Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное лечение миопической анизометропии у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕНШЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

На правах рукописи

ХАШ ХОШАН

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОПИЧЕСКОЙ АНИ30МЕТР0ПИИ У ДЕТЕЙ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1992

Работа выполнена в Межгграслевом научно-техническом ком се "Микрохирургия глаза" МЗ РСФСР.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

А. И. Ивашина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, проф Е. С. Либман

Кандидат медицинских наук М. Б. Саркизова

Ведущая организация:

Московский научно-исследовате, институт им. Гельмгольца

Защита состоится <<_0_2_>>_03_1992 г- в 14

на заседании специализированного совета по защите диссерта] на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д. 084. при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирур: глаза" МЗ РСФСР. Адрес института: 127486, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт!

Афтореферат разослан << _^_199С) г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук КЛИМОВА Т. Л.

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

, Актуальность проблемы.

Аметропии являются наиболее частой причиной снижения остроты зрения у детей /Аветисов Э. С. , 1969; Розенблюм Ю. 3. , 1973/. Частота миопии среди школьников варьирует от 5,5 до 18%. При этом анизометропия наблюдается у 6-8% подростков /Косова В. И. , 1984; Волкова В. В. , 1988/. Разница в рефракции парных глаз приводит не только к снижению остроты зрения, но и к расстройству бинокулярного зрения, сопровождается развитием косоглазия и амблиопии на худшем глазу /Аветисов Э. С., 1962; Вязовский И. А. , 1978; Пильман Н. И. , 1977 и др. /.

Традиционные методы коррекции анизометропии у детей не решают проблему.

Поэтому в современной офтальмологии весьма актуальна проблема хирургической коррекции миопической анизометропии у детей.

В последние годы в рефракционной хирургии активно развивается метод передней дозированной кератотомии, разработанный школой члена-корр. АН и АМН СССР, профессора С. Н. Федорова. Операция безопасна, дает хорошие и стабильные функциональные результаты; применение совершенного микрохирургического инструментария и электронно-вычислительной техники обеспечивает получение строго дозированного рефракционного эффекта /Федоров С. Н. с соавт. , 1977-1991; Ивашина А. И. с соавт. , 1981-1991; Bores, 1980, 1981, 1983; Neumann, 1981, 1983; Schachar, 1983; Sawelson et al. , 1984 и др. /.

Однако, не завершенность роста глазного яблока, отсутствие методик расчета операции у детей, неизученность особенностей рубцевания роговицы в детском возрасте до настоящего времени

~ -

не позволяли использовать переднюю радиальную дозированную кератотомию с целью коррекции миопической анизометропии у детей.

В то же время известно, что в возрасте от 11 до 15 лет наиболее выражено прогрессирование близорукости (Ф. Ф. Эрисман, 1870; Т. П. Малышева, 1981), поэтому успешная коррекция анизометропии невозможна без предварительной стабилизации рефракции.

Наиболее приемлемым у детей представляется разработка операций введения за глаз биологических веществ типа коллаген; при помощи щприца или канюли для стабилизации прогрессированш близорукости. Преимуществом их является простота техники и отсутствие осложнений.

Таким образом, высоких клинических результатов лечения миопической анизометропии можно добиться лишь при комплексном хирургическом воздействии, направленном с одной стороны на стабилизацию прогрессирующей близорукости, и с другой, на коррекцию анизометропии.

Исходя из вышеизложенного были определены цели и задачи исследования.

Цель исследования: разработать комплексное хирургическое лечение миопической анизометропии у детей.

Задачи:

1. Оценить эффективность коллагепопластики для профилактига прогрессирования близорукости у детей и определить показания н данной операции.

2. Оценить возможности передней радиальной дозированной кератотомии в коррекции миопической анизометропии у детей.

3. На основании анализа клинических результатов и с использованием математического моделирования разработать программу

прогнозирования рефракционного эффекта радиальной кератотомии у детей.

4. Провести электрофизиологические исследования с целью дифференциальной диагностики а'мблиопии и органических изменений нейрозрительного аппарата у детей с миопической анизо-метропией.

5. Определить показания и противопоказания к комплексному лечению миопической анизометропии у детей.

