Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка, осложненной недостаточностью митрального клапана

Иа правах рукописи

ОСАДЧИИ АЛЕКСЕИ МИХАИЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ОСЛОЖНЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556786 18 ДЕК™

Санкт-Петербург - 2015

005556786

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова»

Научный руководитель:

Гордеев Михаил Леонидович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Алшибая Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева», руководитель отделения хирургического лечения ИБС

Шумаков Дмитрий Валерьевич, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России, заведующий кардиохирургическим отделением № 2

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»

Защита состоится " 0 " ^УА ^ 20 ^ года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова" (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова" и на сайте www.spb-gmu.ru. Автореферат разослан "С'" ч\ уд 20\Чгода.

Ученый секретарь диссертационного совета доетор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Аневризма левого желудочка (ЛЖ) является одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмурального инфаркта миокарда (ИМ). По данным литературы, у пациентов перенесших ИМ, аневризмы ЛЖ встречаются в диапазоне от 3,5% до 40% (Бокерия Л. А и соавт., 2002; Шевченко Ю. Л. и соавт., 1998). При естественном течении пятилетняя выживаемость пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ колеблется в пределах от 25% до 69% (Чернявский А. М. и соавт., 2003; Athanasuleas С. L. и соавт., 2005). Причины, приводящие к нарушению функции ЛЖ у этих пациентов различны, начиная от факторов провоцирующих ишемию жизнеспособного миокарда с угнетенной сократительной способностью, до постинфарктных истонченных и акинетичных рубцовых полей. Эти нарушения функции ЛЖ, как правило, выражены у пациентов с большими Рубцовыми полями с/или без формирования постинфарктной аневризмы, которая в свою очередь приводит к выраженному ремоделированию ЛЖ и развитию сердечной недостаточности (СН) (Carmichael В. В. и соавт., 2006). Оптимальная медикаментозная терапия уменьшает симптомы и улучшает выживаемость. Тем не менее, пациенты с III или IV функциональным классом (ФК) СН имеют неблагоприятный 3-летний прогноз (Menicanti L. и соавт., 2002). Учитывая выраженное и в большей степени необратимое повреждение миокарда альтернативой становится трансплантация сердца, однако из-за невозможности обеспечения всех нуждающихся пациентов донорскими органами и большого числа ограничений к реципиенту, в последние 10-15 лет возрос интерес к операциям направленным на хирургическое ремоделирование ЛЖ (Di Donato М. и соавт., 2009; Takeda К. и соавт., 2008). Госпитальная летальность при хирургическом лечении данной группы пациентов варьирует от 2 до 50% (Михеев А. А. и соавт., 2000; Чернявский А. М. и соавт., 2003). Большой процент пациентов (5-10%) после операции имеет тяжелую диастолическую дисфункцию ЛЖ и возвратную СН (13-20%) (Бокерия Л. А. и соавт., 1999).

После перенесенного ИМ вследствие дисфункции папиллярных мышц, дилатации фиброзного кольца митрального клапана (МК), изменения взаиморасположения папиллярных мышц при изменении геометрии ЛЖ у ряда пациентов, помимо аневризмы ЛЖ, также развивается значимая митральная регургитация. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) ишемическая митральная недостаточность (МН) встречается с частотой от 10% до 20%, что ассоциируется с плохим прогнозом (Jeong D. S. и соавт., 2011, Meyer М. и соавт., 2007). В связи с этим Дземешкевич С. Л. и соавт. считают, что «...коррекция функциональной митральной недостаточности является потенциальной хирургической

задачей в целях достижения обратного развития или замедления патологического процесса ремоделирования» (Дземешкевич С. JI. и соавт., 2009).

Степень разработанности проблемы.

Сегодня, наряду с линейной пластикой аневризмы JDK, выполняются и различные методики эндовентрикулопластики. Однако, по-прежнему выбор метода реконструкции JDK определяется хирургом и конкретной анатомией постинфарктного ремоделирования (Menicanti L. и соавт., 2002; Mukaddirov М. и соавт., 2008). Также не существует единого подхода к хирургическому лечению больных с постинфарктными аневризмами ЛЖ в сочетании с МН. Некоторые авторы параллельно с резекцией аневризмы ЛЖ выполняют различные варианты пластики МК, другие выполняют протезирование МК (Чернявский А. М. и соавт., 2003; Klein Р. и соавт., 2012; Kumanohoso Т. и соавт., 2003; Meyer М. и соавт., 2007). Кроме того, пластика МК может быть выполнена как чреспредсердным, так и трансвентрикулярным доступом (Бураковский В. И. и соавт., 1989; Дземешкевич С. Л. и соавт., 2000; Batista R. J. V. и соавт., 2001; Kirklin J. W. и соавт., 1993; Menicanti L. и соавт., 2002). Однако существует мнение, что сама по себе реваскуляризация миокарда может способствовать уменьшению МН (Di Donato М. и соавт., 2004; Lee S. и соавт., 2007). Таким образом, на сегодняшний день нет четких показаний для выбора способа и доступа при выполнении реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ в сочетании с митральной регургитацией, что делает настоящую работу актуальной с научной и практической точки зрения.

