Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Одномоментная коллагенопластика и кератомия в хирургии близорукости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

на правах рукописи

' ."Г Г, о

КАНЛН А1ШФ

ОДНОМОМЕНТНАЯ КОЛЛАГЕНОПЛАСТИКА И КЕРАТОТОМИЯ В ХИРУРГИИ БЛИЗОРУКОСТИ

14.00.08-Глазныэ болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА-1996

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплке-ее "Микрохирургия глаза" МЗ России

доктор медицинских наук,профессор

A.И.Ивашина

доктор медицинских наук,профессор

B.Г.Копаева

доктор медицинских наук.профессор

C.З.Аветисов

Российская медицинская академия последипломного образования

_1996 г. в_часов на заседании специализированного Совета по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д 084.42.01) при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глава" МЗ Россия (127486,Москва,Бескудниковский бульвар,59 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" Ж России.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Научный руководитель-Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение-

Защита состоится "

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Коррекция миопии была и остается одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии.Миопия-наиболее распространенный дефект зрения человека.По данным ВОВ наблюдается тенденция к увеличению частоты этого заболевания.В России миопия среди детей школьного возраста встречается в 2-14%, а среди выпускников средних школ - от 3,5 до 32,2% (Аветисов Э.С.,1975); в США более 50 млн.миопов (Aquavella,1981),а в Японии их число составляет более 30% по отношению ко всему населению и более 50% среди учащихся высших учебных заведений (А.Накашима,1979). По данным Б.Л.Радзиховского (1963) до 25% взрослого населения всех стран мира страдает близорукостью.

Довольно часто при миопии не удается получить максимальную остроту зрения с помощью очковой коррекции из-за уменьшения величины ретинального изображения, наличия астигматизма, сферической аберрации. Низкая острота зрения у миопов нарушает их трудоспособность, резко ограничивает возможности выбора профессии и полноценную жизненную активность.

Наиболее совершенный вид коррекции зрения - контактные линзы, так как они образуют с глазом единую оптическую систему и существенно повышают остроту зрения по сравнению с коррекцией очками.Они не меняют размеров изображения на сетчатке, увеличивают его четкость за счет компенсации аберрации роговицы, а также не сужают поле зрения. Но идеальным данный метод коррекции

считать нельзя,поскольку при длительном ношении в 24-30% случаев наблюдается прорастание линз микробами и грибками (Gasset et al. ,1979;Tripathl et al.,1980),a это, в свою очередь, в 137. ведет к возникновению конъюнктивитов, инфильтратов, эрозии и язв роговицы (Treumer,l979); возможно и возникновение кератита (Dyer,1980),а также кератомаляция после длительного применения мягкой контактной линзы (Kroll, Busse,1980). При постоянном ношении контактных линз, как правило, развивается отек роговицы, который ведет к изменению ее формы (Morgan,1975; Binder,1980).

В настоящее время наблюдается широкое распространение хирургических методов коррекции миопии, особенно передней дозированной кератотомии, безопасность и эффективность которой доказана многими советскими и зарубежными авторами (Пуреекин Н.П.,1967; Беляев B.C.,1975; Дуркев В.В,1976; Федоров С.Н..Дурнев В.В.,1977,1979; Уткин В.Ф.,1979; Еналиев Ф.С.,1979; Груша О.В. с соавт.,1981; Федоров С.Н..Аграновский A.A., 1982; Ивашина А.И. с соавт., 1985; Bores,1981,1983; Myers,1981,1983; Neumann, 1981; Kogan,1983; Sanders, Marks,1984 и другие).

В настоящее время количество проводимых кератотомий значительно возраело . Только в МНТК "MP" за последние 5 лет число рефракционных операций увеличилось в 5 раз и достигло 40069 в 1993 году.

Наряду с достоинствами метода дозированной передней кератотомии, обусловленными его относительной технической простотой, безопасностью и эффективностью,имеют место и некоторые недостатки, связанные с получением неполного рефракционного эффекта по сравнению с запланированным ( в среднем в 27,4+3,6%) и неудовлетворительного функционального исхода с остротой зрения без коррекции менее 0,3-0,4 в 12-54% случаев, о чем указывает ряд

авторов ( Bores et al., 1981; Cowden, Bores, 1981; Hoffer et al., 1981; Myers, 1981,1983; Kremer, 1983; Leslie, 1983; Sanders, Marks, 1984; Sawelson et al., 1984).

