Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация лечения гастрошизиса

БИСАЛИЕВ БАУЫРЖАН НУРНИЯЗОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОШИЗИСА 14.01.19. - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕМ 2011

Москва-2011

4854957

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент Цап Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович Доктор медицинских наук, профессор Соколов Юрий Юрьевич

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита состоится «____»_2011 года в_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан «___»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гастрошизису в настоящее время придается особое значение, поскольку распространенность данного порока имеет тенденцию к увеличению, с высокой вероятностью диагностируется антенатально, благодаря интенсивному развитию хирургии пороков развития достаточно успешно подлежит хирургической коррекции и редко приводит к инвалидизации ребенка.

В последние десятилетия повсеместно отмечается рост количества новорожденных с ГШ. Если в 1987 году частота рождения детей с этим пороком оценивалась как 1:4000, то в 1996 она увеличилась до 1:2900 новорожденных (Немилова Т.К. и соавт. 2005; Карцева Е.В. 2001; Clark R.H. et al. 2009; Vega A. et al. 2009) и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живорождённых (Гусева О.И. с соавт., 2000; Минайчева Л.И с соавт., 2007; Hougland К.Т. et al., 2005).

Летальность при ГШ в нашей стране остается высокой и колеблется в пределах от 21 до 80% (Бердиярова Г.С., 2009). Ряд отечественных авторов отмечают снижение показателей летальности до 6,5 - 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2004; Баиров В.Г. с соавт., 2005). Существенного снижения летальности до 4-8% удалось добиться только в ведущих зарубежных центрах детской хирургии (Nembhard W.N. et al., 2001; Sekabira J. et al., 2009).

Лечение гастрошизиса является одной из наиболее важных и сложных проблем в хирургической неонатологии и представляет огромные трудности, как с хирургической, так и с реаниматологической точки зрения, поскольку требует неотложных мероприятий во время адаптационного периода новорожденного, осложненного нарушениями в гомеостазе.

На сегодняшний день выработана тактика оказания первичной помощи на этапе родильного дома, транспортировки детей, интенсивного лечения в периоперационном периоде, диспансерного наблюдения детей с ГШ (Караваева С. А. с соавт., 1998; Бердиярова Г.С., 2009; Степаненко С. М., 2002).

Выбор оптимального метода хирургической коррекции ГШ остается предметом оживленной дискуссии и постоянно обсуждается в мировой литературе (Караваева С.А., 1998; Карцева Е.В., 2001; Меликов А.Л., 2005; Плохих Д.А., 2007; Riboh J. et al., 2009; Meyer Т. et al., 2009; Thepcharoennirund S. et al., 2005; Davies M.W. et al., 2005). Способы хирургического лечения ГШ разнообразны, некоторые из них достаточно травматичны. Единая цель всех методов - погрузить эвентрированные органы в брюшную полость без конфликта с внутрибрюшным давлением.

Большинство хирургов отдает предпочтение первичной радикальной пластике ПБС, поскольку отмечают, что при использовании данного метода значительно быстрее восстанавливается пассаж по ЖКТ, уменьшается период полного парентерального питания и сокращаются сроки лечения (Захаров Н.Л., Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А., 1998; В.А. Тараканов с соавт., 2007; В.Н. Грона с соавт., 2008; Fuchs J. et al., 1997; S. Saranrittichai., 2008). Но при выраженной висцероабдоминальной диспропорции существует определенный риск развития синдрома высокого внутрибрюшного давления, с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

При невозможности проведения первичной радикальной пластики выполняются методы отсроченной пластики ПБС. При этом используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт, 2002; Меликов А.Л., 2005; Driver С.Р. et al., 2000; Schlatter M. et al., 2003), либо экстракорпоральный мешок для силопластики (Плохих Д.А., 2007; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995). Однако длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к септическим осложнениям, несостоятельности швов, нарушению моторики кишечника и усилению спаечного процесса (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; I.H. Krasna., 1995; A. Moore et al., 2009).

В 1998 году A. Bianchi с соавторами впервые предложили минимально инвазивную технологию лечения гастрошизиса - EDMR-No GA for GS - элективное медленное погружение кишечника без общей анестезии. После публикации описания метода во многих мировых центрах детской хирургии начали применять данную методику лечения новорожденных с ГШ. С накоплением опыта лечения по методу Bianchi появились единичные сообщения о непосредственных результатах лечения (Dolgin S.E. et al., 2000; Kimble R.M. et al., 2001; Davies M.W. et al, 2002; Козлов Ю.А. с соавт, 2005; Duncan N.D. et al, 2005; Kuremu R.T. et al, 2005; Rao S.C. et al, 2009). Обсуждения результатов лечения ГШ методом по Bianchi, исходящих из немногих клиник РФ и зарубежья, явно недостаточно для оценки качества и эффективности данного метода лечения. Остаются недостаточно изученными показания и противопоказания к проведению метода, характер и количество осложнений, причины летальности, развитие ребенка и отдаленные результаты после применения метода погружения эвентрации по Bianchi.

Таким образом, очевидна актуальность проблемы хирургического лечения гастрошизиса, поскольку выбор способа коррекции порока определяют дальнейшее качество жизни ребенка. Кроме того, недостаточно изучена морфологическая характеристика кишечника при ГШ.

Цель исследования - улучшение результатов лечения новорожденных детей с гастрошизисом путем совершенствования диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости гастрошизис в крупном промышленном регионе, влияние антенатальной диагностики на своевременность хирургической коррекции порока (этап специализированной помощи).

2. Изучить гистологическую структуру стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе, установить их прогностическое значение на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

3. Обосновать и внедрить алгоритм лечебной тактики при гастрошизисе, обосновать показания, в т.ч. сроки после рождения, к применению малоинвазивной технологии ликвидации гастрошизиса по Bianchi.

4. Изучить ультразвуковые показатели магистральных сосудов брюшной полости и кровоснабжение кишечника после ликвидации гастрошизиса по Bianchi.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения гастрошизиса с использованием способа коррекции порока по методике ЕИапсЫ и традиционных оперативных вмешательств.

Научная новизна работы

Впервые на основе анализа большой популяции новорожденных детей в крупном промышленном регионе изучены частота и факторы риска рождения детей с гастрошизисом, показана эффективность антенатальной диагностики порока развития передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта для обеспечения выполнения хирургического вмешательства в ранние сроки.

На основании морфологических и морфометрических исследований эвентрированного кишечника при гастрошизисе доказано, что гипопластические и воспалительные изменения, происходящие во всех слоях стенки кишечника, являются обратимой причиной псевдообструкции кишечника в послеоперационном периоде.

Научно обоснован и внедрен алгоритм лечебно-тактических мероприятий при рождении ребенка с гастрошизисом, среди которых основное место занимает хирургическая процедура по ЕНапсЫ, разработаны показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения малоинвазивного метода погружения эвентрированного кишечника в брюшную полость.

Впервые показано на основании изменения ультразвуковых показателей в чревном стволе, брюшной аорте, почечных и мезентеральных артериях, что умеренная ишемия кишечника в первую неделю после процедуры Bianchi в последующем нормализуется. Сохраняющаяся к 10-м суткам ишемия стенки кишечника свидетельствует о развитии осложнений.

Доказаны преимущество и радикальность малоинвазивного метода погружения эвентрации по В1апсЫ перед традиционными способами оперативной коррекции гастрошизиса по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Практическая значимость результатов исследований

Антенатальная диагностика порока развития лежит в основе преемственности и этапности оказания специализированной помощи новорожденным с гастрошизисом, важнейшим компонентом которой являются ранние сроки коррекции аномалии независимо от отдаленности места рождения ребенка, что обеспечивается работой мобильных бригад неонатальных хирургов по принципу санавиации.

