Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая коррекция гиперметропии методом термокератокоагуляции (экспериментально-клиническое исследование)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИИ Межотраслевой научно-технический комплекс "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи КОРШУНОВА НАДЕЖДА КОНСТАНТИНОВНА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ . ГИПЕРМЕТРОПИИ МЕТОДОМ ТЕРМОКЕРАТОКОАГУЛЯЦЩ С экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских лаук

МОСКВА, 1992

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России.

Научный руководитель - академик РАЕН, член-корреспондент РАН и РАМН, профессор С. Н. Федоров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л. Ф. Лазаренко

заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д. 084. 40.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России С127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ России.

доктор медицинских наук С. Э. Аветисов

Ведущее учереадение - Центральный Ордена Ленина

институт усовершенствования врачей

Защита состоится

в 14 часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета

Т. Л. Климова

•Л, i ■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•"'"АК.т.уальность проблемы.. Гиперметропия занимает большое место среди аметропий. Так по данным П.Г.Макарова С1986) по обращаемости населения по поводу аномалий рефракции, 40% среди взрослого населения России составляют лица с гиперметропией.

В настоящее время проблема коррекции больных с гнперметрспиеА полностью не решена и является очень актуальной. Существуют различные методы коррекции гиперметропии: очковая, контактные линзы, рефракционные операции. Но все перечисленные методы имеют ряд существенных недостатков. Как известно, подбор очксв, особенно первых, при гиперметропии связан с определенными трудностями. Наличие рефракционной амблиопш: и низкая чувствительность остроты зрения во время подбора линз в естественных условиях затрудняют выбор оптимальной коррекции СЮ.З. Розенблш, 1976). В последние десятилетия • получал довольно широкое распространение метод контактной коррекции. Однако, несмотря на применение новых материалов для изготозления мягких контактных линз и даже применение одноразовых контактных линз, предназначенных для непрерывного ношения в течение 1-2 недель с последующей их заменой на новые, по данным Dunn J.P., Moudino В.A., Douzis Р.В., Kikkawa В.0, С1939) не исключает полностью • вероятность возникновения осложнений, связанных с деформацией поверхности линз и аллергическими реакциями.

Гиперметропия, как аномалия рефракция, занимает значительно меньшее место в рефракционной хирургии. Рефракционная кератопластика при гиперметропии вкличает несколько видов операций - кератофакия, эпикератофакия, гиперметропический кератомилез. В изучение и

усовершенствование различных методов рефракционной кератопластики внеся!! ьпачительньй вклад как отечественные, так зарубежные офтальмологи: J.Barragour C1S43, 1953, 1987), М.Краснов (19703, О.В.Груща, И.А.Мустаев (1971), Krvawier С1953, 19543, Блаватская CIS'/33, В.С.Беляев С19843, Kaufman п.S. С1980, 19223. Но, несмотря ка достижения современной офталыюхирургщ, рефракционная кератопластика при пшермэтрэпии не получил?: широкого 'распространения в клинике :;з-за неойхолимостг слох-а-юГ: дорогостояще!; медицинской техник!!, технологичзской сло.гности, трудности дозирования. Авторы рекомендует пркданеккв стих методов при афакяя или типермзтрош:;: высокой стапели.

Езиэвешю реараьдал; роговицы с помощью термического фактора повестка ¿авно Clsnr, 1833, Egck, 1939, Snejkal, 1553,1935. '¿оттер, 19553. Однако этот метод не получпл широкого распространения, не считая единйчню: операций в клинике-(Levinscn 1911, O.Connor 1933, Шоттер 1966). Бее авторы откачали, что слабой сгороноЛ метода является трудность дозирования и низкий рефракционный аффект в отдаленном периоде Сот О - 1,5 ДЗ.

В нашей институте вяоргне метод тсгркзкератскоагулядяк бил применен в 1G81 году для коррекции гиперыетрояичеекого астЕгиатпзма и т;ср«зтрошж. Экспериментальные v клинические исследования, начатые е 1931 г. под руководство:,! член-керр. РАН и АМН России профессора С. Н. Федорова легли в основу настоящей работы.

Дел:: и задачи исследования. Целью нашей работы явилась разработка простого безопасного способа коррекции сферической гкперметропии методом термокератокоагуляции.

Для достижения цели решались следующие конкретнее задачи:

1. Разработать технологии операции термскератокоагу.тж.т.т длл коррекции гнперметропии в эксперименте и клинике.

2. Разработать прибор для термокератокоагуляции с точным дозированием глубины, температур» и времени воздействия.

3. Изучить в эксперименте гистофункциональнсе состояние ткани роговой оболочки в различные сроки после термокератокоагуляции.

4. Провести функциональный и клинический анализ результатов в раннем и отдаленном послэсперо.шгонксч периодах.

5. Разработать мэтекатяческуя программу для расчета эффекта операции на основе математического ::оделирсзэния и результатов клиника-экспериментальных исследований.

5. Определить показания и противопоказания к термохератскоагуяяцки у больных с гйперметропгкй.

