. Микроскопия в ранней диагностике холестеатомы среднего уха у детей // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». -Вестник оториноларингологии. 2002. - С. 56-58.

46. Ы.Жолобов В.Т. Тактика лечения экссудативного среднего отита // Патология органа слуха. Ташкент, 1983. - С. 140-142.

47. Завадский Н.В. Влияние перенесенных в раннем детском возрасте рецидивирующих средних отитов на пневматизацию височной кости / Н.В. Завадский // Журн. ушн. нос. и горл. бол. -1983. №5. - С. 27-31.

48. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Каменецкая С.Б. и др. Возможности эпидемиологических методов исследования в совершенствовании помощи детям с нарушениями слуха // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. - №4. - С. 9-12.

49. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г. Значение эпидемиологических методов исследования в профилактике нарушений слуха у детей // Российская оториноларингология 2006. - №3. - С. 80-83

50. Зарицкий JI.A. Об аллергической природе секреторных средних отитов// Оториноларингология. Киев, 1972. - Вып. 3. - С. 89-92.

51. Зберовская Н.В. К методике исследования евстахиевой трубы // Тезисы доклада на I съезде оториноларингологов РСФСР. М., 1962. - С. 209-210.

52. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике приобретенной холестеатомы уха//Вестник оториноларингологии. 2004. - №5. -С. 28-32.

53. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического экссудативного среднего отита // Вестник оториноларингологии 2005. -№1.- С. 24—29.

54. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Данилин Н.А. Новые достижения лазерной медицины // СПб, 1993. С. 81-82.

55. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. и соавт. Возможности и перспективы применения лазеров в оториноларингологии // 1-й Международный конгресс «Лазер и здоровье 97». - Лимассол, Кипр, 1997. - Сборник научных трудов. - С. 60-65.

56. Зенгер В.Г., Чканников А.Н., Наседкин А.Н. и др. Перспективы использования высокоэнергетических лазеров в хирургической оториноларингологии //Альманах клинической медицины. Том 1. - М., 1998.-С. 88-93.

57. Зубковская С.А. Опыт лечения экссудативного среднего отита // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. -№1. - С. 29-30.

58. Иванов Б.С., Глухое Е.М., Журба ЕЮ. Контактный метод удаления грануляций в полостях среднего уха лазером // Применение лазеров в хирургии. Самарканд-Москва, 1989. - Часть 2. - С. 230-231.

59. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Экссудативный средний отит // Детская оториноларингология. Душанбе, 1984. - С. 337-339.

60. Карнеева О. В., Гаращенко Т.Н. Современные аспекты лечения рецидивирующих отитов // Сборник «Глухота и тугоухость у детей». -М., 1993.-С. 16.

61. Карнеева О. В. Значение компьютерной и магнитно-ядерной томографии в диагностике и патологии среднего уха // О.В. Карнеева, М.В. Арцибашева, A.B. Горбунов // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. М., 1998. - С. 104-105.

62. Карнеева О.В. Низкоэнергетическое лазерное излучение ИК-диапазона в отиатрии // Новости в оториноларингологии и логопатологии. 1998. - №3. -С. 17-18.

63. Карнеева О.В., Зеликович Е.И., Каркашадзе М.З. Кустова О.В. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей // Российский педиатрический журнал. 2007. - №6. - С. 20-24.

64. Карпенко A.B. Лазерная хирургия папилломатоза гортани // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века. СПб, 2001. -С. 230-231.

65. КобракГ.Г. Среднее ухо (пер. с нем.). М., 1963. - 330 с.

66. Ковалева JI.M. О показаниях к аттикоантротомии у детей // Сб. тр. Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Л., 1966. - Том 14. -С. 182-188.

67. Ковалева Л.М. Особенности патогенеза, клиники и лечения хронических средних отитов у детей // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л., 1971.-24 с.

68. Козлов М.Я., Егоров Л.В., Луковский Р.В. Слухосохраняющие операции при хроническом гнойном среднем отите у детей, как первый этап тимпанопластики // VII съезд оториноларингологов УССР. Львов, 1989. -С. 81-82.

69. Козлов М.Я., Левин AJI. Секреторный средний отит // Детская сурдоаудиология. Л., «Медицина», 1981. - С. 157-158.

70. Комендантов Л.Е. О пневматизации сосцевидного отростка // Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней. 1914. - №5-6.

71. Корвяков B.C., Сидирина Н.Г. Комплексная терапия больных хроническим гнойным средним отитом с мукозитом // Вестник оториноларингологии. 2000. - №5. - С. 3-35.

72. Корвяков B.C. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2005.-41 с.

73. Котов Р.В. Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2007. - 26 с.

74. Кречетов М.Г. Фиброзирующий средний отит // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1993.-27 с.

75. Кривошеина А.Г., Голъдман И.И. К вопросу о характеристике содержимого барабанной полости при экссудативном среднем отите // Вестник оториноларингологии. 1973, №2. - С. 30-35.

76. Крук М.Б. Функциональное состояние слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей (экспериментально-клинические исследования, диагностика и лечение) // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1987. - 44 с.

77. Крук М.Б. Методы исследования функциональных состояний слуховой трубы // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1988. -№3. -С. 71-74.

78. Крылова А.И., Власова Г.В. Возможности компьютерной томографии в диагностике патологических состояний среднего уха у детей. СПб, 2003.

79. Кузнецов C.B. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений JIOP-органов // Автореф. дисс. докт. мед. наук. -СПб., 1992.-32 с.

80. Лебедев В.А. Клинические варианты латентного мастоидита при секреторном среднем отите и некоторые особенности тактики его хирургического лечения // III Международный симпозиум. М., 1998. -С. 109-111.

81. Лебедев Ю.А. Секреторный средний отит и его хирургическое лечение // Учебно-методическое пособие. Н. Новгород, Издательство НГМА. -2000. - 25 с.

82. Лопотко А.И., Иванов Б.С., Бобошко М.Ю. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с дисфункцией слуховой трубы // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986. - №5. - С. 13-16.

83. Макаревич И.Г., Сарцев C.B., Ильинская Е.В. Лазерный метод тимпанопластики // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века. СПб, 2001. - С. 248-249.

