Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование способа хирургического лечения дефектов передней брюшной стенки у детей с применением мобилизирующих швов

Я 0 5 9 Ь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Нанеишвили Георгий Тамазович

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ПЕШНЕЙ ЕРЕШНОЙ СТЕНКИ 7 ЯЕГЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МОВШШРУШЩ ШВОВ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой

Росгов-на-Дону, 1991 г.

Работа выполнена в Казанском медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор М.Р.Рокицкий.

. Официальные оппоненты:

доктор медицински наук, профессор О.С.Мишарев, доктор медицинских наук, профессор В.А.Тараканов.

Ведущая организация: Ленинградский медицинский педиатрический институт.

заседании специализированного совета К 84.53.01 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института / 344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 /.

Защита состоится

часов на

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского медицинского института.

Автореферат

Ученый секретарь

специализированного совета, доцент

Е.А.Ставская

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение врожденных и приобретенных дефектов передней брюшной стенки у детей сопряжено с довольно многочисленными послеоперационными осложнениями / О.С.№шарев, 1980; Г.А.Баиров, 1983 /.

Трудности лечения детей, особенно с большими вентральными дефектами, в основном связаны с 2-мя факторами: а/.несоответствием объема брюшной полости размерам выпавших наружу внутренних органов, когда при их вправлении и зашивании вентрального дефекта происходит резкое повышение внутрибрюшного давления; б/.со значительным натяжением мягких тканей над дефектом, что грозит прорезыванием швов, расходдением раны и эвентрацией.

В связи с этим можно считать, что существенным фактором для предупреждения рецидива заболевания является уменьшение нагрузки на швы, наложенные на сопоставленные края дефекта, что создаст оптимальные условия для заживления операционной раны и улучшит исход операции.

Поэтому, одним из основных резервов в снижении послеоперационных осложнений должна явиться разработка новых оперативных методов лечения дефектов передней брюшной стенки, позволяющих обеспечить дозированное и равномерное стягивание краев дефекта с целью предупреждения послеоперационной ишемии в зоне рубца.

Несмотря на рад исследований, посвященных разработке новых методов операции и различных тензиометров, этот аспект проблемы не может считаться исчерпанным - заслуживает вникания дальнейшее усовершенствование и разработка новых инструментов для сопоставления краев раны и измерения натяжения, представляется значимым поиск новых методов оперативных вмешательств.

Цель исследования. На основании изучения натяжения сшиваемых мышечно-апоневротических тканей обосновать и рекомен-

- 4 -♦

довать в практику способ операции с применением мобилизирундах швов при лечении дефектов передней брюшной стенки у детей.

Задачи исследования.

1.Разработать новые и усовершенствовать существующие тензиомет-рические методы определения степени натяжения тканей передней брюшной стенки.

2.Изучить в эксперименте на трупах детей механизм устранения избыточного натяжения мшечно-апоневротических тканей в зоне вентрального дефекта.

3.На основании полученных результатов уточнить влияние мобили-зирумцих швов на натяжение сшиваемых краев вентрального дефекта и рекомендовать оптимальные зоны в операционном поле для наложения мобилизирутацих швов с целью обеспечения хорошей адаптации краев раны.

4.Конкретизировать показания к применению оперативного вмешательства с использованием мобилизирующих швов при различных дефектах передней брюшной стенки у детей.

Научная новизна исследования. Усовершенствован способ пластики дефектов передней брюшной стенки у детей, обеспечивающий прошивание краев раны без натяжения. Применение этого способа в клинике при лечении детей с вентральными дефектами средних и больших размеров в 46 наблюдениях из 46-и позволило избежатьпрорезывание швов и развития послеоперационных осложнений. Впервые разработаны 6 моделей тензиомегрических инструментов, обеспечивающих равномерное и дозированное стягивание краев вентрального дефекта с постоянным измерением степени натяжения стянутых тканей.

