Хирургическая коррекция нижних мочевыводящих путей при недержании мочи у детей.

Бурханов, Виктор Владимирович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическая коррекция нижних мочевыводящих путей при недержании мочи у детей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бурханов, Виктор Владимирович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция нижних мочевыводящих путей при недержании мочи у детей.

На правах рукописи

Бурханов Виктор Владимирович

Хирургическая коррекция нижних мочевыводящих путей при недержании мочи у детей

14.00.35 детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ги538

Санкт-Петербург 2009

003470538

Работа выполнена на:

кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Игорь Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Комиссаров Игорь Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 15.06.2009 в У часов на заседании диссертационного совета

Д 208.087.02 в ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100 г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100 г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат диссертации разослан «//» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Мазур

Актуальность исследования

Недержание мочи определяется как непроизвольное выделение мочи, проявляющееся социальной дезадаптацсй и снижением уровня качества жизни человека. Недержание мочи в современной классификации (ICS, 2001) разделяется на стрессовое, ургентное, смешанное и постоянное. Каждый из этих типов имеет особенности клиники, диагностики и лечения. Причинами недержания мочи может быть врожденное или приобретенное нарушение функции нижних мочевыводящих путей. Нарушения механизмов удержания мочи у детей чаще носят врожденный характер и связаны с пороками развития нижних мочевыводящих путей и нервной системы. Среди пороков развития мочевого пузыря и уретры мочевой инконтиненцией сопровождаются экстрофия мочевого пузыря и тотальная эписпадия. Экстрофия мочевого пузыря встречается с частотой 1: 30000 - 50000 новорожденных (Михельсои,

A.И. 1970; Zaontz, M.R., Parcker, M.G., 1997) и проявляется в классическом варианте дефектом передней стенки мочевого пузыря, уретры и передней брюшной стенки, диастазом лонных костей, деформацией промежности с передней эктопией ануса. Как правило, сопутствующими пороками являются врожденные паховые грыжи и недоразвитие уретеровезикальных сегментов, приводящие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу (Осипов И.Б., 1996). Тотальная эписпадия проявляется с частотой 1: 40000 - 118000 новорожденных (Савченко, Н.Е, Державин, В.М., 1970; Zaontz, M.R., Parcker, M.G., 1997) и характеризуется отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала с вовлечением зоны внутреннего сфинктера и диастазом лонных костей. В зарубежных литературных источниках экстрофия мочевого пузыря и тотальная эписпадия объединяются в понятие exstrophia-epispadias complex, что объясняется единством эмбриопатологического развития пороков и подхода к лечению (Mollard, Р. et al., 1980; Pippi-Salle, J., 1994). Заболевания и пороки развития нервной системы, затрагивающие центры регуляции нижних мочевыводящих путей также проявляются недержанием мочи.

В современной диагностике мочевой инконтиненции уделяется внимание типу и выраженности недержания мочи, наличию сопутствующих пороков развития, проявлениям дисфункции тазовых органов и нижних конечностей. Потребностям современной функциональной диагностики отвечают электрофизиологические и уродинамические методы обследования (Державин,

B.М., 1984; Аляев, Ю.Г., 2006).

К настоящему времени известно более 200 методов оперативного лечения недержания мочи, которые можно разделить на следующие группы:

1. Суспензионные методы.

2. Пластические операции па уретровезикальном сегменте.

3. Слинговые операции.

4. Инъекционные методы.

5. Имплантация искусственного сфинктера уретры.

6. Закрытие уретры и альтернативная деривация мочи. \

7. Отведение мочи в кишечник. Г\ W

При лечении тяжелых форм недержания мочи у детей наибольшее распространение получила операция пластики шейки мочевого пузыря по Young, концепция которой была разработана в 1908 году (Young, Н., 1908). Операция Young в течение прошлого века неоднократно совершенствовалась, и к нашему времени дошла в модификациях Dees (1942) и Leadbetter (1964).

Большое количество методик объединяет в себе понятие слинговых операций. Принципиально фасциальную петлю за уретрой впервые предложил Von Giordano в 1907 году. Алломатериал (шелковые лигатуры) с той же целью предложил Rapin в 1917 году. Неудовлетворительные результаты первых операций привели к тому, что метод был незаслуженно забыт до 60х - 70х годов прошлого века, когда Е. McGuire и В. Lytton привели теоретические обоснования слинговых операций.

Применение инъекционных манипуляций на шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале в начале XX века (Gersuni, R., 1900; Majer, J., 1918; Murless, 1938) также имело неудовлетворительные результаты. «Второе рождение» инъекционных манипуляций подготовил V. Politano в 1960х годах. В настоящее время применяются тефлоновые пасты, модифицированный коллаген, композиционные материалы.

Таким образом, среди множества хирургических методик лечения мочевой инконтиненции трудно выбрать наиболее подходящую конкретному пациенту операцию, учитывая такие факторы как пол, возраст, вид и степень врожденной аномалии развития, характер и количество перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и проксимальных отделах мочеиспускательного канала при тяжелых формах недержания мочи у детей.

Задачи исследования

1. Определить уродинамические характеристики сфинктеров уретры и шейки мочевого пузыря у детей, страдающих недержанием мочи на фоне пороков развития нижних мочевыводящих путей и нарушения иннервации тазовых органов.

2. Оценить ближайшие и отдаленные уродинамические результаты различных реконструктивно-пластических операций на уретре и шейке мочевого пузыря при недержании мочи у детей.

3. Провести анализ осложнений и побочных эффектов хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре при тяжелых формах недержания мочи, разработать комплекс мер по их профилактике и лечению.

4. Разработать прогностические критерии эффективности различных методов реконструктивно-пластических вмешательств на уретре и шейке мочевого пузыря при недержании мочи у детей.

Научная новизна

1. Впервые дана развернутая оценка уродинамических показателей функции нижних мочевыводящих путей при различных формах и причинах недержания мочи у детей.

2. Впервые проведен детальный сравнительный анализ эффективности операции Юнга - Диса, петлевых и комбинированных пластик уретры и эндоскопических вмешательств, использующихся при тяжелых формах мочевой инконтиненции у детей.

3. Впервые проведен анализ осложнений и побочных эффектов, возникающих после хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале.

4. Выявлены критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов, разработаны мероприятия, способствующие повышению эффективности реконструктивных хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре.

Практическая значимость

1. Предложен алгоритм диагностических мероприятий, направленных на выявление причины, выраженности и типа недержания мочи вне зависимости от его этиологии.

2. Определены показания к различным вариантам хирургического лечения тяжелых форм мочевой инконтиненции у детей.

3. На основании анализа общих и специфических осложнений предложены меры, направленные на их устранение.

4. Приведены рекомендации, способствующие повышению эффективности хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре.

Положения, выносимые на защиту

1. В лечении недержания мочи у детей необходим комплексный подход, соблюдение определенного алгоритма диагностики, включающего уродинамическое исследование.

2. В случае неудовлетворительного результата пластики шейки мочевого пузыря местными тканями при пороках развития у детей альтернативой повторным пластикам может быть слинговая или

комбинированная операция. При неполном эффекте первичной операции (с развитием стрессового недержания) возможно применение эндоскопической пластики уретры.

3. Нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, наблюдаемые у детей с тяжелыми формами мочевой инконтиненции после хирургической коррекции, требуют проведения антирефлкжсной операции одновременно с повторной пластикой шейки мочевого пузыря и уретры. Специфическим осложнением слинговых и эндоскопических вмешательств является острая или хроническая задержка мочи, что требует адекватного опорожнения мочевого пузыря. Предпочтительным является создание сухой самокатетеризуемой стомы.

4. Результаты реконструктивно-пластических операций на шейке мочевого пузыря и уретре зависят от первоначального морфофункционального состояния тканей. При наличии грубого нейронального или миоцитарного дефицита устранение инконтиненции, как правило, требует применения методов пассивной коррекции (слинговая операция, эндоскопическая пластика, наконец - закрытие уретры).

Апробация работы

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных с тяжелыми расстройствами функции мочевого пузыря внедрены в клиническую практику детского урологического отделения клинической больницы ГОУ ВПО СПбГПМА. Включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре урологии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции нефрологов и урологов, посвященной памяти A.B. Папаяна (2006); детской секции научного общества хирургов имени Н.И. Пирогова (2006); конференции, посвященной проблемам урогинекологии (BMA, 2006); первом городском семинаре по проблемам детской урогинекологии (2007), девятом европейском конгрессе по проблемам детской и подростковой гинекологии (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном списком Высшей аттестационной комиссии и одно учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников литературы (61 русскоязычный и 154 иностранных). Работа содержит 21 таблицу и иллюстрирована 85 рисунками и диаграммами.

Содержание работы:

1. Материалы и методы.

Работа основана на ретроспективном исследовании первичной медицинской документации (историй болезни, результатов исследований: рентгенограмм, уродинамических карт) детей с тяжелыми формами недержания мочи, которым проводились оперативные вмешательства на уретровезикалыюм сегменте.

Исследуемый период: январь 1995 - декабрь 2006. За этот период лечение получили 118 пациентов с тяжелой мочевой инконтиненцией, обусловленной пороками развития нижних мочевыводящих путей (комплекс экстрофия-эписпадия) - 94 ребенка и нейрогенной дисфункцией мочевыводящих путей (НДМП) - 24 ребенка. Критерии включения: дети с тяжелыми формами недержания мочи (тотальное, смешанное или выраженное стрессовое недержание), требующие оперативного лечения. Критерии исключения: дети с урогенитальным синусом, внепузырной эктопией мочеточника, после операций с формированием изолированного резервуара с хирургическим разобщением мочевого пузыря и уретры и альтернативным отведением мочи, после операций отведения мочи в кишечник.

По этиологии недержание мочи было обусловлено экстрофией мочевого пузыря у 77 пациентов, тотальной эписпадией у 17, нейрогенной дисфункцией у 24. Причиной нейрогенной дисфункции у 17 человек являлась спинномозговая грыжа и ее последствия, у одного пациента наблюдалась интраканальная липома, у одного - тератома и у 5 - миелодисплазия неуточненного генеза. Возраст детей на момент оперативного вмешательства составлял от 1 мес. до 17 лет (средний 4,1 года, медиана 1,9). При статистическом анализе возраста детей на момент вмешательства закономерно выявлено, что дети с экстрофией мочевого пузыря оперировались в раннем возрасте (медиана 1,1 лет), а дети с нейрогенной дисфункцией - в старшем возрасте (медиана 10,4 лет).

Распределение больных по полу в группе детей с экстрофией мочевого пузыря подтвердило преобладание распространенности этого порока у мальчиков (девочки:мальчики примерно 1:2 соответственно). В группах детей с эписпадией и нейрогенными дисфункциями распределение по полу практически 1:1.

Дети первой группы (пороки развития мочевыводящих путей, комплекс экстрофия-эписпадия, 94 ребенка) исследованы по нескольким клинико-анамнестическим признакам. Для оценки влияния кратности оперативных вмешательств исследован анамнез детей, при этом выявлено, что 62 ребенка (47 с экстрофией мочевого пузыря и 15 с эписпадией) оперированы в клинике

СПбГПМА первично (не имели до этого попыток коррекции порока в других клиниках). Остальные 32 ребенка имели в анамнезе от одного до четырех неуспешных оперативных вмешательств, направленных на коррекцию недержания мочи. У детей с экстрофией мочевого пузыря до вмешательства оценивалась экстрофированная площадка, ее ширина составляла от 25 до 110 мм (среднее значение 52,3 мм), полипозные изменения площадки отмечены у 30% детей с экстрофией мочевого пузыря. Диастаз костей лона до вмешательства составлял в среднем 53,3 мм (данные по рентгенограммам, диастаз между ветвями лонных костей). Имело значение наличие сопутствующих пороков развития. Так, у 36 детей наблюдались паховые грыжи (в 22 случаях - с двух сторон), у 5 девочек диагностированы пороки внутренних половых органов (стеноз, атрезия, удвоение матки и влагалища), у 5 мальчиков - пороки половой системы (агенезия, гипоплазия и дистопия яичка), у 2 - ортопедические пороки (врожденный вывих бедра и диспластический сколиоз), у 3 - пороки развития кишечника (дивертикул Меккеля, атрезия анального отверстия и стеноз анального канала), у 2 - пороки развития почек (агенезия, удвоение) и другие, более редкие. При сопоставлении факторов наличия паховых грыж и размеров экстрофированной площадки установлено, что дети с наличием паховых грыж имеют меньшие размеры площадки. При исследовании пренатального анамнеза детей с экстрофией мочевого пузыря выявлено, что у 49,4% матерей наблюдалось осложненное течение беременности. При этом отмечается разнообразие факторов, отягощающих беременность, с некоторым преобладанием вирусной инфекции в первой половине беременности (у 19,5 % матерей) и токсикоза первой половины беременности (у 17 % матерей). Это не позволяет нам определить какой-либо фактор, отягощающий беременность, как ведущий в тератогенезе экстрофии мочевого пузыря и сохраняет тезис о мультифакториальной природе порока. Большинство матерей - молодые, соматически здоровые женщины.

