Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Распознавание и лечение злокачественных опухолей гортаноглотки

кб ол

9 Б оВ ^

На права* рукописи

СМЕТАНКИ Игорь Геннадьевич

РАСПОЗНАВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНОГЛОТКИ

14.00.04 - болезни уха, горла, носа.

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

.Москва 19%

Рабата выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант:

заслужещлй деятель науки РФ, доктор медицинских наук, лрофе В. С. Погосов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Антонив

доктор медицинских наук, профессор Е. Г, Матякин

доктор медицинских наук, профессор Т. А. Рогачикова

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский Университет.

Защита состоится " 19% года в ------ часов на засе

нии диссертационного совета Д 074., 04.01 при Российской медицинской демии последипломного образования по адресу: г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 7, Радиологический центр, 2-й зтаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

У* I

Автореферат ра^осязр 1996 года.

Учёный секретарь до^ейтарядайФ^ШР доктор медицинских нзук.про^ессо^ ¡Р. (р.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время одними из наиболее важных проблем медицины являются диагносгика и лечение новообразований. Опухоли гортаноглотки наблюдаются у 10-26% больных с новообразованиями ЛОР-органов и у 1,2% больных с новообразованиями всех других локализаций ( Ю. Л. Гамбург, 1974; Е. С. Огольиова, 1984; Е. А. Евдощенко, 1990; М!8ако£а\уа N.61. а!.. 1980, АтоИ N.. СЫе$а Р., 1985). Таким образом, злокачественные новообразования гипофарингса занимают достаточное место среди опухолей человека. Число больных с опухолями глотки вообще и гор-таноглотки, в частности, неуклонно возрастает ( Е. Н. Медведский с соавт., 1989). . '

Несмотря на имеющиеся определённые успехи в вопросе распознавания злокачественных опухолей горганоглотки, значительная часть больных поступает в стационар с распространёнными опухолевыми процессами, в результате чего снижается эффективность их лечения (Ю. И. Воробьёв,

A. И. Печурик, 1991 ;Ф. Р. Саркисова, 1991).

Ранняя диагностика рака гипофарингса затруднена из-за неспецифичности симптоматики, а также отсутствия патогномоничной хлшшко- рентгенологической картины и недостаточной информативности традиционных методов обследования ( Е. А. Евдощенко, 1990; Ф. Р. Саркисова, 1991).

До настоящего времени нет единого мнения о наиболее рациональном и эффективном лечении больных со злокачественными новообразованиями нижней части глотки. Наряду с традиционным хирургическим течением

B. Г. Андреев с соавт. (1992), Л^егтк О.а1. (1991) считают лучевую терапию ведущим методом. С. Л. Дарьялова, В. И. Чиссов (1993), В. Г. Андреев, Ю. С. Романов (1995) считают наиболее эффективным хирургическое удаление опухрли в сочетании с лучевой терапией. Не нашёл достаточного разрешения вопрос о целесообразности превентивного иссечения клетчатки шея.

Не разрешена проблема последовательности использования лучевого и хирургического компонентов лечения.

Двусторонние метастазы встречаются у 5-17% больных раком гортано-тлотки (Ф. Р. Саркисова, 1991; Яисс( 1990). Проблема лечения больных с двусторонними распрос граиёнными метастазами также далека от разрешения. Имеются лишь единичные сообщения о>хирургическом лечении пациентов. у которых имеется прорастание опухолыО стенки общей сонной аргерин.

До настоящего времени роль химиотерапии при месткораснросгранён-ном раке гортаноглотки ещё окончательно не разработана.

Большое место в лечении больных с распространёнными опухолями гортаноглотки занимает раздел пластической хирургии. Трудности пластики обусловили большое количество работ, посвященных данному вопросу. Предлагается первичная и отсроченная пластика, пластика мест ными тканями и различными лоскутами на питающих ножках и даже применение свободных аутотрансплантатов желудочно-кишечного тракта. Однако и в данном вопросе нет ясности.

Всё это указывает на необходимость проведения исследовании, направленных на внедрение высокоэффективных методов диагностики и лечения злокачественных новообразований гортаноглотки.

Цель исследования

Основной целью нашей работы явилось внедрение новых методов ранней диагностики и определение значимосги.этих методов для обследования больных злокачественными новообразованиями гортаноглотки; сравнительное изучение результатов различных видов противоопухолевой терапии; разработка и внедрение новых высокоэффективных методов хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей гортаноглотки.

щчи исследования:

Уточнить клинические проявления злокачественных опухолей гортаио-лотки.

Уточнить роль каждого из существующих методов диагностики в распо-навании злокачественных новообразований гортаноглотки. )гтределить показания и разработать методику операций при ограничениях. первичных и вторичных опухолях гортаноглотки. )пределить показания и объём лечебных воздействий, проводимых на пу-ях лимфооггока у больных со злокачест венными опухолями гортаноглот-и.

'азработать систему хирургических операций, проводимых у'больных ра-ом гортаноглотки при наличии клинически определяемых метастазов. 1ать всестороннюю сравнительную оценку лучевого, хирургического и омбинированного методов лечения злокачественных опухолей гортано-лотки, уточнить показания к их применению.

(ыяснить роль химиотерапии в лечении злокачественных опухолей горта-оглотки.

>пределить, какие из существующих методик пластики дефектов гортано-лотки являются наиболее эффективными.

(ыяснить, имеется ли реальная возможность проведения одномоментной вусторонней операции Крайла с одновременным удалением первичной пухоли и использованием сосудистой пластики внутренних яремных вен. }ыяснить, имеется ли реальная возможность возмещения участка общей энной артерии, пораженного метастатической опухолью, методом веноз-ой аутопластики с одновременным удалением первичной опухоли.

Научная новизна

Дан детальный анализ симптоматики злокачественных опухолей п коглотки.

Разработана система диагностики злокачественных опухолей горт; глотки.

Впервые предложена система хирургических вмешательств при пап распространённых первичных и метастатических опухолей нижней част» глотки.

Впервые выполнена двусторонняя одномоментная операция Крайл одновременным удалением первичной опухоли и сосудистой аутопдастн обеих внутренних яремных вен.

Впервые применено возмещение поражённою метастатической он) хольюучастка общей и внутренней сонных ари'рий мсюдом амовеииой судисгой пластики с одновременным удалением злокачественной опухол гортаноглотки.

Практическая ценность работы

В работе проведён анализ диагностических возможностей непрямо! фарияголарангоскопии, фиброскопин. рентгенологических методов иссл вання.

Разработаны оптимальные варианты щадящих операций на гортан глотке и гортани как для первичных, так и для вторичных ыокачественш процессов гортаноглотки.

п)..-к

^ПредложенаЪистема хирургических вмешательств, рекомендуемых, больных с распространёнными злокачественными опухолями гортаногло при наличии у них регионарных метастазов.

Определены наиболее эффективные методы лечебны:-, воздействий, ; для больных с различными стадиями злокачественных лрои сов гортаноглотк».

Определены возможности различных методой икилефектон гор» тано! лотки и разработаны показания к их использованию.