В ЫНТК "Микрохирургия глаза" повторно кератотомия была проведена у 5Z больных по поводу недокоррекции миопии. Sawelson, Marks (1985) сообщают о реоперации у 11,9% пациентов, перенесших первичную кератотомию, a Villasenor, Сох (1985) - у 14% близоруких.

Анализ литературных данных свидетельствует о наличии целого ряда причин,приводящих к неудовлетворительному исходу кератотомии: индивидуальные особенности регенерации роговой оболочки,которые проявляются при заживлении кератотомических надрезов,нарушение кровоснабжения миопичеекого глаза и отсутствие стабилизации миопии на момент выполнения операции. Кроме того,можно считать установленным фактом,что определенный вклад в формирование эффекта операции вносит деформация роговицы под действием сил ВГД,а подъем внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде на фоне свежего рубцевания повышает эффект кератотомии. Однако, эти проблемы не рассматриваются в комплексе и в достаточно полном объеме,а также отсутствуют публикации,специально посвященные изучению взаимосвязи,существующей между ними.

Между тем,такой анализ необходим для поиска способов повышения эффекта операции.Сочетание коллагенопластики с кератотомией позволяет устранять выше указанные причины и повышать эффект кератотомии.

Цель исследования

Экспериментально-клиническое исследование одномоментной коллагенопластики и кератотомии.

- 6 -Задачи исследования

1.Исследование в эксперименте безопасности,эффективности и особенностей репаративных процессов одномоментной коллагеноплас-тики с кератотомией.

2.Отработка оптимальной методики сочетанной операции,изучение ее особенностей.

3.Изучение клинико-функциональных результатов комбинированной операции и определение показаний и противопоказаний к ее проведению.

4.Оценка эффективности и безопасности проводимой операции.

б.Оценка стабильности полученного рефракционного эффекта и функциональных результатов одномоментной коллагенопластики с кератотомией.

6.Изучение особенностей клинического течения послеоперационного периода и выработка соответствующих рекомендаций по ведению пациентов.

7.Математическое обоснование рефракционного эффекта сочетанной операции и внесение соответствующих дополнений в существующие программы компьютерного расчета.

Новизна научных исследований и практическая ценность работы

На основании экспериментальных и клинических данных впервые доказана эффективность и безопасность одномоментной коллагенопластики с кератотомией.

Разработана малотравматичная техника комбинированной операции у пациентов с прогрессирующей и стабилизированной миопией от

-3,5 до -8,0 Д.

Впервые на достаточно большом клиническом материале проведен статистический анализ и оценка функциональных результатов соче-танной операции при данной патологии рефракции.Сочетание колла-генопластики с кератотомией позволяет стабилизировать прогресси-рование миопии .нормализовать кровообращение оболочек глаза,стимулировать фибриллогенез и репаративные процессы роговой оболочки ,что сокращает сроки заживления надрезов и способствует формированию тонкого и прозрачного рубца.В целом,это дает возможность получить высокие рефракционные и функциональные результаты.

Впервые определены показания и противопоказания к одномоментной коллагенопластике с кератотомией,а также рекомендации по выполнению операции и ведению пациентов в послеоперационном периоде .

Впервые в клинике методом ультразвукового В-офтальмосканиро-вания изучена динамика рассасывания коллагена,введеного в тено-ново пространство в области экватора глазного яблока,с последующим формированием соединительнотканной прослойки.

Разработанные математические формулы и программа позволяют с высокой точностью прогнозировать эффект комбинированной операции.

На основании результатов исследования эндотелиального слоя доказана полная безопасность данной операции.

Динамическое наблюдение в течении 2 лет показало стабильность рефракционного эффекта и зрительных функций проведенной операции.

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" Минздрава Российской федерации (Гене-

ральный директор-академик С.Н.Федоров) на базе Центра рефракционной хирургии(заведующий - доктор медицинских наук,профессор Ивашина А.И.).