Во вторую группу вошли 24 пациента с нейрогенной дисфункцией мочевыводящих путей. Мочевая инконтиненция у 10 из них верифицирована как тотальная, у 7 - смешанная, у 6 - стрессовая, у 3 - парадоксальная ишурия и у 1 - императивное недержание, сопровождавшееся сфинктерной недостаточностью. Тяжесть нейронального дефицита определялась по наличию сопутствующей ортопедической патологии (паралитическая косолапость у 6 детей, пяточно-вальгусные и пяточно-варусные стопы - по одному случаю, а также патология тазобедренных суставов и позвоночника у 6 детей) и нарушению функции прямой кишки (анальная инконтиненция у 11 и каломазание на фоне запоров у 2 пациентов). Среди сопутствующих пороков выявлены также Ь-образная почка у двух человек, паховая дистопия яичка у одного мальчика и атрезия анального отверстия с ректовезикальным свищом у одной девочки. Распространенное сочетание нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей с пороками развития и заболеваниями нижних конечностей и прямой кишки говорит о синдроме каудального недоразвития у данной группы детей. По поводу сопутствующих пороков пациенты получили соответствующее оперативное лечение. У 17 детей выполнена пластика

спинномозговой грыжи по Байеру, у 9 - петлевая пластика прямой кишки, у 10 - различные ортопедические вмешательства (на стопах, бедрах и позвоночнике), у 3 - вентрикулоперитонеальное шунтирование, у 3 - удаление опухоли позвоночного канала, у 4 - менингомиелорадикулоневролиз и у 1 -аноректопластика.

Обследование пациентов перед операциями включало ряд стандартных и специальных методов. Всем проводилось исследование общеклинического анализа крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование сыворотки крови (трансаминазы, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, белки и электролиты), общий анализ мочи. 29 пациентам проводилось исследование флоры мочевыводящих путей (посев мочи). По показаниям пациентам проведены также проба Реберга, Зимницкого и ряд других специальных исследований. При анализе данных лабораторных исследований выраженных отклонений от среднестатистических значений ни в одной из групп не получено. При бактериологическом исследовании мочи перед операцией рост флоры получен у 23, преобладали Proteus sp. (9) и Escherichia coli (8). В общем анализе мочи обращалось внимание на уровень лейкоцитурии, у большинства пациентов с недержанием мочи отмечен допустимый уровень лейкоцитурии или незначительное превышение (до 25 в поле зрения) допустимого количества лейкоцитов, что может говорить о низкой активности воспалительных процессов при тяжелом недержании мочи.

Лучевые методы обследования представлены ультразвуковым сканированием почек и мочевыводящих путей, рентгенологическими методами визуализации (внутривенная урография, цистография, в ряде случаев - КТ, обзорные снимки) и радиоизотопными техниками (ренография, реносцинтиграфия). Комплекс лучевых методов обследования применялся для оценки морфофункционального состояния верхних мочевыводящих путей. При анализе полученных данных выявлено, что у большинства детей первой группы выраженных патологических изменений со стороны верхних мочевыводящих путей не наблюдалось. У детей второй группы наоборот, большая часть пациентов имела более или менее выраженные изменения со стороны верхних мочевыводящих путей (что объясняется, вероятно, комплексным нейрональным дефицитом и более сложными нарушениями уродинамики). При цистографии у части детей (за исключением детей с экстрофией мочевого пузыря с открытой площадкой) определена емкость мочевого пузыря на позыве, которая в зависимости от возраста ребенка и состояния стенки мочевого пузыря составила от 10 до 400 мл. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у большинства (66,6%) обследованных детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей и у трети (32%) детей с нейрогенными дисфункциями.

25 пациентам проведено исследование функции нижних мочевыводящих путей с помощью уродинамической системы AVANTI (фирма LABORIE, Канада). Исследования проведены детям старше 5 лет при отсутствии активной мочевой инфекции и наличии технической возможности для обследования. Проведение уродинамического исследования до оперативного вмешательства позволило выявить у части детей признаки гиперактивности детрузора (низкая

эффективная емкость мочевого пузыря, нестабильность внутрипузырного давления). Эти данные были использованы для коррекции плана лечения пациентов и назначения детрузорстабилизирующей терапии. Доказанная с помощью уродинамического исследования низкая эффективная емкость мочевого пузыря при высоком внутрипузырном давлении служила показанием для аугментации мочевого пузыря.

Хирургические вмешательства на шейке мочевого пузыря, направленные на устранение недержания мочи разделены на 4 группы:

1) пластика шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры местными тканями по Юнгу - Дису

2) петлевая пластика уретры

3) комбинированная операция (процедура Юнга - Диса + петлевая пластика уретры)

4) эндоскопическая пластика шейки мочевого пузыря и проксимальных отделов уретры

Операция Юнга - Диса в классическом варианте подразумевает мобилизацию шейки мочевого пузыря и проксимальных отделов уретры, иссечение треугольных или веретенообразных лоскутов в области шейки и перемещение их с образованием узкой и длинной проксимальной уретры. За исследуемый период в клинике проведено 131 операция Юнга - Диса (126 — при пороках развития и 5 - при нейрогенных дисфункциях мочевыводящих путей). 92 коррекции по методу Юнга - Диса определены как первичные (пациенты ранее не подвергались вмешательству на мочевыводящих путях), у остальных в анамнезе имелись вмешательства, связанные с мобилизацией шейки мочевого пузыря. Операция Юнга - Диса чаще всего выполнялась в плане комплексной коррекции нижних мочевыводящих путей. Среди сопутствующих оперативных вмешательств отмечались: пластика мочевого пузыря местными тканями по Баирову у 38 детей, аугментирующие операции у 26 (энтероцистопластика, цекоцистопластика, сигмоцистопластика), операция Коэна у 38, другие виды реимплантации мочеточников у 7, операция Грегуара у 6, другие вмешательства на УВС у 6, пластика полового члена и уретры у 6, цистолитотомия у 4. Большое количество сопутствующих вмешательств на УВС объяснялось как необходимостью устранения выявленного при цистографии ПМР, так и превентивными целями, так как у детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей имеется содружественное недоразвитие УВС (Осипов И.Б., 1996).

Петлевая пластика уретры (= слинговая пластика) проводилась по принципу изменения уретровезикального угла с помощью полоски ауто- или алломатериала, проведенной за проксимальной частью мочеиспускательного канала и закрепленной в двух точках спереди от мочевого пузыря. Натяжение петли проверялось интраоперационно. В качестве аутоматериала использовался апоневроз наружной косой мышцы живота (ВЫуаэ, 1.0., 1991). Алломатериалами служили проленовые и викрил-проленовые сетки и свободные синтетические имплантаты «1У8-1иппе1ег» и «игйех». Последние подразумевали самофиксацию в тканях. Проленовые и викрил-проленовые

слинги фиксировали к апоневрозу и надкостнице лонных костей. У мальчиков при установке петли учитывали уровень расположения семенного бугорка и проводили петлю выше этого уровня. В клинике за исследуемый период выполнено 15 петлевых операций (7 - у детей с пороками развития и 8 - при нейрогенных дисфункциях мочевыводящих путей). Дети из первой группы к моменту слинговой операции имели аугментированный мочевой пузырь достаточной емкости и сухую самокатетеризуемую стому. Петлевую пластику у них совмещали с малыми корригирующими вмешательствами (пластика клитора и половых губ, пластика полового члена, умбиликопластика, реконструкция наружного отверстия стомы). У детей второй группы до петлевой пластики в двух случаях проводилась эндоскопическая коррекция шейки, не имевшая положительного результата. Одновременно с петлевой пластикой у 4 детей с НДМП проводилась аппендикоцистокутанеотомия и у 2 -антирефлюксные операции.

Комбинированная пластика шейки мочевого пузыря и уретры выполнялась по принципу совмещения операции Юига - Диса и одной из слинговых методик. Всего комбинированных операций было 9 (7 у детей первой группы и 2 у детей второй группы). В 4 случаях для слинга использован апоневроз наружной косой мышцы живота и в 5 - синтетические петли (викрил-проленовая сетка). У всех оперированных этим способом детей имелась аугментированная емкость мочевого пузыря и возможность для альтернативного отведения мочи (сухая самокатетеризуемая стома).

При эндоскопической пластике уретры проводилось парауретральное, контролируемое с помощью цистоскопа, введение имплантата до плотного смыкания просвета уретры. У мальчиков имплантация осуществлялась за уровнем семенного бугорка с целью предупреждения ретроградной эякуляции, у девочек имплантация в проксимальном отделе уретры дополнялась введением имплантата в дистальных отделах из наружных парауретральных проколов (рис 1 - 4). В отличие от предшествующих вмешательств дети после эндоскопической пластики имели короткий послеоперационный период (5-7 дней) и могли наблюдаться в режиме дневного стационара. В клинике за исследуемый период проведено 30 эндоскопических пластик (10 у 9 детей первой группы и 20 - у 15 детей второй группы). Практически во всех случаях в качестве имплантата использовался стабильный полиакриламидный гель. У б детей эндоскопическая пластика проведена повторно. Коррекция проводилась как при стрессовом типе недержания мочи (13 пациентов), так и при других типах мочевой инконтиненции.

1. - Имплантация полиакриламидного геля на б часах условного циферблата.

2. - Имплантация полиакриламидного геля на 3 часах условного циферблата.

3. - Имплантация полиакриламидного геля на 9 часах условного циферблата.

4. - Общий вид уретры проксимальнее семенного бугорка после окончания

вмешательства.

Рис. 1-4. Эндофото эндоскопической пластики проксимальных отделов

уретры.

2, Результаты

Результаты хирургической коррекции недержания мочи оценивались по изменению длительности «сухого промежутка», то есть времени, в течение которого пациент оставался сухим после полного опорожнения мочевого пузыря. Оценка длительности «сухого промежутка» проводилась с помощью прокладки (классический pad-тест). Данная оценка рекомендована ICS для стандартизации результатов подобных операций (Abrams, Р.Н., 2002; Пушкарь, Д.Ю., 2006). Под неудовлетворительным результатом подразумевается отсутствие изменений в уродинамическом статусе после оперативного лечения (сохранение недержания мочи в прежнем объеме). Незначительное улучшение характеризовалось как улучшение континентных возможностей, не позволяющее, однако, достигнуть социальной адаптации (например «сухой промежуток» 15-20 мин у пациента, имевшего до операции тотальное недержание мочи). Выраженное улучшение определялось как достижение после операции длительных (1,5-2 часа) «сухих промежутков», позволяющих социально адаптировать пациента при возможном сохранении эпизодов инконтиненции (требующих до 4 прокладок в день). Хорошим или успешным результатом признавались случаи полного контроля над мочевыделением с крайне редкими эпизодами инконтиненции.

После операции Юнга - Диса получено 23,7% неудовлетворительных результатов, 29% результатов с незначительным улучшением, 19,8% с выраженным улучшением и 27,5% хороших результатов. То есть, примерно каждая четвертая операция не приводила к улучшению континенции. У детей с экстрофией мочевого пузыря распределение результатов соответствует общей выборке. У детей с зписпадией доля положительных результатов несколько выше (86,4%), что объясняется лучшей сохранностью сфинктерной зоны и меньшим числом предшествующих вмешательств. При нейрогенных дисфункциях результаты 5 операций Юнга - Диса соответствовали общему распределению. При оценке фактора пола отмечено, что относительно большее количество положительных результатов наблюдается у девочек в обеих группах. Оценка фактора возраста проводилась методом сравнения множественных групп Краскелла - Уоллиса. Анализ показал, что возраст не имеет значения для результата операции Юнга - Диса. Проведен анализ зависимости результата операции Юнга - Диса от предшествующих операций, в котором показано, что количество хороших результатов имеет тенденцию к снижению при повторных оперативных вмешательствах, как видно на рис. 3. Это объясняется ухудшением кровоснабжения и иннервации тканей шейки мочевого пузыря в результате повторных вмешательств.

