Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическая коррекция митральной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с использованием безимплантационной методики

На правах рукописи

МАИСТРЕНКО

Алексей Дмитриевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БЕЗИМПЛАНТАЦИОННОЙ МЕТОДИКИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560805

18 ИАР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005560805

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России

Научный руководитель:

Гордеев Михаил Леонидович заслуженный врач РФ

- доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

Шнейдер Юрий Александрович — главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Калининград), заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор

Жбанов Игорь Викторович — руководитель отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Защита состоится "_"_20_ года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан "_"_20_года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) является одной из основных проблем современного здравоохранения во всем мире. Прогноз значительно усугубляется при развитии осложненных форм заболевания: постинфарктных аневризм ЛЖ, ишемической митральной недостаточности (ИМИ), постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки. ИМН встречается среди больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в 17 - 55% случаев, но ее гемодинамическое значение различно, и напрямую связано с причинами и сроками ее появления (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2013; Michelena H., et al., 2010; Piérard L.A., Carabello B.A., 2010). Данный вид митральной регургитации (МР) обычно носит функциональный характер и характеризуется неизмененными створками МК и дилатацией фиброзного кольца (ФК) митрального клапана, что позволяет в большинстве случаев выполнить клапано-сохраняющую операцию. Доказано, что генез ИМН обусловлен не столько изменением клапанного аппарата, сколько постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Наиболее распространенной методикой коррекции ИМН является аннулопластика МК с использованием опорных колец меньшего диаметра. Однако данная операция сопровождается высоким процентом рецидива МР в течение первых 3 лет после операции - от 18 до 37%, в том числе при использовании геометрических ассиметричных опорных колец (Хубулава Г.Г. и др., 2012; Lorusso R. et al., 2013; Magne J. et al., 2009; Shudo Y. et al., 2010). В большинстве случаев это обусловлено сохраняющимся натяжением створок вследствие постинфарктного ремоделирования ЛЖ и смещением ПМ. В связи с этим, в литературе широко обсуждается необходимость дополнительных вмешательств на МК помимо аннулопластики (методики увеличения площади передней и задней створок, резекция вторичных хорд, пликация стенки ЛЖ, эндоваскулярные методики и др.) (Fattouch К. et al., 2012; Hvass U. et al., 2010; Ishikawa S. et al., 2012; Messas E. et al., 2010).

До сих пор нет единого мнения о необходимости коррекции ИМН легкой и умеренной степени. При изолированной реваскуляризации миокарда прогрессирование МН наблюдается у 10 - 25% пациентов с исходной ИМН 1-Й степени, в связи с чем ряд авторов считает необходимым коррекцию умеренной МН у пациентов высокого риска (Goland S. et al., 2009; Kang D.H. et al., 2011 ; Ueno T. et al., 2012). Современные клинические рекомендации оставляют решение о необходимости коррекции умеренной МР ишемической этиологии на усмотрение оперирующего хирурга (Bouma W., 2010). Актуальным является уточнение показаний к коррекции МН с учетом выраженности подклапанных изменений и функционального состояния ЛЖ.

Одним из безимплантационных методов коррекции МН ишемической этиологии является шовная аннулопластика. Данная методика эффективно применяется при реконструктивных операциях на МК при соединительно-тканной дисплазии (Ярков И.В. и др., 2012). Анализ результатов коррекции МН методом шовной аннулопластики позволит уточнить ее место в хирургическом лечении ИМН.

Цель исследования

Оценить эффективность безимплантационной методики коррекции митральной недостаточности у больных с осложненной формой ИБС.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения заболевания и функционального состояния больных с ишемической митральной недостаточностью.

2. Проанализировать особенности хирургической техники шовной аннулопластики митрального клапана у больных ИБС.

3. Оценить течение раннего послеоперационного периода после коррекции митральной регургитации ишемической этиологии с использованием безимплантационной методики.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты применения шовной аннулопластики митрального клапана у пациентов ИБС.

5. Выявить предикторы рецидива митральной недостаточности у больных ИБС после коррекции с использованием безимплантационной методики.

Научная новизна

Получены новые данные о применении безимплантационной шовной аннулопластики МК у пациентов с МН ишемического генеза. Определены критерии ее использования у данного контингента больных. Установлены основные предикторы рецидива МН и отсутствия обратного ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде после аннулопластики митрального клапана. Уточнены показания к коррекции ИМИ II степени.

Практическая значимость

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов применения безимплантационной аннулопластики МК доказана ее эффективность в хирургическом лечении МН ишемической этиологии и определены основные критерии ее использования. Выявлены основные предикторы неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств у данной группы больных, что позволило оптимизировать хирургическую тактику. Уточнены показания к коррекции ИМН II степени с использованием объективных параметров. Улучшены результаты хирургического лечения больных с ИМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коррекция МН ишемического генеза безимплантационным способом является эффективной и безопасной процедурой в связи со статистически достоверным уменьшением диаметра фиброзного кольца МК, как одного из патогенетических факторов развития ИМН, уменьшением площади отверстия МК и восстановления коаптации створок без формирования митрального стеноза.

2. Диаметр фиброзного кольца МК остается неизменным после коррекции в течение всего срока наблюдения. Рецидив митральной недостаточности в отдаленном периоде обусловлен экстрааннулярными причинами.

3. Основными предикторами рецидива и прогрессирования МН в отдаленном периоде являются дилатация полости ЛЖ, снижение его сократительной способности, ассиметричный вид натяжения створок.

Личный вклад автора в выполненное исследование

Автором создан макет исследования, сформулированы научные гипотезы, проведен сбор, систематизация и статистическая обработка материала. Осуществлялись обследование и подготовка пациентов к операции, около 60% оперативных вмешательств выполнялись с участием автора. Самостоятельно выполнено более 20 вмешательств на МК на эксплантированных свиных сердцах (VetLab), с последующим гистологическим исследованием препаратов. Наблюдение и лечение больных в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после вмешательства.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=130) и обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на ежегодной сессии Asia Pacific Heart Association (Сингапур, 2013 г.), XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2013 г.), XVIII ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения. Актуальные вопросы кардиореабилитации.» (Санкт-Петербург, 2014 г.), VIII ежегодном съезде интервенционных кардиологов (Москва, 2014), научной конференции «Трансляционная медицина» (Санкт-Петербург, 2014).

