Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Одномоментный комбинированный дорзальный спондилодез в хирургическом лечении диспластического сколиоза у детей и подростков

На правахрукописи

Присяжнюк Павел Анатольевич

ОДНОМОМЕНТНЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙДОРЗАЛЬНЫЙ

СПОНДИЛОДЕЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35 -детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК-2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Васильевич Лысов Анатолий Николаевич Горячев

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "^у" 2005г. в час. на

заседании диссертационного совета Д-208.065.0Тпри Омской государственной медицинской академии / 944099, г. Омск, ул. Ленина, 12/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРТСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние десятилетия характеризуются бурным развитием методик оперативного лечения заболеваний позвоночника. Одним из главных направлений в развитии хирургического'лечения деформаций позвоночника является оперативное лечение с использованием металлоконструкций погружного типа.

Существует множество методик оперативного лечения диспластического сколиоза, включающих вентральную или дорзальную фиксации и коррекцию позвоночного столба с применением ауто- и аллотрансплантатов, металлических конструкций погружного типа или конструкций наружной фиксации (Чаклин В. Д., 1973; Роднянский Л.Л., 1974; Райе Р.Э., 1984; Ци-вьян Я. Л., 1993; Ситко Л.А., 1996; Ульрих Э.В., 1995; Шубкин В.Н., 1998; Никитин Г.Д. и др., 1998; Михайловский М.В., 2002)

Основными задачами, стоящими перед хирургами при лечении дисплас-тического сколиоза являются: достижение максимально возможной коррекции деформации позвоночника при отсутствии или незначительных неврологических осложнений, создание надежной фиксации позвоночника в послеоперационном периоде, получение наибольшего косметического эффекта, наименьшее количество многоэтапных оперативных вмешательств для достижения окончательного результата.

Из множества применяемых методик операций при сколиозе наибольшее распространение в нашей стране и за рубежом получили методики дорзального спондилодеза с использованием дистракторов Казьмина, Haiington и его модификации, эндокорректора Роднянского - Гупалова, системы Люке, Cotiel - Dubosset, и вентрального корригирующего спондилодеза по Dwyei, Zieke, Hopf. Большое разнообразие существующих способов и конструкции, применяемых в настоящее время при оперативном лечении сколиотической болезни у детей и подростков, как правило, не в полной мере позволяют выполнить задачи, поставленные перед хирургами, поскольку зачастую при этом не принимаются во внимание особенности растущего организма (Ситко Л.А., 1996; Шубкин В.Н., 1998; Ульрих Э.В., 1995 ).

Основным недостатком существующих методик является то, что, большинство конструкций предназначено для коррекции деформации позвоночника с завершенным ростом, и при использовании этих металлоконструкций у детей для сохранения достигнутой коррекции необходимы повторные оперативные вмешательства (Михайловский М.В., 2003; Ситко Л.А., 1996; Шубкин В.Н., 1998).

Исходя из этого необходимо отметить, что для достижения оптимальной хирургической коррекции деформации позвоночника при сколиотической болезни у детей применяемая методика операции должна отвечать следую -щим требованиям:

- простота установки и надежность фиксации конструкции,

- оптимальный возраст ребенка,

- достижение одномоментной максимальной коррекции деформации позвоночника при минимальных неврологических осложнения»

- сочетание корригирующего спондилодеза деформированного позвоночника с костно — пластическими операциями на грудной клетке.

- возможность эндокорректора сохранять корригирующее воздействие на позвоночник при дальнейшем росте позвоночника, Существующие методы оперативного лечения диспластического сколиоза, получившие наибольшее распространение в нашей стране и за рубежом, не учитывают особенности растущего организма, и могут быть применены либо после завершения роста позвоночника, либо, в случае применения у детей, требуют этапных оперативных вмешательств по мере роста.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения детей с диспластическим сколиозом.

Задачи исследования.

1. Разработать систему прогнозирования течения диспластического сколиоза у детей и подростков с использованием математического моделирования деформации позвоночника и компьютерного программирования.

2. Выявить морфологические компоненты в механогенезе искривления позвоночника при диспластическом сколиозе у детей, обусловливающие ригидность и прогрессирование деформации.

3. Разработать программу предоперационной подготовки детей с дисплас-тическим сколиозом с целью повышения мобильности позвоночника.

4. Разработать способ заднего комбинированного корригирующего и стабилизирующего спондилодеза при диспластическом сколиозе у детей с устранением факторов реберно-позвоночной ригидности.

5. Провести сравнительные клинические и функциональные исследования непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения диспластического сколиоза у детей и подростков с использованием известного и разработанного нами одномоментного комбинированного заднего спондилодеза двухпластинчатым эндокорректором.

Научная новизна. На большом клинико-рентгенологическом материале показана эффективность одномоментного комбинированного дорзального спондилодеза, резекционной торакопластики по выпуклой стороне деформации позвоночника и элевационной торакопластики по вогнутой стороне деформации при оперативном лечении диспластического сколиоза у детей и подростков.

Разработан новый способ геометрического моделирования деформации позвоночника, позволяющий выполнять диагностику и прогнозирование диспластических сколиозов различной степени тяжести у детей и подростков.

Способ геометрического моделирования деформации позвоночника использован для изучения механогенеза ригидности позвоночника, роль мышечного и реберного каркасов при диспластическом сколиозе у детей и подростков.

Практическая ценность исследований. Разработанная система прогнозирования течения диспластического сколиоза у детей с использованием компьютерного математического моделирования позволяет с высокой достоверностью определить прогноз возможной деформации позвоночника при первичном обращении больного.

Изученный механогенез ригидности позвоночника при диспластическом сколиозе позволил разработать систему предоперационной подготовки и метод одномоментного комбинированного дорзального спондилодеза. Результатам разработанных методик явилось повышение мобильности позвоночника в предоперационном и интраоперационном периодах, что, в свою очередь, позволяет добиться максимальной коррекции позвоночника у детей и подростков с III - IV степенью диспластического сколиоза при минимальных неврологических осложнениях и максимальном косметическом эффекте на весь период стабилизации позвоночника до завершения роста.

Внедрение результатов в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику работы поликлинического и стационарного подразделений городского детского вертебрологического центра на базе городской детской клинической больницы № 3 г. Омска и амбулаторной службы областной детской клинической больницы г. Омска, также используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ОГМА. Получен патент на изобретение "Способ оперативного лечения диспластического сколиоза III и IV степени у детей и подростков".

