Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Осложнения радиальной кератотомии, их профилактика и лечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

РГ и отраслевой научно-технический комплекс

"Микрохирургия глаза"

На праиах рукописи

ГОРЛИНА Татьяна Леонидовна

ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1993

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ивашина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Д.Захаров

доктор медицинских наук, профессор Т.П.Кащенко

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится " 6 " 1993 г. в 14 часов на

заседании специализированною Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д, 084.42.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а >.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза".

Автореферат разослан " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т.Л. Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Метод хирургической коррекции миопии - радиальная кератотомия - разработан и внедрен в МНТК "Микрохирургия глаза" с 1974 года. За последнее десятилетие передняя радиальная кератотомия получила широкое распространение во всем мире. В настоящее время подробно изучены вопросы, касающиеся технологии операции, клинического течения послеоперационного периода, методов прогнозирования результатов операции. Однако, несмотря на всемирное признание кератотомии, некоторые офтальмолога считают недопустимым хирургическое вмешательство на нормально видящих в очках или контактных линзах глазах. Другие офтальмологи считают риск неоправданным из-за возможных серьезных осложнений. Хотя доказана безопасность и эффективность кератотомии, в литературе встречаются сообщения об отдельных осложнениях во время операции и в послеоперационном периоде. По мере накопления хирургического и клинического опыта процент осложнений уменьшился. Так если в начале 80-х годов он составлял по данным различных авторов от 10% (Федоров, Дурнев,1980) до 30% (Вогез,1981), то поболее поздним данным он варьировался от 2% (Ивашина,1989) до 20% (Магтег, 1987; Кошхеу,1988). В работах офтальмологов нет единого мнения о характере осложнений. Большинство работ носит описательный характер. Недостаточно глубоко проанализированы причины интра- и послеоперационных осложнений, неудовлетворительных рефракционных результатов. Все вышесказанное, а также то, что операция проводится на видящих глазах, свидетельствует об актуальности более глубокого и комплексного исследования осложнений кератотомии. Анализ осложнений даст возможность совершенствовать технологию радиальной кератотомии, а также свести до минимума степень риска операции.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы явилось исследование лричин осложнений радиальной кератотомии, разработка мер профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

• разработать клиническую классификацию осложнений радиальной кератотомии

•исследовать осложнения, возникающие во время операции и в раннем послеоперационном периоде

• изучить причины неудовлетворительных рефракционных результатов

• выработать рекомендации, точное соблюдение которых позволяет свести к минимуму возможность осложнений радиальной кератотомии

• разработать технологию комплексного лечения осложнений кератотомии

• исследовать особенности контузионных травм глаза на фоне кератотомии

• изучить особенности хирургии катаракты у пациентов, ранее перенесших кератотомию.

Научные положения, выносимые на защиту

• интраоперационные осложнения, возникающие в процессе операции, связаны исключительно с нарушением технологии проведения радиальной кератотомии

• послеоперационные осложнения зависят непосредственно от интраоперационных осложнений

•гиперкоррекция является наиболее серьезным рефракционным осложнением кератотомии

• заболевания , возникающие на фоне перенесенной ранее кератотомии, имеют специфические особенности; так например, контузионные травмы после кератотомии происходят с разрывом роговицы в зоне, прилегающей к рубцу, с сохранением заднего отрезка глаза.

Научная новизна и практическая значимость работы

•разработана клиническая классификация осложнений радиальной кератотомии

•разработана классификация кератотомического синдрома по степени его тяжести, предложена методика его лечения

• проведено комплексное исследование причин неудовлетворительных рефракционных результатов радиальной кератотомии

•разработан метод лечения послеоперационной гиперкоррекции, заключающийся в нанесении термокоагулятов между следами кератотомических рубцов

•на основании экспериментальных и клинических данных впервые выявлены особенности контузионных травм на фоне

кератотомии, которые заключаются в том, что разрыв роговицы происходит, как правило, не по кератотомическому рубцу, а в области к нему прилежащей; при этом страдает передний отрезок глаза, а задний сохраняется интактным; в результате чего исход травмы глаза, ранее перенесшего кератотомию, является менее тяжелым чем для неоперированного глаза

• показана необходимость учета оптических особенностей глаз при расчете ИОЛ для пациентов с катарактой, которым ранее была проведена операция кератотомии; для учета этих особенностей внесены уточнения в математическую модель расчета ИОЛ; разработана новая версия компьютерной программы.

Работа выполнена в МНТК "Микрохирургия глаза" МЗ России (Генеральный директор - академик РАЕН, член-корреспондент РАН и РАМН, профессор С.Н.Федоров), в центре перспективного развития технологии офтальмохирургии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.И. Ивашина).

Морфологические исследования проведены в научном отделе экспериментальной хирургии и аллотрансплантации глаза (заведующий отделом - кандидат биологических наук С.Н.Багров), при участии научных сотрудников В.И.Васина и Е.ВЛарионова.