Определена пригодность сосудистой пластики при хирургическом лечении больных с обширный регионарным метастазкрованием рака гортано-глотки.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации широко используются при обследовании и лечении больных со злокачественными новообразованиями гортано-глотки в ЛОР-оТделении 67-й городской клинической больницы г. Москвы, а ^акже в отделении опухолей головы и шеи Волгоградского областног о онкологического диспансера.

Материалы работы применяются в учебном процессе кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования. ■

Апробация работы

Основные положения исследовалия доложены и обсуждены на 15-м съезде оториноларингологов Росеий (Санкт-Петербург, 1995) и на совместной научной конференции кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования и сотрудников ЛОР-этделения 67-й городской клинической больницы Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Совокупность методов непрямой фаришолйрингоскопии, фиброско-7ии, рентгенологического исследования позволяет повысить диагностические юзможности при исследовании злокачественны? опухолей гортаноглотки.

2. Основным методой лечения ограниченных опухолей гортаноглотки !<гтся хирургический.

З.Основным методом лечения распространённых злокачественных опу-олей гортаноглотки является комбинированный с проведением операции на •ераом этапе к облучения на втором.

4. Сосудистая пластика позволяет намного повысить возможность хирургического лечения распространённых злокачественны х процессов гор-таноглотки. ' ' ,

Пу^тикациу;.,

По материалам диссертации опубликовано 14 печатнь^х работ, 2 учебных пособия, получено положительное решение о гшдаче патента РФ на из обретение, а также удостоверение на рационализаторское предложение.

Об>ём и структура .".иссертакии.

Диссертация изложена на 177 стр. машинописи. Состоит из ваедейия, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 293 литературных исючкй^а, из них 128 -на русском язы^е и 16?- вд иностранных. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

С целью изучения особенностей клинического течения злокачественных опухолей гортаноглотки, а также перспективы применения различных методов их диагностики и лечения нами изучены истории болезней и проведены исследования у 310 больных злокачественными новообразованиями гипофарингса Больнце находились на лечении в ЛОР-отделении городской клинической болышцы 6?(г. ^оосвы, а также в отделении опухолей головы и щей Волгоградского областного онкологического диспансера.

Возрастной состав больиых и частррга заболеваемости в зависимости от принадлежности к полу отражены в таблице ;1.

Таблица 1.

Распределение больных ло возрасту и полу

Пол Возраст Всего

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

лет

Мужчины

%

Женщины

%

Всего %

2 29 81 119 37 8 276

2,58 9,35 26,13 38.39 11,94 2,58 • 89,03

.1 1.3 9 10 8 2 34

0,32 0,32 0,97 3.90 3,20 2,58 0,64 10,97

~1 3 . 32. ~90 129 45 ¡0 310

0,32 0,97 10,32 29,03 41,61 14,52 3,23 100,00

Как следует из таблицы 1, среда 310 больных женщин было 34 (10,97%), мужчин 276 (89,08%). Соотношение мужчин и женщин в наших наблюдениях составило 8:1.

Из таблицы 1 видно, что пик заболевания злокачественными опухолями приходится на зрелый и пожилой возраст ( от 40 до 70 --ет) - 264 (85,16%) больных.

В таблице 2 отражена гистологическая характеристика опухолей наблюдавшими нами больных.

Таблица 2

Гистологическая характеристика злокачественных новообразований гортаноглотки

Вид опухоли Кол-во больных %

Папиллома с малигнизацией 3 0,97

Плоскоклеточный ороговевающий рак 233 75,16

Плоскоклегочиый неороговевающий рак . 71 . 22,90

Саркомы 3 0,97

Всего 310 100,00

Из таблицы 2 ясно, что у подавляющего числа пациентов - 304 (98,06%) диагностирован плоскоклеточный рак различной степени дифферениировки. У 6 (1,94%) пациентов - прочие формы злокачественных опухолей; у 3 (0,97%) - папилома с малигнизацией, у 3 (0,97%) - саркойы.

Мы не выявили существенной разницы между гистологическим строением опухоли в группах первичных и вторичных новообразований нижней части глотки.

Первичные опухоли гортаноглотки составили 45,16% (140 человек), вторичные - 54,84% (170 пациентов).

Распознавание злокачественной опухоли сопровождалось определением той стадии, которой достигло заболевание. В связи с этим нами учитывались как распространение первичного опухолевого очага, так и распространение поражения за его пределы - перенос в лимфатические узлы первого барьера и отдалённые метастазы. Степень распространённости опухолевого процесса определяли по системе ТЫМ (для эпителиальных опухолей), утверждённой в 1989 году.

Больные со злокачественными опухолями нижней части глотки поступали чаще всего с распространёнными процессами. ТI стадия первичнойюпуь

холи наблюдалась нами лишь у трёх больных (0,97%). У этих больных опухоль располагалась на черпало-надгортанной складке возле верхнего гортанного нерва, что причиняло пациентам боль, усиливающуюся в момент глотания.

Т2 стадия выявлена у 25 (8,06%) больных. В основном диагностирована ТЗ стадия - у 236 (7ь,13%). у 46 больных (14,84%) была выявлена Т4 стадия.

Согласно международной классификации, к Т4 стадии опухоли мы относили пациентов со специфическими хондроперихондригом, распространением новообразования на корень я)мка, шейный отдел пищевода, мягкие ткани шеи.

В таблице 3 отражена распространённость опухолевых процессов наблюдавшихся нами больных;

Таблица 3

Распределение больных злокачественными опухолями гортаноглотки по стадиям

• Общее кол-во больных Распространение опухоли

Т1 Т2 ТЗ Т4

Первичный рак N0 3 18 102 17

гортаноглотки % 45,16 0,97 5,81 32,90 5,48

Вторичный рак 170 - 7 134 -29

гортаноглотки % 54,84 - 2,26 43,23 9,35

Всего 310 3 25 236 46

% 100,00 0,97 8,06 76,13 14,84

Из,таблицы 3 видно, что наиболее распространённым является вторичный опухолевый процесс гортаноглотки, где у 134 (43,23%) пациентов опу-

холь соответствовала ТЗ, а у 29 (9,35" о) - Т4, по сравнению с 102 (32,90%) и 1.7 (5,48%) соответственно у пациентов с первичным раком гортаноглотки.

* Таблица -j

Зависимость частоты мегастазирования от ;

распросграненносш опухоли в гортаноглоткс

Оощее кол-ио Кол-во больных с

больных моаст азами

Первичные опухоли П 12 ТЗ Т4

Всего

3

18 102 17 140

I (1,22%) 5(6.19%) 61 (74,39%) 15(18,29%)' S2 (100.00%)

Вторичные опухоли

Т1 Т2 ТЗ Т4

Всего

7

134 29

170

2(2,25%) 62 (69,66%) 25 (28,09%) 89 {100,00° »)

Согласно международной классификации 1989 г. распространённость рег ионарных метастазов выглядела следующим Образом (табл. 5).

Таблица 5.