Выполнение малоинвазивного метода по В1апсЫ позволяет эффективно и безопасно погружать эвентрированный кишечник в брюшную полость с одномоментным фасциальным закрытием дефекта передней брюшной стенки в условиях реанимационной палаты под анальгезией, без общей анестезии.

Алгоритм лечебно-тактических мероприятий у ребенка с сочетанием гастрошизиса с иными пороками и некротическим энтероколитом, с неэффективной процедурой по ВтпсЫ предусматривает выбор оптимального способа оперативной коррекции доминирующей и конкурирующей патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Минимально инвазивный метод лечения гастрошизиса у новорожденных внедрен в практику в отделении хирургии новорожденных ГУЗ ОДКБ №1 (акт внедрения) и в отделении детской хирургии ДГБ г. Краснотурьинска (акт внедрения), родильных домов города Екатеринбурга и Свердловской области.

Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V - VI курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

• 64-ой всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2009)

• Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (Москва, 2010)

• научно-практической конференции ГУЗ ОДКБ №1 «Дифференцированный подход к выбору методов лечения гастрошизиса у детей» (Екатеринбург, 2010)

• итоговой юбилейной научной сессии ГОУ ВПО УГМА и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург, 2010).

Положения, выносимые на защиту

1. Использование малоинвазивного метода погружения эвентрации кишечника и пластики передней брюшной стенки местными тканями по В1апсЫ обосновано показаниями, оптимальными сроками и техническими особенностями проведения хирургической манипуляции с применением анальгезии в палате реанимации.

2. Выявленные морфологические и морфометрические патологические изменения стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе помогают глубже понимать процессы псевдообструкции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Гипопластические и воспалительные процессы во всех слоях стенки кишечника при гастрошизисе являются обратимыми.

3. Сравнительная оценка результатов лечения методом погружения эвентрации кишечника по В1апсЫ и традиционных методов лечения гастрошизиса показала, что использование малоинвазивной технологии позволяет улучшить показатели клинической эффективности хирургической коррекции сложного врожденного порока развития.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Общий объём диссертации составляет 148 страниц компьютерного текста. Работа документирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 211 источников литературы, из них 94 отечественных, 117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (ректор -д.м.н. профессор С.М. Кутепов, заведующая кафедрой - к.м.н., доцент H.A. Цап.) на базе ГУЗ ОДКБ №1 г. Екатеринбурга (главный врач - к.м.н. С.Н. Боярский).

В основе данного исследования лежит анализ результатов лечения 62 детей с ГШ, находившихся на лечении в ГУЗ ОДКБ № 1 за период 2000 по 2010 год. Проведен эпидемиологический срез беременностей плодом с ГШ по Свердловской области согласно данным ГБУЗ клинико-диагностического центра «Охрана здоровья матери и ребенка» (главный врач к.м.н. Е.Б. Николаева) за этот же период. Морфологическое исследование кишечника у детей с ГШ выполнялось в ЦНИЛ УГМА (в.н.с. к.м.н. Н.Б.Крохина). Материалом исследования служили гистологические препараты аутопсий 19 детей, умерших от ГШ за период 2000 -2010 г.г.

Гастрошизис выявлен антенатально у 34 больных, 7 женщин не наблюдались в женской консультации, порок развития не диагностирован у 21 ребенка. Эффективность антенатальной диагностики порока составил 61,8%.

В подавляющем большинстве случаев дети с ГШ рождались от матерей молодого возраста. Средний возраст женщин составил 22,2±0,6 года.

От 1-й беременности родились 56% детей, от второй - 24%. Течение беременности плодом с ГШ было благоприятным только у 10 матерей (16,2%), отягощено различными заболеваниями у 52 (83,8%) женщин. От 1 родов родились 49 детей (79%). Путем самостоятельных родов родились 45 новорожденных (72,6%), от оперативных родов 17 (27,4%) детей. Средний вес детей составил 2522±64 гр., рост 46,9±0,6 см. Задержка внутриутробного развития плода диагностирована по гипотрофическому типу различной степени тяжести у 60% поступивших детей. Удельный вес недоношенных составил 56,4% (35 детей).

Тотальную форму ГШ по классификации Е.В.Карцевой (2001) мы наблюдали в 42 случаях, субтотальную форму - 20 случаев наблюдения. Локальной формы мы не встречали. Гастрошизис сочетался с пороками кишечника у 5 детей (8%): 1 атрезия тощей кишки, 2 атрезии подвздошной кишки, 2 атрезии толстой кишки. В 3 случаях

дети родились с проявлениями некротического энтероколита в эвентрированном кишечнике. Сочетание с пороками развития органов других систем выявлялись редко - сочетание с крипторхизмом у 4 мальчиков, гидронефроз справа в 1 случае и 3 случая ВПС.

Применены общепринятые клинические и специальные лабораторные, обследования первичные и в динамике по стандартным методикам: OAK, ОАМ, анализ КЩС крови, биохимический анализ крови, иммунограммы. Для новорожденных с ГШ лабораторно характерно нарушение гомеостаза в сторону ацидоза, гемоконцентрации, гипопротеинемии.

Специальные методы обследования детей проводились для оценки их функционального состояния, и было направлено на выявление сочетанных пороков развития органов брюшной и грудной полости: рентгенография брюшной и грудной полости, НСГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ультразвуковое допплеровское исследование сосудов БП, эхокардиография.

Дизайн исследования основан на ретро- и проспективной оценке клинического материала (рис.1), который разделен на 2 группы, критерий включения - избранный метод лечения ГШ.

Новорожденные с гастрошизисом_

Группа сравнения N-37

Операция Гросса n = 15 Первичная радикальная пластика ПБС п = 13 Аллопластика п = 6 ^ Силопластика п = 3 J

Оптимизация методов диагностики и лечения ( Статистический анализ 1

Рис. 1. Дизайн исследования

В I группу (основная группа) включены новорожденные дети, которым проводилось погружение эвентрации по В1апсЫ, во II группу (группа сравнения) -дети, пролеченные оперативными методами пластики ПБС: силопластики, операцией Гросса, аллопластики и первичной радикальной пластики ПБС.

Основная группа

Представленный клинический материал охватывает широкий спектр пренатальных, постнатальных и клинических показателей группы сравнения и основной группы новорожденных с ГШ (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика новорожденных с гастрошизисом

Основная группа N=25 Группа сравнения N=37 Р

Гестационный возраст, недели 37 (36-38) 38,0(36,0-39,5) 0,16

Вес, гр 2320 (1990-2425) 2490 (2260-2770) 0,06

Рост, см 47 (45-48) 47 (45-49) 0,94

Оценка по шкале Апгар, баллы 1 мин 6(6-7) 6 (5-7) 0,06

5 мин 7 (6-7) 8 (7-8) 0,02

Субтотальная форма 9 (36%) 11 (29,7%) 0,78

Тотальная форма 16(64%) 26 (70,2%) 0,78

Сочетанная патология кишечника ВПР 5 0,14

НЭК - 3 0,27

Методы статистической обработки

Для первичного анализа результатов исследования была создана на каждого больного формализованная история болезни. Данные внесены в стандартную таблицу Excel персонального компьютера, на котором осуществлялся анализ информации и графическое представление полученных результатов с помощью пакета прикладных программ Biostatistics, предназначенных для решения медико-биологических задач.

Для статистического анализа данных использовался пакет программ SPSS for Windows версии 10.0. Все количественные признаки тестировались на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Параметрические данные описаны в виде среднего и стандартного отклонения. Непараметрические признаки в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Качественные признаки описывались простым указанием количества и доли (в процентах) для каждой категории.