Исследования связанные с математическим моделированием, проведены совместно с ведущим научным сотрудником вычислительного центра, кандидатом технических наук А.Н.Бессарабовым.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва,1990, 1993), 11-ом Международном симпозиуме порефрак-

ционнон хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Москва, сентябрь,1991).

Материалы диссертациионной работы используются в лекционных и практических занятиях на курсах обучения иностранных офтальмологов в МНТК "Микрохирургия глаза".

Разработанная технология профилактики и лечения осложнений радиальной кератотомии внедрена в МНТК "Микрохирургия глаза".

Публикации

Основные материалы диссертации опубликованы в 4-х печатных работах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы исследования интраоперационных и послеоперационных осложнений, главы, посвященной анализу неудовлетворительных рефракционных результатов, главы неспецифических осложнений радиальной кератотомии, заключения, выводов и библиографии, включающей: 154 публикаций, в том числе 62 отечественных и 92 зарубежных. Общий объем работы 131 страница. Она иллюстрирована 30 рисунками и фотографиями, содержит 11 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала, классификация осложнений радиальной кератотомии

Клинические исследования интраоперадионных и послеоперационных осложнений проведены на материале 10000 операций передней радиальной кератотомии (8235 пациентов) по поводу миопии слабой, средней и высокой степени. Необходимый материал был собран и обобщен на основе операций, проведенных ведущими хирургами МНТК "Микрохирургия глаза" за периоде 1987 года по 1992 год. Из числа включенных в данное исследование радиальных кератотомии, лично автором данной работы было выполнено 273 (2.73%).

Среди обследованных больных было 4309 мужчин (52.3%) и 3926 женщин (47.7%). Возраст пациентов был от 18 до 47 лет. Уровень исходной миопии колебался от 1.25 до 10.0 О. Количество надрезов варьировалось от 4 до 12. Срок наблюдения составлял от 1 суток до 5 лет.

Для комплексного исследования осложнений радиальной кератотомии разработана их клиническая классификация.

Клиническая классификация осложнений радиальной кератотомии

1. По времени возникновения

1.1. Интраоперационные

• микроперфорация

• макроперфорация

• внедрение в центральную оптическую зону

•смещение оптического центра

1.2. Раннего послеоперационного периода •воспалительные (ирит,иридоциклит,кератит и др.) •аллергический отек век

• кератотомический синдром (слезотечение, светобоязнь и др.) 1.3. Отдаленные

•рефракционные (недокоррекция, гиперкоррекция, астигматизм)

• неспецифические (особенности заболеваний глаз, ранее перенесших кератотомию: травма, катаракта и др.)

, 2. По этиологии

2.1. Нарушение технологии

• микроперфорация

• макроперфорация

• внедрение в центральную оптическую зону

• рефракционные

2.2. Инфицирование глаза

• воспалительные

2.3. Физиологические

• кератотомический синдром

• рефракционные

2.4. Не связанные с кератотомией

• неспецифические

3. По влиянию на функциональные результаты

3.1. Потенциально влияющие

• макроперфорация

• внедрение в центральную оптическую зону

• воспалительные

• кератотомический синдром

3.2. Не влияющие

• микроперфорация

• аллергический отек век

Исследование интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений

В клинике нами наблюдалось относительно небольшое количество операционных осложнений (5.4%).

Наиболее часто хирурги встречаются с микроперфорациями (4.2% из общего числа операций). Микроперфорация - это нарушение целостности роговицы без опорожнения передней камеры. Анализ случаев микроперфорации показал, что основной причиной (в 72 %) является неправильное измерение толщины роговицы. Ошибка измерения толщины роговицы составила в среднем 2.1+-0.01 %, причем основная ошибка приходилась на периферическую часть (4.8 + - 0.02 %).

В 18% случаев причиной микроперфораций явились ошибки в расчетах операций и в 10%-техника хирурга. В 81.2% микроперфорации встречаются в нижне-наружном квадранте роговицы, в 15.2 % в нижней части и крайне редко (З.б %) в остальной части роговицы. Всвязисэтиммы рекомендуем первые надрезы проводить с носовой стороны, а затем переходить на височную часть роговицы. Исследование отдаленных результатов показало, что микроперфорации практически не влияют на течение послеоперационного периода и рефракционный эффект операции.

Более серьезным осложнением во время операции является макроперфорация. Макроперфорация - это нарушение целостности роговицы с опорожнением передней камеры. Процент макроперфораций составил 1.1%.

При макроперфорациях до 1 мм достаточно в конце операции сделать коллагеновое покрытие. При макроперфорациях более 1 мм необходимо наложить швы.

Если микроперфорация не вызывает осложнений, то макроперфорация может сопровождаться следующими осложнениями:

•образование передней синехии

• инфицирование внутриглазных сред

• возникновение астигматизма в зоне перфораций, недокоррек-ции или гиперметропии в отдаленные сроки.

