Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация реконструктивно-восстановительных операций на глотке и пищеводе у больных раком гортани

На правах рукописи

□ОЗОБЗЭЗ1

ПИСЬМЕННЫЙ Виктор Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ГЛОТКЕ И ПИЩЕВОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2007

<г

003053931

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович доктор медицинских наук Бржезовский Виталий Жаннович

Ведущая организация:

ГУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН».

Защита диссертации состоится « / Up mm ^007 г. в iff'"'чеЕсюв^на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак гортани - тяжелое заболевание, различные аспекты которого изучаются как в нашей стране, так и за рубежом на протяжении многих десятилетий, что позволило достигнуть определённых успехов. В структуре всех злокачественных заболеваний рак гортани занимает 5 место, уступая только раку лёгкого, желудка, злокачественным опухолям кожи, лимфатической и кровеносной системы (Абы-зов Р.А., 1999; Чиссов В.И., 2002; Ольшанский В.О., и соавт, 2003; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г В., 2005. Давыдов М.И..,2006 Licitra L.R. et al., 2002). Среди опухолей тлоиы и шеи рак гортани занимает первое место (Билиньский К.Т. и соавт, 1998; Пачес А.И.. 2000; Чиссов В.И.. 2002; Начес A.M., JIio-баев В.Л.,Бржезовский В.Ж.,2003; Важенин А.В. и соавк, 2005, Данилова Т.В., 2005; Ковалев Б.Н. и соавг., 2005; Вино!радов В.М. и соавт. 2006; Shah J.P. et al , 1997; Bratengeier К. et al.. 2000; Laramore GE., 2001). Заболеваемость раком гортани на 100 тыс. населения России составляет 12,6%. При анализе темпов прироста заболеваемости раком гортани наблюдается тенденция к её увеличению.

Несмотря на успехи в диагностике 60-70% пациентов со злокачественными опухолями гортани специальное лечение начинают на поздних стадиях Наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный является распространенные формы рака гортани (Дермаков В.В.,1999; Пачес А.И., 2000; Решетов И.В и соавт., 2006). Нерешенную проблему при этом представляет ре-конструктивно-восстановительный этап вмешательств после экстирпации гортани В настоящее время не существует ни одного способа, который бы отвечал всем требованиям при восстановлении целостности глотки и пищевода Формирование фарингоэзофагостомы приводит к необходимости использования

назогастрального зонда и невозможностью приема пищи через рот (Огольцова B.C., 1990; Алферов B.C., 2000, Начес Д.И., 2000. Аке-това Т.А. соавт.,2004; Петрова Г.В и соавт., 2006).

Простое ушивание дефектов слизистой оболочки без учета сложности анатомического дефекта, возникшего после удаления гортани, приводит к уменьшению объема неоглотки и соответственно к неудовлетворительным функциональным резулыагам (Старинский В.В., 2000; Лещенко И.Г., Галкин Р.А.,2004; Новиков Г.А. и соавт., 2005; Масленникова А.В. и соавт., 2006; Петрова Г.В. и соавт., 2006).

В связи с этим оптимизация хирургического лечения рака гортани должна заключаться в разработке такого способа восстановления слизистой оболочки глотки и пищевода, который при соблюдении принципов онкологического радикализма позволил пациентам сохранить достойное качество жиши (Woodson G.E. et al.,1996; Bradley P.J. et al., 2006. Sewenaik A. et al., 2006).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных раком гортани путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа реконструктивно-воссгановительной операции после радикального этапа вмешательства.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер нарушений функции глотки и пищевода после экстирпации гортани известными способами.

2. Разработать и внедрить новый способ реконструктивно-восстановительной операции после радикального этапа вмешательства по поводу рака гортани.

3. Провести анализ непосредственных результатов экстирпации гортани с использованием разработанного способа реконструктивно-восстановительной операции с позиций доказательной медицины

4. Изучить функциональное состояние нешлотки при использовании нового способа пластики глогки и пищевода после жс-тирпации гортани.

5. Изучить выживаемость и качество жизни больных раком юр-тани после экстирпации гортани по традиционному и новому способу операции.

Научная новизна

Впервые разработан способ реконструктивно-восстанови-тельной операции на глотке и пищеводе после экстирпации гортани, в основе которой лежит новый дизайн сшивания слизистой оболочки.

Выяснены возможности пищепроводящей функции неоглотки после нового способа пластики глогки и пищевода.

Доказано основное преимущество нового способа пластики глогки и пищевода - сочетание онкологического радикализма и оптимальных показаний качества жизни.

Впервые разработаны и внедрены хирургические ножницы для рассечения хрящей гортани (патент РФ на полезную модель №56799 от 06.03.2006г).

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику нового способа пластики глотки и пищевода позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений.