Гистологические, электронномикроскопические и морфометри-ческие разделы работы выполнены в отделе экспериментальной хирургии и аллоимплантации под руководством кандидата биологических наук Багрова С.Н.

Исследования, связанные с составлением программы для ЭВМ расчета параметров и индивидуального прогноза рефракционного эффекта проводились совместно с ведущим научным сотрудником отделения автоматизации научных исследований института, кандидатом технических наук Бессарабовым А.Н.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Центра рефракционной хирургии и отдела хирургической коррекции высокой миопии и гиперметропии МНТК "МГ"/199б/,на научно-практической конференции МНТК "МГ" МЗ России /1996/.Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса обучения Российских и иностранных офтальмологов.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ,3 из них в центральной печати.

Подано 2 заявки на изобретение: "Способ прогнозирования эффекта хирургической коррекции миопии"(справка на изобретение N95-117316) и "Способ определения объема лекарственного средства вводимого при склеропластике"(Справка на изобретение N 95-119173).

Внедрение в практику

Разработанная технология одномоментной коллагенопластики с кератотомией внедрена в головной организации и филиалах МНТК "Микрохирургия глаза".

Основные положения диссертации,выносимые на защиту

1.Способ лечения прогрессирующей(с градиентом прогрессирова-ния до 1.0 Д в год) и стабилизированной рефракционно-осевой миопии от -3.5 до -8.0 Д одномоментной коллагенопластикой с кератотомией безопасен и эффективен.Операция позволила стабилизирвать прогрессирование миопии в 100% случаев и достичь эмметропической рефракции в 75% при прогрессирующей миопии и 71. 5% при стабилизированной.

2.Средний рефракционный эффект еочетанной операции оказался выше на 0.85 Д (пНЭ.87+0.25 Д)(Р<0.01) и стабильнее,чем после кератотомии.Это связано с действием повышенного ВГД в раннем послеоперационном периоде в результате введения коллагена в те-ноново пространство,с более активным процессом фибриллогенеза в зоне формирования кератотомических рубчиков и с нормализацией кровообращения оболочек глазного яблока.

3.Сочетание коллагенопластики с кератотомией привело к стабильному увеличению линейной скорости кровотока в системе глазничной артерии более,чем в 2 раза .

4.Определение объема глазницы до операции позволяет строго индивидуально вводить дозированное количество коллагена в тено-ново пространство ,что препятствует возникновению таких осложнений, как сдавление зрительного нерва,вортикозных вен ,цилиарных

артерий и нервов и др.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения.обзора литературы, двух глав,отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, заключения .выводов и библиографии,включающей 91 отечественных и 87 зарубежных публикаций.Общий объем работы 156 машинописных страниц.Работа иллюстрирована 35 фотографиями и содержит 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.Техника операции.

Работа включает экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальные исследования выполнены на 36 глазах 18 кроликов породы шиншилла массой 2.5-3.0 кг и состояли из 2 серий экспериментов.

В I серии опытов на 18 глазах 18 кроликов,проводили кератотомию по общепринятой методике,разработанной в МНТК.

Во II серии выполнена одномоментная коллагенопластика с кератотомией на 18 парных глазах .Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде осложнений не было.В ходе эксперимента использовались клинические,морфологические (световая и трансмиссионная электронная микроскопия) и морфометрический методы исследования.При подготовке материала для световой микроскопии и морфометрии помимо общепринятой гистологической методики

с окраской гематоксилин-эозином применялся метод изготовления полутонких срезов толщиной 500 А.

Впервые с помощью морфометрии была количественно изучена динамика репаративных процессов комбинированной операции и осуществлено их сравнение с морфометрическими данными после кератотомии. Морфометрия проводилась с использованием персонального компьютера IBM PC,оснащенного устройством видео-ввода и программой "Image",разработанной в вычислительном центре МНТК "МГ".

Клинические исследования основаны на анализе клинико-функциональных результатов 260 операций у 130 пациентов в возрасте от 17 до 35 лет,уровень исходной миопии которых колебался от-3.5 до -8.0 Д.

Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 67 человек с прогрессирующей миопией от-3,5 до-8,0 Д (с градиентом прогрессирования до 1,0 Д в год); во вторую группу - 43 пациента со стабилизированной рефракционно-осевой миопией от -3,5 до -8,0 Д с прогнозом остаточной миопии 1,0-1,5 Д.Третью (контрольную группу) составили 20 пациентов с рефракционно-осевой близорукостью от -3.5 до -8.0 Д. По степени миопии пациенты всех групп в свою очередь были разделены на 2 подгруппы:больные с близорукостью от -3.5 до -6.0 Д и от -6.25 до -8.0 Д.

Операция одномоментная коллагенопластика и кератотомия была выполнена на обоих глазах у пациентов I и II групп и на одном -у пациентов III группы . На парных глазах в контрольной группе производилась только кератотомия по разработанной в МНТК "МГ" технологии.

Перед хирургическим лечением тщательно собирался анамнез для установления факта прогрессирования близорукости,а также для выяснения общего соматического и аллергического статуса пациентов.

До и неоднократно после операции проводился комплекс функциональных и клинических методов исследования.включающий кроме общепринятых в рефракционной хирургии,ультразвуковую допплерогра-фию, ультразвуковое В-сканирование,пневмотонометрию и эндотели-альную микроскопию.

Показаниями к проведению одномоментной операции явились прогрессирующая миопия от-3.5 до-8.0 Д с градиентом прогрессиро-вания до 1.0 Д в год,стабилизированная рефракционно-осевая миопия до-8.0 Д с прогнозом остаточной миопии 1.0-1.5 Д.

Основными противопоказаниями явились тяжелые соматические и офтальмологические заболевания.Применение данной системы показаний и противопоказаний к комбинированной операции позволило получить высокие рефракционные и функциональные результаты операции.

Для повышения точности расчета эффекта сочетанной операции нами предложен способ прогнозирования эффекта данной операции, который осуществляется следующим образом:

Первоначально определяют возраст пациента и рефракцию глаза. Дополнительно измеряют внутриглазное давление,расстояние между стенкой орбиты и склерой глаза. Измеряют объем лекарственного вещества,например коллагена,предназначенного для введения в те-ноново пространство.Далее, при заданном числе радиальных надрезов определяют эффект,вычисляемый для среднестатистических значений толщины,рефракции и диаметра роговицы по эмпирической формуле:

Е-0.5*(Р+1.1*У*(0.042*Х+0.5)-0.8)* (О.025*Ы+0.8)*(0.022*Т+0.288)

где Ы-число надрезов

- 13 -

Р-внутриглазное давление до операции,мм.рт.ст.

Т-возраст в годах

Х-минимальное расстояние от стенки орбиты до склеры,мм

V-объем вводимого вещества,см

Е-эффект oneрации,Д

Путем уменьшения объема кератотомии при сочетанной операции (сокращение числа надрезов и увеличение диаметра центральной оптической зоны при условии достижения запланированного эффекта) можно довести до минимума хирургическую травму роговицы,а также операционные и послеоперационные осложнения,что способствует ранней медицинской и профессиональной реабилитации пациентов.

Для комбинированной операции нами предложен набор инструментов, позволяющий выполнять ее как в амбулаторных условиях,так и в условиях передвижной операционной,обеспечивающий максимальную атравматичность хирургических манипуляций и уменьшающий время операции.

В клинике одномоментную коллагенопластику с кератотомией выполняли по следующей методике: первым этапом осуществлялась кол-лагенопластика-производили два разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в 10-15 мм от лимба длиной 2-3 мм в нижне-внутреннем и верхне-наружном квадрантах между прямыми мышцами.Через указанные разрезы к заднему полюсу глаза на глубину 15-20 мм продвигали изогнутую пластмассовую канюлю от шприца с коллагеном и в каждый из тоннелей вводили в среднем по 1.0 мл гелеобразного коллагена. Операция заканчивалась наложением одного узлового шва 8.0 из шелка или кетгута на разрез конъюнктивы.