Практическая значимость. Разработанные тен-зиометрические устройства и способ пластики дефектов передней брш-ной стенки у детей позволяют резко снизить нагрузку на швы в области зефекта, избежать прорезывание швов и послеоперационных ослохне-

- 5 -

ний. Эти же инструменты могут найти практическое применение при операциях, связанных с необходимостью стягивания краев раны с большим натяжением.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений Детских республиканских клинических больниц МЗ ТССР и МЗ Чувашской АССР, в практической работе Детской клинической больницы № 6 Тбилисского горздравотдела ГССР. Изданы и распространены в зоне Казанского Центра детской хирургии и на кафедре детской хирургии Тбилисского медицинского института методические рекомендации по лечению дефектов передней брюшной стенки у детей. Получены 3 Авторских свидетельств на изобретения за № 129 78 24, № 151 25 73, № 156 01 31, одно положительное решение по заявке на изобретения № 448 23 11/14 / 134 266 / от 13.09.88 г., одно удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения, выданное головным медицинским институтом МЗ РСФСР за № 0-3454, шестнадцать удостоверений на рационализаторские предложения, выданные Казанским медицинским институтом за № 392/58, Л 630/89, № 631/90, № 632/91, № 640/1, № 641/2, № 676/37, № 678/39, № 707/68, й 709/70, № 710/71, № 712/73, Й777/35 № 828/86, Л 829/86, № 830/87, два свидетельства участника ВДНХ СССР за № I, № 814.

Основные положения работы, вносив мые назащиту.

I/.Применение мобилизирующих швов при пластике передней брюшной стенки у детей дает возможность без натяжения прошивать края вентрального дефекта.

2/.Использование тензиомегрических инструментов обеспечивает хорошую адаптацию краев операционной раны, исключает возможность прорезывания швов при их наложении.

- 6 -

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров и детских хирургов ТССР /г. Казань, 1987 г./, на научно-практической конференции детских хирургов УАССР /г. Ижевск, 1988 г./. Апробация работы проводилась на заседании кафедры детской хирургии Казанского медицинского института имени С.В.Курашова / 1990 г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, изданы методические рекомендации / I /, получено 3 Авторских свидетельств на изобретения и одно положительное решение по заявке на изобретения, I удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения, 16 удостоверений на рационализаторские предложения, 2 свидетельства участника ВДНХ СССР.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописи и состоит из: введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы /отечественной - 128, зарубежной - 85/, иллюстрирована 13 таблицей ж 24 рисунками. В первой главе обобщены данные литературы о причинах и частоте образования вентральных дефектов, способах оперативного лечения данной патологии, влиянии повышенного натяжения швов на заживление лапаротомной раны, методах определения степени натяжения краев раны. Во второй главе приведены методики экспериментальных и клинических исследований. В третьей главе даны материалы по разработке новнх тензиометрических инструментов. В четвертой главе обсуждаются результаты экспериментальных и клинических исследований. В заключении обобщены полученные результаты. Далее приведены выводы, практические рекомендации и список литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования.

Для изучения поставленных вопросов были проведены экспериментальные исследования на 60 трупах детей в возрасте от 0 до 14 лет.

Методика проведенного эксперимента заключалась в следующем. На передней брюшной стенке путем иссечения медиальных краев прямых мышц живота создавался дефект округлой формы диаметром 6,7,8,9 или 10- см / приближенная модель грыжевых ворот /. Затем вше и ниже дефекта на мышечно апоневротические ткани накладывали мобилизирушщие швы в 2 - 3 ряда до полного устранения диастаза: отступя от белой линии на 1-2 см делали вкол и выкол в толще передней стенки влагалища прямой мышцы живота, затем нить перекидывали через белую линию в противоположную сторону и повторяли тоже самое. При этом, с помощью одного из предложенных наш ^ензиометрических устройств осуществляли измерение необходимого усилия для стягивания краев раны до и после наложения каждого ряда мобилизирующих швов. Измеряли также величину диастаза.

Такая постановка экспериментальных исследований была направлена на решение следующей задачи: установить зависимость между силой натяжения краев вентрального дефекта /при его разных диаметрах/ и наложенными мобилизиругадиш швами и определить оптимальные зоны операционного поля, в пределах которых указанные швы обеспечили» бы наиболее полноценное сопоставление краев раны при минимальном количестве рядов швов с наименьшим травмированием окружающих тканей.

Все экспериментальные исследования были подразделены на 3 серии - по 20 исследований в кавдой. 1-ая серия включала возрастную группу от 6 месяцев до 2-х лет, 2-я - от 3-х лет до 6-и лет и 8-яя - от 7 до 14 лет. -Во всех сериях экспериментальных исследований размеры создаваемых дефектов в поперечном диаметре составляли 6,7,8,9 и 10 см.