□ хороший результат Ивыраженное улучшение ¡33 незначительное улучшение ■ неудовлетворительный результат

100%_

80%_

60%_

40%_

20%_

Рис. 5. Сравнение результатов первичных и повторных операций Юнга -

Диса.

В группе детей с экстрофией мочевого пузыря результат операции Юнга -Диса сопоставлялся также с размерами площадки и диастазом лонных костей. Отмечено, что положительные результаты чаще наблюдаются при больших размерах экстрофированной площадки (тест Манна - Уитни и=24, при р=0,03). Зависимость результата от величины диастаза лонных костей статистически не достоверна (тест медиан х2=3,98 при р=0,3), прослеживается тенденция к слабой отрицательной связи (чем больше диастаз, тем хуже результат оперативного лечения). Статистически значимым оказался фактор наличия полипозных разрастаний слизистой экстрофированной площадки. У детей этой

первичные вторичные третего четвертого порядка порядна

группы в половине случаев результат операции Юнга - Диса был неудовлетворительным (тест Манна - Уитни U=204, при р = 0,02). Тяжесть «тканевого дефицита» при экстрофии мочевого пузыря определяет также наличие паховых грыж. У детей с этим сопутствующим заболеванием результаты операции Юнга - Диса были достоверно хуже, чем у остальных детей, причем двустороннее поражение определяло худший прогноз (корреляционная связь (-0,2) по Tay - Кендалл при р = 0,02). Наличие патологии пренатального периода в анамнезе оказывало достоверное отрицательное влияние на результат операции (сила связи R = -0,2 при р = 0,05). Существенного влияния такого важного показателя как объем мочевого пузыря (известен до операции в 46 случаях) на результат операции Юнга -Диса не выявлено (тест медиан = 5,4, при р = 0,14). Наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса также не повлияло на результат операции Юнга - Диса (тест медиан ^ - 2, при р = 0,36). У некоторых детей имелась возможность определить тип недержания мочи до операции (имеются в виду дети, имеющие полость мочевого пузыря, а не экстрофированную площадку). При анализе результатов отмечено, что операция Юнга - Диса имела примерно одинаковый успех и при стрессовом, и при тотальном типе мочевой инконтиненции. Дети, перенесшие аугментацию мочевого пузыря имели тенденцию к демонстрации худших результатов, чем дети без аугментации. Эта связь может быть объяснена тем, что аугментация, как правило, выполняется у детей с более тяжелой степенью порока. Определяемый уровень активности инфекции мочевыводящих путей не имел влияния на результаты операции Юнга - Диса.

Общие результаты петлевых пластик распределились следующим образом: 5 операций имели неудовлетворительный результат, 2 принесли незначительное улучшение, 4 - выраженное улучшение и 4 - хороший результат. При сравнении с результатами операций Юнга - Диса существенной разницы не наблюдается. Если сравнивать результаты петлевой пластики с результатами повторных операций Юнга - Диса, соотношение меняется в пользу слинговых вмешательств. Эффективность метода в обеих группах примерно одинакова. Фактор пола ребенка также не имел влияния на результат операции. Возрастные корреляции выявить не удалось в связи с малым размером выборки и примерно одинаковым возрастом детей, которым проводилась петлевая пластика. Несмотря на это, мы считаем, что данный тип вмешательств более приемлем у детей старшей возрастной группы, так как в процессе роста ребенка может происходить дислокация петли, особенно из синтетического материала и изменение пузырно-уретрального угла. Определена статистически незначимая слабо положительная связь между объемом мочевого пузыря и результатом петлевой пластики, что может говорить о плохом прогнозе операции у детей с недостаточной емкостью мочевого пузыря. Хорошие результаты слинговой процедуры были получены как при стрессовом, так и при тотальном типах недержания мочи. Большой разброс использованных для слинга материалов в выборке также не позволил провести статистического анализа, однако можно указать, что хорошие результаты дают как синтетические, так и фасциальные

материалы, что видно из рис. 6. Среди синтетических оказались более приемлемыми образцы, сочетающие стабильный и рассасываемый материал (викри л+пролен).

■ неудовлетворительные незначительное улучшение выраженное улучшение □ хорошие

апоневроз викрил - пролен фирменные пролен петли

Рис. 6. Сравнение результатов слинговой пластики в зависимости от материала петли.

При использовании синтетических петель имел значение выбор места прикрепления петли. В нашем случае лучшие результаты были получены при креплении петли к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Механизм аутофиксации свободных синтетических слингов «ГУБ 1шпе1ег» и «Сгегех» в обоих случаях не проявился.

Результаты 9 комбинированных операций (операция Юнга - Диса + слинговая процедура) распределились следующим образом: у 2 пациентов улучшения не получено, у 2 наблюдалось незначительное улучшение, у 1 — выраженное улучшение и у 4 - хороший результат. Несмотря на малое количество пациентов, можно утверждать, что результаты комбинированной пластики относительно лучше, чем результаты операции Юнга - Диса или петлевой пластики, проведенных по отдельности. У детей первой группы (пороки развития нижних мочевыводящих путей) результаты комбинированной пластики были несколько лучше, чем у детей второй группы (НДМП). Влияние пола и возраста оценить невозможно в связи с малыми размерами выборки. При комбинированных операциях также сохраняется тенденция к выполнению коррекции в старшем возрасте по тем же причинам, что и при петлевой пластике. В целом можно отметить, что комбинированное вмешательство у детей с пороками развития предпочтительнее в качестве повторной корригирующей операции, чем операция Юнга - Диса или слинговая операция по отдельности. В качестве материала для слинга при комбинированной пластике также использовали как аутоматериал, так и викрил-проленовую стеку, получив примерно одинаковые результаты.

При использовании эндоскопических пластик уретры (30 операций) получено 20 % неудовлетворительных результатов, 23 % результатов

охарактеризовано как выраженное улучшение и 57 % результатов - как хорошие. Но у 11 детей наблюдалась инверсия эффекта в срок от 3 мес. до 1 года. Положительная инверсия (улучшение результата) у 2 детей была достигнута устранением высокого внутрипузырного давления. Отрицательная инверсия, вплоть до полного рецидива недержания мочи наблюдалась у 9 пациентов. В итоге среди отдаленных результатов хорошими могут быть признаны только 50 % результатов. При сравнении с другими методами установлена большая эффективность эндоскопической пластики (рис. 7). При этом нужно учесть, что эндоскопическое вмешательство выполнялось детям с более легкими формами недержания мочи.

■ неудовлетворительные ^ незначительное улучшение

% выраженное улучшение □ хорошие

Энд. пл., отд. рез.

Энд. пласт., непоср. рез.

Комбинированная пластика

Петлевая пластика уретры

Операция Юнга Диса

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 7. Сравнение результатов эндоскопической пластики уретры с другими методами лечения недержания мочи.

При анализе результатов в обеих группах пациентов получены примерно одинаковые результаты, что позволяет использовать данную методику при легких формах недержания мочи как при пороках развития, так и при нейрогенных нарушениях. Эффективность эндоскопической коррекции мочевой инконтиненции оказалась выше у девочек, хотя статистической достоверности не получено (тест Манна - Уитни и = 82, при р = 0,3). В возрастном аспекте эндоскопическое лечение достоверно эффективнее у пациентов старшего возраста (сила корреляционной связи по Спирмену Я = 0,4, при р = 0,03). Выявлено, что эффективность эндоскопической пластики повышается при повторных вмешательствах. Из 6 повторных пластик только в одном случае получен неудовлетворительный результат. Влияние объема мочевого пузыря (эффективной емкости) имело вид прямой статистически значимой корреляции (по Спирмену Я = 0,4, при р = 0,03). При анализе взаимосвязи результата с типом мочевой инконтиненции выяснилось, что лучшие результаты отмечаются при использовании эндоскопической пластики у детей со стрессовым недержанием мочи, худшие - при парадоксальном типе недержания мочи. Это связано с высоким внутрипузырным давлением и

дезадаптированностью детрузора у таких детей. Наличие аугментации мочевого пузыря и выраженность лейкоцитурии значимого влияния на результаты эндоскопического лечения не имели. При анализе техники выполнения манипуляции отмечено, что увеличение количества точек введения имплантата до 6 способствует улучшению результата. Отрицательная инверсия результата отмечалась у двух детей, которым вследствие необходимости проводилась продленная трансуретральная катетеризация. Периодическая трансуретральная катетеризация не имела существенного влияния на результат.

3. Анализ осложнений и влияния вмешательств на уродинамику мочевыводищих путей

Согласно данным проведенных после оперативной коррекции обследований верхних мочевыводящих путей (экскреторная урография, реносцинтиграфия) нарушения их уродинамики отмечены в 26 % случаев после операции Юнга -Диса. В большинстве случаев они носили умеренный характер, только у 7 наблюдался уретерогидронефроз 3-4 стадии. Почти у всех детей с пороками развития эти изменения были связаны с появлением ПМР. При этом только у 3 пациентов ПМР развился после сопутствующего вмешательства на урегеровезикальном сегменте (УВС). Это указывает на врожденное нарушение антирефлюксных механизмов у детей с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией. Также у 9 детей наблюдались обструктивные явления. Из них у 5 пациентов обструкция в области УВС развивалась после операции Коэна, что может быть связано с Рубцовыми изменениями в месте неоцистоуретероанастомоза. После петлевых и комбинированных пластик нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей отмечены у 7 (29 %) пациентов. Признаки уретерогидронефроза наблюдались у всех этих детей и до оперативного лечения. Прогрессирование нарушений после операции подтверждено только в одном случае, проявившимся острым нарушением проходимости мочеточника после фасциальной петлевой пластики, сочетающейся с вмешательством на УВС непосредственно после операции. После эндоскопических пластик имелись нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей у 3 детей, при этом у 2 изменения присутствовали до операции, а у одного появился ПМР.

При измерении объема мочевого пузыря (эффективной емкости), как видно из рис. 8, наблюдалось статистически значимая тенденция к его увеличению после операции Юнга - Диса (р = 0,001).

I М1п-Мах

Рис. 8. Изменение объема мочевого пузыря после операции Юнга - Диса у

детей всех групп.

У 39 пациентов увеличение эффективной емкости обусловлено сопутствующей аугментацией мочевого пузыря. При петлевых и эндоскопических пластиках тоже наблюдалось статистически значимое увеличение эффективной емкости мочевого пузыря (р = 0,04). Уродинамическое обследование после операции показало тенденцию к увеличению внутрипузырного давления в фазу накопления у 3 детей после операции Юнга - Диса и петлевых вмешательств, у одного наблюдалась дезадаптация детрузора. После всех типов операций на шейке мочевого пузыря у 5 детей отмечалось появление нестабильности мочевого пузыря. Таким образом, установлено, что после хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря у детей с пороками развития и нарушениями иннервации нижних мочевыводящих путей могут наблюдаться изменения внутрипузырного давления, требующие уродинамического контроля.

У большей части обследованных на уродинамической системе после хирургической коррекции мочевой инконтиненции детей отмечено увеличение давления закрытия уретры. Однако не отмечено корреляции между величиной давления закрытия уретры и клиническим результатом. Давление закрытия уретры (р с1о8игс) во всех случаях колебалось от 9 до 78 см Н20 при норме для здоровых детей 70 - 80 см Н20 (Вишневский Е.Л., 2001). Наиболее показателен прирост уретрального сопротивления после эндоскопической процедуры (рис.

9).

после операции

Рис. 9. Изменение давления закрытия уретры после эндоскопических

пластик.

