Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая реабилитация больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и костей конечностей

На правах рукописи

КОЧОРОВ Орозали Тайтокурович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14 ФЬВ 2013

Бишкек- 2012

005049600

Работа выполнена на кафедре хирургических дисциплин Международной Высшей Школы Медицины Международного Университета Кыргызстана

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чынгышпаев Шамиль Мукашевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мадаминов Абдумуталиб Моминович

доктор медицинских наук, профессор Акматов Бекболот Акматович

Ведущая организация:

Защита состоится «

доктор медицинских наук, профессор Омурбеков Талантбек Ороскулович

ФГБУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

^01

(ЛММОП г. в 12-00 часов на

заседании диссертационного 'совета Д 730.001.03 при ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Е-таП:сН550уе1 KRSU@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан «

13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета^., доктор медицинских наук, профессор:

(Н-'.И; А ху н ба е ва

Введение

Актуальность темы. Развитие хирургического лечения гнойных ран в последние десятилетия характеризовалось значительным прогрессом, благодаря внедрению современных технических средств и совершенствованию концепции в комплексном подходе к проблеме (Светухин A.M. с соавт.,2003; Гостищев В.К., 2007; Савельев B.C., 2008; McLaren A.S., 2004; Zalavras C.G, et all., 2007).

Важнейшим достижением в лечении хирургической инфекции, наряду с внедрением современных технических разработок в клиническую практику, следует считать эволюцию воззрений на стратегию и тактику хирургического лечения гнойных ран (Мамакеев М.М., 2004; Привольнев В.В., 2011; Jalcin A.N., 2003; Girschick H.J. et all. 2005).

Широко внедрены в клиническую практику методики активной тактики хирургического лечения гнойных ран, основанной на полноценной хирургической обработке гнойного очага, активном дренировании раны, возможно более раннем закрытии с помощью различных швов или выполнением кожной пластики. Это определило значительное сокращение сроков лечения и основательное улучшение функциональных и косметических результатов (Кузин М.И., Костюнченок Б.М., 1990; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000; Иванов В.М., 2009; Heggers J., 2003; Lankenshil В. et all., 2007).

Однако патогенез отдаленных осложнений, развившихся после использования различных методов хирургического лечения гнойных ран мало изучен, особенно это касается развития их после замещения обширных и глубоких гнойных дефектов тканей (Хо Б.О., 2011; Lankenshil В. et.all., 2007). До настоящего времени не разработаны рациональные, оптимальные способы их предупреждения и последующего адекватного лечения гнойных ран (Мамакеев М.М., 2004; Французов В.Н., 2008; Савельев B.C., 2009; Привольнев В.В., 2011; Burdjn D.M. et all., 2002; Jalcin A.N., 2003; Lin J.Y. 2010).

Одним из наиболее сложных вопросов в проблеме хирургической инфекции и реабилитации остается лечение хронического остеомиелита. Многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствуют о достаточно высоком уровне осложнений и-рецидивов после хирургического лечения хронического остеомиелита. Причем по данным практически всех авторов данной патологией страдают люди молодого и трудоспособного возраста (Акжигитов Г.Н., 1998; Амирасланов Ю.А., 2000; Коваль А.Н., 2009; Ладонин C.B., 2011; Costerton J.W., 2005).

Лечение хронических форм остеомиелита, особенно гематогенного, в сочетании с изъязвлениями тканей в области очага, представляет собой особую проблему лечения гнойной хирургической инфекции. Доказано, что вовлечение в гнойный процесс мягких тканей в зоне костной деструкции препятствует остеорегенерации, а попытка ушивания кожных дефектов приводят к странгуляциям в области конечности и ишемии тканей (Али-Заде Ч.А., 2000; Никитин Г.Д., 2002; Коваль А.Н., 2008; Сонис А.Г., 2010; Castillo R.C. et. all., 2005; Bellapianta J et. all., 2007).

Исследования, посвященные применению различных васкуляризи-рованных лоскутов в хирургическом лечении и реабилитации больных с обширными гнойными ранами и профилактике его отдаленных осложнений, как правило, проводятся вне сравнения с другими методами, что значительно затрудняет определение их роли не только в комплексном лечении гнойных ран, но и во всем арсенале известных способов. В целом, можно отметить, что большинство исследований не отражают в полной мере зависимости развития поздних осложнений от методик исходного примененного способа лечения гнойных ран (Кочиш А.Ю. 2006; Федероз В.Д. с соавт.. 2007; Chen С.Е. et all., 2003; Lew D.P, Waldoqel F. A, 2004; Anaya D„ 2005; Kirketerp-Moller K., et all., 2008).

Особую и сложную проблему представляет собой лечение пролежней и трофических язв нейрогенного генеза, связанных с травмами и заболеваниями спинного мозга. Большинство исследований по этой проблеме посвящены только профилактике развития пролежней. Однако, несмотря на использование самых современных технических разработок, полностью избежать развития этих осложнений, как правило, не удается (Климиашвили А.Д., 2004; Леонтьев М.А. с совт., 2007; Горюнов C.B., 2008; Морозов И.Н. с соавт. 2011; Ledermann Н.Р. et all., 2002; Schoeller T., et all. 2003).

Сочетание длительного гнойного процесса в ране с нарушениями трофики тканей с нередким поражением подлежащих структур, определяет проблему лечения пролежней и нейротрофических язв, как особую, требующую разработки новых методов пластики хорошо кровоснабженными и, по возможности, иннервированными тканями (Басков А.В., 2001; Горюнов C.B., 2008; Евсеев М.А., 2008; Kato H. et all. 1998; Josvay J. 2003).

Поэтому, разработка методов хирургического лечения ран и раневой инфекции мягких тканей и хронического остеомиелита, сочетанных с поражением окружающих мягких тканей хорошо васкуляризированными кожно-мышечными, кожно-фасциальными лоскутами представляется наиболее перспективной (Неробеев А.И., 1997; Никитин, Г.Д., 2002; Ли Б.И.,2003; Rasool M.N. et all., 2001; Endorf F. et all., 2005; Hsiao T. et all.,2008).

Перечисленные выше проблемы, послужили основанием для проведения исследования по усовершенствованию существующих методик лечения гнойных ран и этапной хирургической реабилитации этой категории больных, что и обосновывает актуальность темы научного изучения.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения осложнений гнойных ран.

Задачи исследования:

1. Изучить причины осложнений в отдаленные сроки при лечении гнойных ран.

2. Обосновать выбор методик хирургического лечения в зависимости от сроков развития патологического процесса.

3. Разработать новые методики, формирования васкуляризированных лоскутов: торакодорзального, портняжного, икроножного, ягодичных и перфорантных лоскутов для профилактики послеоперационных осложнений.

4. Разработать новые эффективные методы комплексной хирургической реабилитации больных с гнойными ранами на различных этапах лечения и определить эффективность каждого метода хирургического лечения гнойных ран в зависимости от причин и локализации на различных этапах хирургической реабилитации.

5. Определить показания к применению и оценить эффективность воздействия на гнойную рану мягких тканей и костей высокоэнергетических лазеров и ультразвуковой кавитации.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гнойных ран на различных этапах реабилитации.

Научная новизна. Впервые изучены причины осложнений в отдаленных сроках при лечении гнойных ран различного происхождения.

В результате научного изыскания выделены два этапа хирургической реабилитации больных: в острой фа-:е болезни и в отдаленные сроки в послеоперационном периоде.

Впервые разработаны новые типы васкуляризированных лоскутов: торако-дорзальный, портняжный, икроножный, ягодичных, и перфорантных лоскутов для профилактики послеоперационных осложнений.

Разработаны новые эффективные методы комплексной хирургической реабилитации больных с гнойными ранами на различных этапах лечения.

Оценена эффективность каждого метода хирургического лечения гнойных ран в зависимости от причин и локализации на различных этапах хирургической реабилитации.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гнойных ран с учетом этиологии и свойства тканей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исследование особенностей топографической и хирургической анатомии торакодорзального, портняжного, икроножного и ягодичного васкуляризированных лоскутов для определения возможности разработки новых методов формирования ротационных лоскутов на сосудистой ножке.

2. Внедрение новой методики закрытия раневых дефектов с использованием кожно-фасциальных, кожно-мышечных ротационных лоскутов на сосудистой ножке при хирургическом лечении гнойных заболеваний мягких тканей и костей конечностей.

3. Определение правильного выбора метода пластики в зависимости от характера, обширности и глубины раневого дефекта, являющегося главным критерием успешного хирургического лечения обширных дефектов мягких тканей и костей.

4. Определены показания к применению дополнительных методов обработки мягких тканей и костных полостей высокоэнергетическим углекис-лотным лазером и низкочастотным ультразвуком при хирургической обработке раневых поверхностей.

5. Обоснованность разработанные нами схем хирургической реабилитации больных на различных этапах лечения.

Практическая значимость. На основании изучения отдаленных осложнений лечения гнойных ран, в зависимости от исходно примененного метода лечения, выявлены основные причины послеоперационных осложнений, которыми явились неправильное направление разреза, чрезмерное натяжение кожных покровов, и сшивание между собой ишемизированных тканей.

Выделена группа больных с гнойными ранами, которым может быть показано для их закрытия оперативное лечение с использованием васкуляри-зированных лоскутов на различных этапах хирургической реабилитации.

На основании проведенного анатомического исследования различных типов лоскутов, разработаны оптимальные модификации васкуляризированных лоскутов (торакодорзального, портняжного, икроножного, ягодичного) и решены вопросы пломбировки костного дефекта на сосудистой ножке при лечении хронических остеомиелитов.

Разработаны тактика хирургического лечения пролежней различной локализации и нейротрофических язв на основании проведенного нами клинического исследования.

Разработаны и рекомендованы для клинического использования новые оригинальные устройства и технические оперативные приемы проведения оперативных вмешательств, позволяющие проводить рациональную хирургическую реабилитацию больных с гнойными ранами.

В ходе выполнения работы разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики формирования торакодорзального, ягодичного, портняжного, икроножного и других лоскутов, позволяющие ликвидировать обширные дефекты кожных покровов и костной ткани.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделений гнойной хирургии и пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (НГ МЗ КР), а также используются в учебном процессе на кафедре пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К.Ахунбаева и Кыргызско-Российского Славянского Университета, основные положения освещаются на лекциях и практических занятиях по теме: «Раны и раневая инфекция».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзном симпозиуме «Кожная пластика в гнойной хирургии» (Москва, 1990), Международной научно-практической конференции «Новое в лазерной медицине» (Бишкек, 1995), 12-ом Международном симпозиуме по проблемам травматизации и безопасности в лыжном спорте (Вистлер, Канада, 1997), Республиканской научно-практической конференции «Гнойно-септическая хирургия» (Бишкек, 2001), объединенном межкафедральном заседании кафедры пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии, кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры хирургических дисциплин УНПК МУК и сотрудников НГ МЗ КР.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных статьей в рецензируемые журналы ВАК РФ, получен патент КР на изобретения №1447 от 30 апреля 2012 года, утверждены 18 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 300 страницах компьютерного набора, шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из оглавления, введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 381 источников, из них 195 авторов ближнего и 186 дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 135 рисунками.

Общая часть МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных. В основной клинический материал мы включили 377 больных, которые были оперированы в период с 1995 по 2010 гг. на базе отделений гнойной хирургии, пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти НГ МЗ КР.

Всех больных разделили на две клинические группы. К I группе отнесли 206 (54,64%) пациентов, оперированных с соблюдением принципов пластической хирургии в острой стадии заболевания, т.е. на первом этапе хирургической реабилитации. А II группу составили 171 (45,36%) больной, оперированных с использованием методов реконструктивно-пластической хирургии в отдаленном периоде по поводу осложнений гнойных ран, т.е. на II этапе хирургической реабилитации. Возраст больных колеблется от 16 до 72 лет, мужчин было 227 (60,21%), женщин - 150 (39,79%).

Восстановительные операции на гнойных ранах на I этапе хирургической реабилитации, т.е. в I группе, были выполнены у 58 больных по поводу гнойных дефектов мягких тканей после иссечения последствий острой гнойной инфекции мягких тканей (карбункулов, маститов, после вскрытия флегмон и других), а также инфицированных травматических дефектов мягких тканей. В 51 наблюдении оперативные вмешательства проводились по поводу комбинированных гнойных: ран с охватом кожи, сухожилий, нервов и т.д. При обширных гнойно-некротических ранах, возникших после анаэробной инфекции, глубокие травматические дефекты кожи и сухожилий, а также после рожистого воспаления у 25 пациентов и 72 больных с острым гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Реконструктивно-пластаческие операции на втором этапе хирургической реабилитации, т.е. во II группе, были произведены у 88 больных по поводу хронического гематогенного остеомиелита, глубоких пролежней IV степени у 45 больных, с обширными гнойно-некротическими ранами всего оперированы 27 больных, а с трофическими и нейро-трофическими осложнениями 11 больных (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по группам___

№ I группа больных Кол-во % № II группа больных Кол-во %

1 Остр.гнойная инф-я мягких тканей 58 28,15 1 Хронические гематогенные остеомиелиты 88 51,46

2 Комбинированные гнойные раны 51 24,76 2 Глубокие пролежни различ. локализаций 45 26,32

3 Гнойно-некротические раны 25 12,14 3 Обшир.гнойно-некро-тические раны 27 15,79

4 Остр, гематогенные остеомиелиты 72 34,95 4 Трофичесие и нейро-трофические язвы 11 6,43

Итого 206 100,0 Итого 171 100,0

Подводя итог анализу клинического материала, можно сделать заключение, что выделение двух групп было обусловлено необходимостью проследить причины отдаленных осложнений гнойных ран и выработать оптимальную схему двухэтапной хирургической реабилитации этого контин-гента больных, позволяющей в возможно более короткие сроки достичь наилучшего функционального и косметического результата.

