Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Радиальная кератотомия Федорова в Японии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

на правах рукописи

КОДО ОКУЯМА

РАДИАЛЬНАЯ КЕРАТОТОМИЯ ФЕДОРОВА

В ЯПОНИИ

14.00.08 - глазные болезни

кФ

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

УггУ/

Работа выполнена на базе Сангубаши глазной клиники Готанда Института рефрактивной кератопластики. Токио. Япония.

Научный руководитель: академик С.Н.Федоров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ивашина доктор медицинских наук, профессор Е.СЛибман

Ведущее учреждение - Российская академия медицинских наук последипломного образования

заседании специализированного совета Д.084.42.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ РФ.

Защита состоится

г. в 14 часов на

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Стремительный технологический прогресс, огромное количество научной информации, высочайшие скорости предъявляют особые требования к зрению современного человека. Посредством органа зрения человек получает до 90 % информации от окружающего мира, поэтому трудно переоценить значимость проблемы распространения миопии в современном мире.

В большинстве стран мира частота миопии среди взрослых составляет 10-25 % (Б.Л.Радзиховский, 1963, 1969; Barraquer et al., 1984). Число пациентов с миопией во всем мире приближается к 700 миллионам человек (Sperduto et al., 1983). В ряде высокоразвитых стран частота миопии особенно велика.

Япония занимает одно из первых мест в мире по частоте миопии. Так, в Японии выявлено от 15 до 70 % миопов среди всего населения, в 7,7-8,4 % среди школьников и более 50 % среди учащихся университетов (Sato et al., 1953; Накашима, 1979).

В настоящее время в нашей стране наиболее распространенными методами коррекции миопии являются очки и контактные линзы. Однако, обладая множеством недостатков, они не решают все проблемы коррекции миопии.

Именно в Японии родилась идея хирургической коррекции миопии методом нанесения надрезов роговицы. В 1933-53 гг. японский офтальмолог Tsutomu Sato проводит экспериментальные и клинические исследования по хирургической коррекции миопии и миопического астигматизма (Sato, Shibata, Akijama, 1952; Sato, Akijama, Shibata, 1953). Он разрабатывает метод задних надрезов роговицы, считая передние - малоэффективными.

За 16 лет (1943-1959 гг.) в Японии было прооперировано этим методом 962 глаза. Через 10-24 года после операции в этих глазах развивалась буллезная кератопатия (Tanaka et al., 1980; Yamaguchi et al., 1982 Beathy, Smoth, 1987; Akijama et al.,1984). Отрицательные результаты операции Sato до сих пор тормозят развитие хирургических методов коррекции миопии. Благодаря работам С.Н.Федорова и его школы, радиальная кератотомия получает второе рождение.

В 70-е годы профессор С.Н.Федоров разрабатывает метод

"Передней радиальной дозированной кератотомии". Эффективность, безопасность, стабильность рефракционного эффекта подтверждена исследованиями, проведенными в клинике С.Н.Федорова за 20 лет (С.Н.Федоров с соавт., 1976, 1977, 1979, 1980, 1982, 1983, 1984; А.И.Ивашина, 1989). С 1980 года метод С.Н.Федорова распространился в США и именно в этой стране получил бурное развитие (Bores, 1980, 1981, 1983; Муеге, 1980, 1981, 1982; Neumann, 1981, 1983; Waring, 1974, 1985; Schachar, 1983; Smith, 1983; Stahl, 1983; Shepard, 1986, 1987; Salz et al., 1986; Deitz et al., 1986, 1987; и др.).

С тех пор, как в 1983 году профессор С.Н.Федоров успешно прооперировал меня, я решил попытаться вернуть Японии и своему народу метод радиальной кератотомии, но в новом качестве - по технологии профессора С.Н.Федорова.Так как операция была запрещена в нашей стране, я поставил перед собой цель - разработать эффективную и безопасную технологию проведения передней радиальной кератотомии методом Федорова в Японии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать технологию проведения радиальной кератотомии, адаптируя метод Федорова к условиям амбулаторной клиники в Японии.