Научная новизна и практическая..значи;,;с"ть| пароты,. ?агработай метод хирургической коррекции пгаеркгтрспяи - глубинная термсксратоксагуляиия, эаклзчавщгя^я в каиесенкй радиальных точечных коагулятов на п-эриферии рогссгцк.

На основании экспериментальных исследований выяснено, что в основе механизма деформаций рогсвици лег.ит уменьшение поперечной исчэрченности коллагеновых фиорийл под действием термического воздействия, что приводит к иы-янэнип радиуса кризизны роговицы. ;

Разработана иатегштг-:дская' медсяь и математическая программа для прсгнозирова.-ля и расчета, величина деформации роговицы при коррекции гаперметропип.

Выработаны показания :: противопоказания к. применении

метода хирургической коррекции гиперметропии.

Разработана математическая модель тепловых процессов в роговице при термокератокоагуляции.

Практическая значимость результатов исследований заключается в том, что разработан, апробирован и внедрен б клиническую практику в стране и за рубежом метод хирургической коррекции гиперметропии - глубинная термокератокоагуляция СТКЮ, позволяющий добиться высоких и стабильных результатов.

Разработанная аппаратура С авт. свидетельство N Г419673 16.07.86, патент США №4,799,478 от 01.24.89), значительно облегчает работу хирурга, повышает эффективность операции и уменьшает вероятность возникновения операционных осложнений.

Математическое прогнозирование и расчет повышают точность проведения операций и получаемого рефракционного эффекта.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Разработанный метод хирургической коррекции гиперметропии - глубинная' дозированная термокератокоагуляция, является эффективным и безопасным, а полученные результаты стабильными.

2. В механизме деформации роговицы после нанесения точечных дозированных .коагулятов основное значение имеет стойкое уменьшение поперечной исчерченности коллагенновых фибрия.

3. Математическая программа, применяемая для расчета эффекта и параметров операции, является достаточно точной и использование ее в клинической практике повышает функциональный исход операции.

Апробация работе. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" Минздрава РСФСР и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко С1936), на Международном семинаре по проекту "Орбис" С1837); на совместном заседании Ученого совета МНТК "Микрохирургия глаза" Минздрава РСФСР, кафедры глазных болезней Московского стоматологического института им.Н. А.Семашко и отдела рефракционной хирургии МКТК "Микрохирургия глаза" (1958); на IX Международном конгрессе Ахмедобатской офтальмологической академии (1938, Индия), на II Международном конгрессе стран Латинской Америке (Куба,1988), II Международном симпозиуме по рефракционной хирургии; имплантации иол и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, 1391).

Материалы диссертации вклочены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения советских и иностранных офтальмологов - метод хирургической коррекции гиперметропии и гкперметропического астигматизма.

Разработанная технология хирургической коррекции гиперметропии внедрена в Красноярской краевой клинической офтальмологической больнице, Свердловской областной клинической больнице, в 12 филиалах МНТК "Микрохирургия глаза". Структура и обьем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводоз и библиографии, включающих 52 отечественных и 75 зарубежных публикаций. Общий объем работы - 140 машинописных страниц. Она- иллюстрирована 95 рисунками, фотографиями и содержит 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Экспериментальное изучение процесса деформации роговицы выполнено на 30 изолированных свиных глазах. Морфологические исследования проведены на 122 глазах 61 кролика.

Клинический раздел работы основывается на анализе 450 операций у. 280 пациентов, которым была произведена глубинная термокератокоагуляция. Степень гиперметропии варьировалась от 1 до 9 Д. Возраст пациентов колебался от 18 до 53 лет. Срок наблюдения до 8-10 лет. Все операции выполнены лично авторов,

В процессе выполнения работы применялись следующие методики исследования: биомикрос.ксппя, офтальмоскопия, о$тальуокэт-ял, периметрия, рефрактометрия, Еизометрия, ретинальная острота зрения, ' корнеометрия, эластотонометрил, зхобиометрия, диаметр роговицы, эндотелиальная микроскопия, характер зрения.

В ходе выполнения экспериментальной работы использовались клинические методы, световая ' и электронная микроскопия, иммуноморфологические методы. Исследования проводились в сроки: 1 сутки, 10 суток, 1 мес., 2 мес. , 4 мес., 9 мес.

Полученные результаты обрабатывались методом многомерной статистики Скорреляционный и регрессионный анализ и др.), вычисления и графические построения проводились на ЭВМ 1ВМ РС АТ 386.

Комплекс программ термокератокоагуляции разработан на языке ТУРБО-ПАСКАЛЬ для любого IВМ - совместимого персонального компьютера с графическим дисплеем и занимает объем около 300 К.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Разработка приборов и инструментов. В процессе работы нами создан набор инструментов, применение которых обеспечивает технически правильное проведение операции по хирургической коррекции гиперметропии методом глубинной термо-кератокоагуляции. Набор вклпчает в себя:

I Термокератокоагулятор "MIC0F", основными конструктивными элементами которого являются:

13 блок автоматического управления температурой нагрева, временем воздействия, а также регулирования хода нагревательного элемента;

2) коагулятор, содержащий нагревательный элемент, который автоматически перемещается с помощью электрического микродвигателя и' специального механизма продельного перемещения. Нагревательный элемент (игла) выполнен из нихрома, диаметр иглы составляет всего 100 х 200 микрон. Разработан простой и надежный способ крепления иглы, позволявший производить быстру» замену ее в ходе операции;

3) педаль, которая обеспечивает дистанционное ножное управление всеми параметрами операции и освобождает руки хирурга.