у'- Распространённость регионарных метастазов у больных раком гортаноглотки

Распространенность регионарных метастазов

N1 N2 ыъ 1 Итого

1 2 3 4 5

Первичные опухоли 8 64 10 82 ~

% 4,68 37,43 5,85 47,95

Вторичные опухоли 10 65 14 89-

Продолжение таблицы 5

1 2 3 4 5

% 5,85 38,01 8,19 52,05

Всего ' 18 129 24 17!

% 10,55 75,44 14,04 100,00

Из таблицы 5 видно, что большинство больных раком гортаноглотки имели регионарные метастазы, соответствующие N2- 129(75,44%).

Группировка по стадиям в соответствии с международной классифик-циен 1989 г. проводится с учётом состояния первичной опухоли, степени регионарного и отдалённого мегастазирования.

* Таблица б.

Распределение больных по стадиям

Количество больных

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Всего

Первичный рак 2 14 100 24 140

гортаноглотки

% 1,43. 10,00 71,43 17,14 100,00

Вторичный рак - б 115 49 170

гортаноглотки

% - 3,53 67,65 23,8? 100,00

. Всего 2 20 215 73 310

% 0,65 6,45 69,35 23,55 100,00

Из таблицы 6 видно: большинство пациентов поступают на лечение с 3-й и 4-й стадиями опухоли - 69,85 н 23,55% % соответственно. Псг-'втшьге опухоли гортаноглотки

Чаще всего (таблица 7) при первичном раке гортакопшткн поражается •рушепиднын синус - 132 человека (94,29%), гораздо реже - 4,29% (6 пациен-

и

тов) позадиперстневидная область и у 1,43% больных (2 человека) опухоль располагалась на задней стенхе глотки.

Первичные опухоли нижней части глотки обладают более злокачественным течением, чем вторичные. Отличительной особенностью их является более раннее метастазированне • 58,57% по сравнению с 52,35% в группе вторичных новообразований.

. ВтагтанайРУДФПй лшаиагадад .

Вторичные опухоли гортаноглотки чаще всего локализовались в области вестибулярной складки, черпало-надгортанной складки с переходом на передний угол и медиальную стенку грушевидного синуса (74,70%); значительно реже - в 25,30% опухоль прорастала в гортаноглотку, разрушая щитовидный хрящ (таблица'7).

Таблица 7,

Локализация опухоли гортаноглотки

Локализация опухоли

"Количество больных

Первичные опухоли

грушевидный синус

%

позади перстневидная область %

задняя сгешса гортаноглотки

%

Итого

132 94,29 6 4,29 2 1,43 140 100,00

Вторичные опухоли

. вестибулярный отдел гортани с переходом через черпадо-надгортаниую складку на грушевидный синус

Продолжение таблицы 7

Итого

гортанный желудочек, под • „ складочная область с прорастанием через щитовидный хрящ в грушевидный синус

• . . % %

74,70 43

25,30 170 №0,00

Метастазирование злокачественных -оттухолей гортаноглотки Общий процент метастазировапия для рака гортаноглотки составил 55,16 (171 пациент). Однако в возникновении первичного и вторичного рака пшофарингса есть свои особенности, что и заставило нас рассмотреть их более подробно.

Первичные злокачественные опухоли гортаноглотки характеризуются ранним и обширным метастаз ированием, число метастазов здесь выше, чем о группе вторичных опухолей (таблица 8). Кроме того, здесь часто имеются двусторонние метастазы.

Таблица 8

. Сопоставление частоты регионарного метастазировапия с локализацией опухоли гортаноглотки

Кол-во больных Мегастазирование Всего

односторшпег двустороннее

1 2 3 4 5

Дшшр Ш_ощрм' грушезндныИ синус 132 23 75

Продолжение таблицы 3

позадиперсгневидная

область задняя стенка глотки ИТОГО

Вторичные опухоли вестибулярный отдел гортани с переходом через черпал о-вадгорганг ную складку на грушевидный синус

2 1 1 22

140 50 32 гч

(100.00%)' (35,71%) (22,86%) (58,57^)

127

49

18

67

средний и нижний этажи 43 16

гортани с переходом на гортаногл.отку

ИТОГО • 170 65

(100,00%) (38,24%)

24 (14,12%)

' В , (52,3%)

Общий процен^двустороннкх метастазов.для первичных и вторичных опухолей гортаноглотки составил 18,0$ (55 пациентов).

Общий процент метастазирования - 55,16 (171 пациент).

Таким образом, статистические данные сандетелыггвук#о большой распространённости первичных и метастатических опухолей гортаноглотки у больных, поступающих в стационар. Это и составляет основную проблему в их лечении.

б

2

В начальной стадии опухолевого роста в гортаноглотке заболевание протекает почти бссснмпюмно. Лишь при достижении опухолью значительных размеров появляются первые сё признаки в виде неловкости при глотании, першения, ошушения инородного тела, дисфагин, дисфонии, кашля. Все перечисленные симптомы новообразования у каждого пациента достигают разной интенсивности, создавая, в целом, широкую гамму ощущений. Мы делим симптомы рака гортаноглотки на общие и местные.

К общим мы относим слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела. Данные симптомы присоединяются, как правило, на поздних стадиях заболевания, в связи с чем особое внимание мы хотим обратить на местные симптомы, которые делим на гортанные и глоточные.

К гортанным симптомам относятся: дисфония, кашель, стеноз дыхания. К глоточным - днефагия, боль при г лотании, ощущение инородного тела в горле.

При первичных опухолях гортаноглотки основными жалобами являются: строго.локализованная боль в горле при глотании (пациент может пальцем указать болезненный участок в отличие от диффузных, неясных болевых ощущений при воспалительных заболеваниях глотки), ощущение инородного тела при проглатывании слюны.

С течением времени данная картина видоизменяется: боль становится постоянной, иррадирует в ухо.

Ощущение инородного тела, вначале временное, с увеличением размеров опухоли становится постоянным.

Одной из ранних жалоб также является поперхивание при приёме жидкой пищи, в дальнейшем оно усиливается, что может привести (при отсутствии трахеостомы) и к аспирацнонной пневмонии. Стойкая дисфагия -большие затруднения при проглатывании густой пищи, невозможность проглотит^ жидкую, свидетельствуют, как правило, о прорастании опухоли в шейный отдел пищевода.

При распространении опухоли в гортань появляется охриплость, стеноз дыхания различной степени.

При вторичных опухолях гортаноглотки наблюдачась иная карт ина: вначале имели место гортанные симптомы, затем к ним присоединились глоточные.

При большой массе опухоли, её распаде появляются: гнилостный запах изо рта, слюна,'окрашенная кровью. В данной ситуации присоединяются, как правило, вышеназванные общие симптомы заболевания различной степени.

Внешний осмотр малоинформативен для ранней диагностики опухолей гипофарингса, при поражении гортаноглотки резко выраженные днсфагиче-ские расстройства, препятствующие нормальному приёму пищи', появляются сравнительно поздно. Больные выглядят похудевшими только при значительном распространении новообразования. Выраженные болевые ощущения заставляют пациента постоянно держать голову наклонённой в сторону поражения. Кроме того, при большой распространённости опухоли гортань может быть оттеснена в здоровую сторону. При возникновении опухолевого хондроперихондрита гортани остов её выглядит увеличенным. Часто имеется сочетание последних двух симптомов.