Методики клинического обследования больных. Наряду с общеклиническими методами исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, почечные и печеночные тесты, свертывающая система крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиография) проводили обследование больных с использованием специальных инструментальных и лабораторных методик исследования: микробиологическое исследование, которое заключалось в качественной и количественной оценке микрофлоры ран, цитологию отпечатков ран, исследование иммунного статуса; рентгенографию и рентген-фистулографию костей в двух проекциях; ультразвуковую допплерографию сосудов донорской и реципиентной зон; компьютерную томографию конечностей, позвоночного столба и спинного мозга; магнитно-резонансную томографию головного мозга и позвоночного столба; гистологическое исследование.

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере с помощью программы «MS Office Excel 2003» для IBM PC и «STATISTICA 6,0» с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (ш), среднеарифметического отклонения (а). Статистическая значимость различий исследования установлена с помощью критерия Стьюдента (t) с определением уровня вероятности (р). Статистически значимыми считали различия р<0,05. При статистической оценке результатов учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах (Гланц С., 1999; Герасимов А.Н., 2007). Работа отредактирована и отпечатана при помощи текстового редактора «MS Office Word 2003».

Методики оперативных вмешательств. Тактику выполнения пластических и реконструктивных операций основывали на следующих основных критериях: фаза процесса, локализация патологического очага, состояние

окружающих тканей, наличие в донорской зоне оперативного вмешательства осевых сосудов способных обеспечить полноценное кровоснабжение тканей, чувствительных или двигательных нервов, а в реципиентной области магистральных воспринимающих сосудов и нервов. Восстановительные операции с использованием кожно-фасциальных лоскутов на диффузной питающей ножке (местная пластика) были произведены у 54 (26,2%) больных I группы и в 45 (26,3%) случаях во II группе.

Лоскуты на сосудистой ножке с осевым типом кровоснабжения были использованы у 79 (38,35%) больных I группы и у 85 (49,71%) пациентов II группы. Были использованы оригинальные модификации методов реконструк-тивно-пластические операции сложносоставными лоскутами на сосудистой ножке. Из 377 пациентов 161 (42,7%) были оперированы с использованием общего интубационного наркоза, 127 (33,7%) - оперированы с применением перидуральной анестезии, остальные больные под. внутривенной анестезией.

У 52 (13,79%) больных в ходе хирургической обработки раны было использовано дополнительное воздействие сфокусированными расфокусированными лучами СОг-лазера, а у 99 (26,26%) больных обычная обработка секвестральной полости и глубокие раны мягких тканей была дополнена воздействием низкочастотного ультразвука.

Общие принципы оперативных вмешательств с использованием аутодермопластики полнослойным лоскутом. Несмотря на многообразие методов кожной пластики, все виды кожно-пластических операций можно разделить на два принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и аутодермопластику ран расщепленным лоскутом.

Нами у больных I и II групп использованы методика аутодермопластики полнослойным лоскутом. Преимуществом данной методики перед другими методами является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Полнослойный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственной кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение, так как имеет в своем составе волосяные фолликулы, в связи с чем, в дальнейшем могут расти волосы на пересаженном участке. Одним из преимуществ полнослойного кожного лоскута также является возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке или с помощью специального аппарата. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз.

Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность, несморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку.

Недостатками полнослойных аутотрансплантантов являются отсутствие сосудистой ножки, в связи, с чем часто могут подвергаться полному или частичному аутолизу.

Общая характеристика анатомического материала и методик морфологического исследования. Материал исследования основан на изучениии

топографической и хирургической анатомии различных типов сложных васкуляризированных лоскутов на сосудистой ножке, которое было выпонено на базе Республиканского бюро патологической анатомии и Республиканского бюро судебной медицинской экспертизы. Всего произведено 72 исследований на 37 нефиксированных трупах обоего пола.

Для изучения хирургической анатомии производили острое препарирование, измерение основных размеров составляющих лоскутов и питающих сосудов, инъецирование сосудистой ножки лоскутов красящими веществами, рентгенографическое исследование контрастированных сосудов.

Для решения основной задачи изучения кровоснабжения лоскутов определяли следующие топографо-анатомические параметры: основной источник кровоснабжения лоскутов; наличие дополнительных источников кровоснабжения; характер отхождения питающих ножек; калибр питающих сосудов; длина, ширина и локализация питающих сосудов; постоянство ангиоархи-тектоники. С целью определения внутримышечного строения сосудисто-нервного пучка выполнено 8 гистологических исследований.

Исследовали возможности ротации торакодорзального, портняжного, икроножного и ягодичных лоскутов.

Топографическая и хирургическая анатомия использованных лоскутов. С целью изучения возможностей ротационной пластики при хронических остеомиелитах плечевой кости исследовали топографическую и хирургическую анатомию торакодорзального лоскута. На основании анатомического исследования было установлено, что из широчайшей мышцы спины можно сформировать несколько лоскутов, имеющих независимую иннервацию и кровоснабжение и, следовательно, использовать его компонент как функциональный с минимальным ущербом в донорской зоне. Кровоснабжение лоскута осуществляется из торакодорзальных сосудов — ветви подлопаточных артерий и вены из подмышечных сосудов. Сосудистый пучок идет 3 см кнутри от наружного края мышцы. Вторичные источники исходят из задних межреберных перфорантов в 4-5 см паравертебрально, в ходе выделения лоскута они подлежать к перевязке.

На основании исследования топографической и хирургической анатомии бедра была доказана возможность формирования кожно-мышечного портняжного лоскута, которое состоит из двух компонентов: кожно-фасциального и участка портняжной мышцы, имеющих общее кровоснабжение через короткие артерии в количестве 4-6 ветвей, причем обильно анастомозирующих между собой, отходящие непосредственно от поверхностной бедренной артерии, которое подтверждается данными ангиографии лоскутов. Причем данный лоскут можно выделить в двух вариантах: на нижней и на верхней сосудистых ножках.

Икроножный лоскут исследовали на задней поверхности голени с оставлением кожно-жирового островка, производили рассечение кожи и подкожной клетчатки до собственной фасции голени. Пересекали дистальное сухожилие икроножной мышцы, которую отделяли от камбаловидной мышцы. Лоскут мобилизовали до проксимального сухожилия икроножной мышцы.

Артериальные ветви, питающие rn.gastrocnemius, отходят всегда с задней стороны a. poplitea. При изучении топографической анатомии икроножного лоскута установлено, что кровоснабжение лоскута осуществляются за счет двух довольно крупных мышечных ветвей. Ветвь для медиальной головки мышцы начинается большей частью более проксимально и при отхождении имеет диаметр 2,0-2,5 мм. Ветвь для латеральной головки начинается несколько дистальнее, и ее исходный диаметр составляет 2,0-2,4 мм. Длина этих артерий от их начала до места погружения в ворота мышцы составляет около 4 см. Непосредственно перед воротами артерия, как правило, делится на две ветви одинаковой толщины, которые вместе с соответствующими удвоенными и нервными ветвями входят в ворота на прилегающих плоскостях в проксимальных частях обеих голов мышцы, что подтверждается ангиогра-фическим исследованием лоскута.

Для устранения дефектов крестцовой и седалищной областей в результате пролежней и нейротрофических язв, нами произведено анатомическое исследование ягодичной области (верхние и нижние). При этом установлено, что ягодичные лоскуты кровоснабжаются в основном двумя крупными артериями (верхние и нижние ягодичные артерии), густо анастомозирующихся между собой, которые раздельно отходят из внутренней подвздошной артерии. Эти две артерии в сопровождении одноименными венами и нервами выходить из полости таза и тут же рассыпаются на мышечные ветви. Сосудистая ножка лоскутов вне тазовой зоне очень короткие, составляют всего 0,5-0,7см, что затрудняет выделению сосудистой ножки достаточной длины.

На основании проведенных выше данных, исследования топографической и хирургической анатомии отдельных лоскутов, были разработаны оригинальные модификации лоскутов, которые легли в основу клинического внедрения новых способов пластической и реконструктивной хирургии при лечении хронических остеомиелитов костей конечностей.

Методики оперативных вмешательств при хронических гематогенных остеомиелитах с использованием миопластики ротационных лоскутов на сосудистой ножке. Общие принципы выполнения оперативных вмешательств у больных с хроническими остеомиелитами заключались в следующем: хирургическая обработка раны с иссечением свищевого хода, рубцов и нежизнеспособных тканей; вскрытие и механическое очищение секвестральной полости с использованием различного калибра и формы фрез; выделение и формирование ротационных лоскутов на сосудистой ножке, их перемещение к гнойному очагу; пломбировка дефекта кости и мягких тканей; дренирование и ушивание раны.

Из 88 пациентов 61 (69,3%) были оперированы с использованием общего интубационного наркоза, 27 (30,7%) - оперированы с применением пери-дуральной анестезии.

У 18 (20,5%) больных в ходе хирургической обработки раны было использовано дополнительное воздействие лучами С02-лазера. Использовали лазерные хирургические установки излучения «Скальпель-1» и «Ромашка-1». Обработку производили в режиме воздействия сфокусированным лучом и расфокусированным излучением, мощность излучения составляла 10-15 мВт при длине волны 10,6 мкм, диаметр пучка излучения составлял 0,5-1,0 мм. Сфокусированным лучом «испаряли» небольшие участки пораженной костной

ткани, а расфокусирванным лучом обрабатывали всю образовавшуюся раневую поверхность.

А у 39 (44,3%) больных обычная обработка секвестральной полости была дополнена воздействием низкочастотного ультразвука. Ультразвуковую обработку выполняли с помощью отечественной установки «УРСК-7Н» с помощью излучателя с круглым сечением и площадью 5 мм2 в режиме работы «скальпель» с резонансной частотой 26,5 кГц, мощностью излучения 0,2 Вт/см2, при амплитуде колебаний 0,04-0,08 мм и настройке в резонанс при силе тока 10-12 мА. Ультразвуковую кавитацию проводили в контактной среде раствора антисептика с добавлением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, трехкратно по 3 минуты в теч ение 10-12 мин.

После обработки и подготовки костной полости приступали к реконструктивному этапу операции. У 88 больных с хроническими гематогенными остеомиелитами, в зависимости от локализации очага остеомиелитического процесса, были использованы следующие виды мышечных и кожно-мышечных ротационных лоскутов (табл. 2).

Таблица 2

Виды использованных лоскутов в зависимости от локализации процесса

Локализация остеомиелита Виды использованных ротационных лоскутов Итого

Торакодорзальный Портняжный Икроножный

абс. % абс. % абс. % абс. %

Плечевая кость 19 21,6 19 21,6

Бедренная кость - - 28 31,8 12 13,6 40 45,4

Большеберцовая кость - - 4 4,5 25 28,4 29 33,0

Всего 19 21,6 32 36,3 37 42,1 88 100

Торакодорзальный ротационный лоскут использован у 19 (21,6%) больных с хроническим гематогенным остеомиелитом плечевой кости. РЛ портняжной мышцы использован у 28 (31,8%) пациентов с поражением бедренной кости и поражением болынеберцовой кости — у 4 больных (4,5%). Лоскут медиальной головки икроножной мышцы использован у 25 (28,4%), и латеральной головки 12 (13,6%) больных. Всего икроножный ротационный лоскут использован у 37 (42,1%) больных. Из них с остеомиелитическим поражением бедренной кости 12 (13,6%) и болынеберцовой кости - у 25 (28,4%) больных.

Методику дренирования раны выбирали индивидуально для каждого случая в зависимости от конкретной клинической ситуации. Активное дренирование остеомиелитической полости и донорского участка мы считаем обязательным и выполняли у всех больных. Так, вакуумное дренирование было использовано в 74 (87,1%) случаях, проточное дренирование - в 14 (15,9%). Обязательным моментом считали иммобилизацию конечности наложением гипсовой лонгеты.

На основании данных литературы (Белоусов А.Е. 1998., Chiang Y.C 1995), собственного клинического опыта и проведенных секционных исследований, мы пришли к выводу, что применяемые ранее методы оперативных вмешательств, в том числе и миопластики с использованием ротационных лоскутов на сосудистой ножке, имеют ряд недостатков, являющихся одной из причин

неудовлетворительных результатов хирургического лечения хронического остеомиелита. К основным недостаткам мы относим: 1. Перекрут и сдавление сосудистой ножки при ротации лоскутов, вследствие формирования ее только из артерий и вен, без дополнительного мышечного «балласта». 2. Отсутствие дополнительных источников кровоснабжения лоскутов, вследствие чего часто развивается ишемия ротационного лоскута и значительно увеличиваются сроки приживления лоскутов и регенерации костной ткани. 3. Слишком короткие сосудистые ножки лоскутов, что затрудняет ротацию комплекса тканей при локализации патологического очага или дефекта тканей в отдаленных участках тела.

