Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

На правах рукописи УДК 617.753-089

ИВАШИНА АЛЬБИНА ИВАНОВНА

Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1989 г.

Работа выполнена в МНТК "Микрохирургия глаза" Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Е.С.Либман доктор медицинских наук,профессор Э.В.Егорова доктор медицинских наук А.А.Киваев

Ведущее учреждение - Всесоюзный научно-исследовательский институт глазных болезней- Министерства здравоохранения СССР.

Защита диссертации состоится "_"_ 198 года на

Заседании Специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Д.084.42.01 при МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР (127486,Москва,Бескудниковский бульвар,59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР

Автореферат разослан "_" _198 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наш стремительный XX век предъявляет высокие требования к зрению человека, воспринимающему около 90% информации об окружающем мире. Социальным заказом человечества можно объяснить все больший интерес к рефракционной хирургии, ведь около 25% населения земли нуждается в корригирующих очках или контактных линзах. Особое место среди аномалий рефракции занимает близорукость, которая стала практически массовым явлением (Б.Л. Радзиховский, 1963; Э.С. Аветисов, 1975; П.А. Сергеева,1976; Е.С. Либман, 1977 ; А.А. Киваев, 1979; Накашима, 1979; Waring, 1981; Mecht ,1983; С.Э. Аветисов,1985).

Большинство рефракционных операций хирургической коррекции близорукости не получили широкого клинического применения из-за травматичности, технической сложности, трудности дозирования или низкого рефракционного эффекта и носят экспериментальный характер.

Качественно новый подход к хирургической коррекции близорукости открывает метод несквозных надрезов роговицы (С.Н.Федоров с соавт., 1977-1984;В.Ф.Уткин,1979;Ф.С.Еналиев,1979; Груша с соавт., 1981; В.Р. Мамиконян, 1981; Sato et al, 1953; Bores , 1980,1983; Neumann ,1981,1983; Waring et аД1985идр.). Особое место занимают работы член-корреспондента-АН и АМН СССР, профессора С.Н. Федорова, определившие эффективность передней радиальной кератотомии.

Однако до сих пор не изучены основные стороны этой проблемы, решение которых позволит внедрить эти операции в широкую клиническую практику.

Прежде всего., важное значение имеет обоснованная и эффективная технология проведения хирургического вмешательства; Так как операция проводится на здоровом глазу, она должна быть безопасной .

Прогнозируемость и стабильность рефракционного эффекта операции - один из основных нерешенных вопросов. Существуюшие методики и программы предоперационных расчетов крайне разноречивы. Ее разработаны методы хирургической коррекции миопичес-кой анизометропии, отсутствуют четкие показания и системы факторов отбора пациентов для этого вида коррекции близорукости.

Клиаико-экспериментальные исследования хирургической коррекции близорукости связаны с решением таких специальных вопросов, как анализ механизма деформации роговицы после передних неперфорируюиих ее надрезов, создание эффективного рйжуаего и вспомогательного инструментария и разработка технологии проведения операции, оценка эффективности метода, влияния операции на функциональное и анатомическое состояние глаза, а .также степень риска хирургического вмешательства.

С целью изучения перечисленного комплекса вопросов было предпринято настоящее исследование, начатое нами по инициативе член-корреспондента АН и АМН СССР, профессора С.Н. Федорова в 1976 году.

Цель и основные задачи исследования. Цель настояшей работы - разработать и обосновать эффективную и безопасную технологию передней дозированной кератотомии для коррекции близорукости.

Для достижения поставленной цели решались следуюсие основ-

ные задачи: 1) исследовать процесс деформации роговицы и эффективность кератотомии в эксперименте; 2) изучить репаративные процессы в роговице после экспериментальной кератотомии, обосновать выбор эффективного режущего инструмента; 3) разработать систему прогнозирования эффекта и параметров операции; 4) разработать технологию передней дозированной кератотомии; 5) оценить изменения конфигурации роговицы, рефракционные и функциональные результаты, особенности клинического течения и осложнения; 6) проанализировать профессиональную реабилитацию и пси-хо-смоциональный эффект операции; 7) разработать методики хирургической коррекции киопнческого астигматизма; 8) изучить особенности и выявить показания к хирургической коррекции миопической пнизо.четропии; 9) рассмотреть некоторые аспекты повторной кератотомии; 3 0) выработать показания и противопоказания к передней кератотомии.

Научная новизна р;1боты определяется следующими положениями:

1. Экспериментальными исследованиями обоснована зедущая роль внутриглазного давления в механизме деформации роговицы при радиальной кератотомии.

2. Морфологическими исследованиями доказана безопасность метода и обоснована технология операции.

3. Еыязлены 3 типа конфигурации роговицы и найдена пх взаимосвязь с рефракционными эффектов операции.

4. Впервые дано математическое обоснование радиальной кератотомии и изучена физиологическая оптика глаза после операции.

5. Предложены программы предоперационного расчета пи-рнметров операции, обеспечивающие дозированный рефракцнонкяий эффект.

6. Впервые разработана современная технология радиальной кератотомии с использованием отечественных кристаллических лезвий и специального инструментария.

7. Создана поэтапная технология кератотомии в условиях автоматизированной операционной.

8. Проведен анализ 15142 операций передней радиальной дозированной кератотомии с отдаленными наблюдениями до 11 лет.

9. Предложен метод моделирования эффекта операций при анизометропии с помощью контактных линз.

10. Изучены ■ вопросы профессиональной реабилитации и пси-хо-эмоционального эффекта радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

1. Разработанная, широко апробированная в стране и за рубежом и внедренная в клиническую практику современная технология хирургической коррекции близорукости и близорукого астигматизма позволяет добиться высоких функциональных и психологических результатов, профессиональной и социальной реабилитации болызой группы населения,страдающей близорукостью.

2. Созданная поэтапная технология проведения передней кератотомии в,условиях автоматизированной операционной дает более высокие функциональные результаты и служит прототипом использования подобной техники при всех типовых операциях на глазу.

3.Предложенные математические принципы прогнозирования исхода радиальной кератотомии и расчета техники хирургического вмешательства могут служить основой для проведения других офтальмохирургическнх вмешательств (например, коррекции гипер-метропии и др.).

4. Сконструированный микрохирургический инструментарий, з том числе кристаллические лезвия, могут применяться не только при всех микрохирургических операциях на глазу, но и в обшей микрохирургии (сосудистой, нейрохирургии и др.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК Микрохирургия глаза МЗ РСФСР н кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (26.12.86г.); на Международном научном симпозиуме "Современные достижения в области микрохирургии" (Москва, 1985г.); на Международном симпозиуме по интраокулярной коррекции и рефракционной микрохирургии (Москва,1986.); на заседании Московского научного общества офтальмологов (1984 г.); на заседании Проблемной комиссии Всероссийского общества офтальмологов (1981г.), на Пленуме Правления Всероссийского общества офтальмологов и проблемной комиссии по офтальмологии (Москва,1984г.) и на совместном заседании Ученого Совета Московского научно-исследовательского института микрохирургии глаза МЗ РСФСР и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. H.A.Семашко (1985г.), на Международной конференции по хирургии катаракты ri рефракционной хирургии (Япония, 1988,1989г.).

Материалы диссертации включены в Тематику лекционных и практических занятий курса обучения советских и иностранных офтальмологов методике радиальной кератотомии. По работе опубликованы методические рекомендации в приложении № 1 к Приказу Министра здравоохранения СССР » 441 от 2 апреля 1985 г. "О внедрении в практику здравоохранения методов хирургической коррекции аномалий рефракции глаза". Разработанная технология

а

хирургической коррекции близорукости внедрена в Красноярской краевой клинической -офтальмологической больнице, Свердловской областной клинической больнице, Куйбышевской офтальмологической больнице, Саратовской клинике глазных болезней, Уфимском НИИ глазных болезней. Киевском НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. ВЛ Филатова, Тбилисской республиканской клинической больнице, в Э филиалах МНТК "Микрохирургия глаза", совместном болгаро-советском предприятии БОЦЕФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 научных работы, получено 16 авторских свидетельств на изобретения. За экспозицию фрагментов работы на ВДНХ СССР получена серебряная медаль.

Структура и об'ем работы Диссертация изложена на страницах маадшописного текста, содержит рисунков, таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов и списка литературы. Библиография включает отечественных и зарубежных публикаций.

Содержание работы. Экспериме1 пильное изучение процесса деформации роговицы выполнено на 22 изолированных свиных глазах. Морфологические исследования проведены на 156 глазах 83 кроликов. Использованы также 12 свежих донорских глаз человека через 7-12 часов после смерти. Клинический раздел работы основывается на анализе 15142 операций передней радиальной кератотомии, из них 14073 оперший произведено 6639 больным с миопией разл:гчной степени. 211 операций по поводу миопическсго астигматизм;;. 321 операция — при мйопической анизомегрошш и 642 случаев повторной кератотомии Непосредственно самим автором выполнено 1245 операций

В ходе выполнения экспериментальной работы использовались клинические методы, световая и электронная ми!Грос!к6пия и мор-фометрия.

В клинических исследованиях применялись руШвЯые методики обследования. Кроме того изучали топографию и толщину роговицы, состояние ее эндотелия, использовали ник1?ометрию, электроокуло-графию, реоофтальмографию, доплерографию и другие методы.

Обработка полученных результатов проводилась по общепринятым методач медицинской математической статистики с использованием ЭВМ-СМ-1 и "НР-9845 В".

1. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения механизма деформации роговицы, степени изменения рефракции з результате' нанесения различных по направлению передних надрезов были проведены экспериментальные исследования на 22 свежих изолированных свиных глазах.

Установлено, что при нанесенйИ 8 радиальных надрезов при ВГД=2 0 мм рт.ст. рефракционный эффект составил в среднем 7,82 - 0,2 Д , а при ВГД =23 ММ р?.с!т. эффект повысился з среднем до 9,0 - 0,3 Д. Двенадцать радиальных надрезов при ВГД=2 0 мм рт.ст. уменьшили рефракцию рбРОВИцы в среднем на 9,52 - 0,5Д, при ВГД= 25 мм рт.ст. на 11,5 - 0,3 Д.

При сочетании 12 радйальных и 4 продольных надрезов при ВГД =25 мм рт.ст. рефракция роговицы уменьшилась в обоих меридианах с разницей в эффекте в 2-х меридианах, равной в среднем 7,39 ^ 1,19 Д. Причем, в меридиане продольных надрезов уменьшение рефракции роговицы было значительнее и составило з среднем 14,43 - 1,06 Д, а з меридиане радиальных надрезов - 7,04 -1,0 Д. Нанесение 8 продольных надрезов при внутриглазном дав-

лении 25 мм рт.ст. и расстоянии между ними в 1,0 мм рефракция роговицы уменьшилась в обоих меридианах: в меридиане надрезов это уменьшение составило от 10,81 до 15,39 Д, и среднем 14,28

- 1,77 Д, в противоположном меридиане - от 4,35 до 9,4 Д, в среднем 6,75 - 1,46 Д. При нанесении 10 продольных надрезов с расстоянием между ними 0,75 мм и ВГД 25 мм рт.ст. в меридиане надрезов рефракция роговицы уменьшилась от 15,63 до 21,63 Д, в среднем 17,4 - 1,17 Д, а в противоположном меридиане ока увеличивалась от 1,21 до 3,89 Д, в среднем 2,13 - 0,88 Д.

Разница по эффекту в двух меридианах при нанесении 8 надрезов была в среднем 7,53 - 1,02 Д,10 надрезов- 19,54 - 1,72 Д.

Нанесение 2 тангенциальных надрезов в меридиане перпендикулярном надрезам, приводило к уменьшению рефракции роговицы, а в меридиане, параллельном надрезам к ее увеличению. При ВГД равном 20 км рт.ст. уменьшение оптической силы составило от 3,24 до 4,46 Д, в среднем 3,78 - 0,36, а увеличение от 2,64 до 2,83 Д, в срсвпем 2, 66 - 0 ,99 Д, а при ВГД равном 25 мм рт.ст.

- соответственно 8,16-9,99 Д, в среднем на 8,87 - 0,57 Д и 3,9

- 4,75 Д, ь среднем - 4,21 - 0,26 Д.

Рефракция роговицы на глазах пациентов после нанесения 12 радиальных надрезов уменьшилась от 8,5 до 10,25 Д, в среднем 3,38^0,39 Д.Эффект операции в отдаленном периоде снизился на 1,62 -0,22 Д.

Результаты опытов показали, что увеличение количества радиальных надрезов повышает эффект операции на 1,7 Д, а при увеличении внутриглазного давления-на2,5 Д.Разница по рефракционному эффекту при 8 надрезах и ВГД 20 и 25 им рт.ст. составила 1,26Д , а при 12 надрезах и ВГД 20 и 25 мм рт.чт.-1,98 Д.Четко прослеживается увеличение рефракционного эффекта при повышении внутриглазного давления.

Морфологическое обоснование метода передней кератотомии В настоящее время весьма актуальным в проблеме хирургии близорукости методом передней радиальной кератотомии является вопрос ее безопасности для роговицы и глаза в целом. Между тем, анализ работ, посвященных экспериментальным исследованиям передней радиальной кератотомии показал, что данные об эффективности и безопасности этой операции противоречивы и не однозначны.

Экспериментальные исследования выполнены на 156 глазах 83 кроликов породы анншилла, которым производилась передняя радиальная дозирозанная кератотомия. Использованы также 12 донорских глаз человека (через 7-12 часов после смерти) в возрасте 29-52 лет.

Сравнительный анализ клинической картины послеоперационного периода после передней кератотомии металлическим лезвием-осколком бритвенного лезвия "Сяутних" и алмазным лезвием показали существенные различия. При использовании алмазного лезвия отсутствовали симптомы воспаления переднего отрезка глаза, не наблюдался отек роговицы в области надрезов, кератотомические

а.

рубцы были тонызе. Средний рефракционный эффект был равен 5,78 -0,34 д с колебаниями от 2,2 до 10,8 Д. Сравнение рефракционного эффекта кератотомии по данным офтальмометрии на глазах оперированных алмазным и металлическим лезвием,показало преимущество алмазных лезвий. Разница составила 1,2 - 0,25 Д (от0,5 до4,8Ц). Различие ме;хду средними значениями рефракционного эффекта кератотомии с алмазным и металлическим лезвием статистически суаест-зенно ( Р С 0, 0001) .

Морфологические исследования кератотомии выявили следующие принципиальные моменты:1)образование в надрезах "эпителиальной пломбы"»которая постепенно вытеснялась} 2) увеличение количества фибробластов в строме в области разреза; 3) образование соединительного рубца, характеризующегося в начале ати-

пичным расположением коллагеновых волокон соседних участков.

Изучение в динамике плошади эпителиальной пломбы после кератотомии металлическими и алмазными лезвиями показало, что более быстрый процесс восстановления толшины роговицы наблюдался при использовании последних.

Диаметр коллагеновых фибрилл в зоне операции значительно варьировал,разница составляла до 10-12 нм, в том время как в межрубцовых пространствах средний диаметр коллагеновых фибрилл составил 32,0 - 0,32 нк.Через 3 месяца после кератотомии средний диаметр коллагеновых фибрилл рубцоЕ роговицы был равен +

26,35 - 0,15 нм, а через 6 месяцев приблизился к диаметру коллагеновых фибрилл межрубцовых пространств.

Исследование нервов роговицы в сроки 3 суток после кератотомии показало,что из-за радиального расположения большинства нервных стволиков остались неповрежденными.При пересечении отдельных стволов в этих зонах наблюдалась отечность,фрагментация и их разволокнение.Через 6 мес. в области рубцов обнаружены регенерированные нервные стволы.

Результаты исследования состояния эндотелия в процессе ре-"генерааии рогвоицы после кератотомии показали зависимость степени повреждения эндотелия от отдельных технологических моментов операции: а) Грубые манипуляции на роговице кератотоми-чесхим ножом с "тупым" металлическим лезвием, применение больших усилий во время проведения надрезов с прогибанием участков роговицы вызывает провреждение энотелиальных клеток.

б) Глубокие надрезы до десцеметовой мембраны вызывали про -минирование последней вместе с эндотелием в переднюю камеру, наблюдалось при этом слупивание единичных эндотелиальных клеток в

зоне проминевции в течение первых 7 суток после хирургического вмешательства. Через 1 месяц и в последующие сроки (1,5 года)

изменений эндотелия нами не обнаружено. Алмазные лезвия с пока-

2

зателями усилия вкола и резания 1-4 г/мм не вызывали разрушения эндотелия, обеспечивая глубокие надрезы без больших механических усилий и давления на роговицу.

Для определения возможности использования коллагеновых пленок в клинике с целью ускорения процессов регенерации керато-томических рубцов роговицы нами были выполнены экспериментальный исследования на 32 глазах кроликов.

Изучение репаративных процессов в динамике через 3 часа, 24 часа, 7 суток, 1 месяц, 3 месяца показало, что применение коллагеновых пленок значительно уменьшало воспалительную реакцию в роговице, способствовало более быстрому восстановлению ее структуры.

Клинические наблюдения за экспериментальными живогньзм 1 показали отсутствие аллергической реакции со стороны глаза при применении коллагеновой пленки. Это свидетельствует об ее четок-сичкости и целесообразности использования в условиях клиники.

Применение метода математического моделирования к исследованию механизма деформации роговицы при передней кер^тотомии

Назесение глубоких, симметрично расположенных передних неперфорпрующих надрезов приводит к разрушению структуры тканей периферического пояса роговицы. Условия равновесия роговой оболочки вследствие этого нарушаются и под действием сил внутриглазного давления роговица деформируется, приходя к новому состоянию равновесия.

для того, чтобы применить методы теории упругости для расчета деформации роговой оболочки, мы предполагали, что при деформации в роговице возникают силы упругости, которые пропорциональны деформации с коэффициентами пропорциональности-модулем Юнга и коэффициентом Пуассона (закон Гука).

Модуль Юнга роговой оболочки до операции рассчитывается в математической модели индивидуально для каждого пациента по данным эластотонометрии. Метод расчета модуля Юнга заключается, в том, что сначала по данным ВЕ.\'-офтальмометрии и корнеометрии определяется форма роговой оболочки, а затем подбирается такое ее значение, при котором расчет дает диаметры площадок контакта тонометров с роговицей, совпадающие с таковыми при :.эластотонометрии.

После нанесения надрезов модуль Юнга в области надрезов уменьшается, в результате чего условия равновесия сил нарушаются и под действием сил ВГД в ослабленных участках роговица "выбухает", а в центре компенсаторно уплощается (из-за малой растяжимости ткани роговицы).