Результаты исследования были внедрены в практику в клинике сердечнососудистой хирургии ФГБУ «ФМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, Клинико-поликлинический корпус).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе две полнотекстовых статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ и одна монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 листах машинописного текста, иллюстрирована 27 рисунками, 30 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 170 работ, 19 отечественных и 151 зарубежную.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование были включены 130 пациентов с ИБС, осложненной МН, которым в период с 2009 по 2014 гг. выполнялась прямая реваскуляризация миокарда и шовная аннулопластика МК. Особое внимание уделяли строгому отбору пациентов в группы исследования с целью минимизации влияния сопутствующих факторов на результаты хирургического лечения. Критерием отбора больных являлось: наличие МН II и более степени, отсутствие структурных изменений створок митрального клапана. Под структурными изменения подразумевали: наличие отрыва хорд одной из створок, разрыва папиллярных мышц, миксоматозные изменения створок, отсутствие признаков инфекционного эндокардита, дегенеративные изменения и ревматическое поражение МК. Из анализа были исключены больные с аневризмой ЛЖ различной локализации, требовавшие хирургической коррекции, а также пациенты, которым выполнялось протезирование аортального клапана и дополнительные вмешательства на митральном клапане помимо шовной аннулопластики (сближение ПМ, протезирование хорд, резекции створок, пластика по Алфиери).

70 пациентов с ишемической митральной недостаточностью, прооперированные в период с 2009 по 2011 гг., оценивались ретроспективно, по данным историй болезни. С 2012 года больные с ИБС и выявленной МН были включены в проспективное исследование (60 человек).

В соответствии с поставленными задачами, все пациенты были разделены на три группы. В группу 1 были включены пациенты с МН III-IV ст., которым выполнялось комбинированное вмешательство — реваскуляризация миокарда и шовная аннулопластика МК. В группу 2 были включены пациенты с МН II ст., также перенесшие комбинированное вмешательство. В группу 3 (группа контроля) были выделены пациенты с ишемической митральной регургитацией II ст., которым коррекция порока МК не выполнялась и оперативное вмешательство ограничивалось реваскуляризацией миокарда.

Конечными точками исследования считали летальный исход в любые сроки после операции, рецидив МН и реоперацию на митральном клапане. Ранняя послеоперационная летальность оценивалась в первые 30 суток после оперативного вмешательства.

В отдаленном периоде были осмотрены 122 (93,8%) пациента, являвшиеся жителями г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. 8 (6,2%) больных умерли в разные сроки после вмешательства. Средний срок наблюдения составил 46,5±13,2 месяцев (минимальный срок - осмотр через 5 месяцев после операции, максимальный — осмотр через 60 месяцев). Для объективизации данных все эхокардиографические исследования до и после вмешательства выполнялись одним специалистом на аппарате Vivid 9 (General Electric Corp., США).

Протокол эхокардиографического исследования

Учитывая особенности патогенеза митральной недостаточности ишемического генеза, особое значение в работе уделялось протоколу ЭхоКГ. Так, в период с 2009 по 2012 гг. пациенты с ИМН частично оценивались с позиций изменения

геометрии митрального клапана и постинфарктного ремоделирования ЛЖ. С 2012 года по 2014 гг., в проведенном проспективном исследовании, всем больным с митральной регургитацией ишемической этиологии оценивали:

1. Подробное исследование функции и геометрии ЛЖ из парастернальной, двух-и четырехкамерной позиций.

2. Оценка структуры и геометрии МК, с оценкой состояния и дислокации папиллярных мышц.

3. Измерение межкомиссурального (МКР) и септально-латерального (СЛР) размеров фиброзного кольца МК.

4. Стратификация степени МЫ с использованием современных расчетных параметров (величина vena contracta, соотношение площади струи регургитации к площади левого предсердия, площадь эффективной поверхности регургитации (EROA), объем митральной регургитации).

5. Оценка сократительной способности левого желудочка с расчетом индекса нарушений локальной сократимости.

Методика и технология выполненных операций

Стандартный доступ к митральному клапану осуществлялся разрезом стенки левого предсердия (ЛП) длиной около 5 — 7 см параллельно межпредсердной борозде или транссептальный доступ через овальную ямку межпредсердной перегородки длиной 4-6 см. Шовная аннулопластика МК выполнялась по методике описанной R. Batista и соавт. в 2001 году. Первым этапом определяли зоны комиссур митрального клапана. Начинали от наружной комиссуры П-образным швом на тефлоновой прокладке нитью Premicron 3-0. После его завязывания одной нитью выполнялся стежок через нижнюю часть фиброзного кольца вдоль задней створки, другой нитью через верхнюю часть ФК с подхватыванием стенки ЛП. После каждого стежка нити связывали между собой. Таким образом, формировали от 8 до 10 стежков с шагом 3 — 5 мм вдоль всей задней полуокружности фиброзного кольца до внутренней комиссуры, где обе нити связывали и фиксировали швом на тефлоновой прокладке. Данный вид аннулопластики позволяет гофрировать заднюю полуокружность фиброзного кольца МК, уменьшая межкомиссуральное расстояние, и способствуя «надвиганию» задней створки на переднюю, тем самым восстанавливая их коаптацию.

Характеристика методов статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка результатов произведена на персональном компьютере IBM PC с применением пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v. Ю.О., Microsoft Excel, стандартных алгоритмов вариационной статистики для малого числа наблюдений. Достоверность различий средних двух выборок оценивалась с использованием элементов непараметрического анализа (критерий Манна-Уитни). Для исследования зависимости между количественными признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона. Свобода от возникновения осложнений и ожидаемая выживаемость больных в

отдаленном периоде рассчитывалась по методу Каплан-Мейер.

Результаты исследования

Средний возраст больных составил 62,4±12,2 лет (от 44 до 78 лет). Среди них было 87 (66,9%) мужчин и 43 (33,1%) женщины. В таблице 1 представлено подробное описание течения ИБС у исследуемых пациентов. По данным корреляционного анализа была выявлена строгая зависимость функционального класса СН со степенью митральной недостаточности (г=0,825).