Сравнительный анализ параметрических признаков проводился с помощью однофакторного дисперсионного анализа с последующим поиском межгрупповых различий с помощью критерия Стъюдента. Сравнительный анализ непараметрических количественных признаков проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Качественные признаки сравнивались точным методом Фишера и с помощью критерия Хи-квадрат. Гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки отклонить эту гипотезу не превышала 0,05 0X0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность гастрошизиса.

По данным областного клинико-диагностический центра «Охрана здоровы] матери и ребенка» Свердловской области за период 2000 - 2010 г.г. зафиксирован^ 159 случаев гастрошизиса. Прерывание беременностей плодом с ГШ произошло в 97 случаях. 62 беременностей плодом с ГШ закончились родами в разные срокц гестации (рис. 2).

о 5 10 15 20

Рис. 2. Распределение случаев гастрошизиса по годам наблюдения

В подавляющем большинстве случаев причинами прерывания беременностей явились самопроизвольные выкидыши - 55,5%, медицинские показания (26,6%): основными показаниями явились ГШ в составе МВПР - 16,4%. Средний 'срок прерывания беременности - 19,6±0,7 недель. Изолированный ГШ отмечался у 81 плодов (83,5%). В составе сочетанных ВПР преобладали пороки ЦНС (62,5%) и опорно-двигательного аппарата (18,7%). Тяжесть и инкурабельность сочетанных пороков явились абсолютными показаниями к прерыванию беременности. Ни в одном случае порок развития у плодов с ГШ не сопровождался хромосомной аномалией.

Частота встречаемости ГШ на 1000 новорожденных по годам наблюдения отображена на рис. 3.

0,25

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

-♦—Распространенность ГШ по годам наблюдения

Рис. 3. Частота встречаемости ГШ по годам наблюдения

Отмечается волнообразность частоты встречаемости на 1000 новорожденных и ' имеет тенденцию к снижению. Распространенность ГШ в Свердловской области за период 2000-2010 г.г. в среднем составила 0,12:1000 новорожденных и

соответствует низким значениям Международного мониторингового регистра (0,10,3:1000).

2. Оптимизация хирургической коррекции гастрошизиса

Все поступившие дети с ГШ подлежали проведению хирургической коррекции порока. Основными методами лечения с 2000г. по 2005г. являлись оперативные методы: операция Гросса, аллопластика, силопластика и первичная радикальная пластика ПБС. С 2006г. возросла применяемость метода В1апсЫ (рис. 4).

Ш Первичная радикальная

□ластика ПБС И Аллопластика ПБС

□ Операция Гросса

0 Силопластика ПБС

2000 2002 2004 2006 2008 2010

Рис. 4. Распределение примененных методов

S Погружение эвентрации по Bianchi

лечения по годам наблюдения.

При выявлении сочетанных пороков и заболеваний кишечника выполнялась операция лапаротомии, резекции порочного участка или некротизированного участка кишки, с формированием двойной еюно-, илео-, или колостомы соответственно уровню атрезии с площадкой для отсроченного магнитно-компрессионного анастомоза.

Минимально инвазивная технология лечения гастрошизиса по 1МапсЫ

Информация из роддомов города и области о рождении ребенка с ГШ сразу поступало в отделение хирургии новорожденных ОДКБ №1. При антенатально выявленном случае информация поступала еще до рождения ребенка с ГШ. Проводилась телефонная консультация по поводу характера родоразрешения. Предпочтение отдавалось самостоятельным родам при отсутствии акушерской патологии у матери. Акушеры-гинекологи предупреждались о необходимости 1 оставления более длинного пуповинного остатка, чем при стандартной обработке.

Специализированная бригада, в составе которой детский реаниматолог, хирурги-неонатологи, осуществляли выезд в роддом. Оценивалась тяжесть ' состояния ребенка, состояние эвентрированных органов (рис. 5), определялась тактика хирургического лечения. В первые несколько часов после рождения дети с ГШ, находятся в состоянии относительной компенсации, редко имея тяжелую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность. В среднем спустя 3-5 часов от рождения, параллельно проводимой интенсивной терапии, при отсутствии жизнеугрожающего состояния у новорожденного, начиналась хирургическая 1 манипуляция - пролонгированное погружение органов в брюшную полость через дефект.

Предварительно для уменьшения объема эвентрированного кишечника проводились повторные очистительные клизмы и зондовая декомпрессия желудка,

чем уменьшали висцеральный компонент ВАД (рис. 6). Получение мекония вследствие этих манипуляций являлось фактором доказательности проходимости и непрерывности кишечной трубки.

Рис. 5. Вид кишечника до клизмы

%~4 ..

V ЛШШъ-Рис. 6. Вид кишечника после декомпрессии

После введения ребенку наркотических анальгетиков ассистент осуществляет тракцию за пуповинный остаток, в результате которой, происходит лапаролифтинг, что позволяет хирургу «уложить» кишечник через врожденный дефект в брюшную полость (рис. 7).

Рис. 7. Погружение эвентрации по В1апсЫ.

После полного погружения органов, дефект передней брюшной стенки, в зависимости от натяжения краев дефекта, ушивали отдельными швами (рис. 8) или закрывали пуповинным остатком (рис. 9).

Рис. 8. Наложение швов на дефект. Рис. 9. Дефект прикрыт остатком

пуповины

Противопоказаниями к проведению манипуляции являлись:

1. Наличие сочетанных пороков и заболеваний кишечника (атрезии, стенозы, НЭК).

2. Крайне тяжелое состояние ребенка, вследствие сопутствующей соматической патологии или родовой травмы.

3. Высокий риск повреждения кишечника при погружении, вследствие сковывающего фиброзного покрытия кишечника.

Для профилактики возникновения СВВД проводился мониторинг внутрибрюшного давления путем измерения внутрипузырного давления ребенка. Превышение критического уровня внутрипузырного давления не наблюдалось.

15 (60%) новорожденным погружение по В1апсЫ проводилось под общей анестезией. В 10 (40%) случаях погружение эвенграции осуществлялись после введения ребенку наркотических анальгетиков, без седации и миорелаксации, при спонтанном дыхании пациента.

3. Морфологическая характеристика кишечника при гастрошизисе

При гистологическом исследовании эвентрированного кишечника были выявлены значительные структурные изменения в тонкой и толстой кишке. Следует отметить, что изменения в тонкой кишке были более выраженными в сравнении с толстой кишкой.

В материалах детей выявлены следующие морфологические изменения:

1. У всех детей слизистая оболочка тонкой и толстой кишки была истончена. Изменения в слизистой различные - от катарального воспаления до эрозивно-язвенных повреждений. В 2 материалах отмечаются ишемические некрозы.

2. Во всех материалах подслизистая оболочка утолщена за счет склероза и гиперплазии лимфоидной ткани. Количество сосудов, кровоснабжающих подслизистую оболочку, в большинстве случаев, достаточное.

3. Мышечная оболочка тонкой и толстой кишки в большинстве аутопсий истончена за счет атрофии и гипоплазии. В 50% материалов отмечается недостаточное количество сосудов.

4. Снижение количества межмышечных нервных ганглиев наблюдалось в 32,3% аутопсий. В других случаях при достаточной численности ганглиев отмечалось нарушение их структуры в виде вакуолизации нейронов, пикнотических изменений их ядер.

5. У всех детей серозная оболочка толстой кишки и преимущественно тонкой кишки утолщена, широкая, представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множественными полнокровными сосудами, с десквамацией мезотелия, трансформирована в своеобразную фибринозную капсулу.

6. Во всех аутоптатах кишки выявлено увеличение численности сосудов микроциркуляторного русла, с неравномерным кровенаполнением. Плотность распределения сосудов и величина просвета в фибринозной капсуле кишки при гастрошизисе были разнообразны, что указывает на возможную стимуляцию ангиогенеза.