Применение разработанных специальных ножниц для рассечения хрящей гортани облегчает манипуляции на юргани. уменьшает травматичность операции и частоту послеоперационных осложнений и способствует совершенст вованию техники вмешательства.

Реализация на практике нового подхода к пластике гло1ки и пищевода после хирургического лечения рака гортани улучшает

качество жизни пациентов, социальную адаптацию, не ухудшая принципов онкологического радикализма.

Внедрение результатов исследования в практику Основные тактические и технические подходы к пластике глотки и пищевода после экстирпации гортани внедрены в работу отделения опухолей головы и шеи ГУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», хирургического онкологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ» г. Тольятти, что подтверждено акмами внедрения.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургии И ПО и онкологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы Результаты исследований доложены на научно-практичсс-кой конференции «Ратнеровские чтения 2005» (Самара, 2005); на конференции, посвященной 70-летию Сталинградскою -Волгоградского медицинского института-академии-университета (Волгоград, 2005); на XXV межрегиональном съезда врачей, посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара -Тольятти, 2005);на конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа. 2006); на областной научно-практической конференции XV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006); на конференции, посвященной 130-летию ММУ «Городская клиническая больница № i им. Н.И. Пирогова» «Ургентная и реконструктивно-восстано-вшельная хирургия» (Самара, 2006); И выездной научно-практической конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина в Самаре» (Самара, 2006); на заседании Самарского областного научно-практического обще-

сгва хирургов (Самара, 2006); областном научно-нрактичсском обществе онкологов (Самара, 2006); Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006); на III Всемирном конгрессе по опухолям головы и шеи (Прага, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печат ных paooi, 4 из них в центральной печати. Получен 1 патсш РФ на полезную модель.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 156 страницах, из них текс1а 113 страниц и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы и библиографического списка. Библиографический список содержит 168 отечественных и 217 иностранных источников. Иллюстрации: 11 таблиц, 24 рисунка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемый способ реконструктивно-восстанови-гельной операции на глотке и пищеводе у больных раком ropia-ни направлен на предупреждение развития фарингосюм, эзофа-гостом, свищей и связанных с ними осложнений.

2. Неоглотка после экстирпации гортани по предлагаемом} способу обладает пищепроводящей функцией, приближающейся к таковой у здорового человека.

3. Экстирпация гортани с последующей пластикой глотки и пищевода по предложенному способу является онкологически радикальной и функционально сохраняющей операцией одновременно.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен анализ хи-

рургического лечения 360 пациентов раком гортани, находившихся на лечении в отделении опухолей головы и шеи Самарского областного онкологического диспансера за период с 1982 по 2005 годы.

Больные были разделены на две группы. Пациентам контрольной группы (152 человека) выполняли с 1982 но 1990 годы жс1ирпацию гортани с последующей пластикой гло1ки и пищевода традиционными методами (Коломийченко Д.И, 1951. Гинзбург О.Л., 1971; Пачес А.И., 1971, 1987; Hamacker R.C. et al., 1985). Пациентам основной группы (208 человек) с 1991 по 2005 годы производили экстирпацию гортани с реконструкцией глотки и пищевода предложенным новым способом.

После появления первых симптомов заболевания гортани в период от 4 до 12 месяцев обратились за помощью 278 (77,3%) больных. На стационарное лечение для проведения ларингэкто-мии поступали больные в основном со II и III стадиями развития опухолевого процесса 273 (75,8%). Пациентов с 1 стадией было 28 (7.8%) человек.

При обследовании пациентов обращали внимание на жалобы (осиплость голоса, кашель, выделение мокроты с примесью крови, затруднение дыхания, боли при глотании), производили осмотр полости рта, ротоглотки, непрямую ларингоскопию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатического коллектора шеи, пункцию лимфоузлов под контролем УЗИ с последующей цитологической верификацией, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) артерий брахиоцефального ствола и каротидных зон с помощью диагностической системы «Phillips HDI 5000» или «Logic 700». Компьютерная томография гортани, органов шеи и передне-верхнего средостения выполнялась на аппарате «General Electric LS 16». Фибро-рино-ларинго-эзофаго- и бронхоскопию выпол-

няли аппаратом «Olympus» (Япония) у всех пациентов в пооперационном и послеоперационном периодах, а также для контроля эффективности хирургического лечения.

Плоскоклеточный ороговевающий рак диагностирован у 273 (75,8%) человек, плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению у 59 (16,4 %) пациентов, плоскоклеточный неорогове-вающий рак - у 28 (7,8%) больных.