С целью устранения этих недостатков нами был разработан ряд модификаций хирургических вмешательств при лечении хронического гематогенного остеомиелита.

Методика использования торакодорзального лоскута в оригинальной модификации (рационализаторское предложение №773 от 23.09.1999). В

клинике производили оценку дефекта тканей, образовавшегося в результате хирургической обработки раны при хроническом гематогенном остеомиелите плечевой кости осложненная рубцово-язвенным процессом.

В положении больного на боку производили рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по задней аксиллярной линии в верхней трети. Выделяли наружный край широчайшей мышцы спины. Затем элементы сосудисто-нервного пучка: торакодорзальные артерию, вену и нерв. По заранее намеченной разметке выкраивали кожно-жировой островок эллиптической и треугольной формы в соответствии с размерами и локализацией дефекта тканей. Кожно-фасциальный островок фиксировали к мышце узловыми кетгутовыми швами во избежание смещения кожного островка от мышечной составляющих лоскутов.

Сосудистую ножку лоскута мобилизовывали до места отхождения от подкрыльцовой артерии вместе с окружающими тканями не пересекая сухожильной части мышцы, при необходимости для увеличения мобильности лоскута отсекали и перевязывали сосуды огибающие лопатку (рис.1).

Рис.1. Торакодорзальный лоскут до и после операции.

После тщательного гемостаза лоскут через сформированный подкожный тоннель перемещали к остеомиелитическому дефекту плеча. Мышечной частью лоскута тампонировали костную полость, фиксируя трансоссально, а кожно-жировую часть вшивали в дефект кожи.

Отличительными особенностями нашей модификации формирования торакодорзального лоскута для его перемещения на область плеча являются:

1. Сохранение проксимального сухожилия и тканевого балласта вокруг сосудистой ножки, для предотвращения ее перекрута и сдавления во время перемещения лоскута.

2. Выделение и перевязка сосудов огибающих лопатку с целью увеличения мобильности и предотвращения нагрузки на сосудистую ножку лоскута при движениях в плечевом суставе.

3. Отдельное выделение и оставление торакодорзального нерва в оставшейся части донорской области, для улучшения функционального и косметического результата.

4. Возможность формирования кожно-жирового островка мышечного лоскута в зависимости от размеров и формы дефекта реципиентной области.

Методика использования портняжного лоскута в оригинальной модификации (рационализаторское предложение №759 от 08.04.1999). Портняжный лоскут мы использовали для устранения или ликвидации остеомиелитических полостей после обработки костной полости на различных участках бедренной кости, остеомиелитических дефектов локализованные в верхней третьи большеберцовой кости. Использовали кожно-мышечные ротационные лоскуты на нижней и верхней сосудистой ножке с ротацией угла тканевого комплекса 90-180°.

При использовании портняжного лоскута производили несколько серийных разрезов по 8-10 см. в проекции портняжной мышцы, которую выделяли на всем протяжении. В средней трети бедра отделяли мышцу от подлежащих поверхностных бедренных артерии и вены, сохраняя питающие сосудистые ветви, идущие к портняжной мышце. Отсекали проксимальное сухожилие портняжной мышцы, а также пересекали и перевязывали проксимальные ветви поверхностных бедренных сосудов, идущих к портняжной мышце. При необходимости формировали кожный островок, который фиксировали к мышце кетгутовыми швами. Через сформированный тоннель в подкожно-жировой клетчатке лоскут ротировали и погружали в костный дефект, дополнительно фиксируя мышцу кетгутовыми швами трансоссально к кости, а кожный островок к кожным краям дефекта.

Наша модификация формирования портняжного лоскута отличается тем, что ротация лоскута на дистальной мышечной ножке с дополнительно выделенными и сохраненными двумя-тремя дистальными сосудистыми ножками, отходящими от поверхностной бедренной артерии на 7-10 см. проксимальнее места её перехода в подколенную, что позволяет улучшить кровоснабжение лоскута не только за счет основной питающей магистрали, но и коллатералей сосудистого сплетения коленного сустава. А также возможность формирования кожно-жирового островка на любом участке

мышечного лоскута в зависимости от размеров и формы дефекта реципиентной области.

Методика использования лоскутов икроножной мышцы в оригинальной модификации (рационализаторское предложение №758 от 08.04.1999). При использовании икроножного лоскута из доступа по медиальной поверхности голени выделяли медиальную головку икроножной мышцы до верхней трети.

При необходимости выделяли и латеральную головку мышцы. Выделяли подколенную артерию выше области трифуркации до места отхождения мышечных ветвей к латеральной и медиальной головке икроножной мышцы. Из медиальной головки икроножной мышцы формировали мышечный лоскут необходимых размеров. При необходимости также формировали кожный островок, который фиксировали к мышце кетгутовыми швами. Через сформированный тоннель в подкожно-жировой клетчатке лоскут ротировали в костную полость бедренной или большеберцовой кости. Аналогичным образом формировали лоскут из латеральной головки икроножной мышцы. Особенностями оригинальной модификации с использованием медиальной головки икроножной мышцы являются:

1. Формирование лоскута на проксимальной собственной сосудистой ножке, впадающей в мышцу со стороны межмышечного пространства, выделение и сохранение суральных сосудов, входящих в мышцу со стороны собственной фасции голени, с целью улучшения кровоснабжения лоскута.

2. Формирование лоскута с выделением сухожильно-мышечно-клетча-точного «балласта» по ходу сосудистой ножки на всем протяжении для предупреждения ее сдавленна и перекрута во время ротации, что позволяет ротировать лоскут на угол до 180°.

3. Возможность формирования лоскута медиальной и латеральной головок в качестве мышечных и кожно-мышечных лоскутов.

4. Возможность формирования кожно-жирового островка мышечного лоскута в зависимости от размеров и формы дефекта реципиентной области.

Особенности хирургического лечения пролежней и нейротрофических язв. Одним из труднейших и серьезных задач в гнойной хирургии является лечение пролежней - из-за наличия тяжелого неврологического статуса и отсутствия полноценного ухода за этой категорией больных. Подготовка пролежня к операции занимает обычно очень много времени, иногда 4-6 месяцев, при этом поводятся несколько этапов хирургической обработки ран, а в некоторых случаях проводятся в амбулаторных условиях, в связи с длительностью предоперационной подготовки. Для успешного проведения операции необходима подготовленная раневая поверхность, покрытая хорошо васкуляризованными грануляциями.

За последние годы в клинике внедрены новые методики лечения пролежней. Помимо пластики пролежней местными тканями, стали использовать пластику пролежней перемещенным кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами на сосудистой ножке. Эта методика в сочетании

с активным дренированием раны позволила значительно расширить показания к оперативным вмешательствам (рис.2).

Рис.2. Методика устранения пролежня крестцовой области ягодичным лоскутом.

Нами для хирургического лечения пролежней крестцово-копчиковой области была разработана и внедрена в клиническую практику методика пластики верхнеягодичным лоскутом, для ликвидации дефектов седалищной области нижнеягодичный лоскут или V- Y-пластика в различных вариантах, а для устранения дефекта области большого вертела кожно-фасциальный лоскут из m. tenzor fasciae latae по F. Nahai (напрягатель широкой фасции бедра) или кожно-фасциальный лоскут из задней поверхности бедра.

Таким образом, проведенный анализ показал, что большая часть исследуемых нами больных хроническим гематогенным остеомиелитом и глубокими пролежнями были люди молодого и трудоспособного возраста. Большинство больных довольно длительно страдали и были ранее неоднократно оперированы по поводу данного заболевания.

Наряду с местным активным хирургическим лечением гнойных ран, заключающемся в хирургической обработке раны, ее активном дренировании и закрытии васкуляризированными лоскутами, всем больным проводилось общее лечение в пре-, интра- и послеоперационном периодах.

В предоперационном периоде при планировании общего лечения особое внимание в I группе больных уделяли профилактике и терапии сепсиса, что ставило особые показания к тщательному микробиологическому и иммунологическому обследованию у больных с повышенным риском развития септических осложнений, а именно, при выраженной общей слабости, высокой температуре тела, анемии и т.д.

Медикаментозное лечение в предоперационном периоде включало: антибактериальную терапию; иммунотерапию; детоксикационное лечение, направленное на стабилизацию нарушенного белкового и водно-электролитного обмена; симптоматическую терапию.

По показаниям применяли ультрафиолетовое облучение крови и гипербарическую оксигенацию. Последнюю из перечисленных методик исполь-

зовали, также в послеоперационном периоде с целью улучшения оксигенации тканей пересаженных лоскутов. Учитывая, что гипербарическая оксигенация обладает гиперкоагуляционным эффектом, мы всегда дополняй эту методику с назначением гемодилюционной инфузионной терапии в сочетании с назначением спазмолитиков и антикоагулянтов.

Таким образом, мы считаем необходимым использование комплексного местного активного хирургического и общего лечения гнойных ран, направленных на санацию очагов инфекции, коррекцию патогенетических нарушений, симптоматическую терапию, профилактику сепсиса и нарушений кровоснабжения в пересаженных лоскутов.

Отдаленные осложнения в зависимости от предшествующего метода лечения гнойных ран. К нам обратились 217 больных ранее лечившихся в других лечебных учреждениях по поводу гнойных ран в отдаленные сроки от 6 месяцев до 17 лет с жалобами на различные негативные последствия лечения и просьбой коррекции этих осложнений. Это побудило нас к исследованию зависимости отдаленных осложнений и негативных последствий лечения гнойных ран от предшествующего метода и вида лечебного учреждения.

Мы предположили, что повторная обращаемость больных имеет определенную закономерность и ее исследование необходимо для дальнейшего совершенствования тактики хирургического лечения гнойных ран в остром периоде и разработки методов коррекции отдаленных осложнений.

В первую очередь мы выявили зависимость отдаленных последствий лечения гнойных ран от вида лечебного учреждения. При этом было установлено, что 50 пациентов (23,0%) ранее были оперированы стационарно в специализированных учреждениях, отделениях гнойной хирургии. В общехирургических отделениях лечились 52 больных (24,0%). В поликлинических учреждениях проходили амбулаторное лечение 115 (53,0%) пациентов. Наибольшая обращаемость больных по поводу негативных последствий лечения гнойных ран была отмечена после амбулаторного лечения в поликлинических условиях. Этот факт мы объясняем тем, что практически у всех больных происходило заживление ран под повязками независимо от локализации, обширности и характера гнойного процесса.

Удельный вес больных с отдаленными осложнениями лечившихся в стационаре составил почти половину от общего количества (47,0%), а разница во встречаемости осложнений в специализированных и общехирургических стационарах ничтожна. Последний факт можно объяснить, с одной стороны, тем, что больные выписывались из стационаров с незажившими ранами, с другой стороны «выравниванием» тактики хирургического лечения гнойных ран в стационарах благодаря широкому внедрению активных методов лечения в последнее время.

Наибольшее значение мы придали анализу отдаленных осложнений в зависимости от исходного метода хирургического лечения гнойных ран, что выявило следующие закономерности (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость отдаленных осложнений лечения гнойных ран от __предшествующего метода лечения_

Предшествующие методы лечения

Отдаленные осложнения Традиционный Активный +Ш0В Активный + АДП Итого

абс. % абс. % абс. % абс. %

Рубцово-язвенные осложнения 48 37,5 14 33,3 18 38,3 80 36,9

Остеомиелиты 42 32,8 16 38,1 15 31,9 73 33,6

Нейротрофические язвы (пролежни) 29 22,7 5 11,9 8 17,0 42 19,3

Малигнизированные язвы 9 7,0 7 16,7 6 12,8 22 10,2

Всего 128 59,0 42 19,3 47 21,7 217 100

Наибольшее количество осложнений встречается в отдаленном периоде после использования традиционных методов лечения под повязками, т.е. без активного вмешательства по закрытию раны (59,0% наблюдений).

Меньшее количество осложнений (21,7% случаев) наблюдали при использовании в процессе лечения аутодермопластики гнойных ран и наименьшее количество при применении активного метода хирургического лечения с закрытием раневой поверхности с помощью ранних видов швов (19,3% случаев). Следует лишний раз подчеркнуть, что приведенные цифры относятся к лечению обширных, глубоких и комбинированных гнойных ран.

Наиболее часто встречались рубцоио-язвенные осложнения (36,9%). Достаточно высок процент развития остеомиелитических осложнений (33,6%), особенно при рутинных методов пластики. При этом достаточно высокая частота развития трофических язв после аутодермопластики свободным расщепленным лоскутом пролежней (19,3%), что было связано с невозможностью закрытия обширного процесса ушиванием раны.

Анализируя результаты проведенного исследования, следует отметить тенденцию к возрастанию недовольства пациентов косметическими результатами лечения, что по нашим данным было отмечено в 25,2%.