II Комплект разметчикоз и отметчиков различной конструкции для нанесения плана операции на роговицу.

Точность выполнения программы ■ хирургического вмешательства зависит не только от точных параметров воздеГ:СТ1ия, но и от правильного нанесения коагулятов. Поэтому нами были разработаны специальные разметчики и отметчики различней конструкции для нанесения плана операции на роговицу.

III Комплект сменнь:х нагревательны:: элементов С игл).

IV Фиксационный пинцет.

V Шаблон для кйнтрала выста? длины нагревательного элемента С иглы).

VI Кл:оч для установки нагревательного элемента.

Набор инструментов отвечает всем медико-техническим требованиям и разрешен МЗ РСФСР к серийному выпуску. Серийное производство создано на Уральском электро-механическом заводе.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕПЛОВЫХ И ТЕРМОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ТКК. Обоснование режимов проведения операции. Разработанная ; ами тепловая математическая модель позволяет рассчитывать температурные поля и размеры зоны тканевого повреждения в загк-зиитзт:; от режимов проведения операции, конструктивны:-: о^ос;енясст?2 иглы и индивидуальных особенностей строения роговицы. В связи с тем, что при нанесении точечного коагулята тепловые и биохимические процессы локализованы з районе воздействия, их изучение проводилось в некоторой ограниченной зоне - зоне операции. При' построении тепловой модели строма роговицы рассматривалась как композиционный материал с коллагеновым каркасом н межволоконной жидкостью, играющей роль связующего. Предложенная выше математическая модель была реализована в виде программы "ТЕЖНС", которая устанавливается на персональном компьютере и позволяет работать с ней офтальмологам, т.е. лвдям не имеющим специальной подготовки.

Результаты операции во многом зависят от температуры иглы, которая является источником энергетического воздействия ка роговицу. При длительном применении иглы происходит деградация ее поверхности и уменьшение диаметра рабочей части. Расчеты показывают, что при уменьшении диаметра рабочей части

и

иглы на 20У. температура1 последней возрастает на 200°С. С целью недопущения подобного явления в технологию операции введено требование замены иглы после 200 рабочих циклов.

На следующем этапе исследования мы провели черезвычанно интересную работу, в процессе которой изучалось влияние реламоя проведения операции - температуры игли и времени экспозиции на параметры коагулята.

Для проверки теоретических положений проводились эксперименты на аутопсированных глазах человека - были получены микрофотографии среза рогсвицьт в районе нанесения коагулята, а так.те микрофотографии эндотелия. Глубина установки иглы принималась 5С0 мкм. Врем экспозиции - 0,4 сек. Начальная температура иглы принимала значения 300, 600, 900°С.

Результаты расчета профиля коагулята, a tí к мпкрофотографии среза роговицы показали следующее:

13 При начальной температуре иглы 300 С игла практически не зходит в роговицу. Коагулят поверхностный. Рефракционный эффект слабый.

23 При начальной температуре иглы В00°С игла внедряется в роговицу на 400 мкм. Коагулят захватывает всю толщину стрсмы. Эндотелий не повреждается. Рефракционный эффект хороший.

3) При начальной температур? 800°С игла легко проходит на заданнуа глубину 500 мкм, а коагулят захватывает всю толщину стромы. Однако, при этом наблюдается сильное травмирующее воздействие на роговицу, которое проявляется в большем объеме испаренной ткани и некрозе эндототия. под иглой.

Время экспозиции - это второй режимный фактор, котерьй позволяет хирургу управлять результатами операции. Для выбора оптимального времени экспозиции были проведены исследования

применительно'к роговицы человека толщиной 600 мкм. Начальная температура иглы принималась 800°С, глубина установки иглы 500 мкм, время экспозиции изменялось от 0,2 до 0,6 сек. Результаты исследования показали следующее. С увеличением Бремени экспозиции увеличиваются размеры коагулята как в аксиальном, так к в радиальном направлениях. Растет объем коагулята С а значит и рефракционный эффект). Однако, существует предельное время экспозиции, выше которого подниматься не следует, так как в этом случае возможно поражение эндотелия. Для температуры иглы 600 С и стандартной роговицы наиболее целесообразное гремя экспозиции - 0,4 сек.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТКК Согласно поставленным задачам эксперименты на животных условно разделены на 2 серии опкгов:

1 серия - выбор безопасных параметров операции: оптимального температурного режима и оптимального времени воздействия. Прооперировано 20 кроликов С40 глаз). За критерий безопасности мы взяли состояние эндотелия роговицы в зоне коагуляции. " '

В первой серки опытов использовались следующие режимы воздействия:

1. Температура 800°С, время экспозиции. 0,4 сек - 10 глаз. На сканирующей электронограмме со стороны эндотелия в области коагулята видно четко ограниченную зону, свободнус от эндотелия с обнаженной деоцеметовой мембраной площадью 2x3 мкм.