При статистической обработке полученных результатов использовался пакет прикладных программ «Statistica for Windows. Release 5.0 Stat Soft, Inc.». Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более. Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения были применены принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Хирургическое лечение больных с опухолью гортани. Больным с опухолями гортани в предоперационном периоде назначали химиотерапевтическое и лучевое лечение для воздействия на первичный опухолевый очаг и лимфатический коллектор шеи. Объемы хирургических вмешательств у больных со злокачественными опухолями гортани были следующие: а) комбинированные операции - одномоментное удаление гортани и окружающих тканей; б) расширенные операции - удаление гортани с лимфатическим коллектором шеи, в объеме футлярно-фасциальной эксцизии клетчатки шеи по основному или гортанному варианту, операция Крайла, модифицированные эксцизии клетчатки шеи; в) расширенно-комбинированные операции сочетали в себе удаление гортани с окружающими тканями (кожа, мышцы) и вмешательство на лимфатическом коллекторе шеи. Основной объем оперативных вмешательств был представлен комбинированными экстирпациями гортани - 272 (75,7%).

Больные оперированы под эндотрах еа л ь и ы м наркозом с использованием мазограхеальной интубации илй через rpaxeoe го-мическое отверстие. Для визуальной опенки распространенности опухолевого процесса использовали ножницы для рассечения хрящей гортани (патент РФ на полезную модель №56799 от 06.03.201)6!.). (рис.1)

Рис.]. Схема хирургических ножниц для рассечения хрящей гортани.

Традиционный способ пластики глотки и пищевода после удаления гортани заключается в вертикальном ушивании образовавшегося дефекта слизистой оболочки по '{'¿Williams (риёД).

Рис. 2. Схема пласт ики глот ки и пищевода по T.Williams.

Предлагаемый новый способ пластики глотки и пищевода после удаления гортани поясняется рисунком 3.

г д с

Рис. 3. Способ пластики глотки и пищевода после удаления гортани по поводу рака: а) дефект слизистой глотки и пищевода после отсечения гортани; б) наложена лигатура горизонтальною шва; в) сформирован горизонтальный шоп: г) боковые отделы глотки подшиты к горизонтальному шву; д) щелевидные дефекты глотки ушиты; е) формируемся мышечная дубли кату ра.

Способ пластики глотки и пищевода после удаления гортани по поводу рака реализовался следующим образам. Наклады-

вали шов в точках 1 и 2, формировали горизонтальную линию шва от точки 3 до точки 4, длина данного шва в каждом случае индивидуальна. Образовывали два щелеобразных симметричных с обеих сторон, не ушитых дефекта слизистой. Намечали полюса раны верхние и нижние с обеих сторон, в точках 5, 6. 7. 8, на них накладывали лигатуры и под углом по оси дефекта, натягивали. Максимально приближенная слизистая глотки в точках 3, 4 противоположной стороны раны, обозначена в точках 9 и 10. Это указывало на место наложения последнего горизонтального шва с обеих сторон. Образующиеся противоположные полюса раны глотки в точках 5, 6, 7, 8 идущие под углом от средней линии вверх и вниз были симметричны. Созданные прямые щелевидные дефекты глотки в точках 9, 3, 5; 9, 3. 6; 10. 4. 7; 10. 4, 8, ушивали по прямой линии, узловыми иодслизи-стыми швами. Операцию завершали формированием мышечной дубликатуры, в точке 11, из нижних сжимателей глотки, с последующей установкой дренажей, наложением швов на кожу и формирование постоянной трахеостомы.

Непосредственные результаты нласшки глотки и шпцевода после удаления гортани

Непосредственные результаты традиционных методов пластики

Реконструкция глотки и пищевода после экстирпации гортани с использованием традиционных методов, направленных на продольное ушивание дефекта, выполнена у 152 пациентов (контрольная группа). Операции носили комбинированный у 115 человек (75,7%), расширенный у 21 человека (13,8%), и расширенно-комбинированный у 16 человек (10,5%) характер.

В зависимости от объема оперативного вмешательства и способа ушивания глотки и пищевода в послеоперационном периоде возникали различные осложнения.

Общие осложнения: инфаркт миокарда - 3 (2,0%), пневмония - 27 (17,8%), сердечно-сосудистая недостаточность - 5 (3,3%), тромбоэмболия легочной артерии - 1 (0,7%).

Местные осложнения: дисфагия - 74 (48,7%), абсцессы клетчатки шеи - 2 (1,3%), медиастинит - 2 (1,3%), затеки, нагноения - 3 (2,0%), кровотечения из послеоперационной раны -3 (2,0%), лимфорея из грудного протока - 3 (2,0%), некроз кожи

и клетчатки шеи - 5 (3,3%), глоточные свищи - 2 (1,3%). фистулы - 2 (1,3%), фарингостомы - 19 (12,5%), эзофатстомы

25 (16,4%).

