Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков

V0 .

На правах рукописи

ХОШАБАЕВ Роберт Абрамович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

А В Т 0; Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского на базе Московской областной детской ортопедо-хирургической больницы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Фищенко П. Я.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зоря В. И. доктор медицинских наук Самойлович Э.Ф.

Ведущая, организация: Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится Ы^ОЯЛ 1997 г. в

"11 " часов на заседании специализированного Ученого Совета (К 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф, Владимирского. Адрес: 129110, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Сухоносенко В. М.

ОБЩАЯ ХЛРЛКТЕРИСГШ Р/1Б0ГЫ

Актуальность работы. Распространенность сколиотической деформации среди детского населения (до 10%) и ее прогрессирование (от 10 до 55%) с исходом развития легочной и сердечно-сосудистой недостаточности (Молчанов К.И.,1957; Мовшович И.А.,1965; Зак-ревский Л.К.,1966; Фищенко В.Я., 1968,1992; Бобровникова 3.П.,1974; Алексеева Н.В..1978; Казьмин А. И.,1981; Фищенко П.Я. с соавт..1991; Данилов В.Ф.,1992; Кислов А.И.,1994; S.Fisher et al.,1981; К.Matzen,1984; S.Clark et.al., 1988 и др.) ставят эту патологию в ряд частых и тяжелых ортопедических заболеваний. Малая эффективность комплексного консервативного лечения прогрессирующих форм сколиоза требует разработки эффективного хирургического лечения.

Однако и хирургическое лечение прогрессирующих форм сколиоза представляет одну из наиболее трудных и далеко неразрешенных проблем (Цивьян Я.Л.,1967; Абальмасова Е.А..1973; Фищенко В.Я.,1974; Норкин И.А.,1987; Фищенко П. Я.,1990; Данилов В. Ф. ,1992; Поздникин Ю. И., 1994; Ветрилэ С. Т. с соавт.. 1993; По-'" жарский В.П. с соавт. 1993; Кислов А. И.,1994; Roaf,1970; R.Dickson, 1992; C.Hopf, J.Rompe,1994 и др.). Предложенное множество хирургических методов фиксации позвоночника в чистом виде и в сочетании с коррекцией деформации (Казьмин А.И.,1963; Фищенко В.Я.,1966; Фищенко П.Я.,1970; Шевченко С. Д.,1983; Норкин И.А. с соавт,1990; Воловик В.Е..1992,1993; Harrington,1962,1975; Dickson, Harrington. 1972; R.Dickson. 1992; и др.) сыграло важную роль в лечении сколиоза, однако не решило эту проблему. Причиной прогрессирования деформации после хирургического лечения явился продолжающийся рост скелета и невозможность обеспечения стабилизации позвоночника на этом этапе. Потребовалась разработка инс-

трументария и метода, обеспечивающего как одномоментную, так и длительную коррекцию деформации позвоночника.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности нового метода хирургической коррекции прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков.

Для достижения этой цели выставлены следующие задачи:

- уточнить признаки прогрессирования сколиотической деформации "у детей и подростков;

- определить предел консервативного лечения в зависимости от возраста и признаков прогрессирования сколиотической деформации;

- выработать показания к хирургическому лечению сколиотической деформации позвоночника погружным динамическим дистракто-ром;

- определить эффективность предложенного П.Я.Фищенко метода хирургического лечения, включающего одномоментную коррекцию деформации во время операции и динамическую в послеоперационном/ периоде;

- изучить отдаленные результаты хирургического метода лечения.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования:

- уточнены основные клинические и рентгено-функциональные признаки прогрессирования и особенности течения сколиоза;

- разработаны показания к хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника методом П.Я.Фищенко;

- определена эффективность данного метода хирургического лечения по отдаленным результатам.