Выявленные морфологические изменения в стенке кишечника указывают на то, что агрессивное воздействие амниотической жидкости на кишечник при ГШ вызывает воспаление в стенке тонкой и толстой кишки, приводит к гипоплазии и атрофии гладкомышечной оболочки кишки, гипоплазии межмышечных нервных ганглиев, незрелости нейронов, к отеку и склерозу подслизистой оболочки при рождении. Такие структурные изменения могут быть причиной гипомоторики кишечника характерной для ГШ в послеоперационном периоде у детей. Гипертрофия серозной оболочки кишечника, фибринозное покрытие кишечных петель, состоящая из рыхлой волокнистой соединительной ткани отражает защитную реакцию на патологическое воздействие амниотической жидкости и имеет признаки продуктивного воспаления.

С целью объективизации полученных данных нами проведено морфометрическое исследование структур пораженной тонкой кишки (табл.2).

Таблица 2

Морфометрические показатели структурных изменений в стенке эвентрированного

кишечника при гастрошизисе

Морфометрические показатели Основная группа (п=19) Группа сравнения (п=10) Р

Ширина подслизистой оболочки (мм) 0,86 (0,71-1,03) 0,58 (0,5-0,7) 0,03

Ширина мышечной оболочки (мм) 0,76 (0,53-1,02) 1,2(1,13-1,27) 0,001

Ширина серозной оболочки (фибринной капсулы) (мм) 2,45 (1,66-3,52) 0,38 (0,33-0,44) 0,001

Количество сосудов МЦР в серозной оболочке кишки (в 1 мм2) 0,07 (0,04-0,19) 0,005 (0,0040,002) 0,001

Сравнительный анализ средней толщины оболочек тонкой кишки при ГШ по сравнению с нормой позволил выявить следующие закономерности: достоверное увеличение толщины подслизистой оболочки на 40% в сравнении с показателями контрольной группы за счет отека и склероза; значительное снижение средней толщины мышечной оболочки в связи с гипопластическими и атрофическими изменениями на 33,3% в сравнении с нормальной кишкой. Утолщение серозной оболочки почти в 6 раз в сравнении с нормой достоверно указывают на наиболее ее вовлеченность в процесс внутриутробного асептического перитонита. Морфометрическое исследование сосудов серозной оболочки в двух группах указывают на особенности васкуляризации измененной (поврежденной) серозной оболочки эвентрированной кишки. Достоверное увеличение количества сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) в серозной оболочке эвентрированного кишечника при ГШ указывает на стимуляцию ангиогенеза возможно вследствие

продуктивного воспаления или процессов регенерации, протекающих в процессе патологического внутриутробного развития.

Проводилось сопоставление между возрастом ребенка на момент наступления смерти и структурными изменениями в кишечнике. Выявлены следующие закономерности: зрелость межмышечных нервных ганглиев в мышечной оболочке кишечника возрастала с увеличением возраста ребенка; выраженная атрофия мышечного слоя новорожденного с увеличением возраста ребенка имела тенденцию к восстановлению; средняя ширина серозной оболочки с увеличением возраста ребенка уменьшалась. Особенно четко снижение ширины серозного слоя определялась при сравнении аутоптатов кишки у детей с ГШ, умерших в ранние сроки после операции, с аналогичным материалом у детей с ГШ, умерших от церебральной недостаточности или массивной аспирации, которые длительный период перед смертью усваивали энтеральное кормление, то есть имевших положительную динамику лечения непосредственно ГШ; при увеличении возраста детей не наблюдалось уменьшения количества сосудов в серозной оболочке.

Таким образом, гипопластические и воспалительные изменения, происходящие в стенке кишечника при гастрошизисе, имеют обратимый характер.

4. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов лечения гастрошизиса

Ближайшие результаты различных методов лечения гастрошизиса

Ближайшие результаты оценивались после каждого отдельно взятого метода лечения. Дети с сочетанными пороками и заболеваниями кишечника (8) исключены из выборки, так как первично проводилась резекция порочного участка, стомирование кишечника, тем самым не соответствовали критериям включения в группу. Ближайшие результаты лечения в основной и группе сравнения существенно отличаются по объективным показателям (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика ближайших результатов послеоперационного периода лечения

детей с гастрошизисом

Группы Основная группа (п =25) Группа сравнения (п = 29) Р-

Количество койко-дней 30 (25-42) 41 (34-47) 0,04

из них в РАО 12 (7-18) 20 (16-28) 0,01

Длительность ИВЛ (дни) 6(3-11) 13 (7-20) 0,01

Длительность инотропной терапии (дни) 4 (0-8) 14(11-18) 0,01

Восстановление пассажа по ЖКТ(дни) 10(6-19) 19(15-25) 0,04

Длительность парентерального питания (дни) 14(8,5-18) 22 (18-28,5) 0,04

Осложнения 12 (48%) 17(58,6%) 0,31

Летальность 5 (20%) 14(48,2%) 0,04

Наибольшее количество койко-дней, потребность в ИВЛ и инотропной терапии, длительное восстановление пассажа по ЖКТ и соответственно продолжительный период парентерального питания отмечается после операции Гросса и аллопластики в группе сравнения. В этих же группах отмечена высокая частота осложнений. Длительное проведение ИВЛ и инотропной терапии после силопластики связано с особенностью метода. Наиболее быстрое начало энтерального кормления отмечается после ПРП ПБС и после процедуры погружения эвентрации по Bianchi.

Несмотря на видимую схожесть результатов метода Bianchi и ПРП ПБС, в основной группе наименьшая длительность интенсивной терапии, соответственно потребность в ИВЛ и инотропной терапии. После погружения эвентрации по Bianchi в роддоме 2 детей поступили в отделение хирургии новорожденных на 3-е сутки жизни, минуя отделение реанимации. Их состояние не требовало интенсивной терапии.

Ультразвуковая оценка кровоснабжения органов брюшной полости после погружении эвентрации по Bianchi

С целью оценки качества примененного метода погружения по Bianchi, для лучшей визуализации изменений происходящих в БП после погружения эвентрации были проведены УЗИ с ЦДК сосудов брюшной полости в динамике лечения у 12 детей с ГШ, пролеченных методом по Bianchi. Допплерография брюшной аорты, чревного ствола, верхней мезентериальной артерии, почечных артерий позволяло нам судить о степени ишемии органов БП на фоне порока и превентивно вызванной внутрибрюшной гипертензии.

До погружения эвентрации допплерография сосудов БП не проводилась из-за отсутствия специальной аппаратуры и специалиста на местах проведения манипуляции в роддоме. На специализированном этапе допплерография магистральных абдоминальных сосудов и кишечника проводилась при поступлении ребенка в стационар (2±1,2-е сутки), на 5 сутки, на 10-е сутки, на 15-е после погружения. Полученные данные сравнивали с эхогенными данными сосудов БП у здоровых детей аналогичного возраста и веса без абдоминальной патологии и считали за норму. При сравнении с нормой скоростные показатели кровотока в магистральных артериях достоверно отличаются. Отмечается повышенный индекс резистенции, что указывает на изначально повышенный уровень периферического сопротивления.

Скоростные показатели кровотока по магистральным артериям брюшной полости в динамике лечения показаны в табл. 4. Отмечается постепенное снижение показателей и индекса резистенции. Изменения скоростных показателей в динамике лечения в чревном стволе, брюшной аорте, почечных артериях достоверно показывают на умеренную ишемию в первую неделю после погружения эвентрации и нормализации в последующем.

С целью определения кровообращения непосредственно в стенке кишки прицельно проводились УЗИ с ЦДК стенки кишки в динамике лечения. В норме при УЗИ в стенке кишки фокусы цветового сигнала не определяются, отмечается четкая дифференцировка слоев кишечника.

