Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безымплантационной техники реконструкции недостаточности митрального клапана

На правах рукописи.

Мироненко Марина Юрьевна

Возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безимплантационной техники реконструкции недостаточности митрального клапана

Кардиология -14.00.06 Сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук А.В.Иваницкий

Профессор,

доктор медицинских наук И.И.Скопин

Официальные оппоненты:

Голухова Е.З. - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неинвазивной аритмологии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Специальность «кардиология» (14.00.06).

Иванов В.А. - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хирургического лечения приобретенных пороков сердца Российского Научного Центра Хирургии РАМН. Специальность «сердечно-сосудистая хирургия» (14.00.44).

Ведущая организация:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится 2005 г.

в часов на заседании Диссертационного Совета

Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

(121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Д.Ш.Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Недостаточность митрального клапана является одним из наиболее распространенных приобретенных пороков сердца. Регургитация на клапане может быть вызвана как первичной патологией самого клапана, так и другими заболеваниями, например, ИБС, дилатацнонная кардиомиопатия. Успехи кардиохирургии обеспечивают возможность успешной коррекции митрального порока с помощью протезирования или реконструкции клапана. Реконструкция всегда оставалась предпочтительной процедурой, что и объясняет интерес хирургов к разработке новых видов вмешательств, позволяющих восстановить функцию митрального клапана.

Возросшие возможности хирургической коррекции пороков клапанов сердца предъявляют все более высокие требования к диагностическому обеспечению операций. Ведущую роль в этом вопросе на сегодняшний день играет эхокардиография (ЭхоКГ), от которой требуют адекватной диагностики на дооперационном этапе с целью определения варианта коррекции. Не менее важна интра- и послеоперационная оценка результата вмешательства

Одним из новых реконструктивных вмешательств, разработанных и внедренных в практику в последние 5 лет, является безимплан-тационная вальвулопластика митрального клапана. Накопленный опыт нашего Центра показывает, что выполнение данного вмешательства требует специфического эхокардиографического обеспечения на всех этапах хирургического лечения. Кроме того, анатомический результат коррекции настолько необычен, что адекватная эхокардио-графическая его оценка неподготовленным специалистом будет просто невозможна.

Все более широкое распространение безимплантационных способов реконструкции требует адекватной и однозначной эхокардио-графической предоперационной и послеоперационной оценки состояния клапана. Требуется определить возможности метода эхокардио-графии в определении показаний и оценке качества безимплантаци-онной реконструкции.

Исследований, решающих эту задачу, до настоящего время не было, что определяет актуальность и направленность работы. Цель и задачи исследования. Обобщив накопленный в НЦССХ РАМН опыт применения безимплантационной реконструкции митрального клапана, мы определили цель исследования:

Оценить возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безимплантационной реконструкции митральной недостаточности.

В соответствие с этим были поставлены следующие задачи.

• Оценить диагностические возможности трансторакальной (ТТЕ) и трансэзофагеальной (TEE) эхокардиографии при определении показаний к применению безимплантационной техники реконструкции митрального клапана.

Определить с помощью TEE признаки адекватной коррекции при использовании безимплантационной техники реконструкции.

• Оценить результаты эхокардиографического исследования в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

• Считаем, что проведенное исследование определит ведущее значение трансторакальной и трансэзофагеальной Эхо КГ в диагностике, определения показаний и оценке результатов безимплантационной вальвулопластики митрального клапана

• Проведенное исследование позволит сформулировать эхокардио-графические показания к выполнению вальвулопластики край в край и локальной задней безимплантационной аннулопластике митрального клапана, что наряду с общеклиническими показаниями будет служить основой для выбора хирургической тактики лечения больных с недостаточностью митрального клапана.

• Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ может являться основным методом оценки адекватности безимплантационной коррекции недостаточности митрального клапана.

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые всесторонне рассмотрены вопросы ЭхоКГ диагностики безимплантационной реконструкции митрального клапана на всех этапах хирургического лечения. Впервые сформулированы эхокардиографические показания для выполнения безимпланатациопной коррекции. Впервые при ЭхоКГ исследовании для определения показаний и оценки адекватности коррекции применен принцип анатомической, топической и функциональной диагностики митральной недостаточности.

Исследований, посвященных эхокардиографической оценке безимплантационной реконструкции митрального клапана и основанных на значительном клиническом материале в России нет. Практическая ценность исследования.. Методика безимплантационной реконструкции, впервые примененная в России в НЦССХ им. А.Н.Бакулева, получаег все большее распространение, в том числе и благодаря результатам, полученным в данном исследовании. Определенные и сформулированные впервые эхокардиографических показаний к выполнению безимплантационной реконструкции митрального клапана, критерии адекватности коррекции при интраоперационной

ЭхоКГ имеют высокое практическое значение, способствуют унификации хирургических подходов и воспроизводимости методики.

При проведении исследования разработан и внедрен в клиническую практику расширенный протокол ЭхоКГ исследования, включающий в себя помимо «стандартных» показателей подробную анатомическую, топическую и функциональную детализацию причин ре-гургитации, что позволяет уже на этапе дооперационной диагностики определить возможный тип коррекции, повышает возможности кардиохирурга в выборе реконструктивной процедуры.

Все разработанные приемы ЭхоКГ исследования внедрены в клиническую практику и широко используются в клинических подразделениях Центра.