Практическая значимость работы. На основании комплексного исследования определен предел возможностей консервативного лечения с учетом показателей клинических и рентгено-функциональных данных; обозначены показания к хирургическому лечению методом П.Я.Фищенко; определена эффективность применяемого метода.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты применяются в Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице, в клинике детской ортопедии и травматологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, в детской городской клинической больнице N18 г.Москвы. -

Публикации. Материалы диссертации отражены в 5-ти научных статьях, в том числе одна - за рубежом, и опубликованы в научных сборниках: актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии (С.-Петербург, 1993); научно-практической конференции (Киев, 1994);' материалы 1-ого пленума Ассоциациии травматологов и орто-.. педов РФ (Краснодар, 1994); научно-практической конференции молодых ученых Московской области (Москва, 1995).

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на:

1. Конференции детских травматологов-ортопедов Московской области, 1994г.

2. 1-ом пленуме Ассоциациии травматологов и ортопедов РФ (стендовый доклад), 1994г.

3. Научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области, 1995г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения. 5-ти глав, заключения, выводов и списка литературы, изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы. 26 рисунков. В списке использованной литературы -153 работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал настоящей работы основан на хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника 52 больных, обследованных и оперированных в Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице с 1980-1996 гг.

Всем больным проводился комплекс диагностических исследований, "включающих: клиническое, лабораторное, рентгенологическое, функциональное. Изучено и подвергнуто статистической обработке 208 историй болезни. 1043 рентгенограмм. 368 электрокардиограмм, 93 кардиоинтервалограмм, 162 функции внешнего дыхания и 48 ста-билограмм.

Из 52 больных, оперированных по методу Фищенко П.Я., преимущественно составляли девочки - 46 детей (08,5/9 и только 6 были мальчики (11,5%). По тяжести деформации: 20 больных (38,5%) -III степень и 32 больных (61,5%) - 1У степень сколиоза. Возраст больных на момент операции колебался от 10 до 16 лет , наибольшее же число в 13-14 лет (55,8%).

Большинство больных были с правосторонней деформацией позвоночника - 40 (76,9%), с левосторонней - 10 (19.3%) и в 2 случаях (2,8%) - комбинированной.

Выраженность реберного горба наблюдалось у больных с грудной локализацией искривления позвоночника - 35 случаев и менее выраженное с грудо-поясничным сколиозом - 13 случаев. При поясничной и комбинированной деформациях - реберный горб менее заметен, хотя имеется компенсаторная дуга противоискривления в грудном отделе при поясничной локализации основной дуги.

У большинства больных выявлена декомпенсация сколиотической деформации и чем больше отмечалось отклонение туловища от срединной линии, тем выраженнее она была: менее выраженная 21 больной - при отклонении отвеса от межягодичной складки до 2см, выраженная 24 случая - при отклонении отвеса до 4см. В 7 случаях деформация была компенсированной.

Использование рентгенометрического метода исследования позволило установить, что угол общей деформации колебался (отсчет велся от нормы - 180°): стоя от 150° до 60° (наибольшее количество 31 - от 119° и менее) в среднем М=112.4°+3,03; лежа от 160° до 70° (наибольшее количество 26 - от 139° до 100°) в среднем М=121,9°+3,76; лежа с вытяжением от 170° до 75° (наибольшее количество больных 31 - от 170° до 130°) в среднем М=136.9+3,17.

Рентгенофункциональный метод исследования, наблюдаемых нами больных, позволил определить параметры нестабильности основной и . компенсаторной дуг искривлений позвоночника, большая подвижность которой явилась одним из достоверных признаков прогрессирования"" сколиотической деформации, которая в выборе показаний метода хирургического лечения имела приоритетное значение.

Физиологическая подвижность определялась разностью углов при положении лежа и стоя, которая в наших исследованиях колебалась от 5° до 35°. У наибольшего числа больных (27) она была от 10° до 17° (в среднем М=12,4°+1,22).

Пассивная подвижность определялась разностью углов при положении лежа с вытяжением и лежа, которая колебалась у исследуемой группы больных от 5° до 30°. У наибольшего числа больных (29) она была от 10° до 20° (в среднем М=12,8°+1,1).

Общая подвижность определялась разностью углов при положе-

)

- б -

нии лежа с вытяжением и стоя, которая по нашим данным колебалась от 10° до 55°. У наибольшего числа больных (27) она составила от 16° до 30° (в среднем М=23.9+1,53), таблица 1.