До настоящего времени при выполнении коллагенопластики вводится стандартный объем жидкого коллагена в количестве 2.0 мл по

1.0 мл в каждый сформированный тоннель.Однако,данный способ не учитывает индивидуальное анатомическое строение глазницы и глазного яблока.Не исключено,что во многих случаях 2.0 мл будет избыточным количеством вводимого вещества,что может привести к таким осложнениям,как сдавление зрительного нерва,вортикозных вен и цилиарных артерий и др.Поэтому нами предложен способ определения объема лекарственного средства,вводимого при склеропласти-ке,который заключается в том,что первоначально производят ультразвуковое В-сканирование глаза.Далее определяют три равномерно удаленных друг от друга точки 5,6,7 в теноновом пространстве,измеряют расстояния между стенкой орбиты и склерой dl.d2.d3 для каждой из этих точек и расстояния от горизонтальной оси симметрии глаза до каждой из них (01,02,03).Затем вычисляют объем вводимого коллагена по эмпирической формуле:

& & %

Й1 01+Д2 D2+dЗ ЮЗ

У-К-------------------* П,

3

где dl,d2,dЗ-paccтoяния между стенкой орбиты и склерой для каждой из точек

01,02,ЮЗ-расстояния от оси симметрии глаза до каждой из точек

V-объем лекарственного средства

П-число "пи" (3.14)

К-масштабный коэффициент связанный с плотностью и вязкостью вводимого гелеобразного коллагена (3.2).

Вторым этапом операции проводили кератотомию: на переднюю поверхность роговицы наносили отметку центральной оптической зоны и периферии,разметку радиальных надрезов, затем производили надрезы роговицы алмазным ножом с микрометрической подачей лез-

вия по намеченным линиям от периферии к центру,промывали надрезы слабой струей физиологического раствора.Операция завершалась введением под конъюнктиву антибиотчка и наложением асептической монокулярной марлевой повязки на сутки.

При выполнении сочетанной операции необходимо строго дозировать количество вводимого в теноново пространство коллагена.Проводить операцию с минимальной травматизацией конъюнктивы и тено-новой оболочки для избежания кровотечения,ирригировать роговицу физиологическим раствором в ходе коллагенопластики для предотвращения ее подсыхания,щадяще манипулировать с фиксационным пинцетом при проведении кератотомии,поскольку конъюнктива к этому моменту уже травмирована.С целью предотвращения возникновения микроперфорации и сохранения внутриглазного давления необходимо выполнять надрезы в нижнелатеральном сегменте в последнюю очередь, при возникновении микроперфорации данный надрез досекается до отметки центральной оптической зоны в последнюю очередь,а по завершению операции подконъюнктивальную инъекцию производить так,чтобы края перфорированного надреза смыкались,иначе инъекция может явиться причиной опорожнения передней камеры.Как операционные, так и послеоперационные осложнения (12 микроперфорации,8 случаев умеренного и 4 случая выраженного аллергического отека век и конъюнктивы) не относились к разряду тяжелых и не повлияли на анатомические и функциональные исходы операции.

Результаты экспериментальных исследований

Целью эксперимента явилось определение эффективности и безопасности одномоментной коллагенопластики и кератотомии,а также сравнение качественных и количественных параметров репаративных

- 16 -

процессов при кератотомии и комбинированной операции.

Клинически реакция глаза на еочетанную операцию в первые сутки оказывалась более выраженной,чем на кератотомию.Это связано с тем,что общая хирургическая травма была несколько больше,чем после кератотомии.Однако,у всех кроликов успокоение и полное купирование клинических симптомов наступало значительно раньше,чем после кератотомии.Изменений со стороны глубоких сред глаза,оболочек глазного яблока не отмечалось.

Сравнение рефракционного эффекта показало,что при одномоментной операции он оказался выше в среднем на 0.87+0.25 Д,чем при кератотомии, и стабильнее на протяжении всего срока наблюдения.

Репаративные процессы при комбинированной операции качественно не отличаются от таковых при кератотомии и были схожими с изменениями,происходящими при заживлении резаных линейных ран роговицы (И.П. Маслова, 1963; Р.Т.Исаева.И.П.Хорошилова-Масло-ва,1978;С.Н. Багров, В.В.Дурнев, 1981; Р.Т.Исаева, 1982; Fyodorov,1981; Robb, Kuwabara,1962;Yamaquchi et al,1981;Larsen et al,1983).Так же,как и при кератотомии.наблюдалось образование и последующее уменьшение в размерах и вытеснение эпителиальной пробки.В строме.в области кератотомического надреза,происходило нарастание количества фибробластов и образование рубца с дальнейшей его ремоделяцией.Одновременно выявляется атипичное строение новообразованной соединительной ткани непосредственно под основанием эпителиальной пробки и более упорядоченное-в глубине разреза,то есть образование новых коллагеновых фибрилл в поверхностных слоях роговицы происходило параллельно с их укладкой и перестройкой в более глубоких.