Научная новизна и практическая значимость работы.

Впервые применена передняя дозированная кератотомия, как способ хирургической коррекции миопической анизометропии у детей. Выявлено, что операция ведет к устранению анизейконии и нормализации бинокулярных функций.

Разработан алгоритм и программа для ЭВМ расчета параметров передней радиальной дозированной кератотомии для достижения заданного рефракционного эффекта у детей.

Оценена эффективность коллагенопластики с использованием объемно-структурированного, гранулированного геля склерального коллагена у детей, изучены функциональные результаты операции. Определены критерии выбора метода профилактики прогрессирующей близорукости у детей.

Выявлена высокая информативность данных электрофизиологических исследований /ЭРГ и ВП/ для диагностики причин снижения остроты зрения у детей с миопической анизометропией.

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению миопической анизометропии у детей.

Впервые на достаточно большом клиническом материале проведен статистический анализ и оценка функциональных результатов комплексного хирургического лечения данной патологии у детей.

Комплексное лечение позволило добиться стабилизации близорукости, устранить анизометропию в пределах до 5-6 Л и восстановить бинокулярное зрение у 86,6% пациентов с односторонней и несимметричной миопией. Благодаря хирургической коррекции у большинства детей удалось достичь полной медицинской и социальной реабилитации в тех случаях, когда средства оптической коррекции /очки, контактные линзы/ не давали хороших функциональных результатов.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко /Москва, 1991/; 2-м Международном симпозиуме по рефракциионной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва /Москва, 1991/.

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий факультета усовершенствования врачей кафедры глазных болезней ММСИ им. Н. А. Семашко, используются в работе отдела рефракционной хирургии глаза и научно-поликлинического отдела.

Публикации. ,По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 9 фотографиями, 11 рисунками. Указатель литературы включает 112 отечественных и 57 зрубежных источника.

- 5 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Проведено обследование и лечение 62 детей с миопической анизометропией. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице N1:

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст /полных лет/

Пол

10

11 : 12

13

14

15

16

Всего

Мальчики 1 45453 - 22

Девочки 4 6 7 7 8 7 1 40

Всего: 0 10 12 11 13 10 1 62

Средний возраст больных составил 13,0+0.12 лет и варьировал от 10 до 15 лет.

Данные анамнеза показали, что у 37 /59%/ пациентов анизомет-ропия была врожденной и пи возникла в дошкольном возрасте, у 25 /41%/ начала развиваться в школьном возрасте.

Семейный /наследственный/ характер анизометропии был выявлен в 41 /66,2%/ случае, 15 /24,2%,/ пациентов отметили резкое снижение зрения на одном глазу после перенесенных заболеваний или травмы, у 6 /9,6%/ человек этиологию выявить не удалось.

Клиническая рефракция "лучших" глаз у пациентов с односторонней миопией была в пределах нормы /М= -0,25+0,05/, а у пациентов с несимметричной миопией варьировала от -2,0 до -6,0 С /М= -3,75+1,8 0/. Клиническая рефракция "худших" глаз варьировала от -4,0 до -10,5 Д /8,15+0,7Д/.

Таблица 2

Операции проведенные на глазах 62 пациентов с миопической анизометропией.

Вид операции

1 Число операций

Меридиональная склеропластика

Коллагенопластика

47

Црофилакгическая лазеркоагуляция

сетчатки

7

Передняя радиальная дозированная кератотомия

60

Лазерная гсератэктомия

1

Всего:

130

Исследование зрительных функций показало, что на 51 /86,6%. "худшем" глазу наблюдалось снижение остроты зрения с коррекци ей от 0,6 до 0,2. Следует отметить, что снижение остроты зре

ния у пациентов с односторонней и несимметричной миопией было обусловлено как дистрофическими изменениями сетчатки, так и амблиопией /на "худших" глазах/.

Величина анизометропии /разница в клинической рефракции по сферическому эквиваленту/ варьировала от 4,0 до 10,0 Див среднем составила 6,9+0,15 д.

У 12 /19,4%/ больных анизометропия осложнилась косоглазием.