Реализация результатов работы. Результаты проведенной исследовательской работы используются в работе диагностических и кардио~ хирургических подразделений Центра.

Применение результатов исследования способствует более широкому внедрению безимплантационной техники реконструкции, что подтверждается результатами работы кардиохирургических подразделений Центра. В перспективе результаты работы могут быть использованы для увеличения хирургической активности в отношении митральной недостаточности при ИБС, при дилатационой кардиомиопа-тии и хронической сердечной недостаточности.

Апробация работы. Ключевые аспекты и основные положения диссертационной работы обсуждены на IV (2000 г), V (2001 г), VI (2002 г) и VII (2003 г) Ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва); первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца» (Москва, 2002 г); конференции Диагностической Медицин -

ской Ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». (Москва, 2000 г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научные работы, в том числе 4 в центральных журналах.

Структура работы. Диссертация выполнена в классическом стиле и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 43 рисунка (эхокардиограм-мы, схемы, диаграммы), 19 таблиц. Указатель литературы содержит 25 отечественных и 81 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава I. Обзор литературы

Последние десятилетия реконструктивные операции на митральном клапане выполняются согласно положений, вытекающих из фундаментальных работ А.Carpantier. Важнейшими из них являются принцип многокомпонентности и обязательный характер каркасной аннулопластики. Несмотря на успешное применение принципов реконструкции A.Carpantier, в мире не прекращался ноиск новых вариантов реконструктивных вмешательств. Одним из таких вариантов стала безимплантационная техника реконструкции недостаточности митрального клапана.

Безимплантационная техника включает в себя набор хирургических процедур, позволяющих восстановить адекватную функцию клапана без применения каркасных имплантантов (различных типов опорных колец), а так же сократить объем реконструктивных процедур без снижения качества коррекции.

В основе техники лежат вальвулопластика край в край и локальная задняя безимплантационная аннулопластика.

Развитие реконструктивной хирургии митрального клапана предъявляет высокие требования к методам диагностики поражения. Эффективность клапаносберегающих операций во многом зависит от правильности и полноты оценки анатомии всех структурных элементов клапанного аппарата. C. Duran в проспективном исследовании оперированных в последующем 75 пациентов указал на 95,8% точность в определении возможности реконструкции. Величина, гемоди-намическая значимость и анатомическая причина митральной регур-гитации всегда оставались ключевыми вопросами в определении показаний к оперативной коррекции порока. Глава П. Материал и методы

В исследование вошли 88 пациентов, оперированных с применением безимплантационной техники реконструкции митрального клапана в период с января 1997 по апрель 2002 года.

62 из 88 оперированных больных мужчины (70,5%). Средний возраст составил 50,2+13,2 года и колебался от 9 до 71 года.

Среди наиболее часто встречающихся этиологических причин митрального порока отмечены миксоматозные дисплазии, ИБС, мит-рализация при аортальном пороке. В 22 (25%) случаях реконструкция митральной недостаточности дополнялась аортальным протезированием, в одном случае протезированием аортального клапана и восходящей аорты. Порок трикуспидального клапана устранен у 13 больных. Сочетанные поражения коронарных артерий было определено у 27 больных (30,7%), из них у 20 (22,7%) ИБС являлась причиной митральной недостаточности. В 24 случаях выполнено АКШ - в среднем

шунтировалось 2,3 артерии (от 1 до 4). Постинфарктная аневризма левого желудочка, потребовавшая коррекции, была у 3 больных.

Во всех случаях для коррекции митральной недостаточности применялась безимплантационная реконструкция. В соответствии с типом коррекции, мы разделили оперированных больных на две группы: вальвулопластика край в край и безимплантационная задняя анну-лопластика, включающая и случаи её сочетания с вальвулопластикой край в край

Для получения первичных эхокардиографических данных в большинстве случаев использовался сканер «Sonos - 5500» (Hewlett Packard) с полным набором трансторакальных и трансэзофагеальных датчиков, включающих датчик для ЗБ-реконструкции.

Для определения значения ЭхоКГ в формировании показаний и оценке результатов операций выделены основные этапы диагностики: предоперационное исследование, интраоперационная оценка качества реконструкции, послеоперационное исследование в раннем и позднем (более 3 месяцев) периоде.

Мы пришли к выводу, что роль ЭхоКГ должна быть повышена. Прирост информативности может быть достигнут за счет изменения протокола. Нами разработан и применен расширенный протокол исследования больных с митральной недостаточностью. В рамках стандартного протокола исследования отмечаются размерные и объемные показатели ЛЖ, сократимость ЛЖ, общая характеристика коаптации створок митрального клапана, оценка степени митральной регургита-ции. Затем описываются положения расширенного протокола эхокар-диографического исследования:

1. Производится детализация анатомической причины регургитации с выделением ведущего фактора.

2. Дается топическая диагностика источника регургитации с использованием топической классификации A.Carpantier: выделение на предсердной поверхности створок митрального клапана зон двух комиссур (медиальной и латеральной), а так же разделение поверхности створок на 6 секторов. Они обозначаются для передней створки А1, А2, A3 и Р1, Р2, РЗ для задней створки. А1 и Р1 располагаются у переднелатеральной комиссуры, A3 и РЗ у заднемеди-альной. А2 и Р2 занимают среднее положение.

