Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хирургическая коррекция регионарного кровотока при окклюциях брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

рГ6 О/рАЩЕНКО Михайло Андрійович

УДК: 616.136 137—007.272-089

ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ РЕГІОНАРНОГО КРОВООБІГУ ПРИ оклюзіях ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ ТА МАГІСТРАЛЬНИХ АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 — хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Дисертацією € рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН Украі (м. Київ) .

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: '

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор . Сухарєв Іван Іванович — завідувач відділом хірургії судин Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

доктор медичних наук, професор ' Тоиашук Іван Прокопович, головний хіру Лікувально-оздоровчого об’єднання при Кабінеті Міністрів Україні!

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук Ситар Леонід Лукич — керівник відділен набутих вад серця Інституту • серцево-судинної хірургії АМН України

доктор медичних наук, професор Кривченя Данило Улянович — завідувач кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету ім. акад. О. О. Богомольця МОЗ України

Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України

р \Л_

-годині на засідан

спеціалізованої вченої ради ^.01.12.03 Київської медичної академії післядишіоин освіти МОЗ України (234112, и. Київ, вул. Дорогожнцька,

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії гіісл дипломної освіти МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожнцька', 9)

Автореферат розіслано

$97 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради.кандидат медичних наук, доцент

' Гвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Облітеруючий атеросклероз черевної частини аорти та стегнових артерій є поширеним захворюванням, яке призводить до тривалої втрати працездатності та інзалідизації, осіб відносно молодого віку. Серед тих, що страждають аа цей недуг, особи працездатного віку становлять 74,4 % (Р.В-Андрухова, 1986). Значна кількість хворих та великий відсоток їх інзалідкзадії обумовлюють соціальну значимість даної проблеми.

Атеросклеротичні оклюзїї стегново-гомілкового сегменту спостерігаються у 50%, а аорто-клубового - у ЗО % від загальної кількості хворих атеросклерозом (А_А_Шалімов і співавт., 1985; АХ.Ншсоненко і співавт., 1995; 1.1.Сухарев і співавт., 1996; І.І.Затсвахін і співавт., 1993,1995; В.К.Гусак і співавт., 1595; В.С.Савал'ев і співавт., 1995; М.Л.Володось і співавт., 1995;

І.РЗстісі еї-аі., 1988; Д-Яозепіііаі et.il. 1992 та інші).

За даними Національного інституту здоров'я США (1996) щорічно виконується понад 570 тисяч судинних реконструктивних операцій. Поряд з цим показано, що за рік виконується декілька тисяч ампутацій кінцівок, госпітальна летальність становить у середньому 18 % (С.\ЛЯиск]еу еі.аі., 1991).

В Росії у 1994 році виконано 29 тисяч судинних реконструктивних операцій, із них 62,8 % при ішемії нижніх кінцівок (А-А-Спиридонов, 1996).

За даними авторів (Ю.М.Полоуса і співавт., 1985; А-В.Береснєва і співавт., 1987; Ж.М.Ваврика і співавт., 1992 та інших) частота ампутацій кінцівки при облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кінцівок коливається від 18 до 3? %, а після реконструктивних операцій на судинах становить лише 7,"8 % (О.В.Губка, 1990; Л.В-Лебедсв і співавт., 1993; А.П.Уханов і співавт., 1994 та інші).

Післяопераційна летальність хворих після реконструктивних операцій в аорто-здухвинному сегменті коливається в межах від 4,4 до 12,4 % (О.С.Белорусов, 1978; А.А.Спиридонов і співавт., 1990, 1996; ї.І.Сухарев і співавт., 1995, 1997; М.Ф.Дрюк і співавт., 1997; М.М-Лоба і слів авт., 1996 та інші).

Однією із причин такого становища є відсутність чітких рекомендацій відносно показань та вибору, методів реконструктивних операцій при ок-люзіях черевної частини аорти та клубових артерій, особливо при явищах атероматозу та кальцинозу їх стінок.

До цього часу недостатньо вивчено стан регіонарної гемодшіаміки та мікроциркуляції в нижніх кінцівках в залежності від локалізації оклюзії та стадії облітеруючого атеросклерозу, якій внзначас вибір способу хірургічної корекції. Післяопераційні ускладнення багато в чому залежать від технічної недосконалості реконструктивних операцій, які погіршують наслідки хірургічною лікування. Виникнення гнійно-септичних ускладнень викликає загрозу життю хворих. У зв'язку з цим питання хірургічної профілактики та лікування ускладнень реконструктивних операцій потребують свогс вирішення. ’

Існує також необхідність у технічному удосконаленні реконструктивних операцій, зокрема в розробці оригінальних пристроїв, та інструментів які використовуються для відновлення магістрального кровообігу по черевнії частині аорти та периферичних артеріях кінцівок. Вирішення вказаних проблем сприяло б покращенню близьких та віддалених результатів оперативний втручань, збереженню працездатності, зниженню частоти інвалідності тг смертності пацієнтів, прогнозуванню віддалених наслідків реконструктивній операцій та вибору шляхів їх покращення. ' .

Мета 1 задачі дослідження. Розробити хірургічну тактику та єфективн методи оперативного лікування оклюзій черевної частики аорти, клубових ті стегнових артерій на підставі вивчення стану регіонарного кровообігу.

Для вирішення цієї проблеми були поставлені слідуючі задачі:

1. За допомогою неігщазившх та інвазивних методів вивчити стаї регіонарного кровообігу та мікроциркуляції в нижніх кінцівках в залежносі від локалізації оклюзії та стадії захворювання атеросклерозом.

2. Враховуючи особливості стану регіонарного кровообігу, визначиті показання та обгрунтувати вибір методів реконструктивних операцій прі різних оклюзіях черевної частини аорта, клубових та стегнових артерій.

3. З метою прогнозування наслідків різних видів реконструктивних операцій вивчити особливості регіоиар.чого кровотоку нижніх кінцівок до та після оперативного втручання в залежності від локалізації окліозій.

4. Розробити та удосконалити методи реконструктивних операцій при

ізольованих склюзіях черевної частини аорти, д також при оклгозіях клубових та сгепгоьшс артерій з ураженням нижньої брнжової, внутрішньої клубово і та глибокої артерій стегна. . ' ‘

5. Розробити методи хірургічного лікування "багатоповерхових" атеросклеротичних оклюзіїї черевної пастиші аорти, .клубових та стегнових артерій з явищами атероматозу та кальцинозу їх стінок.

6. Для удосконалення техніки виконання реконструктивних, операцій розробити та впровадити нові медико-техвічні пристрої та інструменти.

7. Розробити методи профілактики та лікування ускладпень при виконанні реконструктивних операцій лв черевній частині аорти тс артеріях нижніх кінцівок.

8. Вивчити близькі та віддалені наслідки розроблеїшх методів опера-

тїїзних втручанпь, а також чинники виникнення ускладнень та летальності після операції!. ■

Наукова новизна. Завдяки комплексному обстеженню хворій облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій (з використанням неінвазивних та інвазивних методів дослідження) встановлено різні тиші порушення регіонарпої гемодинаміки та мікроциркуляції в нижніх кінцівках в залежності від локалізації уражень та стадії захворювання. З урахуванням особливостей порушення гемодинаміки розроблені показання та обгрунтовано, вибір того чи іншого виду реконструктивних операцій па черевній частий) аорти, клубових та стегнових артеріях.

З урахуванням локалізації та характеру оклюзій обгрунтовано вибір методу розроблених нових пластичних та реконструктивних операцій для аайбільш раціонального відновлення кроаообігу в черевній частині аорти та І гілках (в бріскових, внутрішніх клубових та стегновій артеріях), що сиріїя-

ло зменшенню частоти виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів та необхідності в проведенні ампутацій нижніх кінцівок.

При синдромі Аершпа з ураженням нижньої брижової артерії впроваджено спосіб протезування черевної частини аорти та вісцеральних гілок (Рац. пропозиція № 11/91 від 25.06.91 р). ‘

При “багатоповерхових'* оклюзіях з явищами атероматозу та кгльцино-зу стінок артерій розроблено метод затальноклубово-внутрішньоклубово-глнбокостегнового біфуркаційного алопроггезуваяня (Галузева рад.пропозиція МОЗ України № 1099/90 BlX2I.04.90 р).

Запропоновано та застосовано, метод стегаово-глибокостегнового перехресного шунтування при однобічних аорто-клубових оклюзіях. Розроблена хірургічна тактика комбінованих операцій при ураженнях клубових та стегнових артерій: інтраопераційна, ангіооластнка клубових артерій з реконструкцією стегнових артерій за допомогою оригінального вибору каліброваних спеціальних судинних інструментів (Рац. пропозиції № 483 від 21.03.81 р, та № 12/91 від 30.07.91 р). ‘ ' . ‘

Розроблені методи економних ампутацій на нижніх кінцівках. Для виконання економних ампутацій на різних рівнях нижніх та верхніх кінцівок з метою зменшення ступеня іимаіди-мціт хворих та кращої їх адаптації до протезування виготовлено та впроваджено спеціальний інструмент "Ретрактор" (А.С 995764 від 15.0X83 р). ' '

Застосовано новий, спосіб Лікування ран та трофічних виразок за допо-моток» гелій-неововогц лазера. Для цього запропоновано пристрій із голко видних світловодів для об'ємного лазерного опромінення вражених зон (Заявка N9 97062558 від 28X5.97 р на видачу двох Патентів України на “Спосіб лікування ран і трофічних виразок та пристрій для його виконання" визнана пдтентоздагною). . '

Внаслідок довгострокового спостереження з& хворими, котрі перенесли оперативні втручання, та вивчення їх жигге- і працездатяісгі зроблене висновок про високу ефективність реконструктивних операцій для продовження повноцінного испшюго життя пацієнтів.

Практична цінність роботи. Розроблений комплекс методів обстеження хворих допомагає визначити ступінь порушення регіонарного крові/току і міхроциркуляції та життєздатність тканин'дистальних відділів кінцівок в за-лежпості від локалізації уражень та стадії захворювання атеросхлерозом. На підставі цього визначаються показання та обгрунтовується вибір методів реконструктивних операцій. .

Впроваджені у практику позаочеревіпіні розтини тканин для доступу до черевної часппш аорта і клубозих артерій та латеральний розтин - до стегнових артерій дозволяють упнкнутн тразматнзацй лнутоіочеревипних органів

і ускладнень з їх боку в післяопераційному періоді.

Застосування того чи іншого методу запропонованих пластичних та реконструктивних операцій з урахуванням локалізації та характеру оклюзії дають змогу провести найбільш ефективну рєзасхулярізацію органів черевної порожнини, малого тазу та тканин зпекніх кінцівок. Це дозволяє отримати позитивні- наслідки лікування, зменшити кількість ускладнень з боку внутрішніх органів та частоту необхідності виконання ампутацій шгесніх кінцівок. У хворих па атеросклероз клубових та стегнових артерій з явищами атероматозу та кальцинозу стінок рекомендований метод оперативного лікування дозволяє відновити магістральний кровотік а нижніх кінцівках, зменшити кількісгь ускладнень та покращити наслідки лікування. Застосування розроблених технічно менш складних, бережливих операцій при комбінованих ураженнях здухвинних та стегнових артерій у хворих з важкими супутніми захворюваннями дозволяє відновити кровообіг у нижніх кінцівках без ризику погіршання їх загального стану.

Апробовані і з проваджені з клініці та по лінії Республіканської станції невідкладної медичної допомоги населенню N103 Укранш антибактеріальні судинні алопротези дозволяють уникнути гнійно-септичних ускладнень, покращити наслідки оперативного ліхування та подовжити тривалість життя цієї важкої категорії хворих.