Таблица 1

Показатели средних величин рентгенофункционального исследования больных

Положение больного

Показатели стоя лежа лежа с

(градусы) вытяжением

М + га М + т М + ш

1.Величина

общего угла 112,4+3,03 121.9+3,76 136,9+3,17

2.Коррекция

общего угла 12,4+1,22 23,9+1,53

3.Величина цент-

рального угла 47,2+4,05 43.5+3,26 35.6+4,71

4.Коррекция цент-

рального угла 5.2+1,27 13,7+1,92

5.Величина

ротации-торсии 68,1+6,31 66,5+6,12 51,8+5,65

6.Коррекция ро-

тации-торсии 4,4+7,16 16,7+6,23

Рентгенофункциональный метод исследования позволил устано-

вить не только большую подвижность деформации позвоночника у наших больных, но и определить коррекцию ротации-торсии при физиологической подвижности в среднем на 4,4+7,16° у 32 больных (61,5%), а также центрального угла в среднем на 5,2+1,27°. При общей же подвижности деформации позвоночника наблюдалась коррекция торсии-ротации в среднем на 16,7+6,23° у 40 больных (76,5%) и центрального угла - на 13,7+1,92°.

Прогностически неблагоприятными признаками прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у наших больных явились индекс стабильности Казьмина и тест Риссера. 'Так, при тяжелой деформации позвоночника Ш-1У степени и большим потенциалом роста (на момент операции), индекс стабильности Казьмина колебался от 0.5 до 1,0, большинство от 0,7 до 0,9 - 31 больной (59,6%). Отсутствие же апофизов у 22 больных и появление оссифи-кации у 13 пациентов нами выявлены в возрасте от 10 до 15 лет. У. 69.3% больных мы наблюдали протяженность основной дуги искривления, состоящей из 7-9 позвонков.

Тяжелая сколиотическая деформация позвоночника и хронически протекающий патологический процесс, несомненно, приводили к всевозможным морфологическим изменениям внутренних органов и тканей, снижая их функциональные возможности. Изменения, выявленные у 52 больных до оперативного лечения, отмечались как со стороны статических показателей легочных обьемов, так и динамических резервов дыхания.

Анализируя данные функции внешнего дыхания мы остановились на трех основных, на наш взгляд, информативных показателях: жизненная емкость легких (ЖЕЛ). минутная вентиляция легких (МВЛ) и обьем форсированного вдоха (0ФВ). Средняя величина ЖЕЛ составила

2361 + 512,4см3. В то же время дефицит ЖЕЛ от нормы составил в среднем 48,3+11,7%, МВЛ снижалась до 28%. Снижение ОФВ от должной отмечалось в среднем 31,8+7.4%.

Электрокардиографические исследования больным проводились в покое и с дозированной нагрузкой на велоэргометре. В покое у 21% пациентов выявлены метаболические изменения в миокарде желудочков с преобладанием задне-диафрагмального его отдела, у 68% -изменения электрической оси сердца, у 8% - блокада правой ножки пучка Гисса. С нагрузкой увеличивалась частота сердечных сокращений от 100 до 135 ударов в минуту и в среднем 128 + 5,82. В 28% случаев возрастала нагрузка на желудочки сердца и в 18% - на предсердия. Гипертрофия желудочка или предсердия выявлена у 21% больных.

На основании проведенного глубокого анализа данных нашего исследования показаниями для хирургической коррекции сколиоза по методу П. Я. Фищенко явились совокупность признаков прогрессирова-ния у больных, страдающих III-IY степенью сколиоза с величиной общего угла от 150° до 80° , с общей коррекцией центрального угла и ротацни-торспи соответственно не менее 10° п 15:, грудным, грудо-поясничным и комбинированным типом сколиоза, индексом стабильности Л.И.Казьмина 0,5 - 0.9, возрастом больного пубертатного периода (13-14 лет), с физиологической, пассивной и общей подвижностью не ниже соответственно 8°, 11° и 19°, декомпенсацией деформации (отклонением отвеса от межягодичной щели до 4 см).