Из 152 больных, в контрольной группе, послеоперационная рана зажила первичным натяжением у 106 (69,7%) человек. У 46 (30,3%) пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде затеков, нагноения ран, свищей, фистул и фаринго-эзофагостом. Пациенты нуждались в постоянном использовании назогастрального зонда для приема пищи до реконструктивной операции, необходимости в постоянной помощи. У 42 (27,6%) пациентов при использовании традиционных методов ушивания глотки и пищевода возникли два и более осложнений.

Средний койко-день после комбинированных экстирпаций гортани составил 21,0+7,0 день, а после расширенных и расширенно-комбинированных экстирпаций гортани составил 26,0+5,0 дней.

В раннем послеоперационном периоде умерло 4 (2,6%) пациента. от инфаркта миокарда - 1, тромбоэмболии легочной артерии - 1, медиастинита - 1 и эрозивного кровотечения из пролежня на слизистой оболочке пищевода от назогастрального зонда - 1.

Непосредственные результаты нового способа пластики

Экстирпация гортани и реконструкция глотки и пищевода выполнена у 208 пациентов. Операции выполняли в следующем объеме: комбинированные - у 157 (75,5%) больных, расширенные - у 25 (12,0%) человек, и расширенно-комбинированные - у

26 (12,5%>) пациентов.

В зависимости от объема оперативного вмешательства с использованием предложенного способа реконструкции глотки и пищевода в послеоперационном периоде диагностированы осложнения общего и местного характера.

Общие осложнения: инфаркт миокарда - 3 (1,4%), пневмония - 4 (1,9%), сердечно-сосудистая недостаточность - 2 (0,96%), тромбоэмболия легочной артерии - 2 (0,96%).

Местные осложнения: абсцессы клетчатки шеи - 2 (0,96%). медиастинит - 1 (0,48%), затеки, нагноения - 2 (0,96%), кровотечения из послеоперационной раны — 1 (0,48%), лимфорея из грудного

протока - 1 (0,48%), некроз кожи и клетчагки шеи -- 2 (0,96%), глоточные свищи - 2 (0,96%), фистулы - 1 (0,48%), фарингосто-мы - 2 (0,96%), эзофагостомы - 3 (1,4%).

Из 208 больных основной группы первичным натяжением послеоперационная рана зажила у 200 (96,2%) человек.

У 8 (3,8%) пациентов в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде фаринго-эзофагостом, свищей и фистул, которые привели к затекам, нагноению раны, необходимости постоянного использования назо-гасгрального зонда для приема пищи до повторной реконструктивной операции. У 16 (7,7%) пациентов обнаружено два и более осложнений.

Средний койко-день после комбинированных экстирпаций гортани составил 17,0+3,0 суток, после расширенных и расширенно-комбинированных экстирпаций гортани - 21,014.0 дня.

В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов возникли осложнения приведшие к летальному исходу: инфаркт миокарда у 1 человека, тромбоэмболия легочной артерии у 2 пациентов.

Таким образом, использование предложенного варианта реконструкции глотки и пищевода при хирургическом этапе лечения больных с опухолями гортани позволил уменьшить частоту ранних осложнений.

Для детальной объективизации результатов лечения больных в основной и контрольной группах нами были применены методы доказательной медицины. Для этого была составлена таблица сопряженности результатов (табл.1).

Таблица 1

Исходы лечения

Группа Исход Всего

Осложнений нет Осложнения есть

Контрольная А - 106 (69,7%) В-46 (30,3%) Г А+В (152)

Основная С -200(96,2%) Р - 8 (3,8%) С Ю (208)

В связи с тем, что разработанный способ способствовал, с одной стороны, улучшению заживления зоны пластики глотки и пищевода, а с другой стороны, снижению числа осложнений,

были рассчитаны следующие показатели: а) повышение относительной пользы (ПОП) - 38,0%; б) повышение абсолютной пользы (ПАП) - 26,5%>; в) снижение относительного риска (СОР) -87.5%; г) снижение абсолютного риска (САР) - 26,5%.

Таким образом, разработанный способ операции целесообразен для профилактики осложнений после экхтирпации юрта-ни.

Отдаленные результаты пластики глотки и пищевода

А) В срок 3:6 месяцев^

• После традиционного способа пластики диспансерное обследование прошли 143 (94,1%) пациента. В удовлетворительном состоянии, без осложнений и рецидива заболевания было 97 (63,8%) человек. У 63 (41,4%) пациентов заживление послеоперационной раны наступило первичным натяжением. Они не пользовались зондом для приема пищи. Восстановительный период реабилитации был осложнен невозможностью приема твердой пищи, требовался специальный подбор консистенции и рациона, длительное пережевывание, запивание жидкостью, кратность приема составляла 6-9 раз в сутки.