Сконструйовані та удосконалені нами різні пристрої -і'а інструменти дають змогу виконувати судинні операції на більш високому технічному рівні, зокрема розширену ендартертромбектомію; дозовано розширювати

в

гирло та просвіт судна клубових та стегнових артерій при виконанні різних яігдік реконструктивних операцій для відновлення кровотоку в них. Рекомендований комплекс медикаментозної терапії до, під час операції та в ранньому післяопераційному періоді дозволяє уникнути ускладнень та інфікування алопротезів. '

Рекомендована для впровадження в практику охорони здоров'я карта дозволяє прогнозувати ефективність реконструктивних операцій, виникнення можливих ускладнень та знайти шляхи їх попередження, необхідність повторних операцій, а також 'визначити методи реабілітації хворих.

Рекомендується для застосування спосіб лікування ран та трофічних виразок гелій-неоновим лазером за допомогою розробленого зручного пристрою із голковвдними світловодами для об'ємного опромінення зон уражень. . ‘ .

Розроблений комплекс обстеження хворих, що дозволяє визначити ступінь порушення регіонарноіо кровообігу та життєздатність тканин нижніх кінцівок, використовується у відділеннях хірургії судин, мікросудинної та пластичної хірурги Інституту,клінічної та експериментальної хірургії АМН України. ' ‘

Розроблені методи реконструктивних операцій у хворих з оклюзіямн черевної частини аорти та клубових артерій з ураженням брижових, внутрішньої клубової та глибокої артерій стегна, а також‘різні пристрої та інструменти для виконання таких операцій застосовуються в обласних судинних відділеннях 15-уа областей України і в судинних відділеннях лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва, в Центральному клінічному госпіталі Міністерства оборони Україна та Адигейській Автономній Республіці (Росія).

’ Рекомендовані методи хірургічного лікування хворих відображені в трьох інформаційних ластах: ‘‘Метод хірургічного лікування кальцинозу артерій нижніх кінцівок", "Економні ампутації нижніх кінцівок при оклюзіях черевно! частини аорти, здухвинних та стегнових артерій" та "Інтраопераційяа ділатація оклюзійно-стенотичних уражень здухвинних та стегнових артерій", затверджених РЕК “Хірургія" МОЗ України (протокол N5 5 від 05.12.96 р).

Особистий внесок дисертанта в розробку основних положень дисертації. Автором самостійно розроблена методика комплексного обстеження сворих. Переважна більшість оперативних втручань (75%) виконана автором гамостікно або за його участю, а решта - гф, його керівництвом. Дисертантом особисто вивчені наслідки оперативних втручать, різні їх ускладненя ге види виконаних у зв'язку з цим повторено; операцій. Розроблені показання, протипоказання та обгрунтовано вибір методів реконструктивних опе-зацій. Розроблені і виготовлені пристрої та інструменти для удосконалення гехніки виконання різних видів реконструктивних операцій. Розроблена карга довгострокового прогнозування наслідків реконструктивних операцій, Запропоновано комплекс заходів для підвищення ефективності операцій та профілактики ускладнень. ’

Особисто проведено порівняльний аналіз близьких та віддалених наслідків різких видів реконструктивних операцій на черевній частині аорти га периферичних. артеріях, що дозволило обгрунтовати найбільш доцільну тактику ведення хворих у післяопераційному періоді. Автором вивчена житгє- та працездатність хворих після проведених оперативних втручань. Статистична обробка дисертаційного матеріалу проведена виключно автором.

Апробація роботи. Результати рбботи обговорювалися: на Першій Всесоюзній конференції з серцево-судинної хірургії (Москва, 1975); на Всесоюзній конференції з екстренїіої хірурги судин (Ташкент, 1983), на Всесоюзній конференції “Ангіогенний сепсис" (Ленінград. 1986), на XXXI Всесоюзному з'їзді хірургів (Ташкент, 19S6), на Всесоюзній конференції з судинної хірургії (Рязань-Москва, 1987), на XVI з'їзді хірургів УРСР (Одеса, І988), на Всесоюзній конференції з судинної хірургії (Єреван, 1988), на Всесоюзній конференції з міжнародною участю з судинної хірургії (Ярославль, 19901, на П Київській міжнародній науково-практичній конференції винахідників (Київ, 1990), на V з’їзді хірургів республік Середньої Азії та Казахстану (Ташкент, 1991), на Першому (XVII) з'їзді хірургів України (Льаів, 1994), на

Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 240-річчю заснування Київського військового-госпіталю (Київ, 1995), на Ювілейній науково-практичній конференції хірургів України (Харків, 1995), на конференції, при свяченій 25-річчю клініки судинної хірурги у Львові (Львів, 1996), н< засіданнях наукового товариства хірургів м.Києва та Київської області (1976 1973, 1989, 1991, 1993, 1995), на Ювілейні* конференції, присвяченій 25-річчк Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (Київ, 1997).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертаці опубліковано 48 наукових праць у центральних медичних журналах, мг теріалах з'їздів та конференцій. Отримано одне авторське свідоцтво на вї нахі/ч, одна галузева рацпропозиція МОЗ України, впроваджено 15 рацпропс зицій. Заявка на видачу двох Патентів України визнана патентоздатною. Ві пущено три інформаційні листи МОЗ України, видано чотири методичні р< комендації. V . .

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 298 сторінкі машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, п'ю розділів власних досліджень, узагальненая, висновків, практичних рекоме: дацій, списку літератури. В роботі 32 таблиці та 85 рисунків. Списс літератури містить 340 джерел вітчизняних авторів і країн СНД та 210 роб іноземних авторів. . . -

• , ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ ,

Відповідно до мети та завдань дисертаційної. роботи проведене ко плексне обстеження та оперативне лікування 415 хворих з оклюзіяі Черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій, які знаходилися лікуванні у відділенні хірургії судин Інституту з 1973 по 1991 рр. включі Чоловіків було 410 (68,8 %), жінок — 5 (1,2 %). Середній вік хворих станов 53,9 роки. Розподіл хворих за статтю та віком наведено в табл.1.

**■ Таблиця !

Розподіл хворях за віком та статтю

Стать В \ к .• Всього

хворих 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61- 70 71 та старші

Чоловіча 9 116 209 68 8 410

Жіноча - 1 , - / - 5

Разом 9 117 209 72 . 8 415

Процент гіб 28,01 50,37 17,44 1,92 100

Виходячи з даних таблиці 80,5 % становили хворі працездатного віку.

Проведений аналіз анамнезу хворих, котрі оперувалися в клініці, показав, що 3 (0,7 %) хворих були інвалідами 1, 57 (13,7 %) - II і 7 (1,9 %) - ПІ групи. Супутніми захворюваннями — основними і провідними чинниками, котрі визначають ризик операції та продовження життя хворого, були: ішемічна ісвороба серця - у 58 (13,1 %), гіпертонічна хвороба - у 34 (8,2 %), виразкова івороба шлунку та 12-типалої кишки - у 28 (6,7 %), цукровий діабет - у 19 (4,8 За), інфаркт міокарду -.у 17 (4,1 %), церебральний атеросклероз - у 16 (3,8 %), інсульт - у 3 (0,7 %), туберкульоз легень в стадії ремісії - у 8 (1,9 %) та інші іедуги - у 16 (3,8 %) хворих.

Тривалість захворювання від декількох місяців до 1 року була у 45 (10,8 *,), від 1 до 5 років - у 248 (59.7 %), від 5 до 10 років - у 92 (28,2 %) і понад 10 х>ків - у ЗО (7.3 %) хворих. Ці дані свідчать про те, що облітеруючий атеросклероз характеризується хронічним перебігом, в зв'язку з чим судинні гірурги мають час для надання дійової допомоги цим хворим.

Основним кліпічним проявом у хворих була ішемія чтанин кінцівок, ска щодо класифікації Я-РоШаше еЬаІ. (1954) відповідала: П стадії - у 93 (22,4 6). Ш - у 260 (62,7%) та IV - у 62 (14,9 %) хворих. У 77,8 % хворих була

“критична" ішемія тканин нижніх кінцівок. У 7 (16,1 %) хворих в зв'язку з вираженою ішемією та больовим синдромом була запропонована операція ампутації кінцівки. . ’

Усі 415 хворих з облітеруючим атеросклерозом оперовані в клініці, характер оперативних втручань у них відображений в таблиці Z '

Поряд із загальноприйнятими методами були застосовані наступні методи дослідження регіокарної гемодинаміки: ультразвукова доялерокетрія. тетранолярна реографія, черезшхірпе вимірювання рівня кисню тканин гомілки (pOJ, визначення‘к'язевого кровотоку за допомогою ХеІП за методикою N.Lassena et.aL (1964), радіонуклідна ренографія за допомогою пашу-рану з І131. Завершальним етапом обстеження хворих була рентгеноконтрастна аортоартеріографія. ' . .

Контрольну групу становили ЗО практично здорових осіб віком від 40 до 60 років, • ■

. Дослідження гомодинаміям нижніх кінцівок проводили на ультразвукових апаратах МЕХ' МЕД-301 “Vascular Recordes" (Швейцарія), “БД-ЮО' (США) і Sonolayer-SSH-40A фірми ‘Toshiba" (Японія). Швидкість об'ємногс кровотоку вивчали за допомогою тетраполярного реоплетизмографа “РПГ-2 02" (СРСР) з реєстрацією сигналу на поліграфі РМ-85 фірми "Nihon Konden' (Японія). Для визначення рівня кисню в тканинах нижніх кінцівок викори стовували апарат Oxycokapaimonitor тип ЕМК-363 фірми "НеШде" (ФРН) і: спеціальним нашкірним кисневим електродом типу Кларка. Для вивченні м'язе во го кровотоку 34 методикою N.Lassena et.aL (1964) кліренс ізотопу і м'язевого депо визначала за допомогою сцинтіляційких коллімироваше датчиків (Гамма, Угорщина). Безперервна графічна реєстрація проаодилас на самописці Н-320-3 із швидкістю 5 мм/хв. Для визначення функції ниро: методом радіонуклідної ренографії використовували апарат NK-350-A (Гакм< Угорщина) з коллімированими датчиками та самописець Н-320-3, той камеру ФО-гамма IV з ЕОМ клинком (США) і гшшур&н з Іш активністю 0, мБк. . - - ' : ■ •

Рентгеноконтрастну аоргоартеріографцо проаодиля за допомогою аш ратів "Optimalic 1080" та "Tridoroe Opdmatic" фірми “Siemens" (ФРН).

Для оцінки наслідків реконструктивних операцій розроблені критерії прохідності артерій та ало шунтів з урахуванням показників реіїонерноіо кровотоку. '

Близькі наслідки реконструктивних операцій вивчені у 415 хворих, котрі були виписані із клініки. Віддалені наслідки вивчені у 391 (94.2 %) патента в строки від 1 до 10 років. З цією метою пяпїг ити . були госпіталі зоваяі або обстежені амбулаторно в клініці інституту. Завдяки диспансерному наглядові за хворими була розроблена карга прогнозування наслідків реконструктивних операцій з урахуванням показників мікро-цнркуляцй в нижніх кінцівках. Прогноз наслідків реконструктпвпзх операцій вивчений у 196 (50.1 %) пацієнтів. . - ■

. Статистичну обробку отриманих д аних у хворих проводима на комп'ютері з допомогою методів варіаційної г статистика. Показники вірогідності розбіжностей визначались за 1-критерієм Сподента. '

Після комплексного обстеження 415 хворих з оклюзіхмя черевної частини аорта, клубових та стегнових артерій були виділені три групи відповідно до рівня оклюзй: .