Влияние числа надрезов,диаметра центральной оптической зоны и параметров роговицы на ее деформацию

Расчеты на разработанной модели деформации роговицы позволили выяснить характер зависимости эффективности кератсгтсмик от числа надрезов, диаметра центральной зоны и параметров роговицы.Установлено, что при увеличении числа надрезов от 4 до 12, эффект операции монотонно возрастает, причем вклад каждого следующего надреза уменьшается. При достаточно больном числе надрезов, более 20, эффект не увеличивается, а даже уменьшается. При большом числе надрезов на краю оптической

зоны ширина образуемых надрезами полосок слишком мала, так что не обеспечивает создание силы необходимой величины, приводящей к уплощению центральной зоны. При этом сила, действующая на краю оптической зоны в радиальном направлении при увеличении числа надрезов стремится к постоянной ( распределенной по окружности ), равной таковой при полностью высеченной центральной зоне циркулярным надрезом {при действии ВГД ). Меньшим диаметрам центральной оптической зоны соответствует больпий эффект операции. Диаметр более 4,5 мм практически не эффективен при 12 надрезах -эффект не превышает 0,5 г , а применение диаметра менее 3.2мм нецелесообразно из оптических соображений.

Зависимость эффекта операции от диаметра роговицы, ВГД, модуля Екга, разницы рефракции и толщины роговицы в центре и на периферии, как показала математическая модель, является монотонно возрастающей.

Ретиналыюе изображение после кератотомии при обычном дневном освещении формируется только тек светом, который падает на свободную от надрезов центральную оптическую зону роговицы. Расчеты показали,что кератотомия с оптической зоной не менызе 3,2 мм в диаметре не оказывает значительного влияния на освещенность сфокусированного ретиналь-ного изображения, и, следовательно, на остроту зрения. В сумерках, при расширении зрачка будет увеличиваться потеря освещенности: при увеличении диаметра зрачка с 4,0 до 6,0 мк

она составит 44 - 82 %. Изучено изменение остроты зрения при потере освещенности в зависимости от общей освещенности фона в различных условиях: на рабочем месте днем, в сумерки, в густые сумерки и при полной луне ночью. Установлено, что при 5 мм зрачке, острота зрения падает незначительно - до 0,7 4 при 4,0 мм зрачке - до 0,66. Неблагоприятные условия оперированный глаз испытывает в густые сумерки, когда острота зрения снижается с 0,5 при 4 мм диаметра зрачка до 0,36 при - 7 мм. В темноте - в лунном свете - острота зрения снижается с 0,34 до 0,16.

Исследование темновой адаптации показало, что у пациентов с миопией средней степени в условиях модели кривая темновой адаптации не снижалась. При близорукости высокой степени ( от 6,0 до 11,0 Д) темновая адаптация имеет тенденцию к снижению.

Влияние кератотомических рубцов на остроту и поле зрения

Для анализа влияния рубцов на остроту и поле зрения мы ввели коэффициент диафрагмирования, равный отношению площади кератотомических рубцов к площади поверхности роговицы (в%), причем площади вычислялись для различных значений радиуса кривизны роговицы, диаметра роговицы и центральной зоны, числа надрезов, глубины просечения и углов отклонения профиля

—*

надреза от перпендикуляра. Определено, что на коэффициент диафрагмирования влияют 3 параметра: ширина рубца, угол наклона надреза и губина просечения роговицы.

При увеличении угла наклона надрезов от 1 до 10° коэффициент диафрагмирования увеличивается на 7%. При реальных значениях ширины рубца от 0,01 мм (10 мкн) до 0,1 мм (100 мкн)

коэффициент возрастает на 7,5%. Глубина рубца от 500 до 800 мк увеличивает коэффициент диафрагмирования лишь в пределах 3%.

таким образом, самые тщательные расчеты площади кератото-мических рубцов и их соотношения с общей плошадью роговицы с .учетом всех возможных параметров операции и роговицы пациента показывают, что площадь, занимаемая рубцами, ничтожна и не превышает 5-10%. Можно считать, что острота зрения из-за потери освещенности, вызванной надрезами, снижается на К%,где К-коэффициент диафрагмирования, а поле зрения при этом снижается на 1,8 К градусов.

По сравнению с нормальным полем зрения в 150° поле зрения после кератотомии меняется в пределах 1,8° - 18°.

Методика расчета эффекта и параметров радиальной кератотомии

Прогнозирование эффекта операции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде требует следующих данных обследования пациента перед операцией: клинической рефракции глаза, рефракции роговицы в глазных меридианах, в центре и на периферии; толщины роговицы в центре и на периферии; диаметра роговицы - горизонтального и вертикального; длины глаза; внутриглазного давления; коэффициента корнео-склеральной ригидн.ости, возраста пациента. Кроме того, хирургом задаются следующие параметры операции: диаметр центральной оптической зоны,количество надрезов, глубина просечения, диаметр углубления надрезов, величина необходимого снижения клинической рефракции глаза.

Выбрав оптимальное сочетание параметров для достижения рефракционного эффекта, хирург намечает четкий план проведения

кератотомии у данного пациента и набор, инструментов для ее выполнения.

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ПЕРЕДНЕЙ РАДИАЛЬНОЙ ДОЗИРОВАННОЙ КЕРАТОТОМИИ

Успех хирургической коррекции близорукости определяется в основном правильностью выполнения кератотомии с точным соблюдением всех технологических моментов операции. При этом мы исходили из того, чтобы роговой оболочке была нанесена минимальная травма для достижения запланированного эффекта. Особые требования при этом предъявлялись к режущему инструментарию.

В ходе разработки режущего инструментария для передней радиальной дозированной кератотомии были созданы три вида лезвий, который обеспечивали высокий рефракционный эффект операции:

1. Металлическое лезвие "Миклеф"..

2. Алмазное лезвие с термохимической заточкой.

3. Лезвие из лейкосапфира с термохимической заточкой.

Для комплексной оценки качества и остроты лезвия была

разработана специальная методика, позволяющая применять только режущие инструменты высокого качества.

Точное дозирование глубины надрезов с учетом толщины роговицы в разных ее зонах и индивидуальных колебаний у конкретного пациента потребовали создания специального ножа - устройство для нанесения неперфорирующих надрезов на роговице (авторское свидетельство » 940769 от27 ,01.78г.). Для более точной фиксации режущего инструмента не только в продольном, но и в поперечном направлении была разработана модификация ножа (авторское свидетельство 6 1016882 от 12.01.1982г.).

Для выполнения намеченной программы хирургического вмешательства были разработаны специальные отметчики и разметчики различных конструкций. Отметчик центральной оптической зоны роговицы позволяет отметить зону от 3,2 до 4,5 мм. С появлением в 1980 году нового этапа в технологии- отметке второй зоны углубления, был разработан отметчик 2-й зоны.В процессе разработки различных конструкций отметчиков появился комбинированный отметчик центральной оптической зоны и периферической зоны углубления.

Разметчики радиальных надрезов содержат от 4 до 12 разметочных пластин (4,6,8,12), какдая из которых имеет дугообразную форму. Отметчики и разметчики фиксируются специальным пинцетом.

Для коррекции астигматизма был разработан набор специальных разметчиков для продольной и тангенциальной кератотомии. Для предохранения глаза от сильного осветителя операционного микроскопа используется устройства для защиты оптической зоны роговицы (авторское свидетельство !? 993937 от 8 октября 1982г.)

Нами разработана инструкция по использованию стандартного набора хирургических инструментов для коррекции близорукости л астигматизма.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ

Каносенне надрезов ::а роговице осуисствляотся следующим образом: при вколе и разрезании роговицы, возникающее па острие в режуаой кромке лезвия определенное давление разрушает ткань; бокозые наклонные грани леззиг. расклинивают н раздвигают ее. 3 процессе резания ткани в кажякй момегхт времени сила давления на роговицу имеет две составляющие: направлен-

ную вертикально к поверхности роговицы и продольную, направленную вдоль поверхности роговицы. Их величина определяется усилием разрезания роговицы и углом, образованным кромкой лезвия и направлением надреза.

Экспериментальными исследованиями установлено, что для выполнения передней радиальной кератотомии необходимая такая острота лезвия, которая обеспечивает нанесение глубоких надрезов при минимальном усилии резания, создающем большое давление и большое локальное напряжение в ткани. Было установлено, что оптимальным является усилие вкола в 1-5г и резания в 5-10г. Минимальное усилие и максимальное давление для достижения глубины надреза 600 мкм оказывает алмазное и лейкосапфировое, заточенное термохимическим методом.

Угол атаки лезвия Математическими расчетами установлено, что при толщине режущей кромки лезвия равным 1000 А° и глубине надреза 600 мкм, оптимальным углом атаки лезвия является 90°. При остром угле атаки вследствие продавливания роговицы возникает "встречная волна",что может привести к перфорации, растяжению и разрыву связей между эндотелиальными клетками. При тупок угле атаки происходит "скольжение" острия по коллагено-вым волокнам вместо их разделения и, кроме того, дополнительная травматизация нижних слоев стромы нерабочей кроки лезвия.

Глубина надрезов на периферии должна быть больше, чем в центре, т.к. толщина роговицы в этой зоне на 100-300 мкм превышает центральную. Необходимо учитывать разницу между глубиной центральной и периферической частей надреза: при разнице в 25 мкм-граница углубления может отстоять от центра ка 2,5 мм, при - 50 мкм - 3,0 мм и при - 75-100 мкм - на 3,5 мм. Несоответствие глубины надрезов и границы углубления приводит к пер-

форации роговицы и формированию послеоперационного астигматизма. *

Для равномерности глубина надрезов имеет большое значение правильная отметка центральной оптической зоны и разметка периферических надрезов. Правильность отметки центральной оптической зоны и разметки периферических надрезов является профилактикой послеоперационного астигматизма и абрраций.