Метастатические опухоли, соответствующие N2 и N3, часто бывают хорошо замегны при внешнем осмотре, особенно, у худощавых больных.

Дополнительную информацию о состоянии пациента можно получить методом пальпации. Особенно это касается метастазов. Метастатические новообразования, в Основном, выявляются именно этим методом.

Метод непрямой ларингофарингоскопии выполнялся нами у всех больных раком гортаноглотки. Это самый старый и весьма надёжный метод исследования гортаноглотки вследствие его простоты и доступности. Кроме того, при его использовании можно получить большую часть информации о распространённости опухоли нижней части глотки и гортани.То, что этот метод должен применяться у всех пациентов с подозрением на рак гипофа-

рингса является аксиомой. В случае высокого глоточного рефлекса мы проводили аппликационную анестезию глотки, добиваясь качественного осмотра гортаноглотки и гортани.

При локализации опухоли в грушевидном синусе определяется отёк слизистой оболочки черпало-надгортанной складки; при распространении опухоли на гортань имеется её неподвижность на поражённой стороне. В том случае, если имелась экзофитная форма опухоли, определялось бугристое образование с небольшой перифокальной инфильтрацией. При распространении опухоли на надгортанник возникала его ригидность и деформация.

Вместе с тем, возможности данного метода ограничены. В норме задняя стенка гортаноглотки соприкасается с позадиперстнсвидной областью на уровне черпало-надгортанных складок, поэтому всю позадиперстневидную область (заднюю поверхность гортани), а также заднюю стенку глотки ниже .черпало-надгортанных складок при непрямой ларингоскопии осмотреть нельзя.

, Скопления слюны в одном из грушевидных синусов в норме быть не должно. Наличие такого "озерца" всегда настораживающий симптом, но не патогономоничный для опухоли. Конечно, он может явиться "ключом" к новообразованиям тех отделов гортаноглотки, которые невозможно осмотреть при непрямой фарииголариигоскопии, когда черпалонадгортанная и глоточ-но-надгортанные складки отёчны, илфлльтрированны, что мешает глотанию вследствие перифокального опухолевого воспаления, а также при непосредственном их опухолевом поражении, "Озерцо" слюны может иметь место и при нарушении иннервации глотки и гортани вследствие опухолевой инвазии, а также при наличии новообразования в грушевидном синусе, при опухолевом хондроперихондрите. В то ж время, данный симптом может наблюдаться и при нарушении иннервации гортани и глотки без опухолевого их поражений, при туберкулёзе гортани и глотки, при различных воспалительных заболеваниях, сифилисе.

Преимуществом метода исследования с применением волоконной оптики (фнброскопии) является то, что она позволяет осмотра ь те отделы горта-ноглотки, которые не видны при непрямой фаринголарингоскопии. Фнбро-скопия также дает возможность визуализации новообразования у больных с контрактурой жевательных мышц, при (зависании надгортанника.и т. д. Наиболее эффективна фиброскопия при ранних стадиях опухоли гортано) лотки, когда необходимо заглянуть вглубь грушевидного синуса, а при вторичных опухолях - когда опухоль исходит из гортанного желудочка. Фиброскопаче-ское исследование позволяет, нередко, получить материал для гистологического исследования.

Нами данный метод был выполнен у 96 больных раком гортаноглотки фиброскопом фирмы "Олимпас" (Япония) CLF-I0 с телевидеоприставкой OTVF-3 фирмы "Сони" (Япония). Видеоприставка применялась нами в сложных для диагностики случаях, когда было необходимо коллективное обсуждение уведенного, а также для видеозаписи,с целью более точного динамичеСкого наблюдения. Кроме того, на экране эндоскопическая картина

изображена с увеличением, что также способствует более точной диагностике

" •• 1 HV- In -

опуанэля.

В 29 (30,21%) случаях из 96 при первичном осмотре с применением фнброскопии быяз изменена стадийность новообразования. В том случае, если у пациента возникало в послеоперационном периоде незначительное кровотечение, мы применяли электрокоагулятор PSD-10 фирмы "Олимпас" (Япония), присоединяемый к фиброскопу. С его помощью нам удавалось коагулировать кровоточащие сосуды небольшого диаметра. .

Метод фиброскопии не требует сложной медикаментозной подготовки" больного, может применяться в амбулаторных условиях. -Мы подчёркиваем его высокую эффективность, особенно для ранней диагностики новообразований гортаноглотки.

При всех несомненных достоинствах метода фиброскогшн проведение его не всегда вошожно и эффективно. Так, например, у больных с большой опухолевой массой, когда новообразование полностью или ноч и) полностью перекрывает иросвсг горшки или глотки, осмотреть нижнюю границу новообразования невозможно, - опухоль служит механическим препятствием этому. Кроме того, фнброскопия не показана при распадающихся опухолях, когда дцииал манипуляция может вызвать кровотечение из новообразования. 11е рекомендуется фнброскопия и при периодически кропоточаших новообразованиях нижней части гложи - заведение тубуса фиброскопа может сорвать образовавшийся тромб и спровоцировать кровопотерю.-что может привести и к легальному исходу, учитывая то, что такие больные и так уже, как правило, ослаблены вследствие дисфагии. Во всех вышеперечисленных случаях на первый нлан выходят методы рентгенодиагностики.

При дисфагнях очень высока диагностическая ценность исследования с рентгекоконтрастной массой, в частности, со взвесью бария. При непрямой фаринголарингоскопии зачастую определяется массивный отёк черпало-надгортанных складок, которые полностью перекрывают просвет гортани и глотки - фнброскопия невозможна. Выяснить причину дисфагии помогает рентгеноконтрастное исследование. Данный метод позволяет проследить акт глотания во всех его фазах, определить дефекты наполнения, в результате становится ясно, из-за чего днефашя - вследствие ригидности надгортанника, ограничения подвижности гортани (с одной или с обеих её половин), или это результат прорастания опухоли в глотку или пищевод, что может играть решающее значение в постановке диагноза и определении лечебной тактики. Данный метод выполнялся нами у 86 больных.

Рентгенотомография • менее информативный метод для исследования горганоглотхи. Например, данным методом трудно оценить истинные границы опухолевого роста, так как зачастую злокачественное новообразование сопровождается периферическим воспалением. На рентгенограмме и опухоль

и воспалительный кнфнльтрат выглядят однородным затемнением -истинная граница новообразования на снимке остаётся "смазанной". К преимуществам метода 01 носится то, что ренпенснимки можно сохранять и оценивать по ним динамику заболевания, степень резорбции опухоли при проведении лучевой терапии. Рентгсногомография выполнена у 140 больных раком горта-ноглотки.

Принципиальным отличием метода компьютерной томографии является возможность определи! ь опухолевую инвазию хряшен гортани, что помогает уточнить стадийность процесса и выбрать оптимальную лечебную тактику. С помощью компьютерной томографии можно определить глубину поражения грушев»1дного синуса. Компьютерная томография выполнена у 10 больных при распространении опухоли за пределы юрганоглотки. У 3 пациентов граница новообразования была уточнена.