84. Меланъин В.Д. Свободная пересадка костной и хрящевой тканей в ото- ( риноларингологии (20-летний опыт) // Материалы научно-практической конференции «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». М., 2000. - С. 24-26.

85. Мшешина H.A. Профилактика рецидивов тугоухости у детей с эксудативными средними отитами // Проблемы экспериментальной и клинической аудиологии. -М., 1992. С. 169-172.

86. Милешина H.A. Возрастные особенности экссудативного среднего отита // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994. - 14 с.

87. Минасян B.C. Слухосохраняющие щадящие операции при хронических гнойных средних отитах у детей //Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1990. с. 3.

88. Миронов A.A. Проблемы диагностики и лечения хронического гнойногосреднего отита // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». -М, 2002.-С. 97-100.

89. Мишенькин Н.В., Лощилов В.И., Качаева И.М. Лазерная терапия хронического гнойного среднего отита (методические рекомендации). -Омск, 1983.-20 с.

90. Мишенькин Н.В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Вестник оториноларингологии. 1999. - №5. - С. 30-31.

91. Николаев М.П. Мастоидопластика гидроксиапатитом и колаполом у больных хроническим гнойным средним отитом / М.П. Николаев, P.M. Николаев, И.П. Василенко, Л.А. Титова // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. М., 1998. - С. 129-131.

92. Николаев М.П. Мастоидопластика биокомпозиционными материалами при операциях у больных хроническим средним отитом / М.П. Николаев, И.П. Василенко, A.C. Пурясев // Современные вопросы клинической отиатрии: Тез. докл. -М., 2002. С. 91-93.

93. Овчинников Ю.М. Меатальная аттикоантротомия под микроскопом // VI научно-практическая конференция оториноларингологов Молдавской ССР -научная сессия МНИИ уха, горла и носа. Кишинев, 1979. - С. 45-46.

94. ИЗ. Овчинников Ю.М., Безчинская М.Я. и др. Контактная лазерная хирургия с применением излучения YAG-неодимового лазера в оториноларингологии// Материалы межд. конф. «Новые достижения лазерной медицины». М-СПб, 1993.-С. 148-149.

95. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении больных наружним и средним отитом // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике (под ред. O.K. Скобелкина). М., 1997. - С. 254-264.

96. Осипенко H.A. Взаимосвязь рецидивирующего среднего отита и синуита у детей // Журн. ушн. нос. и горл. бол. 1980. - №5. - С. 41-44.

97. Пакина В.Р. Хирургическое лечение мукозитов у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. -№3. - С. 14.

98. Пакина В.Р., Рябинин А.Г. Хирургическое лечение мукозитов у детей // Вестник оториноларингологии (материалы Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха»). 2002. - С. 91-93.

99. Пальчун В.Т., Преображенский H.A. Острый катар среднего уха // Болезни уха, горла, носа. М., «Медицина», 1978. - С - 293-296.

100. Пальчун В. Т., Крюков А.И., Туровский А.Б. и др. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения // Вестник оториноларингологии. 2000. - №4. - С. 5-10.

101. Патякина O.K. Тимпанопластика при хронических гнойных средних отитах // IV научно-практическая конференция оториноларингологов «Актуальные вопросы оториноларингологии». М., 1981. - С. 72-75.

102. Патякина O.K., Антонян Р.Г., Токарев О.П. Электрическая стимуляция мышц слуховой трубы как способ ее управляемого открытия // Вестник оториноларингологии. 1985. - №6. - С. 8-12.

103. Патякина O.K., Быкова В.П., Юзвинкевич JI.C. Клиника, профилактика и лечение хронических секреторных отитов // Метод, рекомендации. М., 1988.-13 с.

104. Патякина O.K. Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите: Метод, рекомендации / В.Т. Пальчун, Н.В. Мишенькин, В.П. Быкова. -М., 1989. 17 с.

105. Патякина O.K. Диагностика, клиника и лечение тимпанофиброза (метод, рекомендации) / В.П. Быкова, Г.М. Кречетов. М., 1990. - 18 с.

106. Патякина O.K. Шеремет A.C. Лазеродеструкция лабиринта при болезни Меньера (обоснование и результаты) // Вестник оториноларингологии. -1998.-№1.-С. 18-21.

107. Петрова Л.Г., Песоцкая М.В., Кухарчик А.Д. Реконструктивные операции при перфоративных отитах у детей // Здравоохранение. 1997. -№6. - С. 52.

108. Петрова Л.Г., Зубковская С.А. Ренгенологический метод исследования в диагностике экссудативного среднего отита // Новости лучевой диагностики. 1999. -№3. - С. 2-3.

109. Пискунов С.З., Будяков C.B. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии верхних дыхательных путей // Российская ринология. 2003. - № 1.

110. Плужников М.С., Лопотко А.И. Низкоэнергетическое лазерное излучение в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 1996. -№2. - С. 5-14.

111. Плужников М.С. Лазерная медицина и оториноларингология // Актуальные вопросы современной ринологии: материалы конференции, посвященной пятилетию российского общества ринологов. М., 1997. - С. 23-25.

112. Погосов B.C., Крук М.Б., Антонив В.Ф. Методики исследования функционального состояния слуховой трубы (учебное пособие) // Изд-во ЦИУ врачей. М., 1987. - 26 с.

113. Погосов B.C., Давудов Х.Ш., Дайхес H.A. Применение лазерного излучения в оториноларингологии (методические рекомендации). Фрунзе, 1988.- 12 с.

114. Поляков Д.П. Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические параллели) // Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 2008.-26 с.

115. Полякова С.Д. Иммунологические расстройства при хроническом секреторном отите и их коррекция // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев, 1991.-С. 25.

116. Полякова С.Д. Отдаленные функциональные результаты после реконструктивных и санирующих операций на среднем ухе // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. - №2. - С. 84.

117. Потапов И. И. О классификации хронических гнойных средних отитов // Вестник оториноларингологии. 1961. - №6. - С. 62-67.