По окончании операции имеет существенное значение тщательное промывание надрезов, которое способствует более нежному рубцеванию и отсутствию эпителиальных кист и различных включений.

Накопленный опыт показывает, что эффективность операции зависит не только от анатомо-физиологических параметров глаза, но и от правильности ее проведения с учетом всех основных технологических моментов.

Диаметр оптической зоны и количество надрезов определяются результатами расчетов на ЭВМ. Глубина надреза в центре данными кератопахиметрии должна соответствовать минимальной толщине роговицы в зрачковой зоне.

На начальном подготовительном этапе операции обращается, внимание на положение головы пациента, чтобы роговица находилась в строго горизонтальном положении, что важно для проведения точной отметки центральной оптической зоны и четкого контроля за перпендикулярным к роговице положением ножа.

Затем на роговицу наносится схема будущих надрезов. Разметка осуществляется с помощью 1% водно-спиртового раствора бриллиантового зеленого, нанесенного на рабочие кромки отметчиков и разметчиков.

Для фиксации глаза нами разработан вакуумный пинцет (авторское свидетельство S 1055500 от 24.12.81г.), который значительно снижает травму конъюнктивы и 2 фиксационных пинцета, которые обеспечивают мягкую и надежную фиксацию глазного яблока (авторское свидетельство • 1096779 от 23.06.83г.).

Надрезы наносили по намеченным линиям с помощью микрометрического ножа, установленного к плоскости роговицы в зоне соприкосновения. Существует два способа нанесения надрезов:1) вначале наносится надрез с меньшей глубиной от периферии к центру, затем углубляют периферию вторым ножом от центра к периферии. Недостатком этого способа является то, что ткань роговицы подвергается воздействию дважды в одном и том же месте, что приводит к неоправданной дополнительной травме коллагеновых волокон в периферической части надреза, •

2) способ "последовательных надрезов", при котором от лимба к центру до периферического диаметра (5-7мм) наносится глубокий надрез,который затем продолжается до отметки центральной оптической зоны, по меньшей глубине.

Анализ результатов операции и сроков заживления надрезов,а также стабилизации рефракции показал,что метод "последовательных" надрезов более эффективен,чем противоположных надрезов.

Разработка поэтапной технологии кератотомии в условиях автоматизированной операционной

Основными факторами определяющими эффективность операции являются:!) квалификация к опыт хирурга; 2) тип и качество применяемого во время операции инструментария; 3) выполнение

на самом высоком уровне всех технологических моментов операции.

Все это послужило поводом для разработки принципиально но- • вой технологии проведения кератотомии- поэтапной или конвейерной. Идея этой разработки и ее воплощение в жизнь принадлежат член-корреспонденту АН и АМН СССР профессору С.Н.Федорову.

Новая технология складывается из следующих принципиальных моментов

1 этап - подготовительный. Обработка операционного поля. Анестезия: наложение векорасширителя. Отметка центральной оптической зоны и зоны углубления. Разметка направления будущих надрезов.

П этап-начальний. Проведение надрезов в периферической части роговицы - от лимба до отметки зоны углубления.

С этап-главный. Проведение надрезов в центральной части роговицы - от отметки зоны углубления до центральной оптической зоны.

IV этап - контрольный. Контролируется глубина просечения роговицы.- Проводится углубление надрезов - запланированное, а также углубление при недостаточном просечении предыдущим хирургом.

V этап-заключительный. Тщательное промывание надрезов. Введение под конъюнктиву антибиотиков, наложение за роговицу коллагеновой пленки, снятие векорасширителя.

Опыт проведения передней дозированной кератотомии по поводу близорукости в условиях автоматизированной операционной в течение года выявил следующие преимущества новой технологии:

1. Повышение качества операции благодаря: использованию

самой современной технологии, работе опытных хирургов на самом ответственном этапегпроверке качества выполнения каждого этапа последующим хирургов. 2. Возможность выполнения большего количества операций. 3. Более широкое внедрение новейшей технологии. 4.Быстрая и высококачественная подготовка хирургов,повышение их квалификации.5. Стимуляция развития и усовершенствования инструментария, аппаратуры, методик на каждом этапе. 6. Высокая эффективность эксплуатации дорогостоящего оборудования.7. Психологический комфорт как для пациентов, так и для хирургов. 8. Возможность оценки качества работы,инструментов и аппаратов до и после операции. 9. Возможность использования опыта квалифицированного хирурга на большом количестве операций. 10. Возможность использовать средний медицинский персонал на простых этапах операции.

Анализ исходов операции в этой группе больных показал более высокие функциональные и рефракционные результаты по сравнению с группой больных, оперированных по традиционной технологии отдельными хирургами.

П'КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования основываются на анализе 11678 операций на глазах 6077 пациентов с миопией различной степени операций передних радиальных дозированных кератотомий. Из числа включенных в материал исследований непосредственно самим автором выполнено 1245 операций. Все больные были в трудоспособном возрасте от 16 53 лет. Преобладал молодой контингент больных: у 5317 больных (87,5%) возраст в момент выполнения операции не превышал 30 лет. У всех больных имелась стабилизация миопического процесса.

Уровень исходной миопии колебался от 1,5 до 14,0 Д. Миопия слабой степени до 3,0 Д имела место у 2581 пациента (22,1%).Миопия средней степени (3,25-6,0 Д) - у 5746 (49,2%), высокая -более 6,0 Д отмечена у 3352 (28,7%). Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили от момента операции до 11 лет.

Диаметр центральной оптической зоны 3,2 мм был на 10462 глазах (89,58%)? 3,5 мм - на 54 (0,46%); 4,0 мм - на 19 глазах (0,16%); овал на 1144 глазах (9,8%). Количество надрезов варьировало от 4 до 12, выполнено от 8 до 12 надрезов на 11188 глазах (95,8%).

Клинические наблюдения показали, что для точного прогнозирования эффекта операции необходимо исследование поверхности роговицы: центра, парацентральной области и периферии. Проведение топографической пахиметрии у пациентов с миопией различной степени (1000 глаз) позволило выявить три типа роговицы в зависимости от разницы кривизны в центре и в паралимбальной зоне. Первый тип роговицы: верхне-носовой отдел имел тенденцию к уплощению по мере удаления от центра к периферии. Такой тип роговицы наблюдался в 62,5% всех случаев. Второй тип роговицы имел тенденцию к уплощению в верхневисочном отделе. Такой тип встретился в 20,8%. Третий тип, когда роговица равномерна:. уплощалась от центра к периферии во всех меридианах, а перепады кривизны одинаковы и незначительны. Третий тип -"равномерно уплошаюпийся" наблюдался в 16,7% всех случаев.

Сопоставиз данные, полученные в результате исследования толщины и преломляющей силы роговицы, выявили прямую зависимость величины разницы рефракции между центром л периферией

ог толщины роговицы в этих зонах. Таким образом для первого и второго типа характерна более толстая роговица, для третьего же типа - более тонкая.

рефракционный эффект операции находился в прямой■зависимости от разницы толшины роговицы в центре и на периферии. Более высокий эффект операции получен в группе "толстых" роговиц. Самым эффективным хирургическое вмешательство оказалось на роговице П типа с верхне-височным уплощением и 1 типа - с тенденцией к уплощению в верхне-носовом меридиане. Самый низкий эффект был получен при равномерно уплощающейся роговице Ш типа.

Неоднократно проводимые в послеоперационном периоде исследования формы передней поверхности роговицы показали- рефракция . роговицы в центральной зоне всегда уменьшалась, т.е. роговица уплощалась, а на периферии- возрастала. Однако степень этих изменений полностью зависила от исходной формы роговицы, т.е. от ее типа.

Было установлено, что изменение рефракции роговицы завк-сило от вида заживления и ширины сформировавшихся рубцов. Так, при ширине рубца 0,02-0,2 мм уменьшение преломляющей силы роговицы от 2,0 Д до 6,0 Д и выше наблюдалось у 74,6% всех больных. При ширине рубца больше 0,2 мм уменьшение преломляющей силы от 2,0 Д до 6,0 Д отмечено только у 37,5 % больных.

Полная коррекция во эмметропии достигнута при миопии слабой степени - у 78% пациентов, при миопии средней степеии -у 63% и у 57% - при миопии высокой степени. На 7827 глазах (67,02%) полученная клиническая рефракция глаза равна ^ 0,5Д. Средний корригирующий эффект операции на 11679 глазах составил 5,84 Д.

27В отдаленном периоде после операции острота зрения 1,0 без коррекции была достигнута у 66,5%, 0,6-0,9 была у 27% всех пациентов и только у 6,5% она составляла 0,1-0,5. Достигнутая острота зрения позволила большинству пациентов снять очки (96,7%) и только 3,3% остались в очках или пользовались ими с минимальной коррекцией.

Было установлено, что после передней дозированной кератотомии наблюдалось повышение остроты зрения у пациентов, у которых острота зрения до операции с максимальной очковой коррекцией была меньше 1,0. С целью изучения причины повышения остроты зрения с коррекцией после кератотомии исследовали размер ретинального изображения на сетчатке путем сравнения коэффициентов линейного увеличения до и после операции. Выявлено, что при уменьшении рефракции роговица на 6,0 Д размер ретинального изображения увеличивается на 7,6%. В среднем уменьшение рефракции роговицы на 1,0 Д ведет к увеличению корригированного ретинального изображения после кератотомии на 1,3%. У наблюдаемых больных коэффициент линейного увеличения вырос а среднем на 5,42 - 0,47%, а острота зрения с 0,63 - 0,05 до 0,86 - 0,04. Повышение остроты зрения после операции оказалось статистически существенным с высоким уровнем значимости (Р<"0,001). На фа-зоразделительвом гаплоскопе у пациентов после передней дозированной кератотомии во всех случаях было выявлено увеличение размера воспринимаемого изображения оперированным глазом.