У 46 (30,3%) больных образовывались различных размеров и локализаций эзофагостомы и фарингостомы. У 2 пациентов была обнаружена фистулообразная подкожная стома без тенденции к самостоятельному закрытию, 1 пациент принимал пищу с подбором консистенции через рот, используя обгурирую-щую повязку на шее. Пациенты пользовались ватно-марлевыми повязками на шее для герметизации дефекта. Асептические и мазевые перевязки выполнялись от 6 до 15 раз в сутки. Намокание и мацерация кожи ухудшало качество жизни больных. Пазо-гастральный зонд заменен у всех больных в связи с нарушением его эластичности и целостности, у 32 пациентов зонд переставлен через фарингоэзофагостому в желудок. У всех больных диагностирован пролежень на слизистой крыла носа из-за постоянного нахождения назогастрального зонда. Больные не могли пользоваться безкашольной трахеостомой; они использовали трахеостомические трубки для герметизации грахеального отверстия от слюны. Наличие эзофаго- и фарингостом явилось причиной возникновения острой пневмонии у 11 (7,2%) больных за счет постоянного попадания слюны, слизи в трахею и

бронхи. Благоприятные условия для пластики стомы возникли у 4 пациентов. Из них у 3 человек хирургическим способом достигнута герметизация глотки и пищевода, в результате чего 2 пациента принимали пищу любой консистенции через рот. а

1 больной питался только жидкой пищей. У 1 пациента реконструкцию эзофагостомы в один этап завершить оказалось не возможным из-за технических трудностей, обусловленных состоянием кожи и слизистой на шее. Потеря в весе за этот период составила 12,0 + 2,5 кг. Метастатическое поражение ре1ионально-го лимфатического коллектора шеи диагностировано у 2 (1,3%) человек. Отдаленные метастазы не обнаружены

• После нового способа пластики обследовано 185 (88,9%) пациентов. Метастатические поражения лимфатического коллектора шеи выявлены у 3 больных. Рецидив опухоли в глотке диагностирован у 1 больного.

Зондовым питанием пользовались 3 человека, принимать пищу через рот с подбором консистенции могли 2 пациента. 172 больных принимали пищу любой консистенции, из них 7 человек отмечали легкую степень дисфагии, проявляющуюся в более длительном проглатывании пищевого комка.

За период наблюдения острый инфаркт миокарда перенесли

2 человека, ишемический инсульт диагностирован у 1 больного, бронхопневмонии у 3 человек. Летальных исходов не было.

Б) В срок 6-12 месяцев

• После традиционного способа пластики диспансерное обследование прошли 132 (86,8%) больных. У 6 (3,9%) пациентов диагностировано региональное метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. У 2 человек отмечен рецидив опухоли в проекции культи трахеи и пищевода, им выполнена фут-лярно-фасциальная эксцизия клетчатки шеи (4), операция Край-ла (2), резекция шейного отдела пищевода (1), резекция трахеи до XI кольца с одномоментной реконструкцией транспектораль-ным лоскутом (1).

В плановом порядке 16 больным с эзофаго- и фарингосто-мами выполняли пластику дефекта. Двухэтапная реконструкция фаринго-эзофагостом выполнена у 7 пациентов. Потеря в весе на период диспансерного наблюдения у больных со стомами составила 5,0+2,2 кг. Мацерация кожных покровов вокруг де-

фекта глотки и пищевода, необходимость в постоянных перевязках создавали неблагоприятные условия для реконсфукции и отдаляли сроки восстановительных операций Фондовым питанием пользовались 23 пациента. Из них 17 человек перенесли бронхопневмонии различной степени тяжести. Умерло 2 больных (инфаркт миокарда, пневмония). К труду не по специальности вернулись 11 пациентов, к легкому труду 16 человек, не работают (находятся на инвалидности) 103 человека.

• После нового способа пластики обследовано 159 (76,4%) человек. Рецидив злокачественного заболевания диагностирован у 3 больных, двум из которых выполнена резекция культи трахеи и шейного отдела пищевода (1), резекция шейного отдела пищевода (1), у 1 пациента из-за распространенности процесса специальное лечение не применялось.

Метастатическое поражение лимфатического коллектора шеи диагностировано у 3 больных, им проведено хирургическое лечение в объеме футлярно-фасциальной эксцизии клетчатки шеи по гортанному варианту (1), операция Крайла с сохранением внутренней яремной вены (1). широкое иссечение метастаза (1). Пластика фарингостом проведена у 3 больных с использованием местных тканей и кивательного лоскута, у них прием пищи любой консистенции стал возможен через рот.

К труду по специальности приступили 3 человека, не по специальности работают 8 пациентов, инвалидность 11 и 111 группы с трудовыми рекомендациями установлена у 19 человек. От острого нарушения мозгового кровообращения умер 1 больной.