— ізольовані оклюзй черевної частини аорти у 176 (42,4 %);

— одно та двосторонні оклюзй клубових та стегнових артерій - у '216 (52,1 %);

— "багатоповерхові" оклгазії черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій - у 23 (5,5 %) хворих.

При вивченні регіонарного кровообігу та аналізі серійних ангіограм при ураженні черевної частини аорти виявлено три типи оклюзій: низька ок-люзія - у 57,3 %, ссредня - у ^5 % та висока - у 5,2 % хворих. Встановлено, що ашіографічною ознакою оклюзій є також наявність колатерального кровотоку. Виявлено чотири його типи. Основними колатералями між пахвинними та стегновими артеріями є нижні міжреберні та верхні поперекові артерії.

Важливу роль у кровопостачанні кишківвика і органів малого тазу відіграють верхня брижова артерія, дуга Ріолана, нижня брижова, внутрішня клубова та глибока стегнова артерії. _

. Таблиця

Характер оперативних втручань у хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частіша аорта, клубових та стегнових артері

Найменування оперативних втручань Кількість хворих Процент

Ендартертромбектомія із біфуркації .

аорти, клубових та стегнових артерій. 46 11.0

профундоаластика —

Односторонні алошунтування: . * 31

аорго-стегнове 7,5

аорто-глибокостегнове ' 5 1.2

клубово-стегнове - 56. 13,5

клубово-глибокостегноое , ’ 3 0.7

Біфуркадійне алошунтування:

аорто-стегнове . . . 110 26.5

аорто-глибокостєтове , 9 2,2

Односторонні алопротезування:

аорто-сгегаове 7 1.7

аорто-глибокостегнове 3 0.7

клубово-стегнове 37 8.9

клубово-глибокостегнове . 9 2.2

загальноклубово- внутрішпьоклубОБО-глибокостегнове

біфуркаційне алопротезування 3 0,7

Резекція черевної аорти з

біфуркаційігим

алоаротьзуванЕям: ' 7’, 0,5

аорто-клубове ■ 67 16,2

аорто-степюае .

Реконструкції на аорто-клубовому та 23 5,5

стегпово-підколшіїому сегментах

Стегново-стегнове перехресне 4 1,0

алошуитуваїшя.

Всього 415 too

Для характеристики стану регіонарної гемодіпіаміки визначали «гіонарний систолічний тиск (РСТ) на задній гомілковій артерії та вирахо-, ували кісточково-плечовий індекс (КПІ) і швидкість об'ємного кровотоку ШОК).

Значення показників регіонарної гемодмізміки та швидкості об'ємного ;розотоку нижніх кінцівок у хворих облітеруючим атеросклерозом аорти з іалежносгі від стадії захворювання наведеш в таблиці 3.

Життездатность тканин нижніх кінцівок визначали за показниками іаксимальяого м'язевого кровотоку (ММК) на го? ілці та рівнем р02 в шкірі .ередньої третини гомілки (табл. 4).

Аналіз даних (табл. З, 4) показав, що у хворях П стадії захворювати тостерігасться зниження, а у хворих III та IV стадій - різке зниження показників регіоварного кровотоку та мікроциркуляцй. Показники комплексио-X) обстежених регіонарної гемодинаміжи та гакроцігркуляції у хворих дозволяють вірогідно оцінити ступінь їх порушення, визначити показання до вя-5ору методу реконструктивних операцій при оклюзіях черевної частини аор-. ги, глубовіи та стетовпх артерій.

їа показниками м'язевого кровотоку і рівпя рОг в шкірі та клінічним пе-зебігом захворювання, ступінь ішемії тканин кінцівок у хворих П стада мож-іа було розцінювати як середню, в той Ч£С як у хворих ПІ та IV стадій за-сворювання - як важку. .

У хворій з односторонніми оклгазіями клубових та стегнових артерій важливу роль у колатеральному кровообігу відіграє нижня брижова, середня крижова, внутрішня клубова та глибока артерії стегна. Особливе значєішя «ас внутрішня клуиова артерія протилежної сторони. При вивченні горто-грам встановлено чопгри типи уражень внутрішньої клубової артерії.

Величини показників ультразвукової доплерометрії, швидкості зб’емного га м'язевого кровотоку (табл.5) у хворих облітеруючим атеросклерозом в залежності від стадії захворювання свідчили про різний ступінь порушення регіопарнаго кровотоку та міхроциркуляції в нижніх кінцівках. Найважчі їх порушення були виявлені при Ш та IV стадії захворювання. Це обумовлено станом колатеральної системи кровообігу та й компенсаторними

Величніш показників ультразвукової доплерометрії та швидкості об'ємного кровотоку НИЖНІХ КІНЦІВОК у хворих облітеруючим атеросклерозом черевної частини аорти в залежності від стадії захворювання (п~90)

Локалізація охяюзй Кіль- кість хво- рих Стадії зах- ворю- вання Показники рсгіонарного кровотоку

Г о м л • К а

п р а в а л і в а

РСТкПа КПІ ум.одинішь РСТ кПа КІП ум.оззікиць

інфраниркова 35 II 6,90 ± 0І29 Р< 0.001 0,39 ± 0,02 Р < 0.001 7,1 ± 0,33 Р < 0,001 *0,41 ± 0,02 Р < 0,001

50 III 6,12 ± 0,22 ' Р < 0,001 0,34 ± 0,01 Р< 0.001 6,3 ± 0,39 Р<0.Ш 0,35 ± 0*02 Р4 0.001

частина 5 ІУ 6,50 ± 0,06 Р < 0,001 0,34 ± 0,06 Р < 0.001 6,5 ± 0,32 Р < 0.001 0,37 ± ОДО. Р < 0,001

30 Конт- рольна група ' . 21,6 ± 0,16 1,16 ± 0,05

черевної ШвщШетъ об'ємного кровотоку мл 100 см куб. тканин / Х8,

* ■ _ 35 П 2,49 ± 0.43 Р < 0,001 2,23 ± 0,25 Р < 0,001

аорти ' 50 Ш 1,55 ± 0,15 Р < 0,001 1,671 0,13 Р < 0,001

5 ІУ 1,61 ± 0,49 Р < 0,005 1,51 ± 0,50 Р < 0,005

20 Конт- рольна група 8,60 ± 0,85

Р - вірогідна різниця з контролем

Величини м'язевого кровотоку ти рівня рОг У ШКІрІІІИЖНІД кінцівок у хворих з облітеруючим атеросклерозом черепної частини аорги в залежності від стадії здхворюмння (п ~ ЗО)

Локалізація оклюзії Стадії зах- ворю- вання Максимальний м'язевиП; кровоток, мл 100 г тканин / хв. (М ± т) Рівень рОї у шкірі кПа (М ± т)

Г 0 м і л Б а

Кількість хворих Права Ліва Кількість хворих Прага Ліс*

Інфра- II 12 27,16 ± 1,23 29,76 ± 2,03 6 4,7 і 0,24 5,1 і 0,08

Р < 0,001 Р < 0,001 Р < 0,001 Р < 0,001

шіркова

III 13 23,94 ± 1,60 21,76 і 1,31 5 3,3 і 0,33 3,9 ± 0,33

частина Р < 0,001 Р < 0,001 Р < 0,001 Р < 0,001

черевної ГУ 5 10,28 ± 1,32 10,92 ±2,14 5 2,0 ± 0,20 1,9 ± 0,21

Р < 0,001 Р < 0,001 1 Р< 0,031 0,001

аорти .

Конт-

рольна 20 41,01 ± 1,90 30 7,3 і 0,49

група

Р - вірогідна різниця з контролем.

можливостями. Вказані об’єктивні критерії визначили показання та вибір методу реконструктивних операцій. '

У групі хворих з "багатоповерховими" оклюзіями виявили три типи уражень в залежності від рівня оклюзії черевної частини аорти. Окрім обох брижових артерій і дуги Ріолана важливу роль для компенсації колатерального кровотоку відіграють анастомози середньої крижової та внутрішньої клубової артерій протилежної сторони та колатералі між ними. Значну роль також відіграють зв'язки між глибокою артерією стегна і колатералями артерій колінного суглобу, суральною, передньою та задньою гомілковими артеріями.

Аналіз показників регіонарної гемодинаміки та мікроциркуляції (табл.6) у хворих з "багатоповерховими” оклюзіями показав помірне зниження кровообігу у хворих II та різ50' зниження — у хворих ІП стадії. Більш важкий ступінь порушення кровообігу у хворих Ш стадії обумовлений-вираженими явищами атеросклерозу та кальцинозу1 стінок артерій. Враховуючи такі особливості, даній категорії хворих з метою корекції порушення кровообігу рекомендоване дещо раніше проведення реконструктивних операцій. '

Аналіз результатів комплексних досліджень та клінічних даних дозволив визначити показання, протипоказання до реконструктивних операцій та вибір їх методу. Були визначенні абсолютні та відносні показання до оперативного лікування. ^

Абсолютні показання були у хворих III та IV стадій облітеруючого атеросклерозу з явищами "критичної" ішемії тканин кінцівки. Величини РСТ та КПІ у них були знижені більш ніж на 70 %, швидкості об'ємного кровотоку

— на 75 %, ММК — на 42 % та рівня р02 у шкірі гомілки - на 53 % (у середньому більш ніж на 60 % для всіх показників).

Відносні показання мали місце у хворих II стадії захворювання. Значення РСТ та КПІ були знижеш більш ніж на 65 %, ШОК — на 70 %, ММК — на 34 % та рівня р02 в шкірі гомілка * на 37 % (у середньому більш ніж на 50 % для всіх починків).

На підставі аналізу клінічного матеріалу протипоказаннями до оперативного лікування слід вважати такі недуги: гостре порушення мозкового кровообігу; гострий інфаркт міокарду; гостра та хронічна серцево-судинна недостатність ПІ ст.; гостра киркова та печінкова недостатність; гострий тромбоз глибоких вен кінцівок; хронічні неспецифічні захворювання легень з дихальною недостатністю Ц сг.; хвороби крові (лейкоз, тромбоцитопенія); злоякісні пухлини; інфекційні захворювання: променева хвороба ІІ-Ш ст.

Потрібно відзначити, що супутні захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, хронічний гепатит та інші) після відповідної корекції є відносним протисоказаниям до виконання реконструктивних операцій на суд инах. Відноаленпя регіондрного кровотоку

■ і . ■ Величини показників ультразвукової доплерометрй, швидкості об'ємного т» м’язевого кровотоку _ і рівня рОї у шкірі нижніх кінцівок у хворих облітеруючим атеросклерозом "клубових та стегнових артерій в залежності від стадії захворювання (п “ 90)

Локалізація оклюзії Кіль- кість хво- рих Стадії захво-' рюваи-ня Показники ультразвукової доплерометрії ( М і та ) кПа Швидкість об’ємного кровотоку Мл 100см куб. ткакин/хвшотігу Максимальний м’язевнй кровоток, мл 100 г ткалгани/хвиляну Рівень рОзу шкірі гомілки - кПа

В Є РХ R Я третин» г 0 м і л к н

РСТ кПа КПІ -ум.од. М ± ш М ± m М ± т

37 II 6,0 і 0,37 0,35 10,02 2,31 і 0.25

Р < 0,001 Р < 0,001 Р - 0,005

Клубові

47 III 5,5 ± 0,32 0,31 ± 0,02 1,43 і 0і17

та Р < 0,001 Р < 0,001 Р< 0,001

стегнові 6 IY 4,7 * 0,45 0,25 ± 0,02 0,60 і 0.0? • • ,г.-

Р < 0,001 Р < 0,001 Р > 0,001

артерії

12 II 29,19 і 1,19 3,6±0,05

Р < 0,001 Р< 0,001

19,45 ± 0,76 3,3±0,09

1 12 111 Р < 0,001 Р<0,001

Р - вірогідність різниці з контролем.