Цель и задачи исследования.

Цель работы - оптимизировать хирургическое лечение больных с ишемической болезнью сердца, осложненной постинфарктной аневризмой левого желудочка и митральной недостаточностью.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. На основании клинических, лабораторных, инструментальных данных пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ выявить факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции МК в зависимости от типа, локализации и распространенности постинфарктной аневризмы ЛЖ.

2. Оценить эффективность хирургической коррекции постинфаркгной аневризмы ЛЖ в сочетании с МН в раннем послеоперационном и отдаленном периоде наблюдения.

3. Сравнить результаты безимплантационной пластики МК чреспредсердным и трансвентрикулярным доступами у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК.

4. Выявить причины неэффективной коррекции МН, разработать рекомендации по выбору оптимального доступа в зависимости от анатомических и функциональных особенностей левых отделов сердца.

5. Выявить факторы, оказывающие влияние на отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнение эффективности трансвентрикулярного и левопредсердного доступов к МК у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК. Получены новые данные об особенностях раннего и отдаленного послеоперационного периодов у пациентов с трансвентрикулярным доступом к МК при резекции постинфаркгной аневризмы ЛЖ.

Доказана эффективность шовной безимплантационной пластики фиброзного кольца митрального клапана (ф.к.МК) у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Выявлены факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты реконструкции МК у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ.

Практическая значимость работы.

Проведенный анализ результатов хирургического лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ и одномоментной коррекцией сочетанной МН левопредсердным и трансвентрикулярным доступом позволяют рекомендовать к использованию реконструкцию МК вентрикулотомным доступом при хирургической реконструкции ЛЖ.

Наличие умеренно выраженной МН у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ позволяет рекомендовать её коррекцию с целью улучшения отдаленных результатов лечения.

В рамках предоперационной подготовки пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК и систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ менее 30%), для изучения характера постинфаркгного ремоделирования ЛЖ целесообразно проводить МРТ с контрастным усилением.

Положения, выносимые на защиту.

1. Умеренно выраженная МН у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ является показанием к реконструктивному вмешательству на МК.

2. Реконструкция митрального клапана у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ может быть эффективной и безопасной процедурой вне зависимости от выбранного доступа (левопредсердный или трансвентрикулярный).

3. Риск хирургического вмешательства на МК при реконструкции ЛЖ и реваскуляризации миокарда у пациентов с постинфаркгной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК, сопоставим с риском у аналогичных пациентов, которым не выполнялась его реконструкция.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автором создан макет исследования, сформулированы научные гипотезы, проведен сбор, систематизация и статистическая обработка материала. Осуществлялись обследование и подготовка пациентов к операции, около 60% оперативных вмешательств выполнялись с участием автора. В послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства выполнялось наблюдение и лечение пациентов (84,2% пациентов).

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=139) и обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Основные положения работы изложены и обсуждены на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.), на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 2012 г.), на XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2 — клинико-поликлинический комплекс).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрированного 9 рисунками, 24 таблицами и 24 диаграммами, содержит введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 34 отечественных источника и 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Общая характеристика пациентов. Учитывая поставленные задачи исследования, были проанализированы данные обследования и результаты лечения 139 пациентов с осложненными формами ИБС, проходивших лечение в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» с января 2003 года по январь 2012 года. Пациентам выполнялась реваскуляризация миокарда и реконструкция постинфарктной аневризмы ЛЖ, при необходимости дополненная безимплантационной пластикой МК.

На догоспитальном и/или госпитальном этапе все пациенты были обследованы по следующему протоколу: сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр, общеклинические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма), рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, электрокардиография, трансторакальная, а при необходимости и чреспищеводная эхокардиография (ЭХОКГ), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий, коронарография, фиброэзофагогастродуоденоскопия. По показаниям выполнялись функция внешнего дыхания, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, транскраниальная допплерография сосудов головного мозга, ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации специалистов.

В зависимости от хирургического доступа к митральному клапану при его реконструкции, пациенты с выраженной МН разделены на 2 группы. Третью группу составили пациенты, которым не выполнялась коррекция умеренной МН.

В I группу вошли 56 пациентов (47 мужчин и 9 женщин) с ИБС, постинфарктной аневризмой ЛЖ, выраженной ишемической МН, которым были выполнены операции коронарного шунтирования, пластики постинфарктной аневризмы ЛЖ, безимплантационной пластики МК доступом через левое предсердие (ЛП).

Группу II составили 52 пациента (48 мужчин и 4 женщины) с ИБС, постинфарктной аневризмой ЛЖ, выраженной ишемической МН, которым были выполнены операции коронарного шунтирования, пластики постинфарктной аневризмы ЛЖ, безимплантационной пластики МК доступом через ЛЖ.

В группу III включены 31 пациент (27 мужчин и 4 женщины) с ИБС, постинфарктной аневризмой ЛЖ, умеренно выраженной ишемической МН, которым были выполнены операции коронарного шунтирования и пластики постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Пациенты I, II и III групп были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим показателям и длительности анамнеза ИБС. Подавляющее большинство пациентов исследуемых групп были лица мужского пола: 122 пациента (87,8%).

Характеристика методов исследования.