Комплексное хирургическое лечение было проведено на 62 глазах /табл. 2/. Всего выполнено 130 операций.

Предварительно проводились оперативные вмешательства направленные на стабилизацию миопического процесса, а затем осуществлялась хирургичская коррекция анизометропии.

При наличии хориоретинальных дистрофических изменений на глазном дне проводилась профилактическая лазерная коагуляция для предупреждения отслойки сетчатки.

Через 4-6 месяцев после хирургической коррекции анизометропии 12 пациентам, имеющим косоглазие и амблиопию, проводилось плеопто-ортоптическое .печение.

Глазной статус обследованных больных оценивали с помощью биомикроскопии /щелевая лампа "Opton", ФРГ/ и прямой офтальмоскопии /прямой офтальмоскоп "Keeler", Англия/; клиническую рефракцию глаза определяли на авторефрактометре фирмы "Coherent Radiation" (США), "Top- con", "Nidek" (Япония) и методом скиаскопии; оптическую силу роговицы измеряли на офталь-мометре фирмы "Opton" ( ФРГ) ультрозвуковую биометрию осуществляли на приборе Ophtalmo- scan-200 "Sonometrics Systems" (США); эндотелиальную микроскопию проводили с помощью эндоте-лиального микроскопа контактного типа HS-CEM-4 фирмы "Product Research Organisation" (США); ретинальную остроту зрения исс-

ледовали на ретинометре фирмы "Rodenstock" (ФРГ); для определения толщины роговицы применяли корнеальный ультразвуково( пахометр - корнеометр Кремера фирмы "Accutome Inc." (США); величина субъективной анизейконии опеределялась на фазораздели-тельном гаплоскопе, разработанном Aulhorn (1966); величина объективной анизейконии вычислялась по методикам А. И. Колин-ко-Ивашиной /1972/ и Binkhorst /1975, 1978/; фузионную способность зрительного анализатора исследовали на синоптофоре /СИНФ-00-ООПС, СССР/ по методике, разработанной Т. П. Кащенкс /1966/; для исследования стереоскопического зрения использовали стереотест "Titmus" фирмы "litmus Optical Со." /США/, относящийся к группе поляроидных тестов; исследование бинокулярного глубинного зрения проводили на трехпалочковом аппарате Г. А. Литинского /1937/;

Электрофизиологические исследования функционального состояния сетчатки, зрительного нерва и проводящих путей включалу электроретинографию и исследование зрительных вызванных потенциалов.

Электроретинограмму (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциаль (ЗВП) регистрировали в ответ на вспышки белого и красного цвета с использованием комплекса для электрофизиологических исле-дований "Neuropto" фирмы "Medelec" (Великобритания).

Методика электроретинографии соответствовала рекомендация!» Комитета стандартов Международного электроФизпологического общества.

Клиническая рефракция и состояние зрительных функций в за висимости от степени анизометропии и возраста больного.

С целью уточнения особенностей состояния органа зрения у детей с миопической анизометропией было проведено многоплано-

вое изучение состояния клинической рефракции и зрительных функций.

Исследование показало, что формирование анатомо-оптических параметров глаза у эмметропа в процессе развития зрительного анализатора происходит к 10-11 годам. К этому времени длинна оси глаза в среднем составляет 23,5+0,34 мм, клиническая рефракция -0,25+0,03 Л.

При развитии миопической анизометропии определяющим фактором является разница в длине передне-задней оси парных глаз. Выявлена высокая корреляция между величиной анизометропии и разницей в осевой длине парных глаз /г=0,76/ Полученные результаты согласуются с точкой зрения ряда авторов /Ю. 3. Розенб-люм, 1976; Сегпе!, 1981; ОЬэика а1. , 1981 и др./, которые осевой фактор считают доминирующем в формировании миопической анизометропии.

Из-за большой разницы в величине ретинальных изображений зрительный анализатор но в состоянии слить их воедино. Это приводит к выраженным расстройствам бинокулярного зрения. Устойчивое бинокулярное зрение имело место лишь в 26,6% случаев /16 пациентов/, стереозрение состовляло в среднем 214+12,3 сек, субъективная анизейкония 11,8+0,12 %.