Величини показників ультразвукової доплерометрії, швидкості об'ємного та м'язе во го кровотоку у хворих з “багатоповерховими" оклюзіями черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій в залежності від стадії захворювання (л ° 55)

Локалізація . оклюзії Кіль- кість хво- рих Стадії . захворювання Показники ультразвуковій доплерометрії ( М і ш ) - кПа

Права гомілка Ліва гомілка

РСТ - кПа КИЇ ум.од. РСТ- кПа КПІ -ум.од.

Черебка 10 II 7,3 ± 0,06 Р < 0,001 0,39 ±0,04 Р < 0,001 6,8 ± 0,05 Р< 0,001 0,36 ± 0,03 Р < 0,001

частина 12 III 6,4 ± 0,05 ’ Р < 0,001 0,33 ± 0,04 Р< 0.001 7,7 і. 0,<И Р < 0,001 0,22 ± 0,03 Р < 0,001

ворти, клубові Швидкість об'ємного кровотоку - ил 100 см куб. тканин /хвилину , . ^ . ■ J - .

та стегнові 10 > ’ !І? ' 2,59 ±0,62 Р>0,01 2,40 ± 0,47 , Р < 0,05

“ артерії п ї» 2,13 ± 0,44 Р > 0,01 1,62 і 0,36 Р > 0,01

„ Максимальний м'яземш кровоток - ил 100 г тканин / Хвилину -

5 II 26,2 ± 1,74 Р < 0,001 26,0 ± 2,09 . Р < 0,001 і

6 Ш 16,0 ± 1,00 Р < 0,001 17,6 ± 2,27 Р< 0,001^

Р - вірогідність різниці з контролем.

(згідно клінічних спостережена.) доцільно викопувати лише у тих випадках, коли на підставі карти прогнозування ефективності операції позитивний наслідок буде зберігатися не менше 1 року.

Показання до виконання реконструктивних операцій повинні грунтуватися на клініці захворювання, характері та локалізації оклюзій. .і також на ступені порушення регіонарного кровообігу в нижніх кінцівках. Тільки такий підхід до вирішення цього питання дозволяє провести вибір доцільного методу реконструктивної операції. Базуючись на вказаних критеріях вибору методу. всі реконструктивні операції були розділені на два види: і.Пряма ре-васкуляризація. 2-Непряма реваскуляризація.

При виконанні операцій па черевній частині аорти та клубових артеріях застосовували позаочеревинні розтини — параректальний та розтин за С. Rob. У клітці вперше був розроблений та впроваджений по-. заочеревенний розтин тканин для доступу до аорто- здухв инного сегменту, який дозволяє вільно маніпулювати на брижових. ниркових та внутрішніх клубових артеріях для відновлення магістрального кровотоку. ,

При оклюзіях черевної частини аорти та клубових артерій виконували алопротезуваїгая або шунтування та ендартертроибектомію із оклюзованих сегментів аорти та артерій. При Середніх та високих оклюзіях черевної частини аорти з оклюзією внутрішніх клубових артерій виконували алопротезування аорти та клубових артерій з імплантацією в алопротез нижньої брижової артерії за типом “кінець в. бік” (коли П діаметр більше 3 мм). Необхідність такої операції зумовлена наявністю у цих хворих хронічної ішемії кишківника для профілактики його гангрени.

Як особливий стан необхідно розглядати перев'язку нижньої брижової артерії у випадку її малого діаметру (2 мм і менше), оклюзії артерії та наявності у ній зворотнього кровотоку з тиском понад 8,0 кПа (60 мм рт.сг.).

У клініці розроблена методика аорто-клубового біфуркаційного алопро-тезування. Спочатку пересікали загальну клубову артерію або біфуркацію аорти і виконували ендартертромбєктомію із внутрішньої та зовнішньої клубових артерій, а потім виконували аорго-клубове алопротезування (2 хворих). . .

У 44 (11,3 %) хворих Суло проведене аортскстегнове біфуркчційне ало-протезуьлння. Проксимальний анастомоз накладали нижче нижньої брижо-всі артерії. При цьому особливу умгу звертали на прохідність внутрішньої клубової артерії. У 4 (0,9 %) хворих виховали В імплантацію ь бравшу &ло протезу. У 20 (4,82 %) хворих з оклюзісю аорти вище нижньої брижової артерії виховала косе пересічення аорти з подальшою енд-артеріромбектомісго із цього сегменту та нижньої брижової артерії. Да\і застосували аорто-стегвове біфуркаці&не ало протезування. У 2 (0,48 %) хворих виконана імплантація нижньої брижової артерії в ліву бравшу і у одного - в основну частішу алопротезу. У 6 (1,48 %} хворих проксимальгіий анастомоз укріплено аломуфтою із синтетичного протезу. -

У 3 (0,73 %) хвор і а з високою оклюзією аорти Б пересічення з наслідуючою евдартертромбектомісю не дало змоги отримати задовільною проксимального кровотоку. В зв'язку з цим була виконана поздовжня аорго-томія з наступною ендартертромбектомісю. Після отримання задовільного кровотоку із аорти С стінку ушили «травматичною галкою, наклали анастомоз аорти з основною броншею алопротезу, який зверху був укріплений аломуфтою. Бравші протезу проводили в рани на стегна і вшивали у загальні стегнові артерії. У 2 (0,48 %) хворих виконали імплантацію лівої внутрішньої клубово7 артерії в бравшу алопротезу. Для покращення наслідків операцій у 62 (89,8 %» із 69 хворих одночасно проведена однобічна поперекова римпа-тектомія. ' •

У 119 (28,7 %) хворих з оклюзіямн аорти та клубових артерій з прохідністю внутрішніх клубових проведене аорто-стегаове біфуркаційне ало-шунтувания. У 80 (19,2 %) хворих проксимальний анастомоз накладали нижче нижньої брижової артерії з попереднім виконанням ендаргертромбєхтомії із даного сегменту аорти. У 110 (26,5%) хворих накладали дистальні анастомози із загальними стегновими, а у 9 (216 %) - з глибокими стегновими артеріями. У 14 (3,38 %) хворих виконана профундопластика з одного боку, у 2 (0,48%) хворих - з обох боків. У 96 (80,7 %) хворих даної груші одночасно проведена одностороння поперекова симпатектомія {табл. 2).

Прп накладенні дистальних анастомозів у N6 (77,6 %) із 183 хворих да* жращешія шляхів відтоку крові виконали ендартертромбектомію іі а«іш-ос артерій, у 16 (3,8 %) із них - гіласпгку глибокої артерії стегна нілячоч дивання аутовенозної латки.

При оклюзіях клубових та стегнових артерій засгосовуиали снлар-■ртромбектомію, алонротезування та шунтування. У хворих з важкими су-дні-'ш недугами при ураженнях клубових та стегнових артерій застосову-іля технічно менш складні, бережливі операції, котрі дозволяють відновити ювообіг у нижніх кінцівках, У таких, випадках рекомендована ендартерек-імія з.клубових та стегнових артерій у поєднанні п профундопластикою \я цього розроблений пристрій для розширеної еидартеректомії (Рад. про-ізидія Nj 26 від 3.12.31 р).

При стенозах загальної та зовнішньої клубових артерій у поєднанні з енозом загальної та. глибокої стегнових артерій виконували інтра-ерацшяу аллопластику клубових артерій з ендартеректомією із стегнових терій та ггрофундопла етикою. Для таких операцій розроблений та внгогои-Ішй набір каліброваних судинних інструментів (Рад. пропозиція № 12 від .07.91 р). Операцію виконано у 13 (6,37 %) хворих. Після еидартеректомії із утрішньої клубової артерії цілісність відновлю вали шляхом вшивання ауто-еїозких латок. Для запобіганню завертанню інтими у нижньому кутку рани кладалн П-подібщ шви. Така методика була застосована у 23 (11,3 %) хво-х. • '

При оклюзіях клубових та стегнових артерій з ураженням внутрішньої ігбової застосовувала шунтуючі операції. Виділяли клубові артерії із розти-за С. Rob, проводили аргеріото.чію з наступною ендартеректомією із сег-атів артерій і вшивали алопротез у загальну клубову артерію над гирлом ггрішньої клубової по типу "кінець в бік", Прооперовано 59 (28,9 %) хво-с, у 8 (3,9 %) * проксимальній анастомоз алопротезу укріпляли за допомо-з муфти із синтетичного матеріалу. У 36 (17,6 %) хворих проксимальний істомоз накладали па рівні біфуркації аорта. Далі С ранній алопротезу видай в рани на стегна і вшивали в артеріотоину рану загальної стегнової ері» по тішу “кінець в бік”. Прооперовано 95 (46,6 %) хворих, із них у 87

(41,2 %) - дистальний анастомоз накладали Ь загальною, а у 8 (3,5%) - з глі бокою артеріями стегна. ■

При атероматозі з явищами кальцинозу клубовій та стегнових ертері ? ураженням гирла вігутріїшіьої клубово: виконували резекцію загальиої кл' Сокої вище горла внутрішньої клубової артерії. Після ендартеректомії із ця сегментів накладали анастомоз між загальною клубовою аршрісю та алопр тсзом за типом “кінець в кшеці Дистальний відрізок загальної клубової а] терП зашивали аїравмотичною галкою. Алопгротез проводили в рану на сто но та вшивали в загальну стегнову артерію за тилом "кінець в кінець". Оп радії виконані у 37 (18,2 %) зоюрих, у 3 (1,5 %) застосували імплавтаці вігутрішньої клубової артерії в алопротез. У 9 (4,4 %) хворих дистальний ан стомоз вшивали у глибо?у артерію стегиа за тиаом “кінець в кінець".

При кальцкнозі загальної та зовнішньо! клубових, загальної та п верхвевої стегнових артерій розроблена методика одночасною включеній кровообіг внутрішньої клубової та глибокої артерій стегна шляхом зага/ коклубово-внуїрішньоклубово-глибохостепіового біфуркаційного алопрсп зування. Обгрунтуванням необхідності проведення даного виду алопроте: вакня с позитивні вас \ідки у віддаленому періоді, є також неминучість амі тації кінцівок при невиконанні операції. Методика операції застосована у (1,5 %) .шорих (Гслузева рацлропозиція МОЗ України № 1099, 1990 р).

Реконструкцію глибокої артерії стегна потрібно виконувати ял са> стінну операцію або у поєднанні з реконструкцією клубоанх та стегнов артерій. У 3 (1,5 %) хворих виконали імплантацію глибокої артерії стегні алопротез, у 2 (0.Р8 %) - П аутоартеріальне протезування, у 4 (1.98 %) - ау артеріальну та у 10 (4,9 %) - еуговенозну профундопластшсу.

При односторонніх оклюзіех клубових та стегнових артерій у хворії обтяжливим анамнезом здійснювали надлобкове стегново-стегнове або г, бокостегнове елошунтувашія. Операції проведені у 4 (1,98 %), із них у 3 ( %) застосовували фторлавсановий алопротез, а у 1 (0,49 %) - аутовену.