В) В срок 1-3 года

• После традиционного способа пластики обследование прошли 109 (71,7%) человек. Дисфагия различной степени сохранялись у 32 (21,1%) больных, что требовало постоянного подбора консистенции пищи.

За период наблюдения у 9 пациентов диагностированы метастатические поражения региональных лимфатических узлов, что потребовало хирургического вмешательства на шее: фасци-ально-футлярная эксцизия (5), операция Крайла (2). У двух больных метастатическое поражение признано неоперабельным. Диагностированы рецидивы рака гортани с поражением глотки

и корня языка у 2 человек. Реконструктивно-восстановительные операции в один этап выполнены 11 пациентам, имеющим эзо-фаго-фарингостомы с использованием дельтопекторального (5). пекторального (4), кивательного (2) лоскутов. Оперированы в два этапа 2 больных, трехэтапная пластика выполнена у 1 человека.

Вернулись к труду по основной специальности I больной, не по основной специальности - 7 пациентов, к легкому труду -14 человек, находятся на инвалидности без права работы 83 человека. Умерло 4 пациентов по различным причинам, не связанным с заболеванием гортани.

• После нового способа пластики обследование прошли 120 (57,7%) человек. У 5 пациентов диагностирован рецидив рака гортани с поражением ротоглотки (2), шейного отдела пищевода (2), в зоне культи трахеостомы (1). В связи с региональными метастазами в клетчатку шеи у 4 пациентов выполнена радикальная футлярно-фасциальная эксцизия.

Все больные основной группы в сроки до 3 лет принимали пищу обычным способом, не соблюдая диеты и консистенции пищи. К трудовой деятельности не по основной специальности вернулись 19 человек, по специальности трудится 2 больных. Умерло 2 человека: 1 пациент от острой бронхопневмонии, 1 больной от острого инфаркта миокарда.

Г) В срок 3-5 лет •

• После традиционного способа пластики осмотрены 89 (58,6%) больных. Рецидив заболевания диагностирован у 1 пациента У 2 человек выявлен метастатический процесс в клетчатке шеи. Назогастральным зондом пользовались 3 пациента, у 2 из них выполнена реконструкция глотки и пищевода. В связи со стенозом шейного отдела пищевода после реконструктивной операции прием пищи через рот был невозможен; проводили бужирование. К трудовой деятельности не по специальности вернулись 9 человек.

Умерло 3 человека: 2 пациента от генерализации основного процесса, 1 больной от инфаркта миокарда.

• После нового способа пластики осмотрены 99 (47,6%) оперированных. Рецидив опухоли гортани диагностирован у 4 больных, из них резекция шейного отдела пищевода выполне-

на 1 пациенту, у 3 человек из-за распространенности опухолевого процесса хирургическое лечение не выполнялось. У 2 пациентов диагностировано метастатическое поражение лимфатических узлов шеи: 1 больному выполнена футлярно-фасциальная эксцизия клетчатки шеи; у другого пациента метастатический узел нрорас!ал в каротидный синус обшей сонной артерии, назначено паллиативное лучевое лечение.

Все больные принимали пищу любой консистенции обычным способом, не соблюдая диеты.

Погибло 4 человека: от острого нарушения мозгового кровообращения - 1 больной, от острого инфаркта миокарда - 2 человека, О! аспирационной пневмонии - 2 пациента.

Систематизируя результаты о частоте рецидива заболевания и летальности, было отмечено отсутствие статистически значимых различий между контрольной и основной группами по данным показателям (табл. 2).

Таблица 2

Частота рецидивов рака в отдаленные сроки

Контрольная группа(п =152) Основная группа(п- 208)

3-6 6-12 1-3 3-5 3-6 6-12 1-3 3-5

мес. мес. гола лет , мес. мес гола лег

Обследовано 143 132 109 89 185 159 120 99

(97%) (86,8%) (71,7%) (58,6%) (88,9%) (76,4%) (57,7%) (47,6%)

Рецидив 2 8 11 J 4 6 9 ^ 6

рака * (1,4%) (6,1%) (10,1%) (3,4%) (2,2%) (3,8%) (7,5%) (6,1%)

Умерло - 2 (1,5%) 4 (3,7%) *> .5 (3,4%) - 1 (0,6%) I (0,8%) 5 (5,1%)

Г?0,26 X" 1=0,82 П-0,73 Г,-0,74 [V 0,39

* местный рецидив + метастаз в регионарные лимфоузлы; Х~1 - различия между группами по рецидиву заболевания;

различия между группами по летальности; р>0.05.