В. Температура 600°С, время воздействия 0,6 сек - 10 глаз. На сканирующей электронограше эндотелия в центрально;: зоне проекции коагулята виден пласт поврежденных клеток

эндотелия, где сохраняется практически Только ядра, что в дальнейшем возможно приведет к дескёаиацик поврежденных клеток.

3. Температура 600°С, врем экспозиций 0,4 сек прооперировано 10 глаз. На сканируйщэй элёмронбграмме з змэ проекции коагулята клетки эндотелия слегка отёчные, округлей формы, но каких-либо грубых повреждении нз обнаружено.

Таким образом, оптимальными и безопасными параметрами термскератокоагуляции являются: начальная температура иглы прибора 600°С, зремя экспозиции 0,4 сек. При таком режиме воздействия наносится минимальная трлвма эндотелии и достигается необходимая глубина коагуляции.

II серия опытов - динамика репаративных прслесссз г рсгез::це лосле ТКК в различные сроки.

ТКК проводилась е 8 меридианах оптимальна выбранные сеймом. Прооперировано 41 кролик С82 глаза). Срок наблюдения сутки, 10 дней, 1 мэс.,-2 мес. , 4 мес. , 9 месяцев.

У всех животных в первые сутки после операции при биомикроскопии отмечали легкую смяманнуп инъекцию сосудов глазного яблока. Роговица в центральной оптической зоне Сыяа прозрачной. Вокруг коагулятов отмечали легкий отек стрсмъг. складки дэсцеметовой сЗо/точки. Каждый коагулят имел зге воронкообразного углубления- с белесоватой стенкой, покрытой рыхлым эпителием. Патологической реакции со стороны влаги передней камеры и глубоких ~:,ед не било.

Клинические признака всспаленюг полностью исчезли к 3-3 дна после операции. Полная эг.итзлизацчя коагулятсз наступала через 3-е суток, отек стремы в зоне коагуляции - и чесцеметит полностью исчезали к 21 дню. К концу 2-го месяца роговела з центре и на периферии мезду коагулятами дана прозрачная. Каадыи

u

коагулят в оптическом срезе имел вид белесоватого усеченного конуса с нечеткими границами, обращенного вершиной к эндотелию.

Начиная с 4-го месяца наблюдалось постепенное рассасывание коагулятов и к концу срока наблюдения С9 месяцев) в зоне коагуляции были видны едва заметные точечные поверхностные помутнения.

Морфологические исследования выявили следующие особенности: ТКК приводит к повреждению стромы роговой оболочки на 2/3 ее толщины, полностью нарушается целостность базальной мембраны, которая частично восстанавливается уже к 10 дню, а окончательно - к 2 месяцам.

В ранние сроки после операции Сдо 10 дней) активность кератовдтов резко возрастает, о чем свидетельствует увеличение интенсивности их свечения особенно под базальной мембраной и появление новых коллагеновых фибрилл, диаметр которых варьировал от .60 до 120 А. РеларатиЕНые процессы под базальной мембраной отмечаются во всех сроках вплоть до 4-го месяца после воздействия. Характерно, что регенерация строки не сопровождается какими-либо осложнениями, что указывает на важную роль базальной мембраны в нормализации трофики стромы в данном случае. Ультраструктура эндотелия к 4 месяцам соответствовала ультраструктуре эндотелия интактной роговицы, а диаметр коллагеновых фибрилл колебался от 270 до 330 А, что соответствует норме. При исследовании состояния, нервных ьолокон роговицы после ТКК только в ранние сроки мы отмечали отек нервных волокон в области коагулята. В отдаленном периоде каких-либо особенностей со стороны нервов роговицы отмечено не было. л

В ходе наших исследований мы проводили измерение

поперечной исчерченности коллагеновых ■ фибрилл в зоне коагуляции, между зонами коагуляции и в центральной оптической зоне.

Таблица N1

Изменение периода поперечной исчерченности ксллагеновых фибрилл после ГКК

Срок наблюдения Период поперечной исчерченности ксллагеноЕых Тибрил Кор!.; а

м&Ы7 коагулятами в центр.отпич. зоне

24 часа 470 А 700 А

10 дней 470 А 700 А

2 мес. 500 А 640 А 640 А

4 мес. 550 А 640 А

9 мес. 530-500 А . 640 А

Из таблицы N1 видно, что импульс тепловой энергии приводит к стойкому изменению периода поперечной исчерченности коллагеновкх фибрилл по всей глубине коагулята и между коагулятами, который изменяется от 550 до 600 А при норме 640 А (Р < 0,05).