Таблица 4

Средние ультразвуковые показатели магистральных сосудов брюшной полости

в динамике лечения

Показатели Брюшная аорта Чревный ствол Почечные артерии Верхняя мезентериальная артерия

Ж 1Я 1Я т

1-2 сутки 0,75±0,009 0,76±0,007 0,75±0,005 1±0,01

5-е сутки 1,06±0,004 0,65±0,005 0,75±0,004 0,74±0,003

10-е сутки 0,69±0,007 0,62±0,003 0,67±0,004 0,74±0,005

15-е сутки 0,58±0,02 0,58±0,01 0,68±0,03 0,71 ±0,04

20-е сутки 0,55±0,03 0,56±0,01 0,64±0,02 0,69±0,02

Для определения степени ишемии кишечника мы условно выделили несколько степеней. Каждой степени присваивали определенное число баллов (табл. 5).

Таблица 5

Классификация степени ишемии кишечника в соответствии с УЗИ _ показателями кишечника

Показатели 0 баллов (отсутствие ишемии) 1 балл (легкая ишемия) 2 балла (ишемия средней степени) 3 балла (выраженная ишемия)

Толщина стенки кишечника (мм) 0,9-1,5 1,5-2,0 2,0-2,5 Более 2,5

Фокусы цветового сигнала (количество) Не определяются 1-2 фокусов 3-5 фокусов Более 5 фокусов

Дифференцировка слоев кишечника Четкая Прослеживает ся Снижена, размытость Отсутствует

При поступлении в хирургический стационар в среднем через 2±1,2 суток степень поражения кишечника соответствовала 3 баллам. Толщина стенки кишки всегда превышало 4 мм, отсутствовала дифференциация слоев стенки кишечника.

Ультразвуковая характеристика кишечника к 5 суткам после погружения эвентрации соответствовала 2-3 баллам. Отек стенки кишки снижался, отмечалась более четкая дифференциация слоев стенки кишки. Определялись единичные волны перистальтики кишечника.

Ультразвуковые показатели кишечника к 10-м суткам послеманипуляционного периода соответствовал 1 баллу. Толщина стенки кишечника не превышала 2,0 мм, прослеживаются слои кишечника и единичные цветовые фокусы.

К 15-м суткам толщина стенки кишки не превышала 1 мм, но сохранялись 1-2 цветовых сигнала в стенке кишки, указывающие на легкую степень ишемии.

У 45% больных на 10-е сутки после погружения эвентрации кишечник расценен на 2 балла. Именно у этих больных отмечено медленное восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, длительное сохранение энтеральной

недостаточности. У детей, у которых развились осложнения послеоперационного периода (НЭК, СКН) на 10-е сутки сохранялись изменения в кишечнике, соответствующие 3 баллам. Особенно ярко это проявлялось у детей с НЭК. Толщина стенки уменьшалась только до 2 баллов, сохранялось размытость слоев кишки, нередко отсутствие дифференцировки на слои. Множество цветовых сигналов в стенке кишки всегда показывало на тяжелую ишемию (3 балла).

Таким образом, проведение допплерографии кишечника в послеоперационном периоде у больных, пролеченных методом ЕИапсЫ, показывают на высокую информативность исследования. Имеющаяся ишемия стенки кишки при поступлении, обусловленные процессом фибропластического перитонита купируются в среднем к 14±0,6 суткам лечения. Нахождение кишечника в физиологической среде брюшной полости способствует более быстрому процессу восстановления. Повышение ВБД вследствие погружения эвентрированного кишечника в брюшную полость, не приводит к катастрофическим изменениям кровообращения в стенке кишки. Сохраняющаяся ишемия в стенке кишки на 10-е сутки позволяет заподозрить начальные проявления внутрибрюшных осложнений и своевременно их предотвратить.

Анализ послеоперационных осложнений и исследование причин летальности

При детальном анализе всех случаев осложнений выявлено, что характерными осложнениями являются СКН, сепсис, НЭК, СПОН (табл. 6). Отмечались осложнения медико-техногенного характера, которых мы не считаем типичными для послеоперационного периода при лечении ГШ.

Таблица 6

Характеристика осложнений при различных методах лечения гастрошизиса

Осложнения Основная группа Группа сравнения Р

N 25 37

Спаечная непроходимость кишечника 7 (58,3%) 7 (30,4%) 0,54

СПОН 2(16,6%) 3 (13%) 0,56

Сепсис 0 8 (34,7%) 0,02

НЭК 2(16,6%) 3 (13%) 1,0

Тромбоз сосудов брыжейки 0 1 (4,3%) 1,0

Постреанимационная болезнь 0 1(4,3%) 1,0

Аспирационный синдром 1 (8,3%) 0 0,4

Всего 12(100%) 23 (100%) 0,61

Грозное осложнение как тромбоз сосудов брыжейки, потребовавшее субтотальной резекции тонкой кишки, развилось после аллопластики ПБС, при котором отмечается наибольшее количество осложнений. Нахождение кишечника только под брюшиной, а не под кожей или синтетической заплатой может способствовать быстрому купированию последствий асептического фибропластического перитонита. Метод по В1апсЫ отличается от других способов

лечения отсутствием развития сепсиса в послеоперационном периоде. СПОН развился в послеоперационном периоде после операции Гросса и метода В1апсЫ, и все закончились летальным исходом. Если после операции Гросса развитие СПОН объясняется травматичностью операции, не адекватной предоперационной подготовкой, то после погружения по В^апсЫ, вероятно, способностью ребенка адаптироваться к резкому изменению внутрибрюшного давления, несмотря на допустимый уровень последнего при погружении эвентращш.

Всего осложнений наблюдалось в 33 случаях. Из 62 детей умерло 22 новорожденных. Летальность составила 35,4%. (табл.7).

Таблица 7.

Характеристика причин летальности при различных методах лечения _ гастрошизиса _

Осложнения, приведшие к смерти Основная группа Группа сравнения Р

N 25 37

Спаечная непроходимость 2 6 0,46

кишечника

СПОН 2 1 0,56

Сепсис 0 7 0,04

НЭК 2 1 1,0

Тромбоз сосудов брыжейки 0 1 1,0

Постреанимационная болезнь 0 1 1,0

Аспирационный синдром 1 0 0,4

Всего 5 17 0,05

Все случаи ранней СКН после оперативных методов привели к летальному исходу, в отличии от СКН после манипуляции по Bianchi, что указывает на травматичность оперативных методов лечения. СКН после погружения по Bianchi проявлялось небольшими плоскостными спайками и не приводили к некрозу кишечника. В группе сравнения из 8 детей, у которых развился сепсис - 7 погибли. НЭК развился у 5 детей, один из которых умер в группе сравнения.

Отдаленные результаты метода погружения эвентрации по Bianchi

Отдалённые результаты лечения прослежены у 16 детей из 20 выживших больных после применения метода Bianchi в возрасте от 2 мес. до 4 лет.

У всех больных по данным бактериологического исследования выявлялись признаки дисбактериоза в первые 4 месяца на амбулаторном этапе. Частые боли в животе, запоры отмечено у 3 детей связанные, вероятно, со спаечной болезнью брюшной полости, хотя у этих детей на фоне болевых приступов никогда не было признаков развивающейся СКН. Операцию лапаротомии, адгезиолизиса проведены у 2 детей в возрасте 3 месяца и 1,5 года по поводу поздней СКН, у одного из которых в раннем послеоперационном периоде развивалась ранняя СКН. У 10 детей имеется вентральная грыжа небольших размеров. Рост и масса тела детей соответствует возрасту. Ни один ребёнок не отстаёт от своих сверстников в психомоторном развитии.

Таким образом, своевременная антенатальная диагностика порока, плановое родоразрешение в специализированном роддоме, применение метода погружения эвентрации по ШапсЫ и адекватная интенсивная и реабилитационная терапия в последующем позволяют снизить летальность при данном пороке и улучшить прогноз. Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем алгоритм врачебной тактики при гастрошизисе (рис. 10).