На основании изучения катамнестических данных и объективного обследования больных выявлены определенные факторы, приведшие к развитию отдаленных осложнений, а именно неправильное направление разреза при вскрытии гнойных процессов в мягких тканях конечностей, ушивание ран в условиях чрезмерного натяжения краев, неоправданная аутодермопластика при обширных глубоких гнойных дефектах, пластика ран ишемизированными тканями (табл. 4).

Таблица 4

Причина отдаленных осложнений лечения гнойных ран_

Виды осложнений

Причина осложнений Рубцовые изменения Хронический остеомиелит Трофические язвы Эстетичес. дефекты

абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %

Неправильное направление разреза 36 16,6 32 14,8

Чрезмерное натяже-ние краев раны 22 10,1 23 10,6 23 10,6 12 5,5

Неоправданная аутодермопластика 10 4,6 18 8,3 12 5,5 9 4,2

Сшивание ишемизи-рованных тканей 20 9,2

Всего 68 31,3 61 28,1 35 16,1 53 24,5

Таким образом, внедрение активного метода с использованием раннего закрытия поверхности ран с помощью швов или аутодермопластики полнослойным трансплантатом позволило в значительной мере снизить количество отдаленных послеоперационных осложнений. Вместе с тем, достаточно высокий процент осложнений, особенно при обширных, глубоких и комбинированных ранах, гнойных дефектах с нарушенной трофикой тканей и при локализации процесса в эстетически значимых участках, требует дальнейшего усовершенствования существующих и разработки новых методов реконструктивно-пластических операций в этих условиях с использованием лоскутов с автономным кровоснабжением.

Пластическая и реконструктивная хирургия гнойных ран на I этапе хирургической реабилитации.

Общие принципы реабилитации больных с гнойными ранами в острой фазе воспаления. Большую часть контингента оперированных нами больных I группы, как указано выше составили 206 пациентов. При постановке показаний к реконструктивным операциям с использованием васкуляризированных и не васкуляризированных лоскутов у больных I группы мы руководствовались следующими характеристиками: обширность гнойного дефекта тканей; глубина и локализация поражения; происхождение гнойного заболевания и тяжесть общего состояния больного. Общее состояние больного оценивали по общеклиническим показателям, а также по результатам исследования иммунного статуса, качественным и количественным бактериологическим показателям.

При микробиологическом исследовании гнойных ран в I исследуемой группе значительно преобладал золотистый стафилококк (37%). В ассоциации с грамотрицательной флорой (Е. Coli, Enterobacter aerogenes и другие) золотистый стафилококк встречался реже, но все, же очень часто (31%). Достаточно большой удельный вес: в микробном заражении ран имела место грамм отрицательная флора (17%) и в (15%) наблюдений различные ассоциации микроорганизмов (синегнойная палочка + клебсиеллы + стафилококки и другие). Выявленное нами разнообразие микрофлоры и частота

ее встречаемости в I группе не были для нас удивительным результатом, так как подобная картина наблюдалась и в других исследованиях и весьма характерна для острых гнойных процессов.

У 27 больного (20,1%) I группы при количественном микробиологическом исследовании ран отмечался уровень обсеменения выше 105 микробных тел в 1 гр. ткани, дегенеративно-некротический тип цитограммы, а также клинические признаки гнойно-некротического поражения. У всех этих больных была выполнена в ходе общей предоперационной подготовки поэтапная некрэктомия до улучшения указанных показателей, а именно снижение бактериальной обсемененности ран ниже 103 микробных тел на 1 гр. ткани и преобладания регенераторного типа цитограммы. Именно эти показатели в сочетании с улучшением общего состояния больных явились основными критериями готовности пациентов к реконструктивно-пластическому вмешательству.

По данным исследования иммунного статуса проведенного у 23 больных (17,2%) I группы выявлены различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. Так, у больных, поступивших в клинику в стадии обострения (карбункулы, флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления, обширные гнойно-некротические раны конечностей и др.) выявлено снижение показателей клеточного иммунитета при сохранении в пределах нормы хелперно-супрессорного индекса (1,27±0,08) и увеличение фагоцитарного индекса до 83,67. У этих же больных отмечалось незначительное увеличение показателей гуморального иммунитета, особенно иммуноглобулинов класса А и О. Всем этим больным в ходе предоперационной подготовки, включающей вскрытие гнойных очагов и этапную некрэктомию, была также проведена неспецифическая иммунотерапия модуляторами - спленином,. т-активином, тимолином, препаратами интерферона и другими средствами.

Оперативное лечение при обширных гнойно-некротических ранах, когда невозможно производить пластику раны местными или же пересадку свободного лоскута с применением микрохирургической техники (травматические дефекты кожи подкожной клетчатки, а также сухожилия и мышц, гнойные дефекты после анаэробных инфекций, рожистого воспаления буллезно-некротической формы и др.), после очищение ран от гноя предпочтение отдавали аутодермопластике полнослойным лоскутом.

А при наличии раны в пределах кожи и подкожной клетчатки, общие принципы оперативных вмешательств были следующими: вскрытие гнойника; хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей; после очищения раны и появлении грануляционной ткани выделение перфорантного лоскута, его перемещение к гнойному очагу; активное дренирование и закрытие раны. Проточное промывание было использовано у 56 больных (41,8%), вакуум дренирование в 78 наблюдениях (58,2%). Активное дренирование считали обязательным у всех больных I группы.

У 60 (45,0%) больных обычная обработка гнойной раны или полости была дополнена воздействием низкочастотного ультразвука, а С02-лазер использован у 34 (25,0%) больных I группы.

Сравнительная оценка эффективности обычной хирургической обработки раны и ее сочетания с лазерной и ультразвуковой позволила выявить определенные закономерности. По данным количественного микробиологического исследования во всех случаях после хирургической обработки раны микробное обсеменение раны не снижалось ниже 106 бактерий на 1 гр. ткани.

После дополнительной лазерной обработки, отмечалось снижение количества микробных тел в биоптате стенки раны до 103 по сравнению с хирургической обработкой. После ультразвуковой обработки, отмечалось приблизительно такая же динамика снижения бактериальной обсеменёцкости.

Однако, при обработке гнойного очага основным методом обработки, все таки, мы считаем хирургическую, так как с помощью фрез различного размера и формы нам удавалось обработать имеющиеся карманы, углубления и дефекты стенок костной ткани механическим путем

Операцию завершали наложением швов между стенками раны и краями лоскута и активным дренированием раны. Виды использованных нами восстановительно-пластических операций при хирургическом лечении различных дефектов приведены в таблице 5.

Таблица 5

Восстановительно-пластические операции у больных I группы_

Вид заболевания Виды использованных лоскутов

Полнослойный лоскут Местная пластика Ротационные лоскуты Итого

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мягкотканные гнойные дефекты 31 23,13% 18 13,43% 9 6,72% 58 43,3%

Комбинированные гнойные раны 34 25,37% 12 8,96% 5 3,73% 51 38,1%

Обширные гнойные дефекты 21 15,67% 4 2,99% - - 25 18,6%

Всего 86 64,2% 34 25,4% 14 10,4% 134 100%

Таким образом, у больных I группы всего восстановительно-пластических операций на мягких тканях произведено у 134 пациентов (табл. 6): из них у 86 были использованы полнослойный кожный лоскут, пластику местными тканями при гнойных ранах произведено у 36 пациентов, а у 9 больных использованы лоскуты с осевым типом кровоснабжения (торакодорзальный лоскут), путем ротации тканевого комплекса на раневой дефект, в 3 случаях раневой дефект закрыт путем ротации перфорантного лоскута (рис. 3).

Таблица 6

Использование лоскутов при пластике гнойных ран у больных I группы

Виды использованных лоскутов Вид гнойного поражения

Мягкотк-е дефекты Комбинир-е раны Обшир-е гн.-некр-е раны Итого

Полнослойные 31(23,13%) 34(25,37%) 21(15,67%) 86(64,18%)

кожные лоскуты (п=86)

Встречные треугольные лоскуты (п=19) 14(10,45%) 5(3,73%) - 19(14,18%)

Кожно-фасциальные лоскуты (п=9) 2(1,49%) 7(5,22%) - 9(6,71%)

Кожная пластика местными тканями (№=17) 11(8,21%) 2(1,49%) 4(2,98%) 17(12,69%)

Перфорантный лоскут(п=3) - 3(2,2:4%) - 3(2,24%)

ВСЕГО 58(43,28%) 51(38,06%) 2.5(18,66%) 134(100,0%)

Рис.З.Этапы операции дефекта шеи перфорантным лоскутом.

В послеоперационном периоде больные получали целенаправленную антибактериальную, дезагрегантную и общеукрепляющую терапию, ежедневные перевязки. Следили за заживлением послеоперационной раны и определены качественный и количественный анализ отделяемого из дренажных трубок. Кроме того, производили допплерографическое исследование сосудов донорской области и лоскутов.

Пластическая хирургия мягкотканых и комбинированных гнойных дефектов. Как уже было отмечено выше, при пластике гнойных ран нами чаще всего использовались свободная аутодермопластика полнослойным лоскутом и местные лоскуты на диффузной питающей ножке.

Аутодермопластику полнослойным лоскутом мы использовали преимущественно больным мягкоткаными и большинству комбинированными дефектами после заполнения достаточно хорошей грануляционной тканью (86 случаев), когда использование других видов пластики не представлялся возможным, в том числе микрохирургической техники (рис. 2). Всем больным с гнойными ранами мягких тканей первым этапом производили первичные

хирургические обработки ран и этапные хирургические обработки. Появление активной сочной грануляционной ткани говорило о готовности ран к закрытию дефекта. Планирование операции производили по общепринятым методикам. Основными местами взятая полнослойного кожного лоскута, мы считаем, внутренние поверхности плеча и верхней третьи бедер, а также паховые области.

Пластику раневых дефектов местными лоскутами с диффузным типом кровоснабжения производили больным с мягкоткаными дефектами (15) и небольшими по площади и глубине комбинированными ранами (2 случая) при объеме поражения не глубже собственной фасции. Планирование операции производили по известным методикам, во всех случаях в лоскуты включались кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Кровоснабжение лоскутов осуществлялось через подкожную сосудистую сеть (рис.4).

Рис. 4. Вид раны аутодермопластики полнослойным лоскутом до и после операции

Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита. Нами в процессе работы усовершенствована и использована у 72 больных методика оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых. Распределение больных по полу было следующим: из 72 больных мужчин составляло - 62 (86,11%), а женщин - 10 (13,89%). Возраст больных колебался от 20 до 64 лет, средний возраст составил 28,0±7,2 лет. Больных старше 60 лет было 5 (6,9%).

Сущность метода заключается в расширенной санации и широком дренировании гнойного очага с последующим постоянным круглосуточным лаважом костномозгового канала.

При изучении клинических проявлений у больных острым гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей у 28 больных из 72 (38,9%) встречались характерная триада симптомов: остро возникающая и нарастающая локализованная боль, ограничения функции сегмента опорно-двигательного аппарата, ремитирующая лихорадка. А у 32 (44,4%) больных преобладала местная форма заболевания: локальная боль, отек, гиперемия, инфильтрация мягких тканей или флюктуация, что соответствовало фазе «выхода» процесса за пределы костной ткани. Гнойно-некротический остеомиелит встречался у 12 (16,7%) больных.

При выборе метода оперативного вмешательства определяющим моментом являлся характер местных изменений в кости и окружающих пораженную кость тканей, который заключался в следующем:

1. Соблюдение принципа бережного отношения к надкостнице. При наличии не вовлеченной в воспалительный процесс надкостницы, крестообразными разрезами длиной не более предполагаемого остеоперфорационного отверстия, обнажается только участок пораженной кости. Этот принцип вмешательств выполнен у 23 больных (31,9%) отечно-геморрагическим остеомиелитом и столько же 23 (31,9%) больных с острым флегмонозным миелитом при сохраненной надкостнице.

2. Диаметр остеоперфорационного отверстая должен быть равным диаметру костномозгового канала, расстоянием между отверстиями не менее 5 см. что обеспечивает достаточные условия для адекватного дренирования костномозгового канала. Этот прием использован нами у всех 72 больных.

3. Краевые остеоперфорационные отверстия делаются не под прямым углом к кости, а с наклоном в сторону центра диафиза, это облегчает проведение полихлорвинильной дренажной трубки с боковыми отверстиями налаживания системы для непрерывного проточно-промывного лаважа через костномозговой канал.

4. При наличии в мягких тканях параоссальной флегмоны помимо костномозгового канала дренировали и мягкие ткани с установлением аналогичной дренажной трубки для непрерывного промывания раны.

В качестве критериев оценки течения заболевания и эффективности проведенного хирургической санации костномозгового канала у больных, в ближайшем послеоперационном периоде мы исследовали следующие показатели: улучшение общего состояния больного, устранение гипертермии, исчезновение отека и перифокальной инфильтрации мягких тканей, сроки нормализации количества лейкоцитов в периферической крови, а также очищение промывных вод диализирующей жидкости. Во всех случаях всем больным проводилось обязательное определение количество лейкоцитов в промывной жидкости на 2-е, 5-е и 10-е сутки после операции. При этом дренажная трубка удалялась при показателях лейкоцитов в промывной жидкости не более 0,3-0,5x109/л.