Общим и очень важным преимуществом рентгенографических методов исследования является то, что они неинвазмвны, могут быть выполнены при любом общем состоянии пациента и самой опухоли даже в случаях распада, кровотечения, большой её величине, высоком глоточном рефлексе. Кроме того, у большого числа пациентов с 3-й и 4-й стадиями опухоли нижнюю границу новообразования можно уточнить именно данными методами.

Таким образом, ни один из вышеназванных методов не обладает стопроцентной достоверностью. Мы считаем, что для выявления и дифференциальной диагностики злокачественных опухолей гортаноглотки целесообразно использовать не один, а комплекс методов, которые будут дополнять друг друга. Это поможет получить наиболее полную информацию об опухоли, правильно спланировать лечебную тактику. В каждом случае вопрос о привлечении того или иного метода исследования должен, по нашему мнению, решаться индивидуально. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования новообразования.

Предпринятое нами лечение у больных злокачссгвенныыми опухолями гортаноглотки было направлено на ликвидацию олухолевого процесса и выбиралось индивидуальное каждом случае.

Хирургическое удаление Явилось основным видом лечения ограниченных новообразований.

В группе больных численностью 107 человек, получивших чисто хирургическое лечс ше, вид оперативного вмешательства выбирался исходя из распространённости опухолевого процесса.

Г'емифарннголарннгоктомия была выполнена у 10, комбинированная резекция гортаноглотки и гортани у 7, резекция гортаноглотки и ларингэк-томня с ушиванием операционной раны иаглухоу 18; аналогичная операция, но с формированием орофарннгостомы у 58; циркулярная резекция гортаноглотки и ларингэктомия у 14 больных.

У 42 больных из 107, перенесших чисто хирургическое лечение, были диагностированы метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. Данным больным проведено 95 операций на путях лимфооттока, из них 27 операций Крайла и 68 лимфонодудэктомий, включая и те, что выполнялись с профилактической целью.

Одним из чаще всего встречающихся осложнений хирургического лечения рака гортаноглотки является нагноение послеоперационной раны. Общее число нагноений при операциях по удалению опухолей гортаноглотки составило 34 (31,78%).

В результате проведённого хирургического лечения рака гортаноглотки мы изучили его эффективность по годам, прошедшим после его проведения.

Таблица 9

Отдалённые резулькн ы \npypi ического лечения' рака юр!»поело 1ки

Состояние опухоли и регионарных мегасгазов | Абсолютное | числа больных 1 Из них живы:

мере 1 3 гола через 5 лет

Т1\0М0 2 . 2 2

Т1Х2М0 1 1 -

Т2М0М0 1 1 8 7

Т2\'1М0 3 2 2

ТЗ\0М0 44 22 20

ТЗМШ 12 5 4

ТЗ\2МО 20 8 7

Т4Х0М0 » 3 2 .

Т4ММ0 3 1 1

T4N2M0 3 -

итого ¡07(100,00%) 52(48,60%) 45(42,06%)

Таким образом, хирургическое лечение рака гортаноглотки нами проведено у 107 пациентов. Из таблицы 9 ясно, что трёхлетняя выживаемость составила 48,60% (52 человека), пятилетняя - 42,06% (45 человек),

Наилучшие результаты отдаленной выживаемости получены при ограниченном опухолевом процессе: через 3 года живы 74,47%, через 5 лет -64,71% (13 и 11 человек из 17 соответственно). Пятилетняя выживаемость при распространённой первичной опухоли без регионарных метастазов составила 42,31%. наличие регионарных метастазов снижало этот показатель до 31,58%.

Лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия) проводилась у 50 больных раком гортаноглотки,

При анализе полученных результатов оказалось, что они хуже, чем при xnpypi ическом методе. Так, трехлетня« выживаемость составила !4,00%, пятилетняя - 6,00". о.

11ш1лучшие отдалённые результаты получены у пациентов со степенью распространения первичной опухоли, соответствующей Т2; при отсутствии регионарных метастазов. При наличии регионарного метастазирования более 3 лет не t рожнл ни один пациент.

Следует сказать, что в ближайшие сроки после окончания лучевого лечения у 17 пацнешов из У1 с метастазам», соответствующими N2, имелась полная или частичная регрессия метастатической ояухоли, однако в течение 4-18 месяцев после окончания лучевого лечения у всех возникал рецидив или продолженным рост опухоли в лимфоузлах шея, о итоге больные погибали от прогрессивного илухолевого процесса.

Всё сказанное позволяет, на наш взгляд, сделать следующий вывод: ме-тастатнчесхая опухоль обладает большей радиорезистентностью, чем первичная. Таким образом:

1. Наличие у больного раком гортакоглотки клииически определяемых метастазов является показанием для лимфаденэктомии либо операции Kpaii-ла, которые должны быть выполнены как иожно раньше.

2. В ряд« случаев при клинически неопределяемых метастазах (140) можно обойтись без операции на путях лммфоотгока, ограничиваясь лишь их облучение«, но пациент доджем находится под строгим динамическим наблюдением. Э случае появления метастазов необходимо срочное хирургическое вмешательстио.

Комбинированное лечение выполнено 108 больным раком гортано-глотки, из них 40 получили предоперационное, а 68 послеоперационное облучение. В группе болышх е облучением на первом этапе процент нагноений составил 62,50%, при проведении операции на первой этапе количество на-

гноений было меньше в 2 раза, составляя 32,35%. Суммарная очаговая доза облучения колебалась от 40 до 60 Гр.

В плане комбинированного лечения пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: комбинированная резекция гортано- • глотки и гортани у 3; резекция гортатпюпеи и париипкгоиия е ушиванием наглухо операционной рапы у 19: резекция гортаноглотки и ларингзктомия с формированием орофариигоэзофагостомы у 65; циркулярная резекция гор-тапо глотки, лариигзктомия с формированием орофарингостомы н эзофаго-стомы у 21, лимфонодулзктоиня у 48, операция Крайла у 67 больных.

Таким.образом, всего при хирургическом и комбинированном методах нами произведено 215 операций по удалению первичной опухоли, из них: 10 гемафарииголарингэктомий, Ю комбинированных резекций гортаноглотки и гортани, 37 резекции гортаноглотки и ларинюхтомий с ушиванием наглухо операционной раны. 123 резекции гортаноглотки и яарингэктомин с формированием орофариигоэзофагостомы, 35 циркулярных резекций гортаноглотки и ларингэхтомий. .

На пугях лимфооттока, в совокупности, выполнено 210 операций,'из; -них 116 лимфонодулэктомий, 94 операции Крайла.

Общая трёхлетняя выживаемость при комбинированном методе лечё-ния составила 61,11%, пятилетняя - 51,85%. Нами отмечено, что при лечении распространённых первичных опухолей гортаноглотки, соответствующих ТЗЫ0М0, комбинированным методом отдалённые результаты выше, чем у пациентов с аналогичными опухолями и группе больных, получивших чисто хирургическое лечение. Пятилетняя выяшваемостъ составила соответственно 56,98 и 45,45%.