- а

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные экспериментальные исследования наглядно показали резкое снижение растягивающей нагрузки краев вентрального дефекта после наложения выше и ниже его мобилизирующих швов. Сравнение количественных показателей натяжения краев дефекта после каждого этапа пластики показало: 1/.В результате наложения 1-го рада мобилизирующих швов сила натяжения тканей уменьшается в 1-ой серии экспериментов в 2 раза / р-с 0,1 % /, во 2-й серии - в 2 раза / р/. 0,1 % / и в 3-ей серии - в 1,8 раза / р^ОД % /; 2/.После наложения 2-го ряда мобилизирующих швов сила натяжения краев дефекта по сравнению с первоначальной величиной уменьшается: в 1-ой серии экспериментов

- в 5,5 раза / р^ 0,1 % /, во 2-й серии - в 6,2 раза / р^ОД % / и в 3-ей серии экспериментов - в 6,6 раза / р-^-ОД % /'.

Далее было установлено, что мобилизирующие швы лучше накладывать в треугольных зонах, примыкающих основаниями к вентральному дефекту■

- это дает возможность равномерной мобилизации мышечно-апоневроти-ческих тканей по средней линии выше и ниже дефекта, что вызывает существенное сужение поперечного диаметра последнего.

Было также установлено, что мобилизирущие швы, наложенные за пределами 15°- го сектора, в силу чрезмерного смещения, вызывают прорезывание тканей; а швы, наложенные в секторе уже, чем 15° - незначительное их стягивание и, в результате этого, сближение краев дефекта / особенно при больших размерах диаметра / достигается путем наложения мобилизирувщих швов в 4, 5 и более рядов.

Сопоставление краев вентрального дефекта достигалось максимально полноценно / полное, равномерное соприкосновение без дёформации тканей / при соблюдении следующих соотношений между размерами поперечного диаметра дефекта и примыкающих к нему треугольных зон: высота и

- 9 -

дайна основания каздой треугольной зоны должны быть равны поперечному диаметру дефекта.

Таким образом, экспериментальным путем с помощью применения тензиометрических устройств были определены оптимальные зоны операционного поля для наложения мобилизирующих швов с целью равномерного и полного сопоставления краев дефекта.

Опираясь на результаты экспериментальных исследований наш была обоснована и реализована идея доцента кафедры детской хирургии КШИ A.A. Ахунзянова о новом способе пластики дефектов передней брюшной стенки местными тканями / " Способ лечения вентральных грыж у детей" - имеется положительное решение по заявке на изобретения й 448 23 11/14 от 13.09.88 г./. Сущность способа поясняется рисунками 1,2,3, 4,5,6,7,8,9 где:

Рис Л - показан общий вид вентральной гркжи до операции / I - вентральная грыжа, 2 - грыжевой дефект /;

Рис.2 - вид на окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания / 3 - линия разреза кожи /;

Рис.3 - вид операционного поля после иссечения ромбовидного лоскута кожи и подкожной жировой клетчатки вместе со стенкой грыжевого мешка / 2 - грыжевой дефект, 4 - апоневроз прямых мышц живота /;

Рис.4 - вид условных треугольных зон операционного поля на уровне мышечно-алоневротических тканей / А - верхняя треугольная зона, Б - нижняя треугольная зона,$ - высота треугольной зоны, i- - длина основания треугольной зоны, поперечный диаметр дефекта передней брюшной стенки до операции /\

Рис.5 - вид условных треугольных зон операционного поля разделенных на сектора в 15° / а - внутренний, б - срединный, в - наружный/}

Рис.6 - ввд операционного поля после наложения 1-го ряда мобилизирующих швов /D, - поперечный диаметр дефекта после выполнения указанного этапа операции /;

- 10 -

Рис.7 - вид операционного поля после наложения 2-го ряда морализирующих швов Д^ - поверенный диаметр дефекта после выполнения указанного этапа операции /;

Рис.8 - вид операционного поля после, наложения 3-го ряда мобили-зирующих' швов;