Выбор хирургического воздействия в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

Учитывая, что у большинства пациентов отмечалось прогресси-рование заболевания, мы прежде всого стремились к стабилизации миопического процесса. Выбор хирургического воздействия осуществлялся дифференцированно.

В МНТК "Микрохирургия глаза" с 1987 года разрабатывается оригинальный вариант коллагенопластики /Багров С. Н. с соавт. ,

авторское свидетельство N 4382345 от 26. 04.89г.), суть которого заключается во введении в теноново пространство заднего полюса глаза от 0,5 до 2,0 мл раствора объемно-структурированного, гранулированного геля склерального коллагена с содержанием коллагена 1-2%, насыщенного расвором метилурацила с концентрацией 1-10%, с размером частиц гранул геля от 5 до 100 мкм.

Мы сочли целесообразным использовать коллагенопластику у детей с прогрессирующей миопией в случаях, когда годовой градиент пргрессирования не превышал 1,0D при длине передне-задней оси глаза до 28,0 мм /47 пациентов/.

Стабилизация миопии в срок до 1 года по данным клинической рефракции в услоьиях циклоплегин и данным ультразвуковой биометрии наступила у 45 пациентов /95,7%/. Так, средний показатель клинической рефракции по сферическому эквиваленту составил 8,08 + 0,5Ю/р<0,05/, а длина передне-задней оси глаза -26,01 +_0,30мм /р<0,05/.

Пациентам, у которых градиент годового прогрессирования превышал 1,0D и длина передне-задней оси глаза была более 28,0мм С15 пациентов) проводилась меридианальная склеропласти-ка по Пивоварову /Пивоваров Н. Н. с соавт. , 1976 г. /.

Стабилизация миопии после меридианальной склеропластики была достигнута у всех пациентов, т.е. в 100% случаев. Так, средний показатель клинической рефракции по сферическому эквиваленту составил 9,25+ 0,86D/p<0,05/, i длипч п^редне-пядней оси глаза - 26,97 + 0,79 мм /р<0,05/.

Таким образом, в результате еклероукреплямцих операций, дифференцированного подхода в выборе вида хирургического лечения стабилизация миопии наступила в 96,7% случаев /60 глаз/.

- И -

Определение показаний к хирургической коррекции миопической анизометропии.

Планируя проведение кератотомии у детей, мы предварительно проводили расчет рефракционного эффекта на ЭВМ с последующим моделированием функциональных результатов операции с помощью контактных линз /Федченко 0. Т. , 1976/.

Моделирование рефракционного эффекта и функциональных результатов пррел^нй радиальной кератотомии осуществляли следующим образом, Пациенту соответственно возможному /расчетному/ эффекту операции подбирали корригирующие контактные линзы на "худший" глаз. Использовались мягкие контактные линзы "Soft Lens" фирмы "Baush and Loub" /США/. В условиях адаптации к контактной коррекции проверяли остроту зрения и состояние бинокулярных функций. Если удавалось получить достаточно высокую остроту зрения /не менее 0,5/ и улучшение или восстановление бинокулярных зрительных функций, делали вывод, что операция показана.

В случае невозможности достижения рефракционного эффекта, необходимого для восстановления бинокулярного зрения, проведение операции считали нецелесообразным.

Анализируя показатели зрительных функций и данные клинической рефракции, полученные в условиях моделирования и после операции, можно сделать вывод о высокой степени их соответствия.

Так, средняя величина клинической рефракции в контактных линзах составила - 1,25+0,38 Д/от +0,85 до -2,62 Д/, после операции -1,32+0,23 Д/ от +0,83 до -2,25 Д/ /г=0~83/.

Средние величины остроты зрения в контактных линзах и после хирургической коррекции соответственно равны 0,54+0,57 и

0,60+0,07 /г=0,81/.

Данный способ моделирования рефракционного эффекта передней радиальной кератотомии позволяет с большой степенью точности прогнозировать функциональный исход операции у детей и решать вопрос о показании к хирургической коррекции.

Коррекция мистической анизометропии методом передней радиальной дозированной кератотомии у детей, ее результаты.