Таким образом, могло предполоянть, что механизм действия операции ТКК связан со стойким сокращением ксллагеновых фибрилл в зоне воздействия, что приводит к изменении радиуса кривизны роговицы: .на периферии радиус кривизны уменьшается, а в центре - увеличивается.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРИВИЗНЫ РОГОВОЙ ОбОЛОЧКИ ГЛАЗА ПОСЛЕ ТКК С целью выяснения характера изменения рефракции роговицы в зависимости от топографии нанесения коагулятов было проведено две серии опытов на свиных глазах.

В первой группе коагуляты наносились по 8 радиальным лучам от 8 до 12 с постоянным оптическим центром S мм (18 глаз). -

Во второй группе С12 глазЗ коагуляты наносились по радиальным лучам с диаметром оптической зоны 4,0, 5,0, 6,0, 7,0 мм.

В первой группе рефракция роговицы увеличилась в оптической зоне во всех меридианах в среднем на 9,9 ± 0,25 Д. Степень увеличения рефракции роговицы возрастала прямо пропорционально увеличении количества меридианов коагуляции.

Во второй группе была выявлена четкая зависимость увеличение рефракции роговицы при уменьшении диаметра оптической зоны на 1 мм в среднем на 2,1 ± 0,15 Д. Необходимо отметить, что при диаметре центральной оптической зоны 4,0 мм и менее*наблюдалось уменьшение рефракции роговицы в центре.

На основании теоретических и полученных экспериментальных данных была разработана математическая модель деформации роговой оболочки после ТКК. Она позволила выявить зависимость рефракционного эффекта операции от различных анатомических параметров глаза и объема хирургического вмешательства и явилась * основой для построения практической методики прогнозирования рефракционного эффекта и -ределения оптимальных параметров хирургического вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ ТКК В КЛИНИКЕ

Успех хирургической коррекции гиперметропии определяется точностью . выполнения ТКК с обязательным • соблюдением всех технологических моментов операции.

Операцию можно разделить на несколько этапов: I.Подготовка прибора к работе:

1Jвключение прибора,-

2)установка длительности и температуры коагуляции

производятся при помощи регулирующих ручек (время коагуляции 0,4 сек, температура 600°С).

3)длина выставления иглы определяется в зависимости от толщины роговицы в месте нанесения коагулята и соответствует 90% от ее толщины.

II.Подготовка больного

Операционное поле обрабатывали двухкрантно 70% раствором спирта с хлоргекскдином. В коньоктивальную полость инсталировали по 1 капле Г/, растьора дикаина, 2% раствора колларгола и фурацилика 1:1000, накладывали блефаростат. На начальном этапе операции обращается внимание на положение головы пациента. Необходимо, чтобы роговица находилась в строго горизонтальном положении, что важно для проведения точной отметки центральной оптической зоны.

III. Разметка роговицы

Пациента просят фиксировать взгляд на точечном световом сигнале, находящемся в объективе микроскопа.

1)Отметка центральной оптической зоны роговицы

Для этой цели использовали набор отметчиков центральной оптической зоны с диаметром рабочей кроши от 5,0 до 3,0 мм. Отметчик нужного диаметра с нанесенным на его кромку красящим веществом - 1% водкоспиртовым раствором бриллиантового зеленого орали специальным пинцетом и, совместив его центральное светопроводяцее отверстие так, чтобы отражение от фиксационной точки было в центре разметчика,слегка прикасались к эпителию роговицы, после чего на ней оставался отпечаток в виде окружности, ограничивающей центральную 'Оптическую зону.

2)Разметка направлений будущих меридианов коагуляции

Разметка производится радиальным разметчиком. Количество

IS

полумеридианоа разметки варьировалась от 8 до 12.

IV.Коагуляция роговицы Коагуляты наносятся на сухую р-говицу от линии разметки центральной оптической зоны к периферии. Наконечник коагулятора располагается строго перпендикуляроно к поверхности роговицы, ограничительная лапка плотно прижимается к роговице. Глаз пациента фиксируется пинцетом. При соблюдении этих условий игла коагулятора входит строго вертикальна в ткань роговицы, вызывая коагуляцию на заранее заданной глубине. Коагуляты наносятся на расстоянии 1,0 мм друг от друга так, чтобы зоны перифокальньгх окогов перекрывали друг друга на 1/4 плзаадо. Зажнэ так:г?, чтобы последний коагулят на луче располагался не менее чем з 0,5-0,7 мм от лимба или ликбальной сосудистой сети. После завершения операции под коньвяктизу вводили 0,3 гентамицнна и накладывали стерильную повязку. Осложнений в ходе операции не было.

КЛИНЖО-ФУНКШОНАЛЬНЬЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТКК Радиальная ТКК была проведена на 450 глазах 280 пациентов со сферической гиперметропией от 1.0 до 9.0 Д, в среднем с 5. 9Д ± 0.20Д.

Все пациенты в зависимости от степени гиперметропии были разделены на три группы.

Б I группу вошли 87 пациентов С147 глаз) с гиперметропией 1,0 - 3,0 дптр (М = 2.20±0.06). .

Во II группу вошли 118 пациентов С168 .глаз) с гиперметропией 3,25 - 6,0 дптр СМ = 5.36+0.15).