2. Исследовать клиническое течение послеоперационного периода радиальной кератотомии японских пациентов.

3. Изучить функциональные и рефракционные результаты радиальной кератотомии.

4. Исследовать состояние роговицы в различные сроки наблюдения.

5. Проанализировать отдаленные результаты радиальной кератотомии у пацентов, оперированных свыше 10 лет.

6. Разработать показания и противопоказания к радиальной кератотомии в Японии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые в Японии в клинике проведена хирургическая коррекция миопии методом передней радиальной дозированной кератотомии по Федорову. Метод Федорова адаптирован к условиям

амбулаторной клиники в Японии, разработана технология проведения этой операции и выявлены ее особенности для японских пациентов.

Установлено сохранение прозрачности и нормального функционального состояния роговицы в сроки наблюдения от 3 до 12 лет после кератотомии и отсутствие признаков имеющейся или угрожающей декомпенсации.

Отмечено, что незначительная потеря эндотелия роговицы во время кератотомии и последующая ежегодная естественная возрастная потеря плотности эндотелиальных клеток далеко не достигает критических величин и никогда не приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Выявлена стабильность полученного рефракционного эффекта на протяжении всего срока наблюдения от 3 до 12 лет. Установлены высокие стабильные функциональные результаты радиальной кератотомии методом Федорова у японских пациентов. Благодаря хирургической коррекции пациенты смогли сохранить или приобрести профессию, требующую высоких зрительных функций. Этот метод обеспечил медицинскую и социальную реабилитацию, повысил жизненную активность больных, которых не удовлетворяли оптические средства коррекции.

Разработаны показания и противопоказания к радиальной кератотомии для японских пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-клинической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ РФ и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (1994 г.); на Международном офтальмологическом конгрессе в Сингапуре (1990 г.); на 13 конгрессе Азиатской академии Офтальмологии, Киото (1991 г.); на Японской офтальмологической конференции в Иокогама (5-7 февраля 1993 г.); на Всеяпонской конференции по хирургии катаракты (1994 г.); на Японской конференции по имплантации ИОЛ и рефракционной хирургии ( 17-19 июня 1994 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Библиография включает публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клинические исследования выполнены на материале 2.582 операций проведенных 1.502 пациентам с февраля 1981 года на базе глазной клиники Сангубаши (Токио, Япония).

В 1983 году в МНТК "Микрохирургия глаза" профессором С.Н.Федоровым мне была сделана радиальная кератотомия на обоих глазах, а 9 пациентов, прооперированные мною, являются моими ближайшими родственниками или членами их семей, 5 моих пациентов стали сотрудниками глазной клиники Сангубаши.

Возраст пациентов к моменту операции варьировал от 18 до 55 лет, среди них преобладали мужчины (52,5 %). Профессиональный состав пациентов включал учащихся, студентов, экономистов, преподавателей, операторов ЭВМ, медицинских работников, юристов, оптиков, инженеров, механиков, ювелиров и др.

Уровень исходной миопии колебался от -1,0 до -12,0 диоптрий. Во всех случаях имелась стабилизация миопического процесса. Миопия слабой степени составила 25 %, средней - 60 %, в 15 % была миопия высокой степени.

Максимальный срок наблюдения за оперированными пациентами с момента операции составил 12 лет. Через 1-2 года обследовано 1.094 пациента (72,8 %), через 3-5 лег - 355 (23,6 %), 6-9 лет - 46 человек (3,1 %) и через 10-12 лет - 7 человек (0,5 %).

Обследование пациентов складывалось из предварительного исследования остроты зрения с коррекцией, изменения внутриглазного давления, биомикроскопии, офтальмоскопии, после которого осуществлялся отбор больных на операцию. Так, из 3.150 пациентов, обратившихся в клинику за период данного исследования, операция оказалась показанной в 47,7 % случаев.

Отобранные пациенты подвергались дополнительному подробному обследованию, включающему офтальмометрию, рефрактометрию, кератометрию, эхобиометрию, кератопахиметрию, фотографирование глазного дна. Кроме того, всем пациентам с 1986 года проводилась эндотелиальная микроскопия до и после операции.