Оценка исходного клинического статуса пациентов осуществлялась с использованием стандартного опроса, физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов с определением ФК СН на основе классификации NYHA.

Всем пациентам выполняли ЭХОКГ с цветной допплерографией по стандартной методике в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по клиническому применению ЭХОКГ (Шиллер Н. Б. и соавт., 1993). Протокол ЭХОКГ исследования включал определение размеров камер сердца, объемов ЛЖ, фракции выброса ЛЖ по методу Teicholz и Simpson, зон локального нарушения сократимости ЛЖ, наличия патологических образований в камерах сердца, изменений клапанного аппарата и расчетного давления в легочной артерии (ЛА), размера правого желудочка (ПЖ). Исходное состояние МК до оперативного вмешательства оценивалось по характеру подвижности створок, диаметру ф.к.МК, площади левого атриовентрикулярного отверстия, наличию пролапса передней створки и задней створки МК, отрыва хорд, степени МН, величине пикового и среднего градиента на МК.

На 6-7 сутки послеоперационного периода, перед выпиской пациента из стационара, и при обследовании в отдаленные сроки при ЭХОКГ оценивали состояние и функцию МК, геометрию и фракцию выброса ЛЖ, наличие тромбов в полостях сердца, расчетное давление в ЛА и динамику размеров полостей сердца.

В отдаленном периоде наблюдения проводилось обследование пациентов по утвержденному в нашем исследовании стандарту, при непосредственном контакте с пациентом в отделении сердечно-сосудистой хирургии.

Всем пациентам выполнялась коронарография для определения состояния коронарного русла, а при необходимости дополнялась зондированием полостей сердца с измерением конечно-диастолического давления в ЛЖ, рентгенконтрастной левой

вентрикулографией и ангиографией брахиоцефальных артерий. При необходимости с целью выявления сопутствующих заболеваний, использовались дополнительные методы инструментальной диагностики. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, а также консультации специалистов (пульмонолога, невролога, эндокринолога, уролога, офтальмолога и др.).

Интраоперационно и в течение всего времени пребывания пациентов в реанимационном отделении проводился анализ параметров сердечно-сосудистой деятельности по данным инвазивного и неинвазивного мониторинга. Артериальное давление измерялось инвазивно в лучевой либо бедренной артериях. Осуществлялось непрерывное мониторное наблюдение за частотой сердечных сокращений и ЭКГ в отведениях II и V5 с оценкой сегмента ST. Контроль центрального венозного давления, давления в ЛА и показателей центральной гемодинамики, вычисляемых методом термодилюции, осуществлялся с помощью катетера Swan-Ganz.

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере в ОС MS Windows 7 с помощью программ Microsoft Excel, Microsoft Access, STATISTICA 7.0. Количественные признаки представлены в виде М ± SD (М-среднее арифметическое, SD-стандартное отклонение). Достоверность различий показателей в группах оценивалась с помощью непараметрических критериев Wilcoxon для зависимых групп и Mann-Whitney для независимых групп. Различия считались достоверными при значениях р меньше 0,05. Для оценки выживаемости в отдаленном периоде использовали метод Kaplan-Meier. Для оценки корреляций между признаками проводился однофакторный корреляционный анализ с использованием критерия Spearman, многофакторный канонический корреляционный анализ и дисперсионный анализ. Степень корреляции оценивалась как выраженная при значении г больше 0,66, умеренная при г от 0,33 до 0,66 и незначительная при г менее 0,33.

Результаты исследования

Достоверных отличий в количестве ранее перенесенных ИМ и характере поражения коронарного русла у пациентов исследуемых групп выявлено не было. Подавляющее большинство пациентов всех исследуемых групп имели высокий ФК СН (по NYHA) и клинику выраженной стенокардии напряжения (III-IV ФК по классификации Канадской Ассоциация Кардиологов; 1978). Функциональный класс СН в среднем в I группе составил 2,75±0,51, во II группе 2,80±0,48 и в III 2,64±0,55. Выраженность СН в группах указана на диаграмме 1.

Диаграмма 1 - Функциональный класс СН в исследуемых группах пациентов.

IV фкл. II! фкл. II фкл.

ЫУНАфкл

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Пациенты исследуемых группы значимо не различались по тяжести клинической картины СН и стенокардии напряжения. У большинства пациентов имела место тяжелая СН и стенокардия напряжения высокого ФК. Так же группы не различались по количеству пациентов с нестабильной стенокардией, стенокардией покоя и текущим ИМ. При анализе характера повреждения ЛЖ, обращает на себя внимание большее количество пациентов с аневризмами передневерхушечной локализации в I группе, а мультифокальной и переднеперегородочно-верхушечной во II группе. Локализация постинфарктных аневризм в исследуемых группах отображена на диаграмме 2. Диаграмма 2 - Локализация постинфарктных аневризм ЛЖ.