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 100 - летаю С. Д. Терковского (Москва 1996); конгрессе педиатров России (Москва 1999); городской научно - практической конференция по вертебрологии (Омск 1999); научно-практической конференции "Актуальные вопросы травматологии - ортопедии третьего тысячелетия" (Омск 2000); на заседании общества травматологов - ортопедов (Омск 2001); юбилейной научно - практической конференции посвященной 40-летию городской детской клинической больницы № 3 г. Омска (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получен патент РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 26 таблицами. Указатель литературы содержит 92 источника, в том числе 51 отечественных и 41 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные нами способы математического моделирования динамики деформации позвоночника и компьютерное прогнозирование по-

зволяют с большой вероятностью определить предстоящее течение диспла-стического сколиоза у детей во время первичного осмотра.

2. Функционально - анатомическая система: торсия позвонков - угол деформации позвоночника - реберный горб - асимметрия мышечного корсета - определяют степень ригидности осевого скелета, характер прогрес-сирования, выбор вида и объема хирургической коррекции, а также непосредственные и отдаленные результаты лечения диспластического сколиоза у детей.

3. Одномоментный корригирующий задний спондилодез модифицированным двухпластинчатым эндокорректором с двусторонней резекционно -элевационной торакопластикой и гемиламинэктомией позволяет добиться максимальной коррекции позвоночника у детей с III - IV степенью диспла-стического сколиоза при минимальных неврологических осложнениях на весь период стабилизации позвоночника до завершения роста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в городской детской клинической больнице № 3 г. Омска, главный врач Георгий Фагимович Соболев, под руководством заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук," профессора Ситко Леонида Александровича.

В работе проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, представлены материалы и методы исследования. Проведен анализ работы городского детского вертебрологического центра г. Омска. С 1995 по 2003 гг. на амбулаторном приеме в городском детском вертеброло-гическом центре осмотрено 11674 детей от периода новорожденное™ до 17 лет с впервые выявленной патологией позвоночника. Из них 3580 детей было выявлено с различными формами сколиоза. За этот же период на стационарном лечении в городском детском вертебрологическом центре ГДКБ № 3 г. Омска проведено 3562 детей с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

Комплекс обследования включает клинико-рентгенологические, функциональные и морфологические методы, позволяющие определять объективные показатели деформации позвоночника, позвоночно - реберного комплекса, а также функций других органов и систем, что дает объективную оценку результатов лечения.

Общеклинические методы включали изучение анамнеза беременности и родов, соматического и местного статуса больных, данных лабораторных исследований крови и мочи, функциональных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, исследование функции внешнего дыхания, электромиографическое исследование, консультация мед. генетиков).

Рентгенологическое обследование включало выявление этиологии сколиоза, морфологических изменений отдельных позвонков (асимметрия и структурные изменения межпозвонковых дисков, торсия тел позвонков, артрозы, остеопороз, деформация грудной клети, декомпенсация), определение основной дуги деформации и её величины по Коббу и величина торсии

позвонков, проводилась оценка стабильности позвоночника по Казьмину. Магнитно - резонансная томография позвоночника больным со сколиоти-ческой болезнью проводилась с целью исследования состояния спинного мозга и спинномозгового канала, а также дегенеративно - дистрофических изменений в позоночнике.

С целью исследования состояния мышц спины проводилась интраопера-ционная биопсия мышц. Для биопсии использовались фрагменты поверхностных и глубоких мышц спины в симметричных участках по вогнутой и выпуклой сторонам деформации.

На основании статистической обработки выделены 2 группы больных: первая (контрольная) включает 23 случая оперативного лечения дисплас-тического сколиоза III и IV степени по известному методу Роднянского -Гупалова - Шубкина, во вторую группу (основную) вошло 57 случаев оперативного лечения сколиоза по методу одномоментного комбинированного дорзального спондилодеза.

В третьей главе отражены особенности клинического течения и возможности прогнозирования прогрессии деформации позвоночника при дисп-ластическом сколиозе у детей. Распределение различных форм сколиоза, выявленных на амбулаторных приемах в городском детском вертебрологи-ческом центре ГДКБ № 3 г. Омска за 1995-2003 гг. представлены на рис. 1.

Рис. 1 Соотношение различных форм сколиозов, выявленных на амбулаторных приемах ГДВЦ ГДКБ № 3 за 1995 - 2003 года.

Из перечисленных форм сколиозов наибольший интерес для нас представляют больные с диспластическими (идеопатическими) сколиозами. С 1995 по 2003 года нами выявлено 1046 больных с диспластическими (идео-патическими) сколиозами. Большое значение для выбора тактики и результатов лечения больных с диспластическими сколиозами играет степень деформации позвоночника при выявлении заболевания. На рис. 2 представлено распределение больных с диспластическим сколиозом по степени деформации позвоночника, при которой заболевание у ребенка было впервые диагносцированно.

Г степень ГII степень 1III степень ■ IV степень

Рис 2. Процентное соотношение степеней деформации позвоночника при диспластиче ских сколиозах, выявленных у детей и подростков в городском детском вертебрологическом центре города Омска.

При первичных осмотрах и выявлении больных с диспластическими формами сколиоза для выбора дальнейшей тактики лечения наиболее важное значение приобретает возможность прогнозирования дальнейшего течения заболевания непосредственно у каждого пациента. Прогнозирование течения диспластических сколиозов представляет значительно большие трудности. Нами на основании литературы и собственного опыта выделены прогностические признаки, позволяющие в своей совокупности с достаточной достоверностью определить прогноз течения диспластического сколиоза, как правило, при первом же обращении пациента.

С целью более точного прогнозирования течения диспластического сколиозам нами, совместно с кафедрой метрологии Омского государственного политехнического университета (заведующий кафедрой доктор технических наук, профессор Мозговой И.В., кандидат технических наук Чигрик Н.Н.), разработана и внедрена методика геометрического моделирования деформации позвонков, позвоночника в целом, грудной клетки, реберного горба при диспластическом сколиозе. А также создана программа компьютерного прогнозирования течения диспластического сколиоза на ранних этапах выявления заболевания. Данные программы позволяют уже на ранних этапах диспластического сколиоза достоверно прогнозировать дальнейшее течение заболевания, определять дальнейшую тактику лечения таких больных.

Задачу геометрического моделирования эмпирических поверхностей следует рассматривать как задачу конструирования поверхностей, удовлетворяющих наперед заданным условиям. В качестве исходных данных конструирования поверхностей следует рассматривать инцидентность поверхности кривым, рассматриваемым как сечения искомой поверхности. Если факторы зависимы, то эмпирическая кривая

имеет п - пространство существования, если п=к+1 - зависимы.