3. Оцениваются как абсолютные размеры, так и соотношение фиброзного кольца и площади отверстия.

4. Детально характеризуется величина и направленность митральной регургитации. Во время исследования сопоставляются данные, полученные с помощью цветного и импульсного допплера в четырех-камерной, парастернальной позиции по длинной и короткой оси. Такой анализ позволяет с высокой степенью достоверности оценить трехмерные характеристики потока.

Мы используем следующие способы оценки регургитации: по её площади, по соотношению площадей регургитации и полости предсердия, по протяженности, по размеру истока регургитации. Полученные данные обязательно соотносятся с обнаруженными ранее анатомическими и функциональными нарушениями.

С целью интраоперационного контроля качества коррекции выполняли TEE. Оценивали анатомический результат коррекции, гемо-динамические показатели функции клапана.

Протокол послеоперационного исследования включает в себя основные элементы предоперационного и интраоиерационного исследования в части описания размерных и объемных показателей левого

желудочка, определении глобальной и сегментарной сократимости, а так же описания, в случаях её наличия, параметров остаточной митральной регургитации. Принцип описания регургитации в этом случае аналогичен таковому при первичном исследовании пациента. ЭхоКГ после выписки из стационара проводится одновременно с контрольным осмотром больного кардиологом через 6 и 12 месяцев после операции, далее рекомендуется частота осмотров 1 раз в год. Глава Ш. Результаты ЭхоКГ исследования больных, перенесших безимплантационную вальвулопластику.

Вальвулопластика край в край произведена 35 больным, это 39,8% от числа оперированных по безимплантационной методике.

Таблица 1. Дооперационные линейные и объемные показатели левых отделов сердца в группе вальвулопластики край в край.

Показатель м + о Мах. Мин.

КДР, мм 69,4 11,3 95 54

КСР, мм 50 12,3 79 29

КДО, мл 258,7 97,9 510 140

КСО, мл 127,5 74,2 338 33

ЛП, см 5,04 0,6 5,9 3,7

ФК МК, мм 36,9 4,7 47 30

ФВ, % 52,5 12,3 79 33

Средняя степень регургитации составила 2,3 ± 0,7.

Таблица 2. Распределение локализации истока регургитации (до пластики край в край) и места поражения митрального клапана (топическая классификация Карпантье)

-----_ __ ______^ № сегмента 1 1-2 2 2-3 3

Створка " ■—--------

А (anterior) 5 17 7 1

Р (posterior) 1 5 2

Всего на указанном участке 6 22 9 1

Локальная задняя аннулопластика применялась самостоятельно или в

качестве завершающего этапа многокомпонентной реконструкции у 53 больных (60,2% от числа оперированных больных), причем у 14

11

одновременно была выполнена вальвулопластика край в край. Средняя степень регургитации составила 3,2 + 0,6

Таблица 3. Распределение локализации истока регургитации и места поражения митрального клапана до безимплантационной аниулопластики (топическая классификация Карпантье)

" ——_____№сегмента Створка ~ ——___ 1 1-2 2 2-3 3

A (anterior) 1 7 3

Р (posterior) 7 37 6

Всего на указанном участке 8 44 9

Таблица 4. Линейные и объемные показатели левых отделов сердца на дооперационном этапе в группе безимплантационной локальной задней аннулонластнкн.

Показатель м Мах. Мин.

КДР, мм 64,4 6,2 78 54

КСР, мм 40 5,1 51 31

КДО, мл 210,0 46,6 304 144

КСО, мл 71,0 22,6 126 37

JUL, см 5,35 0,8 7,2 4,2

ФК МК, мм 36,9 6,0 52 27

ФВ, % 66,8 6,7 82 55

При интраоперационной TEE коррекция считалась удовлетво-

рительной, если регургитация отсутствовала или не превышала 1 степени, при этом диаметр проксимальной струи регургитации был менее 2 мм. Среди исследованных пациентов минимальная регургитация до первой степени наблюдалась в 23 случаях. У 25 оперированных больных удалось зафиксировать мельчайшие струйки регургитации протяженностью до 2-3 мм между швами задней створки, что подтверждает высокую чувствительность TEE. Никакого гемодинамического эффекта данный феномен не имеет. Во всех случаях TEE подтвердила хорошую замыкательную функцию клапана. У пациентов, перенесших вальвулопластику край в край, отмечалось изменение характера движения створок — подвижность створок можно было характеризовать как однонаправленную. Оценка

ватъ как однонаправленную. Оценка кинетики створок после безим-плантационной аннулопластики обычно выявляла умеренное локальное снижение подвижности участка задней створки, соответствующему месту резекции.

Пиковый градиент не превышал 12 мм рт.ст. (в среднем 5,7+2,9). Средний градиент составил 2,9+1,5 мм рт.ст.. У всех больных уже при выписке отмечен регресс объемной перегрузки ЛЖ.

В отдаленном периоде реоперировано 2 пациента на 2 и 3 год. Актуарная стабильность результата без учета госпитальной летальности к 5 году составила 89,4+7,л% (И.И.Скопин, 2002).