В III группу вошли '75 пациентов С135 глаз) с гиперметропией 6,25 - 9,0 дптр СМ = 6.80+0.20)

У 52% пациентов имела место рефракционная амблиопия 1-П степени. РОЭ была не ниже О,9 , что позволяло нам надеяться на хороший функциональный результат. В 44% случаев наблюдалось растрсйство бинокулярного зрения.

После ТКК стабилизация рефракционного аффекта наступала к 4 месяцам и сохранялась в течение всего срока наблюдения. Данные по рефракции роговицы, клинической рефракции и остроты зрения оперированных глаз по группам представлены в таблицах 2, 3, 4, 5.

Таблица 2

Рефракция роговицы до и после ТКК

(450 глаз, срок наблюдения 3 года)

..... Г р у п п а Кол-во глаз Увеличение преломляющей силы роговицы в "йнтое М±л ЭФ4ект |

до операции после операции (3 года)

I 147 42.00 ± 28 44.15+0.25 2.15+0. 1

11 ( с я 41.75 ± 28 44. 80+0. ¿5 з. сз±о. с;

III 135 42. 23 ± 28 46. 62±0. 25 4. 32±0. 02 1 -Л

Эффект операции по рефракции роговицы в отдаленном периоде в среднем составил 3.13 ± 0.01 С450 глаз), и колебался от 1.0 до 8.0 Д. Изменения клинической рефракций глаза

представлены з таблице 3.

Таблица 3

Клиническая рефракция глаза до и после ТКК

С450 глаз, срок наблюдения 3 года)

Группа Кол-зо глаз Средняя клиническая рефракция £М±т) Эффект М ± т

до операции после операции (3 года)

т 147 +2. 2+0.08 -0.12+0.01 2. 58Л. 01

II 163 +5.36 1 0.15 +1.48+0.01 3.88+0. С

III 135 +6.80 ± 0.20 +2.36±0.01 4. 44+0. 08

Средний коррегирувакй эффект операции на '450 глазах

составил 3.62 ± 0.05 с колебаниям от 1.0 до 8.5 Д.

Полная коррекция до эмыетропии достигнута при гиперметропии слабой степени у 84.5% пациентов; при гиперметропии средней степени - у 66.7% и у 23.8% - при гиперметропии высокой степени.

Средняя исходная острота зрения без коррекции составила 0,027+0.02 С колебалась от 0.06-0.5!). После операции острота зрения в среднем составила 0.51+0.02 Стаблица N4)

Таблица 4

Острота зрения без коррекции до и после ТКК С450 глаз, срок наблюдения.3 года)

Степень " гиперметропии ЛОЛ-БО глаз Острота"зг,йния'"без"'коррекп1!1: г г.:

до'операции ' 3 гола после операции

Слабая Средняя Высокая 147 168 135 0. 5 ± 0. 02 0.26 ± 0.02 0. 06 ± 0.02 0.9 ± 0.02 0.75 ± 0.02 0.56 ± 0.02

Ьсего: 4Ь0 -

По степени гиперметропии острота зрения после операции распределилась следующим образом.

Таблица 5

Острота зрения без коррекции через 3 года после ТКК С 450 глаз О

Степень гиперметропии Кол-во глаз Острота зрения без коорекиик

< 6,1 0,2-0,4 0.5-0.7 0,8-1,0

аос аос "А абс X асс %

Слабая Средняя Высокая 147 168 135 22 16. 3 12 45 7.1 33.3 9 71 68 7.2 42.3 50. 4 138 ■ 85 93. 8 50.6

Анализ таблицы 5 показал, что повышение остроты зрения, равной 1.0, удалось добиться в .93,8 % случаев при гиперметропии слабой степени , в 50,6 % - при гиперметропии средней степени,

а при гиперметропла высокой степени в 50,4 % случаев острота зрения была равна 0.3 - 0.7.

Данная острота зрения позволила больинкстзу пациентов снять очки для коррекции вдаль С 83,1 50.

На протяжении зсего срока азЗжденйя проводилась исследования эндотелия.

Таблица 6

Плотность эндотелиальньк клеток СПЭЮ до и после ТКК через 3 года (450 глаз)

Группа лол-во глаз ¿¡Эл. КЛ /мм/мм СМ : я.' потеря

до слегации после сяепашш

Т 147 2800 + 20 2734 г. 13 2. 4

у Т 158 2760 ± 18 2706 ± 24 2. 0

III 133 2740 + 40 2684 ± 22 2 0

Как видно из таблицы, средняя потеря эндстелпальнил клэтск з отдаленном периоде составила 2.1 У, с разбросом ст 0 до

Средством достижения высокой точности выбора параметров термскератокоагуляцли является разработанный наш! программный комплекс "ТЕЕКО-К". Анализ' результатов 450 радиальных термокератокоагуляций показал, что а 64'/. случаев ошибка расчета сферического компонента не превосходила 0,3 дптр.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРК0КЕРАТ0К0АГУЖШ На основании многолетнего опыта проведения ТКК для коррекции гиперметропии отдаленных клинических результатов нами были выработаны показания и противопокггани/ к операции. Показания: 1. непереносимость традиционных методов гсгрекции гиперметропии: очковой и контактной; 2. невозможность

применения очковой и контактной коррекции з профессиональной деятельности; 3. сферическая гиперметропия не менее 1.0 Л к не более 5.0 Д с цель» полной коррекции; 4. сферическая гиперметропия до 8.0 Д с целью уменьшения степени гиперметропни.