Заживление передних неперфорирующих надрезов роговицы в

контрольных и экспериментальных группах имело ряд существенных отличий.В ранние сроки наблюдения раневой канал в контрольной группе имел в 7.13 раз большую ширину,эпителиальная пробка была в 2.13 раза больше,чем в экспериментальной.Отек стромы роговицы после сочетанной операции был менее выражен и убывал быстрее, эпителиальная пробка вытеснялась более интенсивно,чем после кератотомии.

После кератотомии с коллагенопластикой мы наблюдали более выраженное увеличение количества фибробластов в непосредственной близости от надрезов и их уменьшение в зонах между ними, чем после кератотомии. Уровень фибробластической реакции в зоне повреждения при комбинированной операции был выше в 1.35-1.63 раза во все сроки наблюдения. Очевидно, происходит не только миграция фибробластов в зоне повреждения, но и активное их размножение, которому способствует коллаген. Наши экспериментальные исследования подтверждают мнение ряда исследователей о выраженной способности коллагена стимулировать фибробластические процессы в ране (С.Н.Федоров с соавт.,1984; J.V. Aquavella, 1987; R.B.Phlnney et al, 1988 и др.).

Результаты электронной микроскопии свидетельствуют о значительном ускорении созревания и повышения активности фибробластов и формировании новых коллагеновых волокон.

В области кератотомического рубца всегда наблюдался и выступал на первый план значительный полиморфизм диаметра новообразованных коллагеновых фибрилл,обнаруживали в основном зрелые кол-лагеновые волокна диаметром 290-310 А и проколлаген с диаметром фибрилл не более 100 А . Это свидетельствует о более активных репаративных процессах при комбинированной операции,которые завершались образованием рубца I типа заживления.В отдаленные сро-

ки в рубцах присутствовали фибробласты,относящиеся по ультраструктуре (в соответствии со структурно-функциональными типами этих клеток) к фиброцитам(В.В.Серов,А.И.Шехтер,1981).

Проведенные исследования впервые установили эффективность и безопасность сочетания коллагенопластики с кератотомией в эксперименте. Этот вывод явился основанием для апробации данной операции в клинике.

Результаты клинических исследований

Ранний послеоперационный период характеризовался незначительными болевыми ощущениями,светобоязнью и слезотечением,отеком век и конъюнктивы.

Субъективная оценка больными послеоперационного периода при одномоментной коллагенопластике с кератотомией в сравнении с кератотомией показала,что у 68,5% он протекал легче,а у 31.5% был одинаковым.Объективно степень выраженности симптомов и .соответственно, реакция глазного яблока при комбинированной операции на травму в целом была меньшей,чем при кератотомии.В отдаленные сроки наблюдения до 2 лет ни одного случая дистрофии роговой оболочки не отмечено.

Биомикроскопически выявлено,что при сочетанной операции заживление протекало благоприятно с образованием нежного,тонкого, практически прозрачного рубца I типа,шириной в среднем 86.3+0.32 мкм(от 40 до 90 мкм).В 15% случаев в контрольной группе наблюдалось менее благоприятное заживление по II типу с формированием относительно широких в среднем 113+2.7 мкм(от 107 до 150 мкм),оптически плотных,белесых и грубых рубцов .

При I типе заживления во всех случаях был достигнут заплани-

рованный рефракционный эффект операции,среди пациентов контрольной группы со II типом наиболее часто встречались случаи остаточной миопии,требовавшие очковой коррекции.

Стабилизация рефракции после одномоментной операции наступала к концу 3-го месяца так,как формирование послеоперационных рубчиков к этому времени практически завершалось и в дальнейшем рефракция роговицы не менялась,а острота зрения осталась стабильно высокой (0.92+0.03). После кератотомии стабилизация наступала значительно позднее,через 4-6 месяцев.