Таблица 5. Объемные и линейные эхокардиографические показатели после операции при выписке из стационара

Показатель Значение

КДР,мм 57,4+8,4

КСР, мм 40,2+8,3

КДО,мл 166,5+60,9

КСО,мл 75.5+39,4

ФВ, % 55,8+6,9

Размер ЛП, мм 44,6+6,5

ФК митрального клапана 34,5+6,4

Степень регургитации 0,81+0,5

Пиковый градиент давления на МК, мм рт.ст. 5,6+2,8

При анализе средних показателей достоверной разницы по сравнению с таковыми при выписке не отмечено. Тем не менее, некоторые тенденции мы можем отметить. Несколько возросла фракция выброса при повышении КДО, что в отсутствии гемодинамически значимой регургитации указывает на улучшение насосной функции миокарда. Средняя степень регургитации, показатели градиента на митральном клапане не изменились, что указывает на стабильность результата реконструкции. Таким образом, у большинства больных отдаленные результат коррекции признаны удовлетворительными.

Таблица б. Объемные и линейные эхокардиографические показатели в отдаленном периоде после операции

Показатель Значение

КДР,мм 57,8+6,2

КСР, мм 38,5+7,2

КДО,мл 173,4+56,3

КСО,мл 70,4+40,0

ФВ, % 58,8+10,8

Размер ЛП, мм 42,9+5,9

ФК митрального клапана 34,3+6,6

Степень регургитации 0,91+0,6

Пиковый градиент давления на МК, мм рт.ст. 5,8+3,7

Средний градиент давления на МК, мм рт.ст. 2,1+1,1

В двух случаях в отдаленном периоде потребовалось повторное

оперативное вмешательство в связи с неудовлетворительным результатом реконструкции. Оба пациента оперированы на этапе накопления опыта. Нужно признать, что причиной происшедшего было превышение показаний к выполнению реконструкции. В обоих случаях при первой операции шов створок располагался эксцентрично, что само по себе не является ошибкой, но при недооценке анатомической составляющей порока угрожает развитием регургитации в отдаленном периоде. Причиной порока у одного из больных был ревматизм, а ограничение гибкости створок неблагоприятно сказывается на функции клапана после вальвулопластики. Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Анализируя группу больных, оперированных с применением безимшгантационной реконструкции митрального клапана можно отметить, что во всех случаях основным способом получения информации о поражении клапанов, а в последующем и в выборе тактики хирургической коррекции стали различные варианты ЭхоКГ. Ни в одном случае не потребовалось применения другого способа визуализации или диагностики, что указывает на полноту и точность получаемой

информации. В этой связи нам представляется крайне важным применение разработанного нами расширенного протокола исследования.

При сравнении групп больных, перенесших вальвулопластику край в край и локальную заднюю аннулопластику, можно отметить, что в первом случае средняя степень регургитации оказалась значительно ниже, чем при локальной задней аннулопластике, так как последняя выполняется на завершающем этапе резекции задней митральной створки. Это предполагает отрыв группы хорд или выраженный пролапс участка створки с формированием значительной регургитации. Наоборот, вальвулопластика край в край гораздо чаще выполнялась при пограничных степенях регургитации (митрализация, ишемическая недостаточность, определяемая 2 степенью).

При вальвулопластике край в край преобладала патология передней митральной створки. Наоборот, ведущей причиной регургитации при изолированной локальной задней аннулопластике стала патология задней митральной створки. В подавляющем большинстве случаев формировался пролапс средней части створки, захватывающий весь сегмент Р2 или граничащий с ним участки Р2-РЗ или Р2-Р1

Во всех случаях сочетанной безимплантационной коррекции вальвулопластика край в край применялась на заключительном этапе с целью окончательного устранения остаточной регургитации.

Уже при выписке из стационара у большинства оперированных пациентов происходило достоверное уменьшение признаков объемной перегрузки левого желудочка. В отдаленном периоде, несмотря на то, что изменения не достигали достоверной величины различий по сравнению с выписными, динамика показателей, в целом, сохранялась Величины диастолического градиента, остаточной регургитации в послеоперационном периоде, при сравнении с дооперационными,

однозначно указывали на успех коррекции, что подтверждает эффективность интраоперационного контроля выполнения реконструкции.

Таблица 7. Анатомические причины регургнтации прн основных типах корригирующих процедур

^\Тип коррекции Причина регургнтации Край в край Безимплан-тационная аннулопла-стика Сочетание край в край и безимпл. анну* лопластики Всего %

Пролапс ПМС 21 21 23,4

Пролапс ЗМС 2 5 3 10 11,6

Пролапс обеих створок 2 5 7 8,0

Расщепление ЗМС 1 2 3 3,4

Отрыв хорд ПМС 1 1 1 3 3,4

Отрыв хорд ЗМС 1 29 3 33 37,5

Пролапс створок и кальциноз ФК 2 2 4 4,5

Несмыкание створок при ревматизме 3 3 3,4

Сложная реконструкция при ИЭ 2 2 4 4,5

Всего 35 39 14 88 100

Полученные нами результаты являются частью комплексного

исследования, целью и следствием которого уже стал пересмотр некоторых основополагающих позиций реконструктивной хирургии.

ЭхоКГ в современной кардиохирургии становится более специфической, адаптированной к задачам, решаемым клиницистами. Следствием этого является изменение содержания и характера исследования. На смену унифицированной «общеклинической» ЭхоКГ приходит специализированное, нацеленное на диагностику тонких механизмов патологии, исследование. Цель определяет средства, выстраивая в единый последовательный ряд различные методики ЭхоКГ.