У 171 (55,16%) человека из числа наблюдавшихся нами больных имелись клинически определяемые регионарные мстастазы и лимфоузлах шеи. При их лечении мы применяли следующую систему хирургических вмешательств: операция Крайла на стороне метастазлрования, профилактическая

лимфонодулзктомия на противоположной стороне, удаление первичной опухоли в пределах'здоровых тканей. В послеоперационном периоде проводилась дистанционная гамматералия в суммарной очаговой-дозе 40 Гр.

; ' Таблица 10

. (Удалённые-результаты комбинированного лечения * * больных ракрм гортаноглотхи

Состояние первичной опухоли и регионарных метастазов Абсолютное Живы через:

.число больных •Згода ' 5 лет

Т2 $ . 4 ' 4

ТЗ 86 57 49

Т4 17 5 3

ИТОГО 10» 66 56

. . % 100,00 61,Н 51,85 ,

N0 41 2» 25

N2 57 " 35 30 ;

• N3. \й 2 *• 1

ИТОГО 108 66 56 |

'. % 100,00 61,11 51,85

Из таблицы 10 ясно, что результаты комбинированного лечения выше, чем хирургического, особенно в группе больных с регионарными метастазами. Так из 67 пациентов, пролеченных комбинированным методом, с метастазами, соответствующий« N2 н N3, чгрез 3 года живы 37 (55,22%), через 5 лет - 31 (46,17%) человек по сравнению с 40,48% и 33,33% соответственно в группе больных, получивших чисто хирургическое лечение...

Кроме того, при проведении комбинированного лечения достаточно высок процент трёх- и пятилетней выживаемости у больных с распространёнными первичными опухолями. Так у пациентов с ТЗ степенью распростране-

кия первичной опухоли из Кб человек 3 гола прожили 57 (66.2?%), 5 лет - >49 (56,98%).

О правильности пашей лечебной тактики свидетельствует также и тот факт, чго ни один пациент, получавший лучевое лечение при наличии у нею клинически определяемых регионарных метастазов ис прожил более 3 лет.

Мы отметили, чю наиболее предпочтительной является послеоперационная лучевая терапия. Проведение лучевой терапии до операции:

1. "Стирает" границы опухоли, »следствии чего операция может быть нерадикальной. либо, наоборот, неоправданно большой.

2. Отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны, способствует её нагноению.

3. Огтж иьаег сроки проведения радикальной операции, тем самым увеличивая вероятность сё неэффективное!!!.

Показания к хирургическим вмешательствам, проводимым 215 больным при удалении первичной опухоли были следующие:

Гемифаринголарингэктомия выполнялась у пациентов с ограниченным поражением грушевидного синуса в том случае, если первичная опухоль гортаноглотки занимала переднюю и медиальную стенки грушевидного синуса.

Распространение опухоли на латеральную стенку и дно грушевидного сннуса, наличие двусторонних метастазов является противопоказанием для проведения гемифарннголарингэктомии.

Комбинированная резекция гортаноглотки и гортани выполнялась при вторичном раке гортаноглотки. Показанием для этой операции явилось распространение опухоли надгортанника на черпало-надгортанную складку, вестибулярную складку, на гортанный желудочек и медиальную стенку грушевидного синуса. В конце операции мы формировали фаринголарингостому.

Ларингэктомия с резекцией гортаноглотки выполнялась как с ушиванием операционной раны наглухо, так и сформированием орофаринголаринго-стомы.

Данную операцию с ушиванием раны наглухо мы применяли в том случае, если у больного имелась нерннчкаи опухоль гортаноглотки, исходящая и» неродной и медиальной стенок грушевидно/о синуса с небольшим распро- ! странением и на лак-ралып ы стенку синуса, а при вторичных раковых процессах - когда опухоль и) \ op latin распространялась на один из грушевидных ! синусов.

Ларингжгомия с реккциеи горганоглотки и формированием плановой орофарикютюфаюстомы проводилась нами в следующих случаях: при поражении всего |рушевидного синуса с одной стороны и,частично, задней стенки глотки; при докали мции опухоли в позадинерстневидной области и при распространении раковой опухоли из гортани на корень языка и шейный отдел пищевода. После удаления гортани и резекции гортаноглотки на этапе формирования орофариш о иофагостомы мы создавали кожную перемычку, когорую формировали на боковой поверхности шеи и укладывали между ' лофагосюмой и трахеостомой. Данная перемычка между трахеей и пишево- ! дом значительно облегчает дальнейшую пластику дефекта гортаноглотки. При данной операции сохраняется лишь полоска слизистой оболочки глотки.

Самая большая по обьему удаляемых тканей из всех видов хирургического вмешательства при раке гортаноглотки, применявшихся нами, была циркулярная резекция гортаноглотки и ларингэктомия.

По этой методике оперированы пациенты с обширными поражениями задней стенки глотки с переходом на наружную стенку, корень языка и шейный отдел пишевода. При данной операции слизистая оболочка гортаноглотки удаляется полностью. Кожные лоскуты укладываются на глубокие мышцы шеи и предпозвоночную фасцию.

Химиотерапию в плане комплексного лечения мы применяли у 35 больных раком гортаноглотки. Xимиопрелараты использовались нами только iVofcjie окончания радикального лечения для борьбы с рецидивами, когда воз-Mb'Mobfii &1(|}у$-Цческого и лучевого лечения были уже исчерпаны

(неоперабельная опухоль; предшествующее лучевое лечение в суммарном очаговой дозе свыше 60 Гр.)

Основным химиопрснаратом был платидиам. Кроме того, в схему лечения входили: циклофосфан. блсоцнн. В процессе диспансерного наблюдении за больными для объективном оценки рс»улыатп» лечения систематически проводили эндоскопию, ренггеиофафию ropumoi лотки и гортани, а также , общие апатиты мочи и кропи, анализы крови на мочевину и остаточный а 101

Для оценки эффективности химиотерапии нами использовались крше-1 рии ВОЗ: полная и частичная ремиссия, стабили »ания и прогрсссированис. Полной ремиссией синилось исчезновение нсс.х опухолевых образований, определяемое при двух обследованиях с ин териалом не менее 4 педель.

Полном ремиссии не наблюдалось ни у одного пациента, частичная имелась у 11, стабилизация н прогрессировать наблюдались в равных количествах - по 12 больных (34,29"г.). Ни один из наблюдавшихся нами больных, 'получавших химиотерапию в плане комплексного лечения, не прожил более 3 ; лст-

! Для более точной оценки роли химиотерапии в продлении жизни боль; ного мы сформировали контрольную группу из пациентов с рецидивными : раками гортаноглотки, перенесших ранее радикальное лечение, но не получавших химиотерапию.

В контрольной группе более 18 месяцев не прожил никто, в группе же пациентов, получавших химиотерапию, 3 человека прожили более 18 месяцев. Кроме того, число пациентов в группе, получавших химиотерапию и проживших более 12 месяцев в 2 раза (54,29% и 26,19% соответственно) выше, чем во второй (контрольной). Нами сделан вывод, что химиотерапия больных раком гортаноглотки может применяться как паллиативное средство для некоторого продления жизни пациен тов.