При анализе данных урофлоуметрии отмечено, что у большинства прооперированных больных отмечается снижение средней скорости мочеиспускания и обструкгивный тип кривой. Остаточная моча наблюдалась у 19 пациентов (14,5%) после операции Юнга - Диса, у 6 (25%) - после слинговых и комбинированных вмешательств и у 12 (40 %) - после эндоскопической пластики уретры. Всем пациентам с остаточной мочой проводилась периодическая катетеризация через уретру или через стому. Отсутствие самостоятельных мочеиспусканий наблюдалась у 4 детей после операции Юнга (2,3%), у 8 (29 %) - после слинговых вмешательств и у 4 (13 %) - после эндоскопических манипуляций. Петлевые и эндоскопические процедуры направлены на пассивное удержание мочи, поэтому у детей после этих операций следует ожидать затрудненного мочеиспускания или даже отсутствия самостоятельных мочеиспусканий. Многим пациентам необходима периодическая катетеризация, поэтому до оперативного лечения следует оценить возможность трансуретральной или трансстомической катетеризации в каждом отдельном случае.

Активизация мочевой инфекции после операции Юнга - Диса отмечена в 46 % случаев. Она имеет связь с появлением ПМР и уретерогидронефроза у детей с пороками развития и наличием остаточной мочи в обеих группах. После петлевых операций активизация мочевой инфекции наблюдалась в 21 % случаев, и также была связана с нарушением уродинамики. Наименьшее количество случаев активизации мочевой инфекции (10 %) продемонстрировали дети после эндоскопических пластик, также на фоне нарушенного пассажа мочи. Местные гнойные осложнения отмечены у 6 детей после операции Юнга - Диса (около 5 %) в виде раневой инфекции. У одного пациента наблюдалась нагноившаяся парауретральная урогематома. У 2

пациентов гнойная раневая инфекция развилась после петлевой и комбинированной пластики уретры (около 8 % от общего числа петлевых и комбинированных пластик). После эндоскопической коррекции нагноение парауретральной гематомы, образовавшейся после имплантации геля, наблюдалось в одном случае. Среди редких осложнений отмечено также образование конкрементов в просвете шейки мочевого пузыря, выявленное у двух пациентов после операции Юнга - Диса. Конкременты образовались на остатках шовного материала. Протрузия алломатериала в просвет мочеиспускательного канала после петлевой пластики была выявлена в одном случае. Нарушение заживления послеоперационной раны, приводящее к расхождению ее краев и образованию мочевых свищей отмечалось в 27 случаях (21 %) после операции Юнга - Диса и в 4 случаях (16%) после открытых петлевых и комбинированных пластик уретры. Нарушения заживления раны чаще наблюдались у мальчиков, не зависели от возраста пациента и кратности операции. Однако у детей с нарушением заживления раны при первичной операции наблюдалась тенденция к такому же осложнению при повторных операциях.

Выводы

1. Недержание мочи у детей с экстрофией мочевого пузыря и тотальной Эписпадией после первичных корригирующих операций обусловлено дефицитом емкости мочевого пузыря и удерживающего сфинктерного механизма. Причинами недержания мочи у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в 37% являлись .недостаточность сфинктерного аппарата и дефицит емкости мочевого пузыря, в 22% - только недостаточность сфинктерного удерживающего механизма, в 11% - высокое внутрипузырное давление на фоне спастического сокращения сфинктера, в 4% - гиперактивность детрузора и у 26% причины мочевой инконтиненции были смешанными.

2. Операция пластики шейки мочевого пузыря местными тканями по Юнгу - Дису остается ведущим способом первичной коррекции недержания мочи у детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей. В качестве повторных вмешательств, при тотальной мочевой инконтиненции уродинамические результаты стали лучше после слинговых операций, а при стрессовом недержании мочи - после эндоскопических инъекционных пластик уретры.

3. Хирургическая коррекция недержания мочи при пороках развития нижних мочевыводящих путей и нейрогенных дисфункциях в 25% случаев осложняется развитием уретерогидронефроза и появлением пузырно-мочеточникового рефлюкса. У 20 % детей наблюдается появление остаточной мочи.

4. Для профилактики осложнений хирургической коррекции мочевой инконтиненции у детей с пороками развития нейрогенной

дисфункцией нижних мочевыводящих путей показаны сопутствующие оперативные вмешательства на уретеровезикальных сегментах и формирования альтернативных каналов деривации мочи.

Практические рекомендации

1. В алгоритм диагностических мероприятий у детей с недержанием мочи, обусловленным пороками развития нижних мочевыводящих путей и нейрогенными дисфункциями, необходимо включить уродинамическое обследование, включающее цистоманометрию, профилометрию уретры и урофлоуметрию, а также электромиографию тазового дна.

2. До хирургической коррекции недержания мочи необходимо знать функциональное и морфологическое состояние верхних мочевыводящих путей, наличие и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса. У детей с экстрофией мочевого пузыря, даже в случае легкой степени порока, после увеличения уретрального сопротивления возможно появление пузырно-мочеточникового рефлюкса, в связи с чем, обязательно включение антирефлюксного вмешательства при всех степенях порока.

3. Учитывая уменьшающуюся эффективность пластик шейки мочевого пузыря местными тканями при многократных повторных операциях, при сохраняющемся недержании мочи целесообразно в качестве альтернативной методики использовать слинговую операцию или комбинированную пластику шейки мочевого пузыря.

4. Для коррекции стрессового недержания мочи, как при пороках развития, так и при нейрогенных дисфункциях, предпочтительнее использовать эндоскопическую пластику уретры.

5. Петлевые и эндоскопические вмешательства лучше использовать у детей старшей возрастной группы (не младше 5 лет).

6. Фиксация концов синтетической петли к апоневрозу повышает эффективность слинговой операции у детей.

7. Для повышения эффективности эндоскопической пластики целесообразно увеличение количества точек инъекции (оптимально 6 точек).

8. В качестве материала для эндоскопической имплантации показано использование стабильного инертного вещества полиакриламидного геля.

9. В послеоперационном периоде, как для объективной оценки результата операции, так и для определения влияния вмешательства на общее функциональное состояние мочевыводящих путей, необходимо проведение комплексного уродинамического обследования.

10. При наличии после операции остаточной мочи или отсутствии самостоятельных мочеиспусканий необходимо применение периодической катетеризации мочевого пузыря.

11. После петлевой и эндоскопической пластики для периодической катетеризации мочевого пузыря предпочтительнее экстрауретральные пути. Трансуретральная катетеризация, в особенности продленная, противопоказана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бурханов В.В. Результаты хирургического лечения недержания мочи у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / В.В. Бурханов, И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев // Вестник Санкт-Петербургского Университета. - 2008. - сер. И, прил. к вып. 1. - С. 184 -195.

2. Бурханов В.В., Современные подходы к лечению нарушений функции мочевого пузыря у детей / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, В.В. Бурханов и др. // Terra Medica. - 2005. - № 1 (37). - С. 10 - 13.

3. Бурханов В.В., Результаты хирургического лечения тяжелых форм недержания мочи у девочек / И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, В.В. Бурханов и др. // XII Европейский Конгресс детских и подростковых гинекологов: Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений; мат. конгресса. - СПб. - 2008. - С. 49.

4. Бурханов В.В., Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении тяжелых нарушений уродинамики у детей / И.Б. Осипов, Д.А. Лебедев, В.В. Бурханов и др. // Материалы конференции педиатров-нефрологов, урологов северо-западного федерального округа, посвящается 70-летию со дня рождения ЗДН РФ, академика РАЕН, зав кафедрой факультетской педиатрии СПбГПМА A.B. Папаяна. - Санкт-Петербург, 2006. - С.67.

5. Бурханов В.В., Гинекологическая урология детей и подростков / H.A. Кохреидзе, Г.Ф. Кутушева, В.В. Бурханов и др. -

• СПб: СПбГПМА. - 2008. - 16 с.

Список сокращений:

ICS - International Continence Society (международное общество по изучению инконтиненции).

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевыводящих путей. ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс. УВС - уретеровезикальное соустье.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано а печать 20.04.2009. Ф-т 60х84'/1(. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 32.

Отпечатано в ЦМТСПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Оглавление диссертации Бурханов, Виктор Владимирович :: 2009 :: Санкт-Петербург

1. Введение.

1.1. Актуальность темы.

1.2. Цель исследования.

1.3 .Задачи исследования.

1.4.Научная новизна.^.

1.5.Практическая значимость.

1 .б.Основные положения, выносимые на защиту.

1.7.Внедрение в практику результатов исследования.

1.8.Апробация работы.

1.9.0бъем и структура работы.

2. Глава 1. Обзор литературных источников.

2.1. Определение понятий и терминология.

2.2. Этиопатогенез тяжелых врожденных форм недержания мочи у детей.

2.3. Диагностика тяжелых форм недержания мочи у детей.

2.4. Хирургическое лечение недержания мочи.

2.5. Суспензионные методики.

2.6. Пластика шейки мочевого пузыря местными тканями.

2.7. Слинговые операции

2.8. Инъекционные (объемообразующие) методики.

2.9. Имплантация искусственного сфинктера уретры.

3. Глава 2. Материалы и методы.

3.1. Первая группа: пороки развития нижних мочевых путей.

3.2. Вторая группа: нейрогенные дисфункции мочевого пузыря.

3.3. Методы обследования пациентов.

3.4. Методы хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре при недержании мочи у детей.

4. Глава 3. Результаты хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре при недержании мочи у детей.

4.1. Результаты операции Юнга - Диса.

4.2. Результаты петлевых (слинговых) операций.

4.3. Результаты комбинированных пластик уретры операция Юнга — Диса + петлевая пластика уретры).

4.4. Результаты эндоскопических пластик уретры.

5. Глава 4. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря на уродинамику мочевых путей. Побочные эффекты и осложнения.

5.1. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря на верхние мочевые пути.

5.2. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре на состояние собственно мочевого пузыря.

5.3. Влияние хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре на уретральное сопротивление и фазу мочеиспускания.

5.4. Другие осложнения и побочные эффекты хирургических вмешательств на шейке мочевого пузыря и уретре

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Бурханов, Виктор Владимирович, автореферат

Актуальность темы.

Под термином недержание мочи, или мочевая инконтиненция, понимают непроизвольное выделение мочи [10, 98].

Нарушения механизмов удержания мочи в любом возрасте, в том числе и у детей является сложной проблемой социальной адаптации человека. Эти состояния не являются потенциально угрожающими для жизни или здоровья пациента, однако вынуждают его обращаться за медицинской помощью из-за постоянно причиняемого ими дискомфорта и связанного с этим снижения качества жизни. Естественно, люди, страдающие недержанием мочи, не являются здоровыми, так как «здоровье является состоянием полного физического, психологического и социального благополучия» [98].

Физиологическое неблагополучие выражается в нарушении функционирования всей системы мочевых путей. Длительное сохранение мочевой инконтиненции приводит к прогрессирующим дегенеративно-дистрофическим процессам в мочевом пузыре. Эти процессы, в свою очередь, приводят к фактической утрате мочевого пузыря как органа в результате его дезадаптации, то есть потери возможности воспринимать адекватный объем жидкости. Это влияет на уродинамику верхних мочевых путей, приводя к рефлюксирующему или обструктивному уретерогидронефрозу. Уретерогидронефроз, в сочетании с персистирующей инфекцией мочевых путей, приводит к нефросклерозу и почечной недостаточности. Так можно проиллюстрировать цепочку уродинамических взаимосвязей в мочевыводящей системе и понять актуальность проблемы недержания мочи.

Психологический и социальный аспекты мочевой инконтиненции заключаются в определенной социальной депривации детей, страдающих недержанием мочи. Учитывая неконтролируемое постоянное или порционное выделение мочи, они ограничены в посещении общественных заведений. Многие дети с тяжелыми формами мочевой инконтиненции находятся на домашнем обучении. Все это негативно сказывается на коммуникативной функции, приводя к дефектному психологическому и социальному развитию ребенка как личности [26, 70, 105, 159].

В современной диагностике причин недержания мочи, благодаря большей доступности новейших технических возможностей, происходят значительные изменения^ Улучшилась ультразвуковая диагностика, в некоторых случаях позволяющая заменить рентгеновские методики (определение морфологии почек, мочевого пузыря, пузырно-уретрального угла) [4]. Уродинамическое обследование дает возможность разобраться в физиологических причинах недержания мочи и объективно контролировать лечение [9, 18, 155]. Доступность ядерно-магнитно-резонансной и компьютерной томографии в большинстве крупных медицинских учреждений позволяет обнаруживать причины функциональных нарушений, связанные с патологией позвоночника и спинного мозга, для выявления которых ранее требовались инвазивные рентгеновские процедуры [16, 166].