Рис.9 - вид операционного поля на уровне мышечно-апоневротичес-ких тканей после завершения пластики передней бршной стенки по предложенному способу.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальнкы наркозом ромбовидно окаймляя грыжевое выпячивание /I/ иссекают кожу и подкожную жировую клетчатку шесте со стенкой грыжевого мешка / pic. 2 /. После ревизии органов бршной полости, края грыжевого дефекта /2/ и апоневроз прямых мышц живота /4/ освобождают от жировой клетчатки в пределах окаймляющего разреза кожи / рис. 3 /. Затем в операционном поле на уровне мышечно-ало-невротических тканей условно выделяют 3 зоны: дефект передней брюшной стенки /2/ с поперечным диаметром /%/ и одинаковые по размеру треугольные зоны /А/ и /Б/, примыкающие к верхнему и нижнему краям вентрального дефекта /2/ / рис. 4 /. При этом, высота //? / и длина основания /I / каждого треугольника /А/ и /Б/ должны быть равны поперечному диаметру дефекта /Д/. Далее, в треугольных гонах /А/ и /V выделяют сектора /а,б,в/ величиной по 15° каждого / рве. 5 / а в пределах этих секторов накладывают мобилизируяцие швы с периферии в сторону грыжевого дефекта /2/ сначала в верхнем /А/, затем в нижнем /Б/ треугольных зонах.

1-й ряд мобшшзирущих швов накладывают в пределах сектора /а/, в результате чего происходит сближение здоровых машечно-апоневротк-ческих тканей по срединной линии живота шее х ниже дефекта /2/ s, вследствие этого, первоначальный поперечный диаметр fÙa/ значительно уменьшается / рис. 6 /.

- II -

Таким же образом в пределах сектора /б/ накладывают 2-й ряд мо-билизирующих швов, после чего, в силу дальнейшего стягивания здоровых мышечно-апоневротических тканей выше и ниже вентрального дефекта, грыжевые ворота /2/ становятся щелевидными / рис. 7 /.

Б результате наложения 3-го ряда мобилизиружщих швов происходит полное сближение и сопоставление краев дефекта /2/ / рис. 8 /.

После устранения диастаза, операционная рана по всей длине.^включая сопоставленные края дефекта передней брюшной стенки, пропивается узловыми капроновыми швами в 2 ряда / рис. 9 /. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают узловыми капроновыми швами.

Таким образом, для предупреждения рецидива, края вентрального дефекта прошивают только после их предварительного сопоставления, после устранения растягивающей нагрузки на нити швов в зоне дефекта путем ее перераспределения на здоровые т.е. более прочные мышечно-апо-невротические ткани.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Указанный способ пластики передней брюшной стенки был применен в клинических условиях при лечении 46 детей с различными вентральными дефектами в период с по 1991 годы. Среди оперируемых больных с послеоперационными вентральными грыжами были - 21, пост-зибриональными грыжами — 7, эмбриональными грыжами пупочного канатика - 7 и экстрофией мочевого пузыре - II больных. Возраст детей колебался от I два до 14 лет. Размеры дефектов составляли от 3 х а см до 15 х 20 си. Группа больных со' средняя я большими вентраль-

ными дефектами составляла преобладающее большинство - 38 детей.

Все оперативные вмешательства по поводу вентральных дефектов, за исключением эмбриональных грыж пупочного канатика, выполняли в плановом порядке. При послеоперационных вентральных грыжах вмешательство проводили после полного формирования кожного рубца - обычно, не ранее 3-6 месяцев после образования грыжи. При поетэмбриональных вентральных грыжах операцию выполняли в возрасте не раньше, чем 2-3 года, когда объем брюшной полости позволяет погрузить выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы. Детям с экетрофмей мочевого пузыря оперативные вмешательства проводились обычно после 1-го года жизни.

Непосредственная пластика тканей передней брюшной стенки во всех случаях заболевания - независимо от происхождения вентрального дефекта осуществлялась с одинаковой последовательностью и начиналась с выделения краев дефекта и апоневроза прямых мышц живота. Затем выше и ниже дефекта накладывали мобилизирующие швы в 2, 3 ряда после чего, как правило, достигалось устранение диастаза краев раны, Затем операционная рана на уровне мышечно-апоневрогических тканей прошивалась узловыми капроновыми швами, захватывая первым рядом швов задне-медиальные края прямых мышц живота вместе с, брюшиной и листком апоневроза. Послойно ушивалась подкожная жировая клетчатка и кожа.

Следует отметить, что погружение внутренних органов в брюшную полость осуществлялось под тщательным контролем центрального венозного давления. Измерение давления проводили по методу Вальдмана в катетеризированной подключичной вене в мм водного столба. При резком повышении центрального венозного давления производили мышечно-апоневротическую пластику передней брюшной стенки по В.Д. Тихомировой / 1970 /.