Значит, экстирпация гортани с последующим реконструк-тивно-восстановительным этапом по новому способу полноепло отвечает принципам онкологического радикализма

В отдаленные сроки после операции изучены форма и пи-щепроводящая функция неоглотки у больных контрольной и

основной группы. Для -этого проведена контрастная рентгенография глотки и пищевода {рис. 4).

а б

Рис. 4. Контрастные рентгенограммы больных, оперированных по поводу рака гортани, через 5 лет после операции: а) с формированием неоглотки предложенным способом: б) с формированием неогдотки традиционным способом,

У больных контрольной группы констатировано уменьшение объема неоглотки от 40 до 70%, по сравнению с нормой, У больных основной группы объем неоглотки и шейного отдела пищевода приближались к таковым размерам у здорового человека. Таким образом, после Предложенного способа пластики отмечается восстановление пище проводя щей функции.

С целью повышения информативности оценки функциональных результатов предлагаемого способа операции было изучено качество жизни (табл. 3). В отдаленные сроки наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество

жизни, отмечена у больных после предложенного способа пластики глотки и пищевода. Данная реконструкгивно-восстановительная операция позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, перенесшими традиционную операцию.

Таблица 3

Показатели качества жизни в отдаленные сроки (в %)

Показатель До операции Способ операции

Традиционный Новый способ

Физическая работоспособность 47,013,98 70,9±9,36 0|=2,35*) 79,5±4,86 0,-5,18* 1:=-0,82)

Физическое состояние 61,0±7,43 54.9±13,63 (Г,-0,39) 82,3±9,82 0|=-1,73 Ь-1.63)

Болевой синдром 21,1 ±4,05 35,4±8,20 (1,-1,56) 7,7-14,46 0,-2.23* Ь-2,97*)

Общее здоровье 59,6±5,22 64,214,37 (1|=0.68) 72.1-1-3,34 0,-2,02* Ь-1,44)

Энергичность 69,6±4,45 67,4±3,56 0,=0,28) 72,91-3,12(1, -0,61 Ь -0,76)

Социальная роль 64,8±2,02 53,3±3,30 ^,=2,97*) 71.912,00 0г'2,5* Ь--4.82*)

Эмоциональное состояние 71,0±8,57 59.015,18 0,= 1,2) 83,319,36 01=0,97 ь-2,27*)

Психическое здоровье 69,9±4,49 51, 1±2,42 01=2,32*) 65,714,48 0,-0,67 1,52)

Примечание: ^ - различия по сравнению с дооперационными показателями; - различия по сравнению с пациентами после традиционной операции; * р<0,05.

Таким образом, предлагаемый способ пластики глотки и пищевода создает предпосылку для более полного восстановления утраченных или нарушенных функции при удалении злокачественных опухолей гортани, адаптируя этих сложных, с позиции восстановительного лечения и реабилшации. больных к жизни и трудовой деятельности.

Выводы

1. Операция экстирпация гортани у больных раком гортани традиционным способом характеризуется высокой частотой ранних послеоперационных осложнений (до 30,8%) изменением формы и уменьшением объема неоглотки, низкими показателями качества жизни, связанными с длительным использованием назогастрального зонда для кормления.

2. Разработанный новый способ реконструктивно-восстано-вительной операции после радикального этапа вмешательства по поводу рака гортани включает в себя технические приемы, направленные на уменьшение натяжение тканей глотки и пищевода. Реализация способа достигается путем сшивания слизистой оболочки попеременно в различных направлениях по отношению к дефекту с последующим формированием мышечной дубликатуры.

3. Непосредственные результаты экстирпации гортани, изученные с позиции доказательной медицины, определяются эффективностью реконструктивно-восстановительного этапа операции. Применение нового способа пластики способствует увеличению частоты заживления ран первичным натяжением с 69,7% до 96,2%, снижению частоты ранних послеоперационных осложнений с 30,3% до 3,8% (повышение относительной пользы 38%, снижение относительного риска 87,5%).

4. У больных, которым выполнена пластика глотки и пищевода по предложенному способу, отмечается восстановление пищепроводящей функции: неоглотка принимает форму и объем максимально близкий к физиологической

5. Экстирпация гортани с последующей реконструктивно-восстановительной операцией, направленной на создание неоглотки, является адекватным вмешательством с позиции онкологического радикализма: частота рецидивов в отдаленные сроки составляет 6,1% и не отличается от традиционных способов оперативного лечения. При этом наиболее благоприятная динамика показателей качества жизни отмечается у больных после предложенного способа пластики глотки и пищевода, по сравнению с пациентами, перенесшими традиционные вмешательства.

Практические рекомендации

1. После экстирпации гортани по поводу злокачественных опухолей для одномоментного и полного закрытия дефекта слизистой оболочки глотки целесообразно использовать новый способ формирования неоглотки.