С развитием современной оперативной техники, новых медицинских технологий стало возможным эффективное лечение пациентов, страдающих различными формами нарушения механизмов удержания мочи. Развиваются разнообразные методики консервативного лечения недержания мочи (фармакологические, физиотерапевтические, биологическая обратная связь и другие). Так, при ургентных формах недержания мочи хорошо себя зарекомендовало применение современных селективных М-холинолитиков [2, 29]. Биологическая обратная связь помогает улучшить уродинамические показатели у большинства больных с идиопатической нейрогенной дисфункцией, и даже у некоторых больных со спинальными формами нейрогенной дисфункции [11].

Применение современных операций, направленных на формирование анатомических и функциональных предпосылок для удержания мочи или различных вариантов деривации мочи позволяет добиваться функциональной, психологической и социальной адаптации ребенка при многих тяжелых формах недержания мочи [13, 27]. В течение всего прощлого века происходило ч развитие различных вариантов хирургического лечения мочевой инконтиненции. И в настоящее время нет единого подхода, который обеспечивал бы 100% эффективности в устранении недержания мочи. На современном этапе в арсенале уролога более 200 хирургических методов коррекции недержания мочи [36, 60]. При пороках развития, таких как экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия, урогенитальный синус, основным направлением хирургического лечения являются реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление морфофункциональной целостности пораженных структур [38, 53, 126]. При этом классические операции (Юнга, Державина, Танаго) постоянно подвергаются видоизменениям и модификациям [154, 156]. В случаях с недержанием мочи при анатомически целостных структурах нижних мочевых путей (цейрогенные дисфункции, или пороки развития после реконструктивных операций) урологи стремятся к использованию менее инвазивных методов, к которым относятся слинговые и эндоскопические техники [13, 111, 117]. Наконец, лечение мочевой инкрнтиненции во многих случаях невозможно без создания адекватной емкости мочевого пузыря, которую обеспечивают с помощью аугментации (создания дополнительного резервуара из изолированного сегмента кишечника), обеспечения альтернативной деривации мочи (формирование «сухих самокатетеризуемых стом» по цринципу Митрофанова) [27]. В большинстве случаев наблюдается сочетанное поражение мочевой системы, и для улучшения уродинамики необходимы дополнительные вмешательства на мочеточниках (антирефлкжсные операции, реимплантация мочеточников) [40, 148].

Даже если не удается обеспечить полное устранение недержания мочи, положительным результатом можно считать уже те случаи, когда ребенок, соблюдая определенные режимные рекомендации, может посещать общественные учреждения, школу, другие учебные заведения, не ощущая коммуникативного дискомфорта [86]. В исключительных случаях, когда исчерпаны все реконструктивные возможности для устранения инконтиненции, с согласия ребенка и родителей используют хирургическое закрытие уретры с переходом на альтернативный способ деривации мочи [27].

Цель исследования.

Задачи исследования.

1. Определить уродинамические характеристики сфинктеров уретры и мочевого, цузыря у детей, страдающих недержанием мочи на фоне пороков развития нижних мочевыводящих путей и нарушения иннервации тазовых органов.

Научная новизна.

1. Впервые дана развернутая оценка уродинамических показателей функции нижних мочевых путей при различных формах и причинах недержания мочи у детей.

2. Впервые проведен детальный сравнительный анализ эффективности операции Юнга — Диса, петлевых и комбинированных пластик уретры и эндоскопических вмешательств, использующихся при тяжелых формах мочевой инконтиненции у детей.

Практическая значимость.

3. На основании анализа общих и специфических осложнений предложены меры, направленные на их устранение.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. В случае ^удовлетворительного результата пластики шейки мочевого пузыря местными тканями при пороках развития у детей альтернативой повторным пластикам может быть слинговая или комбинированная операция. При неполном эффекте первичной операции (с развитием стрессового недержания) возможно применение эндоскопической пластики уретры.

3. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей, наблюдаемые у детей с тяжелыми формами мочевой инконтиненции после хирургической коррекции, требуют проведения антирефлюксной операции одновременно с повторной пластикой шейки мочевого пузыря и уретры. Специфическим осложнением слинговых и эндоскопических вмешательств является острая или хроническая задержка мочи, что требует адекватного опорожнения мочевого пузыря. Предпочтительным является создание сухой самокатетеризуемой стомы.

Внедрение в практику результатов исследования:

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции нефрологов и урологов, посвященной памяти А.В. Папаяна (2006); детской секции научного общества хирургов имени Н.И. Пирогова (2006); конференции, посвященной проблемам урогинекологии (ВМА, 2006); первом городском семинаре по проблемам детской урогинекологии (2007) XI Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов (2008).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ссылок на литературные источники. Работа изложена на 213 страницах машинописного текста и иллюстрирована 84 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 215 источников, из них 61 отечественный и 154 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция нижних мочевыводящих путей при недержании мочи у детей."

выводы.

1. Недержание мочи у детей с экстрофией мочевого пузыря и тотальной эписпадией после первичных корригирующих операций обусловлено дефицитом емкости мочевого пузыря и удерживающего сфинктерного механизма. Причинами недержания мочи у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря в 37% являлись недостаточность сфинктерного аппарата и дефицит емкости мочевого пузыря, в 22% - только недостаточность сфинктерного удерживающего механизма, в 11% - высокое внутрипузырное давление на фоне спастического сокращения сфинктера, в 4% -гиперактивность детрузора и у 26% причины мочевой инконтиненции были смешанными.

2. Операция пластики шейки мочевого пузыря местными тканями по Юнгу - Дису остается ведущим способом первичной коррекции недержания мочи у детей с пороками развития нижних мочевыводящих путей. В качестве повторных вмешательств, при тотальной мочевой инконтиненции уродинамические результаты стали лучше после слинговых операций, а при стрессовом недержании мочи — после эндоскопических инъекционных пластик уретры.

4. Для профилактики осложнений хирургической коррекции мочевой инконтиненции у детей с пороками развития нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей показаны сопутствующие оперативные вмешательства на уретеровезикальных сегментах и формирования альтернативных каналов деривации мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

6. Фиксация концов синтетической петли к апоневрозу повышает эффективность слинговой операции у детей.

8. В качестве материала для эндоскопической имплантации показано использование стабильного инертного вещества — полиакриламидного геля.

Ю.При наличии после операции остаточной мочи или отсутствии самостоятельных мочеиспусканий необходимо применение периодической катетеризации мочевого пузыря.

Н.После цетлевой и эндоскопической пластики для периодической катетеризации мочевого пузыря предпочтительнее экстрауретральные пути. Трансуретральная катетеризация, в особенности продленная, противопоказана.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бурханов, Виктор Владимирович

1. Абоян, И.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов модифицированной чрезкожной уретроцервикопексии влагалищным лоскутом в лечении стрессового недержания мочи у женщин / И.А. Абоян, р.Ю. Головко // Урология. 2001. - № 2. - С. 31 - 35.

2. Аль-Шукри, С.Х. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей. / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин // — СПб.: 2001.-40 с.

3. Аляев, 1р.Г. Расстройства мочеиспускания / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, З.К. Гадрсиева. М.: «Литтерра», 2006. - 208 с.

4. Аляев, Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, М.А. Газимиев. — М.: Р. Вдлент, 2001. 191 с.

5. Ахмеджанов, И. Хирургическое лечение недержания мочи при пороках развития у детей: Автореф. дис. . д. мед. наук / И. Ахмеджанов; ЛПМИ. — Л., 1986. 38 с.

6. Ашкрафт К.У. Детская хирургия: пер. с англ. / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. СПб.: Пит-Тал, 1997. - Т. 2 - С. 348-364.

7. Баиров, Г.А. Реконструктивно-пластическая операция при экстрофии мочевого пузыря у новорожденных / Г.А. Баиров // Вестник хирургии. -1968. 2. - С. 85-88.

8. Баиров, Г.А. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей / Г.А. Баиров, И.А. Ахмеджанов, И.Б. Осипов // Вестник хирургии. 1986. - № 6. - С. 105 - 108.

9. Барабанрв, С.В. Функция органов мочевой системы и ее исследование в клинической практике / С.В. Барабанов, Ю. А. Бобков, А.Г. Горбачев. — СПб.: НИИХСПбГУ,, 1997. 74 с.

10. Вишневский, E.JI. Диагностика и лечение дисфункции мочевого пузыря у детей раннего возраста / E.JI. Вишневский, В.Г. Гельдт, С.Н. Николаев // Детская хирургия. 2002. - № 3. - С. 48 - 54.

11. Вишневский, E.JI. Недержание мочи у детей / E.JI. Вишневский, А.Г. Пугачев // Материалы пленума правления российского общества уролого^. — Ярославль, 2001. — с. 179 — 189.

12. Возианов, А.Ф., Болезни мочевого пузыря у детей. / А.Ф. Возианов, Д.А. Сеймивский, У. Бекмуратов. — Киев:Здоров'я, 1992. — 216 с.

13. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике. Руководство для врачей / Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова. — М.: Медицина. 1995.-352 с.

14. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. JI: Медицина. -1990. - 228 с.

15. Державин, В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей / В.М. Державин, И.В. Казанская, E.JI. Вишневский, Б.С. Гусев. Л.: «Медицина», 1984. - 126 с.

16. Державин, В.М. Оперативное лечение недержания мочи при тотальной эписпадии у детей: Автореф. дис. . д. мед. наук / В.М. Державин; НИИ урологии. М., 1966. - 23 с.

17. Дыхно, Ю.А. Послеоперационные осложнения и их профилактика при кишечной пластике склерозированного нейрогенного молевого пузыря / Ю.А. Дыхно // Здравоохранение Белоруссии. 1985. - № 5. - С. 38-40.

18. Зубков, Д.Ю. Определение физиологического объема артифициального кишечнрго мочевого резервуара и остаточной мочи в нем / А.Ю. Зубков, Ю.В. Румянцев, М.Э.Ситдыкова // Казан, мед. журн. 1990. - №5. - С. 395 -396.

19. Исаков, Ю.Ф. Создание мочевого резервуара из тонкокишечного трансплантата у детей с экстрофией мочевого пузыря / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, А.П. Ерохин // Хирургия. 1991 .-№ 48. - С. 41 - 44.

20. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / — М.: «Медицина», 1986.-488 с.

21. Колопррктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение: Пер. с англ. / под ред. М.М. Генри, М. Свош М.: Медицина. - 1988. - 460с.

22. Коррекция недержания мочи при напряжении у женщин свободной субуретральной петлей / С.Б. Петров, С.Б. Имамвердиев, А.А. Бахышов, А.В. Куренков // Урология. 2008. - № 1. - С. 38 - 40.

23. Леванович, В.В. Лечение урологических осложнений у детей с пороками развития мочевого пузыря и миелодисплазией / В.В. Леванович, И.Б. Осипов, Е.В.Соснин // Вестн. педиатр, акад. — 2004. — № 2.-С. 4^-48.

24. Лопаткин, Н.А. Императивное недержание мочи / Н.А. Лопаткин, С.С. Толстов^ // Материалы пленума правления российского общества урологор. Ярославль, 2001. — с. 5 - 18.

25. Многотомное руководство по патологической анатомии / под ред. А.И. Струкова. М.: «Медицина», 1964. — т. 7. — 684 с.

26. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державин, Е.Л. Вишневский и др. М.: Медицина, 1989. - 384 с.

27. Николаев, В.В. Урологические осложнения при миелодисплазии у детей. / J3.B. Николаев, А.Т. Браев // Урология. 2000. - № 2. - С. 40 -42.

28. Оперативная гинекология: пер. с англ. / под ред. Ф. Новака. — М.:

29. Медицина, 1989. 368 с. 36.Оперативная урогинекология: Пер. с англ. / Под. ред. Г. Хёрта. - М.:

30. ГЭОТА^-МЕД, 2003. 276 с. 37,Оперативная урология: классика и новации / Л.Г. Манагадзе, Н.А.

31. Смирнова. СПб.: Питер, 2001. - 96 с. 40.Осипов, И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей: Автореф. дис. . д. мед. наук / И.Б. Осипов; СПбГПМА. - СПб., 1996. - 39 с.