Большая часть пациентов, помимо ИБС, имела сопутствующие заболевания, при этом превалировали сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия, заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания легких, варикозная болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Основным сопутствующим заболеванием в исследуемых группах стала гипертоническая болезнь. Анализ ЭХОКГ данных перед оперативным вмешательством не выявил значимых различий по степени выраженности МН среди пациентов I и II групп, размеров и объемов ЛЖ, его сократительной способности, размера ЛП, ПЖ и др. При оценке ЭХОКГ параметров отмечается выраженное увеличение размеров и объемов левых камер сердца, выраженное снижение сократительной способности

ЛЖ и возрастание расчетного давления в ЛА, более выраженное среди пациентов I и II исследуемых групп. Все эти данные свидетельствуют о сравнимом исходном статусе пациентов I и II групп и далеко зашедшем ремоделировании ЛЖ, что так же говорит о длительности существования заболевания и обуславливает исходно тяжелое состояние пациентов.

Показания к хирургическому вмешательству определялись на основании комплексной оценки клинических проявлений ИБС, верифицированных, гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, данных ЭХОКГ исследования, проявлявшихся тяжелой СН резистентной к консервативному лечению. Всем пациентам была выполнена резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием или без такового, в зависимости от характера поражения коронарных артерий, а так же безимплантационная пластика МК при наличии выраженной МН. Общая характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика оперативных вмешательств, выполненных исследуемым

пациентам.

__ Группы пациентов Вид ~------- оперативного вмешательства —---- Группа I (п=56) Группа II (п=52) Группа III (п=31)

Резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ Линейная пластика 46 (82,1%) 33 (63,5%)* 25 (80,7%)

Внутрижелудочковая пластика 9(16,1%) 16 (30,8%)* 5 (16,1%)

Jatene 1 (1,8%) 3 (5,8%) 1 (3,2%)

Коронарное шунтирование АКШ 45 (80,4%) 46 (88,5%) 28 (90,3%)

МКШ 52 (92,9%) 50 (96,2%1_ 30 (96,8%)

Реконструкция МК Batista 52 (92,9%) 43 (82,7%) 0

Alfieri 1 (1,8%) 9(17,3%)* 0

2-мя «П» образными швами в области комиссур 3 (5,4%) 0* 0

Пликация основания папиллярных мышц 1 (1,8%) 2 (3,8%) 0

Протезирование митрального клапана 1 (1,8%) 0 0

Септопластика 6(10,7%) 12(23,1%)* 4 (12,9%)

Пластика постинфарктного ДМЖП 0 0 1 (3,2%)

Удаление тромба из полости ЛЖ 23 (41,1%) 18(34,6%) 9 (29,0%)

Удаление тромба из полости ЛП 0 1 (1,9%) 0

Ушивание ушка ЛП 1 (1,8%) 1 (1,9%) 0

Пластика ЛП 1 (1,8%) 0 0

Удаление тромба из полости ПП 1 (1,8%) 0 0

Пластика трехстворчатого клапана (Batista) 2 (3,6 %) 4 (7,7%) 0

Протезирование аортального клапана 1 (1,8%) 0 0

Криодеструкция каватрикуспидального истмуса 0 1 (1,9%) 0

Эндартерэктомия из внутренней сонной артерии 2 (3,6%) 1 (1,9%) 1 (3,2%)

Пластика дефекта межпредсердной перегородки 0 1 (1,9%) 0

*-р<0,05.

Среди особенностей оперативных вмешательств для пациентов I и III групп характерно преобладание линейных пластик аневризмы ЛЖ, а для пациентов II группы эндовентрикулопластик с использованием заплаты из аутоперикарда, большее количество септопластик и реконструкций МК по АШеп. Так же для пациентов II исследуемой группы характерна достоверно большая длина вентрикулотомного разреза. В связи с фиброзными изменениями клапанного аппарата МК лишь одному пациенту I группы не удалось» выполнить реконструктивное вмешательство, а потребовалось его протезирование.

На наш взгляд, характер постинфаркгного ремоделирования и локализация аневризмы предопределили возможность трансвентрикулярной коррекции МК. С одной стороны хорошая визуализация структур МК обусловлена выраженной дилатацией ЛЖ. С другой стороны при асимметричной гипертрофии ЛЖ, задних локализациях аневризмы и индивидуальных анатомических особенностях пациентов хирургу не всегда удается увидеть все интересующие его структуры МК, не говоря уже о возможности его реконструкции.

Непосредственные результаты хирургической реконструкции ЛЖ, коррекции МН и реваскуляризации миокарда.

Для оценки влияния доступа к МК при его реконструкции у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ мы оценили результаты коррекция МН, которая выполнялась доступом через ЛП и из полости ЛЖ.

В 27 (25,0%) случаях в раннем послеоперационном периоде имел место синдром малого сердечного выброса, потребовавший проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК): 17 (30,4%) пациентам в I группе и 10 (19,2%) пациентам во II группе (р>0,05). Все пациенты в раннем послеоперационном периоде нуждались в кардиотонических и/или вазопрессорных препаратах. Комбинацию из двух и более препаратов получали 84 (77,8%) пациента: 47 (83,9%) в I группе и 37 (71,2%) во II группе (р>0,05). Среди всех пациентов в 80 (74,1%) случаях дозировки этих препаратов были более 0,05 мкг/кг/мин: 39 (69,6%) в I группе и 30 (57,7%) во II группе (р>0,05). Средняя продолжительность кардиотонической поддержки составила 86,74±60,89 часов: 105,73±69,19 в I группе и 69,95±47,21 во II группе (р<0,05). Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в среднем составила 36,29±73,97 часов: 37,66±57,51 в I группе и 22,16±20,81 во II группе (р>0,05). Средняя продолжительность нахождения пациентов в реанимационном отделении составила 5,11±4,34 суток: 6,15±4,77 в I группе и 4,16±3,91 во II группе (р<0,05).