- 13 -

С 1988 г. при лечении (Зольных с различными дефектами передней брюшной стенки по предлагаемому нами способу, мобялиэиругацие швы стали накладывать с учетом размеров условных треугольных зон операционного поля. При этом пользовались тензиометрическими устройствами с целью объективизации операции, а также обеспечения равномерного сближения краев раны - способствуя тем самым уменьшению травматичности операции /исключается возможность прорезывания швов при их наложении, разрыва тканей у основания лигатур/.

Всего за период 1988 по 1991 годы по вышеуказанной методике было оперировано 12 больных с различными дефектами передней брюшной стенки. Из них: с послеоперационными вентральными грыжами - 5, постэмбриональными вентральными грыжами - 5 и экстрофией мочевого пузыря - 2. Диаметр вентрального дефекта у оперируемых больных составлял. от 6 до 10 см.

Проведенные тензиометрические измерения при этих операциях показали, что в результата наложения мобшшзирующих швов в каждой возрастной группе резко снижалась сила натяжения краев вентрального дефекта. Гак, при наложении 1-го ряда швов натяжение тканей снизился в возрастной группе 0-2 г. - в 2,4 раза / р^ 2 % /, в группе 3-^6 лет - в 2,3 раза / р^ 2 % /, в группе 7-14 лет - в 2,1 раза / р^ 2 % /. При наложении 2-го ряда мобилизирующих швов в возрастных группах 0-2 г. и 3-6 лет происходило полное устранение растягивающей нагрузки краев раны и ликвидация диастазы, а в группе 714 лет - натяжение тканей уменьшался в 6,4 раза / р^ 2 % / по сравнению с первоначальной величиной.

• Таким образом, проведенные тензиометрические измерения в клинических условиях полностью подтвердили правильность экспериментальных исследований, указывая на возможность достоверного снижения .растягивающей нагрузки лапаротомной раны путем применения мобилизирующих швов»

- 14 -

Обеспечение снижения натяжения в сшиваемых тканях мы расцениваем как сохранение микроциркуляции крови в этой зоне и тем самым создание благополучных условий для заживления послеоперационного рубца. Это отразилось на результатах оперативного лечения у наблюдаемых нами больных. Так, за период 1973 по 1991 годы у 46 больных, лечивших по нашей методике, инфильтраты в области рубца отмечены у 4-х, частичное нагноение подкожной жировой клетчатки в области швов - у 2-х и тотальное нагноение кожной раны - у 1-го больного. У остальных детей раны зажили первичным натяжением. Летальных исходов не было.

Следует отметить, что указанные послеоперационные осложнения были выявлены у больных, лечившихся за период 1973 по 1987 годы, т.е. у тех, которые были оперированы без применения тензиометрических инструментов.

Помимо этого, у больных наблюдались осложнения со стороны различных органов. Так, осложнения со стороны органов дыхания били -у 7 больных. Из них у 3-х была мелкоочаговая пневмония, у 4-х - ас-пирационная пневмония. Парез желудочно-кишечного тракта, потребовавший дополнительных мероприятий для разрешения, встретился у 6-и больных. Указанные осложнения связываем с травматичностью и длительностью оперативного вмешательства вследствие выраженного спаечного процесса, а также выполнения комбинированных оперативных вмешательств' на внутренних органах брюшной полости /анастомозы, рез кции кишечника и т.д./. Дяя восстановления перистальтики кишечника проводилась стимулирующая терапия, которая дала положительные результаты.

Из 46-и больных, оперированных по нашей методике, отдаленные результаты прослежены у 32-х: в сроки 1-2 года после операция - у. 16, 3-5 лет - у II, 6-7 лет - у 5 больных. Рецидивы заболевания / дефект передней брюшной стенки / не выявлены.

- 15 -

Таким образом, применение мобилизиругащих швов при осуществлении пластики передней брюшной стенки у детей дает возможность без особого усилия прошивать края вентрального дефекта. Это позволяет считать предложенный нами способ пластической операции методом выбора при лечении указанных заболеваний.

ВЫВОДЫ:

I/. Одним из основных резервов в снижении послеоперационных осложнений в области лапаротомного рубца при коррекции дефектов передней брюшной стенки у детей является разработка новых оперативных методов, обеспечивающих снижение натяжения швов и сохранение нормальной микроциркуляции в этой зоне.