32. Папаян, А.В. Неонатальная нефрология / А.В. Папаян, И.С. Стяжкина. — СПб: Пцтер. 2002. - 488 с.

33. Пугачев, А.Г. Клинические особенности функциональных нарушений мочеиспускания в детском возрасте / А.Г. Пугачев, В.В. Ромих, С.Н. Алферов // Лечащий врач. 2004. - № 9. - С. 35 - 38.

34. Пушкарр, Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин / Д.Ю. Пушкаре — М.: Медпрессинформ, 2003. 230 с.

35. Пушкарь, Д.Ю. Давление обратного сопротивления уретры в диагностике недержания мочи при напряжении у женщин / Д.Ю. Пушкарр, К.Б. Колонтарев // Урология. 2008. - № 3. - С. 24 — 27.

36. Пушкарь, Д.Ю. Уродинамические исследования у женщин / Д.Ю. Пушкарь, JI.M. Гумин. -М.: «МЕДпресс», 2006. 136 с.

37. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. . д. мед. наук / Д.Ю. Пушкарь; ММА им. И.М. Сеченова. М., 1996. - 45 с.

38. Пытель, Ю.А. Физиология человека. Мочевые пути / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов II М.: «Высшая школа», 1986. — 286 с.

39. Результаты электромиографических исследований при консервативном лечении стрессового недержания мочи у женщин / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, Л.Ф. Касаткина, М.Е. Школьников // Урология. — 2001. — № 5.- С. 29-34.

40. Рыкин, П.А. Использование проленовой сетки в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук / П.А. Рыкин; СПбМАПО МЗ РФ. СПб., 2004. - 21 с.

41. Савицкий, А.Г. Доуродинамическая оценка симптома недержания мочи в связи с напряжением у женщин / А.Г. Савицкий. — СПб.: «Алвис», 1993.-46 с.

42. Савицкий, Г.А. Недержание мочи в связи с перенапряжением у женщин / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. СПб.: «Элби-СПб», 2000. - 136 с.

43. Савченко, Н.Е. Нейрогенные расстройства мочеиспускания / Н.Е. Савченко, В.А. Мохорт. — Минск: Беларусь, 1970. — 244 с.

44. Савченко, Н.Е. Эписпадия / Н.Е. Савченко, В.М. Державин. — Минск: «Беларусь», 1976. 168 с.

45. Сравнительная характеристика методов лечения стрессового недержания мочи у женщин / М.В. Ряполова, Л.Я. Литвиненко, А.И. Неймарк, Н.И. Фадеева// Урология. 2000. - № 3. - С. 28 - 32

46. Тарасов, Н.И. Опыт оперативного лечения стрессового недержания мочи / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, А.И. Колесник // Материалы пленуму правления российского общества урологов. — Ярославль, 2001. -с. 164-165.

47. Тератология человека. Руководство: под ред. Г.И. Лазюка. — М: Медицина. 1991. - 480 с.

48. Урология по Дональду Смиту: пер. с англ. / под ред. Э. Танахо, Дж. Маканича. М.: Практика, 2005. — 819 с.

49. Урофлоуметрия / Е.Л. Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Лоран и др. — М.: Печатный город. 2004. - 220 с.

50. Хейнмарн, Ф.Б. Иннервация мочевыводящих органов / Ф.Б. Хейнманн. — Минск: Наука и Техника, 1973. 224 с.

51. Хинман, Ф. Оперативная урология. Атлас: Пер. с англ. / Ф. Хинман, перевод под ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. —1,191 с.

52. Шевцов, И.П. Лечение расстройств мочеиспускания и их осложнений у больных с травмой спинного мозга / И.П. Шевцов. — Л.: «Медицина», 1974.-315 с.

53. А diagnostic approach for the evaluation of spina bifida by three-dimensional ultrasonography / W. Lee, T. Chaiworapongsa, R. Romero et al. // J. Ultrasound Med. 2002. - Vol. 21. - P. 619 - 626.

54. Advantages of rectus fascial slings for urinary incontinence in children with neuropathic bladders / P.F. Austin, O.L. Westney, W.W. Leng et al. // J. Urol. -2001.-Vol. 165.-P. 2369-2371.

55. A1-Wattar, K.M.S. Congenital prepubic sinus: an epispadiac variant of urethral duplication: case report and review of literature / K.M.S. Al-Wattar // Journal of Pediatric Surgery. 2003. - Vol. 38; № 4. - P. 10 - 12.

56. Amundsen, C.L. Variations in strategy for the treatment of urethral obstruction after a pubovaginal sling procedure / C.L. Amundsen, M.L. Guralnick, G.D. Webster // J. Urol. 2000. - vol. 164. - P. 434-437.

57. Anatomical repair of exstrophy bladder / K. Bharati, J. Ashish, T. Kumar, K. Paras // Pediatr. Surg. Int. 2004. - Vol. 20. - P. 455 - 459.

58. Anterior perineal reconstruction in exstrophy-epispadias complex / P. Caione, N. Capozza, D. Zavaglia, M. De Dominicis // European Urology. — 2005. — Vol. 47.-P. 872-878.

59. Baird, A.D. Reconstructive lower urinary tract surgery in incontinent adolescents with exstrophy/epispadias complex / A.D. Baird, D. Frimberger, J.P. Gearhart // Urology. 2005. - Vol 66. - P. 637 - 640.

60. Baker, L.A. The staged approach to bladder exstrophy closure and the role of osteotomies / L.A. Baker, J.P. Gearhart // World J. Urol. 1998. - Vol. 16. -P. 205-211.

61. Barry Belman, A. Clinical pediatric urology / A. Barry. Belman, L.R. King, S.A. Kramer. USA: Taylor&Francis, 2002. - 1374 p.

62. Beaudoin, S. Anatomical basis of a common embryological origin for epispadias and bladder or cloacal exstrophies / S. Beaudoin, L. Simon, F. Bargy // Surgical and Radiologic Anatomy. 1997. - Vol. 19. - P. 11 - 16.

63. Bladder function in patients with lypomeningocele / L.S. Foster, B.A. Kogan, D.H. Cogan, M.S.B. Edwards // J. Urol. 1990. - Vol. 14. - P. 984 - 986.

64. Bladder-putlet reconstruction in neurogenic bladder due to myelomeningocele / H.W. Johnson, P.F. Weckworth, G.U. Coleman et al. // Can. J. Surg. 1988. - Vol. 31. - P. 22 - 24.

65. Bladder neck repair in urinary bladder exstrophy / V. Bhatnagar, R. Lai, S. Agarwala, D.K. Mitra // Pediatr. Surg. Int. 1999. - Vol. 15. - 290 - 293.

66. Bladder peck sling for treatment of neurogenic incontinence in children with augmentation cystoplasty: long-term followup / M. Castellan, R. Gosalbez,

67. A. Labbie et al. // J.Urol. 2005. - Vol. 173.-P.2128-2131.

68. Blaivas, J.G. Pubovaginal fascial sling for the treatment of complicated stress urinary incontinence / J.G. Blaivas, B.Z. Jacobs // J. Urol. 1991. — vol. 145. -P. 1214-1218.

69. Blaivas, J.G. Stress incontinence: classification and surgical approach / J.G. Blaivas, C.A. Ollson // J. Urol. 1988. - vol. 139. - P. 727.

70. Blaivas, J.G. The neurophysiology of micturition: A clinical study of 550 patients / J.G. Blaivas // J. Urol. 1982. - vol. 127. - P. 958.

71. Blok, B. Surgery for stress urinary incontinence in women: a 2006 review /

72. B. Blok, J. Corcos // Indian Journal of Urology. 2007. - Vol. 23. - P. 148 -152.

73. Brown, }Vl. The urethral pressure profile / M. Brown, J. Whickham // Br. J. Urol.-1969.-vol. 41 P. 211-217.

74. Caione, P. Endoscopic treatment of urinary incontinence in pediatric patients: 2-year experience with dextranomer/hyaluronic acid copolymer / P. Caione, N. Capofza // The Journal of Urology. 2002. - Vol. 168. - P. 1868 - 1871.

75. Campbell's Urology (7th Ed.) / Philadelphia: Saunders, 1998. Vol. 1. - 1153 P

76. Chaikin, D.C. Pubovaginal fascial sling for all types of stress urinary incontinence: Long-term analysis / D.C. Chaikin, J.Rosenthal, J.G. Blaivas // J. Urol.-1998.-vol. 160.-P. 1312-1316.

77. Chan, D.Y. Determinates of continence in the bladder exstrophy population after bladder neck reconstruction / D.Y. Chan, R.D. Jeffs, J.P. Gearhart //Urology.-2001.-vol. 165-P. 1656.

78. Collagen injection for intrinsic sphincteric deficiency in men / S.R. Aboseif, H.E. O'Connell, A. Usui, E.J. McGuire // J. Urol. 1996. - vol. 155 -P. 10-13.

79. Collagen injection for treatment of urinary incontinence in children / W. Kassouf^ G. Capolicchio, G. Berardinucci, J. Corcos // J. Urol. 2001. - Vol. 165.-P. 1666-1668.

80. Comiter, C. The male sling for stress urinary incontinence: A prospective study / C. Comiter // J. Urol. 2002. - vol. 167. - P. 597 - 601.

81. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence / A. Fischer, T. Fink, S. Zachmann, U. Eickenbusch // Eur. Urol. 2005. - vol. 48. - P. 799 - 804.

82. Complications associated with clean intermitted catheterization in children with spina bifida / J.B. Campbell, K.N. Moore, D.C. Voaklander, L. W. Mix // The Journal of Urology. 2004. - Vol. 171. - P. 2420 - 2422.

83. Complications of clean intermittent catheterization in boys and young males with neurogenic bladder dysfunction / B. Lindehall, K. Abrahamsson, K. Hjalmas et al. // The Journal of Urology. 2004. - Vol. 172. - P. 1686 -1688.

84. Continence mechanism of the isolated female urethra: An anatomical study of the intr^pelvic somatic nerves / S. Borirakchanyavat, S.R. Aboseif, P.R. Carroll, et al // J. Urol. 1997. - vol. 158. - P. 822 - 826.

85. Corcos, J. The Urinary sphincter / J. Corcos, E. Schik. — USA: Marrel Dekker, Inc., 2001. 880 p.

86. Cummings, J.M. Transurethral collagen injections in the therapy of post-radical prostatectomy stress incontinence / J.M. Cummings, J.A. Boullier, R.O. Parro// J. Urol. 1996. -vol. 155. - P. 1011 - 1013.

87. Dees, J.E. Congenital epispadias with incontinence / J.E. Dees // J. Urol. -1949. vol. 62 — P. 513.

88. Definition and classification of urinary incontinence: Recommendations of the Uroflynamics Society / J.G. Blaivas, R.A. Appell, J.A. Fantl, et al // Neurourol. Urodyn. 1997. - vol. 6. - P. 149 - 151.

89. DeGroat, W.C. Integrative control of lower urinary tract: preclinical perspective / W.C. De Groat // British Journal of Farmacology. — 2006. Vol. 147.-P. 25-40.

90. DeLancey, J.O.L. Anatomy and physiology of continence / J.O.L. DeLancey // Clin. Obstetr. Gynecol. 1990. - Vol. 33. - P. 298 - 307.

91. DeLancey, J.O.L. Structural aspects of urethrovesical function in the female / J.O.L. DeLancey // Neurourol. Urodyn. 1988. - vol. 7. - P. 509.

92. DeLancey, J.O.L. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis / J.O.L. DeLancey // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - vol. 170. - P. 1713-1717.

93. DeLancey, J.O.L. The pathophysiology of stress urinary incontinence in women and its implications for surgical treatment / J.O.L. DeLancey // World J. Urol. 1997. - vol. 15. - P. 268.

94. Devendra, K. Pseudoexstrophy associated with megalourethra / K. Devendr^, J.K. Mahajan, K.L.N. Rao // Journal of Pediatric Surgery. 2002. -Vol. 37; №9.-P. 1-3.

95. Diseth, Т.Н. Mental health, psychosocial functioning, and quality of life in patients with bladder exstrophy and epispadias — an overview / Т.Н. Diseth, R,. Emblem, A. Shultz // World J. Urol. 1999. - Vol. 17. - P. 239 -248.