На наш взгляд, более «легкое» течение раннего послеоперационного периода у пациентов II группы в сравнении с пациентами I группы было связано с характером

постинфарктного ремоделирования (диффузное поражение миокарда ЛЖ) и, по всей видимости, гемодинамически более выгодной реконструкцией ЛЖ с использованием внутрижелудочковой заплаты.

В структуре иных осложнений послеоперационном периода (наджелудочковые нарушения сердечного ритма, желудочковые нарушения сердечного ритма, тромбоэмболии мелких ветвей ЛА, постперикардиотомный синдром) достоверных различий среди пациентов I и II исследуемых групп выявлено не было.

Госпитальная летальность составила 4,6% (5) пациентов, при этом в I группе 5,4% (3) пациентов и 3,8% (2) пациентов во II исследуемой группе (р>0,05). Таким образом, для пациентов I исследуемой группы свойственно преобладание линейной пластики аневризмы ЛЖ, а для пациентов II группы - эндовентрикулопластики с использованием заплаты, большее количество септопластик и большая длина вентрикулотомного разреза. Несмотря на различный доступ к МК в исследуемых группах пациентов значимых отличий во времени экстракорпорального кровообращения (ЭКК) выявлено не было. Частота синдрома малого сердечного выброса в исследуемых группах пациентов также достоверно не отличалась, однако продолжительность кардиотонической поддержки и лечения пациентов в реанимационном отделении в раннем послеоперационном периоде в I исследуемой группе были значимо большими.

Непосредственные результаты хирургической реконструкции ЛЖ и реваскуляризации миокарда.

Для оценки влияния ишемической МН на результаты хирургического лечения осложненных форм ИБС в качестве группы сравнения мы взяли пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ и умеренно выраженной МН, которым не выполнялась ее коррекция.

С целью хирургической реконструкции ЛЖ большинству пациентов 25 (80,7%) выполнена линейная пластика аневризмы ЛЖ, шунтирование коронарных артерий выполнено 30 (96,8%) пациентам. Параметры ЭКК среди пациентов I и II группы достоверно не различались, а при их сравнении с показателями пациентов III группы отмечается значимо большее время окклюзии аорты, что безусловно связано с большим объемом выполненного оперативного вмешательства.

Около 75% больных I и II группы нуждались в высоких дозировках и комбинации из двух и более инотропных препаратов, тогда как среди пациентов III группы их было около 60% случаев. У 25% пациентов I и II группы наблюдались выраженные явления сердечнососудистой недостаточности, потребовавшие проведения ВАБК, тогда как в III группе их

было менее 15%. Госпитальная летальность среди пациентов III группы составила 3,2% (1) пациент, а в I и II исследуемых группах 4,6% (5) пациентов (р>0,05).

Динамика показателей центральной гемодинамики и ЭХОКГ данных в ближайшем послеоперационном периоде.

При анализе показателей центральной гемодинамики полученных интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с коррекцией МН и пациентов с умеренной МН без ее коррекции получены следующие результаты: достоверное снижение систолического и диастолического давления в ДА, возрастание сердечного индекса и увеличение минутного объема кровообращения среди пациентов I и II группы, а так же достоверное возрастание сердечного индекса и увеличение минутного объема кровообращения среди пациентов III группы. Увеличение ударного объема было незначимым как среди пациентов I и II группы, так и среди пациентов III группы. По данным трансторакальной ЭХОКГ, выполненной до оперативного лечения, у всех исследуемых пациентов отмечалось выраженное увеличение левых камер сердца, снижение сократительной способности ЛЖ и возрастание расчетного давления в JIA.

Выполненная в послеоперационном периоде ЭХОКГ убедительно демонстрирует эффективность реконструкции ЛЖ в исследуемых группах пациентов. Отмечалось достоверное уменьшение объемов ЛЖ во всех исследуемых группах, а размера ЛП в I и II группах. Значимое уменьшение размеров ЛЖ так же характерно для пациентов II и III групп, а уменьшение размеров ПЖ для пациентов I группы. Так же для пациентов I и II групп отмечено уменьшение диаметра ф.к.МК и снижение расчетного давления в ЛА, что свидетельствует об адекватности коррекции МН. Глобальная фракция выброса ЛЖ возросла во всех исследуемых группах, однако значимое ее увеличение отмечалось у пациентов группы трансвентрикулярной коррекции МК и группы без его реконструкции.

В послеоперационном периоде среди пациентов I и II групп не отмечалось достоверных различий по выраженности МН. При сравнении степени резидуальной МН среди пациентов с коррекцией МН и без таковой отмечается значимо большее количество МН II степени среди пациентов без ее коррекции: 19 (63,3%) у пациентов III группы и 9 (8,3%) среди пациентов I и II группы. МН III или IV степени у прооперированных пациентов выявлено не было (диаграмма 3 и 4).