Например, если к=3 И хр х2 - зависимы, то кривая имеет трехмерное пространство существования. Вследствие зависимости х-^х^ кривая V

рассматривается как результат пересечения двух цилиндрических 2 -поверхностей (их основания - кривые, лежащие в координатных плоскостях).

Для кривой V(при к=4) при наличие зависимостей

пространство существования эмпирической кривой равно четырем.

В четырехмерном пространстве кроме кривых могут существовать двумерные и трехмерные поверхности. Эмпирическая поверхность определяется упорядоченным множеством точек с координатами, устанавливаемыми опытами. Массив точек определяет точечный каркас поверхности. Возможно построение дискретного к-линейного каркаса из линий (Х^ = сопя]).

Чертежи многомерных фигур имеют общность с чертежами трехмерных фигур. Для чертежей многомерных фигур удобно использовать чертеж Радищева. Параметрическое число этой графической модели для четырехмерного пространства Е4 равно четырем.

Равенство параметрических чисел и его графической модели показывает, что эта модель корректна.

Основные свойства этого чертежа:

1. Точки, линии, отрезки и углы задаются тремя проекциями.

2. Для задания какого-либо объекта Q пространства Е4 достаточно задавать по три проекции его элементов, совокупность которых совместно с информацией о законе строения объекта определяет форму и положение ¡2 в Е,

3. Точка принадлежит заданной 3-поверхности, если три ее проекции лежат на одноименных проекциях линии этой 3-поверхности.

На основе указанных графических моделей трехмерного и многомерного пространств становится возможным решение позиционных задач: принадлежности точек поверхности и пересечения геометрических объектов.

Анализ многопараметрической геометрической модели в пространстве показывает, что она представляет собой взаимозависимость индикантов -параметров изменение значений который непосредственно влия-

ют на динамику сколиотического заболевания и описывается поверхностью сложной формы вида:

Несмотря на искаженность отдельных элементов геометрического образа, на наш взгляд такое представление изображения пространственно-геометрического образа на различной координатной плоскости обеспечивает

наглядность и компактность проекций и является единственным, допускающим геометрическое исследование взаимоотношений индикантов -параметров, характеризующих определенный тип сколиоза неразрозненно, а в совокупности всех действующих факторов.

Нами разработана методика, позволяющая определить дальнейшую динамику развития сколиотической болезни по выбранной многопараметрической геометрической модели, путем измерения и выявления параметров, как непосредственно характеризующих определенный тип диспластичес-ких сколиозов, так и характерных в целом для сколиотического заболевания.

Основные этапы определения динамики развития сколиотической болезни:

1. При первичном обращении пациента врач - ортопед в результате обследования выявляет наличие признаков, характеризующих определенный тип диспластических сколиозов и измеряет величины этих параметров: наличие реберного горба - грудной сколиоз; мышечного валика - поясничный сколиоз; наличие реберного горба и мышечного валика с одной стороны - С -образный сколиоз; наличие реберного горба и мышечного валика по разные стороны деформированного позвоночника - S - образный сколиоз.

2. Определив наличие и величину параметров, характеризующих определенный тип сколиотического заболевания, врач переходит к работе с многопараметрическими геометрическими моделями, составленными в соответствии с типами сколиотических деформаций позвоночника. По выбранной модели определяются величины параметров, непосредственно влияющие на динамику сколиотических деформаций, т.е. на процесс прогнозирования заболевания - угол искривления позвоночника (соответственно выявляется текущая степень тяжести заболевания), угол удельной торсии, количество деформированных ребер, градиент глубины размеров поясничных треугольников, смещение органов теней сердца, количество деформированных позвонков, вовлеченных в основную дугу искривления. 2.1. Работа с геометрической моделью Ф.

Геометрическая модель состоит из четырехпараметрической кривой в пространстве Е4 параметров (Р, а, у), параметрической кривой в пространстве Е}

Переходим к определению остальных признаков заболевания, свойственных значению параметра ключа в пространстве Е4. Для этого проводим линию проекционной связи вниз по чертежу В.П. Радищева, находим точку А}(б, у) и далее определяем значение параметра 8. Затем по чертежу, по линиям проекционной связи, находим точки А3 (¿;, у), А/а, у) и А}ф, у)„ определив таким образом значения параметров Далее необходимо рассмотреть взаимосвязь параметров поверхности зависимых линий модели ФГ Точка А/Т], у) принадлежит л и н \\тг Находим по линиям проекционной связи значения точки.Л/^ у), как принадлежащей направляющей т(т1 т]). Через точку А в пространстве^ (<р, Т], у) как лежащей на направляющей

т, проходит образующая линия д(д1, ц,). По условию, образующая линия -фронтальная линия уровня. Образующая д показывает зависимость параметров (р=/(у'). Корректируя параметры, в соответствии с особенностями заболевания пациента, находим то значение <р = /(у), которое соответствует ходу течения заболевания. При исследовании изменения параметров ср -/(у), свойственных заболеванию с выбранными по геометрической модели параметрами, можно прогнозировать заболевание как протекающее в соответствии с изменением <р =/(у).

Аналогичная работа проводится с геометрическими моделями для других типов сколиоза.

3. Результат исследования взаимосвязи параметров по разработанным моделям - установка предполагаемого диагноза. Ее вероятность ошибки рассчитывалась путем обработки анкетных данных историй болезни детей, состоящих на учете в Омском областном детском вертебрологическом центре. По нашим данным она не превышает 1% от точности диагноза.

Методика диагностики и прогнозирования динамики сколиотических деформаций позвоночника у детей с использованием многопараметрических геометрических моделей обладает следующими преимуществами:

• наглядность и простота диагностики;

• сравнительно малое время, затрачиваемое на вывод предполагаемого диагноза;

• дешевизна метода, а именно отсутствие каких-либо специальных технических средств;

• для постановки предполагаемого диагноза необходима лишь первичная рентгенограмма для уточнения локализации деформации, угла искривления позвоночника, угла удельной торсии и количества деформированных позвонков, что существенно уменьшает количество облучения пациента по сравнению с клиническими методами обследования.