10 (7,7%) больным операция выполнялась на фоне нестабильной стенокардии или текущего ИМ. Состояние большинства пациентов было компенсировано и сопровождалось стабильной гемодинамикой. Однако 2 (1,5%) пациентов с текущим инфарктом миокарда были взяты в операционную на фоне отека легких, при этом гемодинамика поддерживалась помимо медикаментозных препаратов внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБКП). Среднее время между началом острого коронарного синдрома и операцией у пациентов, с осложненной формой ИБС, составило в среднем 13,2±9,1 часов.

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных в группах исследования

Группа 1 п=50 Группа 2 п= 30 Группа 3 п =50

Параметр Число % Число % Число %

Возраст (лет) 62,3±11,4 60,7±8,2 61,6±6,6

Женщины 19 38 10 33,3 14 28

Мужчины 31 62 20 66,7 36 72

Длительность анамнеза ИБС, лет 3,6±1,5 3,1±1,4 3,2±1,2

Локализация, перенесенного ИМ

передне-перегородочный 6 12 3 10 4 8

Боковой 8 16 2 6,7 5 10

Нижний 17 34 13 43,3 15 30

сочетанный 19 38 12 40 26 52

ОКС на момент операции 5 10 2 6,7 3 6

АКШ в анамнезе 2 4 1 3,3 1 2

ЧКА со стентированием в анамнезе 2 4 6 20 4 8

Примечания: ф.к. - функциональный класс, ЧКА - чрескожная коронарная ангиопластика, ОКС - острый коронарный синдром.

По данным коронарографии у большинства пациентов имелось трехсосудистое поражение коронарного русла - 108 (83,1%) человек (таблица 2). У 22 (16,9%) больных стенозы располагались в бассейне двух коронарных артерий (чаще бассейн ПМЖА и ПКА). У 3 (2,3%) пациентов при коронарошунтографии была выявлена окклюзия аутовенозных шунтов в бассейнах ОА и ПКА, при функционировавшем шунте к ПМЖА. У 1 (0,8%) больного были окклюзированы все шунты. У 9 (6,9%) человек были выявлены рестенозы или окклюзии в стентах.

Индекс реваскуляризации в среднем составил 3,1±1,1. Всем больным сформированы коронарные анастомозы конец-в-бок (линейные). Помимо линейных анастомозов 11 (8,5%) больным были сформированы секвенциальные

анастомозы аутовены с первой и второй маргинальными ветвями OA, у 1 (0,8%)

Таблица 2 - Данные коронарографии

Параметр Группа 1 п=50 Группа 2 п= 30 Группа 3 п =50

Число % Число % Число %

Однососудистое поражение 0 0 0 0 0 0

Двухсосудистое поражение 5 10 4 13,3 13 26

Трехсосудистое поражение 45 90 26 86,7 37 74

Окклюзия шунтов 2 4 1 3,3 0 0

Рестенозы в стентах 0 0 2 6,7 1 2

Окклюзия стентов 2 4 3 10 1 2

Индекс Duke 74±5 72±3 70±5

больного секвенциальный анастомоз ЛВГА с ПМЖА и диагональной артерией. У 10 (7,7%) пациентов сформированы У - образные аутовенозные анастомозы конец в бок. В качестве материала для шунтов использовались ЛВГА и большая подкожная вена нижних конечностей. У 8 (6,2%) больных дополнительно выделялась лучевая артерия. В одном случае (0,8%) прибегали к использованию правой внутренней грудной артерии. У 5 (3,8%) больных была выполнена эндартерэкгомия из коронарной артерии с последующим формированием в данном месте анастомоза. Другие особенности оперативных вмешательств у больных представлены в таблице 3.

Для экспозиции МК в 68 случаях использовали доступ через ЛП, в 12 случаях -через межпредсердную перегородку (МПП). Интраоперационный контроль эффективности пластики на этапе искусственного кровообращения (ИК) осуществлялся посредством выполнения водяной гидравлической пробы 0,9% раствором хлорида натрия. У всех пациентов интраоперационно пластика признана адекватной. У 56 (43,1%) больных ушито ушко ЛП кисетным швом изнутри с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. В 2 (1,5%) случаях выявлен тромб ЛП и выполнена тромбэктомия с закрытием площадки тромба заплатой из ксеноперикарда. Помимо коррекции МР у 10 (7,7%) больных выполнена шовная аннулопластика трехстворчатого клапана (ТК).

Наибольшая длительность ИК встречалась при сочетанных операциях (таблица 4). Средний уровень гипотермии составил 31,1±2,1 С°. У 127 (97,7%) больных использовалась кровяная тепловая калиевая кардиоплегия. В 3 (2,3%) случаях прибегали к использованию фармако-холодовой кардиоплегии «Кустодиолом». У 120 (92,3%) пациентов использовали анте-ретроградный способ доставки кардиоплегии (неселективно через корень аорты и в коронарный синус). Количество сеансов кардиоплегии и ее суммарная продолжительность варьировала в широких пределах и закономерно зависела от объема оперативного вмешательства.