Диаграмма 3 - Выраженность МН до операции.

Диаграмма 4 - Выраженность МН после операции.

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Отсутствие различий по степени МН после операции между пациентами I и II групп, приемлемые результаты реконструкции МК, а так же сопоставимые показатели уровней госпитальной летальности, синдрома малого сердечного выброса и потребности в использовании ВАБК свидетельствуют об адекватности обоих доступов для коррекции МН. Сохранение МН II степени в раннем послеоперационном периоде у пациентов III исследуемой группы не позволяет утверждать, что всем пациентам с умеренной МН требуется ее хирургическая коррекция, так как послеоперационный период больных этой группы был не «тяжелее», а по некоторым показателям даже и «легче» чем в I и II группах.

Отдаленные результаты лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК.

В отдаленном периоде после оперативного вмешательства обследовано 112 пациентов. Течение отдаленного послеоперационного периода среди пациентов исследуемых групп в целом характеризовалось умеренными проявлениями СН и отсутствием стенокардии напряжения высокого ФК, что свидетельствует об удовлетворительных результатах хирургического лечения. Летальность в отдаленном периоде наблюдения составила 6,25% (7) пациентов: 3 (7,0%) в I группе, 2 (4,8%) во II группе, и 2 (7,4%) в III исследуемой группе

(р>0,05). Клиника СН III ФК имела место у 11 пациентов (трое в I группе, четверо во II группе и четверо в III группе). У остальных пациентов исследуемых групп выраженность проявлений СН была не более II ФК. Тем не менее, проявления СН II и III ФК в отдаленном послеоперационном периоде среди пациентов I и II группы имели место у 37 (46,3%) пациентов, а среди пациентов III группы - у 17 (68,0%) пациентов, что достоверно меньше (диаграмма 5).

Диаграмма 5 - ФК СН в отдаленном периоде у исследуемых пациентов.

В отдаленном послеоперационном периоде стенокардия напряжения I-II ФК отмечалась у 19 (16,9%) пациентов (8 в I группе, 7 во II группе и 4 в III группе). Стенокардии напряжения III и IV ФК у исследуемых пациентов выявлено не было.

Показатели ЭХОКГ в отдаленном послеоперационном периоде говорят об удовлетворительном гемодинамическом эффекте резекции аневризмы ЛЖ и коррекции МН. Проведено сопоставление данных ЭХОКГ исследования, выполненного перед операцией, на 7-е сутки и в отдаленные сроки после операции во всех исследуемых группах. При этом, в отдаленном периоде наблюдения для пациентов I и II исследуемых групп было характерно незначительное увеличение размеров и объемов ЛЖ, размера ЛП и ПЖ, диаметра ф.к.МК и расчетного давления в ЛА в сравнении с послеоперационными данными. Глобальная фракция выброса ЛЖ в этом сравнении незначительно возросла в I группе и снизилась во II исследуемой группе. Однако большинство этих показателей в отдаленном периоде наблюдения в сравнении с дооперационными остаются достоверно «лучше». Скорее всего, эти изменения обусловлены проявлением естественного течения основного заболевания и продолжающимся постинфарктным ремоделированием ЛЖ, а решающее значение в степени его выраженности зависит от исходного состояния ЛЖ и способа его хирургической реконструкции.

Для проверки этой гипотезы мы разделили исследуемых пациентов по способу хирургической реконструкции ЛЖ и проанализировали динамику данных ЭХОКГ. Как и ожидалось, характер исходного ремоделирования и как следствие вариант реконструкции

ЛЖ являются предопределяющими факторами. В обеих группах было отмечено минимальное возрастание базальной фракции изгнания ЛЖ, незначительное увеличение размера ЛП и диаметра ф.к.МК, конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, размера ПЖ и расчетного давления в ЛА. Для группы линейной пластики аневризмы ЛЖ характерно незначительное увеличение размеров и объемов ЛЖ, минимальное уменьшение глобальной фракции изгнания ЛЖ. В группе внутрижелудочковой пластики аневризмы ЛЖ отмечается минимальное уменьшение размеров и конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ, незначительное возрастание КДО и глобальной фракции изгнания ЛЖ. В целом продолжение процессов постинфарктного ремоделирования ЛЖ более выражено в группе с линейной пластикой аневризмы ЛЖ, что объясняет усреднение показателей исследуемых групп и не противоречит литературным данным (Takeda К. и соавт., 2008). Для пациентов III исследуемой группы, которым не выполнялась коррекция умеренной МН характерно незначительное увеличение размеров и объемов ЛЖ и размера ПЖ, так же отмечается достоверное увеличение размера ЛП и диаметра ф.к.МК при возрастании расчетного давления в ЛА, что вероятнее всего свидетельствует об отрицательной роли умеренной МН.