118. Преображенский Н.А, Гольдман И.И., Гамов В.П. Содержание белковых фракций, свободных аминокислот и липидов в экссудате барабанной полости у больных экссудативным средним отитом // Вестник оториноларингологии. 1973.-№4.-С. 20-27.

119. Преображенский H.A. Тугоухость. М.: Медицина, 1978. - 438 с.

120. Преображенский H.A., Рабкин И.Х., Добротин В.Е. Компьютерная томография в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 1987. -№3. - С. 3-8.

121. Радугин КБ., Овчинников Ю.М. Адгезивный средний отит. М., 1972. -С. 27-29.

122. Разиньков С.П., Лазарев А.И. Особенности эндоскопической картины полости носа и носоглотки у больных с экссудативным средним отитом // Российская ринология. 2002. - №2. - С .68-70.

123. Раубер А. Руководство по анатомии человека. 1914.

124. Ревской Ю.К., Дискаленко В.В. Современные принципы и методы хирургического лечения хронических гнойных средних отитов // Военно-медицинский журнал. 1986. -№7. - С. 33-35.

125. Руденко С.В., Чибуркина Н.Д., Костюченко О.И. Патогенетические аспекты и тактика лечения экссудативного среднего отита // Дальневосточный медицинский журнал. 2002. - №1. - С. 63-65.

126. Рутенбург Д.М. Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Тим-панопластика // Многотомное руководство по оториноларингологии. М., 1955. - Т. II. - Гл. 6. - С. 212-269.

127. Сагалович Б.М., Цуканова В.Н., Дроздова A.A. Измерение акустического рефлекса среднего уха с помощью импедансометра и его значение для дифференциальной диагностики тугоухости // Вестник оториноларингологии. 1977. - №2. - С. 3-6.

128. Сапожников Я.М. Значение акустической импедансометрии в определении показаний к аденотомии и в контроле за процессом реабилитации слуха у детей // Глухота и тугоухость у детей. Сборник научных трудов кафедры JIOP-болезней РГМУ. М., 1993. - С. 34-37.

129. Сватко Л.Г., Галочкин В.И., Акимов В.Н. Микрохирургические вмешательства с применением парамеатального дренажа при экссудативном среднем отите у детей // Всесоюзная конференция по детской оториноларингологии. -М., 1979. С. 146-148.

130. Семенов Ф.В. Применение ИАГ-ЫД лазера для удаления патологически измененных тканей при операциях на среднем ухе // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. - №3. - С. 19-20.

131. Семенов Ф.В., Лазарев Л.А. Применение YAG-Nd лазера для шунтирования барабанной полости у больных экссудативным средним отитом // Вестник оториноларингологии. 2002. - №5. - С. 31-35.

132. Семенов Ф.В. Лазерная хирургия среднего уха. Краснодар, 2005. - 80 с.

133. Сидорина Н.Г., Корвяков B.C. Использование аллотканей при реконструктивной хирургии после общеполостной операции уха // Материалы научно-практической конференции «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». М., 2000. - С. 46-48.

134. Соколова A.B. Профилактика и коррекция нарушений слуха, обусловленных экссудативным средним отитом у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2003.-25 с.

135. Солдатов КБ., Храппо Н.С. Лазер в лечении заболеваний уха // Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения. -Ульяновск, 1988.-С. 108-109.

136. Солдатов КБ., Богатищев В.И. ССЬ-лазер в лечении воспалительных заболеваний среднего уха // Материалы всесоюзной конференции оториноларингологов СССР. Вильнюс, 1989. - С. 82-87.

137. Стратиева О.В. Диагностика и способы хирургического лечения эксудативного среднего отита // Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1999.-39 с.

138. Стратиева О.В. Показания к тимпаномастоидотомии // Информ.-метод. указ.-Уфа, 1999.-25 с.

139. Стратиева О.В. Архитектоника среднего уха в патогенезе эксудативного отита (учебное пособие). Уфа, 2000. - 68 с.

140. Стратиева О.В. Комплекс операций, направленных на уменьшение экссудации в среднем ухе // Материалы XVI Всероссийского съезда отоларингологов. Сочи, 2001. - С. 154-157.

141. Стратиева О.В. Анатомические особенности промонториума в патогенезе и исходах экссудативного среднего отита // Материалы XVI Всероссийского съезда отоларингологов. Сочи, 2001. - С. 149-154.

142. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха // Учебное пособие. -Санкт-Петербург, 2004. 271 с.

143. Сушко Ю.А. Диагностика и лечение нарушений функции слуховой трубы // Метод, указания НИИ уха, горла и носа им. Коломийченко. Киев, 1986.-23 с.

144. Сушко Ю.А., Борисенко В.Л., Яловой C.B. и др. Применение декальцинированного костного аллотрансплантанта в реконструктивно-восстановительной хирургии среднего уха // Первый съезд трансплантологов Украины. Киев, 1995. - С. 175-176.

145. Таварткиладзе Г.А. О методике и результатах исследования звукопроводящей системы при экссудативном среднем отите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1977. - №4. - С. 95-98.

146. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология. М., 1996.-65 с.

147. Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев А.П. и др. Тугоухость у детей. -М., 1984.- 236 с.

148. Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П., Токарев О.П. Объективные методы исследования слуховой трубы детей // М., «Медицина», 1988.-287 с.

149. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. -М., «Медицина», 1988. 287 с.

150. Тарасова Т.Д. К диагностике экссудативного среднего отита у детей // Глухота и тугоухость у детей. Сборник научных трудов кафедры ЛОР-болезней РГМУ. М., 1993. - С. 65-69.

151. Тимен Г.Э., Винничук П.В., Дехтярук В.Я. Использование лазерного излучения в клинической оториноларингологии (методические рекомендации). Киев, 1985. - 14 с.

152. Toc M. Руководство по хирургии среднего уха. Том I (перевод под ред. Старохи A.B.). Томск, 2004. - 412 с.

153. Фастовский Я.А. Рентгенологическое исследование в диагностике и лечении острого и хронического среднего отита // V съезд оториноларингологов РСФСР (тезисы докладов). Ижевск, 1984. -С. 302-304.