После операции пациенты наблюдались в сроки: 1-й, 7-й дни, 1, 3, 6 месяцев, 1-2, 3-5, 6-9 и 10-12 лет.

В эти сроки исследовалась рефракция глаза, острота зрения с коррекцией, плотность эндотелиальных клеток роговицы. Исследовалась удовлетворенность пациентов результатами операции.

Ответственность перед учителем - профессором Святославом Николаевичем Федоровым за результаты операции заставила меня скрупулезно собирать и анализировать результаты проведенных мною операций по его методике в Японии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ ПРОВЕДЕНИЯ

РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ ФЕДОРОВА В ЯПОНИИ

Прежде всего это касается отбора пациентов для операции. Из 3.150 человек, обратившихся в клинику, были прооперированы 1.502 пациента (47,7 %). В Японии большинство близоруких пользуются контактными линзами, длительное ношение которых приводит к тем или иным изменениям роговицы. Поэтому всем обратившимся потребовалось проведение тщательной биомикроскопии роговицы и эндотелиальной микроскопии. Выявлена критическая плотность эндотелиальных клеток - 2.500 кл/мм2, ниже которой радиальная кератотомия не должна проводится. Кроме того, абсолютно противопоказанной операция считалась в следующих случаях:

1) отсутствие второго глаза, ею патология;

2) заболевания глаза;

3) прогрессирование близорукости;

4) тяжелые общие заболевания.

Все операции проводились мной амбулаторно под местной анестезией по технологии Федорова, адаптированной к условиям глазной клиники Сангубаши.

Разработан комплекс диагностической аппаратуры, оборудование оперблока для выполнения этой операции в условиях Японии.

Каждый этап операции уточнялся на основании хирургического опыта автора.

Испытание нескольких кератотомических ножей различных форм показало преимущества ножа Федорова.

Радиальная кератотомия не требует большого количества медикаментов, но очень важен их выбор.

Разработанный мной набор медикаментов, распространенных в Японии помогает хирургу выполнить операцию и провести без осложнений послеоперационный период.

Клиника послеоперационного периода радиальной кератотомии отличалась легко переносимыми симптомами и была лишена серьезных осложнений. Слезотечение, боль, чувство инородного тела, отек век держались от 1-2 до 7-10 дней. Отек роговицы в области, прилежащей к надрезам, убывал к 15-20 дням по мере их рубцевания. Исследование эпителизации роговицы выявило динамику восстановления эпителия к 10-14 дню после операции.

Колебания остроты зрения в течение суток в раннем послеоперационном периоде соответствовали колебаниям рефракционного эффекта и изменениям в течение суток внутриглазного давления с утренними подъемами на 5-7 мм по сравнению с вечерними снижениями. Если пациент имел эмметропию или остаточную миопию, то он лучше видел утром, а к вечеру в связи с мио-пизацией глаза, острота зрения без коррекции падала.

Колебания остроты зрения проходили по мере заживления надрезов и стабилизация рефракции роговицы наступала в сроки 3-6 месяцев после операции.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И РЕФРАКЦИОННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

Эффективность хирургической коррекции близорукости оценивалась на основании достигнутого корригирующего эффекта и полученных зрительных функций. В динамике и в отдаленные сроки после операции исследовались изменения рефракции роговицы, клинической рефракции глаза и остроты зрения без коррекции и с коррекцией.

Рефракция роговицы в раннем послеоперационном периоде составляла 32,0-39,9 диоптрий. В течение месяца рефракция роговицы устанавливалась и в 3 месяца у 76,8 % пациентов происходила ее стабилизация, у 23,2 % - к 6-12 месяцам после операции.

Рефракционный эффект операции по рефракции роговицы составил 5,75 + 0,15 Д. В 41,5 % глаз изменение рефракции роговицы составило 4,25 - 8,0 Д. Средний рефракционный эффект при миопии слабой степени составил 2,36 ± 0,04 Д; при миопии средней степени - 4,02 ± 0,08 Д и при миопии высокой степени 5,92 ± 0,08 Д.