В отдаленном послеоперационном периоде, среди пациентов исследуемых групп, МН III степени отмечалась у 8 (7,6%) пациентов. При этом среди пациентов I и II группы достоверных отличий выявлено не было. Однако анализ выраженности МН у пациентов, которым выполнялась коррекция гемодинамически значимой МН (I и II группы) и пациентов, которым не выполнялась коррекция умеренной МН (III группа) показал, что II и III степени МН среди пациентов без коррекции умеренной МН было достоверно больше, чем среди пациентов которым выполняли коррекцию выраженной МН (диаграмма 6). Диаграмма 6 - Выраженность МН в отдаленном периоде наблюдения.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1-я группа 2-я группа

Следует отметить, что выявленная в послеоперационном периоде МН III степени у 7 пациентов, вероятнее всего, связана с отсутствием адекватной медикаментозной терапии, которую они не получали по ряду обстоятельств. Выраженность проявлений СН, отсутствие стенокардии напряжения высокого ФК, а так же приемлемые размеры камер сердца и

сократительная функция ЛЖ позволили воздержаться от повторной операции, и в настоящее время всем этим пациентам подобрана оптимальная медикаментозная терапия, и они находятся под наблюдением специалистов нашей клиники. МН IV степени у прооперированных пациентов выявлено не было. При анализе данные ЭХОКГ и клинической картины в отдаленном периоде наблюдения обращает на себя внимание значимость умеренной МН для пациентов III группы, и ее роль во внутрисердечной гемодинамике с отрицательным влиянием на клиническую картину заболевания, динамику размеров и объемов сердца.

Факторы, оказывающие влияние на эффективность и безопасность хирургической реконструкции ЛЖ, коррекции недостаточности МК и реваскуляризации миокарда.

Для оценки влияния исходного состояния пациентов, интраоперационных и послеоперационных данных на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ и сопутствующей МН нами был проведен корреляционный анализ. В результате анализа мы не выявили факторов, оказывающих значимое влияние на продолжительность лечения в условиях реанимационного отделения, продолжительность ВАБК, ИВЛ, инотропной поддержки и степень МН в ближайшем послеоперационном периоде. Проведенный корреляционный анализ продемонстрировал зависимость между степенью МН в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. А диаметр ф.к.МК после операции и в отдаленном периоде зависит от исходного размера ф.к.МК, исходных и полученных размеров и объемов ЛЖ.

При дисперсионном анализе прослеживается четкая зависимость длительности лечения в условиях реанимационного отделения от исходной степени МН, наличия у пациентов нестабильной стенокардии на момент операции и способа хирургической реконструкции ЛЖ, а продолжительности ВАБК от исходной выраженности МН, наличия у пациентов нестабильной стенокардии и результата коррекции МН. Также установлено, что продолжительность ИВЛ зависит от исходной выраженности МН, наличия у пациентов дооперационного повреждения миокарда и способа хирургической реконструкции ЛЖ. Также при дисперсионном анализе прослеживается зависимость степени послеоперационной МН от дооперационного ФК СН и исходной степени МН. При этом выявлено, что степень МН в отдаленном периоде наблюдения зависит от ее выраженности в послеоперационном периоде, а степень МН в отдаленном периоде влияет на уровень проявлений СН.

При каноническом корреляционном анализе, позволяющем оценивать взаимовлияние группы факторов установлено, что чем более выражены процессы постинфарктного ремоделирования и «тяжелее» исходное состояние пациента, тем более продолжительным

будет лечение в условиях реанимационного отделения и стационара, а течение раннего послеоперационного периода будет сопряжено с большей вероятностью ВАБК. Также при каноническом корреляционном анализе установлено, что чем исходно больше выражены процессы постинфарктного ремоделирования и «тяжелее» состояние пациента, тем более длительным и «тяжелым» будет ранний послеоперационный период, тем меньше будет сократимость ЛЖ, выше ФК СН, и больше диаметр ф.к.МК и выраженнее МН в отдаленном периоде наблюдения.

Анализ результатов МРТ сердца.

В последние годы для уточнения характера и выраженности процессов постинфарктного ремоделирования, а также для оценки клапанного аппарата сердца все шире используется МРТ сердца. Дооперационная оценка состояния миокарда может предоставить ценную информацию для выбора способа и объема предстоящей хирургической реконструкции ЛЖ (Дземешкевич С. Л. и соавт., 2009; D'Ancona G. и соавт., 2007). Нами использовался метод МРТ сердца для уточнения глубины и обширности поражения миокарда, дифференциальной диагностики внутриполостных образований сердца, а также в случаях резкого снижения сократительной способности ЛЖ и возникновении сомнений, касающихся наличия жизнеспособного миокарда и перспектив хирургического лечения.

Анализ и сопоставление данных МРТ и ЭХОКГ, выполненных перед оперативным лечением, не показал значимых различий при оценке объемов, размеров и фракции изгнания ЛЖ. Однако небольшая выборка исследованных нами пациентов, не позволяет однозначно говорить об их полной сопоставимости. Согласно данным литературы, значение фракции выброса ЛЖ измеренное различными методами, не может быть взаимозаменяемым. К тому же, отмечаются широкие различия при измерении объемов камер сердца. Несмотря на это, предоперационная оценка функции и характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ должна основываться на методах, используемых в конкретном лечебном учреждении (Дземешкевич С. Л. и соавт., 2009; D'Ancona G. и соавт., 2007). Тем не менее, роль МРТ сердца при оценке сократительной способности, объемов и характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ несомненна.