После стабилизации мистического процесса с целью коррекции миопической анизометропии всем пациентам на "худших" глазах проводилась передняя дозированная радиальная кератотомия по методике разработанной в МНТК "Микрохирургия глаза" /А. И. Ивашина с соавт. 1989/.

Течение послеоперационного периода не отличалось от такового у взрослых пациентов. На протяжении всего периода наблюдения за Сольными /до 3 лет/ оперированные глаза оставались спокойными, изменений воспалительного или дистрофического характера со стороны роговицы отмечено не было.

В соответствии с клиническими вариантами миопической анизометропии все больные были разделены на две группы.

1-я группа - 26 пациентов (,43. 3X) с односторонней миопией. До операции клиническая рефракция миопнчеекого глаза варьировала от -4,0 до -9,0 0 /М- -6,25+0,250/; миопия средней степени имела место в 16 /61,5%/ глазах и высокой степени в 10 /38,4%/ глазах.

Клиническая рефракция "лучших" глаз была в пределах нормы /-0,25+0,050/. Исходная острота зрения "худших" глаз без коррекции варьировала от 0,01 до 0,1, в среднем 0,07+0,01.

После хирургической коррекции клиническая рефракция "худших" глаз в среднем составила -1,32¿0,12 Д; острота зрения по-

высилась до 0,60+0,03, при этом 12 /46,2%/ пациентов имели остроту зрения вдаль без коррекции 0,6-0,9; высокая острота зрения вблизи /0,8-1,0/ отмечена в 96,1% случаев; остаточная разность в рефракции парных глаз у 42,3% пациентов не превышала 1,0 Д и в среднем составила -0,64+0,07 Б.

Таким образом, у пациентов 1 группы хирургическая коррекция позволила практически полностью устранить миопию на "худшем" глазу и соответственно анизомегропию, получить высокую остроту зрения.

2-я группа - 34 пациентов (56.6%) с несимметричной миопией. У всех больных операция была проведена только на "худшем" глазу с целью устранения анизометропии.

До операции клиническая рефракция "лучшего" глаза варьировала от -2,0 до -6,0 О /М= -3,75+1,8 Э/. Клиническая рефракция "худшего" глаза варьировала от -5,0 до 10,5 О /М= -7,25+0,31 Б/.

Исходная острота зрения "лучших" глаз без коррекции варьировала от 0,04 до 0,4, в среднем был равен 0,1+0,03. Исходная острота зрения "худших" глаз без коррекции варьировала от 0,03 до 0,1, при среднем значении 0,06+0,04.

После хирургической коррекции клиническая рефракция "худших" глаз в среднем составила -4,25+2,2 Д; острота зрения без коррекции повысилась до 0,1+0,08, при этом 17 /50%/ пациентов им<-ли и1"г;'/1'у зрения вдаль без коррекции 0,6-1,0; высокая острота зрения вблизи /0,8-1,0/ отмечена в 88,2% случаев; остаточная разность в рефракции парных глаз у 35,2% пациентов не превышала 1,0 Д и в среднем равнялась 0,75+0,08 Д.

Таким образом, у пациентов 2 группы в результате хирургической коррекции анизометропии миопия стала практически симмет-

ричной: средняя величина клинической рефракции "лучшего" /нео-перированного/ глаза и "худшего" /оперированного/ глаза равна соответственно -3,75+1,80 Д и -4,25+2,2 Д.

Достижение изометропической рефракции позволилио в условиях дополнительной очковой коррекции получить высокую остроту зрения обоих глаз.

В результате хирургической коррекции у пациентов обеих групп было достигнуто существенное уменьшение анизометропии и улучшение зрительных функций. Если до операции 42 пациента имели анизометропию средней и высокой степени /от 4,0 до 9,0 д/, то после операции разница в рефракции парных глаз в 34 /56,6%/ случаях не превышала 2,0 Д. Средняя величина остаточной анизометропии составила 0,79+0,06 Д /р<0,0001/.

Разработка программ для ЭВМ расчета параметров кератотомии у детей и прогнозирования рефракционного эффекта.