Таблица 3 - Особенности хирургических вмешательств

Группа 1 п=50 Группа 2 п= 30 Группа 3 п =50

Параметр Число % Число % Число %

Кардиоплегия

Анте-ретроградно 44 88 28 93,4 48 96

Антеградно 4 8 2 6,6 2 4

Ретроградно 2 4 0 0 0 0

Материал для шунтирования

ЛВГА 49 98 30 100 50 100

ПВГА 1 2 0 0 0 0

БПВ 50 100 30 100 50 100

Лучевая артерия 2 4 2 6,6 4 8

Дистальные анастомозы

ПМЖА 50 100 30 100 50 100

ДА 42 84 24 80 43 86

ОА 4 8 6 20 2 4

МВ ОА 46 92 27 90 48 96

Ствол ПКА 11 22 3 10 8 16

ЗМЖВ ПКА 31 62 26 86,7 40 80

ЗБЛЖ 9 18 1 3,3 2 4

Ветвь острого края 0 0 0 0 1 2

Виды дистальных анастомозов

Конец-в-бок 50 100 30 100 50 100

Секвенциальные 3 6 5 16,7 4 8

У-образные 2 4 4 13,3 4 8

Индекс реваскуляризации 3,4±1,1 3,8±1,1 3,4±1,1

ЭАЭ из коронарной артерии 3 6 1 3,3 1 2

ЭАЭ из ВСА в анамнезе 2 4 2 6,6 4 8

аннулопластики ТК 7 14 3 10 0 0

Ушивание ушка ЛП 36 72 20 66,7 0 0

Удаление тромба ЛП 2 4 0 0 0 0

Доступ к МК

через ЛП 41 82 27 90 0 0

через МПП 9 18 3 10 0 0

Примечания: ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия, ПВГА - правая внутренняя грудная артерия, БПВ - большая подкожная вена, ДА - диагональная артерия, МВ ОА - маргинальная ветвь огибающей артерии, ЗМЖВ ПКА - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии, ЗБЛЖ - задне-боковая ветвь левого желудочка, ЭАЭ - эндартерэкгомия, ВСА -внутренняя сонная артерия, ТК - трехстворчатый клапан, МПП - межпредсердная перегородка.

Ранний послеоперационный период осложнился явлениями острой сердечнососудистой недостаточности у 124 (95,3%) больных, что потребовало инфузии инотропных и вазопрессорных препаратов. Средний срок стабилизации гемодинамики составил 42,8±17,6 часов.

Таблица 4 - Параметры ИК у пациентов в исследуемых группах

Параметр Группа 1 (п=50) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=50) Ри Р1'3 Р2'3

Длительность ИК, мин 114,5±14,1 111,8±10,2 82,3±12,5 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Время пережатия аорты, мин 82,3±21,5 80,5±19,2 53,4±15,2 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Количество сеансов кардиоплегии 4,9±1,9 4,9±1,8 3,5±1,5 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Общая длительность кардиоплегии 22,6±5,8* 21,5±5,4 14,8±4,5 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Примечания: р1'2 - сравнение группы 1 и 2, р'"1 - сравнение группы1 и 3, р2г>- сравнение группы 2 и 3, р — критерий Манна-Уитни

У 2 (1,5%) пациентов с текущим ИМ гемодинамика в доперфузионном периоде поддерживалась ВАБКП. В 3 (2,3%) случаях в после прекращения ИК наблюдалась выраженная депрессия гемодинамики со снижением сердечного индекса, ударного объема и ростом давления в легочной артерии, что потребовало постановки ВАБКП интраоперационно. Средний срок проведения ВАБКП составил 5,2±3,8 суток. Осложнений баллонной контрпульсации не наблюдалось. У 38 (29,2%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались явления синдрома малого сердечного выброса (СМВ). Основные осложнения раннего послеоперационного периода, встречавшиеся у исследуемых больных, приведены в таблице 5.

Таблица 5 — Осложнения раннего послеоперационного периода

Группа 1 Группа 2

п=50 п= 30 Группа 3 п =50

Параметр Число % Число % Число %

Осложнения со стороны ССС:

ОССН 47 94 29 96,7 48 96

Синдром малого выброса 11 22 4 30,8 2 4

ВАБКП 3 6 2 6,6 0 0

Длительность ВАБКП, сутки 5,1±1,1 3,8±1,1 0

Нарушения ритма 25 50 10 33,3 21 42

Пароксизмы ФП 15 30 8 26,7 20 40

Имплантация ПЭКС 0 0 0 0 0 0

Осложнения со стороны дыхательной системы

Время ИВЛ, часы 14,2±7,8 13,8±8,1 13,7±7,6

Продленная ИВЛ 6 36 4 30,8 3 6

Внутрибольничная пневмония 1 2 1 3,3 0 0

Неврологические осложнения 5 10 3 10 2 4

ОНМК 2 4 1 3,3 0 0

Энцефалопатия смешанного генеза 3 6 2 6,7 2 4

Примечания: ССС - сердечно-сосудистая система, ОССН - острая сердено-сосудистая

недостаточность, ФП - фибрилляция предсердий, ПЭКС - постоянный

электрокардиостимулятор, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Анализ результатов хирургической коррекции МН III - IV степени

В таблице 6 представлена динамика ЭхоКГ параметров в группе 1 после коррекции МН.

Таблица 6 - Динамика основных параметров ЭхоКГ в группе 1 (п=50)

ЭхоКГ параметры До операции1 7 сутки после операции2 Отдаленн ый период3 рЫ PU

КДР ЛЖ, мм 64,7± 11,8 62,3±10,5 57,8±16,2 НД <0,0 5 <0,0 5

КСР ЛЖ, мм 44,2±14,5 42,4±12,7 39,3±12,2 нд <0,0 5 нд

КДО ЛЖ, мл 228,6±43,1 168,4±38,1 180,4±32, 1 <0,05 <0,0 5 <0,0 5

КСОЛЖ, мл И2,8±24,8 110,4±23,6 105,3±19, 5 нд нд НД

УО ЛЖ, мл 116,2±15,3 56,5±14,8 75,8±21,6 <0,05 <0,0 5 <0,0 5

ФВ ЛЖ 50,2±12,3 33,7±9,5 41,6±8,8 <0,05 <0,0 5 <0,0 5

Максимальный градиент на МК, мм рт. степень 4,6±0,7 4,7±1,1 4,3±0,2 нд нд НД

Средний градиент на МК, мм рт. степень 2,3±0,4 2,2±0,6 2,2±0,5 нд нд нд

Диаметр ФК МК (парастернальная позиция), мм 35,8±3,6 32,3±4,1 33,1±3,4 нд нд нд

Диаметр ФК МК (4-х камерная позиция), мм 40,2±4,4 26,4±3,2 27,3±4,1 <0,05 <0,0 5 нд

Примечания: КДР - конечно-диастоличеекий размер, КСР - коненчо-систолический размер, КДО - конечно-диастоличеекий объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, р - критерий Манна-Уитни

Из представленной таблицы видно, что результатом аннулопластики МК являлось статистически достоверное уменьшение межкомиссурального размера фиброзного кольца. В ранние сроки после вмешательства наблюдалось достоверное уменьшение размеров и объемов ЛЖ в связи с ликвидацией объема митральной регургитации. В отдаленном периоде также наблюдалось изменение размеров полости ЛЖ с увеличением его сократительной способности, вследствие процессов обратного ремоделирования. Случаев формирования митрального стеноза после пластики МК не выявлено.