По степени выраженности реакции глаза на хирургическое вмешательство мы выделили 3 степени " кератотомического синдрома", включающего следующие симптомы; светобоязнь,.блефарос-пазм, слезотечение,, боли в глазу, отек век, - конъгактивальнуга инъекцию глазного яблока, отек роговицы в зоне надрезов. Кера-

тотомический синдром 1 степени наблюдался у 75,7%, П степени был отмечен у 24%, Ш степени- у 0,3% пациентов.

Учитывая способность коллагеновых препаратов стимулировать Фибриллогенез, восстанавливать структуру коллагена стромы роговицы, было изучено влияние лечебных коллагеновых покрытий (ЛКП) на заживление надрезов роговицы при кератотомии, на сроки Формирования рубца, динамику стабилизации Функций оперированного глаза и влияние ва конечный эффект операции у больных с близорукостью высокой степени. Коллагеновые покрытия, так называемые "кол-лагеновые плевки", получали по специально разработанной методике.

Клиническая апробация ЛКП проводилась на 450 глазах 120 пациентов в возрасте от 8 до 30 лет с миопией высокой степени (свыше 6,ОД), которым была произведена передняя радиальная дозированная кератотомия. Количество надрезов, наносимых на роговице были у всех пациентов- 12, все они углублялись до десцеметовой мембраны. Для контроля парные глаза 30 пациентов оперировались без применения коллагеновых пленок.

Средний рефракционный эффект операции у больных группы,где применялось коллагевовое покрытие, составил 4,01 - 0,4Д в горизонтальном меридиане и 4,42 - 0,5 Я в вертикальном меридиане. В контрольной группе рефракционный эффект оказался ниже и составил 3,09 - 0, Д и 3,68 - 0,7 Д в горизонтальном и вертикальном меридиавах соответствевво.

К б месяцам четко выявилась особенность заживления надрезов в группе с наложением коллагевового покрытия. Биомикроскопичес-ки рубцы роговицы у этих пациевтов были оптически более прозрач-

ны, менее плотные и более тонкие, чем у больных контрольной группы.

Сохранность эндотелия з последнее десятилетие заняло прочное место в клинической оценке любой хирургической операции на глазу. Была проанализирована зависимость плотности эядотелия от количества надрезов у 1000 пациентов (2000 глаз) .. Прослежена четкая зависимость величины потери эндотелиальных клеток от количества надрезов. При 4,6,8,10,12 надрезах потеря эндотелиальных клеток была 1,92%. В группе с перфорациями (32 глаза) средняя потеря клеток составила 6,8%. Установлена зависимость потери эндотелиальных клеток от вида хирургического лезвия. Так при применении металлического лезвия процент потери эндотелиальных клеток был равен от 3 до 7,33%, а при использовании кристаллического лезвия в среднем 1,6%.

Плотность эндотелиальных клеток у 315 пациентов (630 глаз),

2

оперированных свыше 10 лет назад, составляла 2644 кл/мм . Таким образом, прослежена четкая зависимость потери эндотелиальных клеток от величины хирургической травмы: количества надрезов, ошибок в технологии операции, длительности эоспалительной послеоперационной реакции и сроков стабилизации рефракции.

У 14 8 пациентов с миопией от 1,0 до 9,0 Д было проведено исследование остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению. У большинства обследуемых дооперационные показатели были ниже кормы. Кератотомия не изменила исходных данных.

Наряду с этим была исследована работоспособность цилиарной кышцы.-объем аккомодации, запас относительной аккомодации в разные сроки после кератотомии. Зрительная работоспособность близорукого глаза оценивалась по остроте зрения и эргографии у 35 больных на 70 глазах.

3-0

Спустя 6 месяцев после операции у всех больных отмечено повышение остроты зрения от 0,4 до 1,0 на 35 глазах наблюдался 1 тип эргограмм, на остальных - 1А и ПБ.

Через год после операции острота зрения без коррекции оставалась такой же, работоспособность цилиарной мышцы сохранялась в пределах нормы, 1 тип эргограмм выявлен на 30 глазах, на 40 сохранялся- П А и П Б. Объем и запас относительной аккомодации в среднем не изменился. Следовательно, операция кератотомия, .повышая остроту зрения без коррекции, создает благоприятные условия для деятельности цилиарной мышцы и повышения ее работоспособности.

Результаты исследования профессиональной пригодности -6077 пациентов с помосью скринингового теста, позволяющего комплексно оценить остроту зрения вдаль и вблизи, стереовосприятне, состояние мыаечного баланса и оценить их в соответствии с профессиональными требованиями показали, что профессиональная реабилитация была достигнута б 95%, .среди летного состаза - в 94,25 всех случаев. Изучение психологических и эмоциональных аспектов показало, что операции передней радиальной кератотомии не только расширяли профориентацию, рациональное трудоустройстзо, но и способствовали гармоническому развитию человеческой личности.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНИЗОКЕТ-РОПИИ

Разработана методика моделирования функциональных результатов к определения показаний к хирургической коррекции ккопи-ческой аниэометропии методом передней радиальной кератотомия, с помояью корригирующих контактных линз, оптическая сила ко-

торых соответствовала предполагаемому рефракционному эффекту.

Сравнительный анализ клинической рефракции, полученной в условиях контактной коррекции и после операции, показал высокую степень их соответствия и выл равен в среднем соответственно-1,3 ± 0,37 Д и - 1,22 - 0,34 Д ( Р<0,001).

Изучение эффективности хирургической коррекции миопичес-кой анизометропии методов передней дозированной кератотомии было проведено на 223 пациентах с односторонней и несимметричной миопией. клиническая рефракция миопических глаз варьировала от - 1,48 до - 15,0 Д, а величина амизометропии от 1,54 до 9,97 Д ( М 4,15 - 0,18Д) .

Средний корригирующий эффект по всем операциям составил 5,36 - 0,15 Д, а при миопии высокой степени- 6,75 - 0,35 Д. Разница в рефракции парных глаз после операции в 204 (91,5%) случаях не превышала 2,0 Д. Средняя величина остаточной анизометропии систавила 0,79 - 0,06 Д.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА

Изучены возможности хирургической коррекции сложного миопи-ческого астигматизма, в сочетании с близорукостью на 211 глазах у 137 пациентов.

Радиальный метод, при котором центральная оптическая зона свободная от надрезов, оставлялась в виде эллипса, меньший диаметр которого, соответствовал меридиану наибольшей рефракции, был применен на 7 4 глазах у 49 пациентов ело сложным миопичес-яим астигматизмом. Разница в диаметрах эллипса варьировала от 0,5 до 2,0 мм.

Клинические исследования показали, что радиальные надрезы с эллипсоидной центральной оптической зоной вызывали уменьше-

аие рефракции в обоих главных меридианах, но в большей степени в меридиане наименьшего диаметра эллипса. Степень астигматизма уменьшилась в среднем с 1,75 Д- 0,11 Д до 0,84 - 0,17 Д, а близорукость с 5,1 - 0,24 Д до 1,8 - 0,22 Д.

Радиально-продольный метод был применен на 55 глазах у 37 пациентов со сложным миопическим астигматизмом от 1,25 Д до 4,5 Д и миопией от 1,0 до 9,25 Д.

При радиально-продольном методе в меридиане наибольшей рефракции роговицы наносили параллельные меридиану и между собой надрезы. Центральная оптическая зона имела форму окружности или эллипса с разницей диаметров от 1,0 до 2,0 мм. Расстояние между соседними продольными надрезами было 0,75 мм или 1,0 мм, а количество продольных и радиальных надрезов - от 8 до 10. Радиально-продольные надрезы уменьшали рефракцию рогш-»ицы в обоих главных меридианах. В меридиане продольных надрезов это уменьшение в среднем составило 3,67 - 0,13 Д, радиальных - 1,8 - 0,1 Д. Сферический компонент обией рефракции глаза уменьшился в среднем на 2,3 Д * 0,11 Д, цилиндрический - на 1,39 £ 0,2 Д.

В результате операций астигматизм в 58,19% случаев снизился до 0,0 - 0,75 Д, в 29,09% - до 1,0 - 1,75Д с одновременным уменьшением степени близорукости.

Продольным методом было прооперировано 82 глаза у 51 пациента со сложным миопическим астигматизмом от 1,25Д до 5,5 Д и близорукостью от 0,25 Д до 10,0 Д. Продольный метод заключался в нанесении на передней поверхности роговицы неперфорирующих надрезов, параллельных между собой и оптически сильному меридиану С обецх сторон от центральной оптической зоны. Центральная оп-

тическая зова выла диаметром от 3,0 до 4,5 мм, количество надрезов составляло 8-10, расстояние между соседними надрезами -0,75 мм - 1,0 мм. Продольные надрезы вызывали уменьшение рефракции роговицы в меридиане надрезов. В отдаленные сроки после операции в меридиане надрезов оптическая сила роговицы была уменьшена от 0,5Д до 6,85 Д, в среднем на 2,96 - 0,16 Д, в противоположном меридиане эффект варьировал от увеличения в 0,75 Д до уменьшения в 2,25 Д. Таким образом, общий эффект метода составил в среднем 2,4 - 0,19 Д.