При “багатоповерхових" ураженнях черевної частини аорта, клубої та стегнових артерій реваскуляризація нижніх кінцівок проводилася пшп алопротезування або шунтування. Проксимальний анастомоз формувалі

інфраиирковим відділом аорти, а дистальні * Із загальними або глибокий стегновими артеріями. Важливу роль надавали відновленню кровообігу нижній брижоаій та внутрішній клубовій артеріях.

Одночасно реконструктивні операції на аорто-клубовочу та стегново-підколінному сегментах виконані у 17 (73.9 %) хворих, у 6 (20,1 %) - операції виконані двома етапами. При односторонніх оклюзіях клубових та стегнових артерій виконували напіввідкриту ендартертромбектомію із сегментів ц:« артерій, далі накладали шунт із аутовсни між загальною стегновою та підколінною артеріями. Операції викопані у 3 (13,0%) хворих.

• При оклюзіях загальної клубової та стегнових артерій у 10 (43,5%) хворих одночасно виконано клубово-стегпове алошугувания у поєднанні із стег- . ново-підколінним аутовенозним шунтуванням, методом реверсії вени у 7 (30,4 %), методом “in situ" - у 2 (8,7 %) та ендартертромбектомією із стегнових та підколінної артерій у І (4,4%) хворого. При двосторонніх оклюзіях .клубових та стегнових артерій з ураженням біфуркації аорті одночасно виконували аорто-степюве біфуркаційне алошунтування у 4 (17,4 %) хворих-. При цьому у 2 (8,69 %) із них - у поєднанні з одностороннім стегново-підколінним аутовенозним шунтуванням методом реверсії вепи і у 2 (8,7 %) - методом “in situ". •

У 6 (26.1 %) хворих першим етапом виконали аорто-стегпове біфуркаційне алошунтування, а через 4-9 місяців - однобічне стегново-підколінне шунтування методом реверсії вени.

Проведене комплексне детальне обстеження 97 (23,4 %) хворих облітеруючим атеросклерозом до операції та на 8-10 добу після виконання різних видів реконструктивних операцій (табл. 7).

Післд реконструктивних операцій помічено збільшення швидкості об’ємного та регіонарного кровотоку у дистальних відділах нижніх кінцівок. Після епдартертромбектомії із клубових та стегнових артерій швидкість об'ємного кровотоку (ШОК) у нижніх кінцівках збільшилась у 2,4 рази, а ре-гіонарний тиск - у 1,6 рази (Р < 0,001).

Після одностороннього клубово-стегнового алошунтування ШОК збільшилась у 2,5 рази, а регіоаарний тиск - у 1,75 рази (Р < 0,001). Після

йлопротезування ШОК зросла у 3,1 рази, а регіоиарішм тиск - у І,Б рази (Р <

0,001). Реконструкції здухвинного сегменту те стегново-підколінне аутове-возні- шунтування збільшують ШОК у 2.3 рази, а регіонариий тиск - у 1.5 рази (Р < 0)001). Після еорто-степюього біфуркаційного алоиіунтуиаліія відмічено збільшення ШОК у нижніх кінцівках у 2.2 рази та рспонарного тиску - у 1,45 разн (Р < 0,001). У той жа час після резекції черевної частини аорти з біфуркаційиим алопротечувапням відмічено найсуттсвіше збільшення швидкості об'ємного кровотоку та регіоварного тиску (у 4.2 і 1.9 рази відповідно, р < 0,001).

Для оцінки близьких наслідків реконструктивних операцій використовували клінічні показники ішемії тканин кінцівки і дані ультразвукової доалерометрії та тетраполярвої реографи. Оцінку наслідків операцій проводили за трьохбальною системою: хороші задовільні те незадовільні.

Хороші наслідки спостерігалися у 73,98 % хворих, задовільні - у 22,89 % та незадовільні - у 3,13 % хворих. Ампутації кінцівки на рівні стегна викопані у 10 (2.4 %)Л у 2 (0.4Б %) - на рівні гомілки. Летальний наслідок був у 4.(0.95 %) хворих. Для виконання ощадливих ампутацій нижніх кінцівок був розроблений та виготовлений оригінальний інструмент "Ретрактор" (а.с.995764 від 15.02.83 р), який дозволяє досконало та малотравматично виконувати операції на різшех рівнях кінцівок та сформувати куксу, придатну'для протезування. '

Аналіз чинніша свідчить, що незадовільні наслідки операцій були обумовлені станом дистального артеріального русла, спецнфічапілш та загальними ускладненнями.

У 10 (і 4 %) ххоркх була кровотеча, викликана пошкодженням клубової вени, сечовидною норицею, порушенням цілісності стінки артерії стегна Ті прорізуванням швів анастомозу. Б усіх хворих виконані повторні операції прошивання стінки клубової вени (2), пластика проксимального анастомозу : нефректомією зліва (1), перешивання дистального анастомозу (4) та аутове-возна профундопласгика (3).

_ Таблиця 7

Велігтпя швидкості об'ємного кровотоку У хворих облітеруючим атеросклерозом черевної аорта, клубових та стегнових артерій до та після ' оперативних втручань

Найменування оперативних втручань Кількість хворих п “ 97 Швидкість об’оягого крчаоюку мл у 100 см* тхлпини/хв. (М ± т)

верхня третина гомілки

до операші після операції (8-10 доба)

іідартертромбеїстомія

і клубових та стегнових 12 гіб * 0,37 5,28 ± 0,72

ртєрій Р1 < 0,001 Р2 >0,001

•дностороняє клубово- '

гегнове: ' 15 1,89 * 0,42 4.49 ± 0,62

алонгунтуванкя ' Р1 < 0.001 Р2 < 0,001

лопроте зування . 20 1,36 ± 0.95 4.25 * 0,51

РІ < 0,001 Р2 < 0.001

ло шунтування та степюво- 3 1,45 * 0.47 3.44 ± 0,24

дколікяе аутоеекозке ‘ РІ < 0,001 Р2 < 0,001

унтувапн* .

фукаційне аорто-стегнове:

їлошуитуваиня 25 2.48*0,40 5,42 * 0,57

Р1< 0,001 Р2< 0,001

алопротсзуванн* ‘ ■ 17 1.53 ±0,23 6.57 ± 0,87

РІ < 0,001 Р2 < 0,001

Контрольна група ЗО 8,60 * 0.85

РІ • вірогідність різниці в порівнянні з величинамн в контролі Р2 - вірогідність різниці в порівнянні з даними до операції-

Нагнмзшх раїш вдагжмэ у 20 (А£ %) хворих, щэ абужилзю важкою ішсмею тк пан. Поверююве нагшхэшя ран буяо у 12 {2.9%} хворих, сшбсже- у 8 (15 %). У 8 (1.9; хворих у зв'язку з інфікуванням алшрсгпзу бую проведене його ввдмапи. у 2 (05 %] вшию новий йфуркдцйтй ахопрогсз з прпвгмрииям його бранш в атиповсму місці а 3 (0.7 %(* виконано пахвсвоосгоаее Біфуркачідж амхфхлсзувашя. У ото хвора отримано пооипвняй наслідок, в у - (СХ5 %) - ваступнла осрть, причиною яка у одра хвораоЄувшііаіс.уде>тат>-не*раі»вой воф^ит.

У 6 (1,4 %) хворих з иадеэспням сгегнзвсги ретину пргжзуигслреиувания ран Лікування авхибюшками ж послранві з виутршньоташишшм спрсмикыням рани гелі ісонпвим лазером дало водшівнийефежх. У Ч Д96%) хворих вжснажПЕреь'язкусдо та «мпупщію юшдат ва рій 6 степи, а у 2 &5 %) - », рівні стопи.

Для прсфлакгикн гоарсі цукші вегдасшгыосп у 125£Ш %) хворих вивчи; фувтоювалиийаш нирок >*пвдмрадювуадівдоїреіорафЕ. У 8 (Ь4%) хворих ввяв ли порушення фуюцв обск вирок, у Б (4# %) - адаа Шфкн те у 6 (<В %) - одна ш^жа і фувпэсвуяам. Цим хвсрим цдофшш ссоб&яву увагу і застосовували дуг гемирвасфузію. Цкм иекдак «ров забрана у 35 хвсрк. Ь вих у 20 - вдохя повнісг эжУтити цшиифду гучасджуд^ Для зааайіаввя гіоогонд тмгягтии час лкяяння асрш до 18-30 хвилаа проверили ззжуїування агепрогезу кров'ю хдсрого, сас часаэ гп»« мнтвмли «угтиц миу влиаашям манау та інших розчинів. Така тактика в дздег тдсл тппнрацшжго періодудэзввдма зменшити ядоэаь >*зладаень. Тілим у 3 (С %) хтсрш ршиинулася гостра диркпяп велосгггажгп, яку у 2 (СХЭЗУ хворих ваіло лікадувати шляхом ішшішіі мааажвмио лікуванна, а І (Ц2 %) хвсрш іхз -і від нараіичвого нефриту.

Длн прсфлакпіги ішемії товстого хишкгвника авобхдае пЕрвдрпЕрадійае о егедидшя хворих для шсиачвиня характеру яишералмсто еравообту. Нами вявчеаэ. аоркжрам. Всгаво&'езо, пр обида шуцідмі клубссі еріщ£ оармазвою мірою беру участь в клдгералшону іриизоОіу баазіяу пижинв брвгааеоі аргерй. При на*» дижгтрі нижньої брк» сва артерії (2 мм) вапбхгуп вклютати в крпвоо&г ліву вауіршш клубову артерію. Для цього вами рпзробдевий їв впрпкуунеиий метод відвевлашя кр вообіїу по шитій г^чшг-дій еряерй шшм £ онастсмззуваїшя з правдо шлуни* г-Алідтагг«агш-> дутттуйгу> Тикгпг «ті цуяп^гжяпяии «ргмгттгжу ГР

ісцеральннх артерій шляхом накладання тимчасового аорто*клуйопого лм> іунта з послідуточнм вшиванням біфуркаційиого ллоаротезу між низхідною астипою аорти та клубовими артеріями з вшиванням додаткових ідгалужень для ниркових та бріїжових артерій.

• При операціях на аорті ендартертромбеггомію із нижньої Срікчової ан-эрй виконали у 82 (19,8 %) хворих, П імплантацію в ліву б раї гагу алопротсіу у 8 (1.9 %) і в основну частину - у 3 (1,2 %) хворих. При ураженні путрішньої клубової артерії ендартертромбектомію виконано у 36 (8.7 ворих. Її Імплантацію в браншу алопротезу виконало у 9 (2,2 %), її алопрст.--уванпя - у 5 (1,2 %) хворих. Вказані заходи при операціях на аорті дозволили никнути гострого порушення кровообігу в кдшхіапику. У 12 (2,9 %) хворих ідмічали явища загострення хронічного коліту, який вдалося ліквідувати щадливою дієтою та медикаментозним лікуванням. .