На основе программы геометрического моделирования сколиотической деформации позвоночника у детей, нами, совместно с кафедрой метрологии Омского государственного политехнического университета, разработана и внедрена компьютерная программа, позволяющая проводить прогнозирование дальнейшего течения диспластического сколиоза уже при первом выявлении заболевания у ребенка. Для каждого исследуемого была создана отдельная анкета, состоящая из многочисленных факторов и симптомов (Таблица 1), влияющих на динамику развития сколиотической деформации и проранжированного по пятибалльной шкале:

О - вероятность прогрессии - 0%;

+ 1 - вероятность прогрессии - 10%

+ 2 - вероятность прогрессии - 25%

+ 3 - вероятность прогрессии - 50%

+ 4 - вероятность прогрессии - 75%

+ 5 - вероятность прогрессии - 90%

Табл. 1

Факторы и симптомы, влияющие на динамику развития сколиотической деформации (анкета).

1. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

ОТВЕТЫ БАЛЛЫ

• Наличие сколиоза в семье и по родословной Да +2

линии Нет 0

• Наличие пороков развития со стороны Да +3

скелета в семье и по родословной линии Нет 0

• Деформации пальцев Да +1

Нет 0

• Арахнодактилия Да +1

Нет 0

• Коксартраз Да +1

Нет 0

• Spina bifida Да +1

Нет 0

• Радикулит Нет 0

Редко 0

Периодически +1

Часто +1

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИ

2.1. АКУШЕРСКИИ АНАМНЕЗ

• Токсикозы беременности Да +1

Нет 0

• Травмы во время беременности Да +1

Нет 0

• Вирусные инфекции Да +1

Нет 0

• Желтуха беременных Да +1

Нет 0

• Хронические инфекции у матери Да +1

Нет 0

• Аборты в анамнезе Да +1

Нет 0

2.2. РОДОВОЙ ПЕРИОД

• Роды в срок Да 0

Нет 0

• Недоношенность Да 0

Нет 0

• Длительные роды Не более 12 часов 0

Более 12 часов 0

• Раннее отхождение вод Да 0

Нет 0

• Травмы в родах Да +1

Нет 0

• Акушерское пособие Да 0

Нет 0

• Количество родов До 5 0

Более 5 0

3. РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

• Развитие нормальное Да 0

Нет 0

• Задержка в психомоторном развитии До 8 мес. 0

После 8 мес. +2

Заговорилдо года 0

После года +2

• С какого возраста стал ходить До 10 мес 0

После 10 мес +2

• Болезни до года Редко 0

Часто +1

• Рахит Да +3

Нет 0

• Энцефалопатия Да +2

Нет 0

4. НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ

• В каком возрасте впервье выявлено До 6 лет +4

нарушение осанки 6-8лет +4

12-15 лет +2

16—18 лет +1

После 18 лет +1

5. ОТНОШЕНИЕ К ПУБЕРТАТНОМУ ПЕРИОДУ

• В каком возрасте появились вторичные

половые признаки

Первые менструации у девочек До 12 лет +1

С 12 лет 0

После 12 лет 0

Оволосение у мальчиков До 14 лет +1

С 14 лет 0

После 14 лет 0

6. ПОЯВЛЕНИЕ НАИБОЛЕЕ СИЛЬНОГО ИСКРИВЛЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

• В каком возрасте появилось наиболее До 6 лет +5

сильного искривления позвоночника 6-8 лет +5

12—15 лет +4

16- 18лет +3

После 18 лет +1

7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

• Локализация первичной дуги Верхнегрудной +4

Грудной +3

Грудопоясничный +4

Поясни чнокресцовый +2

• Торсия позвонков Торсии нет 0

До 5' +2

До 10° +3

Более 10° +4

• Индекс Казьмина (стабильности) Менее 0,8 +4

Более 0,8 +2

• Компенсация сколиоза Компенсированньй +3

СубкомпенсированныЙ +4

Декомпенсированный +5

• Ригидность ПОЗВОНОЧНИЕ Нет +3

Слабо выраженная +2

Сильно выраженная +1

• Уплощение грудного отдела позвоночника Есть +1

Нет +2

• Кифоз грудного отдела позвоночника Есть +3

Нет +1

• Контрактура подвздошно-поясничной Нет +1

мышцы Слабо выраженная +2

Сильно выраженная +4

• Осгеопороз позвоночника Есть +4

Нет 0

• Прогрессия деформации позвоночника До 15% в год +2

Более 15% в год +4

• Множественность признаков Есть +4

дисэмбриогенеза Нет 0

■ Особенности конституции Нормостеник 0

Астеник +3

Гиперстеник +1

• Треугольники талии Симметричные 0

Асимметричные +3

• Мышечный валик Нет 0

Слабо выраженная +3

Сильно выраженная +5

• Реберный горб Нет 0

Слабо выраженная +3

Сильно выраженная +5

• Атрофия мышц на вогнутой стороне Нет 0

деформации Слабо выраженная +3

Сильно выраженная +5

• Ромб Михаэлиса Симметричен 0

Асимметричен +3

• Ягодичные мышцы Симметричные 0

Асимметричные +3

• Волосистость в поясничном отделе Есть +2

позвоночника Нет 0

• Консервативное лечение Динамика положительная +1

Динамики нет +3

Динамика отрицательная +5

В результате проведенного статистического анализа была разработана программа SD с использованием компилятора Borland C++ 5.02 для операционной системы WINDOWS 95/NT. Она позволяет:

1) проводить детальное тестирование больного с возможностью удаления и изменения анкетных данных;

2)вести автоматизированный банк данных пациентов;

3) вести статистическую отчетность внесенных данных.

Также в третьей главе проведен анализ клинических и рентгенологических характеристик прогрессии деформации позвоночника при диспласти-ческом сколиозе у оперированных детей 80 человек.

При клиническом и рентгенологическом обследованиях детей с дисплас-тическим сколиозом с момента обращения ребенка и вплоть до оперативного лечения, нами был выявлен ряд закономерностей в прогрессии деформации позвоночника, которые можно распределить по следующим критериям:

1. Возраст ребенка, в котором впервые вьтвлен сколиоз. У всех детей контрольной группы сколиоз впервые был выявлен в 5 - 7 лет, при этом, чем раньше был выявлен сколиоз, тем с более тяжелой формой деформации позвоночника дети поступали на оперативное лечение.

2. Пол ребенка. Из 80 оперированных нами больных девочки составили 92,5% (74 человека), мальчики - 7,5% (6 человек).

3. Особенности конституции. 54 ребенка из контрольной группы детей с тяжелыми формами диспластического сколиоза имели астенический тип конституции, 23 - нормостенический, и 3 ребенка имели гиперстени-ческий тип конституции. Таким образом, наиболее часто подвержены тяжелым формам диспластического сколиоза дети с астеническим типом конституции, Значительно реже дети с нормостеническим типом конституции, и крайне редко тяжелые формы сколиоза развиваются у детей с гиперсте-ническим типом конституции.