Аятенатад^

Г1|« .«.имтиАна..»

1[ренагаяьйый консилиум' '

Отсутствие сочетаяных | инкурабельных пороков

...! ..т.

Сочетание с грубыми пороками (нехарактерно)

г.ш.

Пролонгирование беременности

и т^гит."«"ггт«"*

Прерывание беременности _(до 24 недель)_

Наблюдение р ОКДЦ • ]

Плановые родыв специализированном роддоме.; , Хирург-неонатолог в составе неонатальной бригады

Самостоятельные роды (предпочтительно)

Оперативные

роды по показаниям

Погружение эвентрации по В1апсЫ в первые 3-5 часов жизни

Успешное погружение ' Оставление ;в родам® до' ■ стабилизации состояния

Сочетание с'порбкШи кишешда невозможность погружения

Перевод в гдарургичеекий. >| стационар через ~У2 суток' 3

¡Л

Интенсивная терапия, выхаживание

I

ТранспорТЦрбйса вг; ; , ^ хирургический-стационара

Аллопластика, силопластика ПБС

Амбулаторный этап

Второй этап пластики ПБС

Рис. 10. Алгоритм врачебной тактики с момента выявления гастрошизиса у плода.

Тщательное соблюдение выработанного алгоритма лечебной и организационной тактики, правильное ведение пред- и послеманипуляционного периода с учётом преморбидного фона каждого отдельного пациента позволили

добиться улучшения результатов лечения - ранний переход на самостоятельное дыхание и энтеральное питание с нормализацией лабораторных параметров, сокращение среднего количества койко-дней в стационаре и значительное снижение летальности у новорождённых с ГШ за последние 4 года - с 66,6% в 2005г до 14,2% в 2010г.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность гастрошизиса в Свердловской области с составила 0,12:1000 живорожденных и соответствует низким значениям Международного мониторингового регистра. Частота встречаемости на .1000 новорожденных имеет тенденцию к снижению.

2. Комплексная антенатальная диагностика гастрошизиса позволила пролонгировать беременность у 54,8% женщин, избрать рациональный способ родоразрешения - самостоятельные роды 72,6%, оперативные роды 27,4%, а также сократить до 6±0,5 часа (от 30 мин до 8 часов) сроки оказания специализированной хирургической помощи новорожденному.

3. Морфологическое исследование эвентрированного кишечника показало значительные структурные изменения в тонкой и толстой кишке, более выраженные в тонкой кишке, что приводит к гипомоторике кишечника в послеоперационном периоде. Утолщение подслизистой оболочки за счет склероза, атрофия мышечной оболочки и незрелость нервных ганглиев обусловливает функциональный дефицит кишечника. Гипертрофия серозной оболочки, фибринозное покрытие кишечных петель, состоящее из рыхлой волокнистой соединительной ткани отражает защитную реакцию на патологическое воздействие амниотической жидкости и имеет признаки продуктивного воспаления с ангиогенезом.

4. С увеличением возраста ребенка зрелость межмышечных нервных ганглиев в мышечной оболочке кишечника возрастает, выраженная атрофия мышечного слоя имеет тенденцию к восстановлению, средняя толщина серозной оболочки уменьшается, количество сосудов в серозной оболочке не уменьшается. Гипопластические и воспалительные изменения, происходящие в стенке кишечника при гастрошизисе, являются обратимым явлением.

5. Пролонгированное погружение эвентрации кишечника по В1апсЫ является приоритетной технологией оказания экстренной хирургической помощи новорожденному с гастрошизисом, не требует наркоза, является малотравматичным и эффективным способом лечения гастрошизиса в 80% случаев. Оптимальный срок выполнения погружения эвентрации по В1апсЫ - от 30 мин до 5 часов от момента рождения ребенка, что достигается экстренным выездом неонатальной бригады в роддом или экстренной транспортировкой ребенка на специализированный этап оказания хирургической помощи.

6. Метод погружения эвентрации по В1апсЫ обладает рядом преимуществ: ранний переход на самостоятельное дыхание и энтеральное питание, сокращение среднего койко-дня госпитализации до 29,9±2,7, снижение летальности у новорождённых с гастрошизисом с 66,6% до 14,2%. Отдаленные результаты лечения методом погружения эвентрации по В1апсЫ указывают на полное

выздоровление в 90% случаев, на обеспечение высокого качество жизни, на социальную полноценность у всех пациентов.

7. Ультразвуковое исследование магистральных сосудов брюшной полости и допплерография стенки кишечника, погруженного по способу Bianchi доказало наличие обратимых нарушений магистрального кровотока, обратимой ишемии стенки кишечника в течении 10 суток. Более длительные сроки аналогичных изменений в кровоснабжении кишечника приводят к осложненному течению послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Погружение эвентрации по Bianchi необходимо проводить всем детям с ГШ при отсутствии сочетанных пороков, заболеваний кишечника и жизнеугрожающего состояния ребенка. Оперативные методы пластики необходимо применять только при безуспешности манипуляции. Предпочтение отдается силопластике.

• Манипуляцию погружения эвентрации по Бианчи целесообразно проводить в первые часы жизни ребенка. При этом уменьшается риск инфицирования, высыхания эвентрированных органов и теплопотерь.

• Залогом успеха при проведении манипуляции погружения эвентрации по Bianchi является тщательная декомпрессия эвентрированных органов. Необходимо неоднократно проводить очистительные клизмы и активную зондовую декомпрессию желудка.

• Необходима нестандартная обработка пупочного канатика у ребенка с гастрошизисом - оставление более длинного пупочного остатка с целью осуществления тракции за пупочный канатик для увеличения объема брюшной полости. Для удобства погружения одновременно с тракцией за пупочный канатик выполняется лапаролифтинг за противоположный правый край дефекта передней брюшной стенки. После полного погружения органов в брюшную полость и наложения швов на дефект пупочный остаток перевязывается у основания и отсекается.

• При подготовке к проведению манипуляции по Bianchi необходимо обязательно учитывать возможность конверсии к силопластике во время операции. Целесообразно предварительная подготовка экстракорпорального резервуара.

• После погружения эвентрированных органов в брюшную полость необходим ультразвуковой мониторинг степени и сроков ишемии кишечника, что позволяет прогнозировать благоприятный исход или развитие внутрибрюшных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бисалиев Б.Н., Цап Н.А. Сравнительная оценка методов лечения гастрошизиса. //Материалы 64-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». -Екатеринбург. - 2009. - С. 525 - 528.

2. Бисалиев Б.Н., Цап H.A. Реаниматологические аспекты в комплексном лечении гастрошизиса у новорожденных. //Материалы международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, реаниматология, нанотехнологии». - Екатеринбург. - 2009. - С. 21 - 23.

3. Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Чудаков В.Б., Новоселова Е.Е., Бобковская Е.Е. Клинико-лабораторная характеристика гастрошизиса. //Материалы 8-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва,-2009.-С.277

4. Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Чудаков В.Б., Новоселова Е.Е., Бобковская Е.Е. Влияние гестационного возраста новорожденных на показатели лечебного процесса гастрошиза. //Материалы 8-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2009. - С.276 - 277.

5. Эволюция лечебной тактики при гастрошизисе. /Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Чудаков В.Б., Новоселова О.В., Бобковская Е.Е.// Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2009. -№1. - С.29.

6. Бисалиев Б.Н., Цап H.A. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и причин летальности при лечении гастрошизиса. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургических болезней детского возраста». - Пермь. - 2010. - С.139-144.

7. Методы хирургического лечения гастрошизиса. /Бисалиев Б.Н., Цап H.A.// Вестник РГМУ. - 2010. - №3. - С. 12.

8. Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Чудаков В.Б., Сухарев A.C., Баранов Ю.В. Зависимость постнатального состояния кишечника при гастрошизисе от характера амниотической жидкости. //Материалы 9-го Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2010. -С.342.

9. Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Чудаков В.Б., Новоселова О.В., Бобковская Е.Е. Ближайшие и отдаленные результаты минимально инвазивного лечения детей с гастрошизис. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» - Самарканд. - 2010. - С. 16-17.

10. Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Чудаков В.Б., Новоселова О.В., Бобковская Е.Е. Выбор оптимального метода хирургического лечения гастрошизиса. /Материалы итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: Путь от врача к пациенту» -Екатеринбург.-2010.-С. 16-18.

11. Bisaliev B.N., Tsap N.A., Chudakov V.B., Novoselova O.V., Bobkovskaya Е.Е. Influence of gestational age of newborns on the gastroschisis treatment. //The

bstract Book the Tenth Turkish World Congress of Pediatrics. - Astana. - 2010. - P. 116.

12. Дифференцированный подход к выбору метода лечения гастрошизиса. /Бисалиев Б.Н.// Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2010. - №1 (25). -С. 92-96.

13. Морфологическая характеристика кишечника при гастрошизисе. ¡Бисалиев Б.Н., Цап H.A., Крохина Н.Б., Чудаков В.Б., Кобелева Я.М.// Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - №2(34). - С. 48-51.

14. Современный взгляд на гастрошизис: от антенатального периода до исхода лечения (обзор литературы). /Бисалиев КН., Цап H.A.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. - 2011. - №2 - С 4552.

15. Современная стратегия хирургического лечения новорожденных с гастрошизисом. /Бисалиев Б.Н., Цап H.A.// Уральский медицинский журнал -2011.-№7(85).-С. 117-122.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП Брюшная полость

ВАД Висцероабдоминальная диспропорция

ВПР Врожденный порок развития

ВПС Врожденный порок сердца

ГШ Гастрошизис

ЖКТ Желудочно-кишечный тракт

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

КЩС Кислотно-щелочное состояние

МВПР Множественные врожденные пороки развития

НСГ Нейросонография

НЭК Некротический энтероколит

ОАК Общий анализ крови

ОАМ Общий анализ мочи

ПБС Передняя брюшная стенка

ПРП Первичная радикальная пластика

РАО Реанимационно-анестезиологическое отделение

СВВД Синдром высокого внутрибрюшного давления

СКН Спаечная кишечная непроходимость

СПОН Синдром полиорганной недостаточности

УЗИ Ультразвуковое исследование

На правах

БИСАЛИЕВ БАУЫРЖАН НУРНИЯЗОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОШИЗИСА

14.01.19. - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Гастрошизису в настоящее время придается особое значение, поскольку распространенность данного порока имеет тенденцию к увеличению, с высокой вероятностью диагностируется антенатально, благодаря интенсивному развитию хирургии пороков развития достаточно успешно подлежит хирургической коррекции и редко приводит к инвалидизации ребенка.

В последние десятилетия повсеместно отмечается рост количества новорожденных с ГШ. Если в 1987 году частота рождения детей с этим пороком оценивалась как 1:4000, то в 1996 она увеличилась, по материалам разных авторов, до 1:2900 новорожденных [Немилова Т.К. и соавт. 2005, Карцева Е.В. 2001, Clark R.H. et al. 2009; Vega A. et al. 2009] и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живых новорождённых (Гусева' О.И. с соавт., 2000; Минайчева Л.И с соавт., 2007; Hougland К.Т. et al., 2005).

Летальность при ГШ в нашей стране остается высокой и колеблется в пределах от 21 до 80% (Бердиярова Г.С., 2009). Ряд отечественных авторов отмечают снижение показателей летальности до 6,5 - 45% (Степаненко С.М. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2004; Баиров В.Г. с соавт., 2005). Существенного снижения летальности до 4-8% удалось добиться только в ведущих зарубежных центрах детской хирургии (Nembhard W.N. et al., 2001; Sekabira J. et al., 2009).

Лечение ГШ является одной из наиболее важных и сложных проблем в хирургической неонатологии и представляет огромные трудности, как с хирургической, так и реаниматологической точки зрения, поскольку требует неотложных мероприятий во время адаптационного периода новорожденного, осложненного нарушениями в гомеостазе.

На сегодняшний день выработана тактика оказания первичной помощи на этапе родильного дома, транспортировки, интенсивного лечения в периоперационном периоде, диспансерного наблюдения детей с ГШ (Баиров

B.Г. с соавт., 2005; Бердиярова Г.С., 2009; Караваева С.А. с соавт., 1998; Степаненко С. М., 2002).

Выбор оптимального метода хирургической коррекции ГШ остается предметом оживленной дискуссии и постоянно обсуждается в мировой литературе (Караваева С.А., 1998; Карцева Е.В., 2001; Меликов A.JL, 2005; Плохих Д.А., 2007; Riboh J. et al., 2009; Meyer Т. et al., 2009; Thepcharoennirund S. et al., 2005; Davies M.W. et al., 2005). Способы хирургического лечения ГШ разнообразны, некоторые из них достаточно травматичны. Единая цель всех методов - погрузить эвентрированные органы в брюшную полость без конфликта с внутрибрюшным давлением.

Большинство хирургов отдает предпочтение первичной пластике передней брюшной стенки, поскольку отмечают, что при использовании первичной радикальной пластики значительно быстрее восстанавливается пассаж по ЖКТ, уменьшается период полного парентерального питания и сокращаются сроки * лечения (Захаров Н.Л., Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А., 1998; В.А. Тараканов с соавт., 2007; В.Н. Грона с соавт., 2008; Fuchs J. et al., 1997; S. Saranrittichai., 2008). Но при выраженной висцероабдоминальной диспропорции (ВАД) существует определенный риск развития синдрома высокого внутрибрюшного давления (СВВД), с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями.

При невозможности проведения первичной радикальной пластики выполняются методы отсроченной пластики передней брюшной стенки. При этом используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Меликов А.Л., 2005; Driver

C.Р. et al., 2000; Schlatter М. et al., 2003), либо экстракорпоральный мешок для силопластики (Плохих Д.А., 2007; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995). Однако длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к септическим осложнениям, несостоятельности швов, усилению спаечного процесса и нарушению моторики кишечника (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; I.H. Krasna., 1995; А. Moore et al., 2009).

В 1998 году A. Bianchi с соавторами впервые предложил минимально инвазивную технологию лечения гастрошизиса - EDMR-No GA for GS -элективное медленное погружение кишечника без общей анестезии. После публикации описания метода во многих мировых центрах детской хирургии начали применять данную методику лечения новорожденных с гастрошизис. С накоплением опыта лечения по методу Bianchi появились единичные сообщения о непосредственных результатах лечения (Dolgin S.E. et al., 2000; Kimble R.M. et al., 2001; Davies M.W. et al., 2002; Козлов Ю.А. с соавт., 2005; Duncan N.D. et al., 2005; Kuremu R.T. et al., 2005; Rao S.C. et al., 2009).

Обсуждений по результатам лечения гастрошизиса методом по Bianchi, исходящих из немногих клиник РФ и зарубежья, явно недостаточно для оценки качества и эффективности малоинвазивного метода лечения. Остаются недостаточно изученными показания и противопоказания к проведению манипуляции, характер и количество осложнений, причины летальности, развитие ребенка и отдаленные результаты после применения метода погружения эвентрации по Bianchi.

Таким образом, очевидна актуальность проблемы хирургического лечения ГШ, поскольку выбор способа коррекции порока определяют дальнейшее качество жизни ребенка. Кроме того, недостаточно изучена морфологическая характеристика кишечника при ГШ. Все вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения новорожденных детей с гастрошизисом путем совершенствования диагностики и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости гастрошизис в крупном промышленном регионе, влияние антенатальной диагностики на своевременность хирургической коррекции порока (этап специализированной помощи).