Основываясь на проведенном исследовании считаем возможным сформулировать ряд выводов и практических рекомендаций.

выводы

1. Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография является основным методом диагностики, определения показаний и оценки результатов безимшюнтационной вальвулопластики митрального клапана. Для получения диагностической информации в полном объеме следует комбинировать и дополнять эхокардиографическое исследование до получения результата в следующей последовательности: трансторакальная ЭхоКГ, трансэзофагеальная амбулаторная или стационарная ЭхоКГ, интраоперационная TEE до начала манипуляций на сердце.

2. Эхокардиографическими показаниями для выполнения безимплан-тационной локальной задней аннулопластики являются: Гемодина-мически значимая pei-ургитация 2 и более степени за счет пролапса сегмента Р2 или зон, граничащих с ним (Р1-Р2, Р2-РЗ) при условии отсутствия ограничения подвижности створок, диаметре фиброзного кольца менее 40 мм и величине необходимой резекции задней створки менее 30%.

3. Эхокардиографическими показаниями для выполнения безимплан-тационной вальвулопластики митрального клапана край в край являются: гемодинамически значимая, в том числе и остаточная после выполнения многокомпонентной реконструкции, регургитация 2 и более степени за счет изолированного или сочетанного пролапса второго сегмента передней и (или) задней митральной створки или зон, граничащих с ними при диаметре фиброзного кольца менее 40 мм и отсутствии дефицита площади и ограничения подвижности створок.

4. Признаками адекватности безимтшантационной реконструкции митрального клапана является отсутствие признаков объемной перегрузки левых отделов сердца, а так же близкие к физиологической

норме гемодинамические показатели функции митрального клапана (пиковый и средний диастолический градиент (соответственно менее 8 и 4 мм рт.ст.). Анатомические изменения митрального клапана в виде двойного митрального отверстия и однонаправленного движения створок при вальвулопластике край в край, а так же локальное уплотнение и ограничение подвижности сегмента Р2 при безимплан-тационной локальной задней аннулопластике не являются факторами, определяющими результат реконструкции.

5. Безимплантационная реконструкция митрального клапана, выполненная с достижением указанных признаков состоятельности коррекции, имеет благоприятные эхокардиографически подтвержденные результаты в отдаленном (в срок до 5 лет) периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эхокардиографическом исследовании следует применять расширенный протокол исследования, который помимо стандартных показателей включает в себя следующие принципиальные моменты: определение и детализация анатомической и функциональной причины р^урьитации, четкая топическая диагностика истока регурги-тации, определение пространственных характеристик и гемодинами-ческого значения струи регургитации, прогнозирование типа предполагаемой реконструктивной процедуры.

2. При интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии исследование целесообразно начать до начала искусственного кровообращения для исходной дополнительной оценки митрального клапана. Контроль качества реконструкции следует проводить после адекватного восстановления функции сердца, остановки аппарата искусст-

венного кровообращения при нормализации реологических показателей крови и температуры тела.

3. При интраоперационной TEE ограничение подвижное ти и однонаправленное движение створок после вальвулопластики край в край не является признаком неадекватности коррекции. Следует уделить внимание диастолическим показателям трансмитрального кровотока и оценке систолической состоятельности клапана. При регургитации более 2 степени необходимо ставить вопрос о повторном начале искусственного кровообращения и устранении регургитации.

4. При интраоперационной TEE локальное уплотнение, ограничение подвижности створок в зоне резекции и безимплантационной анну-лопластики, регургитация менее 1 степени между стежками шва задней створки не являются признаками ошибочности коррекции. Остаточная регургитация вследствие деформации зоны коаптации в сегментах Р2-А2, особенно оцениваемая 2 степенью, ставит под сомнение адекватность коррекции.

5. Перед выпиской оперированного больного из стационара следует выполнить исследование митрального клапана с применением расширенного протокола исследования, что позволяет окончательно зафиксировать результат безимплантационной реконструкции клапана и получить отправной материал для сравнительной оценки в отдаленном периоде.

6. В связи с высокой вариабельностью применения методики безим-плантационной реконструкции при проведении эхокардиографиче-ского исследования в отдаленном периоде следует учитывать данные протокола операции и результаты контрольного исследования при выписке, что исключит ошибочное суждение и повысит диагностическую ценность исследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Мироненко В.А., Мальцев С.Г., Карахалис Н.Б., Нихаева О.А., Ми-роненко М.Ю., Болдырев СЮ. Применение безимплантационной техники аннулопластики при недостаточности митрального клапана у девятилетнего ребенка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. №2. Стр. 76-79.

2. Скогаш И.И., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В., Камбаров С.Ю., Мироненко В.А., Асатрян Т.В., Кахкцян П.В., Куц Э.В., Мироненко М.Ю., Федюшин А.В. Хирургическое лечение постинфарктной недостаточности митрального клапана в острой фазе инфаркта миокарда. //Анналы хирургии. 2002. №6. Стр.77-78

3. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., Никитина Е.Г., Гиля-ревский СР., Ткаченко А.В., Аверина Т.А., Лисицин Д.О., Федю-щин А.В., Искандарян Ш.Р., Мироненко М.Ю., Асатряп Т.В., Вишнякова М.В. Хирургическое лечение митральнотрикуспидальной недостаточности и тромбоза левого желудочка при дилятационной кардиомиопатии. //Анналы хирургии. 2002. №3. Стр.78-80

4. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Мироненко В.А., Никитина Т.Г., Асатрян Т.В., Куц Э.В., Мироненко М.Ю., Тягнырядко О.С., Федющин АВ., Зварич P.O., Алиев Ш.М. Одномоментная хирургическая коррекция осложнений острого инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность, аневризма левого желудочка) и аортокоронарное шунтиро-вание.//Бюллетень НЦССХ им .А. Н.Бакулева РАМН.Сердечнососудистые заболевания. ТЗ.№7.Июль 2002.Стр.26-29.