Клиническими проявлениями, свидетельствующими о хронизации процесса являются грубо спаянные с подлежащими мягкими тканями послеоперационные рубцы, наличие свищей с гнойным отделяемым, реакция мягких тканей в области оперативного вмешательства в виде пастозности, отека, припухлости, атрофия мышц, наличие пролиферативных реакций и наличие полостей с тенями секвестров на рентгенограммах в ближайшем и в отдаленном периодах после проведенной операции. В нашем случае из 72 пациентов у 8 (11,1%) отмечен переход в хроническую стадию заболевания, которые вошли во вторую группу больных, т.е. на II этап хирургической реабилитации.

Пластическая и реконструктивная хирургия гнойных ран на II этапе хирургической реабилитации.

Общие принципы реабилитации больных в отдаленном периоде осложнений гнойных ран. Во II группе показаниями к выполнению повторного реконструктивно-пластического вмешательство явились отда-

ленные послеоперационные осложнения, возникшего после предыдущего лечения гнойных ран. Сроки и вид корригирующей операции выбирали индивидуально ввиду выраженного разнообразия этих осложнений.

Во II группе наблюдалась несколько иная, нежели в I группе, картина микробного обсеменения ран. Сказывался длительный гнойный процесс с формированием микстных инфекций и склонностью к развитию гнилостных процессов. Также, зачастую встречался золотистый стафилококк в виде монокультуры и в ассоциации грамотрицательной флорой (клебсиеллы, протей и др.). Достаточно большой удельный вес в микробном обсеменении ран имела место кишечная полочка и протей. В 13% случаях встречались сочетание стафилококка со стрептококками.

Таким образом, тактика восстановительной хирургии у больных II группы во многом отличалась и зависела в разных случаях от многих обстоятельств -особенностей хирургической инфекции, выраженного рубцово-язвенного процесса, наличия длительно существующих свищей и язв.

Нами были повторно оперированы 88 больных с различными отдаленными осложнениями хронического остеомиелита рубцово-язвенными формами поражения кожи в сочетании с костной деструкцией, нарушениями целости кости в сочетании с воспалительным процессом в ней. У всех 88 пациентов выполнены методики оперативных вмешательств васкуляризированными лоскутами.

У 52 больных с глубокими пролежнями Ш-1У степени различной локализации (крестцовой области, области большого вертела и седалищного бугра) после соответствующей предоперационной подготовки также выполнены повторные реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства. Данную группу пациентов составляли больные с повреждением спинного мозга и позвоночного столба вследствие различных травм и заболеваний, черепно-мозговых травм, инсульты и люди старческого возраста, перенесшие оперативные вмешательства в других стационарах по поводу других заболеваний (острый холецистит, вентральные грыжи и др.) или перенесшие локальную травму на область развившегося пролежня.

Довольно большую часть контингента оперированных больных II группы составили пациенты с рубцово-язвенными отдаленными осложнениями лечения гнойных ран, в том числе у 38 больных были выполнены рекон-структивно-пластические операции по поводу дефектов после ранее проведенных операций и проходивших консервативное лечение в больницах по месту жительства. Это больные с обширными гнойно-некротическими ранами конечностей, трофическими и нейротрофическими язвами после перенесенного рожистого воспаления, различные травматические дефекты, вскрытия флегмон и другие (табл.7).

Таблица 7

Восстановительно-пластические операции у больных II группы_

Вид заболевания Виды использованных лоскутов

Местная пластика Ротационный лоскут Полносл. аутодермо-пластика Итого

абс. % абс. | % абс. % абс. %

Хронические остеомиелиты - - 88 51,46 - - 88 51,46

Глубокие пролежни 6 3,51 35 20,47 4 2,34 45 26,32

Обширные гнойно-некротические раны 15 8,77 - 12 7,01 27 15,78

Трофические и нейро-трофические язвы - - - - 11 6,44 11 6,44

Всего 21 12,28 123 71,93 27 15,79 171 100,0

Всего во II группе использованы 123 лоскутов с осевым типом кровоснабжения: портняжный лоскут - 32, торакодорзальный лоскут - 19, икроножный лоскут - 37, ягодичные лоскуты - 23, лоскут напрягателя широкой фасции бедра - 12. А у 48 - выполнены операции аутодермопластика полнослойным лоскутом в различных модификациях и местная пластика гнойных ран у 21 больного, в том числе У-У - пластика, (табл. 8).

Таблица 8

Виды использованных лоскутов при пластике гнойных ран (п=171)

Вид лоскута Вид гнойного поражения

Хронические остеомиелиты Глубокие пролежни Трофические язвы. Общирн. гной -но- некротические раны Всего:

Портняжный лоскут (п=32) 32" (18,7%) - - - 32* (18,7%)

Торакодорзальный лоскут (п=19) 19* (11,1%) - - - 19* (11,1%)

Икроножный лоскут (п=37) 37* (21,6%) - - - 37* (21,6%)

Ягодичные лоскуты (п=23) - 23' (13,4%) - - 23* (13,4%)

Лоскут напрягающий широкую фасцию бедра(п=12) 12* (7,2%) 12* (7,2%)

Местная пластика гнойных ран и У-У -пластика (п=21) 6' (3,5%) 15" (8,8%) 21" (12,3%)

Аутодермопластика полнослойная (п=27) - 4* (2,3%) 11" (6,4%) 12" (7,0%) 27" (15,7%)

Всего (п=171) 88* (51,4%) 45* (26,4%) 11" (6,4%) 27" (15,8%) 171 (100,0)

Примечание: * - использованные ротационные лоскуты на сосудистой ножке 123 случаев (Р>0,05). " - полнослойная аутодермопластика и местная пластика гнойных ран в 48 случаях (Р>0,05).

Хирургическое лечение хронического остеомиелита с использованием ротационных лоскутов на сосудистой ножке. Из оперированных нами 88 больных с отдаленными осложнениями хронического остеомиелита наиболее часто встречались следующие формы: рецидивы заболевания с длительно существующими свищами и наличие секвестров 42 (47,73%); образование остеомиелитических язв 35 (39,77%); первично-хронические остеомиелиты 11 (12,5%).

По нашим данным основными причинами рецидивов остеомиелитического процесса были: использование для пломбировки секвестральных полостей склерозированных тканей без учета состояния их кровоснабжения; оставление недренируемых полостей; ушивание раны с натяжением, что приводило к нарушению кровообращения в конечности и многое другое. Из 88 больных большую часть составили пациенты с обширными гнойными ранами и свищами мягких тканей, охватывающих всю толщу кожи и подкожно-жировой клетчатки в сочетании с хроническим остеомиелитом — 42 (47,7%) больных. У 35 больного (39,8%) выполнены восстановительно-пластических операций по поводу комбинированных гнойных дефектов тканей остеомиелитическими язвами с вовлечением в процесс подлежащих тканей - сухожилий, мышц, нервов и других.

При постановке показаний к реконструктивным операциям с использованием васкуляризированных лоскутов у больных с хроническими остеомиелитами мы руководствовались следующими характеристиками: наличие обширного гнойного дефекта тканей; большая глубина поражения; локализация процесса; генез гнойного заболевания и тяжесть общего состояния больного, которое оценивали по общеклиническим показателям, а также по результатам исследования иммунного статуса, качественным и количественным бактериологическим показателям.

С целью исследования иммунной системы организма, исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета у 28 (31,82%) больных II группы до и после операции. Так, у больных, поступивших в клинику в стадии обострения хронического остеомиелита, выявлено снижение показателей клеточного иммунитета при сохранении в пределах нормы хелперно-супрес-сорного индекса (2,24±0,16) и уменьшение фагоцитарного индекса (до 35,6742,6). Большинство этих больных иммунный статус представлен сниженным содержанием Т-лимфоцитов до 28%-39% тыс./мкл, инверсией хелперно-супрессорного потенциала. У этих же больных отмечалось незначительное увеличение показателей гуморального иммунитета, особенно А и в. Всем этим больным в ходе предоперационной подготовки, включающей вскрытие остеомиелитических флегмон и этапную некрэктомию, была также проведена соответствующая неспецефическая иммунотерапия модуляторами - тимо-лином, спленином, Т-активином, интерфероном и другими препаратами. А

также проводили активную иммунотерапию стафилококковым анатоксином по схеме, разработанной Институтом хирургии им. А.В.Вишневского.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде показала тенденцию к постепенной нормализации показателей при неосложненном течении послеоперационного периода. Положительная динамика показателей иммунного статуса была обусловлена проведением активной и пассивной иммунотерапии, ликвидацией источника гнойной инфекции.

Цитологическое исследование отделяемого ран проведено у 46 (52,3%) больных, с наличием свищей с гнойным отделяемым до и после операции. До операции во всех случаях отмечался дегенеративно-некротический тип цитограммы, что свидетельствовало о значительной обсемененности раны. В ходе предоперационной подготовки при контрольном цитологическом исследовании определялся регенераторный или воспалительно-регенераторный тип цитограмм, что свидетельствовало об очищении раны от микробов и готовности пациента к выполнению реконструктивной операции.

В послеоперационном периоде при неосложненном течении оперативного вмешательства, динамика цитологических показателей существенно не отличалась в зависимости от вида пластики и от вида обработки гнойного очага, при этом во всех случаях определялся регенераторный тип цитограммы. Этот факт подтверждает важное значение хирургической обработки раны в эффективности результата операции.

Исследование качественной микробиологической картины раневой инфекции проведенных у всех больных с хроническим остеомиелитом, показало абсолютное преобладание золотистого стафилококка и микробных ассоциаций в стенках ран (73,5%).

У 33 (37,5%) больных с хроническими остеомиелитами при количественном микробиологическом исследовании ран отмечался уровень обсеменения сплошь или выше 106"8 микробных тел на 1 гр. ткани, дегенеративно-некротический тип цитограммы, а также клинические признаки гнойно-некротического поражения.

Таким образом, у всех этих больных в результате проведенной комплексной предоперационной подготовки по данным микробиологических, иммунологических и цитологических исследований, отмечалось снижение воспалительных процессов в области остесмиелитического очага и организма в целом. Именно эти показатели в сочетании с улучшением общего состояния больных явились основными критериями готовности пациентов к рекон-структивно-пластическому вмешательству.

Использование торакодорзального ротационного лоскута в хирургическом лечении хронического остеомиелита плечевой кости. По оригинальной методике использования торакодорзального лоскута были оперированы 19 (21,6%) больных с хроническим гематогенным остеомиелитом плечевой кости.

Основными показаниями к операции использования торакодорзального лоскута были: наличие хронического остеомиелитического очага плечевой

кости со свищем с гнойным отделяемым или остеомиелитической язвы, безуспешно неоднократно ранее выполненные операции с применением традиционных методик пластики мышечным лоскутом на диффузной питающей ножке и выраженные рубцовые и трофические изменения мягких тканей в

области гнойного поражения.

Подводя итог, нашему опыту использования васкуляризированного торакодорзального лоскута на сосудистой ножке в лечении хронического гематогенного остеомиелита плечевой кости можно сделать следующее заключение. Методика особенно эффективна при рецидивах остеомиелита, так как позволяет перенести в зону поражения наибольшую мышечную массу, полностью запломбировать костную полость и восполнить дефект мягких тканей и кожи, образующийся в результате иссечения рубцов и воспалительно-

измененных тканей.

Использование лоскута портняжной мышцы в хирургическом лечении хронического остеомиелита бедренной и болынеберцовой костей. С

использованием портняжного лоскута на сосудистой ножке было прооперировано всего 32 (36,4%) больных, из них с остеомиелитическим поражением бедренной кости - 26 (29,6%) пациентов и болынеберцовой кости - 6 (6,8%) пациентов.

Показаниями к применению данной методики при локализации поражения на бедренной кости были: наличие хронического остеомиелитического очага со свищом с гнойным отделяемым; безуспешно неоднократно ранее выполненные операции с применением традиционных методик пластики мышечным лоскутом на диффузной ножке; выраженные рубцовые и трофические изменения мягких тканей в области поражения.

Портняжный лоскут на большеберцовой кости применяли при тех же показаниях, но при локализации очага по передненаружной и передне-внутренней поверхности в верхней трети большеберцовой кости, из-за невозможности применения икроножного лоскута ввиду обширности поражения.

Опыт использования портняжного лоскута показал высокую эффективность данной методики при закрытии остеомиелитических дефектов кости и мягких тканей при локализации процесса на бедре. Ни в одном случае не развился некроз лоскута. Показания к применению портняжного лоскута при локализации поражения на большеберцовой кости, мы считаем ограниченными. Так как возможна большая вероятность некроза лоскута вследствие большого угла ротации - почти на 180° относительно оси. В нашем исследовании краевой некроз развился у 2 из 6 больных. Что в дальнейшем потребовало проведения операции пересадки свободного лоскута.