Роговичный астигматизм у оперированных пациентов снизился з среднем с 2,83 - 0,14 Д до 0,43 £ 0,15 Д, причем количество глаз с астигматизмом свыше 2,0 Д уменьшилось с 90,24% до 18,3%.

Таким образом передние дозированные надрезы роговицы могут успешно корригировать и миопический астигматизм, который часто сопутствует миопии и вызывает значительное снижение остроты зрения не только без коррекции, но и с коррекцией.

ПОВТОРНАЯ КЕРАТОТОМИЯ

Были проанализированы 642 случая повторной кератотомии у 367 пациентов в возрасте от 20'до 47 лет. Клиническая рефракция уменьшилась от 0,5 до 5,75 Д ( в среднем 3,1 + 0,12Д) при первом и от 0,3 до 4,28Д ( в среднем 2,8 + 0,14 Д) при втором типе рубцевания рогвоицы. Острота зрения без коррекции до 0,51,0 повысилась у 87,6% пациентов.

Основным фактором, определяющим эффективность повторной кератотомии, является неиспользованный во время проведения первой операции резерв глубины просечения роговицы. Повторную кератотомию следует выполнять по старым рубцам с максимальным просечением стромы роговицы; минимально допустимый интервал

между операциями - 6 месяцев.

ВЫВОДЫ:

1. Экспериментальными исследованиями на изолированных глазах животных обоснована ведущая роль внутриглазного давления в механизме деформации роговицы при.проведении передних неперфорируюшкх надрезов (радиальных,продольных, тангенциальных). Выявлена закономерность возрастания эффекта уплощения центральной зоны роговицы при увеличении количества надрезов и повышении внутриглазного давления.

2. Изучение коллагена стромы ь разных зонах роговицы позволило дать морфологическое обоснование главных технологических принципов операции. Глубокие надрезы, равномерно пересекающие колла-гепоьые пучки нижних слоеЕ стромы роговицы и надрезы, достигающие упорядоченных колдагеновых пластин парацентральней области в 1,6 кк от оптического центра, обеспечивают максимальный рефракционный эффект.

2. Клинические исследования на глазах животных показали эффективность операции передней радиальной кератотомии- уменьшение рефракции роговицы в центре составило в среднем 5,78 - 0,34 Д ( от 2,2 до 10,8Д). Применение алмазного лезвия повысило эффект операции с среднем на 1,2 - 0,25 Д. Реакция глаза на хирургическое вмешательство была минимальной, особенно при использовании кристаллических лезвий.

4. Морфологические и морфометрические исследования репара-тивных процессов в роговице после- передней радиальной кератотомии в динамике позволили выяснить ряд принципиальных моментов:

а) образование в надрезах . "эпителиальной пломбы";

б) миграцию фибробластов в область раны с соседних

с надрезом областей рог*ваицы; г) увеличение плотности фибробластов в зоне надрезов в сроки до 3-х месяцев и уменьшение их в пространствах между надрезами, что свидетельствует о превращении фиброцитов з фибробласты; д) полиморфизм в диаметре колла-геновых фибрилл в сроки до 1,5 лет.

5. Морфологическое сравнение процессов регенерации рогович-аой раны, при хирургии металлическими и алмазными лезвиями, показало преимущества кристаллических лезвий.

6. Коллагеновые покрытия надрезов непосредственно на операционном столе ослабляли воспалительную реакцию в тканях роговицы, снижали сроки заживления и приводили к более полному восстановлению структуры стромы роговицы.

7. Изучение нервов роговицы показало, что пересеченные нервные волокна регенерировали, хотя в зоне повреждения наблюдалось некоторое обеднение сети нервных волокон. Нервные волокна центральной оптической зоны и межрубцовых пространств сохранялись и з сроки 6 месяцев после кератотомии были хорошо выражены.

8. Исследование эндотелия методами электронной сканирующей микроскопии и тотальных плоскостных препаратов выявили зависимость степени повреждения эндотелия от отдельных технологических моментов операции: грубые манипуляции на роговице кератотсмичес-ким ножом с "тупым" металлическим лезвием, применение больших усилий зо время проведения надрезов С прогибанием участков рого-зицы вызывали более значительные повреждения эндотелиальных клеток алмазные леэзия не вызывали разрушений эндотелия, обеспечивая глубокие надрезы без больших механических усилий и давления на роговицу .

9. Математическое моделирование оптической системы глаза показало: а) деформация периферии роговицы не приводит к существенному изменению клинической рефракции глаза, которая формируется после кератотомии центральной оптической зоной роговицы;

б) явления дифракции света на границе центральной оптической зоны роговицы не влияют на остроту зрения при диаметре зоны 3,2 мм и более;

в) радиальная кератотомия с диаметром оптической зоны 3,2 мм не оказывает значительного влияния на освещенность сфокусированного ретинального изображения и,следовательно, на остроту зрения; снижение сумеречной остроты зрения в различных условиях освещения колеблется в пределах 0,05-0,13 ;

г) плошадь кератотомическнх рубцов составляет от 0,7 до площади роговицы к суиественно не отражается на остроте зрения и поле зрения;

д) уменьшение рефракции роговицы в оптической зоне приводит к большей степени освевгнности центра ретинального изображения, повышению разрешающей способности глаза после кератотомии. Это обеспечивает большую остроту зрения при остаточной миопии после операции по сравнению с кооперированным глазом

с той же степенью миопии;

е) уменьшение физической рефракции глаза после радиальной кератотомии вызывает увеличение ретинального изображения, что приводит к повышению остроты зрения после операции с коррекцией и без коррекции.

10. Разработана технология передней радиальной дозированной кератотомии, установлена и математически обоснованы техни-

ческие требования и параметры хирургических лезвий и инструментов для проведения кератотомии, предложена методика оценки качества и остроты хирургического лезвия. Разработан ряд оригинальных инструментов, способов,приспособлений, применение которых повысило эффективность, надежность и безопасность вмешательства. Усовершенствованная конструкция кератотомического ножа, позволяет наносить дозированные надрезы роговицы без перфорации с точностью до 0,005 мм; отметчики, разметчики роговицы, фиксационные пинцеты, защитник оптической зоны роговицы, лечебные холлагеновые пакрытия сделали переднюю радиальную кератотомию практически безопасной операцией.

Создана современная поэтапная ("эстафетная") технология типовой кератотомии в условиях автоматизированной операционной, гарантирующая заданный рефракционный эффект.

11. Клиническими исследованиями у пациентов с близорукостью, миопическим астигматизмом и миопнческой анизометропией доказана высокая эффективность современной технологии передней дозированной кератотомии:

. е

а) полная коррекция до эммнтропии достигнута при миопии

слабой степени- у 7 8% пациентов, при миопии средней степени-у 63% и у 57% - при кнопии высокой степени. Средний корриги-румзий эффект операции по клинической рефракции составил 5,В4 - 0,05 Д (от 0,5 Д до 14,0 Д)(

б) после передней радиальной дозированной кератотомии получено увеличение остроты зрения без коррекции в среднем на 0,63 - 0,04 и с остротой зрения 0,8-1,0 в 66,5% глаз. В 93,5% глаз острота зрения достигла 0,6-1,0. Только в 6,5% глаз острота зрения без коррекции составила 0,1-0,5. Достигнутая ост-

рота зрения позволила 96,7% пациентам снять очки;

в) никтометрические, электрофизиологические, реоофтальмог-рафические и доплерографические исследования до и после кератотомии показали, что все функциональные показатели снижены даже при миопии слабой степени и это снижение нарастает с увеличением степени миопии. После операции они остаются на уровне дооперационных изменений;

г) операция передней дозированной кератотомии не влияет на аккомодационный аппарат глаза, но повышая остроту зрения без коррекции, создает благоприятные условия для деятельности цилиарной мышцы, повышая ее работоспособность;

д) коллагеновые пленки, использованные в конце операции, способствовали повышению среднего рефракционного эффекта кератотомии и сокращению сроков стабилизации функций, а также формированию более нежных рубцов;

е) при исследовании эндотелия в сроки наблюдения 3-6 мес. и б отдаленные сроки 1-11 лет определена потеря эндотелиаль-ных клеток при использовании металлического лезвия в среднем-7,3 3%, кристаллического - в среднем 1,6%. Выявлена зависимость потери эндотелия от количества надрезов, наличия перфораций. Не обнаружено прогрессирующей потери эндотелия с возрастом

в отдаленные сроки наблюдения (свыше 5-10 лет) ;

ж) анализ осложнений в ходе операции показал их небольшую частоту (2,05%) и отсутствие влияния на исход. Радикальным методом их профилактики является точное соблюдение всех этапов технологии. Послеоперационные осложнения (0,34%) не отразились на функциональном исходе вмешательства.

12. Исследования профессиональной реабилитации группы пациентов показали высокую социальную значимость хирургического метода коррекции близорукости. В 94,2% пациенты расширили свою профессиональную ориентацию. Мотивация пациентами необходимости хирургической коррекции близорукости в большинстве случаев - это желание не зависеть от оптических средств коррекции.

13. Передняя радиальная дозированная кератотомия- эффективный метод коррекции миопнческой анизометропии до 10,0 Д, позволяющий получить высокие Функциональные результаты.

14. Миопический астигматизм успешно корригируется методом передней дозированной кератотомии с миопией от 0,75 Д до 11,ОД и миопическкм астигматизмом от 1,0 до 5,5 Д.