Метод хирургической коррекции позвоночника не исключал вмешательства на межпозвонковых дисках и телах позвонков. Но наложение корригирующих динамических устройств производился только с вогнутой стороны искривления без или в сочетании с задним спон-

дилодезом, трансверзотомией при одновременном рассечении сухожилий поверхностных и глубоких мыщц, прикрепляющихся к задним отделам позвонков.

Дополнительная же коррекция в послеоперационном периоде происходила за счет энергии сжатых упругих элементов (тарельчатых пружин) имплантируемого дистрактора, кинетическая энергия которых приводила к снижению или нейтрализации сил упругости со стороны мягких тканей, устраняла дисбаланс нагрузки на зоны роста позвонков и создавала благоприятные условия для их правильного развития. Это достигалось с помощью комплекта инструментария и динамического дистрактора, разработанных группой научных сотрудников и конструкторов, возглавляемых профессором П.Я.Фищенко.

Оперативное вмешательство производилось под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. В качестве основного наркотика применялся Фторотан (наркотан) в сочетании с закисью азота. Дыхательная смесь насыщалась кислородом. При операциях на позвоночнике данный вид общей анестезии позволяет проводить уме1-. ' реннуго управляемую гипотонию, что уменьшает кровопотерю.

С целью уменьшения кровопотери во время операции под живот больного укладывали резиновый круг, что позволяло уменьшить застой крови в крупных сосудистых стволах брюшной полости и грудной клетки. Для локального сужения сосудов и пролонгирования местной анестезии операционное поле перед разрезом инфильтрировалось 0,25% раствором новокаина с добавлением на 100,0 мл 0.1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Благодаря широкому применению электрокоагулятора кровопотеря во время операции сведена к минимуму.

Значительная кровопотеря наблюдается при скелетировании

задних элементов позвонков при подготовке ложа для спондилодеза. Подвергнутые декортикации дужки позвонков на всем протяжении плотно тампонируются салфетками, смоченными в растворе перекиси водорода, что способствует уменьшению кровопотери.

Своевременное восполнение кровопотери кровезаменителями во время операции и в послеоперационном периоде позволяет избегать анемию.

Техника операции - общепринятый доступ к заднему отделу позвоночника. Для увеличения мобильности позвоночника рассекали сухожилия длинных мышц спины и производили, по показаниям, одно-или двустороннюю трансверзотомию на вершине искривления основной дуги. С помощью специального распатора по вогнутой стороне готовили ложе под суставные отростки для "цепочки" из 2-3 крючков, расположенных краниально, а также под дужку каудального крючка. С выпуклой стороны остистых отростков подводили "гребенки", которые острыми шипами фиксировались к костным элементам и поперечно стягивались к крюку с помощью винта. На крюкодержателях монтировали временное растягивающее устройство, с помощью которого производили дозированную, контролируемую тензодатчиками, дистракцию позвоночника на максимально возможную величину с учетом биомеханической прочности позвонков. В сжатом состоянии к крючкам подводили имплантируемый динамический дистрактор и фиксировали к ним. Демонтировали временное растягивающее устройство.

С целью сохранения коррекции после наложения имплантируемого динамического дистрактора и стабилизации патологического процесса производили декортикацию заднего отдела позвонков между крюками по выпуклой стороне с задним спондилодсзом. определяя

его с одной стороны кап менее травматичный и с другой - достаточно эффективный при коррекции сколиотической деформации позвоночника динамическим дистрактором.

Применение нового метода хирургического лечения позволило достигнуть во время операции исправления общей дуги искривления от 114° до 175°, что в среднем составило 149,8 + 1,98°. Величина же одномоментной коррекции основной дуги деформации варьировала от 19° до 70° и составила в среднем 36,9+1,81° или соответственно в процентах от 34,4% до 95,6%, таблица 2.

Таблица 2

Динамика рентгенологических показателей средних величин сколиотической деформации

Показатели До опер. После операции Через 1год п/опер.