154. Федорова В.А. Экссудативный средний отит у детей // Вопросы оториноларингологии детского возраста: Сб. тр. / МНИИ уха, горла и носа. -Вып. XYII. М, 1971. - С. 65-72.

155. Фейгин Г.А. Мастоидопластика при стойком гноетечении из среднего уха и ее роль в слухоулучшающей хирургии / Г.А. Фейгин, Ж.С. Сулайманов, В.Г. Шевчук, Т.А. Изаева // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. М., 1998. - С. 162-163.

156. Хечинашвили С.Н., Жордания Т.С., Гвелесиани Т.Г. и др. О диагностике и лечении секреторного среднего отита // Вестник оториноларингологии. -1985.-№6.-С. 3-8.

157. Хечинашвили С.Н., Голубкова H.A. Секреторный средний отит у детей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986. - №1. - С. 29-32.

158. Храбриков А.Н. Блок адитуса и его клиническое значение при хроническом гнойном среднем отите // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1984.- 19 с.

159. Храбриков А.Н. Результаты раздельной аттикоантротомии при хроническом гнойном среднем отите с блоком адитуса по данным десятилетнего наблюдения // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1995. - №3. - С. 111.

160. Цыгин A.A. Зарипова ИВ, Стрельникова ИВ. Мастоидиты и антриты у детей // Вестник оториноларингологии (материалы российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха»). 2002. - С. 251-252.

161. Черкасова Л.А. Анатомо-топографические предпосылки рецидива холестеатомы после тимпанопластики при хронических средних отитах // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1993. - 24 с.

162. Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M. и др. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. М., «Медицина», 1990. - 192 с.

163. Чирешкин Д.Г., Дагадин Г.Ю. ИАГ-Nd лазерная хирургия некоторых заболеваний гортаноглотки, гортани и трахеи у детей // В кн.: Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий. Москва-Казань, 1995.-С. 133-134.

164. Чистякова В.Р., Яблонский C.B., Ковшенкова ЮД. Отоантриты у новорожденных и грудных детей. М., МИА, 2004. - 156 с.

165. Чканников А.Н., Лямина В.Л. Динамика слуха у больных мукозным средним отитом // Актуальные вопросы оториноларингологии. М., 1981. -С. 97-99.

166. Чканников А.Н., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Транстимпанальная хирургия гломусных опухолей с использованием гольмиевого лазера // 1-й Международный конгресс «Лазер и здоровье 97». - Лимассол, Кипр, 1997. - Сборник научных трудов. - С. 40-43.

167. Чканников А.Н., Мхаймар Н., Самбулов В.И. Лазерная плексустомия при болезни Меньера // В кн.: Современные проблемы физиологии и патологии слуха (IV международный симпозиум). Суздаль, 2001. - С. 199-200.

168. Шахов В.Ю., Лебедев Ю.А. Сравнительный анализ лечебных возможностей парамеатального и транстимпанального дренирования при секреторном среднем отите // Сборник трудов Московского НИИ уха, горла и носа. -М., 1996.-С. 22-24.

169. Шеврыгин Б.В. Эксудативный средний отит // Детская амбулаторная оториноларингология. М., 1991. - С. 113-116.

170. Шеврыгин Б.В., Милешина H.A. Применение гелий-неонового лазера при лечении детей с экссудативным средним отитом // Метод, рекомендации. -М., 1991.-С. 14-17.

171. Шиленков A.A. Дифференциальный подход к хирургическому лечению ретракционных карманов барабанной перепонки среднего уха // Материалы 18 Съезда оториноларингологов России. СПб, 2011. - Том 2. - С. 381-387.

172. Шиишарёва Е.В. Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей // Дисс. канд. мед. наук М., 2005. - 123 с.

173. Яблонский С.В., Ковшенкова Ю.Д. Осложнения отоантрита у детей // Острое послеоперационное воспаление в оториноларингологии. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа. М., 2000. - С. 46-48.

174. Якобсон Л. Руководство по ушным болезням. Петербург, 1901.

175. Якушенкова А.П. Эксудативный средний отит у детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. - 26 с.

176. Якушкин Е.А., Левинсон НА. Анатомо-топографическое соотношение тимпанального устья слуховой трубы, канала сонной артерии и яремной вены // Материалы межобластной научно-практической конференции оториноларингологов. JL, 1973.- С. 131-140.

177. Ярославский Е.И. Возрастная морфология височной кости и заболевание среднего уха в раннем детстве. Омск, 1947. - 126 с.

178. Aikele P., Kittner Т., Offergeld С., Kaftan Н., Huttenbrink К.-В., Laniado М. Diffusion-Weighted MR Imaging of Cholesteatoma in Pediatric and Adult Patiens Why Have Undergone Middle Ear Surgery // AJR. 2003. - № 181. - P. 261-265.

179. Aimi K. The tympanic isthmus: its anatomy and clinical significance // Laryngoscope. 1978. - Vol. 88. - P. 1081.

180. Albera R., Milan F., Riontino E., Giordano I. Myringoplasty in children: a comparison with an adult population // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1998. - Oct. -№18(5).-P. 295-299.

181. Albin N. The anatomy of the Eustachian tube. Experemental Otitis Media with Effusion // Proceedings of the internacional conference / Acta Otolaryngol. 1984. - P. 34-37.

182. Armstrong B. A new treatment for chronic secretory otitis media // Arch. Otolaryngol. 1954. - №59. - P. 653-654.

183. Ars B. Les poches de retractions tympaniques // Rev. off Soc. Fra. ORL. -1992.-№13.-P. 29-31.

184. Ars B., Ars-Piret N. Morfo-functional partition of the middle ear cleft //Acta otorinolar. Belg. 1997. - Vol. 51 - P. 181-184.

185. Ayache D., Williams M.T., Lejeune D. et al. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty // Laryngoscope. 2005. - №115. - P. 607-610.

186. Bailey C. Surgical Management of otitis media// Ped. Inf. Dis. J. 1994. -Jan. 13.-P. 840-843.

187. Barath K., Huber A.M., Stampfli P., Varga Z., Kollias S. Neuroradiology of Cholesteatomas // American J. of Neuroradiology. 2011. - V. 32. - P. 221 - 229.