96. Douglas Stephens, F. Differences in embryogenesis of epispadias, exstrophy-epispadias complex and hypospadias / F. Douglas Stephens, J.M. Hutson // Journal of Pediatric Urology 2005. - Vol. 1. - P. 283 - 288.

97. Duffy, P.G. Endoscopic treatment of urinary incontinence in children with primaiy epispadias / P.G. Duffy, P.G. Ransley // Br. J. Urol. — 1998. -vol. 81-P. 309-311.

98. Endoscopic injection with polydimethylsiloxane for the treatment of pediatric urinary incontinence in the neurogenic bladder: long-term results / J.M. Guys, J. Breaud, G. Hery et al. // J. Urol. 2006. - Vol. 175. - P. 1106 -1110.

99. Endoscopic treatment of urinary incontinence: long-term evaluation of the results / J.M. Guys, A. Fakhro, C. Louis-Borrione et al. // J. Urol. — 2001. -Vol. 165.-P. 2389-2391.

100. Efficacy of polydimethylsiloxane injection to the bladder neck and leaking diverting stoma for urinary continence / S. Halachmi, W. Farhat, P. Metcalfe et al.// J. Urol. -2004. -Vol. 171.-P. 1287-1290.

101. Evaluation and treatment of incontinence after bladder neck reconstruction in exstrophy and epispadias / J.G. Hollowell, P.D. Hill, P.G. Duffy, et al // Br. J. Urol. 1993. - vol. 140. - P. 743.

102. Ev^ngelidis, A. Prenatal diagnosis of bladder exstrophy by 3-dimensional ultrasound / A. Evangelidis, J.P. Murphy, J.M. Gatti // The Journal ofUrology.-2004.-Vol. 172.-P. 1111.

103. Faerber, G.J. Long-term results of transurethral collagen injections in men with intrinsic sphincter deficiency / G.J. Faerber, T.D. Richardson // Journal of Endourology. 1997. - Vol. 11, № 4. - P. 273 - 277.

104. Female genito-urethroplasty and submucosal periurethral collagen injection^ as adjunctive procedures for continence in the exstrophy-epispadias complex / P. Caione, N. Kapoza, A. Lais, et al // Br. J. Urol. 1993. — vol. 71 -P. 350.

105. Fetal development of the female external urinary sphincter complex: an anatomical and histological study / Ph. Sebe, H. Fritsch, J. Oswald et al. // The Journal ofUrology. 2005. - Vol. 173. - P. 1738 - 1742.

106. First paediatric experience of a new device for "non-endoscopic" periurethral injection in urinary incontinence / N. Capozza, M. De Dominicis, G. Collura, P. Caione // Pediatr. Surg. Int. 2005. - Vol. 21. - P. 770 - 772.

107. Gearhart, J.P. Failed bladder neck reconstruction: Options for management / J.P. Gearhart, D.A. Canning, R.D. Jeffs // J. Urol. 1991. -vol. 146.-P. 1082.

108. Gearhart, J.P. Techniques to create urinary continence in cloacal exstrophy patients / J.P. Gearhart, R.D. Jeffs // J. Urol. -1991. vol. 146. - P. 616.

109. Gershbaum, M.D. Gracilis muscle sling for select incontinent "bladder exstrophy cripples" / M.D. Gershbaum, J.A. Stock, M.K. Hanna // The Journal of Urology. 2001. - Vol. 165. - P. 2422 - 2424.

110. Gopalbez, R. Defining the role of the bladder-neck sling in the surgical treatment of urinary incontinence in children with neurogenic incontinence / R. Gosalbez, M. Castellan // World J. Urol. 1998. - Vol. 16. - P. 285 - 291.

111. Gr^dy, R. W. Newborn exstrophy closure and epispadias repair / R.W. Grady, Щ.Е. Mitchell // World J. Urol. 1998. - Vol. 16. - P. 200 - 204.

112. Groen, J. Bladder contraction strength parameters poorly predict the necessity of long-term catheterization after a pubovaginal rectus fascial sling procedure / J- Groen, J.L.H. Ruud Bosch // The Journal of Urology. — 2004. -Vol. 172.-P. 1006-1009.

113. Gupta, D.K. Classification of exstrophy variants / D.K. Gupta, A.R. Charles, M. Srinivas // Europ. J. Pediatr. Surg. 2003. - Vol. 13. - P. 377 -382.

114. Gupta, N.P. Total genitourinary reconstruction in adult female epispadias: a report of two cases and literature review / N.P. Gupta, L.N. Dorairajan, R. Chapal // Int. Urogynecol. J. 1998. - Vol. 9. - P. 55 - 57.

115. Harninkontinenz und Urodynamik / K.-P. Junemann, H. Palmtag, C. Hampel qt al. // Der Urologe. 2006. - Vol. 45. - P. 106 - 121.

116. Husmann, D.A. Closure of the exstrophic bladder: An evaluation of the factors leading to its success and its importance on urinary continence / D.A. Husmann, G.A. McLorie, B.M. Churchill // J. Urol. 1989. - vol. 142. - P. 522.

117. Hutch, J.A. A new theory of the anatomy of the internal urinary sphincter and the physiology of micturition: III. Anatomy of the urethra / J.A. Hutch, O.A. Rambo / J. Urol. 1967. - vol. 97 - P. 696.

118. Hynes, P J. The development of the male genitourinary system (part 1: the origin of the anorectal septum and the formation of the perineum) / P.J. Hynes, J.P. Fraher // Int. J. of Surgical Reconstruction. 2004. - Vol. 57. - P. 27-36.

119. Initial management of complex urological disorders: bladder exstrophy / D.A. Kiddoo, M.C. Carr, S. Dulczac, D.A. Canning // Urol. Clin, of North America. 2004. - Vol. 31. - P. 417 - 426.

120. Injectable silicone microparticles: A new treatment for female stress incontinence / J.F. Buckley, R. Scott, Meddings, et al. //J. Urol. 1992. -vol. 147. r- P. 280.

121. Joi^es, J.A. Results using the modification of the Young-Dees-Leadbetter bladder neck repair / J.A. Jones, M.E. Mitchell, R.C. Rink // Br. J. Urol. 1993. - vol. 71. - P. 555.

122. Kasat, L.S. Factors responsible for successful primary closure in bladder exstrophy / L.S. Kasat, S.S. Borwankar // Pediatr. Surg. Int. 2000. -Vol. 16.-P. 194- 198.

123. Kerr, L.A. Bulking agents in the treatment of stress urinary incontinepce: history, outcomes, patient populations and reimbursement profile / L.A. Kerr // Reviews in Urology. 2005. - Vol. 7, suppl. 1. - P. 3 -11.

124. Kershen, R.T. Tissue-engineered therapies for the treatment of urinary incontinepce and vesicourethral reflux / R.T. Kershen, S.D. Fefer, A. Atala // World J. Urol. 2000. - Vol. 18. - P. 51 - 55.

125. Kulshrestha, S. Complete bladder exstrophy with a normal phallus: a variant of superior vesical fissure / S. Kulshrestha, M. Kulshrestha, A. Yadav // Journal of Pediatric Surgeiy. 2002. - Vol. 37; № 9, - P. 1354 - 1356.

126. Kup, H.-Ch. Sonographic evaluation of anatomic results after the pubovaginal sling procedure for stress urinary incontinence / H.-Ch. Kuo // J. Ultrasound Med, 2001.- Vol. 20. - P. 739 - 747.

127. Kryger, J.V. Surgical management of urinary incontinence in children with neurogenic sphinctreic incompetence / J.V. Kryger, R. Gonzalez, J.S. Barthold // The Journal of Urology. 2000. - Vol. 163 - P. 256 - 263.

128. Leuf, W.W. Reconstructive surgery for urinary incontinence / W.W. Leuf, E. McGuire // Urol. Clin. North Amer. 1999. - Vol. 26 - P. 61.

129. Long-term complication due to dextranomer based implant: granuloma causing urinary obstruction / S. Bedir, M. Kilciler, Y. Ozgok et al. // The Journal of Urology. 2004. - Vol. 172. - P. 247 - 248.

130. Long-term effects of dextranomer endoscopic injections for the treatment; of urinary incontinence: an update of a prospective study of 61 patients / H.B. Lottmann, M. Margaryan, S. Lortat-Jacob et al. // J. Urol. — 2006. Vol. 176. - P. 1762 - 1766.

131. Long-term foliowup of patients after redo bladder neck reconstruction for bladder exstrophy complex / T. Burki, R. Hamid, P. Duffy et al. // J. Urol. -2006.-Vol. 176.-P.l 138-1141.

132. Long-term results of bladder neck reconstruction for incontinence in children with classical bladder exstrophy or incontinent epispadias / P.D. Mouriquand, T. Bubanj, A. Feyaerts et al. // Br. J. Ur. Int. 2003. - Vol. 9, №92.-P. 997-1002.

133. Long-term results of the bulbourethral sling procedure / J. A. Stern, J.Q. Clemens, S.I. Tiplitsky et al. // The Journal of Urology. 2005. - Vol. 173. -P. 1654 -t 1656.

134. Lose, G. A new bulking agent (polyakrylamide hydrogel) for treating stress urinary incontinence in women / G. Lose, L. Mouritsen, J.B. Nielsen // Brit. J. Urol. Int. Vol. 98. - P. 100 - 104.

135. Macroplastique implantation system for the treatment of female stress urinary incontinence / J.T. Tamanini, C.A. D'Ancona, V. Tadini, J.N.R. Netto // J. Urol. 2003. - vol. 169. - P. 2229 - 2233.

136. Madersbacher, H. Neurourology and pelvic floor dysfunction / H. Madersbacher // Minerva Ginecologica. 2004. - Vol. 56, № 4. - P. 303 -309.

137. Management of polypropylene mesh erosion after intravaginal midurethral sling operation for female stress urinary incontinence / K.-H. Huang, F.-T. Kung, H.-M. Liang, Sh.-Y. Chang // Int. Urogynecol. J. 2005. -Vol. 16.-P. 437-440.

138. Mathews, R. Modem staged reconstruction of bladder exstrophy still the gold standart / R. Mathews, J.P. Gearhart // Urology. - 2005. - Vol. 65. -P. 2-4.

139. Manner, J. The morphogenesis of the extrophy-epispadias complex: a new concept based on observations made in early embryonic cases of cloacal extrophy / J. Manner, D. Kluth // Anat. Embryol. 2005. - Vol. 210. - P. 51 -57.

140. Mijdenberger, H. Embryology of bladder exstrophy / H. Mildenberger, D. Lkuth, M. Dziuba // J. Pediatr. Surg. 1988. - vol. 23. - P. 116.

141. Minimally invasive surgery for female urinary incontinence: experience with periurethral microballoon implantation / Ch. Mazouni, F. Bladou, G. Karsenty et al. // Journal of Endourology. 2004. - Vol. 18, №9. -P. 901-905.

142. Mitchell, M.E. Bladder exstrophy repair: complete primary repair of exstrophy / M.E. Mitchell // Urology. 2005. - Vol. 65. - P. 5 - 8.

143. Modified bulbar urethral sling procedure for the treatment of male sphincteric incontinence / R. Kapoor, D. Dubey, A. Kumar, W. Zaman // Journal of Endourology. -2001. Vol. 15; №5. -P. 545 - 549.

144. Mollard, P. Urinary continence after reconstruction of classic bladder exstrophy (73 cases). / P. Mollard, P.E. Mouriquand, X. Buttin // Br. J. Urol. 1994. vol. 73. - P. 298.

145. Morita, T. : Stereographic urethral pressure profile / T. Morita, S. Tsuchida // Urol. Int. 1989. - vol. 39. - P. 199.

146. Mouriquand, P.D.E. Long-term results of bladder neck reconstruction for incontinence in children with classical bladder exstrophy or incontinent epispadias / P.D.E. Mouriquand, T. Bubanj, A. Feyaerts // Br. J. Urol. Int. — 2003.-vpl. 92.-P. 997.

147. Mquritsen, L. Comparison of different methods for quantification of urinary leakage in incontinent women / L. Mouritsen, G. Berild, J. Hertz // Neurourol. Urodyn. 1989. - vol. 8. - P. 579 - 587.

148. Nitti, V.W. Obstruction following anti-incontinence procedures: Diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis / V.W. Nitti, S. Raz // J. Urol. 1994. - vol. 152. - P. 93 - 98.