Основной целью пластических операций на гортаноглотке являлось восстановление функции глотания через естественные пути. Нами проведена

281 операция но закрытию дефектов гортаноглоткн и шейно! о отдела пищевода. Количество,пластических операций превышает количество ,;еструк-гивных, так как некоторые метлики явлигсм си мноюзтапными. Кроме того, имелись неудачные операции, ко/да наблюдалась утрата лоскута, что требовало повторных вмешательств.

Нами всегда выполнялась отсроченная пластика с интервалом не менее 2 месяцев нос те предыдущего удаления опухоли.

Кожно-жировой и кожно-подкожный лоскуты применялись нами и 92 случаях: в качестве самое!отельного метода пластики и для создания перемычки между трахеей и пищеводом.

Дельтоиекторадьнын лоскут применялся у 80 пациентов. Полный некроз концевой части лоскута имелся у 2 (2,50%). частичный - у 5 (6,25%).

Пластика пи методике В. С. Погосоаа л Э. Г. Курбанова (кожио-мышечным лоскутом с включением грудиноключично-сосцеоидной мышцы) применялась нами у 82 пациентов. Полная либо частичная утрата лоскута наблюдалась у 5 (6,10%) больных.

Пластику с применением лоскута на сосудистой ножке, включающего в себя большую грудную мышцу, мы применяли у 27 пациентов. Частичная и полная утрата лоскутов имелась у 7 (25,95%) больных.

Нами отмечена высокая эффективность пластики по методу В. С. Пого-сова и Э. Г. Курбанова, а также пластики с применением дельто-пекторального лоскута.

Как указывалось нами выше, рак гортаноглоткн склонен к раннему и интенсивному метастазированию, нередки двусторонние метастазы. Возможности лечения в таких случаях ограничены. Общепризнанным является:

I. При прорастании метастазом стенок внутренней яремной вены и общей сонной или внутренней сонной артерий операция Крайла считается невозможной, я. .*с,,реревязка артерии с включением поражённого участка в

опухолевый конгломерат сопровождается большим числом летальных исходов вследствие острых нарушений мозгового кровообращения..

2. Одномоментная двусторонняя операция Крайла (при наличии распространенного метастазцрования с обеих сторон с прорастанием стенок обеих внутренних яремных вен) с одновременным удалением первичной опухоли невозможна, т. к. отек мозга, возникающий в таких случаях, несовместим с жизнью.

В первом случае, при ревизии метастатической опухоли во время операции хирург признает опухоль неоперабельной и заканчивает вмешательство, оставив опухоль «а месте.

Во втором же случае возможно удаление метастазов с обейх сторон, но с соблюдением следующих условий:

а) обе операции Крайла могут проводиться, но с интервалом не менее 3 недель.

Недостатком данной методики является то, что после ларингэктомии с резекцией гортаноглотхи и операции Крайла с одной стороны метастатическая опухоль с противоположной стороны, и так уже достигшая значительных размеров, через 3 недели может стать неоперабельной. Кроме того, такой вид вмешательства проходит с нарушением абластикн, т. к. иЬвообразования не удаляются моноблоком, что может привести к диссемииации опухолевых клеток по операционной ране. - -

б)Операции на путах лтфооттшеа одновременно с обеих сторон возможны, но с условием сохранения внутренней яремной вены с одной стороны.

В этом случае часть опухолевых клеток остаётся на вене, операция является паллиативной и рецидив не заставит себя ждать.

Нами впервые проведены операции по поводу метастатических опухолей, прорастающих во внутреннюю сонную артерию с пластикой ее одномо-

ментно с удалением гортани, резекцией гортаноглотки и формированием орофариагостомы.

Проведению операций на людях предшествовали эксперименты на 15 беспородных собаках для изучении особенностей операции • пластики общей сонной артерии «ближайшего послеоперационного периода. Кроме того, нами пройдено обучение по сосудистой хирургии в НЦХ РАМН г. Москвы с получением тишкжа, разрешающего операции на сосудах.

Данные экспериментального исследования, отработка техники хирургических вмешательств на сосудах, сообщения о атастике общих сонных артерий при другой патологии позволили нам счшэть этот метод реальным и применять пластику сонных артерий, поражённых ояухолыо, с одной,»сменный удалением гортани и гортаноглотки в клинике.

Нами выполнены : 3 операции по аутовеногному протезированию поражённого опухолью участка артерии с одновременным удалением опухоли гортаногдотт У 2 не имелось осложнений, связанных с сосудистой пластикой; у I пациента с рассеянным атеросклерозом имелось расстройство мозгового кровообращения, сопровождающееся очаговой симптоматикой. "

Другой частью (мшей работьцро совершенст^ьанмю лечения распространённых метастазов рака гор'ганеглотки в лимфоузлах шеи явилось хя-рургическое удаление двусторонних метастазбв« когда проводилась одномоментная операция Крайда с обеих сторон с одновременным удалением гортани и гортаноглотки, наряжённых раком и воссозданием венозного оттока от головного мозга. •

Данный вид вмешательства выполнен нами росле эксперимента на 10 беспородных собаках. Убедившись в <го реальности, мы применнля опера-цюо в клинике.

Двустороннее метастазиро ванне имелось-у 56 наблюдавшихся нами пациентов, что составило 18,06%, в связи с чем мы провели сосудистую аутопластику внутренней яремной ва<ы при двусторонней операции Крайла у 2.

Сольных. У I из них выполнена двусторонняя олшжомгнтшяоперация Край за с одновременным удалением первичной опухоли. Во время этой операции нами впервые применено выделение наружной яремной вены и» окру-жиюши.ч iKaitcit. пересечение ее на одном уровне с культёй внутренней яремной вены и создание сосудистого анастомоза между ними. Сброс венозной крови происходил в подключичную вену, причём для этого требовался лини, одни анастомоз, что снижало возможность осложнений. Данный способ оформлен нами как изобретение (положительное решение о выдаче па-теш а ¡>Ф.Ч? 94-015226/14).

После выполнения операции Крайла с обеих сторон отмечалось резкое увеличение диаметров вен, расположенных в мягких тканях вокруг гортани, а также задней стенки глотки. В частности, венозное глоточное сплетение, обычно невидимое, в данном случае резко "рельефно" выделялось под слизистой. Очевидно, начинали "работать" в большом количестве вень:, обычно малофункционирующ»«. Нам же приходилось пересекать и эти пути венозного опока при удалении гортани и глотки, что усугубляло тяжесть возможных последствий. В этом еще одно принципиальное отличие двусторонних операции Крайла у рассматриваемого нами контингента больных. ^

Таким образом, нами впервые доказана возможность проведения двух видов хирургических вмешательств, ранее считавшихся невозможными.

Подводя итог сказанному, хочется сказать следующее: сосудистая пластика выводит возможности хирургического лечения распространённого рака гортаноглотки на качественно иной, более высокий уровень. Следует дальше работать в данном направлении, ибо от этого, в большой мере, будут зависеть успехи ЛОР-онкологии в будущем.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшей эффективностью в диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки обладает комплекс методов исследования, включающий в

себя; непрямую фаринго.чарнигоскопию, фмбрбскопию. рстгепологичесхое исследование юртино! ложи.