15. Выполнение Есех особенностей технологии повторной радиальной кератотомии, обеспечивающей глубокое разномерное про-сечение глубоких слоев строки по рубцг.м, не ранее 6 месяцев, позволило получить значительные рефракционное и функиноналышг результаты. Так - М-3,0 Д была получена у 91,12% пациентов, а острота зрения без коррекции до 0,5 -1,0 повысилась у 87,6Ч. пациентов, что позволило 88,4% пациентов спять очки и реплть вопроси профессионально" реабилитация.

16. Разработаны абсолютные к относительные противопоказании к хирургической коррекции близорукости различной стелен;'., аня-зомотрэпни и астигматизма. Определены факторы отбора пациентов-к передней радиальной дозированной кератотомии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ .ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ивашина А.И..Михайлова Г.Д.,Шилкин Г.А. Применение ультразвуковой допплерографии в офтальмологии //Офтальмол. журн.-1981-»6.-С.365-367.

2. Ивашина А.И..Плыгунова Н.Л. Бинокулярные функции глаза после хирургической коррекции близорукости слабой и средней степени // Хирургия аномалий рефракции глаза.-М.,1981.-

С.36-38.

3. Ивашина А.И.,Михайлова Г.Д. Допплерография при близорукости // Хирургия аномалий рефракции глаза.-М.,1981.-Ч.89-93.

4. Ивашина А.И.(Михайлова Г.Д. Ультразвуковое офтальмоскани-рование при патологии переднего сегмента глаза // Офтальмол. журн.-1982.-8>6.-С. 355-357.

5. Федоров С.Н.,Ивашина А.И.,Бессарабов А.Н.,Гудечков В.В. Математическая модель изменения рефракции глаза при хирургической коррекции астигматизма.-М.,1982,19с.Депонированная рукопись V 5257-82.

6. Федоров С.Н. ,Ивашина А.И.,Бессарабов А.Н.,Михеев В.Т.,

Гудечков В.Б.,Яценко И.А. Математическая модель деформации

роговицы при операции передняя радиальная кератотомия.-М., 1982,19с. Депонированная рукопись № 4814-82.

7. Федоров С.Н., Ивашина А.И.,Гудечков В.Б.,Бессарабов А.Н. Оптимальное планирование передней кератотомии // Математическое моделирование в офтальмологии.-М.,1983.-С.6-17.

8. Ивашина А.И.,Москвичев А.Л.Исследование меридиональной анизейконии при артифакии // Математическое моделирование в офтальмологии.-М.,1983.-С.47-56.

9. Федоров С.Н.,Ивашина А.И..Гудечков В.Б.,Яценко И.А. Особенности хирургической техники передней радиальной дозированной кератотомии при миопии высокой степени // Вестник офтальмол.-1983.-»5.-С.20-22.

Ю.Ивашина А.И. .Гудечков В.Б.,Яценко И.А. .Коршунова Н.К. Экспериментально-клинические исследования механизма деформации роговой оболочки глаза после передней неперфорируюшей кератотомии // Вестник офтальмол.-1983.-¡Р5.-С.27-29. 11. Федоров С.Н.,Ивашина А.И..Гудечков В.Б..Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция астигматизма методами передней дозированной кератотомии.-М., 1983, 8с. Депонированная рукопись 81 6365-83.

12. Федоров С.Н., Ивашина А.И.,Гудечкоь В.Б., дессарабов А.Я. Хирургическая коррекция астигматизма методами передней дозированной кератотомии // Лазер.методы лечения и ангиографические исследования в офтальмол.-М.,1983,С.260-265.

13. Ивашина А.И.,Федченко О.Т.,Линник Е.А., Москвичев А.Л. Определение показаний к хирургической коррекции миопической анизометропии методом передней кератотомии.-М., 1983, 6с. Депонированная рукопись » 7198-83.

14. Ивашина А.И., Плыгунова Н.Л., Федорова И.С., Зависимость послеоперационного эффекта при хирургической коррекции миопии средней и высокой степеней от первоначальной рефракции роговицы // Офтальмол. журн.-1984.-№2.-С.96-99.

15. Федоров С.Н..,Ивашина А.И., Гудечков В.Б. Возможности хирургической коррекции астигматизма методом передней неперФорирущеЙ кератотомии // Вестник офтальмол.-1984.-РЗ.-С.16-18.

16. Федоров С.Н., Ивашина А.И.,Федченко О.Т.,Москвичев А.Л. Хирургическая коррекция миопической анизометропии методом передней кератотомии II Вестник офтальмол.-1984.-»1.-С.15-19.

17. Федоров С.Н.(Миронова Э.М.,Ивашина А.И.,Доктор Н.Б., Еднева Я.Н. Исследование функционального состояния сетчатки при миопии слабой и средней степени // Офтальмол.журн. - 1984.-ЯЧ-С.18-21.

18. Ивашина А.И.,Плыгунова Н.Л.»Михайлова Г.Д. Методы клинической пахометрии // Вестник офтальмол.-1984.-Р4.-С.58-61.

19. Ивашина А.И., Антонова Е.Г. Федченко О.Т. Отдаленные функциональные результаты хирургической коррекции односторонней и нессиметричной миопии методом передней дозированной кератотомии // Тез. докл. 7-го съезда офтальм. Украин.ССР.-Одесса. ,¿984 ,

С. 153-164 .

20. Федоров С.Н.,Ивашина А.И.,Багров С.Н., Амстиславская Т.С., Яценко И.А.,Клюваева Т.Ю. Эффективность применения коллагеново-го покрытия при кератотомии (клинико-экспериментальные исследования) // Хирургические методы лечения близорукости.-М.,1984, С.4-8.

21. Ивашина А.И.,Плыгунова Н.Л., Крымон Э.Ю. Зависимость результатов хирургической коррекции миопии от конфигурации роговины// Хирургические методы лечения близорукости.-М.,1984,С.9-13.

22. Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Бессарабов А.Н. , Плыгунова H.J1. Исследование зависимости клинической рефракции глаза от степени уменьшения рефракции роговицы после радиальной кератотомии // Хирургические методы лечения близорукости.-М.,1984,С.14-17.

23. Федоров С.Н., Ронкина Т.И.,Ивашина А.И.,Васин В.И. Кура-сова Т.П., Саркизова М.Б. Клинико-морфологический анализ трех случаев осложнений передней радиальной кератотомии при миопии высокой степени // Хирургические методы лечения близорукости.-М. ,1984,0.18-25.

24. Федоров С.Н., Ивашина А.И.,Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Первый опыт хирургической коррекции астигматизма у детей // Хирургические методы лечения близорукости.-М.,1984,С.26-28.

25. Ивашина А.И.,Федоров С.Н., Бессарабов А.Н. Математическое прогнозирование результатов хирургической коррекции послеоперационного астигматизма II Хирургические методы лечения близорукости. -М., 1984,С.39-42.

26. Ивашина А.И.,Федченко О.Т.,Линник Е.А.,Москвичев А.Л. Определение показаний к хирургической коррекции миопической акизометропии методом передней кератотомии // Хирургические методЫ лечения близорукости.-М.,1984,С.43-48.

27. Ивашина А.И.,Москвичей А.Л. Субъективная анизейкония при хирургической коррекции анизометропии // Хирургические методы лечения близорукости.-М.,1984,С.63-67.

28. Ивашина А.И.,Семенов П.А.,Ермилова И.А. Анализ исследования рефракции глаза различными методами // Хирургические методы лечения близорукости.-М.,1984,С.106-112.

29. Федоров С.П., Ивашина А.И.,Михайлова Г.Д.,Никитин Ю.М. Новый неинвазивный способ диагностики нарушений в глазничной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии //Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы.-М.,1984,С.18-21.

30. Ивашина А.И.,Москвичев А.Л. Острота зрения после радиальной кератотомии и ее связь с размером ретинального изображения// Офтальмол. журн.- 1985.-С.21-23.

31. Ивашина А.И.,Федорова И.С.,Бессарабов А.Н. Математическое прогнозирование результатов хирургической коррекции послеоперационного астигматизма // 1-й Всесоюзный симпозиум "Нелинейная теория тонкостенных конструкций и биомеханика"- Кутаиси, 1985,С.231-235.

32. Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей // 6-й Всесоюзный съезд офтальмологов .-М.,1985, Т.1, С.113-115.

33. Ивашина А.И., Бессарабов А.Н., Гудечков В.Б., Ходюш И.В. Математическое моделирование зрительных функций в задачах оф-тальмологии-М.,1985, 21с. Депонированная рукопись № 10337-85, МРЖг198б.-!?3.

34. Ивашина А.И. Хирургическая профилактика и коррекция близорукости // Актуальные вопросы социальной офтальмологии.-М.,1985, С.70-73.

35. Ивашина А.И. Современная технология передней радиальной дозированной кератотомии при близорукости // 1-й Московский Международный симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии.-М.,19 86,С.52.

36. Ивашина А.И., Яценко И.А..Яковлев В.Е. Эстафетная технология радиальной кератотомии // 1-й Московский Международный симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии.- М. ,1986, С.73.

37. Ивашина А.И..Балашова Н.З., ПолуханоЕа И.В. Состояние клеток заднего эпителия рогозой оболочки в различные сроки после передней кератотомии // 1-й Московский Международный симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии.-М., 1936, С.77.

38. Федоров С.Н., Ивашина А.И.,Михайлова Г.Д., Никитин Ю.М. Возможности исследования гемодинамики глаза с помощью ультразвукового аппарата "Допскан" // Офтольмол-><урн.-1986.-5*3.-С. 169172.