М + m М + га коррекция М + m М + m коррекция М + га- ~

Общий угол (градусы) 112,4 +3,03 149,8 +1,98 36,9 + 1,81 153,7 +2,03 41,7 +2.55

В отличие от других конструкций дистракторов, где применяются внешние воздействия для получения дополнительной коррекции в послеоперационном периоде (термодатчики, тяга за конечности больного и др.), особенность данной конструкции в его динамическом действии кинетической энергии упругих элементов (тарельчатых пружин) дистрактора. Через 1 год после операции выявлена дополнительная корреция деформации позвоночника от 5° до 20°, в сред-

нем 12,7+1,87. Общая же коррекция составила в среднем 41,7+2,52.

Анализ данных функциональной диагностики показал положительное влияние хирургического лечения на функцию внешнего дыхания. Так, дефицит ЖЕЛ снизился и составил в среднем 40.6+9,6%. В то же время существенных изменений в электрокардиограммах мы не отметили, за исключением изменения положения (оси) сердца у 48% больных. Нарушения метаболизма миокарда желудочков улучшились лишь у 3% больных. Дооперационная блокада правой ножки пучка Гисса у 8% пациентов осталась без изменения.

Кроме дополнительной коррекции в послеоперационном периоде отмечалась ее потеря. В 4 случаях раннее удаление дистрактора, связанное с образованием свища в области послеоперационного рубца, привело к потере коррекции от 15° до 35° и соответственно от 10% до 80% достигнутой послеоперационной коррекции.

Отдаленные результаты хирургической коррекции тяжелых форм сколиотической деформации у детей и подростков изучались по окончании роста позвоночника больного, но не раньше срока перестройки ауто- или аплотрансплантатов (18 - 26 месяцев). Период наблюдения после операции составил в среднем 9,6 лет (от 2 до 15,5 лет), отдаленные результаты которого оценены трехбалльной системой:

1) хороший исход - отнесены больные, у которых сохраняется послеоперационная коррекция;

2) удовлетворительный исход - отнесены больные, у которых отмечена полная потеря послеоперационной коррекции, но достигнута стабилизация деформации позвоночника на исходных показателях;

3) неудовлетворительный исход - отнесены больные, у которых отмечена полная потеря послеоперационной коррекции, продолжение

увеличения деформации позвоночника и оперативное лечение оказалось неэффективным.

Таблица 3

Отдаленные результаты хирургической коррекции сколиотической деформации

Время наблюдения после операции

Результат (в годах) Всего % %

2-5 6-10 11-15

1.Хороший 9 5 10 24 46,2

2.Удовлетворительн. 3 2 6 11 21,2

3.Неудовлетворит. 2 - 4 6 11.5

4.Нет данных - 2 8 10 19,2

-г-ч.

Итого: 14 9 28 51 98,1 '

Таким образом, в результате хирургического лечения 52 больных по данному методу, в отдаленном периоде положительный результат достигнут у 67,4% пациентов. Отсутствие 10 больных на контрольном осмотре не позволило нам определить эффективность лечения у этих пациентов от 6-15 лет наблюдения послеоперацион-нго периода. Максимальное количество -10 больных (19,2%) в отдаленном периоде сохранили относительную коррекцию от 41-50%, и только в 5 случаях (6,1%) относительная коррекция составила от 51-80%. Сохранение относительной послеоперационной коррекции в

отдаленном периоде составила в среднем 55,7+8,36%.

Полная потеря послеоперационной коррекции и дальнейшее прогрессировать деформации отмечено у 6 (11,5%) больных, из которых в 2 случаях увеличение составило 31 - 50% от исходной.

Учитывая тяжесть сколиотической деформации позвоночника, приведшей к выраженным изменениям в органах грудной клетки и их дислокации, мы прогнозировали возможные осложнения при хирургическом лечении. Несмотря на все предпринятые меры профилактики, у 13 больных (25%) мы все же имели 20 осложнений, у большинства которых (85%) на результат лечения не оказали влияния. Следует уточнить, что у 7 больных (13,4%) отмечались по два осложнения (26,9%).

Основные осложнения, с которыми мы встречались - это свищи и смещение крюка крепления. Единственный случай летального исхода связан с декомпенсацией сердечно-легочной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

ВЫБ0ЦЫ

1. Основными критериями к прекращению консервативного лечения и переходу к хирургическому вмешательству являются наличия признаков прогрессирования деформации позвоночника у больных с тяжелой III-IY степени сколиоза.