188. Ben David J. Is the vestibular system affected by middle ear effusion // Otolaryngol., H., N., Surg. 1993. - Sep. 109(3). - P. 421-426.

189. Bernstein J.M., Tsutsumi H.,'Ogra P.L. The middle ear mucosal immune system in otitis media with effusion // Amer. J Otolaryng. 1985. - V. 6. - №1. -P. 162-168.

190. Bluestone C.O. Eustachia tube function: Physiology and role in otitis media// Annal. of Otol., Rhinol., Laryngol. Suppl. 120. - 1980. - Vol. 94. - N5. - Pt. 3. -P. 54-60.

191. Bluestone C.O. Pannel on experiences with testing Eustachian tube function // Annal. of Otol., Rhinol., Laryngol. 1981. - Vol. 90. - P. 552-562.

192. Bluestone C.O. Role of surgery for otitis media in the era of resistant bacteria (review; 44 refs) // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. - №17. - P. 1090-1098.

193. Bluestoum C.O., Klein J.O. Surgical in pediatric otolaryngology // Philadelphia, 1990. P. 341-372.

194. Brackmann D.E. Tympanoplasty with mastoidectomy: canal wall up procedures // Am. J. Otolar 1993. - №14. - P. 380-382.

195. Bremond G., Coquin A. Ultrastructure of normal and pathological middle ear mucosa // J. Laringol. Otol. 1972. - Vol. 86. - №5. - P. 457^172.

196. Brodsky L. Age effects on indications and outcomes for laser assisted tympanic membrane fenestration (UVTMF) in children with otitis media abstract. // Am. Soc. Pediatr. Otolaryngol. 1999. - №16.

197. Bloom G., Helstrom S., Stenfort L. Experimental otitis media with effusion // Acta Otolar. (Stock). 1984. - Supp. 414. - P. 28-33.

198. Brown J. A ten year statistical follow up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma // Laryngoscope. 1982. - Vol. 92. - P. 390-396.

199. By lander A. Function and dysfunction of the Eustachian tube in children// Act. oto-rhino-laryng. Belg. 1984. - V.38. - №3. - P. 238-244.

200. Bylander-Groth A., Snenstrom C. Eustachian tube function and otitis media in children // Ear Nose Throat J. 1998. - Vol. 77. - №9. - P. 762-764.

201. CandauP. Value in posterosuperior retraction pockets //Ann. Otol. Chir., Cervicofac.- 1992.-Vol. 109.-P. 136-141.

202. Cantecin Er. Algorithm for diagnosis of otitis media with effusion I I Annal. of Otol., Rhinol., Laryngol. 1985. - Suppl. 107. - Vol. 96. - №6. - P. 6-8.

203. Chakeres D.W. CT of ear structures; a tailored approach // Radiol. Clin. North Am. 1984. - V. 22. - P. 3-14.

204. Charachon R. Classification des poches de retractions // Revue de Laryngol. (Bord). 1988. -№109. -P.205-208.

205. Charachon R. Surgery of cholesteatoma in children // Laryngol. Otol. -1988. №102. - P. 680-684.

206. Chartle P., Freeman D., Fizeman B. Evaluation of ventilating tubes and miringotomy in the treatment of recurrent or persistent otitis media // Ped. Inf., Dis. J. 1991. - №10(1). - Pt. 2. - P. - 124.

207. Cody D., Taylor W. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma // In: McCabe B., Saae J., Abram-son (eds.) /' Cholesteatoma, First international conference Birmingham. AL: Aesculapius. - 1977. - P. 363.

208. Cohen D., Siegel G., Krespi J. Middle ear laser office ventilation (LOV) with a CO2 laser flashscanner // J. Clin. Laser Med. Surg. 1998. - Vol. 16. - №2. - P. 107-109.

209. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss II Otolaryngol. Head and Neck Surg.// 1995.-№113.-P. 186-187.

210. Couloigner V. Cartilage tympanoplasty for posterosuperior retraction porckets of the pars tensa in children 11 Otol. Neurotol. 2003. - Vol. 24. - №2. -P. 264-269.

211. Cunningham M., Eavey R. Otitis media with effusion // In: Surgery of the Ear J. Nadol, Schuknecht F.L., Eds. New-York, 1993. - P. 205-221.

212. Cunningham M., Eavey R. In surgery of the ear and temporal bone // St. Louis, 1993.-P. 205.

213. Czerny C.C., Gstottner W., Imhof H. Computed tomography and magnetic resonance imaging of congenital abnormalities of the temporal bone // Radiologe. 2003. - Mar. - №43(3). - P. 227.

214. De Foer B., Vercruysse J.P., Bernaerts A. et al. The value of single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma // Neuroradiology. 2007. - №49. - P. 841-848.

215. Deguine Ch., Pulec J. Short incus with intact tympanic membrane// Ear, Nose, Throat J. 1994. - Vol. 73. - №3. - P. 141.

216. Deguine Ch, Pulec J. Long term ventilation myringostomy // Ear, Hose, Throat J. 1993.-Aug.-Vol. 72.-№8.-P. 514.

217. Derebery M.J., Berliner K.I. Allergic Eustachian tube dysfunction: diagnosis and treatment // Am. J. Otol. 1997. - Vol.18. - №2. - P. 160-165.

218. Deron P., Clement P.A., Derde M.P. Septal surgery and tubal function: early and late results // Rhinology. 1995. - Vol. 33. - №1. - P. 7-9.

219. Dubrulle F., Souillard R., Chechin D. et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholestestoma // Radiology. -2006. №238. - P. 604-610.

220. Fabinyi B. A minimally invasive technigue for endoscopic middle ear surgery // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997. - №1. - P. 53-54.

221. Finitzo T., Friel-Patti S. Tympanometry and otoscopy prior to miringotomy: issues in diagnosis of otitis media // Int.-J. Pediatr.- Otorhinolar. 1992. - Vol. 24. - №2. - P. 102.