2. Для облегчения работы хирургов и уменьшения травматичное™ при выполнении ларингофиссуры можно рекомендовать разработанные хирургические ножницы для рассечения хрящей гортани.

3. В случае применения разработанного способа пластики глотки и пищевода использование назогастрального зонда для кормления после операции следует проводить в течение 10-14 суток.

4. После экстирпации гортани по поводу злокачествен пых опухолей пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога и проходить контрольные исследования через каждые 3 месяца в течение первого года, а в последующем ежегодно, с целью диагностики рецидивов заболевания, метастатического поражения их лечения, коррекции осложнений, а также выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

5. Для адекватной оценки отдаленных результатов экстирпации гортани и реконструктивно-восстановительного этапа вмешательства наряду с объективными данными следует учитывать показатели качества жизни.

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Оптимизация комплексного метода лечения больных со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны // Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии Тезисы докладов II Межобластной конференции хирургов и онкологов. - Бугуруслан, 2001. - С. 3-7 (соавт. Осокин О.В., Нестеров А.Н.).

2. Назотрахеальная интубация при радикальных операциях по поводу злокачественных процессов орофарингеальной зоны // Элементы клинической онкологии. Сборник научных работ (3 выпуск) Посвященный 5-летию ракового регистра Самарской области. - Самара, 2002. - С. 56-58 (соавт. Васильева Л В.).

3. Пластика глотки после удаления гортани // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2005. - С. 50.

4. Вариант пластики пищевода и глотки после удаления гортани // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Выпуск 2: Сборник научных трудов посвященных 130-летию муниципального медицинского учреждения «Городская клиническая больница №1 им. Н.Н.Пирогова. - Самара. 2005. -С. 307-309.

5.Результаты хирургического лечения рака гортани после радикальной лучевой терапии // Дни Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области. Материалы II конференции. - Самара, 2005 - С. 178-180. (соавк Осокин О.В., Кудинова H.H.).

6. Преимущество применения хирургического лечения на 1 этапе комбинированным методом у больных со злокачественными образованиями гортани // Дни Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области' Материалы И конференции. - Самара, 2005 - С. 175-177. (соавт. Кудинова H.H.).

7. Зависимость осложнений, результатов реабилитации и качества жизни больных от объема и формы неоглотки после ларингэктомии // Вестник Самарского Государственного университета. - Самара, 2006. - №4. ~ С. 227-238.

8. Хирургические ножницы для рассечения хрящей гортани применяемые в лечении больных с опухолевым процессом // Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области: Материалы II конференции. - Самара, 2006. - С. 133-134 (соавт. Козлов C.B., Кривощеков Е.П., Письменный И.В.).

9. Оптимизация реконструкции глотки и пищевода и больных после удаления гортани //Дни Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина в Самарской области- Материалы II конференции. - Самара, 2006. - С. 131-133 (соавг. Козлов C.B., Кривощеков Е.П.).

10 Хирургическое лечение осложнений рака гортани // Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2006. - №6. -С. 30-31.

11. Реконструкция глотки и пищевода при хирургическом лечении осложненного рака гортани // Рагнеровские чтения -2005: Сборник работ научно-практической конференции - Самара. 2006. - С 59-60.

12. Реабилитация и качество жизни больных после ларин-гэкгомии // Восстановительная медицина курортология и физиотерапия: Сборник тезисов поволжского форума по воссишо-вительной медицине курортологии и физиотерапии. - Самара. 2006.-С. 101.

13. Новый способ реконструкции глотки и пищевода у больных после удаления гортани по поводу рака // XV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза, 2006. - С. 238.

14. Оптимизация пластики глотки и пищевода у больных после удаления гортани // Сибирский онкологический журнал: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи». - Анапа, 2006. - С. 87 (соавт. Кривощеков Е.П., Осокин О.В.).

15. Tumors with tracheal involvement: Surgical treatment and reconstruction // 3 rd World Congress of international Federation of head & neck oncologic societies - Prague, 2006,- P. 34 (соавт. Кривощеков Е.Г1, Осокин O.B.).

Авторские свидетельства, патенты:

1. Патент №56799 РФ, МКИ А 61 В5/11 Хирургические ножницы для рассечения хрящей гортани / В.И. 1 Ысьменный. E.I I. Кривощеков, И.В. Письменный; Самарский гос.мед университет). №20052327; Заявл. 12.12.2005; Опубл. 10.05 2006; Бюл 9: № - I. -С.5.

Список сокращений слов:

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ООД - областной онкологический диспансер;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦДК - цветное дуплексное картирование.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г. Самара, ул. Ташкентская, 159 Формат 60x84/16. Бумага: офсетная. Объем 1,75 п/л Подписано в печать 07.02.2007г. Тираж 100 экз. Заказ № 12