В результате уменьшения рефракции роговицы после операции миопия слабой степени была полностью откорригирована до эмметропии у 72 % пациентов.

При миопии средней степени эмметропия получена у 58 % и у 47 % - при миопии высокой степени.

Свыше 5 лет (от 6 до 12) мной проанализированы результаты операций у 53 пациентов. Наблюдения показали, что корригирующий эффект стабилен, колебаний рефракции я не наблюдал.

У всех без исключения пациентов я получил повышение остроты зрения без коррекции. Средняя острота зрения без коррекции до операции составила 0,05 ± 0,01 и колебалась от 0,01 до 0,2.

После операции острота зрения повысилась в среднем на 0,64 ± 0,04, составив 0,69 ± 0,04. У 62,5 % пациентов в результате операции удалось получить острогу зрения 1,0 без коррекции, в 91,5 % острота зрения составила 0,6-1,0. Лишь в 8,5 % острота зрения составила 0,1-0,5.

Полученная острота зрения позволила пациентам снять очки и только у 7,5 % пациентов очки небольшой диоптрийности остались при вождении автомобиля, посещении театра, кино и т.д.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РОГОВИЦЫ

ПОСЛЕ ПЕРЕДНЕЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

В Японии до настоящего времени отмечается определенное сопротивление к применению метода передней радиальной кератотомии из-за отрицательных результатов метода задней радиальной кератотомии профессора Sato из-за развившейся эндотелиально-эпи-телиальной дистрофии роговицы.

Поэтому исследованиям состояния роговицы в различные сроки после операции, я уделял особое внимание.

Анализ результатов клинического исследования роговой оболочки показал отсутствие признаков имеющейся или угрожающей декомпенсации роговицы. Она оставалась прозрачной в течение всего

периода исследований (до 10-12 лет). К 10-12 годам кератотоми-ческие рубцы находятся в различных стадиях рассасывания и включают участки прозрачной роговичной ткани. У большинства обследованных глаз к этом)' сроку наблюдения факт перенесенной операции можно было установить только по следам полупрозрачных или прерывистых рубцов на периферии роговицы.

У 401 пациента (687 глаз) исследована плотность эндотелиаль-ных клеток (ПЭК) роговицы до- и в различные сроки после операции.

До операции средняя ПЭК составила 3.326 ± 44 кл/мм2 с колебаниями от 2.487 до 4.629 кл/мм2.

Исследования ПЭК от 2 до 6 раз в течение 3-9 лет показали, что средняя ПЭК роговицы между надрезами составила 3.130 кл/мм2, стандартная девиация - 122; коэффициент вариабельности - 31; средняя площадь клеток - 5 мкм2, макс. 658 мкм2, мин.-173 мкм2. Отмечалось небольшое увеличение полиморфизма клеток.

Средняя потеря эпдотелиальных клеток через 3 года после операции составила 5,9 ± 1,26 %. Через 4-6 лет процент потери составил 6,2 ± 1,8 %. Ежегодное падение плотности эпдотелиальных клеток не превосходило физиологической потери клеток. При такой скорости уменьшения ПЭК человек должен прожить 166 лет, чтобы его ПЭК достигла критического уровня 500 кл/мм2.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ СВЫШЕ 10 ЛЕТ

Особый интерес представляли для меня исследования результатов операции у 7. пациентов, оперированных 10-12 лет назад. Все пациенты с миопией от 1,5 до 9,25 Д нуждались в постоянном ношении очков из-за низкой остроты зрения без коррекции.

Достигнутый рефракционный эффект операции (в среднем 3,3 Д) был стабилен и не изменялся за 10-12 лет наблюдения. Острота зрения после операции составила 0,6-1,2 без коррекции.

Роговица у всех пациентов сохраняла полную прозрачность, кератотомические рубцы обнаруживались лишь при биомикроскопии, средняя ПЭК составила 2.952 кл/мм2. Наши наблюдения показали несостоятельность опасений возникновения декомпенсации эндотелия, развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы и потери прозрачности.