При подгрупповом анализе динамики данных ЭхоКГ выявлено 16 (32%) пациентов с исходно резко сниженной ФВ на фоне существующей МН Ш-1У. Данные больные характеризовались значительной дилатацией камер сердца. Помимо коррекции МН у 8 больных из этой подгруппы выполнялась сочетанная шовная аннулопластики ТК. Основные ЭхоКГ параметры данных больных представлены в таблице 7. Средний срок пребывания пациентов со сниженной ФВ в отделении реанимации был статистически больше среднего группового значения

-2,87±1,04 и 1,31±0,81 суток, соответственно (р<0,05). У 8 из 16 человек развился синдром малого сердечного выброса. В 3 случаях потребовалась механическая поддержка кровообращения (ВАБКП).

Таблица 7 - Динамика основных параметров ЭхоКГ у пациентов с исходно резко сниженной фракцией выброса (п=16).........

ЭхоКГ параметры До операции1 7 сутки после операции2 Отдаленный период3 Ри Ри р"

КДР ЛЖ, мм 68,8±9,8 66,2±8,5 65,3±16,2 НД <0,05 НД

КСР ЛЖ, мм 51,2±11,1 49,8±5,7 48,3±6,2 НД НД НД

КДО ЛЖ, мл 258,3±55,1 193,5±14,4 203,4± 18,1 <0,05 <0,05 <0,05

КСО ЛЖ, мл 168,4±24,8 149,6±12,8 131,6±13,5 <0,05 <0,05 <0,05

УО ЛЖ, мл 91,3±9,2 50,6±14,8 71,8±21,6 <0,05 <0,05 <0,05

ФВ ЛЖ 34,6±3,3 26,7±3,3 35,1±4,4 НД НД НД

Диаметр ФК МК (4-х камерная позиция), мм 41,8±4,4 26,4±3,2 26,8±3,7 <0,05 <0,05 НД

Объем митральной регургитации, мл 66,4±5,1 „ _ - -

Примечания: КДР - конечно-диастоличеекий размер, КСР - коненчо-еистолический размер, КДО - конечно-диастоличеекий объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, р - критерий Манна-Уитни

Из представленных данных видно, что коррекция выраженной митральной регургитации у данных пациентов также способствовала уменьшению размеров левого желудочка и активации процессов обратного ремоделирования в отдаленном периоде.

Значимое изменение гемодинамической нагрузки после ликвидации МР сопровождалось изменениями геометрии МК (таблица 8). Аннулопластика МК эффективно уменьшала межкомиссуральный размер фиброзного кольца и увеличивала длину коаптации створок. Это способствовало уменьшению натяжения створок. Косвенно об этом можно судить по изменению угла ЗС в большую сторону. Важно отметить, что у большинства больных митральная регургитация имела центральный характер, генез которой чаще обусловлен симметричным натяжением створок вследствие дилатации ФК (тип 1 по классификации А. Саграписг, 1983 г.).

Результаты шовной аннулопластики в отдаленном периоде оценивали по количеству случаев рецидива МН II и более степени. В группе 1 (п=50) возврат МН зарегистрирован у 11 (22%) человек. Если до операции у всех пациентов наблюдалась МН Ш-1У степени, то в отдаленном периоде выраженная МН выявлена лишь у 5 (10%) больных. В таблице 9 представлены основные отличия этих пациентов от основной группы по данным Эхо-КГ.

При корреляционном анализе причин рецидива МН в отдаленном периоде выявлены следующие: конечно-диастолический объем ЛЖ более 230 мл (г=0,543), снижение ФВ ЛЖ менее 35% до операции (1=0,652), акинезия нижней, боковой и задней ЛЖ с индексом нарушения сократимости более 4 (г=0,722). Важно

отметить, что степень МН, объем митральной регургитации, диаметр ФК до коррекции, продолжительность аноксии, тяжесть поражения коронарного русла не обладали достоверной предикгорной ценностью.

Таблица 8 - Геометрия МК до и после операции

Параметры До операции 7 сутки после операции2 Отдаленный период3 PU PU PiJ

Степень МН 3,2±0,8 0,1±0,01 1,4±1,2 <0,05 <0,05 <0,05

Центральная струя Струя вдоль ЗС 42(84%) 8(16%) - 4(8%) 7(14%)

Ширина vena contracta, мм 11,2±5,1 - 4,6±3,2 <0,05 <0,05 <0,05

EROA, см2 0,35±0,09 - 0,22±0,1 <0,05 НД НД

ГКС, мм 14,4±6,8 5,3±3,2 7,2±4,3 <0,05 НД НД

ДКС, мм 3,2±0,3 6,8±1,3 6,2±0,9 <0,05 НД НД

Площадь натяжения створок, см2 3,2±1,2 1,25±0,05 1,51 ±0,04 <0,05 НД НД

Угол ЗС,0 66,7±9,2 74,3±3,2 74,8±4,6 <0,05 НД НД

МПР, мм 27,2±6,1 26,9±5,1 27,3±4,8 нд НД НД

Диаметр ФК МК (парастернальная позиция), мм 35,8±6,2 29,2±3,4 31,2±4,1 <0,05 НД НД

Диаметр ФК МК (4 - камерная позиция), мм 40,2±5,2 26,2±2,2 26,8±3,1 <0,05 <0,05 НД

Примечания: EROA - effective regurgitant orifice area, МПР - межпапиллярное расстояние, р -критерий Манна-Уитни

Таблица 9 - Отличия ЭхоКГ параметров у больных основной группы (п=50) и пациентов с рецидивом МН после операции (п=11)__

ЭхоКГ параметры Группа 1 (п=50) Больные с рецидивом МН (п=11) Р

КДО ЛЖ, мл 228,6±43,1 289,8±40,3 <0,05

КСОЛЖ, мл 112,8±24,8 188,8± 30,4 <0,05

ФВ ЛЖ, % 50,2±12,3 37,3±5,1 <0,05

Диаметр ФК МК, мм 40,2±4,4 42,4 ±4,2 НД

Угол ЗС, ° 63,7±9,2 52,3±6,5 <0,05

Центральная струя 42(84%) 4(8%)

Струя вдоль ЗС 8(16%) 7(14%)

Индекс нарушений сократимости 2,2±0,8 4,1±1,1 <0,05

Примечания: КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО — ударный объем, р — критерий Манна-Уитни

Свобода от рецидива МН рассчитывалась по методу Каплан-Мейер и составила 78% в течение 5 летнего срока наблюдения (рисунок 1). В отдаленном периоде двум больным потребовалось повторное вмешательство по поводу рецидива

митральной регургитации. В обоих случаях было выполнено протезирование митрального клапана (ПМК). Свобода от реопераций на МК, рассчитанная по методу Каплан-Мейер, составила 97,2% в течение пятилетнего срока наблюдения (рисунок 2).