4. Отношение к пубертатному периоду. С началом пубертатного периода течение диспластического сколиоза резко ухудшается, его прогрессиро-вание усиливается в несколько раз. Из группы оперированных больных с диспластическим сколиозом лишь у 8 детей быстрое прогрессирование деформации позвоночника началось в препубертатный период, и оперативное лечение им было проведено в возрасте до 12 лет. У больных, оперированных в возрасте старше 15 лет (14 детей), то есть после окончания пубертатного периода, основное увеличение деформации позвоночника произошло также в возрасте с 12 до 15 лет, однако, и после окончания пубертатного периода прогрессирование сколиотической деформации не прекратилось.

Наибольшее количество операций (56) при диспластическом сколиозе было произведено в пубертатный период пациентов, что напрямую указывает на то, что прогрессия деформации позвоночника в этот период приобретает наиболее злокачественный характер.

5. Степень зрелости костного скелета. В исследуемой группе тест Рис-сера 1-2 наблюдался у 74 пациентов, тест Риссера 3-4 — у 6 пациентов, т.е. больные с незавершенным формированием костного скелета (тест Рис-сера 1 - 2) в большей степени подвержены прогрессированию сколиотичес-кой деформации позвоночника, чем больные с высокой степенью зрелости костной ткани (тест Риссера 3 - 4).

6. Локализация первичной дуги деформации и форма сколиоза. В зависимости от локализации первичной дуги искривления при диспластичес-ком сколиозе и формы сколиоза проходит прогрессирование деформации. Наибольшей склонностью к этому обладают деформации, расположенные в грудном отделе. Более доброкачественно протекают поясничные искривления. Это связано с тем, что при грудных формах сколиоза формируются необратимые изменения не только в позвоночном столбе, но и в грудной клетке (реберные горбы). На рис. 3 отражены локализации первичной дуги деформации и формы сколиоза у больных из нашей контрольной группы. Для ясности по формам и локализации первичной дуги искривления принята следующая терминология:

• S - образный грудо-поясничный сколиоз — две и более кривизны позвоночника с первичной дугой в грудном отделе позвоночника.

• S - образный пояснично-грудной сколиоз — две и более кривизны позвоночника с первичной дугой в поясничном отделе позвоночника.

• С - образный грудо-поясничный сколиоз — одна кривизна позвоночника с максимальной деформацией в грудном отделе позвоночника.

• С - образный пояснично-грудной сколиоз — одна кривизна позвоночника с максимальной деформацией в поясничном отделе позвоночника.

• С - образный грудной или поясничный сколиоз — одна кривизна позвоночника в грудном или поясничном отделах позвоночника.

2

1

□ S - образный грудо-поясничный сколиоз В 5—образный пояснично-грудной сколиоз Щ С — образный грудо-поясничный сколиоз U С—образный пояснично-грудной сколиоз

Рис. 3 Соотношение форм диспластиче ского сколиоза у оперированных детей.

Таким образом деформации позвоночника при тяжелых диспластичес-ких сколиозах, требующих хирургической коррекции, значительно чаще находятся в грудном отделе позвоночника (S - образный грудо-поясничный сколиоз и С - образный грудо-поясничный сколиоз).

7. Динамика прогрессии деформации При анализе рентгенологических исследований огромное место уделяется динамике увеличения угла деформации за определенные временные промежутки (1 год). Из всех оперированных детей, у 9 пациентов увеличение деформации позвоночника за последний год было менее 15% Это наглядным образом показывает, что при тяжелых формах сколиотической болезни рост искривления позвоночника более 15% в год, за исключением тех случаев, когда оперативное лечение проводилось больным с завершенным ростом позвоночника. Прогрессия деформации у этих больных, как правило, замедляется.

8 Выраженность торсии позвонков на вершинах деформации позвоночника, и как следствие деформация грудной клетки (реберный горб), наблюдались у всех детей и подростков оперированных в клинике. Так при III степени сколиоза (до 59° по Коббу) максимальная торсия позвонков составляла 20 - 35° (по таблице Раймонди), а величина реберного горба составляла 4 - 7 см. При IV степени сколиоза величина торсии соответственно составляла 36 - 51°, а величина реберного горба — 8—12 см. Так же у

всех больных с тяжелыми формами диспластического сколиоза нами была выявлена зависимость ригидности позвоночника от деформации грудной клетки. На основании собственных исследований по изучению зависимости ригидности позвоночника от величины реберного горба нами был предложен показатель, характеризующий ригидность позвоночника при дисп-ластическом сколиозе (индекс ригидности позвоночника

Где: а - значение величины деформации позвоночника, Q - значение величины реберного горба.

Таким образом, при нулевом значении индекса ригидности, ригидность позвоночника умеренная, при положительных значениях - ригидность позвоночника низкая и при отрицательных значениях - высокая. Чем меньше индекс ригидности, тем более выражена ригидность позвоночника.

Анализ показателей индекса ригидности в зависимости от степени деформации позвоночника выявил следующее: в группах детей с I и II степенью кифосколиоза индекс ригидности во всех случаях имел положительное значение (+1.. . + 3); в группе детей с II степенью - был близким к нулю (-1... + 1); при IV степени кифосколиоза индекс ригидности у всех детей имел отрицательное значение(-3...-1).

9. Функции внешнего дыхания. Спирографические исследования проводились у всех больных, госпитализированных в центр детской вертебро-логии для лечения.

Методом случайной выборки нами составлены группы по 30 детей с разными степенями кифосколиоза. По результатам обследования если вентиляционные показатели при всех степенях кифосколиоза и индексов ригидности были близки к должным, в основном, за счет нарастания тахип-ноэ, то показатели механики дыхания, особенно форсированная жизненная емкость легких и индекс Тифно, со статистической достоверностью снижались по отношению к должным с увеличением деформации реберно-позвоночного комплекса. При III и IV степенях кифосколиоза пробу Тифно у детей не представлялось возможным исследовать из-за выраженной рес-триктивной дыхательной недостаточности.

10. Дегенеративно - дистрофические изменения в позвоночнике. Наличие или отсутствие признаков остеохондроза у детей с тяжелыми формами диспластического сколиоза так же сказывается на состоянии позвоночника и прогнозах при подготовке больных к оперативному лечению.