5. Мироненко М.Ю., Машина Т.В. Особенности ЭхоКГ оценки результатов реконструкции митральной недостаточности способом «край в край». //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМЫ. Первая международная конференция «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». М 2002. Том 3. №3. Стр. 101-102

6. Скопин И.И., Кахкцян П.В., Цискаридзе И.М., Машина Т.В., Ми-роненко М.Ю. Диагностика и сочетание двух методик безимплан-тационной коррекции недостаточности митрального клапана, обусловленной пролапсом обеих створок. //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Первая международная конференция «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». М 2002. Том З.№3. Стр. 128-129

7. Мироненко М.Ю., Машина Т.В., Федоров А.В., Кахкцян П.В., Ми-роненко В. А. Эхокардиографическая оценка непосредственных результатов безимплантационной реконструкции недостаточности митрального клапана. //Материалы ежегодной конференции Диагностической медицинской ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях». М. 10-13 октября 2000 г. Стр. 108-110.

8. Мироненко В.А., Мальцев С.Г., Нихаева О.А., Мироненко М.Ю., Болдырев СЮ. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у детей. //IV Ежегодная сессия Научного Центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева.М.2000. Стр.32

9. Машина Т.В., Мироненко М.Ю., Кахкцян П.В. Эхокардиографиче-ская оценка безимплантационной вальвулопластики митрального клапана. //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. М. 2001. №3. Стр. 27

10. Скопин И.И., Кахкцян П.В., Цискаридзе И.М., Мироненко М.Ю. Сочетание двух методик безимплантационной коррекции недостаточности митрального клапана, обусловленной пролапсом обеих створок. //Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (6 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева). ТЗ. №5. Май 2002. Стр.22.

11. Мироненко М.Ю., Машина Т.В., Кахкцян П.В., Мироненко В.А. Эхокардиографическая оценка регургитации после безимплантаци-онной реконструкции митрального клапана край в край. //Бюллетень НЦССХ им А.ИБакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (6 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева). ТЗ. №5. Май 2002. Стр.149.

12. Скопин И.И., Мироненко М.Ю., Машина Т.В., Мироненко В.А., Иваницкий А.В. Предоперационная топическая эхокардиографи-ческая диагностика митральной недостаточности. //Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (8 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 18-22 ноября 2002г). ТЗ. №11. Ноябрь 2002. Стр.47.

13. Скопин И.И., Мироненко В.А., Асатрян Т.В., Мироненко М.Ю., Галактионов В.М. Восьмилетний опыт протезирования хорд нитью PTFE при реконструкции атриовентрикулярных клапанов. //Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (7 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева). Т4. №6. Май 2003. Стр.27.

14. Скопин И.И., Мироненко В.А., Кахкцян П.В., Асатрян Т.В., Мироненко М.Ю. Безимплантационная техника реконструкции при пролапсе передней митральной створки. //Бюллетень НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (7 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева). Т4. №6. Май 2003. Стр.27.

Издательская лицензия ЛР № 065802 от 09.04.98. Подписано в печать 19.04.2005. Усл. печ. л. 1,375 Тираж 150 экз. Заказ 214.

Отпечатано в типографии ООО «Мультипринт» 121352, г. Москва, ул. Давыдковская, д. 10, корп. 6. Тел.: 230-44-17 доб.: 26; 518-76-24

15 НЮ/] 2005

s

fw..

/ \ I äMtovWM* J

S.Ei'Mjfy

Ч~~Г39 2

Недостаточность митрального клапана один из самых частых пороков сердца. По данным Г.Ф.Ланга она встречается у 50% больных с различными пороками сердца [8]. Синонимом недостаточности клапана является термин - регургитация - обратный ток крови через клапан. В норме встречается физиологическая регургитация, которая не превышает первой степени (например, пролапс клапана 1-2 степени встречается у 5% здоровых женщин [83]), но даже среди этих пациентов в 10-15 % случаев со временем требуется оперативное лечение [54, 89].

Несмотря на то, что структура этиологических факторов митральной недостаточности значительно отличается в различных странах, подавляющее большинство больных оперировано по поводу ревматизма, инфекционного эндокардита, соединительнотканных дисплазий, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, врожденных аномалий, травм, вторичной (относительной) недостаточности в результате порока аортального клапана, дилятационной кардиомиопатии [12, 18, 30, 54]. Структура заболеваний, приводящих к пороку митрального клапана, меняется со временем. Увеличивается значимость факторов, приводящих преимущественно к недостаточности клапана — это соединительнотканные дисплазии, инфекционный эндокардит, возрастные дегенеративные изменения, ИБС [41, 54, 89].

Возросшие возможности хирургической коррекции пороков требуют адекватной диагностики на дооперационном этапе, что позволяет определить вариант коррекции пораженного клапана.