Пациенты все эти годы были полностью удовлетворены ре-

зультатами операции, они успешно занимаются своей профессиональной деятельностью в бизнесе, медицине, технике, педагогике, искусстве и т.д.

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ ЭФФЕКТОМ ОПЕРАЦИИ

Анализ причин, побудивших пациентов сделать кератотомию, показал, что главной причиной явилась зависимость от очковой коррекции в 58 % случаев, в 28 % - ограничение профессиональных возможностей, в 10 % -косметические соображения, в 4 % случаев

- трудности в устройстве личной жизни. Исследование удовлетворенности пациентов результатами операции показало, что большинство из них (94 %) очень высоко оценивают результаты операции. 72 % пациентов отметили повышение эффективности профессиональной деятельности, 35 % отметили косметический эффект, 7 % указали на положительные перемены в устройстве личной жизни.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная технология проведения передней радиальной кератотомии позволила адаптировать метод Федорова в условиях амбулаторной клиники в Японии, выявить показания и противопоказания к ее проведению. Клиника послеоперационного периода передней радиальной кератотомии отличалась легко переносимыми симптомами и была лишена серьезных осложнений.

2. Рефракция роговицы устанавливалась к концу первого месяца после операции и к 3 месяцам у 76,8 % пациентов, а у 23,2 %

- к 6-12 месяцам после операции происходила ее стабилизация. Рефракционный эффект операции ( в среднем 5,75 ± 0,15 Д) был стабилен в сроки наблюдения до 10-12 лет. Клинические исследования показали высокую эффективность метода.

3. Полная коррекция до эмметропии достигнута при миопии слабой степени у 72 % пациентов, при миопии средней степени

- у 58 % и у 47 % - при миопии высокой степени.

4. Повышение остроты зрения без коррекции в среднем на 0,64 ± 0,04 было стабильным в отдаленные сроки наблюдения. У 91,5 % пациентов острога зрения составила 0,6-1,0, что позволило им снять очки.

5. Высокие зрительные функции после радиальной кератотомии обусловили улучшение психо-эмоционального состояния пациентов, расширение их профессиональных возможностей (72 %), увлечений (18 %), большее удовлетворение своей внешностью (35 %), появление положительных перемен в личной жизни (7 %).

6. В отдаленные сроки после передней радиальной кератотомии (до 10-12 лет) сохранялась полная прозрачность роговицы, отсутствовали признаки декомпенсации эндотелия. Средняя потеря эндотелиальных клеток 5,9 ± 1,26 % через 3 года и 6,2 ± 1,8 % через 4-6 лет после операции не вызвала резкого снижения плотности эндотелия, которая составила 3.130 кл/мм2 между рубцами роговицы.

7. Наблюдения за группой пациентов, оперированных 10-12 лет назад показали стабильность достигнутого первоначального рефракционного эффекта и высокой остроты зрения (0,6-1,2). Средняя плотность эндотелиальных клеток составила у них 2.952 кл/мм2. Наши исследования показали полную несостоятельность опасений возникновения декомпенсации эндотелия и потери прозрачности роговицы. Радиальная кератотомия Федорова в условиях Японии эффективна и безопасна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Kodo Okuyama. The eight years of radial keratotomy. Proceedings of the XXYI International Congress of Ophthalmology, Singapore, 18-24 March, 1990, p.1200.

2. Kodo Okuyama. Endothelial cells in radial keratotomy practice up to 7 years. Current Aspects in Ophthalmology. Proceediugs of XIII Congress of the Asia Pacific Academy of Ophthalmology, Kyoto, 12-17 May 1991, p.423-427.

3. К.Окуяма. Состояние эндотелиальных клеток через 7 лет после радиальной кератотомии. Офгальмохирургия, 1992, 1, с. 17-21.

4. К.Окуяма. Десять лет после РК, состояние эндотелия. Японский офтальмологический журнал, 1993, N6,16, с.1.