222. Gates G.A., Wachtendort C., Heame E.M., Holt G.R. Treatment of chronic otitis media with effusion: Results of tumpanostomy tubes // Amer. J. Otolaryng. -1985. V6. - №3. - P. 249-252.

223. Gates G.A., Avery C., Cooper J., Heame E., Holt R. Predictive value of tympanometry in middle ear effusion // Annal. Otology, Rhinol., Laryngol. 1986. -Vol .95.-P. 46-50.

224. Gantz B.J., Wilkinson E.P., Hansen M.R. Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy with mastoid obliteration // Laryngoscope. 2005. -№115. - P. 1734-1740.

225. Gersdorff M., Garin P., Decat M., Juantegui M. Myringoplasty: long-term results in adults and children //Am. J. Otol. 1995. - №16. - P. 532-535.

226. Gibb A.G. Long-term tympanic ventilation by Per-Lee tube //J. Laryngol., Otol. -1986. Vol. 100. - №5. - P. 503-508.

227. Glasscock M.E., Miller G.W. Intact canal wall tympanoplasty in the management of cholesteatoma // Laryngoscope. 1976. - №86. -P. 1639-1657.

228. Goldovsky E. Tympanostomy tubes for chronic serous otitis medium: a literature review// Mount Sinai journal of medicine. 1987, May. - Vol. 54. -№4.-P. 355-358.

229. Goode R.L. CO2 laser myringotomy // Laringoscope. 1982. - №92. -P. 420-423.

230. Grymer L., Hilberg O., Pedersen O. Acoustic rhinometry:Values from adults with subjective normal nasal patensy // Rhinology. 1991. - Vol. 29. - P. 35.

231. Gundersen T., Tonning F.M., Kveberg K.H. Ventilation tubes in the middle ear. Long-term observation // Arch. Otolaring. 1984. - Vol. 110. - №2. -P. 783-784.

232. Harcourt J.P., Lennox F.R. CT screening for temporal bone abnormalities in audio-pathic bilateral sensorineural hearing loss // J. Laryngol. Otol. Febr. -1997. - Vol.111.

233. Hayashi H., Sato H. Eustachian tube function and otitis media with usion. Review of literature // Pract. Otol. 1987. -Vol. 80. - №5. - P. 819-824.

234. Hemlin Cl., Brauner A., Carenfelt C. Nasopharyngeal flora in otitis media with effusion //Acta Otolaryngol. (Stockh). 1991. - Vol. 1. - №3. - P. 556-561.

235. Hemlin CI. Secretory otitis media. Bacteriology and immunology of the nasopharynx and immunology of the nasopharynx //Acta Otolaryngol. (Stockh). -1994.-№13.-P. 17.

236. Hokuman K., Takahashi M., Hatayama N., Tosho T., Unno T., Results of treatment with ventilation tubes in children with chronic secretory otitis media // Pract. Otol. 1987. - Vol. 80. - Supp 15. - P. 60-66.

237. Hochino T. Surgical anatomy of the anteriorepitympanic space // Arch. Otolar. -1988. -Vol. 114. P. 1 143-1145.

238. Hunter L. Auditory sekuelae of reccurents and percistent otitis media with effusion in children //Dissertation, Minneapolis, Univ. of Minnesota. 1993. -P. 125.

239. Huttenbrink K. Modification in prosthesis design for improved attachment onto the Stapes Head // Middle ear mechanics in research and otosurgery. 2003. -P. 228-233.

240. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear canal in German. // Arch. Klin. Exp. Ohren Nasen Kehlkopfheilkd. -1967. -№188. P. 558-559.

241. Jansen C. W. Intact canal wall for cholesteatoma // Am. J. Otol. 1985. - №6. - P. 3-4.

242. Jecler R. The surgical anatomy of cholesteatoma // The Otolaringol. linics. of Norh. America. -1989. Vol. 22. - №5. - P. 883-896.

243. Jeffrey T., Ronald W. Meta-analysis of Pediatric Tympanoplasty // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. - №125. - P. 530-534.

244. Lee W.S., Choi J. Y., Song M.H. Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket // Otol. Neurotol. -2005. -№26. P. 1107-1111.

245. Kadhim A.L., Spilsbury K. Adenoidectomy for midlle ear effusion: a study of 50000 children over 24 years 11 Laryngoscope. 2007. - 117(3). - P. 427^33.

246. Karma P. Middle ear epithelium and chronic ear disease //Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). 1972. - Vol. 307. - P. 107.

247. Karmarkar S., Bhatia S., Salch E. Cholesteatoma surgery: the individualized technique // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995. - №104. -P. 591-595.

248. Kessler A., Potsic W.P., Marsh R.R. Total and partial ossicular replacement prostheses in children // J. Otolag. Head Neck Surgery. 1994. - Mar. -P. 302-303.

249. Kinsella J., Fenton J. Donnelly N. Tympanostomy tubes and early post operative otorhea // Inf. J. Ped.-Otolaringol. 1994. - Aug. - Vol. 30. - №2. -P. 111-114.

250. Khemani S., Lingam R., Kalan A. et al. The value of non-echo planar (HASTE) deffusion-weighted MR imaging in the detection, localization and prediction of extent of post-operative cholesteatoma // Clin. Otolaryngol. 2011.

251. Koch W.M. Friedman E.M. Tympanoplasty in children: The Boston Children's Hospital experience I I Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. -№116- P. 35-40.

252. Kodama A., Ozawa H., Kitachara M.L., Izura H. A ventilation capacity test for Eustachian tube using a sound proof pressure chamber// Acta Otolaringol. (Stockh). 1994. - Suppl. 510. - P. 99-103.

253. Kokko E. Chronic secretory otitis media in children. A clinical study // Acta Otolaryngol. Suppl. 1974. - №327. - P. 41-44.

254. Kos M. Anatomic and functional long-term results of canal wall-down mastoidectomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. - P. 872-875.

255. Lau T., Tos M. Tympanoplasty in children: an analysis of late results 11 Am. J. Otol. №7.-P. 55-59.

256. Levine S., Daly K., Giebink G. Tympanic membrane perforation and tympanostomy rubes //Ann. Otol., Rhinol. Laryngol. 1994. - Supple. 163. - P. 865-878.