Не менее важна интраоперационная и послеоперационная оценка результата вмешательства. В случае интраоперациониой диагностики неблагоприятного результата коррекции имеется возможность продолжить искусственное кровообращение и устранить ошибку.

При разработке и внедрении новых способов реконструкции или протезирования важно определить критерии адекватности коррекции как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что позволит внести коррективы в подходы к хирургическому лечению, унифицировать результаты эхокардиографических исследований и однозначно трактовать полученные данные.

Одним из новых вмешательств, разработанных и внедренных в последние 5 лет, является безимплантационная вальвулопластика митрального клапана. Опыт нашего Центра показывает, что выполнение данного вмешательства требует специфического эхокардиографического обеспечения на всех этапах хирургического лечения. Анатомический результат коррекции настолько необычен, что его эхокардиографическая оценка неподготовленным специалистом просто невозможна. Но широкое распространение безимпланатационных способов реконструкции требует адекватной и однозначной эхокардиографической предоперационной и послеоперационной оценки состояния клапана.

Исследований, решающих эту задачу, до настоящего время не было, что и определило актуальность и направленность нашей работы.

Цель исследования. Оценить возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безимплантационной реконструкции митральной недостаточности.

Для её достижения необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить диагностические возможности трансторакальной (ТТЕ) и трансэзофагеальной (TEE) эхокардиографии при определении показаний к применению безимплантационной техники реконструкции митрального клапана.

2. Определить с помощью TEE признаки адекватной коррекции при использовании безимплантационной техники реконструкции.

3. Оценить результаты эхокардиографического исследования в отдаленном периоде.

Научная новизна. В проведенном исследовании впервые всестороннее рассмотрены вопросы эхокардиографической диагностики безимпланатационной реконструкции митрального клапана на всех этапах хирургического лечения.

Впервые сформулированы эхокардиографическис показания для выполнения безимпланатационной коррекции. Впервые при эхокардиографическом исследовании для определения показаний к операции и оценки адекватности коррекции применен принцип анатомической, топической и функциональной экокардиографической диагностики митральной недостаточности.

Исследований, посвященных эхокардиографической оценке безимплантационной реконструкции митрального клапана и основанных на значительном клиническом материале до настоящего времени в России не было.

Практическая значимость. Методика безимплантационной реконструкции, впервые примененная в России в НЦССХ им. А.Н.Бакулева, получает все большее распространение, в том числе и благодаря результатам, полученным в данном исследовании. Определенные и сформулированные впервые эхокардиографические показания к выполнению безимплантационной реконструкции митрального клапана, критерии адекватности коррекции при интраоперационной TEE имеют высокое практическое значение, способствуют унификации хирургических подходов, повышают воспроизводимость всей методики.

При проведении исследования разработан и внедрен в клиническую практику расширенный протокол эхокардиографического исследования, включающий в себя помимо «стандартных» эхокардиографических показателей подробную анатомическую, топическую и функциональную детализацию причин регургитации. Это позволяет уже на этапе дооперационной диагностики определить возможный тип коррекции, повышает возможности кардиохирурга в выборе реконструктивной процедуры.

Все разработанные приемы эхокардиографического исследования внедрены в клиническую практику и широко используются в клинических подразделениях Центра.

Реализация результатов работы. Результаты проведенной исследовательской работы используются в работе диагностических и кардиохирургических подразделений Центра, а именно отделении реконструктивной хирургии ППС, отделении кардиологии ППС, отделении неотложной хирургии ППС, рентгенодиагностическом отделе.

Применение результатов исследования способствует более широкому внедрению безимплантационной техники реконструкции, что подтверждается результатами работы кардиохирургических подразделений Центра. В перспективе результаты работы могут быть использованы для увеличения хирургической активности в отношении митральной недостаточности ишемического происхождения, при дилятационной кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.

Обоснование необходимости двух руководителей работы.

Основу работы составляет изучение возможностей метода лучевой диагностики (трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии) в определении показаний и оценке эффективности нового кардиохирургического способа реконструкции митрального клапана -безимплантационной вальвулопластики. Работа носит клинический характер - результаты исследования верифицированы интраоперационными находками, разработан новый расширенный протокол эхокардиографического исследования, соответствующий современным требованиям кардиохирургии. Результаты исследования непосредственно связаны с особенностями новой хирургической техники реконструкции митрального клапана. В связи с этим руководство выполнением диссертационной работы осуществляли два специалиста: в области лучевой диагностики - член-корреспондент РАМН, доктора медицинских наук, профессор А.В.Иваницкий; в области кардиохирургии - доктор медицинских наук, профессор И.И.Скопин. Положения, выносимые на защиту.

• Считаем, что проведенное исследование определит ведущее значение трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии в диагностике, определения показаний и оценке результатов безимплантационной вальвулопластики митрального клапана

• Проведенное исследование позволит сформулировать эхокардиографические показания к выполнению вальвулопластики край в край и локальной задней безимплантационной аннулопластики митрального клапана, что наряду с общеклиническими показаниями будет служить основой для выбора хирургической тактики лечения больных с недостаточностью митрального клапана.

• Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может являться основным методом оценки адекватности безимплантационной коррекции недостаточности митрального клапана.