2. Изучить гистологическую структуру стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе, установить их прогностическое значение на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

3. Обосновать и внедрить алгоритм лечебной тактики при гастрошизисе, обосновать показания, в т.ч. сроки после рождения, к применению малоинвазивной технологии ликвидации гастрошизиса по ЕИапсЫ.

4. Изучить ультразвуковые показатели магистральных сосудов брюшной полости и кровоснабжение кишечника после ликвидации гастрошизиса по ЕИапсЫ.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных, результатов лечения гастрошизиса с использованием способа коррекции порока по методике ЕНапсЫ и традиционных оперативных вмешательств.

Научная новизна

Впервые на основе анализа большой популяции новорожденных детей в крупном промышленном регионе изучены частота и факторы риска рождения детей с гастрошизисом, показана эффективность антенатальной диагностики порока развития передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта для обеспечения выполнения хирургического вмешательства в ранние сроки.

На основании морфологических и морфометрических исследований эвентрированного кишечника при гастрошизисе доказано, что гипопластические и воспалительные изменения, происходящие во всех слоях стенки кишечника, являются обратимой причиной псевдообструкции кишечника в послеоперационном периоде.

Научно обоснован и внедрен алгоритм лечебно-тактических мероприятий при рождении ребенка с гастрошизисом, среди которых основное место занимает хирургическая процедура по БИапсЫ, разработаны показания, противопоказания и оптимальные сроки выполнения малоинвазивного метода погружения эвентрированного кишечника в брюшную полость.

Впервые показано на основании изменения ультразвуковых показателей в чревном стволе, брюшной аорте, почечных артериях, что умеренная ишемия кишечника в первую неделю после процедуры Bianchi в последующем нормализуется. Сохраняющаяся к 10-м суткам ишемия стенки кишечника свидетельствует о развитии осложнений.

Доказаны преимущество и радикальность малоинвазивного метода погружения эвентрации по В1апсЫ перед традиционными способами оперативной коррекции гастрошизиса по результатам ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.

Практическая значимость

Антенатальная диагностика порока развития лежит в основе преемственности и этапности оказания специализированной помощи новорожденным с гастрошизисом, важнейшим компонентом которой являются ранние сроки коррекции аномалии независимо от отдаленности места рождения ребенка, что обеспечивается работой мобильных бригад неонатальных хирургов по принципу санавиации.

Выполнение малоинвазивного метода по В1апсЫ позволяет эффективно и безопасно погружать эвентрированный кишечник в брюшную полость с одномоментным фасциальным закрытием дефекта передней брюшной стенки в условиях реанимационной палаты под анальгезией и без применения общей анестезии.

Алгоритм лечебно-тактических мероприятий у ребенка с сочетанием гастрошизиса с иными пороками и некротическим энтероколитом, с неэффективной процедурой по В1апсЫ предусматривает выбор оптимального способа оперативной коррекции доминирующей и конкурирующей патологии.

Внедрение результатов в практику

Минимально инвазивный метод лечения гастрошизиса у новорожденных внедрен в практику в отделении хирургии новорожденных ГУЗ ОДКБ № 1 (акт внедрения) и в отделении детской хирургии ДГБ г. Краснотурьинска (акт внедрения), родильных домов города Екатеринбурга и Свердловской области.

Результаты работы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов V - VI курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития РФ».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

1. 64-ая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» Екатеринбург, 2009.

2. Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» Москва, 2010.

3. Научно-практическая конференция ГУЗ ОДКБ №1 «Дифференцированный подход к выбору методов лечения гастрошизиса у детей» Екатеринбург, 2010

4. Итоговая юбилейная научная сессия ГОУ ВПО УГМА и ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» Екатеринбург, 2010.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование малоинвазивного метода погружения эвентрации кишечника и пластики передней брюшной стенки местными тканями по В1апсЫ обосновано показаниями, оптимальными сроками и техническими особенностями проведения хирургической манипуляции с применением анальгезии в палате реанимации.

2. Выявленные морфологические и морфометрические патологические изменения стенок эвентрированного кишечника при гастрошизисе помогают глубже понимать процессы псевдообструкции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде. Гипопластические и воспалительные процессы во всех слоях стенки кишечника при гастрошизисе являются обратимыми.

3. Сравнительная оценка результатов, лечения методом погружения эвентрации кишечника по В1апсЫ и традиционных методов лечения гастрошизиса показала, что использование малоинвазивной технологии позволяет улучшить показатели клинической эффективности хирургической коррекции сложного врожденного порока развития.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Общий объём диссертации составляет 148 страниц компьютерного текста. Работа документирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 211 источников литературы, из них 94 отечественных, 117 зарубежных авторов.

123 ВЫВОДЫ

1. Распространенность гастрошизиса в Свердловской области с составила 0,12:1000 живорожденных и соответствует средним значениям Международного мониторингового регистра. Частота встречаемости на 1000 новорожденных имеет тенденцию к снижению от 0,4 до 0,15.

2. Комплексная антенатальная диагностика гастрошизиса позволила пролонгировать беременность у 54,8% женщин, избрать рациональный способ родоразрешения - самостоятельные роды 72,6%, оперативные роды 27,4%, а также сократить до 6±0,5 часа (от 30 мин до 8 часов) сроки оказания специализированной хирургической помощи новорожденному.

3. Морфологическое исследование эвентрированного кишечника показало значительные структурные изменения в тонкой и толстой кишке, более выраженные в тонкой кишке, что приводит к гипомоторике кишечника в послеоперационном периоде. Утолщение подслизистой оболочки за счет склероза обусловливает функциональный дефицит кишечника. Гипертрофия серозной оболочки, фибринозное покрытие кишечных петель, состоящее из рыхлой волокнистой соединительной ткани отражает защитную реакцию на патологическое воздействие амниотической жидкости и имеет признаки продуктивного воспаления с ангиогенезом.

4. С увеличением возраста ребенка зрелость межмышечных нервных ганглиев в мышечной оболочке кишечника возрастает, выраженная атрофия мышечного слоя имеет тенденцию к восстановлению, средняя толщина серозной оболочки уменьшается, количество сосудов в серозной оболочке не уменьшается. Гипопластические и воспалительные изменения, происходящие в стенке кишечника при гастрошизисе, являются обратимым явлением.

5. Пролонгированное погружение эвентрации кишечника по ЕИапсЫ является приоритетной технологией оказания экстренной хирургической помощи новорожденному с гастрошизисом, не требует наркоза, является малотравматичным и эффективным способом лечения гастрошизиса в 80% случаев. Оптимальный срок выполнения погружения эвентрации по ЕйапсЫ — от 30 мин до 3-5 часов от момента рождения ребенка, что достигается экстренным выездом неонатальной бригады в роддом или экстренной транспортировкой ребенка на специализированный этап оказания хирургической помощи.

6. Метод погружения эвентрации по ЕИапсЫ обладает рядом преимуществ: ранний переход на самостоятельное дыхание и энтеральное питание, сокращение среднего койко-дня госпитализации до 29,9±2,7, снижение летальности у новорождённых с гастрошизисом с 66,6% до 14,2%. Отдаленные результаты лечения методом погружения эвентрации по БЙапсЫ указывают на полное выздоровление в 90% случаев, на обеспечение высокого качество жизни, на социальную полноценность у всех пациентов.

7. Ультразвуковой исследование магистральных сосудов брюшной полости и допплерография стенки кишечника, погруженного по способу Бианчи доказало наличие обратимых нарушений магистрального кровотока, обратимой ишемии стенки кишечника в течении 10 суток. Более длительные сроки аналогичных изменений в кровоснабжении кишечника приводят к осложненному течению послеоперационного периода.