257. Lildholt T. Ventilation tube in secretory otitis media. A randomised controlled study of the course, the complications and sequelae of otitis media // Stockholm, 1983.-P. 28.

258. Lin A.C., Messner A.H. Pediatric tympanoplasty: factors affecting success // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. - Feb. - №16(1). - P. 64-68.

259. Luxford W. Miringotomy and ventilation tubes // Laringoscope. 1982. -Vol. 92.-P. 1297.

260. Mafee V.F., Levin B.C.; Applebaum E.L.; Campos M.; James C.F. Cholesteatoms of the Middle Ear and Mastoid: A Comparison of CT Scan and Operative Findinss // Otolaryngologic Clinics of North Americs. 1988. -№21(2).-P. 265-293.

261. Mafee V.F. VRI and CT in the evaluation of acquired and congenital cholesteatomas of the temporal bone// J. Otolaryngol. 1993.- Aug.-№22(4).-P. 239-248.

262. Magnuson B. The atelectatic ear // Int. J. Pediatr. Otorhinolar. 1981. -№3(1).-P. 25-35.

263. Maheshwari Sharad and Mukherji Suresh K.I. Diffusion-Weighted Imaging for Differentiating Recurrent Cholesteatoma from Granulation Tissue after Mastoidectomy: Case Report // Americal jouma of Neuroradiology. 2002. - May. - №23. - P. 847-849.

264. Maroldi R., Farina D., Palvarini L., Marconi A., Gadola E., Menni K Computed tomography and magnetic resonance imaging of conditions of the middle ear // Eur. J. Radiol. 2001. - Nov. - №40(2). -P. 78-93.

265. Martin Ch. Malleus removal and total cartilage reinforcement in intact canal wall tympanoplasty for cholesteatoma // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. -P. 421-425.

266. Martin N., Sterkers O., Nahum H.I. Chronic inflammatory disease of the middle ear cavities: Gd-DTPA-enhanced MR imaging // Radiology. 1990. -Aug. - №75(2). - P. 399-405.

267. Maw A.R. Age and adenoid size in relation to adenoidectomy in otitis media with effusion // Amer. J. Otolaryng. 1985. - Vol. 6. - №3. - P. 245-248.

268. McKennan K.X. Endoscopic "second-look" mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma// Laryngoscope. 1993. - №103. -P. 810-814.

269. Migirov L., Tal S., Eyal A., Kronenberg J. MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and avoid unnecessary second-look mastoidectomy // IMAJ. 2009. -Vol. 11.-P. 144-146.

270. Misurya V. Physiological tympanostomy. A new technique of middle ear ventilation // J. Laryng. 1975. - Vol. 89. - P. 1285-1290.

271. Nguyen D. Failure rate and revizion surgery in ossiculoplasty with Kurz titanium prosthesis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. - P. 157-162.

272. Ophir D., Porat M., Marshak G. Myringoplasty in the pediatric population // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1987. - №113. - P. 1288-1290.

273. Ovensen T., Borglum J.D. New aspects of secretory otitis media, Eustachian tube function and middle ear gas // Ear Nose Throat J. 1998. - Vol. 77. - №9. -P. 770-777.

274. Ovesen T., Felding J.U., Tommerup B., Schousboe L.P. Petersen C.G. Effect of N-acetylcysteine on the incidence of recurrence of otitis media with effusion and re-insertion of ventilation tubes // Acta Otolaryngol. Suppl. 2000. - №543. -P. 79-81.

275. Paparella M., Schachem P. New dewelopments in treating otitis media // Ann. Otol., Rhinol., Laryngol. 1994. - Vol. 103. - №3. - P. 7-10.

276. Paparella M., Froymovich O. Surgical advances in treating otitis mediaII Ann. Otol., Rhinol., Laryngol. 1994. - Vol. 109. - №3. - P. 49-53.

277. Parisier S.C., Hanson M.B., Han J.C. et al. Pediatric cholesteatoma: an individualized , single-stage approach// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996. -№115.-P. 107-114.

278. Phelps P.D., Wright A. Imaging cholesteatoma // Clinical Radiology. 1990. -№41.-P. 156-162.

279. Pringle M. Accomparison of speech audiomerry and pure tone audiometric in patients with sectretory otitis media // J. laryngol., Otol. 1993. - Vol. 107. - №9. - P. 787-789.

280. Portmann M. Defenition of success and failure in cholesteatoma surgery // Proceedings of the Second Intemacional Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. 1982. - P. 431-432.

281. Proctor B. Surgical anatomy of the posterior tympanum // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1969. - Vol. 78. - P. 1026-1040.

282. Proctor B. Surgical anatomy of the ear and temporal bon 11 1989. P. 4-17.

283. Raine C.I., Singh S.D. Tympanoplasty in children: a review of 114 cases // Laryngol. Otol. 1983. - №97. - P. 217-221.

284. Ramsey M.J., Merchant S.N., McKenna M.J. Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy // Otol. Neurotol. 2004. - №25. - P. 873-878.

285. Rothera M.P., Grant H.R. Long-tetm ventilation of the middle ear using the Goode T-tube // J. Laryngol. Otol. 1985. - Vol. 99. - №4. - P. 335-337.

286. Ruch C.B., Schachern P.A., Paparella M.M., Zelterman D. Mechanisms of retraction pocket formation in pediatric tympanic membrane // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1992. - №118. - P. 1298-1305.

287. Sade J. The atelectatic ear // In: Sade J., ed. Secretory Otitis Media and Its Sequelae / London: Churchill Livingston. 1979. - P. 64-88.

288. Sadé J. Atelectatic tympanic membrane: histologic study // Ann. Otol. Rhinol Laryngol. 1993. -№102(9). - P. 712-716.

289. Sade J. The nasopharynx, Eustachian tube and otitis media // J. Laryngol. Otol. 1994. - Vol. 108. - №2. - P. 95-100.

290. Sade J. Treatment of cholesteatoma // Am. J. Otol. 1987. - №8. -P. 524-533.

291. Sanna M., Zini C., Scandcllari R., Jemmi G. Residual and recurrent cholesteatoma in closed tympanoplasty // Am. J. Otol. 1984. - №5. -P. 277-282.