Изучение функциональных и рефракционных результатов комбинированной операции позволило установить ее эффективность.Острота зрения без коррекции 0.8-1.0 у пациентов со средней степенью миопии наблюдалась в 79.3 % случаев,а змметропия достигнута в 75.7%.У больных I группы при высокой степени миопии были получены следующие результаты:острота зрения 0.8-1.0 в 74 % случаев, эмметропическая рефракция в 72 %. При стабилизированной миопии высокой степени-70 % и 68 X соответственно.В контрольной группе острота зрения 0.8-1.0 без коррекции у пациентов со средней и высокой степенью миопии была лишь в 64.5% случаев,а змметропия (0+0.25 Д) в 60 %.Таким образом одномоментная коллагеноп-ластика с кератотомией имеет более высокие функциональные и рефракционные результаты по сравнению с кератотомией.

Ультразвуковая допплерография показала,что сочетание коллагенопластики с кератотомией привело к стабильному увеличению ЛСК в системе глазничной артерии вплоть до ее нормализации.При средней степени миопии ЛСК составила в среднем 16.2+0.25 см/сек и 14.44+0.13 см/сек при высокой в течение 2 лет наблюдения (Р<0.001).

При изучении влияния офтальмотонуса на рефракционный эффект

сочетанной операции выявлено,что после кератотомии в сочетании с коллагенопластикой в раннем послеоперационном периоде офтальмо-тонус превышает исходный в 1.3-2.0 раза,вследствие этого первичный рефракционный эффект кератотомии повышается в 1.14-1.41 раза, а в отдаленном периоде не превышает 30% от исходного уровня.

Впервые в клинике методом ультразвукового В-офтальмосканиро-вания нами изучена динамика рассасывания гелеобразного коллагена, введенного в теноново пространство в области экватора глазного яблока.Выявлено,что через 1 месяц происходит его активное рассасывание с последующим образованием к 3 месяцу соединительно-тканной прослойки толщиной 0.25-0.35 мм.Спустя б месяцев она уплотняется и прилегая к жировой клетчатке, составляет с ней комплекс толщиной 1.2-1.3 мм.По нашему мнению это способствует повышению прочности склеры и припятствует растяжению и удлинению заднего полюса глаза,то есть стабилизирует прогрессирование близорукости.

Механизм действия одномоментной операции заключается в следующем: после введения коллагена в теноново пространство в раннем послеоперационном периоде повышается внутриглазное давление, в результате происходит большее уплощение периферического пояса роговой оболочки.Это приводит, в свою очередь,к большей компенсаторной деформации роговицы в центре и,соответственно, к увеличению ее радиуса кривизны.Кроме того,нормализуется кровоснабжение оболочек миопического глаза.Стимулируется фибриллогенез и репаративные процессы роговой оболочки.Все это сокращает сроки заживления кератотомических надрезов и способствует формированию тонкого и прозрачного рубца,что в целом позволяет добиться более высоких функциональных и рефракционных результатов.

Подводя итоги,можно констатировть:проведенные исследования

доказали эффективность и безопасность хирургической коррекции прогрессирующей и стабилизированной рефракционно-осевой миопии до -8.0 Д методом одномоментной коллагенопластики и кератотомии. Анализ клинических результатов свидетельствует о перспективности и социальной значимости данной операции,в связи с чем ее можно рекомендовать для применения в офтальмологической практике.

ВЫВОДЫ

1.Разработан новый способ хирургической коррекции прогрессирующей и стабилизированной миопии,который заключается в одномоментном выполнении коллагенопластики и кератотомии.

2.Отработана методика проведения сочетанной oneрации,позволяющая выполнять данный вид хирургического вмешательства в амбулаторных условиях клиники,а также в передвижной офтальмологической операционной.

3.Экспериментальные исследования доказали безопасность и эффективность комбинированной операции.Морфологические и морфомет-рические данные показали полноценность регенерации роговой оболочки в зонах кератотомических надрезов.