Программа для ЭВМ расчета параметров кератотомии у детей и прогнозирования рефракционного эффекта разработаны на базе общепринятой в МНТК "МГ" (Федоров С. Е с соавт. , 1982), в которой мы модифицировали зависимость коэффициента упругости роговой оболочки глаза от возраста по клиническим данным.

Мы провели расчеты эффекта кератотомии по указанной программе (Федоров С.Е с соавт., 1982) для 60 пациентов-детей с односторонней и двухсторонней миопией и сравнили результаты расчетов с полученными в действительности рефракционными исходами кератотомии.

Анализ результатов показывает, что во всех возрастных группах реальный рефракционный эффект кератотомии на 1.9 - 3.2 Д выше, чем расчетный по старой программе.

Для того, чтобы добиться приемлемой точности расчета реф-

ракционного эффекта кератотомии у детей мы изменили базисную программу, введя новую зависимость модуля упругости роговой оболочки глаза от возраста (для возраста 10 - 15 лет).

Для оценки точности новой программы были повторены вычисления рефракционного эффекта кератотомии у детей нашей группы и сравнили результаты расчетов с полученными в действительности рефракционными исходами кератотомии.

Анализ результатов показал, что во всех возрастных группах реальный рефракционный эффект кератотомии практически совпадает с расчетным по новой программе.

Плеопто-ортоптическое лечение у детей с миопической анмзо-метропией, осложненной амблиопией и косоглазием

Из 62 больных с односторонней и несимметричной миопией, представленных в нашей работе, у 21 /34%/ пациента была выявлена амблиопия на "худшем" глазу и в 12 /19,40%/случаях - косоглазие.

Плеоптическое лечение проводилось через 2-4 месяца после хирургической коррекции анизометропии и включало лазерную стимуляцию макулярной области и упражнения на адаптометре.

В результате плеоптического лечения у всех больных наблюдалось повышение. остроты зрения амблиопичных глаз в среднем на 0,28+0,02. Корригированная острота зрения в среднем составила 0,8+0,03 /р<0,05/.

В результате проведенного ортоптического лечения у всех пациентов было достигнуто бифовеальное слияние при исследовании на синоптофоре, при определении характера зрения 3 человека имели устойчивое бинокулярное зрение и 2 человека неустойчивое бинокулярное зрение.

Таким образом, полученные результаты показывают, что плеоп-

то-ортоптическое лечение является целесообразным и эффективным методом восстановления зрительных функций и устранения косоглазия в комплексном лечении миопической анизометропии у детей, осложненной амблиопией и косоглазием.

Следует отметить, что улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде положительно сказалось на эмоционально-психическом состоянии детей. Большинство родителей отметило уменьшение имевшейся ранее стеснительности, робости, появление уверенности в собственных силах. Улучшение зрения способствовало повышению успеваемости в школе. После операции возросло число детей активно занимающихся спортом.

Анализ функциональных результатов комплексного лечения миопической анизометропии у детей.

Проводимое нами лечение было комплексным, направленным на стабилизацию прогрессирующей близорукости, коррекцию анизометропии и восстановление зрительных функций.

Лечение проводилось по следующей схеме:

1/ Обязательным являлось многоплановое обследование больных, включавшее оценку состояния зрительных функций и клинической рефракции. Оно позволяло выделить больных с прогрессирующей близорукостью и определить активность миопического процесса. В тех случаях, когда годовой градиент прогрессирования /ГГП/ превышал 1,0Э и длина передне-задней оси глаза была более 28,0 мм пациентам проводилась меридианальная склеропласти-ка по Пивоварову /Пивоваров Е Е с соавт. , 1976 г. /. Если годовой градиент прогрессирования не превышал 1,00 при длине передне-задней оси глаза до 28,0 мм, предпочтение отдавалось кол лагенопластике по методике разработанной в МЫТК "Микрохирургия глаза" /Багров С. Е с соавт. , авторское свидетельство Ь

- 17 -

4382345 от 26.04.89г. , Балашова Е X. , 1991).

2/ При стабилизации миопического процесса в течении 1-2 лет с целью коррекции миопической аниаометропии пациентам на "худших" глазах проводилась передняя дозированная радиальная кератотомия по методике разработанной в МНТК "Микрохирургия глаза" /А. И. Ивашина, 1989/.