292. Sanna M., Zini C., Gamoletti R. The surgical management of childhood cholesteatoma//J. Laryngol. Otol. 1987. - №101. - P. 1221-1226.

293. Sarkar S. Roychoudhury A., Roychaudhuri B.K. Tympanoplasty in children 11 Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2009. - May. - №266(5). - P. 627-633.

294. Skotnicka B., Hassmann-Poznanska E. Myringoplasty in children success factors // Otolaryngol. Pol. - 2008. - №62(1). - P. 65-67.

295. Silverstein H„ Kuhn J., Choo D„ Krespi Y.P. Tay H.L, Mills R.P, Phil M. Tympanic membrane atelectasis in laseran alternative to the ventilation tube? // Acta. Otolaryngologies. 1984. - Vol. 97. - P. 335-341.

296. Singh V., Atlas M. Obliteration of the persistently discharging mastoid cavity using the middle temporal artery flap // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. - №137. - P. 433-438.

297. Singh G.B., Sharma A. Singh N. Role of transtympanic myringoplasty in modern otology // Otolaryngol. 2006. - Dec. - №35(6). - P. 408-412.

298. Shechy J.L. Brackmann D.E. Cholesteatoma surgery: residual and recurrent disease. A review of 1,024 cases 11 Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1977.-№86.-P. 451-462.

299. Shih L. Crabtree J.A. Myringoplasty in children //Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991. - №105. - P. 74-77.

300. Schilder A.G., Govaerts P.J., Somers T., Offeciers F.E. Tympano-ossicular allografts for cholesteatoma in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1997. - №42. - P. 31-40.

301. Sneyers W., Debryne F., MorlionJ., Lemabien T., Baert A. Cholesteatomas of the temporal bone: a comparison of CT and operative findiuss // Acta otorhinolaryngologics beby. 1991. - №45. - P. 369-373.

302. Spielmann P. Surgical management of retraction pockets of pars tensa cartilage and perichondrial grafts // J. Laringol. Otol. 2006. - Vol. 120, № 9. - P. 725-729.

303. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery // Oto. Rhin. Lar. 1986. -Vol. 94.-P. 143-156.

304. Stangerup S.E., Tos M., Arnesen R., Larsen P. A cohort study of point prevalence of eardrum pathology in children and teenagers from age 5 to age 16// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1994. - №251(7). - P. 399-403.

305. Swantz I. High Resolution Computed Tomograly of the Midle Ear and Mastoid // Radiology. 1983. - №148. - P. 449-464.

306. Swartz S.D., Harhsberger H.R. Imaging of the temporal bone. New York, 1998.-489 p.

307. Takahashi H., Hayashi H. Primary deficits in Eustachian tube function in patient with otitis effusion // Arch. Otolar. Head, Neck, Surg. 1989. - Vol. 115.-P. 581-584.

308. Thomassin J. Interet de l'oto-endoscopie dans la myringoplastie par greffon adipocytaire // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. - P. 346-349.

309. Tos M, Poulsen G. Attic retractions folowing secretory otitis // Acta Otolaryngol. 1980. - №89. - P. 479-486.

310. Tos M. Middle ear epitelia in chronic secretory otitis //Arch. Otolaryngol. -1980. Vol. 106. -№10. - P. 593-597.

311. Tos M., Stangerup S., Larsen P. Incidence and progression of myringo-incudo-pexy after secretory otitis // Acta otolar. (Stockh.). 1992. - Vol. 112. -№3. - P. 512-517.

312. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery. -Vol. 2. New York, 1995. -412 p.

313. Valtonen H., Poe D., Perrault D. Experimental CO2 laser myringotomy: A preliminary animal study // 1998. P. 277-284.

314. Veillon F. Imagerie del'oreille // Paris: Medecine-Sciences Flammarion, 1991.

315. VenailF., Bonafe A., Poirrier V. et al. Comparison of Echo-Planar Diffusion-Weighted Imaging and Delayed Postcontrast T1-Weighted MR Imaging for thedetection of residual cholesteatoma // Am. J. Neuroradiol. 2008. - №29. -P. 1363-1368.

316. Vercruysse J.P., De Foer B., Somers T. Mastoid and epitympanic bony obliteration in pediatric cholesteatoma // Submitted for Otol. Neurotol. -2008.

317. Vignaud J., Jar din C., Rosen L. The ear diagnostic imaging (CT scanner, tomography and magnetic resonance) // Masson. Pub. Usa Inc. 1986. - P. 365.

318. Virolainen E. Prevalence of secretory otitis media in seven to eight year old school children // Ann. Otol. (St. Louis). 1980. - Vol. 89. - Suppl. 68. -P. 7-10.

319. Wells M.D., Michaels L. Role of retraction pockets in cholesteatoma formation // Clin. Otolaryngol. 1983. - №8. - P. 39-45.

320. Wilmoth J.G. Tympanic Membrane Metalloproteinase Inflammatory Response // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. - 129-131.

321. Wilpizeski C., Maioriello R.P., Reddy J.B. Otoiogical applications of lasers: basic background 11 Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1977. - Vol. 30. -P. 185-192.

322. Wong D. Surgical anatomy of the epitympanic space //Am. J. Otol. 1996. -Vol. 17.-№2.-P. 196.

323. Yamaguchi H. Direct observation of the tympanic cavity by superfine fiberscopy through the Eustachian tube // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. -1994. Vol. 97. - №1. - P. 90-98.

324. Yung M., Smith P. Mid-temporal pericranial and interiorly based periosteal flaps in mastoid obliteration // Otolaryngol. Head Neck Surg. -2007. -№137. P. 906-912.

325. Yung M. W. Retraction of pars tensa-long-term results of surgical treatment 11 Clin. Otol. Allied. Sci. 1997. - Vol. 22. -№4. - P. 323-326.

326. Yoon T.H., Schachern P.A., Paparella M.M., Aeppli D.M. Pathptogy and pathogenesis of tympanic membrane retraction // Am. J. Otolaryngol. -1990. -№11(1).-P. 10-17.