Так, при обследовании больных с диспластическим сколиозом в предоперационном периоде, из 54 пациентов с III степенью сколиоза дегенеративно - дистрофические изменения в позвоночнике клинико - рентгенологически были выявлены у 13 детей, а среди 26 пациентов с IV степенью диспластического сколиоза остеохондроз был выявлен в 22 случаях, причем

дегенеративно - дистрофические изменения, как правило, носили распространенный характер.

11. Множественность признаков дисморфогенеза. При детальном изучении акушерского анамнеза, общем осмотре, функциональных обследованиях (ЭКГ, Эхо КГ, спирография и пр.), обследовании медицинского генетика у 90% больных с диспластическим сколиозом выявлены признаки дис-морфогенеза, связанные с патологией соединительной ткани. Рассмотрим выраженность признаков дисморфогенеза на примере патологии сердца, выявленной при подготовке больных с диспластическим сколиозом к оперативному лечению: патология со стороны сердца была выявлена у 63 пациентов из 80 прооперированных, причем у некоторых больных было выявлено несколько видов патологии сердца. Выявление таких стигм, как арах-но- и брахидактилия, башенный череп и брахицефалия, клинодактиличес-кие деформации пальцев и деформации кожных складок, прогнатия или микрогнатия и др.— свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в течении сколиотической болезни.

Четвертая глава отражает сравнительные исследования эффективности комбинированного заднего корригирующего и стабилизирующего спонди-лодеза двухпластинчатым эндокорректором у детей

Учитывая данные литературы, опыт применения для заднего спондило-деза эндокорректора Роднянского - Гупалова — Шубкина, а так же опыт оперативного лечения сколиотической болезни ведущими институтами травматологии - ортопедии (ЦИТО, НИИТО, институт Турнера, институт Вре-дена) и наш десятилетний опыт хирургии позвоночника у детей, нами разработан комбинированный задний спондилодез с использованием эндокор-ректора Роднянского - Гупалова при лечении детей и подростков с диспла-стическим сколиозом. Принцип методики комбинированного заднего спон-дилодеза заключается в следующем:

• Максимальная мобилизация позвоночника путем скелетизации.

• Иссечение реберного горба по типу резекционной торакопластики по выпуклой стороне деформации позвоночника.

• Элевационная торакопластика по вогнутой стороне деформации позвоночника.

• Гемиламинэктомия на вершине деформации позвоночника.

• Задний спондилодез двухпластинчатым эндокорректором Роднянского -Гупалова - Шубкина с одномоментной коррекцией деформации позвоночника без применения тягового устройства.

• Миофасциальная пластика мышечного дефекта на вогнутой стороне деформации позвоночника.

Нами поставлена задача разработать способ, который повышает эффективность метода Роднянского - Гупалова - Шубкина. В основе разработанного нами метода лежит устранение реберно - позвоночного компонента ригидности с сохранением всех достоинств вышеуказанного метода.

Нами проведен анализ анатомо - морфологического компонента ригидности с помощью рентгенологического обследования, МРТ, электромиог-

рафии, морфологических исследований и разработанной математической модели деформации позвоночника при сколиозе. В результате сравнительных исследований у 264 детей с различными формами и степенями диспла-стического сколиоза установлено, что ригидность позвоночника при дисп-ластическом сколиозе обусловлена следующими компонентами: формой и степенью сколиоза, выраженностью торсии позвонков, величиной реберного горба, выраженностью дегенеративно - дистрофических изменений в позвоночнике, дисбалансом мышечного корсета.

На основании диспансерного наблюдения за 768 детьми с диспластичес-ким сколиозом проведен анализ эффективности существующих методов прогнозирования прогрессии деформации позвоночника. На основании возможностей геометрического моделирования сколиотической деформации и проведенного статистического анализа была разработана компьютерная программа SD, позволяющая при первом обращении больного прогнозировать дальнейшее течение заболевания, вести автоматический банк данных пациентов и вести статистическую отчетность внесенных данных.

Разработана система предоперационной подготовки больных с дисплас-тическим сколиозом, включающая в себя, в качестве обязательного компонента, мануальную редрессацию позвоночника. Проведенный анализ влияния мануальной редрессации позвоночника на его ригидность показал, что мобильность позвоночника в течении 2-4 недель подготовки увеличивается до 8 - 9%.

Результаты хирургического лечения диспластического сколиоза у детей и подростков оценивались на основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов при оперативном лечении по методу Роднянского - Гупалова - Шубкина (23 операции) и разработанного нами метода комбинированного дорзального спондилодеза (57 операций).

Сущность разработанной нами методики заключается в следующем: максимальная мобилизация позвоночника путем скелетизации, иссечение реберного горба по типу резекционной торакопластики по выпуклой стороне деформации позвоночника, элевационная торакопластика по вогнутой стороне деформации позвоночника, гемиламинэктомия на вершине деформации позвоночника, задний спондилодез двухпластинчатым эндокорректором Роднянского - Гупалова - Шубкина с одномоментной коррекцией деформации позвоночника без применения тягового устройства, миофасциальная пластика мышечного дефекта на вогнутой стороне деформации позвоночника.

Сравнительный анализ послеоперационной коррекции деформации позвоночника показал следующее: в контрольной группе при диспластичес-ком сколиозе III степени максимальная коррекция позвоночника после операции составила 71,4%, минимальная - 30,0%, при диспластическом сколиозе IV степени максимальная - 57,4%, минимальная - 19,5%. В основной группе при диспластическом сколиозе III степени максимальная коррекция позвоночника после операции составила 87,5%, минимальная - 26,5%, при диспластическом сколиозе IV степени максимальная 74,6%, минимальная -30,1%.

Анализ отдаленных результатов показал, что максимальная потеря коррекции в контрольной группе через 1 год составила 18,6%, через 3 года 31,5%. В основной группе соответственно 12,2% и 18,6%.

Функциональные исследования внешнего дыхания через 1, 6 и 12 месяцев после операции показали, что восстановление механики дыхания, особенно ЖЕЛ и ФЖЕЛ, со статической достоверностью выше в группе детей оперированных методом комбинированного спондилодеза.

Анализ послеоперационных осложнений в двух группах показал значительное снижение неврологических осложнений при использовании одномоментного комбинированного спондилодеза, вследствие снижения травмирующего компонента на спинной мозг и его оболочки и уменьшение ригидности реберно - позвоночного комплекса.