39. Федоров С.Н., РОнпина Т.Н., Ивашина А.И.,Васин В.П.,Кура-сова Т.П.,Саркнз0ва М.Б. Причины послеоперационных осложнений дозированной передней радиальной кератотомии // Вестник об-тальмол.-1986.-№2-С.16-19.

40. Ивашина А.И.,Бессарабов А.Н., Гудечков В.Б. Комплекс программ индивидуального расчета деформации рогсвицы при хирургической коррекции миопии и астигматизма// Международн. конференция "Достижения биомеханики в медицн!-:е"-Рига, 1986 ,

Т.1,С.28-33.

41. Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Бессарабоз А.Н. Методика зыЗора оптимальных параметров передней кератотомии с применением ЗВМ,-М. ,1986,19с.

42. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция астигматизма методами передней дозированной кератотомии и методика выбора.для них оптимальных параметров. -М.,1986,12с.

43. Федоров С.Н., Иваиина А.И., Михайлова Г.Д.,Иоффе Д.И., Балашова Н.В., Никитин Ю.М.,Шилкин Г.А. Новый вазокомпрессионный метод улучшения кровоснабжения глаза с использованием данных ультразвуковой допплерографии.-М.,1986,8с.Депонированная рукопись » 12143-86:// МРЖ.-1986.-И2.

44. Иваоика А.Н.,Мушхова И.А.,Клюваева Т.Ю.,Балашова Н.В. Психологические эмоциональные аспекты передней радиальной кератотомии.-М. , 1986,6с.Депонированная рукопись В> 12346-86; // МРЖ.-1987.-1Р2.

45. Ивашина А.И..,Мушкова И.А., Полуханова И.В. Отдаленные результаты исследования роговицы после передней радиальной кератотомии // Хирургия роговой оболочки : Сб.науч.тр.-М., 1986,С.67-70.

46. Ивашина А.И.»Балаиова Н.В,,Малышев В.Б.,Полуханова И.Е., Мушкова И.А. Состояние клеток заднего эпителия роговицы в различные сроки после передней радиальной кератотомии // Хирургия роговой оболочки: Сб. науч.тр.-М.,1986,С.71-73.

47. Федоров С.Н..Ивашина А.И.,Саркизова М.Б. Экспериментальное изучение эндотелия и Нервов рогозицы после повторной кератотомии// Хирургия роговой оболочки :Сб.науч.тр.-К.,1986,С.96-99.

48. Ivashina A.I.Radial keratotomy as a method of sirgical correction of myopia microsurgery of the eye: Main aspects/

Ed. by S.K. Fyodorov,-Moscow: Mir Publishers.-1987,p.45-80.

49. Ивашина А.И.,Бессарабов А.Н., Гогиашвкли М.А. Исследование рефракционной эффективности радиальной кератотомии в зависимости от количества надрезов и оптомотрических параметров роговицы с применением математического моделирования.-М.,1967, 5с. Депонированная рукопись IP 13543-87 ;//МРЖ.-1988-я1.

50. Ивашина А.И.»Гогиапвили М.А..Александрова О.Г. Анализ рефракционной эффективности кератотомических надрезов при близорукости слабой и средней степени в зависимости от их количества, возраста пациентов и опгометричоских параметров роговицы.-М. ,1987 ,6с.Депонированная рукопись № 13544-87;//МРЖ.-1988.-П.

51. Ивашина А.И.,Гогиашзили М.Б.,Александрова О.Г. Исследование характера и величины деформации роговицы в эксперименте //Вестник, офтальмол.-1988-93-С.37-3 9.

52. Ивашина А.И.,Антонова Е.Г.,Мушкоза И.А.,Бессарабов А.Н. Состояние и динамика рефракции у лиц с миопией слабой и средней степени после радиальной кератотомии в отдаленные сроки. - М. , 1987 ,14с. Д-эпонирозанная рукопись У 14774-87 ;//МРЖ.-1988 . 1*7 .

53. Федоров С.П.,Изатина А.И.,Федченго О.Т.»Антонов: Е.Г. Хирургическая коррекция миопической анизсметропии четодои передней дознрозгнасй кератотомии.-М.,19SS,22с.

54.Способ коррекции близорукости

A.C. 993935 С.Н.Федоров, А.И.Ивазипа, Л.О. Лкши:, Е.Л.Лпнччк Г.ос^ог.гкнй НИИ микрохирургии глаза (СССР)

55. Устройство для завиты оптической зоны рогсзица от мсхачи-ч&схпх повреждений во .время прскззовстза сфтаяькологичссхих операций .

А. С. 993537 Соловьев С.А. ,*еюэроз С.Я. »Звлгиша й.И. ,Усачев Н.Б. Московский КП!1 !;пкро::ирурп;л глаза. Заявлено- 5.06.30

56. Пинцет л" i офтальмологических операций

A.c. 1055500 С. Н. Федоров, И.А.Яценко, 3. Б. Гудечков , В. :i. Го-у Cfir-,, А. Л. Г, а рога с.;;, Л. И. üsaErii-a

:Ь-~овсл:<й ПИК микрохирургии глаза (СССР) .Заявлено 21.09.31

57.Способ диагноста состояния кровоснабжения глазного яблока А. е. 1120998 С.Н.Федоров,А.И.Ивашина,Г.Д.Михайлова,Н.М.Никитин ,Г.А.Шил кип

Кссхоеский НИМ микрохирургии глаза (СССР). Заявлено 11.03.32 52.Пинцет для фиксации глазного яблока

A.c. 1096779 5. П. Голубков, В. Б. Гудечкоа , Е. И. Дегтоп, А. И. Ивастна Б.Н. Рузанков, Л.М.Тышкозсккй,С.!1.Федоров,И. А.Яцепко .'•')0с"0пский НИ'-', микрохирурги;; глаза (СССР) Заявлено 21.01.83

59. Устройство для офтальмологических операций

A.c. 1117881 С.Г. Коронный, Б.И.Рузанков, И.А.Яценко.А.И.Ивашина, В.Б.Гудечков

Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР) Заявлено 07.01.83

60. Способ коррекции близорукости

A.c. 1124966 А.И.Ивашина, А.Л.Москвичев,О.Т.Федченко,Е.А.Линник Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР) Заявлено 14.03.83

61. Способ коррекции близорукости

A.c. 1228847 С.Н.Федоров, С.Н.Багров, А7И.Ивашина, В.Б.Гудечков,

И.А.Яценко, Т.С.Амстиславская

Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР)

Заявлено 15.04.83

62. Устройство для офтальмологических операций

A.c. 1367970 С.Н.Федоров, А.А.Соловьев, Е.И.Дегтев, А.И.Ивашина, А.А.Караваев

Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР)

Заявлено 05.07.83

Патенты:

1) Англия № 2179859 (1987)

2) Франция а 8512955-2586556 (1987)

3) ФРГ № 8525799 (1985)

4) ГДР № 259297 (1988)

5) Индия № 161923 (1989)

63. Устройство для офтальмологических операций

A.c. 1271511 С.Н.Федоров,А.А.Соловьев, Е.И.Дегтев, А.И.Ивашина, A.A.Караваев

Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР)

Заявлено 5.08.83

Патенты:

1) Англия Р 2179859 (1987)

2) Франция Р 8512955-2586556 (1987)

3) ФРГ S" 6525799 (1985)

4) ГДР № 259297 (1988)

5) Индия » 161923 (1989)

64. Устройство для нанесения надрезов на роговицу глаза

A.c. 1331503 С.Н.Федоров, С.А.Соловьев, А.В.Турчин.А.И.Ивашина,

Б.В.Тингаев, С.П.Стрельцов

Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР)

Заявлено 14.08.84

65. Устройство для нанесения надрезов на роговицу глаза

A.c. 1288960 С.Н.Федоров, А.И.Ивашина, В.Б.Гудечков, Б.И.Рузан-ков, В.И.Зотин, Н.И.Лавров, М.К.Харитонов Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР) Заявлено 15.11.83

66. Способ исследования состояния кровоснабжения глазного яблока A.c. 1388030 С.Н.Федоров,. Г.Д.Михайлова, Н.Х. Балашова,Ю.М.Никитин, Г.А.Шилкин

Московский НИИ микрохирургии глаза (СССР) Заявлено 13.12.85

67.Лазерное устройство для хирургического лечения аметропии A.c. з-ка » 4369600 пол.реш. от 04.05.88

С.Н.Федоров, А.И.Ивашина, Л.Ф.Линник, Е.Н.Бейлин, В.С.Тюрин, М.Ю.Орлов, Е.Г.Комина, А.А.Харизов, И.А.Скворцов МНТК "Микрохирургия глаза" (СССР) Заявлено 29.01.88

68. Устройство для хирургического лечения миопического астигматизма

З-ка » 4372284 пол.реш. от 07.02.89 С.Н.Федоров, А.И.Ивашина, Л.Ф.Линник,Е.Н.БейлиН, В.С.Тюрин,М.Ю.Орлов,В.В.Родионов МНТК "Микрохирургия глаза " (СССР) заявлено 29.01.88

69. Устройство для хирургического лечения смешанного астигматизма

З-ка » 4382967 пол.реш. от 10.03.89

С.Н.Федоров, А.И.Ивашина, Л.Ф. Линник, Е.Н.Бейлин^В.С.Тюрин, М.Ю.Орлов, А.И.Золкин, И.А.Скворцов МНТК "Микрохирургия глаза" (СССР) Заявлено 29.01.88

&sg-89