149. Normal urodynamics in patients with bladder exstrophy: Are they achievable? / D.A. Diamond, S.B. Bauer, C. Dinlenc, et al // J. Urol. 1999. -vol. 162.-P. 841.

150. Oelrich, T.M. The urethral sphincter in the male / T.M. Oelrich // Am. J. Anat. 1980. - vol. 158. - P. 229-246.

151. Outcome of continence procedures in the pediatric patient: a single institutional experience / E.E. Cole, M.C. Adams, J.W. Brock, J.C. Pope // J. Urol. 2003. - Vol. 170. - P. 560 - 563.

152. Patel, P.D. Pathophysiology of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinepce / P.D. Patel, K.V. Amrute, G.H. Badlani // Indian Journal of Urology. 2006. - Vol. 22. - P. 310 - 316.

153. Patients with urinary incontinence often benefit from surgical detethering of tight filum terminale / M. Sel9uki, A. Unlii, H. Q. Ugur et al. // Child's Nerv. Syst. 2000. - Vol. 16.-P.150 - 155.

154. Patient-perceived outcomes in the treatment of stress urinary incontinence: focus on urethral injection therapy / Ch. R. Chappie, L. Brubaker, F. Haab et al. // Int. Urogynecol. J. 2007. - Vol. 18. - P. 199 -205.

155. Patton, B.R. The genesis of exstrophy of the bladder and epispadias / B.R. Pattpn, A. Barry // Am. J. Anat. 1952. - vol. 90. - P. 35.

156. Pelvic floor magnetic resonance imaging after neonatal single stage reconstruction in male patients with classic bladder exstrophy / S. Halachmi, W. Farhaf, O. Konen et al. // The Journal of Urology. 2003. - Vol. 170. - P. 1505- 1509.

157. Periurethral polytetrafluoroethylene injections for urinary incontinence in children / B. Vorstman, J.L. Lockhart, M.R. Kaufman et al. // J. Urol. -1985. Vol. 133 - P. 248 - 250.

158. Perlmutter, A.D. Vesical neck reconstruction in patients with the exstrophy-epispadias complex / A.D. Perlmutter, M.D. Weinstein, C. Rademan // J. Urol. 1991. - vol. 146. - P. 613.

159. Politano, V.A. Periurethral polytetrafluoroethylene injection for urinary incontinence / V.A. Politano // J. Urol. 1982. -vol. 127. - P. 439 - 442.

160. Polytetrafluoroethylene injections for urinary incontinence in children / B. Vorstman, J.L. Lockhart, M.R. Kaufman, et al // J. Urol. 1985. -vol. 133. -P. 248 -250.

161. Primary surgical repair of combined gastroschisis and bladder exstrophy / M.R. Wakefield, K.M. Steinbecker, A.E. Krambeck, J.L. Teague // Journal of Pediatric Surgeiy. 2002. - Vol. 37; № 11. - P. 1634 - 1636.

162. Prqgnostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients / E.J. McQuire, J.R. Woodside, T.A. Borden, R.M. Weiss // J. Urol. — 1981. — vol. 126.-P. 205-209.

163. Raz, S. The vascular component in the production of intraurethral pressure / S. Raz, M. Caine, M. Zeigler // J. Urol. 1972. - vol. 108. - P. 93 -96.

164. Rectus fascial sling for the treatment of neurogenic sphincteric incontinence in boys: is it safe and effective ? / H.T. Nguyen, S.B. Bauer, D.A. Diamond, A.B. Retik // The Journal ofUrology. 2001. - Vol. 166. -P. 658 - (>61.

165. Repeated lipoinjections for stress urinary incontinence / P.C.R. Palma, C.L.Z. Riccetto, V. Hermann, N.R. Netto // Journal of Endourology. — 1997. -Vol. 11, №1. P. 67-70.

166. Results of the rectus fascial sling and wrap procedures for the treatment of neurogenic sphincteric incontinence / J.S. Barthold, E. Rodriguez, A.L. Freedman et al. // The Journal ofUrology. 1999. - Vol. 161. - P. 272 - 274.

167. Rink, R.C. Surgical correction of urinary incontinence / R.C. Rink, M.E. Mitchell // J. Pediatr. Surg. 1984. - Vol. 19. - P. 637 - 641.

168. Ritchey, MX. Vesical neck reconstruction in patients with epispadias and exstrophy / M.L. Ritchey, S.A. Kramer, P.P. Kelalis // J. Urol. 1988. -vol. 139.- P. 1278.

169. Rofeim, O. Minimally invasive procedures for urethral incontinence: is there a role for laparoscopy ? / O. Rofeim, P. Yohannes, G.H. Badlani // Int. Brazilian Journal ofUrology. 2002. - Vol. 28. - P. 403 - 412.

170. Sarpuel, M. Is spina bifida occulta associated with lower urinary tract dysfiinctipn in children ? / M. Samuel, S.A. Boddy // The Journal ofUrology. -2004.-Vol. 171.-P. 2664-2666.

171. Schoellnast, H. Sonographic diagnosis of urethral anomalies in infants / H. Shoellnast, F. Lindbichler, M. Riccabona // J. Ultrasound Med. 2004. -Vol. 23.-P. 769-776.

172. Seltene Varianten des Ekstrophie-Epispadie-Komplexes / W.H. Rosch, J. WeiBrnuller, T. Liedl, G. Schott // Der Urologe. 2003. - Vol. 42. - P. 387 -389.

173. Sonographic diagnosis of caudal regression in the first trimester of pregnancy / V.H. Gonzalez-Quintero, L. Tolaymat, D. Martin et al. // J. Ultrasound Med. 2002. - Vol. 21. - P. 1175 - 1178.

174. Spinal cord injury in children: long-term urodymamic and urological outcomes / S.E. Generao, J.P. Dall'era, A.R. Stone, E.A. Kurzrock // The Journal of Urology. 2004. - Vol. 172 - P. 1092 - 1094.

175. Standardization of terminology of lower urinary tract function: report of Standardization Sub-committee of ICS / P.H. Abrams, J.G. Blaivas, S.L. Stanton, J.T. Anderson // Neur. find Urol. 2002. - vol. 21. - P. 167 - 178.

176. Stendberg, A.M. Urethral injection for stress urinary incontinence: long-tern^ results with dextranomer/hyaluronic acid copolymer / A.M. Stendberg, G. Larsson, P. Johnson // Int. Urogynecol. J. 2003. — VoL 14. -P. 335-338.

177. Stoker, J. Pelvic floor imaging / J. Stoker, S. Halligan, C.I. Bartram // Radiology. -2001.- Vol. 218. P. 621 - 641.

178. Surgical management of cloacal malfomations: a review of339 patients / А. Репа, M.A. Levitt, A. Hong, P. Midulla // Journal of Pediatric Surgery. -2004. Vol. 39; № 3. - P. 470 - 479.

179. Tanagho, E.A. Smith's General Urology / E.A. Tanagho, J.W. McAninch. USA: McGraw Hill Professional, 1988. - 757 p.

180. Tension-free vaginal tape, Burch, and slings: are there predictors for early postoperative voiding dysfunction? / V.A. Minassian, A. Al-Badr, H.P. Drutz, D. Lovatsis // Int. Urogynecol. J. 2004. - Vol. 15. - P. 183 - 187.

181. Tethered cord in children: a clinical classification with urodynamic correlatiqn / M. Nogueira, S.P. Greenfield, J. Wan et al. // The Journal of Urology. 2004. - Vol Л 72. - P. 1677 - 1680.

182. Terminal nerve distribution to the urethra and bladder neck: Considerations in the management of stress urinary incontinence / T.P. Ball, J.M.H. Tpichman, F.E. Sharkey, et al // J. Urol. 1997. - vol. 158. - P. 827829.

183. The AP diameter of the pelvis: a new criterion for continence in the exstrophy complex / A. Ait-Ameur, A. Wakim, J. Dubousset et al. // Pediatr. Radiol. 2001. - Vol. 31. - P. 640 - 645.

184. The effect of endoscopic injections of dextranomer based implants on continence and bladder capacity: a prospective study of 31 patients / H.B. Lottmann, M. Margaryan, M. Bernuy et al. // The Journal of Urology. -2002. -Vol. 168.-P. 1863-1867.

185. The importance of catheter size in achievement of urinary continence in patients undergoing a Young-Dees-Leadbetter procedure / I. Franco, M. Culligan, E.F. Reed, et al // J. Urol. -1994. vol. 152. - P.710.

186. Thp Indiana experience with artificial urinary sphincters in children and young adults / C.D.A. Herndon, R.C. Rink, M.B.K. Shaw et al. // The Journal of Urology. 2003. - Vol. 169. - P. 650 - 654.

187. Thp male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months / E.P. Castle, P.E. Andrews, N. Itano et al. // The Journal of Urology. 2005. - VoL 173. - P. 1657 - 1660.

188. The rectus myofascial wrap in the management of urethral sphincter incompetence / G.C. Mingin, K. Youngren, J.A. Stock, M.K. Hanna // Brit. J. Urol. Int. 2002. - Vol. 90. - P. 550 - 553.

189. The Scientific basis of urology / ed. by A.R. Mundy. London, New York: Taylor & Francis, 2004. - 670 p.

190. The treatment of urinary incontinence in children using glutaraldehyde cross-linjced collagen / J. Wan, E.J. McGuire, D.A. Bloom, et al // J. Urol. -1992.-vol. 148-P. 127-130.

191. The use of small intestinal submucosa as an off-the-shelf urethral sling material for pediatric urinary incontinence / J.R. Colvert, B.P. Kropp, E.Y. Cheng et al. // The Journal of Urology. 2002. - Vol. 168. - P. 1872 - 1876.

192. The Young — Dees — Leadbetter bladder neck repair for neurogenic incontinence / K.K. Donahoo, R.C. Rink, M.P. Cain, A.J. Casale // J. Urol. -1999.-Vol. 161.-P. 1946-1949.

193. Tfyind, P. The significance of smooth and striated muscles in sphincter function of the urethra in healthy women / P. Thind // Neurourol. Urodyn.1995.-vol. 14.-P. 585.

194. Transvaginal sling suspension of bladder neck in female patients with neurogenic sphincter incontinence / P. Dik, A.J. Klijn, J.D. vanGool, T.P. deJong // J. Urol. 2003. - Vol. 170. - P. 580 - 581.

195. Urodynamic dysfunction in walking myelodysplastic children / D.P. Dator, L, Hatchett, F.M. Dyro et al. // J. Urol. 1992. - Vol. 148. - P. 362 -365.

196. Vaginal nylon sling: loop length and surgical outcomes in those with urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency / A. Kondo, M. Narushiipa, Y. Itoh, M. Saito // Int. Urogynecol. J. 1999. - Vol. 10. - P. 182-187.

197. Vesical neck reconstruction in patients with the exstrophy-epispadias complex /D.R. McMahon, M.P. Kane, D.A. Husmann, et al //J. Urol.1996.-vol. 155.-P. 1411.

198. Wadie, B.S. Autologous fascial sling Vs polypropylene tape at short-term followup: a prospective randomized study / B.S. Wadie, A. Edwan, A.M. Nabeeh // The Journal of Urology. 2005. - Vol. 174. - P. 990 - 993.

199. Wen, J.G. (Cystometry techniques in female infants and children / J.G. Wen, C.K. Yeung, J.C. Djurhuus // Int. Urogynecol. J. 2000. - Vol. 11. - P. 103-112.

200. Woodhouse, C.R.J. Standing the test of time: long-term outcome of reconstruction of the exstrophy bladder // C.R.J. Woodhouse, A.C. North, J.P. Gearhart // World J. Urol. 2006. - Vol. 24. - P. 244 - 249.

201. Yachia, D. New approach to the management of stress urinary incontinence in patients with treatment failure / D. Yachia // Journal of Endouro|ogy. 2004. - Vol. 18, № 3. - P. 211 - 214.

202. YQung, H.H. An operation for the cure of incontinence of urine / H.H. Young // Surg. Gynecol. Obstetr. 1919. - Vol. 28. - P. 84.

203. Yokoyama, T. Myoblast therapy for stress urinary incontinence and bladder dysfunction / T. Yokoyama, J. Huard, M.B. Chancellor // World J. Urol. 2000. - Vol. 18. - P. 56 - 61.