Применение медиальной головки икроножной мышцы в хирургическом лечении хронического остеомиелита бедренной и большеберцовой костей. Ротационный лоскут медиальной и латеральной головок икроножной мышцы был использован нами у 37 (42,0%) больных по описанной выше методике. Из них икроножный лоскут в ходе реконструктивной операции был использован у 12 (13,6%) больных с хроническим гематогенным остеомие-

литом бедренной кости и у 25 (28,4%) больных при остеомиелите большеберцовой кости.

Показаниями для использования икроножного лоскута считали: наличие остеомиелитического очага в метафизарной части дистального отдела бедренной кости с дефектами мягких тканей; наличие остеомиелитического очага в верхней и средней третях большеберцовой кости с выраженными дефектами кожи и мягких тканей. А при локализации остеомиелитического очага в нижней трети большеберцовой кости, где отсутствуют мышечный массив с сосудами, предпочтение отдаем свободной пластике лоскутов с применением микрохирургической техники.

В целом, подводя итог нашему опыту использования ротационного лоскута медиальной и латеральной головок икроножной мышцы на сосудистой ножке можно сделать заключение, что эта методика обладает рядом преимуществ перед традиционными методиками, а именно, высокой мобильностью, большим объемом мышечной ткани и хорошим кровоснабжением за счет постоянных питающих сосудов. Использование икроножного лоскута является на наш взгляд оптимальным при остеомиелитическом поражении верхней и средней трети большеберцовой кости. А также при локализации остеомиелита дистальной метаэпифизарной части бедренной кости. Однако, возможности применения лоскутов икроножной мышцы ограничены при локализации поражения в области нижней трети большеберцовой кости в виду малой длины сосудистой ножки.

Особенности пластической хирургии пролежней. Тактика хирургического восстановительного лечения пролежней основывалась на абсолютных и относительных показаниях. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению пролежней явились: развитие остеомиелита подлежащих костей с образованием костных секвестров; мочевые или прямокишечные свищи и злокачественное перерождение пролежневых язв. Относительные показания к хирургическому лечению пролежней во многом зависят от индивидуальных особенностей больных и определяются глубиной поражения, площадью раны, дефектом от проведенной ранее консервативной терапии. В целом, пролежни 1 и 2 степени, по приведенной в обзоре литературы классификации, должны лечиться консервативно, в то время как пролежни 3 и 4 степени, как правило, подлежать оперативному лечению.

Подчас, бывает очень сложно при условии очищения ран принять решение о выборе между продолжительным консервативным лечением или хирургическим вмешательством. Очевидно, что спонтанное заживление пролежней занимает очень длительный период времени до нескольких месяцев, часто происходит с формированием грубого рубца, что в значительной мере повышает риск рецидива пролежня. Другими факторами свидетельствующими в пользу хирургического лечения пролежней являются: остановка потери белка с экссудатом, улучшение гигиены больных, предупреждение вторичного амилоидоза, профилактика развития остеомиелита, сепсиса, малигнизации язв и, наконец, уменьшение финансовых затрат на реабилитационную терапию и уход за больными.

Нами изучены результаты хирургического и консервативного лечения 52 пациентов с наличием пролежней различной локализации в возрасте от 14 до 71 лет. Среди женщины составляют 19, (36,5%) мужчины-33, (63,5%). Из них от 13 до 30 лет-12 больных-23,1%, 31-50 лет-30 больных-57,7%, от 51 до 70 лет-8 больных 15,4% и старше 70 лет-2 больных-3,8%.

Всем больным при поступлении проводили комплексное лабораторное, бактериологическое и клинико-рентгенологическое обследование. Со стороны анализов крови выявлено наличие анемии, повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ, снижение количества белка крови, снижение клеточного и гуморального иммунитета. При бактериальном посеве раневого отделяемого микрофлора верифицирована у всех 52 больных. В посевах раны у 29 (55,77%) больных преобладала грамположительная микрофлора, у 16 (30,77%) была выявлена грамотрицательная микрофлора, а у 7 (13,46%) пациентов комбинация микроорганизмов с другими флорами. Среди грамположительных микроорганизмов у 26 (50,0%) были верифицированы различные штаммы стафилококков, у 3-стрептококки (5,77%). Грамотрицательная флора представлена кишечной палочкой (клебсиеллами), синегнойной палочкой и протеем. У двух септических пациентов (3,85%) в крови высеян золотистый стафилококк. С целью выявления деструктивных изменений со стороны костной ткани 32 (61,54%) больным выполнены рентгенологические, рентген-томографические, а также ядерно-магнитно-резонансное исследование, где обнаружены костные разрушения со стороны крестцовой кости, седалищного бугра, большого вертела бедра и других костей.

По локализации процесса изолированная пролежень была у 31 больных, которая составляет 59,6%, а сочетанные и множественные были у 21 больного 40,4%. При анализе причины возникновения пролежней было выяснено: у 37 (71,15%) пациентов пролежни произошли в результате сдавление тканей после компрессионных переломов поясничного или пояснично-грудного отделов позвоночного столба, у 4 пациентов развились после миелита спинного мозга, у 2 после локальной травмы на область крестца, а у 3 больных пролежни возникли после полостных операций на органах брюшной полости в районах по месту жительства. Остальные 6 больных поступили из домов престарелых, у них пролежни развились в связи с недостаточным уходом (табл. 9).

Таблица 9

Анализ локализаций пролежней и причины их возникновения_

Локализация пролежней Кол-во % Причины возникновения пролежней Кол-во %

Крестцово-копчиковая область 18 34,6 Травмы и заболевания спинного мозга 32 61,6

Бедренно-вертельная область 8 15,4 Инсульты 2 3.8

Седалищная область 10 19,3 ЗЧМТ 8 15.4

Пяточная область 1 1.9 Опухоли ЦНС 2 3.8

Гребни подвздошных областей 2 3,8 Рассеянный склероз 3 5.8

Лопаточная область 2 3,8 Локальная травма мягких тканей 2 3.8

Затылочная область 1 1,9 Перенесенные операции 3 5.8

Множественные пролежни 10 19,3

Всего 52 100 Итого 52 100

Для успешного проведения операции необходима подготовленная раневая поверхность, покрытая хорошо васкуляризированными грануляциями. Поэтому подготовка пролежня к операции обычно занимает очень длительное время, занимая от 1 до 3 месяцев.

Всем 52 больным в ходе лечения производились такие операции, как хирургическая обработка раны и санация с наложением вторичных швов или аутодермопластика полнослойным лоскутом, а также резекция седалищной кости, после чего у 7 больных отмечено заживление пролежней (табл. 10).

Таблица 10

Основные виды использованного лечения_

Использованны е лоскуты Локализация пролежней

Крестцовая, область. Седалищ, область. Бедренно-верт.обл. Множест. пролежни Всего

Верхнеягодичный лоскут 16(36,56%) - - 5(11,11%) 21(46,67)

Нижнеягодичный лоскут - 3(6,66%) - 3(6,66%) 6(13,33)

Напрягатель широкую фасцию бедра - - 6(13,33%) 1(2,23%) 7(15,56)

У-У-пластика - 6(13,33%) - 5(11,11%) 11(24,44)

Итого 16(36,56%) 9(20,0%) 6(13,33%) 14(31,11%) 45(100,0)

Примечание: *Р < 0,05.

Всем остальным 45 (86,54%) пациентам производилась пластика пролежней местными тканями, при этом мы использовали методику пластики пролежней перемещенными кожно-жировыми лоскутами на диффузной ножке, кожно-фасциальными и кожно-мышечными ротационными лоскутами на сосудистой ножке. Эти методики в сочетании с активным дренированием раны позволили значительно расширить показания к оперативному вмешательству. В настоящее время, благодаря этому арсеналу методов можно оперировать пролежни практически любого размера и локализации. В клинике подобные кожно-фасциальные и кожно-мышечные ротационные лоскуты при изолированных пролежня использованы 31 (68,89%) больному, из них у 16 (35,56%) пролежни локализовались в области крестца, а у 6 (13,33%) больных в области

32

большого вертела бедра, 9 (20,0%) в области седалищного. Кроме того, вышеуказанные лоскуты использованы 14 (31,11%) пациентам с множественными пролежнями различных локализаций. При локализации пролежней в области крестца применены верхнеягодичные лоскуты с двух сторон в виде "бабочки" у 14 пациентов, или из одной стороны у 4 пациентов. А при локализации пролежней в области большого вертела бедра, использовали кожно-фасциальный лоскут широкой фасции бедра или лоскут из задней поверхности бедра (7 больных). Из 13 больных в 2 случаях выявлен остеомиелит седалищной кости с обширным дефектом, поэтому мы использовали нижнеягодичный кожно-фасциально-мышечный лоскут после удаления седалищного бугра, а у остальных 11 пациентов выполнены операции У-У-пластика треугольными кожно-фасциальными лоскутами.

Хирургическое лечение пролежней крестцовой области. Пролежни пояснично-крестцовой области обычно характеризуются большими размерами, непосредственно под кожей расположены остистые отростки позвоночного столба и множество соединительно-тканного связочного аппарата позвонков соединяющих между собой. Васкулярнзация этой области достаточно хорошая, что имеет важное значение при подготовке пролежня к оперативному лечению. Операцию начинали с иссечения рубцово-измененных краев пролежня, с применением частичной резекции выступающих частей крестца и копчика. Методами выбора для закрытия тканевых дефектов могут быть кожно-фасциальные, кожно-мышечные, мышечные лоскуты, которые могут быть как односторонними, так и двусторонними.

Мы имеет опыт хирургического лечения пролежней пояснично-крестцовой области с использованием верхнеягодичного кожно-фасциального и кожно-мышечного лоскутов у 33 пациентов. Из них у 9 больных использован односторонний, а у 24 больных использованы двусторонние кожно-фасци-альные и кожно-мышечные лоскуты.

После пластических операций при устранении дефектов пролежней и нейротрофических язв крестцовой и седалищной областей одним из грозных осложнений является длительно протекающая лимфоррея, в связи с чем необходимо в течении длительного времени оставлять дренажные трубки. Это в свою очередь неизбежно проводит к прорезыванию швов, присоединению вторичной инфекции и нагноению послеоперационной раны. Поэтому для профилактики подобных осложнений нами получен патент №1447 Кыргызской Республики на изобретения, которая заключается в том, что края послеоперационной раны и раневая поверхность под лоскутами через дренажные трубки подвергаются воздействию микротоков аппарата «Денас» по 5 минут ежедневно в каждую зону 1 раз в день. В послеоперационном периоде дренажи удалены на 5-6 сутки, швы снимали на 12-14 сутки. Данным способом прооперировано нами 26 больных. Следует отметить, что при данном способе лечения нагноений послеоперационной раны не наблюдалось, лимфоррея прекращалась на 5-6 сутки, также не наблюдался некроз лоскутов, приживление последних происходили более короткие сроки лечения.

Хирургическое лечение пролежней седалищного бугра и нейротрофических язв седалищной области. Пролежни и нейротрофические язвы в области седалищной кости характеризуются определенными особенностями при внешне небольших размерах, подлежащая полость бывает обширной, имеет достаточное поражение подкожно-жировой клетчатки и других клетчаточных пространств. А расположенные рядом прямая кишка, седалищный нерв с сопровождающими сосудами создают дополнительные технические трудности при иссечении и санации полости. Пролежень почти всегда сопровождается гнойным поражением седалищной кости, что вынуждает производить резекцию остеомиелитически измененных участков кости, а иногда вынуждены заканчивать оперативное вмешательства радикальным удалением седалищной кости. В результате чего образуется глубокая полость, ликвидация которой представляет собой весьма трудную задачу. Для ликвидации подобных дефектов тканей с глубокими полостями используют чаше всего кожно-фасциально-мышечные лоскуты. К ним относятся: ягодично-бедренный, нижнеягодичный кожно-фасциально-мышечный и боковой кожно-фасциальные лоскуты. Нами оперированы 14 больных с пролежнями седалищного бугра с использованием нижнеягодичного кожно-фасциально-мышечного лоскута и V-Y-образного лоскутов.

Хирургическое лечение пролежней большого вертела бедренной кости. Пролежни области большого вертела бедренной кости сопровождаются умеренным кожным дефектом с достаточно большим поражением глубоких тканей, обширной подлежащей полостью. Для закрытия тканевых дефектов в этой области нами использованы кожно-мышечные или кожно-фасциальные лоскуты из m. tenzor fasciae latae, описанный Nahai и соавт., или из задней поверхности бедра.

Таким образом, основными принципами лечения пролежней являются: широкое иссечение раны в пределах здоровых тканей с удалением окружающих рубцов; радикальное иссечение остеомиелитически пораженных участков подлежащих костей и, наконец, наиболее важный и заключительный этап закрытие раневой поверхности. Из существующих методов закрытия раневой поверхности для пластики пролежней пригодны лишь местная пластика кожно-жировыми лоскутами на диффузной питающей ножке, при небольших пролежнях, и перемещение кожно-фасциальных и кожно-мышечных ротационных лоскутов на сосудистой ножке. Другие способы нами не использовались ввиду большей вероятности рецидива.