З/Через 4-6 месяцев после кератотомии пациентам, имеющим амблиопию, проводилось плеоптическое лечение, включавшее лазе рстимуляцию и упражнения на адаптометре. При наличии косоглазия - ортоптическое лечение. В случае сохранения косоглазия проводилась дополнительно операция на мышцах.

В отдаленном периоде после комплексного лечения миопической анизометропии отмечалось значительное улучшение остроты зрения. Так, на худших глазах она достигла 0,3+0,08 /р<0,0001/; 30 /50%/ пациентов имели остроту зрения без коррекции в оперированном глазу 0,6-1,0.. Что же касается остроты зрения вблизи, то высокие показатели после лечения /0,8-1,0/ были отмечены в 44 /73,3%/ случаях.

Однако, реабилитация больных с близорукостью высокой степени подразумевает не только достижение высокой остроты зрения, но и восстановление совместной согласованной функции обоих глаз - бинокулярного зрения (Э. С. Аветисов, 1977; ).

Для оценки состояния бинокулярных функций до и после комплексного лечения мы определяли следующие показатели: характер зрения, анизейконию, фузионную способность, стереовосприятие и бинокулярное глубинное зрение.

В результате комплексного лечения миопической анизометропии в отдаленном периоде /1-3 года/ устойчивое бинокулярное зрение удалось восстановить у 51 больных (85%), неустойчивое - у 6

Б отдаленном периоде после комплексного лечения наблюдалось уменьшение величины субъективной анизейконии в среднем до 3,45+0,12%. При этом в 70% случаев субъективно измеренная ани-зейкония не превышала 1,0%; у 30 /50%/ пациентов была выявлена изекония, т. е. анизейкония равнялась нулю.

В отдаленные сроки после комплексного лечения наблюдалось улучшение фузионной способности: все пациенты имели бифовеалт.-ное слияние, амплитуда фузии в среднем достигла 21,03+0,65 градусов /р<0,001/, средняя величина отрицательных резервов равнялась 7,65+0,35 градусов /р<0,001/ и положительных 13,07+0,63 градусов /р<0,001/. Улучшение фузии произошло преимущественно за счет положительного компонента.

В отдаленные сроки после лечения стереоскопическое зрение определялось у 57 /95%/ пациентов, средний уровень его повысился до 115,7+10,3 сек. /р<0,001/. При этом в 40 случаях /66,6%/ острота стереозрения была от 60 до 40 секунд.

После комплексного лечения острота глубинного зрения для близи повысилась в среднем до 70,2+10,4 угл. секунд /р<0,001/ и для дали до 9,3+1,9 угл. секунд. У 56 /86%/ пациентов пороп восприятия глубины соответствовали норме.

Полученные результаты исследований указывают на то, чтс предлагаемое комплексное лечение является высокоэффективны) способом лечения данного заболевания у детей. В результат! склеропластических операций у большинства пациентов была достигнута стабилизация миопического процесса. Коррекция миопи ческой анизометропии методом передней радиальной дозированно кератотомии позволила резко повысить некорригированную острот зрения, добиться изометропической рефракции, устранить субъек

тивную анизейконию и достигнуть восстановления бинокулярного зрения у 96% пациентов. В большинстве случаев отмечается высокое стереоскопическое и глубинное зрение. Полученные результаты остаются стабильными в отдаленном периоде наблюдения.

Исследование особенностей функционального состояния нервно-зрительного аппарата у детей с анизометропической миопией.

С целью дифференциальной диагностики органических изменений структур заднего отдела глаза и рефракционной амблиолией в случаях одно- и двухсторонней миопической аномалий рефракции у детей были проведены объективные электрофизиологические исследования, включающие электроретинографию /ЭРГ/ и регистрацию зрительных вызванных потенциалов /ЗВП/.

Анализ клинических, офтальмоскопических и электроретиногра-фических исследований показал, что снижение амплитуды ЭРГ указывает на дистрофические нарушения в наружных слоях сетчатки и преимущественно в центральной области сетчатки в 25% случаев. Повышение амплитуды ЭРГ в 30% случаев указывает, с одной стороны, на дистрофические хориоретинальные нарушения в наружных слоях сетчатки, и с другой стороны, является косвенным признаком патологических изменений функций зрительного нерва.