Абсолвтнне противопоказания: 1. мскофтальм или функциональная неполноценность паркого глаза; 2. наличие любых заболеваний и патологических Гюмененкй как со стороны глазного яблока, так придаточного аппарата глаза; 3. наличие тяжелых соматически:: заболеваний: диабет и др. .эндокринные заболевания, туберкулез, ксллагенозы, негрпты, гепатиты, дерматиты, психопатки и, кроме того," низкий интеллект, слабоумие, злоупотребление алкоголем.

Относителт ньте противопоказания: 1. возраст моложе 18 лет; 2. гиперметропия менее 1.0 Д и выше 8.0 Д; 3. рефракционная амблиопия IV степени Сострога зрения ниже 0.1).

ВЫВОДЫ

1.Разработан, апробирован ь эксперименте к клинике метод хирургической коррекции сферической гиперметропии - глубинная термокератокоагуляция, заключающаяся в нанесении радиальных глубинных точечных коагулятов на периферии роговицы.

2.Впервые разработан набор инструментов для хирургической коррекции гиперметропии методом глубинно;: теркс-кератокоагуяяции, включающий: термокератскоагулятор "М1ССГ", позволяющий точно дозировать температуру, время и глубину воздействия; набор разметчиков и отметчиков для нанесет::*- плана операции на рогозицу; набор сменных термоэлементов (игл); шаблон для контроля выставления длины. иглы. Математическое

моделирование теплофизических процессов в роговице при термическом воздействия ■ в сочетании с морфологических/ исследованиям! позволили установить следующие оптимальные параметры 'операции: длина выставления иглы ■ прибора равняется 50% от толщины роговицы в зоне коагуляции; время экспозиции 0. 4 сек; начальная температура иглы 500°С.

3. На основании морфологических исследований выявлено стойкое уменьшение поперечной исчерчекности коялагенсвых фибрилл до 500 - 530 А при норме 840 АСР < 0.05), что и лежит в основе механизма деформации роговицы после ТКК. Прй воздействие происходит повреждение сгромы роговт'Ц!;; на 2/3 ее толщины. Базальная мембрана частично восстанавливается уже к 10-му дна, а окончательно - к 2-м месяцам. Регенерация стрсмы не сопровождается какими-либо осложнениями.

4. Заказана эффективность з безопасность гяуоинной ГКК *

клинике:

- эффект операции по рефракг?-:: роговицы составил з среднем 3.13 ± 0.01 и колебался от 1 до 8 Д;

- эмметропия достигнута при гиперметропии слабой степени у 84.5% пациентов, при гиперметропии средней степени у 65.7% и у 23. 8% при гипермэтропчи высокой степени;

- после ТКК повышение остроты зрения до 0.8 - 1.0 получено в 93. 8% случаев при гиперметропии слабой степени, а з 50.5% - при гиперметропии средней степени, а при гиперметропии высокой степени в 50.4% случаев острота зрения была равна 0. 5 -0.7. Достигнутая высокая острота зрения- позволила снять очки для коррекции вдаль в 85. Г/, случаев С280 пациентов);

- средняя потеря эндотэлиальных клеток через 3 года после ТКК составила 2.1% и колебалась от 0 до 4 %.

5. На основе математического моделирования и экспериментально-клинических исследований разработана • математическая программа позволяющая прогнозировать эффект операции с высокой степенью точности - отклонение клинических результатов от расчетных данных в пределах ± 1.0Д составило 76%. Максимальная ошибка 2.4Д.

6. Разработаны показания и противопоказания к хирургической коррекции сферической гиперметропии методом глубинной термокератокоагуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Квашина А.И., Бессарабов А.Н., Гудечков В.Б., Коршунова К.К. •Расчет деформации роговой оболочки глаза для индивидуаяьнсго прогнозирования эффективности операции по поьоду коррекции дальнозоркости методом термокератокоагуляции // 1-ый Всесоюзный симпозиум "Нелинейная теория тонкостенных конструкций и биомеханика". - Кутаиси, 1985. - С. 227-230.

2. Багров С. Н., Ивашина А. И., Гудечков В. Б., Васин В. И., Коршунова Н. К. , Александрова О.Г. Морфологические изменения роговицы после термокератокоагуляции (экспериментальное исследование) // Хирургия роговой оболочки-. Сб. науч. трудов. -Москва,' 1986. - С. 93-95.

3. Федоров С. Н. , Гудечков В. Б. , Александрова 0. Г. , Коршунова Н. К. Коррекция гиперметропии методом термокератокоагуляции // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. -Москва, 1988. - С. 3-7.