С:с!с;а г- (лтсагсм; ? г.= 1 <- =

Рисунок 1 - Свобода от рецидива МН в группе 1, рассчитанная по методу Каплан-

Мейер.

1: а 2!

Рисунок 2 - Свобода от повторных вмешательств на МК в группе 1, рассчитанная

по методу Каплан-Мейер.

Анализ результатов хирургической коррекции митральной недостаточности II степени

Параметры митральной регургитации в 1руппе 2 и группе 3 представлены в таблице 10. Статистически достоверных отличий в объеме регургитации, направлении струи и параметрах изменения подклапанного аппарата не выявлено (р>0,05).

Таблица 10 - Характеристика МН в группе 2 (п=30) и группе 3 (п=50)

ЭхоКГ параметр Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=50) Р

Степень МН 2,2±0,5 2,1±0,4 НД

Ширина vena contracta, мм 4,7±1,2 4,4±0,9 НД

Объем регургитации, мл 43,2±9,8 38,2±6,4 НД

Фракция регургитации 0,32±0,11 0,3±0,09 нд

EROA, см2 0,21±0,04 0,20±0,04 НД

Глубина коаптации, мм 9,2±4,6 8,9±5,3 НД

ДКС, мм 4,1 ±0,4 3,8±0,6 НД

Площадь коаптации, см2 2,4±0,8 2,4±0,7 НД

Диаметр ФК МК (парастернальная позиция), мм 31,3±4,8 31,6±5,2 НД

Диаметр ФК МК (4 - камерная позиция), мм 37,2±4,4 35,3±4,2 НД

Направление струи МН:

центральная 28(93,3%) 48(96%)

вдоль ЗС 2(6,7%) 2(4%)

Примечания: EROA - effective regurgitant orifice area, p - критерий Манна-Уитни

У пациентов в обеих группах наблюдалась умеренная МН с дилатацией ФК. Вклад объема МР в КДО составлял около 30%. В таблицах 11 и 12 представлена динамика основных ЭхоКГ параметров после коррекции ИМН.

Выполнение пластики МК позволило редуцировать степень МН с 2,1±0,02 до 0,2±0,5 в группе 2. При этом в группе изолированной реваскуляризации миокарда по данным контрольной ЭхоКГ на 7 сутки после операции сохранялась МН 1,3±0,2 степени. Из приведенных выше таблиц также следует, что редукция МР сопровождалась статистически достоверным уменьшением объема полости ЛЖ и некоторым снижением ФВ непосредственно после операции. В группе 3 отмечалось постепенное уменьшение объемов ЛЖ, без значимого снижения ФВ. В отдаленном периоде описанные различия нивелировались.

Выполнение шовной аннулопластики МК в дополнении к реваскуляризации миокарда удлиняло время пережатия аорты в среднем на 16,8±8,8 мин. Однако, это не отразилось на течении раннего послеоперационного периода и тяжести СН. Средний срок пребывания в отделении реанимации составил 1,03±0,8 суток для группы 2 и 1,0±0,7 суток для группы 3 (р>0,05).

Таблица 11 - Динамика ЭхоКГ параметров в группе 2 (п=30)

ЭхоКГ параметры До операции1 7 сутки после операции2 Отдаленный период3 PU PU

ПЖ, мм 23,8±5,5 23,1±5,1 23,6±4,1 НД НД НД

МЖП, мм 12,4±3,б 12,8±1,2 12,3±2,6 нд НД нд

ЗС, мм 10,6±3,1 11,0±1,8 10,9±3,5 НД НД нд

КДР ЛЖ, мм 62,4±Ю,8 62,3±9,5 60,5±10,2 нд нд нд

КСР ЛЖ, мм 41,2±10,2 39,4±9,5 39,3±12,2 нд НД нд

КДО ЛЖ, мл 189,3±23,7 144,2±28,4 142±15,4 <0,05 <0,05 нд

КСО ЛЖ, мл 90,1 ±24,8 85,5±23,6 81,2±19,5 нд <0,05 нд

УО ЛЖ, мл 78,9±6,3 59,7±6,8 61,4±13,6 <0,05 <0,05 нд

ФВ ЛЖ 46,7±12,3 41,3±9,5 43,1±8,8 <0,05 нд нд

Передне-задний размер ЛП, мм 43,2±3,2 43,3±1,1 42,2±2,1 нд НД нд

Максимальный градиент на МК, мм рт. степень 3,5±0,7 4,2±1,1 4,1±0,2 НД НД нд

Средний градиент на МК, мм рт. степень 0,8±0,4 1,2±0,6 1,2±0,5 НД нд НД

Диаметр ФК МК (парастернальная позиция), мм 32,4±3,6 32,3±4,1 33,1±3,4 НД НД НД

Диаметр ФК МК (4-х камерная позиция), мм 37,2±4,4 26,2±3,2 26,3±4,1 <0,05 <0,05 нд

Примечания: ПЖ - правый желудочек, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗС - задняя стенка, КДР - конечно-диастолический размер, КСР - коненчо-систолический размер, КДО -конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, р -критерий Манна-Уитни

Интересным представляется динамика изменения степени МН после операции. В группе 2 аннулопластика МК эффективно устранила митральную регургитацию сразу после операции. Изолированная реваскуляризация миокарда в группе 3 способствовала постепенному обратному ремоделированию ЛЖ, что проявилось уменьшением степени МН в течение всего срока наблюдения. При этом постепенный регресс МН у пациентов после реваскуляризации миокарда не сопровождался статистически достоверным уменьшением диаметра фиброзного кольца МК.