Вместе с завершением исследовательской работы должна выразить преклонение перед светлой памятью одного из моих научных руководителей — руководителя рентгенодиагностического отдела, члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Владимировича Иваницкого. Его эрудиция, опыт ученого, удивительные человеческие качества оказали огромную помощь и поддержку при выполнении этого исследования. Память об этом замечательном человеке, враче, ученом навсегда останется с нами.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Ивану

Ивановичу Скопину за внимание и помощь, оказанные при выполнении данной работы. Именно его талант хирурга, новатора и ученого наполнил содержанием эту научную работу, основанную на изучении, разработке и внедрении в клиническую практику нового хирургического метода -безимплантационной реконструкции митрального клапана.

Я крайне благодарна коллективу рентгенодиагностического отдела, отделений реконструктивной хирургии ППС, кардиологии ППС, неотложной хирургии ППС, отделения неинвазивной аритмологии. Руководители и сотрудники отделений оказали большую помощь и приняли участие в выполнении различных этапов данной работы.

Не могу не высказать особую благодарность директору НЦССХ им. А.Н.Бакулева академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия за созданные в Центре условия научного поиска и хирургического новаторства, что является основанием множества научных и практических исследований, в том числе и этой диссертационной работы.

Выводы

1. Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография является основным методом диагностики, определения показаний и оценки результатов безимплантационной вальвулопластики митрального клапана. Для получения диагностической информации в полном объеме следует комбинировать и дополнять эхокардиографическое исследование до получения результата в следующей последовательности: трансторакальная ЭхоКГ, трансэзофагеальная амбулаторная или стационарная ЭхоКГ, интраоперационная TEE до начала манипуляций на сердце.

2. Эхокардиографическими показаниями для выполнения безимплантационной локальной задней аннулопластики является гемодинамически значимая регургитация 2 и более степени за счет пролапса сегмента Р2 или зон, граничащих с ним (Р1-Р2, Р2-РЗ) при условии отсутствия ограничения подвижности створок, диаметре фиброзного кольца менее 40 мм и величине необходимой резекции задней створки менее 30%.

3. Эхокардиографическими показаниями для выполнения безимплантационной вальвулопластики митрального клапана край в край является гемодинамически значимая, в том числе и остаточная после выполнения многокомпонентной реконструкции, регургитация 2 и более степени за счет изолированного или сочетанного пролапса сегментов А2 и (или) Р2 митральной створки или зон, граничащих с ними при диаметре фиброзного кольца менее 40 мм и отсутствии дефицита площади и ограничения подвижности створок.

4. Признаками адекватности безимплантационной реконструкции митрального клапана является отсутствие признаков объемной перегрузки левых отделов сердца, а так же близкие к физиологической норме гемодинамические показатели митрального клапана (пиковый и средний диастолический градиент соответственно менее 8 и 4 мм рт.ст.). Анатомические изменения митрального клапана в виде двойного митрального отверстия и однонаправленного движения створок при вальвулопластике край в край, а так же локальное уплотнение и ограничение подвижности сегмента Р2 при безимплантационной локальной задней аннулопластике не являются факторами, определяющими результат реконструкции.

5. Безимплантационная реконструкция митрального клапана, выполненная с достижением указанных признаков состоятельности коррекции, имеет благоприятные эхокардиографически подтвержденные результаты в отдаленном (в срок до 5 лет) периоде.

Практические рекомендации

1. При эхокардиографическом исследовании следует применять расширенный протокол исследования, который помимо стандартных показателей включает в себя следующие принципиальные позиции: определение и детализация анатомической и функциональной причины регургитации, четкая топическая диагностика истока регургитации, определение пространственных характеристик и гемодинамического значения струи регургитации, прогнозирование типа предполагаемой реконструктивной процедуры.

2. При интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии исследование целесообразно начать до начала искусственного кровообращения для исходной дополнительной оценки митрального клапана. Контроль качества реконструкции следует проводить после адекватного восстановления функции сердца, остановки аппарата искусственного кровообращения при нормализации реологических показателей крови и температуры тела.

3. При интраоперационной TEE ограничение подвижности и однонаправленное движение створок после вальвулопластики край в край не является признаком неадекватности коррекции. Следует уделить внимание диастолическим показателям трансмитрального кровотока и оценке систолической состоятельности клапана. При регургитации более 2 степени необходимо ставить вопрос о повторном начале искусственного кровообращения и устранении регургитации.

4. При интраоперационной TEE локальное уплотнение, ограничение подвижности створок в зоне резекции и безимплантационной аннулопластики, регургитация менее 1 степени между стежками шва задней створки не являются признаками ошибочности коррекции. Остаточная регургитация вследствие деформации зоны коаптации в сегментах Р2-А2, особенно оцениваемая 2 степенью, ставит под сомнение адекватность коррекции.

5. Перед выпиской оперированного больного из стационара следует выполнить исследование митрального клапана с применением расширенного протокола исследования, что позволяет окончательно зафиксировать результат безимплантационной реконструкции клапана и получить отправной материал для сравнительной оценки в отдаленном периоде.

6. В связи с высокой вариабельностью применения методики безимплантационной реконструкции при проведении эхокардиографического исследования в отдаленном периоде следует учитывать данные протокола операции и результаты контрольного исследования при выписке, что исключит ошибочное суждение и повысит диагностическую ценность исследования.