4. Ивашина А. И. , Бессарабов А. Н., Гудечков В. Б,, Коршунова Н. К., Александрова О.Г. Комплекс программ индивидуального расчета ■ рефракционного эффекта термокератокоагуляции для коррекции гиперметропии и астигматизма // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. - Москва, 1988.'- С. 8-12.

5. Багров С. Н. , Ларионов Е. В. , Александрова 0. Г. , ?Соршунсва Н. К. , Вас;ин В. И. Морфсфункциональные особенности стрсмы роговицы после термокератокоагуляции // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. - Москва, 1988.- С. 32-37.

6. Квашина А. И. , Гудечков В. Б. , Александрова.,0. Г. , Коршунова Н.К. Исследование изменения коивизны роговицы после термо-коагуляцни в эксперименте /V Хирургические методы лечения дальнозоркости к б;,изарукости. - Москва, 1S38. - С. 20-24.

7. Ивашина А. И. , Бессарабов А. Н. , Гудечкоз В. Б., Коршунова Н. К., Александрова 0. Г. Исследование влияния деформации роговой оболочки после инфракератопластики на оптические характеристики глаза // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. - Москва, 1988. - С. 13-19.

8. Ивашина А. И., Александрова 0. Г. , Коршунова Н. К. Анализ клинического течения послеоперационного периода хирургической коррекции птаерметропнн методом глубинной тсрмокерато-яоагуляции // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. - Москва, 1S88. - С. 38-42.

9. Федоров С. Н. , Иьгкша А. И. , Коршунова Н. К., Балашова Н. X. , Райкова Т.Я., Игнатьев С. Г. Коррекция послеоперационной айакии методом термокератскоагуляцки // Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. - Москва, 1S38. - С.46-48.

10. Федоров С. Н. , Ивашина А. II. , Александрова 0. Г. , Коршунова Н. К. , Гудочков В.d. , Бессарабов А. Н. Хирургическая коррекция гипериетротш хзтояоп термокератскоагуляцш: // Католические рекомендации. - Москва, 1S89. - 11с.

11. ИваакЕ? A.I!., Гудечков В.Б. , Александрова О.Г. , Коршунова К. К. , Бессарьоэ» А.Н. Методика определения оптимально:; параметров инфракрасной кератопластики с применением персонального компьютера // ¡'.етодичэские рекомендации. Москва, 1983. - 12с.

12. Мзашнна А. II, Антонова Е. Г. , Коршунова Н. К. , Москничев А. Л., Бо.г.ксб H.A., Безрук Г. А. , Карпов В.М. Компьютерная программа расчета зоны энергетического воздействия при термо-кератокоагуляции // Офтальмохпрургня, - 1931. - N1. - С.26-28.

13. чедорсз С. Н., Гудечкоз Б. Б., Коршунова Н.К. , Карданова Л. С. Отдаленные результаты хирургической коррекции гиперметропии методом термокератокоагуляции // Тез. докл. 2-го международного симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ к комплексному лечению атрофии зрительного нерва. - Москва, 1991. - С. 10-11.

14. Антонова Е. Г. , Коршунова Н. К., Билан К. Н. , Божков H.A., Карпов В. М., Безрук Г.А. Теоретические и экспериментальные

исследования термохимических процессов при термокерато-коагуляции // Тез. докл. 2-го международного симпозиума по рефракционной хирургии, имплантации И01 и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. - Москва, 1991. - С. 10-11.

Список изобретений патентов по теме диссертации

1. Федоров С. Н., КрутоЕ C.B., Соловьев С. А,, Александрова О.Г., Коршунова Б.К. Устройство для коагуляции биологических тканей. - Авторское свидетельство СССР N 141S676 от 16.12.85.

2. Федоров С.Н., Иващина А.И. , Гудечков В.Б., Александрова 0.Г., Коршунова Н. К. Способ хирургической коррекции смешанного и гиперметропического астигматизма и устройство для его осуществления. - Длторское свидетельство СССР К 1422424 от 05.11.85.

3. Федорове. Н-, Крутов C.B., Соловьев С. А., Александрова 0.Г., Коршунова Н. К. Устройство для коагуляции биологических тканей. - Патент США И 4793478.

4. Федоров С. Н., Ивашина А. И., Гудечков В. Б., Александрова О.Г., Коршунова Н. К. Способ хирургической коррекции смешанного и гиперметропического астигматизма и устройство для его осуществления. - Патент США К 4907587.

5. Федоров С. Н. , Крутов С. В. , Соловьев С. А. , Александрова О.Г. . Коршунова Н.К. Устройство для коагуляции биологически}: тканей. - Патент ФРГ К 8533514.

6. Федоров С. Н., Крутов С. В., Соловьев С. А. , Александрова 0. Г., Коршунова Н. К. Устройство для коагуляции биологических тканей. - Патент Италии H 212640.

7. Федорове. H., Крутов C.B., Соловьев С. А. , Александрова 0. Г., Коршунова Н. К. Устройство для коагуляции биологических тканей. - Патент Франции N 8591468.