ВЫВОДЫ

1) Исходное клиническое состояние, степень МН и выраженность процессов постинфарктного ремоделирования являются основными факторами, влияющими на риск и эффективность лечения пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

2) У пациентов с реваскуляризацией миокарда, коррекцией МН и реконструкцией ЛЖ внутрижелудочковая пластика характеризуется достоверно лучшей динамикой показателей сократимости, размеров и объемов ЛЖ, а также размера ПЖ.

3) Шовная пластика фиброзного кольца МК у пациентов с резекцией постинфаркгной аневризмы ЛЖ и реваскуляризацией миокарда приводит к достоверному уменьшению размеров фиброзного кольца МК и снижению степени МН в раннем и отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.

4) Непосредственные и отдаленные результаты коррекции МН у пациентов с хирургической реконструкцией ЛЖ и реваскуляризацией миокарда не зависят от выбранного доступа к МК. Трансвентрикулярная коррекция МН у пациентов с хирургической реконструкцией ЛЖ и реваскуляризацией миокарда является эффективной и безопасной процедурой, а возможность ее исполнения зависит от характера постинфарктного ремоделирования, индивидуальной анатомии и опыта хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Перед оперативным лечением пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК и сниженной сократительной способностью ЛЖ целесообразно выполнение МРТ сердца с контрастным усилением.

2) Пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ, осложненной недостаточностью МК, при вовлечении в аневризму межжелудочковой перегородки, значительной части передней, боковой стенок и верхушки, а так же при наличия тромба распространяющегося по межжелудочковой перегородки и к основаниям папиллярных мышц рекомендована хирургическая реконструкция ЛЖ с использованием внутрижелудочковой заплаты.

3) Умеренно выраженную МН при расширении фиброзного кольца МК у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ целесообразно рассматривать как показание к ее коррекции.

4) Пациентам с выраженным постинфарктным ремоделированием ЛЖ (большой объемом полости ЛЖ, длинный вентрикулотомный разрез, хорошая визуализация структур МК) и сопутствующей МН можно выполнять реконструктивное вмешательство на МК трансвентрикулярным доступом.

5) Всем пациентам после хирургической реконструкции ЛЖ необходима оптимальная медикаментозная терапия и динамическое наблюдение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Осадчий, А. М. Сравнительная оценка непосредственных результатов коррекции митральной недостаточности из левонредсердного и трансвентрнкулярного доступов у пациентов с постинфарктной аневризмой / А. М. Осадчий, Н. С. Паскарь, И. В. Сухова, М. Л. Гордеев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2012. - Т. 171. - № 2. - С. 17-20. (из списка ВАК).

2) Осадчий, А. М. Результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка, сочетающихся с митральной недостаточностью / А. М. Осадчий, С. В. Исаков, И. В. Сухова, А. С. Гневашев, М. Л. Гордеев // Анналы хирургии. - 2012. - № 2. - С. 46-50. (из списка ВАК).

3) Исаков, С. В. Непрерывная шовная аннулопластика митрального клапана при хирургическом лечении пациентов с ишемической болезнью сердца / С. В. Исаков, И. В. Сухова, Н. С. Паскарь, С. С. Степанов, А. М. Осадчий, М. Л. Гордеев // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. -2012. - № 3. - С. 85-91. (из списка ВАК).

4) Гурщенков, А. В. Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана / А. В. Гурщенков, И. В. Сухова, П. В. Грачёва, М. Л. Гордеев, И. В. Ярков, Р. И. Юсифов, А. М. Осадчий, Д. С. Толпыгин, С. В. Исаков // Трансляционная медицина. - 2011. - № 5. - С. 60-65.

5) Осадчий, А. М. Хирургическое лечение митральной недостаточности у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка / А. М. Осадчий // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (приложение). XVI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2012. - Т. 13. - № 2. - С. 184.

6) Осадчий, А. М. Результаты хирургического лечения митральной недостаточности у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка / А. М. Осадчий, И. В. Сухова, М. Л. Гордеев // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и

эндокринологии имени В. А. Алмазова. Тезисы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова». - 2012. - С. 8-9.

7) Осадчий А. М. Непосредственные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка, сочетающихся с митральной недостаточностью / А. М. Осадчий, И. В. Сухова, М. Л. Гордеев // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2012. - Т. 13. №6. -Прил. - С. 55.

8) Paskar, N. Brain natriuretic peptide as a predictor of left ventricle reverse remodeling after cardiac surgery / N. Paskar, I. Sukhova, A. Maystrenko, A. Osadchiy, V. Doropheikov, O. Mashek, A. Nedoshivin, M. Gordeev // Heart. - 2013. T. 99. Прил. 1. С. A40.

Принятые сокращения

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляции легких

ИМ - инфаркт миокарда

КДО — конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛА - легочная артерия

ЛЖ — левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МН - митральная недостаточность

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОАСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

ПЖ — правый желудочек

СН - сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ЭКК - экстракорпоральное кровообращение

ЭХОКГ - эхокардиография

Подписано в печать 17.11.14 Формат 60x84 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 12/11 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санет-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)