• «

Для профілактики гнійно-септичних ускладнень проведено ■гунокорекцію, призначали антибіотики широкого спектру дії з урахуванням езультатів бакпосіву з ран та трофічних виразок. З метою уникнення таких екладнень.-застосовували позаочеревинні розтини, для виділення черевної асткнк аорті та клубових артерій, а також латеральні розтини у верхній ретині стегна для виділення стегнових артерій. Завдяки застосуванню цих озтинів.* бережливому гемостазу, скороченню часу операцій вдалося змен-інти кількість гематом та лімфорею, що--обумовило зниження кількості юйно-рептичних ускладнень. У ЗО (7,0 %) хворих з трофічними порушення-й кінцівок вишли антимікробні судинні алопротезя. На 2-й день після опе-ації проводили ендолімфатичне введення антибіотиків широкого спектру дії. анева інфекція спостерігалась у 20 (4.8%) хворих, поверхневе нагноєння - у

2 (2,9 %) та глибоке - у 8 (1,9 %) хворих:

Рання діагностика, інфікування ран та алопротезів, ажтивна хірургічна іктнка.* застосування антибіотиків широкого спектру дії 'становлять діючі [шпики у випадках виникнення шійсо-септичних ускладнень з метою по-ращення ефекту лікування. - »

• . ч • '

Загальні ускладнення спостерігалися у 18 (3,7 %) хворих: гостре пору-іення мозкового кровообігу - у 2 (0,5 %), пневмонія - у 3 (0,7 %), гостра нир* ова недостатність - у 3 (0,7 %), сечовидна нориця у 3 (0.7 %), непрохідність ишківника - у 1 (0,2 %), шлунково-кишкова кровотеча - у 1 (0,2 %), проривна вразха шлунку - у 1 (0,2 %), післяопераційний панкреатит • у 1 (0,2 %) та бсцес ягодкці - у І (0.2 %) хворого. У 5 (1,2 %) хворих виховано повторні перацй. .

З 415 хворях померло 4 (0,05 %) особа, у 3 (0,7 %) - причиною смерті ув сепсис з інтохспхацісю організму та у одного (0,2 %) - некротичний неф-ет. Ампутацію нижньої кінцівки виконано у 12 (19 %) хворих, із них у 7 не-бхідність ампутації була обумовлена оклюзісю гомілкових артерій, у 5 - ви-икнеяням гнійних ускладнень.

\В£

Важливим критерієм ефективної операції с їх наслідки у віддаленому періоді, ялі вивчені у 391 (94,2 %) пацієнта в строки від 1 до Ю років. їх о;;шка проводилася за тими ж критеріями, за якими проводилась оцінка близьких наслідків. Хороші наслідки ліхування спостерігалися у 48,4 % хворих, задовільні - у 42,2 % та незадовільні - у 9,4 %. Аналіз незадовільних наслідків лікування хворих показав, що воші обумовлені прогресуванням ате росклерозу та розвитком специфічних ускладнень.

Найчастішими ускладненнями с тромбози, які викликають рецидив ішемії кінцівок.. Тромбози артерій та алошунтів бум- у 93 (23,8 %) із 391 пацієнта в ст^чші від 6 місяців до 10 років. V 24 (25,8 %) із 93 хворих консервативне лікування дало ефект, у 68 (73.1 %) - виконані оперативні втручання. Один (1,1 %) хворий помер внаслідок виникнення гострої ниркової недостатності. У 45 (66.2 %) із 68 хворих отриманий позитивний ефект відновлення кровообігу у кінцівках, у 19 (20,4 %) - виконана ампутація кінцівки на рівні стегва. У 4 (4,3 %) хворих наступила смерть. .

Несправжні авеври іми анастомозів були у 18 (4,6 %) із 391 пацієнта і строки від 6 місяців до 14 років. Причинами їх виникнення були тромбоз* дистального русла артерій, зменшеная еластичності експлантату, механічне стомленість алопротезу, прогресування атеросклерозу. Несправжні аневризми проксимального анастомозу були у 4 хворих, дистального (із сгєгновимї артеріями) • у 14. Всім хворим були викопані повторні реконструктивні операції, у 16 (88.9 %) із них отримали позитивний ефект, у І (5,5 %) - виконане ампутація кінцівки ва рівні стегва. Один (5,5 %) хворий помер внаслідок виникнення гострої ниркової недостатності. • ' '

Гнійно-септичні ускладнення спостерігалися у 24 (6,2 %) хворих івфікутання — у 20 та арозивна кровотеча — у 4. Всім хворим виконані повторні оперативні втручання. Позитивні наслідки операції отримані у 15 (62,' %) хвори>.. у 7 (29,2 %) - виконана ампутація кінцівки на рівні стегна та у , (7,3 %) не рівні верхньої треАшн гомілки. При бактеріологічному посіві вида леиих алопротезів у 12 хворих виділили патогенний, а у 4 непатогеннш стафілококу 2 - патогенний стрептокок та у 2 - вульгарний протей. У 21 (8 і,! %) хворих мікрофлора була чутлива до гентаміцину та цефалоспорину, у 1( (66,7%) - до полімвксину та у 11 (41.7 %) - до лінкоміцішу.'

Завдячв застосуванню успс чинників позитивний ефект отримано у 1' (£2,5%) хворих. У 7 (29,1 %) хворих спостерігався летальний наслідок. Причи ною смерті у 2 хворих була гостра нирково-печінкова, у 2 - легенево-серцев< недостатність, у 2 -септичний ендокардит з явищами тромбоемболії брижо вих артерій, а у 1 хворого виник поширений інфаркт міокарду.

В період від 6 місяців до 10 років виконані ампутації нижніх кінцівок з 30 (7,8%) хворих. Ампутації на рівні стегна виконані у 28 (93,3 %) та на рівні

гомілки -,у 2 (6,7 %) хворих. Встановлено, що у 20 (66,7 %) хворих не-ібхідяість ампутації була обумовлена прогресуванням атеросклерозу, у 4

13,3 %) - збільшенням атероматозу та кальцинозу стінок артерій та у 0 (20,0 і) - розвитком гнійно-септичних; ускладнень, котрі загрожували жяттю хво-юго. '

Для визначення ефективності оперативних втручань у 415 хворих іивчена їх життєздатність. Через І рік - вижило 408 (99,3 %). через 5 років • >99 (97,1 %) та через 10 років - 394 (95,8 %) пацієнта.

У 391 (94,2 %) пацієнта вивчена прохідність артерій та алопротезів у зізні після операції періоди: через 6 місяців прохідність була у 385 (98,5 %) обстежених пацієнтів, через 1 рік - у 364 (93,1 %), через 5 років - у 310 (79,7 &) та через 10 років - у 297 (75,9%) пацієнтів. Завдяки диспансерному наглядові розроблена карта прогнозування віддалених наслідків реконструктивних зперацій. Прогноз вважався хорошим при сумі балів до б, сумнівним - від 7 і,о 10 балів та поганим - більше 10 балів. Прогноз операцій вивчено у 196 [50.1 %) пацієнтів. Хороший вірогідний прогноз був у 85 (43,4 %), сумнівний -/•76 (38,8 %) та поганий - у 35 (17,8 %) пацієнтів. У 20 (10,3 %) хворих виникли ускладнення, в зв’язку з чим виконані повторні оперативні втручання. .

У віддаленому періоді частим чинником летальності була студінь важкості соматичних захворювань. Летальність.спостерігалася у 17 (4Л %) із- 391 обстеженого пацієнта. Причиною ЇХ були : у 6 (45.3 %) хворих — сепсис з явищами інфікування алопротезу, у 3 (17,7 %) - гострий інфаркт міокарду та у 5 (29,4 %) - захворювання легень (рак, туберкульоз та інші).

Виходячи з результатів’проведеної роботи, реконструктивні операції на нижній бршковій, внутрішній клубовій та стегнових артеріях є найбільш ефективними для реваскуляризації тканин нижніх кінцівок, кишківника та органів ’малого тазу. ■ ’

Відновлення периферійної пульсації, зникнення ішемії кінцівок та збільшення в порівнянні з доопераційними пойазншгів регіонарного кровотоку понад 50 % відмічено у 307 (73,98 %) хворих; зберігання пульсації на реконструйованій судині, зменшення ішемії тканин та збільшення показників регіонарного кровотоку на 30-50 % встановлено у 93 (22,9 %) хворих. У ІЗ (3,2 %) хворих виконані операції не призвели до зникнення больового синдрому та загоєння ран кінцівок. Збільшення показників регіонарного кровотоку при цьому в порівнянні з даними до операції не перевищувало 10 %. Надалі у 10 (2,4 %) з 13 хворих виконана ампутація кінцівки на рівні середньої третини стегна, у 2 (0,5 %) - на рівні гомілки та на рівні ступні — у 1 (0,25 %) хворого. Екзартикуляція пальців ступні виконана у 17 (4,1 %), пластика шкіри на рану гомілки та ступні - у 10 (2,4 %) хворих. У 25 (6,1%) хворих виразки на пальцах ступні очистилися від некротичних мас і покрилися грануляціями.

. -Таким чином, розроблений метод комплексного обслідування хворих з

зо

. оклюзіями черевної частини аорти, клубових та стегнових артерій до: воляс встановити ступінь порушення регіопарного »ровотоку т кікро циркуляції, визначити показання до реконструктивних операцій та в» бір їх виду. Доступність методів обстеження та оперативного лікування до: воляс рекомендувати іх для широкого використання в медичних установа Нашої країни. -

ВИСНОВКИ

1. Розроблена комплексна методика об'єктивної кількісної оцінки стан регіонарногс кровотоку та мікроциркуляції у хворих облітеруючим атерс склерозом, що визначає ступінь ішемії та життсздатності тканин, які с о< новними критеріями для обгрунтування методів оперативного лікуванні Контрастна аортоартєріографія дозволяє отримати об'єктивну інформації про рівень та характер оклюзії, про стан проксимального, дистального о динного русла та шляхів колатерального кровотоку. В той же час ультразв; кова доплерометрія, тетраполярна реографі*, черезшкірна полярографія і метод вихвачення м'язового кровотоку за кліренсом ізотону ХеІИ забе; печують кількісну оцінку ступеня ішемії та життєздатності тканин дисталі них відділів кінцівок. . ' .

' 2. Запропонована класифікація ступеню порушення регіонарвого кр<

вотоку те мікроциркуляції в залежності не лише ' від локалізації оклюзії, а від стадії захворювання. Середня ступінь ішемії встановлена у хворих стадії, важка — у хворих Ш та дуже важка ступінь — у хворих IV стадії з хворювання. Важка і дуже ваЗкка ступені ішемії у хворих з Ш та IV. стадія» захворювання хараіг, ^ризуюгься різним ставом мікроциркуляції за показні коми м’язевого кровотоку та парціального тиску кненю в шкірі.

3. Наявність "критичної” ішемії тканин кінцівок у хворих з Ш та 1 стадіями облітеруючого атеросклерозу с абсолютним показанням до реко структньаої операції. Показниками "критичної" ішемії тканин слід вважат зниження швидкості об’ємного кровотоку більш ніж на 75 %, регіонарно: систолічного тиску та кісточково-плечового індексу — на70 %, максимально: м'язевого кровотоку — на 42 % та. рівня рО- в шкірі гомілки — на 53 % в норки (в середньому зниження всіх цих показників більш ніж на 60 %).

4.3 метою зменшення травматичності операцій та можливос інфікування ран з наступними гнійно-сеитичними ускладненнями запроп новані позаочеревенні розтини тканин для доступу до черевної частини ао тк та клубових артерій, латеральний розтин — до стегнових, медіальний ■ задньомедіальї тій — до підколінної та гомілкових артерій. '

5. В залежності від локалізації та характеру оклюзії обгрунтовані меті та об'см індивідуального оперативного втручання. При ізольованкх оклюзі аорти та клубових артерій найбільш раціональними методами с аорт стегнове біфуркаційне алошунтування або алопротезування. При одвобічни

ОКЛЮЗІЯХ аорто-КЛ'/бОВОГО сегменту у хворих З ВИСОКИМ ризиком ОПЄГчЧ жазане перехресне стегново-стегнове шунтування з посли дни і з пробуй,v ід етикою. Операцією вибору при '‘бвгатоповерхових’’ оклюзіях слід аваж.і і аорто-стспісве алошунтувашія та стегново-підколінне аутовенозне ііГуП ." ііпія методом реверсії вепи або методом "In situ". При \оален:гях глмбоюм ггеріі стегна рекомендується її реконструкція шляхом аучоартеглально! гі'л-нхи або З протезування.