Особенности пластической хирургии обширных дефектов мягких тканей и трофических язв. Под «обширным дефектом кожи и мягких тканей» следует понимать, дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки, который может сочетаться с дефектом подлежащих анатомических структур, а именно: сухожилий, периферических нервных стволов, фасций и мышц, что в совокупности можно определить, как дефект мягких тканей. С точки зрения тактики хирургического лечения определенную роль играет причина образования раневых дефектов. Так, имеет значительную сложность закрытия обширных дефектов после осложнений рожистого воспаления, а также

инфицированных и некротических тканей при травматическом дефекте, так как необходимо определенное время для очищения раны от некротических масс и появление грануляционных тканей. Тем не менее, при решении конкретной хирургической задачи (замещение дефекта) все таки главную роль, по нашему мнению, играет площадь раны, локализация и глубина дефекта после иссечения рубцово-язвенных тканей. При определении тактики реконструктивных операций у пациентов с обширными дефектами кожи и мягких тканей мы руководствовались принципом «от простого к сложному».

Нами оперированы всего 25 больных с обширными дефектами мягких тканей, из них 18 больных после перенесенного рожистого воспаления, а травматические дефекты мягких тканей составили 7 пациентов. Из всех 25 больных 20 больным выполнены аутодермопластика полнослойным лоскутов. Это та категория больных, которым другие виды пластики дефектов считались невозможными, в том числе применение микрохирургической техники, из-за обширности процесса и повреждением сосудисто-нервного пучка. Остальным 5 пациентам использовались пластика дефектов местными тканями.

Результаты восстановительной хирургии гнойных ран на различных этапах реабилитации.

Результаты пластической и реконструктивной хирургии гнойных ран на I этапе хирургической реабилитации. В послеоперационном периоде, как указано, было в предыдущих главах, по показаниям проводилась антибактериальная, детоксикационная, общеукрепляющая и иммунотерапия, а после пластики ран на сосудистой ножке, также проведены спазмолитическая, гемодилюционная и противосвертывающая терапия. Контроль за течением послеоперационного периода и приживлением лоскутов осуществлялись с помощью общеклинических методов, а также исследованиями иммунного статуса, количественного бактериологического и цитологического исследований отделяемого из дренажей, допплерографичекого контроля кровотока в сосудах лоскутов и визуально. У больных с поражением костей в отдаленном периоде производили контрольную рентгенографию.

В целом, при неосложненном течении послеоперационного периода динамика бактериологических и цитологических показателей существенно не отличалась в зависимости от вида пластики и от вида обработки гнойного очага. Этот факт лишний раз подтверждает определяющее значение хирургической обработки раны в прогнозе результата операции.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде показала тенденцию к постепенной нормализации показателей при неосложненном течении послеоперационного периода.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных 1 группы продемонстрировгши достаточно высокую эффективность использования васкуляризированных лоскутов и аутодермопластики полнослойным лоскутом для замещения обширных гнойных ран (табл. 11).

Таблица 11

Осложнения реконструктивно-пластических операций на гнойных _ранах у больных I группы_

Вид пластики Вид осложнения

Некроз лоскута Краевой некроз лоскута Нагноения раны Всего

абс. % абс. % абс. % абс.%

Местная пластика (п=34) - - 5 14,70 3 8,82 8(23,52%)

Ротационный лоскут (п= 14) 1 7,14 2 14,28 2 14,28 5(35,7%)

Полнослойная аутодер-мопластика (п-= 86) - - 6 6,97 2 2,32 8(9.3%)

Всего 1 0,75 13 9,70 7 5,22 21(15,67 %)

Примечание: *Р<0,005

После пластических вмешательств на гнойных ранах с использованием местных лоскутов с диффузным типом кровоснабжения полного некроза лоскутов не наблюдались ни в одном наблюдении. Частичный некроз лоскута, наблюдавшийся у 5 из 34 больных (14,71%) потребовал в 2 случаях повторного пластического вмешательства и у 3 пациентов наложения вторичных швов. Наблюдавшиеся у 3 больных (8,82%) этой подгруппы нагноение ран во всех случаях преодолено путем наложения вторичных швов.

Приживление лоскутов после пластики путем ротации тканевых комплексов на сосудистой ножке, наступило в 93,9% наблюдений. Отмеченный в 2 (14,28%) случаях краевой некроз и нагноение раны были ликвидированы путем повторной хирургической обработки и наложения вторичных швов в ближайшем послеоперационном периоде, что существенно не отразилось на окончательном результате лечения.

Полное приживление лоскутов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших полнослойную аутодермопластику отмечено в (100%) случаях, что говорит о достаточно хорошей подготовке раны на этапе предоперационного периоде лечения. Возникшие явления краевого некроза в 6 (6,97%) случаях закрылись самостоятельно путем краевой эпителизации ран, что особо не повлияло на общее состояние больных, а в основной части раны приживление лоскутов отмечается полным.

Отдаленные результаты прослежены всего у 96 (46,60%) больных I группы в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет. Из них 48 (23,30%) больных после пластических операций на I этапе хирургической реабилитации, а еще 48 (23,30%) пациентов после перенесенного острого гематогенного остеомиелита длинных костей. При оценке отдаленных результатов учитывали общеклинические критерии, мнение самого больного, рентгенологическую и иммунологическую динамику. В отдаленные сроки у 3 из 51 больных с комбинированными гнойными ранами отмечены осложнения, связанные

развитием, наличием остаточных полостей, причем ни в одном наблюдении при использовании методик пересадки кожно-мышечного лоскута отдаленных осложнений не было. 14 больным потребовались повторные рутинные для пластической хирургии операции по устранению небольших краевых гранулирующих ран, конусовидных складок в углах раны и коррекции рубцов в сроки от 6 до 8 месяцев после первичного вмешательства.

При изучении отдаленных результатов больных с острым гематогенным остеомиелитом выясняли жалобы пациента, особое внимание обращали на клиническую симптоматику и функцию конечности, проводили рентгенологическое обследование пораженной ранее конечности. Во время изучения местных клинических проявлений в отдаленном периоде изучали характер послеоперационных рубцов: их подвижность или спаянность с окружающими мягкими тканями, наличие свищей, реакция мягких тканей (пастозность, наличие отека и припухлости). Особое внимание уделялась на наличие деформации конечности, нарушение функции суставов и косметическую эффективность оперированной конечности. Грубо спаянные рубцы, наличие свищей, реакция мягких тканей в виде пастозности, отека, и припухлости говорили о хронизации процесса и данная категория больных вошла к группе пациентов во П этап хирургической реабилитации.

При рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде после операции отмечено уменьшение продолжающихся проявлений пролифера-тивных реакций в зоне операции, что свидетельствует о завершающихся процессах костной регенерации. В итоге из 48 (66,6%) больных обратившихся в отдаленном периоде после операции по поводу острого гематогенного остеомиелита у 34 (78,8%) больных отмечено полная облитерация костномозгового канала, что говорило о полном выздоровлении больных, а остальные 14 (28,2%) пациентов нами прооперированы повторно с использованием ротационных кожно-мышечных лоскутов на II этапе хирургической реабилитации.

Таким образом, на основании проведенного исследования, можно сделать следующее заключение. Показаниями для пластических операций при гнойных ранах с использованием васкуляризированных ротационных лоскутов являются обширные гнойные раны с охватом всей толщи кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей при площади дефекта от 4 см2 в зависимости от локализации. Пластические операции должны выполняться вне стадии воспаления после очищения раны, бактериальной обсемененности ран не ниже 102 микробных тел в 1 г ткани, регенераторно-воспалительном или регенеративном типе цитограммы. Перед операцией пластики лоскутами на сосудистой ножке обязательной допплерографическое ультразвуковое исследование линейного и объемного кровотока в сосудах лоскутов.

Оперативное вмешательство обязательно должно включать хирургическую обработку раны с иссечением нежизнеспособных тканей. В качестве дополнительного метода целесообразно использование обработки низкочастотным ультразвуком в контактной среде антисептика или С02лазера. В зависимости от конкретной клинической ситуации необходимо активное дренирование ран

под проточным или вакуум способами. Больным, перенесшим пластические операции с использованием лоскутов на сосудистой ножке, в послеоперационном периоде необходимо кроме антибактериальной и детоксикационной терапии назначение также спазмолитиков, дезагрегантов и проведение гемодилюционного лечения.

Результаты восстановительных операций на II этапе хирургической реабилитации при отдаленных осложнениях гнойных ран. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения в виде некроза лоскутов отмечены у 2 больных II группы, в самом начале внедрения оригинальных методик, когда ротационные лоскуты были использованы с выделением сосудистой ножки без тканевого балласта, в патогенезе лежал перегиб сосудистой ножки. В последующем в обоих случаях процесс ликвидирован с применением микрохирургической техники пересадкой большого сальника. Краевой некроз наблюдали в 4 случаях. Во всех случаях возникновения осложнения в виде частичного некроза лоскутов раны были закрыты с помощью вторичных швов или дополнительных местнопластических операций и продлило срок лечения, в среднем, на 11±0,7 к/дней, но не сказалось существенно на окончательном результате лечения (табл. 12). Патологический перелом бедренной кости развился у одного больного, который был связан с дачей ранней нагрузки больным на больную конечность.

Таблица 12

Осложнения реконструктивно-пластических операций во II этапе

Вид Вид осложнения

востановительно- Некроз Краевой Патоло- Нагноение

пластических лоскута некроз гически раны всего

операции лоскута перелом

абс. % абс. % абс. % абс. % абс %

Местная пластика (п=21) 2 9,52 2 9,52 4(19,4%)

Пластика 2 1,62 3 2,43 1 0,81 2 1,62 8(6,5%)

ротационным лоскутом (п=123)

Полнослойная - - 3 11,11 - - 3 11,11 6(22,2%)

аутодермопласти-ка (п=27)

Всего 2 1,17 8 4,68 1 0,58 7 4,10 18(10,5%)

Примечание: *Р<0,05

Основными критериями контроля за течением послеоперационного периода по нашим данным, а также и по данным соответствующей литературы, были показатели количества микробных тел в 1 мл раневого отделяемого, его клеточный состав в динамике, изменения в иммунном статусе. Кроме этого, обязательно учитывались показатели лабораторных исследований (общий анализ крови, количества лейкоцитов в 1 мл отделяемого из дренажей и.т.д.), вид раны во время ежедневных перевязках.

Другим важным методом послеоперационного контроля за состоянием кровотока в пересаженном лоскуте является ультразвуковая допплерография. Методика весьма информативна, что очень важно, неинвазивна и, таким образом, может быть использована неоднократно в течении длительного периода времени.

С целью определения эффективности хирургического лечения нами изучены отдаленные результаты лечения у 75 (43,86%) больных II группы. Из них с хроническими остеомиелитами различных локализаций было 42 (47,73%) больных, с пролежнями у 20 (38,46%) больных и у 13 (25,0%) больных с обширными гнойно-некротическими ранами. При исследовании отдаленных результатов хирургического лечения больных II группы нами изучались жалобы больных, общее объективное состояние организма и послеоперационной зоны, исследование показателей общеклинических исследований -по показаниям ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также проводились специальные инструментальные исследования послеоперационной зоны — рентгенологическое исследование костей в двух проекциях, компьютерная томография, ультразвуковая допплеография сосудистой ножки ротированных лоскутов, при необходимости — рентгенофистулография.

Отдаленные результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные, и неудовлетворительные. Хорошими считали у тех больных, у которых не было рецидивов, функция оперированной конечности восстанавливалась полностью, а также имелся хороший косметический эффект. Удовлетворительными считали результаты, когда у больных не наблюдались обострение основного заболевания, отмечались лигатурные свищи и инфильтраты. К этой же группе относили больных, у которых в отдаленном периоде развились остеомие-литические очаги вне зоны первичной локализации, Эти больные нуждались в повторной операции, но уже в новой анатомической зоне. Неудовлетворительными во II группе больных, в основном, оказались больные с хроническими гематогенными остеомиелитами конечностей. К ним относятся та категория больных, когда наступал рецидив заболевания с образованием свища с гнойным отделяемым, сообщающимся с остеомиелитической полостью.

Из 42 больных с хроническим гематогенным остеомиелитом 12 (28,57%) получали в отдаленном периоде курсы противорецидивного лечения, включающего антибактериальную терапию, активную иммунотерапию с использованием антистафилококкового анатоксина и физиотерапию. По возможности, такие курсы больные получали в течение первых трех лет после операции каждые 6 месяцев, затем каждые 12 месяцев. Таким образом, больные в течение 5 лет получали в среднем 3-6 курсов противорецидивного лечения. Однако, практически всех больных данной группы беспокоили периодические боли в зоне основного заболевания — при перемене погодных условий, ухудшении общего самочувствия, вследствие состояний не связанных с хроническим остеомиелитом (переохлаждение, ОРВИ и др.).

Отдаленные результаты хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита с использованием миопластики ротационными лоскутами на сосудистой ножке. Полученные отдаленные результаты у больных II группы с хроническим гематогенным остеомиелитом были следующими. При использовании нами ротационных лоскутов в хирургическом лечении хронических гематогенных остеомиелитов хорошие результаты были отмечены у 37 (88,1%) больных из числа обратившихся 42 пациентов.