2/. Предлагаемая методика операции основана на перераспределение растягивавшей нагрузки на подвергающиеся сопоставлению края дефекта по всей длине операционной раны, что позволяет без особого усилия." прошивать края дефекта. Предлагаемый метод может быть успешно применен при средних к больших дефектах передней бровной стенки различной этиологии при достаточном объеме брюшной полости. З/о Разработанные и внедренные в клиническую практику тензномзтрк-ческие инструменты просты в изготовлении и применении, легко стерилизуются, обладают преимуществами по сравнению с .ранее известными устройствами.

4/. Использование гензиометричоских инструментов дает возможность точного определения нагрузок на ивы и выбора в каждом случае заболевания наиболее рационального способа операции»

- 16 -

5/. Использование тензиометрических инструментов значительно облегчает и ускоряет проведение пластических операций. С помощью их достигается равномерное сближение и хорошая адаптация краев раны, исключающая возможность прорезывания швов при их"наложении, разрыва тканей у основания лигатур и другие осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный способ пластики может быть рекомендован при операциях по поводу дефектов передней бршной стенки у детей различной этиологии, включая послеоперационные вентральные грыжи, экст-рофии мочевого пузыря, постэмбриональные, посттравматические грыжи и т.д. Метод успешно применим при средних и больших грыжах при достаточном объеме бршной полости.

Разработанные тензиомегричеокие устройства целесообразно применять при пластических операциях на передней брюшной стенке, а также других операциях, связанных с чрезмерным натяжением мягких тканей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Хирургия дефектов передней брюшной стенки у детей /А.А.Ахунзя-нов/. - //Казанский мед. журн. - 1987. - № 3. - С. 205-206.

2.Приспособление для измерения степени натяжения ткани передней брюшной стенки //В кн.: Новое в хирургии детского возраста. -Казань, 1987. - С. 31.

3.Спыт лечения вентральных грыж у детей /А.А.Ахунзянов/. - //В кн.: Неотложные состояния у детей. - Ижевск, 1988. - С. 50-51.

4.Хирургическое лечение вентральных грыж у детей:/М.Р.Рокицкий, А. А.Ахунзянов/. - //Информационное письмо для врачей, интернов и субординаторов. - Казань, 1989. - 18 g.

5.Устройство для измерения степени натяжения тканей /М.Р.Рокицкий, Л.И.Зимина, Н.И.Тулупова/. - //Авт. св. № 129 78 24. - 1986 г.

6.Устройство для измерения натяжения тканей /М.Р.Рокицкий, А.А.Ахунзянов , Л.И.Зимина и др./. - //Авт. св. № 151 25 73. - 1989 г.

7.Инетрумент для сведения и разведения краев раны /М.Р.Рокицкий, В. А.Малофеев, З.М.Кочнева и др./. - //Авт. св. № 156 01 31. - 1990 г.

8.Способ лечения вентральных грыж у детей /М.Р.Рокицкий, А.А.Ахун-.зянов/. - //Положит, решение по заявке на изобретения № 448 23 II/

• 14 от 13.09.88 г./.

Рис. С

Общий вид вентральное грыжи до" операции. I - вентральная грнга, 2 - грыжевой дефект.

Рис. 2.

Бед на окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания. 3 - линия разреза кожи.

Рис.3 Рис4

Вид операционного поля после иссечения ромбовидного лоскута кожи и подкожной клетчатки вместе со стенкой грыжевого мешка. 2 - грыжевой дефект, 4 - апоневроз прямых мышц живота.

Ввд условных треугольных зон. А - верхний треугольник, Б - нижний треугольник;^ - высота,^ -длина основания треугольной зоны, Й> - поперечный диаметр вентральнс го дефекта до операции.

/бк

Рис. 6'-

Вкд условных треугольных зон, разделенных на сектора в 15*?

Р»с.6 .

Вид операционного поля после на-лсшенжя 1-го ряда мобнлизнрующих ивов. ¡¡) - поперечный диаметр дэф-<

Яле. ё>.

Вид после наложения 3-го ряда мобилжзнру-хвдкх нвов.

Рис. ? .

Вшд поля после наложения 2-го ряда мобилизг-рущдя. ивов.Ь - диаметр дефекта.

Рис.3.

Ввд операционного поля после завершения пластики ка уровне мшечно-аповев-рогаческих тканей.