6. У випадках оклюзій клубових та стегнових артерій з явищами калі -шозу їх стінок найбільш ефективним виявився розроблений!'! спосіб фуркаційного загальноклубово-вігутрішньоклубово-глибокостепювого ало-ютезуваяня, який дозволяє відновити магістральний і колатеральнії іі кро-ітік у нижніх кінцівках та в органах малого тазу, завдяки чому покращити іслідкн операції. Використання розроблених технічних засобів, пристроїв та струмептів дає можливість виконання реконструктивних операцій на більш ісокому технічному рівні.

7. Результативність реконструктивних операцій при оклюзіях черсяноі сппш аорти залежить, від їх методу. Найбільш ефективними с аорто-егнеше біфуркаційне ало протезування (внаслідок якого швидкість і'ємного кровотоку в нижніх кінцівках збільшується у 4.Z а регіонарний :ск — у 1.9 рази) та алошунтувагаш цих сегментів (швидкість об'ємного ювотрку збільшується у 2.Z а регіонарний тисх — у 1.5 рази). Впроваджені ггоди відновлення кровотоку у внутрішніх клубових, брижових та нирко-їх артеріях дозволили зменшити кількість післяопераційних ускладнень, іумойлених ішемією кішхівянка, органів малого тазу та нижніх кінцівок.

■ 8.3 метою профілактики гкшво-сеотичшіх ускладнень у хворих і офічними розладами дистальних відділів нижніх кінцівок необхідно зиз-.чати характер мікрофлора та її чутливість до аіггибіоггнків.

9. Для профілактики реоклюзій і тромбоемболічних ускладнень в ран-

ому та віддаленому післяопераційному періодах доцільне лікування препа-тами/які нормалізують рео.югію крові та трофіку тканин. '

10. Реконструктивні операції — ефективний ‘ метод корекції попарного кровообігу при облітеруючому атеросклерозі черевної частини рти та магістральних артерій нижніх кінцівок.' який дозволив отримати попівні наслідки у 96.9 % хворих в близькому та у 82.9 % пацієнтів у ідаленому (до 10 років) післяопераційному періодах.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шалимов А А, Сухарев И И, Бггирсэ А М, ^рюк Н Ф, Пэдящук Ю. Э, Дрмисгк АБ. Диагностика я хирургачвеязе лечгние хронических аерго-оодвздоатых окклюзии // Клин, хирургия. - 1975. - Na 9. - С 90-91. .

Шалимсв А А, Сухарев И. И, Дрюк Н.Ф, Полищук Ю. Э, Дркиняк A R, Хсколя BIX Ближайше к отдаленные результаты хирургического течения атеросклеротических окклюзий бифуркации брюшнэй аорты и птуд-ууттлшт артерий// Там же. 197а - №7. - С23-2а

} Сухарев НИ, Сморжсвой ВА Дрюк Н-ф, Дрбрасчао Г£, Генами Ы1 Устрой: во дли удаламя в-зрикешо раошреагньк вен кст&чиэаей. // Там ; е. 1980. - №3

С.Ь>6й • .

■1 Д 'мшшх А Б, Сух^ха И И. Наэаражо НА Цримаклиг; эз!дзртерэктомлн гг, .чтении больных с оймпер^тавдми эаболеьаниямн аорты м магистральных арп рии кижшх какчшхпей // Вест хирургии им. ИИГрекооа. -1962- № 11. - С.86-Ё

л Сухарев 1111, Дрмгаип АБ, ГТолнщух ЮЗ, Наэаренхо НА. Дрброслав ГЬ. Хир> ШЧССКОС лзчшме «П2рОС1У1£'^ОТИЧ1ХЭЗК окклюзий безденнзй, тутачзыэй и бс^х юл: ергеркй. // Там же. - 1983. - № 10. - С 47-52.

6, фурмшюв ЮА, Сухарев И. И, Макаров СА Опыт прсЕчпак антимикробных ( судиоих гпеггезоо в рихыструк;ишк»1 хзфурпи зебсусьашш аорш к во ествш. Карлислогия. - 1983. - 1^с 11. - С125-126.

7. Сухарео И. И. Дрмизкк А Б. Тугеочин ВТ. Каэеренко 11А Босстшюаттуцлие с* ращш в ллаии с&лигср» 1рующ> и эабочзшво! аорты и артерий гхдадаив ОсАрлвюго ссзжагта. // Клин, хирургия - 1953. - № 7. - С-59-51.

£. Шаликов АЛ, Сухсреи И. 11, Ддщкеым БД. Гоичаръ МГ. Ххфурвичссхая такта при острых тримС*х*»збо\нях бркишке! чаям а/ •'ли н магистральных артерий ) нс^юстеп.//Там же. -1*34.-№7.-СЛ-6.

6. Шалимов АА_ Сухгреа 11 И. Гркпзра^) ГА, Бзхарез АМ. Никулшяксе ГШ. Коя ра СП Плтопзкгпгюаой пэдоа\ к хзфургичсскаму лечению оймшерирующэт) а росклероза брюшной аорты и асферических артерий у болцшх сахарным №а! там. // Там же. -1905. - № 7. - С 1-6.

10. Шалимов АА, Сухерев И IV Нжулшлгав ПИ, Туплгаш ВТ. Резулкаш хир;

пгсоспзго лечсшы егсрсолгрогичосик окклюзий ней *вст51 еарги п по;;;' р!Г*хга;х арпернй у болшых сахарным /цибетом. // Вост. хирурпш им. ИИГрох 1987.-№9.-08-12 • „

11. Тушпшп ВТ, Бекаре АМ. Актуальные восросы диагностики и лечеяга больпыз оххлюзявдн аргерий нижних кшючжхтсй. // Клиы. хирурамя - 1903. - № 9. -С75-7

12. Ратмишш ВТ, Нссосад ЕМ, Пада\тка ПС, Гупало Ю.М. Лапук АЯ Двойное; задаг и *2аакм$авшция ршбялктацш баииых псос рекошлрукшшых спсрат ш мап'стралыЕих сосудах. // Тем же. - 1990 - № 3 - С.60-61.

13. Сухар ь И. И. Ькасулышкт Ш1,Левчук АЯ. Оссбешюсти пссгордих рекдастр ■плшых операций ш бргопшай »истн аорты в артериях пшкних гаятшссгеа. // 1 ли -1991. - № 10. - С. 32-34.

14. Сухарев И. И, Чгрняк ВА. Жане АК, Паиякеши ЕС, Михайлов МБ Кишмя осложнения с рс коаарукгапаай хирургии брюшной части аерты в их профили: ка. // Тем же. - 1991.- № 12 - С.25-23.

15. Сухарев 11 И, Дрок Н.Ф, Олейник ЛИ, -Лсечж ЮА, Шага МК. Хнруртчга лгчсшЕ '>шогозмжпых" екклюзш! брюшной аерты, Ецгущданых п йургпних теро\ //Там яш . - 1994. - N5 4. - С. 23-29.

15. Сухггргв 11 И, Гуч АА Д1атостика и хирургическое .ютлск атеросклЕрсгаиеа огауаоззм (и зшной части еоргы, иэдвздошних и беджнных дяерпй. // Там ж 1997. - № 3-4. - С1& 21.

>7. Сухарев И. И., Никулыяггав ПИ. Д»оияк АБ, Левчук АЛ, Бланков ГГ. Реиа рукгкваая жцзурпн аорш в мапстргльных. аргерщы. Сйыг 2>легшей работы стад ши. // Том же. -1997. - № 3-4. - С14-17.

18. Ампутация конечностей при сблшЕрнрующих заболеваниях Пронин аорты и ш аралышх артерий вижних кэагчностей. // Там же. * 1938. - №7. - С65

І. Рспізігрног крсьосбращапя и микроциряуищки при скхлкпнях бр»<мпюй часто аорты, подзздэшных и белренных гртсриЛ. // Тем же. - 19Э7. - № 8. - 018-21.

L КгияирньЕэ кразообраяглтя и микросіирхуляпкн ари оислкииях брюшной асхтпі пздвдшшх к белрелных сртерий. // Матер. юСпл. конф. 7М-лет. Кисзск. волі. госпиталя "Сссря«мнкв аспекты военной медицины".- Kiea. - 1995. - 0147-149.

. Хирургическая коррекция рсгиснаріио кроеообрещгния н мітхро-; !рі>уляцки у бодшых с окклюзиями бркяшюй аорты, пгуукуршпых и бе,ір'лпьсс зрісрий. // Там же. - Киез. - 1935. - 0145-147.

I Хирургическая коррекция репюнгрной гемадшгмихи и микрссирасуляции у болшых с ‘Многоэтажными" атеросхтерстстестими скхлкхзиями бркхшей части аорты и артерий цижннх ковсчгюстей. // Матері ксиф. 25^«ччк> клініки судишюі хірургії у Львові. - Аьеіз. - 19S6. - С 40. '

L Ac 995764. СССР. МКИ A 61 В 17/01 Реіргкгор /МА Ващгкко (СССЗУ Заяалию 18J07.81, Опубл. 15Дт//Б«ол.№й-4с L СпоОЛхирурпі'їххого лечения кллщшюза артеряй нижгаа конечностей. // Orpac-seвое рад. предохженмг № 1099 от 2104.1900. М3 Укрьнпьі. і. Инструмент дм mnpaooepsqiramoro проведения еяпкпластики брюшной аорты, поадздошньк и бедренвьіх аргерпі // Рац. предчзжеше N* 12/91 or Э0Я7.91. -КНИИКиЭХ

і. Заявка па сцдачу двух ГЬгеитоз Украины придана ішвнгоспособаой. “Способ лечения ран и трофичеасих sas и устройство для его осуществления" (АЯЛеэтук. . МА' Вашгкко, НКБелис Украина. N2 9706255В. Загачено 33.05.97)

'. Шалимов А А. Сухарев И. И. Вагаров A М* Дрминях АЕ, Дркж Н. Ф. Хгрур-пгюрке лечение хронических аорпмкдаздхпкых окклюзий //Мотер. 1 Всесоксн. ' конф. оераечиххх^здкшх хирургов. - Мосэсаа.-1975.-0 110-113.

L Полшцук Ю. Э. Дрминяк АЕ, Дрюх Н. Ф, Д^шкенп ВД, Тупигня ВТ, Счоржеэ-ашй ЕЙ, Возможности дір^рпічвслцо /ечапя больных с аявроежлорепдявежими окклюзиями магистральных артерий в стадии крипяеаазй идемни. // Сб. матері “ Вопросы ооеременяэб к^рургйи".- Киев : Здорооя. -1977. - 0112-11S.

L Сухлрез И И, Тупикин ВХ. Па\ищук Ю. Э, Смаряшвсхий ВЛ, Лясгйчух Ю.С. Костато ЛК Лжжструкцня глубокой гргсркн бедра ори атеросклеротических окклюзиях артерий вижних конечностей.// Сб-кзсгер. "Хирурпяссхая патсусгия периферических сосу5рв ”. - Ваху. -19Р9. • 072-74. >

L Шалимов А А Сухарев И. И, Епвряа AM. Нихулызвзсв ПИ, Кобец АП, Дркж Oil Особенности регионарного кроапобргедення а пуга его хирургической коррекции у больпьпх с атеросклеротическими акхлкяиямя бедреидоаодздевного сегмента. // Т)руды П научи, конф "Кровообращение, жтабомпм а функция органов при реітакіруктиіидде операциях". - ^евая,-1961,-0129-130.