Таким образом, результатом сравнительных обследований и собственных исследований явилось следующее:

Разработанная система прогнозирования течения диспластического сколиоза у детей с использованием компьютерного математическо моделирования позволяет с высокой достоверностью определить прогноз возможной деформации позвоночника при первичном обращении больного.

Основными факторами, определяющими ригидность позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков, являются: торсия позвонков, угол деформации позвоночника, спондилоартроз, реберный горб и дисбаланс мышечного корсета.

Система предоперационной подготовки детей с диспластическим сколиозом, включающая элементы мануальной редрессации, повышает мобильность позвоночника, облегчает интраоперационную коррекцию искривления осевого скелета.

Разработанный нами одномоментный комбинированный задний корригирующий или стабилизирующий спондилодез уменьшает опасность неврологических осложнений, создает оптимальные условия для коррекции деформации позвоночника в 3-х плоскостях, обеспечивает достаточную стабильность, снижает процент потери коррекции в отдаленные сроки и не препятствует росту ребенка.

Разработанный нами задний комбинированный спондилодез, устраняя реберно-позвоночную ригидность, улучшает показатели внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система прогнозирования течения диспластического сколиоза у детей с использованием компьютерного математическо моделирования позволяет с высокой достоверностью определить прогноз возможной деформации позвоночника при первичном обращении больного.

2. Основными факторами, определяющими ригидность позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков, являются: торсия позвонков, угол деформации позвоночника, спондилоартроз, реберный горб и дисбаланс мышечного корсета.

3. Система предоперационной подготовки детей с диспластическим сколиозом, включающая элементы мануальной редрессации, повышает мобильность позвоночника, облегчает интраоперационную коррекцию искривления осевого скелета.

4. Разработанный нами одномоментный комбинированный задний корригирующий или стабилизирующий спондилодез уменьшает опасность неврологических осложнений, создает оптимальные условия для коррекции деформации позвоночника в 3-х плоскостях, обеспечивает достаточную стабильность, снижает процент потери коррекции в отдаленные сроки и не препятствует росту ребенка.

5. Разработанный нами задний комбинированный спондилодез, устраняя реберно-позвоночную ригидность, улучшает показатели внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и лечении детей с нарушениями осанки и диспла-стическим сколиозом с целью прогнозирования возможной деформации позвоночника рекомендуется использовать разработанную программу прогнозирования течения диспластического сколиоза.

2. В процессе предоперационной подготовки больного с диспластичес-ким сколиозом с целью максимальной мобилизации позвоночника и уменьшения его ригидности в комплекс общепринятого лечения рекомендуется включать элементы мануальной редрессации.

3. С целью повышения эффективности хирургической коррекции деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей с незавершенным ростом рекомендуется использовать разработанный способ заднего комбинированного спондилодеза двухпластинчатым эндокорректором.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Принцип прогнозирования и комбинированный вентрально - дорзаль-ный спондилодез в лечении сколиотической болезни у детей // Материалы юбилейной конференции посвященной 100 - летаю С. Д. Тер-ковского. М, 1996. - с. 108 - 109. /соавт. Ситко Л. А., Федотов В. К., Злобин Б. Б./

2. Компьютерное прогнозирование течения диспластического сколиоза и определение показании к его оперативному лечению // Материалы конгресса педиатров России. М., 1999. - с. 411. / соавт. Ситко Л. А., Федотов В. К., Чернозубова Н. Ю., Чигрик Н. Н./

3. Хирургическое лечение сколиотической болезни у детей и подростков // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы травматологии - ортопедии третьего тысячелетия". Омск, 2000 - с. 18 - 19. / соавт. Ситко Л. А., Злобин Б. Б., Мишкин В. В./

4. Современные аспекты хирургического лечения сколиотической болезни // Омский научный вестник, 2000. - выпуск 13, декабрь. - с. 137 -138. / соавт. Ситко Л. А., Федотов В. К. Злобин Б. Б./

5. Использование комбинированного спондилодеза для оперативного лечения сколиотической болезни у детей и подростков // Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 40-летию городской детской клинической больницы № з г. Омска. Омск, 2004 -С. 53 - 54. / соавт. Ситко Л А , Федотов В. К. Злобин Б. Б /

6. Способ оперативного лечения диспластического сколиоза III и IV степени у детей и подростков //Патент Российской Федерации № 2238050. Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений 20.10.04 г. / соавт. Ситко Л. А., Злобин Б. Б./

На правахрукописи

Присяжнюк Павел Анатольевич

ОДНОМОМЕНТНЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ДОРЗАЛЬНЫИ СПОНДИЛОДЕЗ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35-детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 07.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.Л.-1.0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

о? о

Актуальность проблемы:

Последние десятилетия характеризуются бурным развитием методик оперативного лечения заболеваний позвоночника. Одним из главных направлений в развитии хирургического лечения деформаций позвоночника является оперативное лечение с использованием металлоконструкций погружного типа.

Существует множество методик оперативного лечения диспластическо-го сколиоза, включающих вентральную или дорзальную фиксации и коррекцию позвоночного столба с применением ауто- и аллотрансплантатов, металлических конструкций погружного типа или конструкций наружной фиксации (Чаклин В. Д., 1973; Роднянский Л.Л., 1974; Райе Р.Э., 1984; Цивьян Я. Л., 1993; Ситко Л.А., 1996; УльрихЭ.В., 1995; Шубкин В.Н., 1998; Никитин Г.Д. и др., 1998; Михайловский М.В., 2002)

Основными задачами, стоящими перед хирургами при лечении диспла-стического сколиоза являются: достижение максимально возможной коррекции деформации позвоночника при отсутствии или незначительных неврологических осложнений, создание надежной фиксации позвоночника в послеоперационном периоде, получение наибольшего косметического эффекта, наименьшее количество многоэтапных оперативных вмешательств для достижения окончательного результата.

Из множества применяемых методик операций при сколиозе наибольшее распространение в нашей стране и за рубежом получили методики дор-зального спондилодеза с использованием дистракторов Казьмина, Harington и его модификации, эндокорректора Роднянского - Гупалова, системы Люке, Cotrel — Dubosset, и вентрального корригирующего спондилодеза по Dwyer, Zieke, Hopf. Большое разнообразие существующих способов и конструкций, применяемых в настоящее время при оперативном лечении сколиотической болезни у детей и подростков, как правило, не в полной мере позволяют выполнить задачи, поставленные перед хирургами, поскольку зачастую при этом не принимаются во внимание особенности растущего организма (Ситко Л.А., 1996; Шубкин В.Н., 1998; УльрихЭ.В., 1995 ).