Отсутствие изменений ЭРГ обнаружено в 45% случаев.

Снижение остроты зрения у детей с миопической анизометропи-ей вследствие развития амблиопии имеет место во всех группах. Эти дан ж ш' сочетаются с литературными, где указывается как на снижение амплитуды фотопической ЭРГ или на ее увеличение, так и на отсутствие ее изменений /Фигурнов А. П. , 1976/.

В отличие от гиперметропической анизометропии при миопической каждый глаз проходит стадию эмметропии, когда на сетчатке на какое-то время появляется четкое изображение. В условиях

становления и созревания зрительной системы этого периода бывает достаточно, чтобы предотвратить развитие значительных морфофункциональных изменений в зрительной системе и наступление амблиопии высокой степени.

Исследование ЗВП при миопической анизометропии у 17 детей /30 глаз/ позволило провести дифференциальную диагностику дистрофических изменений в центральной области сетчатки в 16,7% случаев, атрофии зрительного нерва, возможно, врожденного характера в 20% случаев, выявить аниэометропическую амблио-пию в 16,7%.

ВЫВОДЫ:

1. Коллагенопластика является эффективным и атравматичным способом стабилизации прогрессирующей миопии у детей и подростков до 6,ОБ при градиенте годового прогрессирования не более 1,0 дптр.

2. Передняя радиальная дозированная кератотомия у детей в возрасте от 10 до 15 лет позволяет получить стойкий рефракционный эффект, который составляет в среднем 5,5 дптр.

3. Разработанный алгоритм расчета параметров операции у детей, реализованный в виде программы для ЭВМ, обеспечивает возможность строгодозированного изменения клинической рефракции.

4. Хирургическая коррекция миопической анизометропии в сочетании с плеопто-ортоптическим лечением способствует повышени остроты зрения оперированного глаза в среднем на 0,2 и восс-

тановлению бинокулярного зрения у детей в случаях невозможности или неэффективности других видов коррекции.

5. Разработанное комплексное лечение является эффективным способом восстановления зрительных функций у детей с миопической анизометропией до 5,0 0, в возрасте от 10 до 15 лет при наличии амблиопии и косоглазия.

6. На основании анализа злектроретинограммы и зрительного вызванного потенциала было выявлено, что развитие анизометропи-ческой амблиопии у детей в возрасте от 11-15 лет происходит в 16,7% случаев, наличие дистрофических изменений в центральной области сетчатки в 16,7% и частичная атрофии зрительного нерва в 20% случаев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А. И. Ивашина, И. Г. Куман, Халаф Хошан, М. А. Руднева. Исследование особенностей функционального состояния нервно-зрительного аппарата у детей с миопической анизометропией //Офгальмо-хирургия. - 1992.-N1,- С. 44-47. /

2. Хошан Халаф. Коррекция миопической анизометропии у детей методом передней радиальной кератотомии //Всероссийская науч-но-пг>;1ктпч>'Ская конференция молодых ученых, 2-я. , Тез. докладов. -М. -1991. -С. 71-73.

3. А. И. Ивашина, О. Т. Федченко, Халаф Хошан. Комплексное лечение миопической анизометропии у детей с миопической анизометропией //Офтальмохирургия. -1991. -N4. - С. 34-41. /

4. А. И. Ивашина, Н. В. Балашова, 0. Т. Федченко, Халаф Хошан.

Применение коллагенопластики в лечении прогрессирующей близорукости у детей //Офтальмохирургия. - 1991.-N3. - С. 23-28. /

5. А. И. Ивашина, О. Т. Федченко, О. А. Ермилова, Халаф Хошан. Предварительные результаты хирургического лечения миопическо! анизометропии у детей //Актуальные вопросы детской офтальмологии. -М. ,1991. -С. 34-38.

6. А. И. Ивашина, О. Т. Федченко, Халаф Хошан. Хирургическаз коррекция миопической анизометропии у детей //Международны! симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва, 2-й., Тез. докладов. -М. -1991. -С. 90-92. /