4.Сочетание коллагенопластики с кератотомией повышает эффект последней к моменту его стабилизации в зависимости от характера и степени миопии на 0,5-1,5 Д по сравнению с кератотомией, выполняемой по общепринятой методике,разработанной в МНТК "МГ'.При прогрессирующей миопии змметропическая рефракция достигнута в 75 % случаев,острота зрения 0.8-1.0 в 78.5

Рефракционный эффект одномоментной операции у пациентов с рефракционно-осевой миопией оказался выше на 0.85 Д (т=0.87+0.25

Д)(Р<0.01) чем после кератотомии,что дало возможность получить эмметропию у 71.5% больных и остроту зрения 0.8-1.0 в 74.5%.

5.Проведение коллагеноплаетики одновременно с кератотомией при близорукости с градиентом прогрессирования не более 1,0 Д в год позволяет стабилизировать ее в 100% случаев.

6.Безопасность данной операции,проводимой по новой технологии подтверждена отсутствием осложнений как в раннем,так и в позднем послеоперационном периоде,а также стабильностью рефракционного эффекта на протяжении 2 лет наблюдений в клинике.

7.Клиническое успокоение оперированных глаз после одномоментной коллагеноплаетики с кератотомией наступает раньше,а также происходит активное формирование кератотомических рубчиков, что способствует ранней стабилизации рефракции и препятствует падению остроты зрения.

8.Показаниями к проведению сочетанной операции явились прогрессирующая миопия от-3.5 до-8.0 Д с градиентом прогрессирования до 1.0 Д в год.стабилизированная миопия до-8.0 Д с прогнозом остаточной миопии 1.0-1.5 Д.

Основными противопоказаниями явились тяжелые соматические и офтальмологические заболевания.Применение данной системы показаний и противопоказаний к комбинированной операции позволило получить высокие рефракционные и функциональные результаты операции.

9.Сочетание коллагеноплаетики с кератотомией привело к стабильному увеличению ЛСК в системе глазничной артерии более чем в 2 раза и составила в среднем 16.2+0.25 см/сек при средней степени миопии и 14.44+0.13 см/сек при высокой в течение 2 лет наблюдения (Р<0.001).

10.Разработанное математическое прогнозирование эффекта од-

номоментной операции с помощью формул и программы позволяет с высокой степенью точности решать вопрос о целесообразности операции индивидуально у каждого больного.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Отдаленные результаты одномоментной коллагенопластики с кератотомией //Офтальмохирургия.-1996.-М 1 (в соавт.А.И.Ивашиной, И. А. Ермиловой) .

2.Влияние офтальмотонуса на рефракционный эффект одновременной кератотомии с коллагенопластикой /'/Труды науч.статей.МНТК "МГ'-М.,1996. (в соавт.А.И.Ивашиной,И. А.ЕрмилоЕой,А.Н.Бессарабо-вым).

3.Хирургическое лечение прогрессирующей и стабилизированной рефракционно-осевой миопии одномоментной коллагенопластикой с кератотомией //сб.науч.тр.АН Башкортостан - Уфа.1995-С.51-58 (в соавт.А.И.Ивашиной,И.А.Ермиловой).

4.Экспериментальные исследования одновременной коллагенопластики с кератотомией //МНТК "Микрохирургия глаза". -М.-13.С.-Деп. в ВИНИТИ от 09.11.95 N 2975 В-95(в соавт.А. И.Ивашиной,И. А.Ермиловой,В.И.Васиным).

5.Отдаленные результаты хирургического лечения медленно прогрессирующей близорукости одновременной коллагеносклероплас-тикой и кератотомией з сборник //Актуальные вопросы офтальмологии. -Алма- Ата.-1995 - (в соавт. А.И.Ивашиной,И.А.Ермиловой, Л.М.Борисовой).

Изобретения по теме диссертации:

1.Способ определения объема лекарственного средства вводимого при склеропластике.Заявка на патент РФ N 95-119173 от 13.11.95.Ивашина А.И..Ермилова И.А..Канан Акиф.

2.Способ прогнозирования эффекта хирургической коррекции миопии.Заявка на патент РФ N 95-117316 от 12.10.95.Ивашина А.И..Ермилова И.А..Канан Акиф.Бессарабов А.Н.