Основным недостатком существующих методик является то, что, большинство конструкций предназначено для коррекции деформации позвоночника с завершенным ростом, и при использовании этих металлоконструкций у детей для сохранения достигнутой коррекции необходимы повторные оперативные вмешательства (Михайловскии М.В., 2003; Ситко Л.А., 1996; Шубкин В.Н., 1998).

Исходя из этого необходимо отметить, что для достижения оптимальной хирургической коррекции деформации позвоночника при сколиотической болезни у детей применяемая методика операции должна отвечать следующим требованиям:

- простота установки и надежность фиксации конструкции,

- оптимальный возраст ребенка,

- достижение одномоментной максимальной коррекции деформации позвоночника при минимальных неврологических осложнениях,

- сочетание корригирующего спондилодеза деформированного позвоночника с костно - пластическими операциями на грудной клетке.

- возможность эндокорректора сохранять корригирующее воздействие на позвоночник при дальнейшем росте позвоночника,

Детский городской вертебрологический центр ГДКБ № 3 г. Омска в течение более 10 лет занимается оперативным лечением сколиотической болезни под руководством зав. кафедрой детской хирургии ОГМА, профессора, доктора медицинских наук Ситко JI.A. Основной концепцией в решении проблемы достижения максимальной коррекции деформации позвоночника при сколиотической болезни явилось сочетание методик дорзального спондилодеза у детей и подростков с незавершенным ростом и формированием позвоночника, и адекватной, одновременно выполняемой торакопластикой и миофасциальной пластикой.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения детей с диспластическим сколиозом.

Задачи исследования:

1. Разработать систему прогнозирования течения диспластического сколиоза у детей и подростков с использованием математического моделирования деформации позвоночника и компьютерного программирования.

2. Выявить морфологические компоненты в механогенезе искривления позвоночника при диспластическом сколиозе у детей, обусловливающие ригидность и прогрессирование деформации.

3. Разработать программу предоперационной подготовки детей с диспластическим сколиозом с целью повышения мобильности позвоночника.

4. Разработать способ заднего комбинированного корригирующего и стабилизирующего спондилодеза при диспластическом сколиозе у детей с устранением факторов реберно-позвоночной ригидности.

5. Провести сравнительные клинические и функциональные исследования непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения диспластического сколиоза у детей и подростков с использованием известного и разработанного нами одномоментного комбинированного заднего спондилодеза двухпластинчатым эндокорректором.

Научная новизна результатов исследования:

На большом клинико-рентгенологическом материале доказана эффективность одномоментного комбинированного дорзального спондилодеза, резекционной торакопластики по выпуклой стороне деформации позвоночника и элевационной торакопластики по вогнутой стороне деформации при оперативном лечении диспластического сколиоза у детей и подростков.

Разработан новый способ геометрического моделирования деформации позвоночника, позволяющий выполнять диагностику и прогнозирование диспластических сколиозов различной степени тяжести у детей и подростков.

Способ геометрического моделирования деформации позвоночника использован для изучения механогенеза ригидности позвоночника, роль мышечного и реберного каркасов при диспластическом сколиозе у детей и подростков.

Внедрение результатов в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику работы поликлинического и стационарного подразделений городского детского вертебрологического центра на базе городской детской клинической больницы № 3 г. Омска и амбулаторной службы областной детской клинической больницы г. Омска, также используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ОГМА. Получен патент на изобретение "Способ оперативного лечения диспластического сколиоза III и IV степени у детей и подростков".

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 100 — летию С. Д. Терковского (Москва 1996); конгрессе педиатров России (Москва 1999); городской научно — практической конференция по вертебрологии (Омск 1999); научно-практической конференции "Актуальные вопросы травматологии — ортопедии третьего тысячелетия" (Омск 2000); на заседании общества травматологов - ортопедов (Омск 2001); юбилейной научно - практической конференции посвященной 40-летию городской детской клинической больницы № 3 г. Омска (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получен патент РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные нами способы математического моделирования динамики деформации позвоночника и компьютерное прогнозирование позволяют с большей вероятностью определить предстоящее течение диспластического сколиоза у детей во время первичного осмотра.

2. Функционально-анатомическая система: торсия позвонков - угол деформации позвоночника - реберный горб — асимметрия мышечного корсета - определяют степень ригидности осевого скелета, характер прогрессирования, выбор вида и объема хирургической коррекции, а также непосредственные и отдаленные результаты лечения диспластического сколиоза у детей.

3. Одномоментный корригирующий задний спондилодез модифицированным двухпластинчатым эндокорректором с двусторонней ре-зекционно-элевационной торакопластикой и гемиламинэктомией позволяет добиться максимальной коррекции позвоночника у детей с Ш - IV степенью диспластического сколиоза при минимальных неврологических осложнениях на весь период стабилизации позвоночника до завершения роста.

выводы

1. Разработанная система прогнозирования течения диспластического сколиоза у детей с использованием компьютерного математического моделирования позволяет с высокой достоверностью определить прогноз возможной деформации позвоночника при первичном обращении больного.

2. Основными факторами, определяющими ригидность позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков, являются: торсия позвонков, угол деформации позвоночника, спондилоартроз, реберный горб и дисбаланс мышечного корсета.

3. Система подготовки детей с диспластическим сколиозом, включающая элементы мануальной редрессации, повышает мобильность позвоночника, облегчает интраоперационную коррекцию искривления осевого скелета.

4. Разработанный нами одномоментный комбинированный задний корригирующий или стабилизирующий спондилодез уменьшает опасность неврологических осложнений, создает оптимальные условия для коррекции деформации позвоночника в 3-х плоскостях, обеспечивает достаточную стабильность, снижает процент потери коррекции в отдаленные сроки и не препятствует росту ребенка.

5. Разработанный нами задний комбинированный спондилодез, устраняя реберно-позвоночную ригидность, улучшает показатели внешнего дыхания в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и лечении детей с нарушениями осанки и диспла-стическим сколиозом с целью прогнозирования возможной деформации позвоночника рекомендуется использовать разработанную программу прогнозирования течения диспластического сколиоза.

2. В процессе подготовки больного с диспластическим сколиозом с целью максимальной мобилизации позвоночника и уменьшения его ригидности в комплекс общепринятого лечения рекомендуется включать элементы мануальной редрессации.

С целью повышения эффективности хирургической коррекции деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей с незавершенным ростом рекомендуется использовать разработанный способ заднего комбинированного спондилодеза двухпластинчатым эндокорректором.