2. Xiipypi нческое лечение ии.тсия пелушим влечении рака ropiano-глогки.

3. Па клиническом via юриале'.тока замы преимущества хирургического лечения ограниченных опухолей юркшоглитки, что выразилось в повышении пя1 ii.ic-i unI ныживаемост до 64,71 '

4. При лечении распространенных )локачссшснных опухолей горт.шо-iлотки наиболее >ффскгинныч ии;шаси комОиниронаиное лечение с-выполнением операции на нервом лапе и лучевой терапии на втором,.что позволяет повысить пяш.тегнюю выживаемость после лечения до 56,98%.

5. Наибольшей эффективностью в лечении распространённых опухолей гортаног;ю1ки обладает система хирургического лечения, состоящая из следующих операций, операция Крайла на стороне метаетазирования, п'рофи-лактической лимфомодулэктомин на противоположной стороне, удаления опухоли в пределах здоровых т каней.

6. На клиническом материале доказана возможность двусторонней одномоментной операции Крайла с одновременным удалением первичной опухоли гортаног.тотки. Аутовенозная сосудистая пластика, проводимая в ходе таких операций, обеспечивает адекватный отток крови от головного мозга.

7. Прорастание метастатической опухолью общей или внутренней сонных артерий не является противопоказанием к операции Крайла с одновременным удалением первичной опухоли гортаноглотки. На конкретных примерах доказана возможность возмещении поражённого метастазом участка сонной артерии методом аутовенозной сосудистой пластики. Необходим тщательный отбор больных для такого вида операций.

8. Наиболее эффективными для пластики дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода являются: метод В. С. Погосова и Э. Г. Курбанова (применение кожно-мышечного лоскута с включением в него грудино-

ключично-сосцевидной мышцы); метод с применением дельто-пекторалыГогО?-' кожно-фасциального лоскута.

9. Полное удаление гортани с частичной резекцией гортаноглотки не приводит к увеличению частоты реиидивов и метастазнровання. Кроме того, данный «ид операции снижает интенсивность роста волос в просвете вновь сформированной глотки и создаёт наиболее благоприятные условия для развития пищеводного голоса. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с подозрением на рак гортаноглотки следует применять комплекс методов диагностики, состоящий из непрямой фа-рннголарингоскопми. фмбросконии. рентгенологического исследования. Вопрос о привлечении того или иного метода в каждом случае должен решаться индивидуально.

2. При лечении ограниченных злокачественных опухолей гортаноглот-. ки рекомендуется их хирургическое удаление как наиболее эффективный метод.

3. При лечении больных с распространённым опухолевым процессом гортаноглотки после хирургического лечения показана лучевая терапия, выполняемая черр И дней после операции. Суммарная очагоавя доза не должна превышать 42 Гр.

4. При лечении больных раком гортаноглотки с наличием у них клинически определяемых метастазов может с успехом применяться следующая система хирургического вмешательства: операция Крайла на стороне метаста-зирования, профилактическая лимфонодулэктомия на противоположной стороне, удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей.

5. При двусторонних обширных метастазах раха гортаноглотки в лимфоузлах шеи оправданы одномоментные операции Крайла с обеих сторон с одновременным удалением первичной опухоли и аутовенозной сосудистой

;з7 .. •

пластикой ни\ цкннпч яремных нем. При нпличПи мстасипов, прорастающих общую-и.зи нн> Iротном сонные apicpni) рекомендуемся удаление поражённого опухи.тыо участка с но (метением счо мстцтом аронсношой сосудистой ила-пики. (;ie.ivei осушесппя п> пшж'лып.ш отбор больных для данных операций.

Список ои)б.1икввянныХ'рабо1 но теме диссертации.

1. Такшку кткшнирокашин и лечения т.то качественны* новообразований I opiiiHor. ioiKH // Денониронлиа в ГЦНМ1» • Москва. 19993 - М/ 23592.

2. | l i.iciмка книочно-пишемйныг. дефектов, возникших после операций по поводу злокачественных новообразований юртаиоглотки II Депонирована в ГНИ МЬ - Москва, 1993 - ,Ч> 23593.

3.0 peiy.ii.iiiiax лучево! о лечения злокачественных опухолей гортаноглоткн // Депонирована в ГЩ1МЬ - Москва. 1993 - >¿ 2359"}.

4. Фибро шдоскопия в диагностике новообразовний гортаноглоткн //Депонирована в ГЦПМБ - Москва. 1993 - Лй 23595.

5. Трулносли трахеотомии у больных злокачественными опухолями головы и шеи //Депонирована в ГЦНМБ - Москва. 199323760 (Соавт. А. И. Рукавишников).

6. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортаноглоткн : Учебное пособие/РМ А ПО,- Москва, 1993 - 21 с. (Соавт. В. С. Погосов; Ф. Р. Саркисо-ва). . .

7. Оценка эффективности лечения злокачественных опухолей ЛОР-органов // Тез. докл. 49-й науч. сессии Волгоградской мед. академии - Волгоград, 1994-с. 26.

8. Пластика фарингостом: преимущества н недостатки различных методов // В сб. НИН ЛОР : Актуальные проблемы оториноларингологии, вып. 38 -Москва, 1994-е. 111-112.

9. Лечение злокачественных новообразований гортаиоглотки // В сб.: частные вопросы практической онкологии - Волгоград, 1995 - с. 112-113 (Соавт. В. П. Подъяпольский).

10. Роль фиброгкопим в исследовании нижней части глотки II Там же - с. 118119.

11. Эмфизема подкожной клетчатки во время и после срочной трахеотомии // Там же-с. 114-117 (Соавт. А. И. Рукавишников, В, П. Подъяпольский).

12. Новообразования гортаиоглотки ( клиника, диагностика и лечение)// Методические рекомендации - Волгоград, 1995 - 22 с.

13. Проблемы лечения больных со злокачественными новообразованиями гортаиоглотки II Вестник оториноларингологии -1995 - № 4 - с: 5-8 (Соавт. В. С. Погосов).

14. Оптимальный метод лечения злокачественных опухолей гортаиоглотки И В сб.: Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов - Санкт-Петербург, 1995 - том 2 - с. 309-312.

15. К технике срочной и экстренной трахеотомии у больных злокачественными опухолями в области голоаы и шеи II В сб.: Областной клинической больнице - 90 лег - Волгоград, 1995 - с. 297-30! (Соавт. А. И. Рукавишников, В. П. Подъяпольскии).

16. Первый опыт сосудистой пластика, проводимой при хирургическом лечении метастазов рака гортаиоглотки // Вестник оториноларингологии -1995 -№ 6 - с. 25-27 (Соавт. В. С. Погосов).

17. Способ хирургического лечения метастазов в лимфоузлах шеи : Положительное решение о вьщаче патента РФ на изобретение № 94 - 015226/14 от 05.06.95 (Соавт. В. С. Погосов).

#"f44A*i> 45 rufhiO'C}