. Шалимов А А Сухарев И. И, Дашкевич ВД, Бахарев AM, Д>іишк АЕ Хирур-гачЕоюе лдчЕяае острых тромбоемболий бркошой аоргм и нгдяаральных аргфвй кшечаосгей. // Т^цл Всееоюа амго. “ Эгпрекцая шруріш сос^дев". - Ташкатт. -1981-071-72

• ДишевичВД, ДрминякАЕ,ТупихинЕГ,НазаревиоИА.Ш»лшукНМ. Тактика и хир^рпрксксе /ечевяе острых тромбоомбсивй брюпшон аорты и магистралышх артерий копэтиэстей. И І^дьіресяубк. ковф. “Осірвя паюытия мап*гтра.иных сосуда”. - Киев. -1983. -035-27.

L Шалимов А А Сухарев И И. Дрок Н. Ф, Пэлищук Ю. Э. Тупнпан ВТ, Никудши-пов ПИ Ранние реокклюзии после рекопегрукткввых т^ятгЛ вл аорте и магисг-

ромиых еотсриях нижних ковичзюстсЛ. // Труды Вссажп. конф. " Актуальные ь просы сргшашции. профилактики и хирургического л чсния бэдез ей магистра* к« сосудрв". - Москва. -1985. - С172-П4

34, Шалимов А А, Сухарев И. И, Никулывоазв ПИ, Дигкпвич ВД, Ратуишкж БТ Жане АК. Новые аспекты хирургического лечения окклюзий пс¥\к,узщных и б^ репных артсрай у башок с слхг^зшм диебсто-ь // Труды XXXI Всооаюз. сьсу хируряге. • Ташкент Мединина Узб-ССР.-1Й56. - С 164-165.

25. Сухарев И И. Нихульнихов ГШ. Хирургическая тактика при п* ■йгю-оагтчеозк о ложнениях рекаклр^ктинных схкр&цшЧ на магистральных арпгмях и меры их при филакхики. // Труаы Есессюз. юиф. "Ангиогешшй сепсис".- Лиисрад. - 1986.- С.41 4а. ' • . ■ '

35. СухлреБ И. И. Никулшиков ПН Бдирпв АМ Регионарная гемодинамика и ее X!

руршческая коррекция прп етероаукрогических аэ-^чккиях бедренных. падала

1.-ой н беропвък ерлтонй. // Труды Войхиоз. кхф. "Актуальные шпросы диапюсп ки и лечения болшых с окклкхиями арпрга шгаишх коизчиосгсй". - Москва-Риэан

- 1907. - С. 237-233. .

о?. Сухарев И. И. Выбор аттммальных метолрз попарных рекоиструктшцых огарацн на брюшной еорге и пи-даоршных артериях >. шфздфованни аллшротсзоз. / Матер, рсеоу<м. каф ’Актуальные юпросы хир^ргш сосудов и серзда’’ А^ма-Аг Медздина Казахстана,- 1937. -С147-149.

.То. Тухшкин ВТ. Нзвосад ЕН, Демвдск СП, Сохни СМ. Диагностика и хир^тргичсос: лечещю трор-йхие-гбелий бргошиой аорты н магистралышх артсргй конешюстсй стадии дек»шьака£зш регислариого ?росообращ'згия. // Магёр XVI сьеад хиру] ши Украины. - Клса - 1603,- С 23>231.

3. Сухарев II. И, Никулшпяса ПИ, Гснчарь МГ, Тугожин ВХХЬкрасеа НМ. Пагап пстичесгаы пэдхсц к профи.’ггзнке н лечшшо синдрома шзстншемнческой шпека кациа. // Матер. Все сяоз. мзнф. "Экстренная ренэнсхруктизвая хирургия сосудов". Ереьак. - 1938. - С13Ь-130. ‘ ..

40. Сухарев И. 11. ЧжульЕНкда ПИ- НсЕОСед ЕН, Кузьменко АА, Дрмцдкж СП X] рург ичасгсзе лечешэг острьк тромбоэсв у больных о£иитср51ру1ощ1£м атсреоглерэзо Ьрсоив'ой аорты и магистральных артерий на фа к сахарного диабета. // Сб. маха "Экст; • злея хгоургня сосудов”- - Ярослааи» - 1988. - С 62-66.

41. Сухарев К И, Ннетлышкое ПИ, Лгвчук. АЯ, Черикк ВА Диагностика и выбор М) тсид гювгоркък: реконструктивных операций при енвдромеЛершш. // Мазер как с наждукар участием * Повторные рхжовструкпшаые ахудистьге операции. Акт йльаыс* вотросьг фиеболепи". - Ярославль. - 1990. -41. - С 179-181.

4Z Устройство д\я катетеризации ^этернн и ши >илэго диа'ялра. // Ткда Втсрэй меа ксвгЬ. 1!зобретвггелей '‘Наука и прсизэадство в здйвоафаиение". - Киев. -199 -Ч2-С7-8. '

4Х Рстрагагр универсальный //Там жа - Коза. -1630. -41. - С7-8.

44. Сухарев И. И, Дзманяк АЕ, Нагребецкий АА, Шаав МК. Псжаэавие и выбер ж тода рекактгуетшзаых операций'15x1 острой артериальной нглраходачости в сгадн гожижяшй каж^ии шшик ксиотиосгей. // Макр. V сьсад хирургтзв респуб Средвс11 Азии и Казаксгеаа. - Ташкент. Медицина Узб. ССР. - 1991. - 42. - С 65^7.

■45. Сухарев И. И, Левчук АЯ, Современные аеггезаы диатноепш! и хнрургичасксх лечешея ложных авегразг-! г^хкеимальньк анасгамоэсв. // Сб. матта "Диашоспв И хнрурпгяхкэе лечение етвврапм ££рти". - Майкш. - 1902. - С174-180.

Дрмі'гяк. АД, Лєвтук ОЯ. Псптзряі раняид'рукпаиі спграцгііЗ при нссправяашс аневризмах аіисгсмозіз аорто^типіспоі ,»о?аліз2дЗ. // М/ггер. [ (XVI!) з’їзду хірург» України - Львіз. - 199-1. • С. 263.

, Сухарев И. И, Нигулиіиков ПИ. Лсячух АЯ» Влаівва ГТ, Ратунахкж В.Т. Гіадаю-оептнчеспа} осложзкэшя в рскд істргуктигігой хирургии зобадеодзий бргошіїсЛ аорт и псрифаричоских гргсрий. // Магёр, кетф. хзірургов Украігш.г 'ТінЧІьгкііШіїчесуиа ос’/жікавп в гтсотухююй хирургии". - Харисов. - 1695. - С 316-:50.

. Сухарев И. Леэтук ОЯ, Нагребецьмо! ОА, Нопосад ЕМ ДЫ іжспікд та хірургічне лікування атсроаиеротичшк оклкшй черешюі частини герта. здухпкніпк та сгепю-вих артерій. // Мггср. кгатф. 25-ргччю клііеки суияшої хірургії у ;\ьеспі. -Льпзв.1906. -С23-25. ■

АНОТАЦІЯ '

ццеико МА Хірургічна корекція регіонарного крозообігу при оклюзіях іревної аорти та магістральних артерій нижніх кінцівок. - Рукошіс.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук . спеціальністю 14.01.03 — хірургія. — Київська медична академія слядшіломної освіти МОЗ України, Київ, 1997 '

Дисертація присв’ячена вивченню особливостей регіонарного кро->обіг£ у 415 хворих, визначена ступінь порушення регіонарного крово->ку в залежності від локалізації оклюзії та стадії захворювання.

Комплексне обстеження дозволило розробити показання та обгрунизати вибір методу реконструктивної операції прп згаданих окліозіях з заженням вісцеральних та внутрішніх клубових артерій. Така тактика зпомогла покращити близькі та-віддалені наслідки лікування, зменшити лькісгь ускладнень, частоту інвалідизації та легальності хворих.

Розроблена карта прогнозування наслідків реконструктивних опе-ацій. що дозволило визначати їх результати, намітити шляхи змешпення :кладнень, вид повторних операцій з послідуючою реабілітацією хворих.

Ключові слова: оклюзія, черевна частина аорти, клубова артерія, шбока артерія стегна, внутрішня клубова артерія, кровообіг, несправж-я аневризма, регіонарішй систолічний тисх, кісточково-плечовий індекс, [видкість об'ємного кровотоку.

3S .

АННОТАЦИЯ ' Г Ващенко MA Хирургическая коррекция регионарного кровообращен при окклюзиях брюшной аорты и магистральных артерий нижних i ценностей. — Рукопись. .

Диссертация на соискание научной степени доктора медицине» наук по специальности 14.01.03 — хирургия. — Киевская медицине* академия последипломного образования М3 Украины, Киев, 1997.

Диссертация посвящена изучению особенностей регионарного к] вообращения у 415 больных, определена степень нарушения регионар! го кровотока б зависимости от локализации окклюзии и стадии заболе ния. ‘

Комплексное обследование позволило разработать показания обосновать выбор метода реконструктивной операции при данных oi люзиях с поражением висцеральных и внутренних подвздошных артер: Такая тактика помогла улучниггь ближайшие и отдаленные резуи.та лечения, снизить количество осложнений, частоту инвалидизации и тальиости больных. ’ "

Разработанная карта прогнозирования результатов реконструкг ных операций лозволила определить их исход, наметтъ пути умены шш ослокнекин, вид повторных операций с последующей реабилитац*

60Л1ЛЫХ.

Ключевые слова: окклюзия, брюшная часть аорты, подвздошная терия, глубокая артерия бедра, внутренняя подвздошная артерия, кро обращение, ложная аневризма, регионарное систолическое давление, дыжечно-плечевой индекс, скорость объемного кровотока.

SUMMARY

Vashchenko М. A. "Surgical correction of regional blood circulation at occlusions of the abdominal aorta and trunk arteries of legs".

Dissertation manuscript presented for a Doctor of Medicine scientific degr

peciality. J4.01.03 — surgery. —Kiev Medical Academy for Post-Grad u«' ducation of Ministery of Health of Ukraine, Kiev, 1997.

The peculiarities of regional circulation were examined in 415 patients, •epending on the localization of an occlusion and diseasu stage*, the degree f regional circulation disorders was classified.

Complex observations and investigations allowed us to describe a set of sdications for reconstructive operations and to ground a choice for their lethods at the above menttoned occlusions with affection of the visceral and itemai iliac arteries. The proposed tactics provided noticeable improvement f dose and remote results of the treatment and decreased the number of amplications and the indices of invalidity and mortality.

A prognostic card for the results of reconstructive operations was eveloped; it allows us to determine their probable results, to decrease the equency of complications and to propose the kind of repeated operations id techniques for subsequent rehabilitation of patients.

• Key words: occlusion, abdominal aorta, iliac artery, internal iliac artery, rofound thigh artery, blood circulation, false aneurysm, regional systolic ressure, ankle-arm index, rate of circulation, volume. .

Щдп. до друку 19.08.97; Формат 60x90 ^16. Папір пивьиЛІ Спосіб друку офсетний.Умови, друк.аріє. 2,15,

. Уиовя.фарбо-відб. 2,27. Обл.-вид. арк. 2,0.

Тгтрая 100. Зам. 9 1128. ^

‘ Обухівська районна друкарня .

• гЗЗадО,Київська обл.,м.Обухів вул.Радянська,5.