При внутригрупповом анализе было отмечено, что регресс МН в отдаленном периоде наблюдался не у всех больных. Рецидив МН III степени зарегистрирован у 1 (3,3%) больного из группы 2. У 7 (14%) пациентов из группы 3 выявлено прогрессирование митральной недостаточности. Среди них у 5 (10%) человек выявлена МН II ст., а у 2 (4%) больных - МН III ст. При изучении причин увеличения степени МН были выявлены следующие особенности (таблица 13).

Таблица 12 - Динамика ЭхоКГ параметров в группе 3 (п=50)

До 7 сутки после операции2 Отдаленны й период3 РЫ Ри Р^

ЭхоКГ параметры операции

ПЖ, мм 24,2±5,2 22,7±5,1 23,4±4,1 НД НД НД

МЖП, мм 11,4±3,6 11,8±1,2 11,3±2,6 НД НД НД

ЗС, мм 10,8±3,1 11,2±1,8 10,9±3,5 НД НД НД

КДР ЛЖ, мм 62,7±9,8 63,3±7,3 62,5±8,2 нд НД НД

КСР ЛЖ, мм 43,2±10,4 40,2±6,5 39,7±9,2 НД НД НД

КДО ЛЖ, мл 170,4±34,2 167,2±25,3 161,8±21,7 НД НД НД

КСО ЛЖ, мл 96,4±17,3 91,2±13,3 88,7±15,4 НД НД НД

УО ЛЖ, мл 74,9±6,3 75,2±8,1 72,3±10,2 НД нд нд

ФВ ЛЖ 44,3±8,4 45,1±9,5 44,9±8,8 НД НД НД

Передне-задний размер ЛП, мм 42,6±3,3 41,7±2,1 42,5±2,1 НД НД НД

Максимальный

градиент на МК, мм рт. степень 4±0,4 4,2±1,1 4,1 ±0,2 НД НД НД

Средний градиент на МК, мм рт. степень 0,3±0,4 0,8±0,3 1,0±0,5 НД НД НД

Диаметр ФК МК (парастернальная позиция), мм 31,8±4,1 32,3±4,1 31,2±3,0 НД НД НД

Диаметр ФК МК (4-х камерная позиция), мм 36,2±3,2 36,1±3,0 35,7±2,4 НД НД НД

Примечания: ПЖ - правый желудочек, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗС - задняя стенка, КДР - конечно-диастолический размер, КСР - коненчо-систолический размер, КДО -конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, р -критерий Манна-Уитни

Как видно из таблицы 13, наблюдались статистически значимые различия в объемах полости ЛЖ (КДО более 200 мл, КСО более 120 мл), значительное снижение ФВ до операции (менее 40%). Помимо этого, данные пациенты имели выраженные нарушения сегментарной сократимости миокарда с индексом нарушений сократимости более 3.

Выявленные предикторы рецидива МН позволили выделить группу больных с высоким риском рецидива МН. Однако, данные параметры не отвечают на вопрос о значимости регургитации для конкретного пациента и, соответственно, о необходимости ее коррекции. С целью уточнения показаний для коррекции МН II степени использовали расчетный индекс объема регургитации (ИМР). Расчет осуществлялся по формуле:

ИМР = Объем митральной регургитации, мл/Площадь поверхности тела, м2

Данный критерий позволяет косвенно определить вклад МР в общий гемодинамический профиль пациента с учетом его росто-весовых характеристик. Математический анализ установил пороговое значение ИМР 25 мл/м2, при превышении которого необходимо рассмотреть вопрос о коррекции МН. При значении ИМР более 30 мл/м2 коррекция МН показана однозначно.

Таблица 13 - Сравнительный анализ основных ЭхоКГ параметров у пациентов в группе 3 (п=50) и у пациентов с прогрессированием МН после операции (п=7)

ЭхоКГ параметры Группа 3 (п=50) Больные с прогрессированием МН (п=7) Р

КДР ЛЖ, мм 62,7±9,8 68,3±6,5 <0,05

КСР ЛЖ, мм 43,2±10,4 57,2±9,2 <0,05

КДО ЛЖ, мл 170,4±34,2 220,8±53,7 <0,05

КСО ЛЖ, мл 96,4±17,3 136,3±22,5 <0,05

УО ЛЖ, мл 74,9±6,3 83,6±7,7 <0,05

ФВ ЛЖ 44,3±8,4 38,1±6,1 <0,05

Диаметр ФК МК (парастернальная позиция), мм 31,8±4,1 33,2±2,7 нд

Диаметр ФК МК (4-камерная позиция), мм 36,2±3,2 38,4±3,1 нд

ИМ на момент операции 3(6%) 3(42,9%)

Индекс нарушений сократимости 1,8±1,0 3,5±1,2 <0,05

Примечания: КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, р - критерий Манна-Уитни

Расчетная свобода от МН в группе 2 в течение пятилетнего срока наблюдения по методу Каплан-Мейер составила 98%, в группе 3 - 88% (рисунок 3).

0 [

, Ц .

« . Ц

■л

Рисунок 3 - Свобода от МН в группе 2 (слева) и группе 3 (справа) по методу

Каплан-Мейер.

Анализ клинического состояния и выживаемости пациентов с митральной недостаточностью ишемического генеза в отдаленном периоде

Оперативное вмешательство позволило в значительной степени уменьшить проявления сердечной недостаточности и стенокардии напряжения в течение всего срока наблюдения. Оценка клинического статуса больных выполнялась до операции и при контрольном осмотре в отдаленном периоде (таблица 14).