Основными критериями хороших результатов хирургического лечения были следующими. При контрольном обследовании у больных отмечалось вполне удовлетворительное состояние, отсутствие жалоб со стороны основного заболевания, нормальный уровень лейкоцитов и СОЭ со стороны анализов крови, полное приживление пересаженных лоскутов, хороший косметический эффект (отсутствие деформирующих рубцов), полное восстановление функции конечности (отсутствие контрактур, хорошая опороспособность нижней конечности), отсутствие свищей с гнойным отделяемым и признаков воспаления. При контрольном рентгенологическом обследовании отмечались полная регенерация костной ткани, диффузный остеосклероз, отсутствие деструктивных изменений и остаточных полостей.

Удовлетворительный результат отмечен у 2 (2,27%) больных - у 1 больного через 10 месяцев после операции образовался остеомиелитический свищ с гнойным отделяемым, но вне зоны первичной локализации процесса.

Неудовлетворительный результат отмечен также у 2 (2,27%) больных, у которых через несколько месяцев после операции миопластики бедренной кости икроножным ротационным лоскутом на сосудистой ножке, в одном случае и портняжного ротационного лоскута на верхнюю треть больше-берцовой кости, в другом случае. Оба эти больные в последующем оперировании в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти - произведена операция тампонирование большим сальником с применением микрохирургической техники.

Отдаленные результаты хирургического лечения пролежней и нейротрофических язв различной локализации. Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 20 больных с пролежнями различной локализации. При этом неудовлетворительных результатов не отмечено. Удовлетворительные результаты отмечены у 2 (10,0%) пациентов, у которых в результате длительной лимфореи из области длительно существующего пролежня у нижнего края раны, отмечено расхождение краев раны, которые ликвидированы путем наложение вторичных швов на рану.

Отдаленные результаты хирургического лечения обширных гнойно-некротических ран. Как указано, было выше нами изучены результаты хирургического лечения обширных гнойно-некротических ран у 13 больных. Оценка жизнеспособности пересаженных лоскутов проверялась в основном клинически (цвет, температура, реакция капилляроЕ:), методом ультразвуковой допплерографии и исследованием скорости объемного тканевого кровотока.

В результате проведенного исследования, мы выделили, следующие основные принципы хирургической реабилитации больных с обширными гнойными ранами.

I этап реабилитации

1. Активное хирургическое лечение гнойных ран.

2. Комплексная подготовка ран и определение сроков выполнения восстановительной операции.

3. Замещение обширных дефектов тканей полнослойной аутодермо-пластикой или васкуляризированными лоскутами в ранние сроки.

II этап реабилитации

1. Радикальная вторичная хирургическая обработка язв, свищей с иссечением рубцовых тканей.

2. Замещение дефектов васкуляризированными ротационными лоскутами или аутодермопластикой полнослойным лоскутом.

3. Хирургическая коррекция осложнений в раннем послеоперационном периоде и косметических недостатков.

В заключении можно сделать вывод, что после изучения отдаленных результатов хирургического лечения использованных нами методик оперативных вмешательств показала высокую эффективность данных методик. Дифференцированный подход к выбору ротационных кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов, аутодермоплатики полнослойным лоскутом позволил добиться 90,2% на первом этапе и 94,78%, на втором этапе хирургической реабилитации положительных результатов при лечении больных с хирургической инфекцией мягких тканей и костей конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Нами изучены причины осложнений, возникающие в отдаленные сроки после комплексного лечения гнойных ран мягких тканей и костей различного генеза.

2. Для обоснования выбора оперативных вмешательств и назначения патогенетической терапии при различных формах гнойной инфекции мягких тканей и костей конечностей, мы разделили весь период хирургической реабилитации на два этапа: I этап в острой стадии заболевания, II этап в отдаленные сроки лечения.

3. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики пластики васкуляризированных лоскутов: торакодорзального, портняжного, икроножного, ягодичного, и перфорантных лоскутов, которые показали высокую эффективность хирургического лечения и в значительной мере уменьшили риск развития послеоперационных осложнений гнойных ран на различных этапах реабилитации пациентов.

4. Разработанные нами новые комплексные методики хирургической реабилитации больных с гнойными ранами показали свою чрезвычайную эффективность по сравнению с традиционным.

5. Определены показания воздействия на гнойную рану мягких тканей и костей сфокусированных и расфокусированных С02-лазерных излучений, ультразвуковой кавитации. Проведен анализ результатов лечения, который показал их эффективность.

6. На большом клиническом материале изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с гнойными ранами мягких тканей и костей, что показало преимущество предложенных методик, которые уменьшили процент гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стратегия хирургического лечения гнойных ран должна основываться на профилактике возможных отдаленных осложнений, а именно развития рубцов, рецидивов хронического остеомиелита, формирования ложных суставов, образования пролежней и нейротрофических язв, что возможно достичь в двух этапной реабилитации больных.

2. При планировании оперативного вмешательства на гнойных ранах необходимо учитывать площадь, глубину дефекта, направление оперативного доступа, бактериальную обсемененность стенок ран и общее состояние больного, что является на первом этапе реабилитации основой окончательного выздоровление больных.

3. Успех хирургического лечения гнойных ран зависит, в основном, от полноценности хирургической обработки раны и адекватности замещения дефектов. Использование дополнительных методов воздействия на гнойную рану, таких как лазер и ультразвук имеет лишь вспомогательное значение.

4. На этапах хирургической реабилитации, а именно, при пластике гнойных ран васкуляризированными лоскутами и на диффузной питающей ножке целесообразно использование методики фотогидравлической препаровки в межфасциальном пространстве с применением С02-лазера и низкочастотного ультразвука, что позволяет произвести выделение лоскута атравматично без угрозы диссеминации инфекции.

5. Восстановительные операции при пролежнях, длительно незаживающих ранах и нейротрофических язвах должны проводиться в возможно более короткие сроки с целью предупреждения их малигнизации после обязательного гистологического и цитологического исследования.

6. Все больные, прошедшие лечение по поводу обширных гнойных ран должны находиться под наблюдением специальных гнойно-септических центров, включающих службу пластической и реконструктивной хирургии, с целью раннего выявление возможных осложнений и их ликвидации.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Несвободная пластика гнойных дефектов тканей с использованием ротационных лоскутов на сосудистой ножке // Кожная пластика в гнойной хирургии: Материалы всесоюзного симпозиума. г.Москва.- 1990,- С-61. Соавт. П.В. Покровский, М.А. Матеев, О.Н. Насыранбеков, Ш.М. Чингишбаев, Б.А. Омурзаков.

2. Значение углекислотного лазера в пластической хирургии гнойной раны // Материалы международной научно-практической конференции «Новое в лазерной медицине»: Сборник научных трудов, г. Бишкек.- 1995.- С.38-39. Соавт. Д.Н. Нурманбетов, ULM. Чынгышпаев.

3. Использование васкуляризированных лоскутов в хирургическом лечении пролежней // Материалы II съезда хирургов Кыргызстана, г. Бишкек, 1995.-С. 193-194. Соавт. П.В. Покровский, В.И. Юндин, Д.Н. Нурманбетов.

4. Реконструкция дефектов тканей с использованием васкуляризированных лоскутов и аппарата Илизарова // Материалы 12-го международного симпозиума, по проблемам травматизации и безопасности в лыжном спорте,-Вистлер, Канада, 1997.-С.99. Соавт. П. Покровский, К. Абалмасов, В. Юндин, В. Окулов, С. Карамзин. (Tissue defects reconstruction using vascular graft and ILIZAROV-Stechigue) // Materials of 12th international Symposium on Ski Trauma &Sking Safety.- Whistler, Canada, P.-99. P.Pokrovsky, K.Abalmasov, V.Yundin, V.Okulov, S.Karamzin.

5. Эндолимфатическая терапия больных с гнойно-воспалительными заболеваниями конечностей // Развитие хирургии в Кыргызстане: Сборник научных трудов, г. Бишкек .-1998.-С.178-188. Соавт. М.Т. Калиев, Ф.К. Усенова.

6. Применение низкочастотного ультразвука и С02-лазера в хирургическом лечении хронических остеомиелитов // Развитие хирургии в Кыргызстане: Сборник научных трудов, г. Бишкек .-1998.-С.202-205. Соавт. М.Т. Калиев, A.M. Туркменов.

7. Применение сложных васкуляризированных лоскутов в хирургическом лечении хронических гематогенных остеомиелитов // Развитие хирургии в Кыргызстане: Сборник науч ных трудов, г. Бишкек .-1998.-С.205-209.

8. Применение сложнокомпонентных васкуляризированных ротационных лоскутов в гнойной хирургии // В кн.: Избранные вопросы гнойной хирургии (Руководство для врачей). Бишкек-Новосибирск, 1999.-С.257-260. Соавт. П.В. Покровский, М.А. Матеев.

9. Метод хирургической оперативной санации при остром гематогенном остеомиелите // Актуальные проблемы образования и науки: Сборник научно-методических трудов. Выпуск П.-Бишкек, 1999.- С. 13-16. Соавт. Х.С. Бебезов, М.Т. Калиев.

10. Применение сложнокомпонентных васкуляризированных лоскутов в лечении хронического гематогенного остеомиелита // Материалы III конгресса хирургов Кыргызской Республики «Хирургия рубежа XX и XXI века».-Бишкек, 2000.-С. 49-53. Соавт. Х.С. Бебезов.

11. Состояние и роль лимфатической системы при гнойно-воспалительных процессах //Гнойно-септическая хирургия: Сборник научных трудов. Т.П.Бишкек. 2001.-С. 20-24. Соавт. Х.С. Бебезов, М.Т. Калиев.

12. Хирургическое лечение хронических остеомиелитов с использованием миопластики ротационными лоскутами на сосудистой ножке // Гнойно-септическая хирургия: Сборник научных трудов. Т.И.-Бишкек. 2001.-С. 20-24. Соавт. Х.С. Бебезов.

13. Анатомические основы использования ротационных лоскутов в лечении хронического остеомиелита // Гнойно-септическая хирургия: Сборник

научных трудов. Т.И.-Бишкек. 2001.-С. 20-24. Соавт. М.С. Алымкулова, А И Исраилов.

14. Применение низкочастотного ультразвука и С02-лазера в хирургическом лечении хронических гематогенных остеомиелитов и инфекции мягких тканей // Хирургическая эндокринология: Сборник научных трудов Т.П.-Бишкек, 2002.-С. 165-167. Соавт. Ш.М. Чынгышпаев.

15. Способ хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей // Физиология морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. Ежегодный сборник научных статей посвященный 15-летию медицинского фак-та КРСУ. Выпуск 9,- Бишкек, 2009 С. 348-352. Соавт. А.С.Бейшеналиев,М.Т. Калиев,А.А. Туркменов, ' А.М. Туркменов

16 Хирургическое лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом болыпеберцовой кости // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.- 2008,- Том 8 ,№5.- С. 81-84.

17. Острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей у взрослых опыт хирургического лечения // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета .- 2009 .- Том 9, №2.- С. 157-160. Соавт АС Бейшеналиев, М.Т. Калиев, А.А.Туркменов, А.М.Туркменов.

18. Периоперационное использование антибиотиков при абдоминальных операциях // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета -2010 .- Том 10, № 12 .- С. 78-83. Соавт. Ш.М.Чынгышпаев, A.C. Иманкулова.

19. Современные методы хирургического лечения пролежней // Вестник Авиценны,- 2010 .- №3.- С. 40-43. Соавт. Ш.М. Чынгышпаев.

20. Применение органосохраняющих операций у больных с нарастающей критическои ишемией при диабетической стопе различными некротическими ранами // Вестник Авиценны,- 2011,- №2,- С. 22-24. Соавт. Н.Э. Акматов Р А Турсунов. '

21. Хирургическое лечение хронических остеомиелитов с использованием миопластики ротационными лоскутами на сосудистой ножке // Вестник Авиценны,- 2010.- №3.- С. 55-59. Соавт. Ш.М. Чынгышпаев.

22. Современное состояние вопроса хирургического лечения ран и раневой инфекции // Вестник Авиценны,- 2011,- №1,- С. 22-26. Соавт ШМ Чынгышпаев, Р.А Турсунов.

23. Хирургическое лечение больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и костей // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета,- 2012,- Том 12 ,№4,- С. 150-152. Соавт. Д.Н.Нурманбетов.

24. Применение низкочастотного ультразвука и С02-лазера в хирургическом лечении хронических остеомиелитов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета,- 2012,- Том 12, №9,- С 146-149 Соавт. Ш.М. Чынгышпаев.

25. Профилактика и лечение пролежней у спинальных больных // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета,- 2012 - Том 12 №9 - С 102-105. Соавт. Д.Н. Нурманбетов. '

26. Патент Кыргызской Республики №1447 «Способ пластики обширных дефектов крестцово-копчиковой области» от 30 апреля 2012 года.

Соискатель: Кочоров О.Т.

Подписано в печать 08.11.12. Формат бумаги 60x84. Офсетная печать. Объем 2,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 1383.

Отпечатано в типографии Управления делами Президента Кыргызской Республики