2. Тяжесть сколиотической деформации должна оцениваться по клиническим (декомпенсация, локализация) и рентгенологическим (прогрессирование общего угла искривления менее 150°) показателям.

3. Ведущими признаками прогрессировать заболевания при применении хирургического лечения являются: большая подвижность позвоночника (более 10°), низкий индекс стабильности А.И.Казьмина (от 0,5 до 0,9), степень развития признака Риссера (0-П степени) .

4. Показаниями к хирургическому лечению по методу П.Я.Фи-щенко являются: искривление позвоночника 1П-1У степени, независимо от уровня локализации деформации (преимущественно грудной и грудо-поясничный тип), мобильность искривления (средняя коррекция: общего угла - 23,9+1,53°, центрального угла - 13,7+1,92°, ротации-торсии - 16,7+6,23°), декомпенсация деформации (отклонение отвеса от межягодичной щели до 4 см), пубертатный возраст.

5. Осложнения в 20 случаях, полученные при применении предложенного метода (общехирургические - 17%. технические - 13%), у большинства больных (85%) на результаты лечения не оказали влияния.

6. Динамическая дистракция позвоночника по методу П. Я. Фи-.- • щенко позволяет производить одномоментную хирургическую коррекцию основной дуги искривления в среднем 36,9+1,81° (67,6+9,16%), послеоперационную дополнительную коррекцию от 5° до 20° и в среднем 12,7+1,87°, сохранить относительную послеоперационную коррекцию в отдаленном периоде в среднем 55, 7+8,36%.

7. Полученные результаты хирургического лечения позволяют рекомендовать применение предложенного метода в практическом здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важным фактором в выборе метода лечения сколиотической деформации позвоночника 1П-1У степени является выявление признаков прогрессирования.

2. В оценке истинного характера патологии позвоночника и Функции органов грудной клетки огромное значение имеет комплексное исследование клинических проявлений, функциональных и рентгенологических показателей, способствующих правильно оценить резервные возможности организма.

3. Для правильной оценки прогрессирования деформации большое значение имеет совокупность клинико-Функционально-рентгено-логических признаков, из которых прогностически неблагоприятными являются: малый возраст пациента, поздняя диагностика, выраженность клинических и рентгенологических признаков сколиоза и его тип, мобильность и декомпенсация деформации, низкие индекс стабильности Казьмина и тест Рисссра, а так же степень развития связочно-мышечного аппарата и тяжесть нарушений сердечно-легочной системы.

4. При выборе способа оперативного лечения у больных детей пубертатного возраста целесообразно применять хирургическую коррекцию сколиотической деформации по методу П.Я.Фищенко.

5. Больные, перенесшие хирургическую коррекцию сколиотической деформации позвоночника, подлежат динамическому наблюдению и неоднократным курсам восстановительного лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ошибки и осложнения при хирургической коррекции прогрессирующей сколиотической деформации у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии (Череповец 28-30 июня 1993г.).-С-Петербург. -1993г.- С.218-219 (соавт. с П.Я.Фищенко и А.0.Трупмелем).

2. Изменения в суставах позвоночника при сколиотической деформации у детей и подростков //Тези допов1дей науково-практич-но1 конференцП. Юив 21-22 сересня 1994 року. Киев. -1994. -С. 394-396 (соавт. с П.Я.Фищенко и А.0.Труммелем).

3. Хирургическое лечение прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков оригинальной методикой //Материалы 1-ого пленума Ассоциации ортопедов и трарматологов РФ. -Краснодар. -1994. -С. 270-273 (соавт. с П.Я.Фищенко).

4. Показания к коррекции прогрессирующих форм сколиоза у детей по методу П.Я.Фищенко //Актуальные вопросы клинической медицины. Тез.дскладоз УШ научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. -М. -1995. -С. 62-63

5. Лечение тяжелых форм сколиотической деформации 1П-1У степени у детей и подростков по методу П.Я. Фищенко //Сб.: Избранные вопросы детской ортопедии и травматологии. -М. -1997. -Принята в печать (соавт. с П.Я.Фищенко и Н.П.Пилипенко).