Таблица 14 — Клиническое состояние пациентов ИБС, осложненной митральной регургитацией в отдаленном периоде

Группа I (п=50) Группа 2 (п=30) Группа 3 (п=50)

До После До После До После

Число % Число % Чи ело % Чис ло % Чи ело % Чи ело %

Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA

I 0 0 12 24 0 0 20 66,7 8 16 26 52

II 4 8 31 62 26 86,7 8 26,7 38 74 21 42

III 43 86 3 6 3 0 0 4 12 2 4

IV 3 6 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Функциональный класс стенокардии напряжения по CCS

I 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0

II 2 4 1 2 3 10 2 6,7 11 22 1 2

III 41 82 0 0 25 83,3 0 0 36 72 0 0

IV 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Инфаркт миокарда после операции 0 0 1(2%)

Повторная операция 2(4%) 0 1(2%)

Летальный исход в

отдаленном периоде 5(10%) 2(6,7%) 1(2%)

Примечания: NYHA - New York Heart Association, CCS - Canadian Cardiac Society, p -критерий Манна-Уитни

Реваскуляризация миокарда позволила уменьшить проявления стенокардии напряжения у всех больных с ИМН. При этом рецидив ангинозных болей в отдаленном периоде выявлен у 5 (3,8%) больных. Из приведенной таблицы видно, как изменилось течение сердечной недостаточности в отдаленном периоде. У большинства пациентов СН стабилизировалась на уровне II ф.к., что в значительной степени отразилось на качестве жизни больных.

Летальных исходов на госпитальном этапе не было. В отдаленном периоде умерли 8 (6,2%) пациентов. Причиной смерти у одного больного являлся разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, в четырех случаях острое нарушение мозгового кровообращения, у трех человек прогрессирование СН. Общая свобода от реопераций после аннулопластики МК, рассчитанная по методу Каплан-Мейера, при ИМН составила 97%, что позволяет судить о долговременном эффекте вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность сердечной недостаточности у больных ИБС до операции строго коррелирует со степенью митральной регургитации (г=0,825).

2. Восстановление коаптации створок митрального клапана достигается за счет уменьшения межкомиссурального размера фиброзного кольца в среднем на 35%, и не сопровождается формированием митрального стеноза: максимальный градиент давления после пластики 4,7±1,1 мм рт. ст., средний - 2,2±0,6 мм рт. ст.

3. Тяжесть сердечной недостаточности на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде обусловлена исходной степенью митральной регургитации (г=0,601) и исходной сократительной способностью левого желудочка (г=0,583) и не зависит от дополнения объема вмешательства шовной аннулопластикой (г=-0,365).

4. Безимплантационная методика позволяет эффективно устранить митральную недостаточность ишемического генеза, обусловленную изолированной дилатацией фиброзного кольца (р<0,05).

5. Коррекция митральной недостаточности ишемического генеза достоверно уменьшает проявления сердечной недостаточности и увеличивает толерантность к физической нагрузке в течение всего срока наблюдений, в том числе у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (р<0,05).

6. Предикторами рецидива митральной регургитации или ее прогрессирования являются экстрааннулярные факторы: обширные зоны нарушения сократимости нижней, задней и боковой стенок левого желудочка с индексом более 4, снижение фракции выброса левого желудочка менее 35%, КДО ЛЖ более 230 мл, а также ассиметричный вид натяжения створок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ИМН должна оцениваться комплексно с позиций как глобального, так и локального ремоделирования ЛЖ. Оценка степени митральной недостаточности является одним из ключевых моментов дооперационной подготовки.

2. При выполнении шовной аннулопластики МК необходимо стремиться к редукции диаметра фиброзного кольца до 26 - 28 мм. Именно эти значения являются прогностически благоприятными и исключают развитие ятрогенного митрального стеноза.

3. Решение вопроса о необходимости коррекции МН должно приниматься с учетом комплекса данных, в том числе индекса митральной регургитации. Коррекция митральной регургитации II степени должна выполняться у больных со значением индекса митральной регургитации более 25 мл/м2.

4. При выявлении предикторов рецидива ишемической митральной недостаточности показано протезирование митрального клапана.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Майстренко, А.Д. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности ишемического генеза/А.Д. Майстренко, И.В. Сухова, A.B. Гурщенков, Н.С. Майстренко, C.B. Исаков, В.К. Гребенник, МЛ. Гордеев// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173. - № 3. - С. 103 -106.

2. Майстренко, А.Д. Результаты хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности у больных со сниженной фракцией выброса с использованием безимплантационной методики/ А.Д. Майстренко, И.В. Сухова, А.В. Гурщенков, Н.С. Майстренко, С.В. Исаков, МЛ. Гордеев// Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - Т. 48. - № 4. - С. 93 - 97.

3. Гордеев M.JL, Майстренко А.Д., Сухова И.В. Хирургическая коррекция митральной недостаточности ишемическош генеза с использованием безимплантационной методики. Саарбрюккен: Palmarium Academic Publishing, 2013,- 116 с.

4. Майстренко, А.Д. Отдаленные результаты использования безимплантационной аннулопластики митрального клапана у пациентов с митральной недостаточностью ишемического генеза/ А.Д. Майстренко, M.JI. Гордеев M.JL, И.В. Сухова, Н.С. Майстренко, А.В. Гурщенков, С.В. Исаков// Тезисы XIX Всероссийского съезда Сердечно - сосудистых хирургов, Москва, 2013. - С.62.

5. Сухова, И.В. Результаты хирургического лечения постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки// И.В. Сухова, Р.И. Юсифов, А.Д. Майстренко, M.JI. Гордеев// Международный журнал интервенционной кардиологии. Материалы 5 Всероссийского съезда интервенционных кардиоангиологов. - 2014. С. 76.

6. Maystrenko, A. Brain natriuretic peptide as a predictor of left ventricle reverse remodeling after cardiac surgery/ N. Paskar, I. Sukhova, A. Maystrenko, A. Osadchiy, V. Doropheikov, O.Mashek, A. Nedoshivin, M. Gordeev // Heart. - 2013. T. 99. Прил. l.C. A40.

7. Maystrenko, A. Suture annuloplasty for the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation - the long-term results/ Gordeev M., Maystrenko A., Sukhova I., Isakov S„ Maystrenko N.. Gurshchenkov A.V.// Heart. - 2013. T. 99. Прил. 1. С. A55.

Список сокращений и условных обозначений

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ГКС - глубина коаптации створок

ДКС - длина коаптации створок

ЗС — задняя створка

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

МН - митральная недостаточность

OA - огибающая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ПпМК - пластика митрального клапана

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПС — передняя створка

ст. - степень

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 02.03.2015 Формат 60x84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 02/03 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)