Нами рассматривалось семь случаев образования передней сине-хии в результате макроперфорации до 1 мм. Во всех случаях синехии были ликвидированы на первые сутки после кератотомии с помощью хирургического вмешательства. На рефракционный эффект операции образование синехий ни в одном случае не повлияло.

В нашем исследовании рассмотрен один случай эксудативного ирита. Входными воротами для внутриглазной инфекции послужила в данном случае макроперфорация. Больной был госпитализирован в стационар, где ему была проведена антибактериальная и кортико-стероидная терапия. Глаз успокоился на третьи сутки.

Следует остановиться на крайне редком и нежелательном осложнении во время операции - внедрении в оптическую зону. Наблюдалось 10 пациентов (0.1 %) с подобным осложнением. У трех из них надрез поверхностно попал в центральную оптическую зону на 2 мм. Через 6 месяцев сформировался нежный рубец, который не повлиял на оптику глаза в поздние сроки. Еще у трех пациентов надрезы прошли через оптический центр, парацентрально. На роговицу в этих случаях был наложен поверхностный шов нейлон 10-0. В отдаленных сроках сформировался послеоперационный астигматизм. В четырех случаях во время операции был наложен поверхностный шов нейлоном 10-0, расположенный на границе оптической зоны. В послеоперационном периоде сформировался нежный рубец, который не отразился на эффекте операции.

Специфика операции кератотомии, заключающаяся в том, что она проводится на клинически здоровых глазах, предъявляет повышенные требования к квалификации хирурга. В нашем исследовании показано, что процент осложнений существенно уменьшается с ростом квалификации. Так процент операционных осложнений у хирургов со стажем выполнения рефракционных операций до трех лет составил 8.2%, а у высококвалифицированных хирургов со стажем более 10 лет-0.7%.

Основной мерой профилактики операционных осложнений является точное соблюдение технологии проведения операции.

Осложнения раннего послеоперационного периода непосредственно связаны с осложнениями во время операции.

Таблица 1

Осложнения раннего послеоперационного периода

(63 глаза на 10000 операций)

Осложнения Количество глаз 7 /О

Воспалительные заболевания

• эксудативный ирит 1 0.01

• аденовиусный конъюктивит 52 0.52

Аллергическая реакция 10 0.10

Лечение этих заболеваний не имеет каких-либо специфических особенностей.

Рад офтальмологов такие симптомы раннего послеоперационного периода как слезотечение, светобоязнь, блефороспазм рассматривают как осложнение радиальной кератотомии. Мы эти симптомы расцениваем как особеннности нормального клинического течения первых дней после операции, выделяя их в кератотомический синдром. В зависимости от индивидуального характера заживления и продолжительности течения , можно выделить три степени керато-томического синдрома (табл. 2).

Таблица 2

Степени кератотомического синдрома

Степень Продолжительность течения

1 до 2 - х недель

2 2-4 недели

3 более 4-х недель

В 96 % кератотомический синдром бывает 1-й степени и только в I % - 3-й степени. Исследование отдаленных результатов показало, что кератотомический синдром на них практически никак не влияет.

Исследование неудовлетворительных рефракционных результатов, меры профилактики и лечения

Всем пациентам до и после операции проводились клинические исследования, которые включали в себя как общие, так и специальные методы обследования: биомикроскопия, рефрактометрия, эхо-биометрия, визомстрия, офтальмометрия, кератопахометрия, кератометрия.

В настоящем разделе представлен анализ 570 операций. Средний возраст пациентов составил 25.4 года (от 17 до 49 лет). Степень миопии была различна (от 1.5 до 10 D). Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5-ти лет.

К неудовлетворительным рефракционным результатам относятся гиперкоррекция более 1 D и послеоперационный астигматизм. Не-

запланированную остаточную миопию более 2 О мы рассматриваем как неполностью удовлетворительный рефракционный результат.

Из табл.3 видно, что незапланированная остаточная миопия более чем в 2Э, наблюдаемая в 14.7%, случаев, наиболее часто (11.4%) встречается у пациентов с высокой миопией до операции.

Таблица 3

Частота случаев остаточной миопии более 2 Б, в зависимости от степени миопии до операции

(86 глаз на 570 операций)

Степень миопии до операции Количество глаз Количество глаз с остаточной миопией /0

1 -30 104 4 0.7

3 - 60 321 17 3.0

6- 100 145 65 11.4

Все причины, приводящие к незапланированной остаточной миопии можно разделить на связанные с нарушением технологии проведения операции (погрешности в измерениях, ошибки в расчетах, неглубокие надрезы, макроперфорации), а также индивидуальным характером заживления надрезов. На долю первой группы причин приходится подавляющая часть случаев незапланированной остаточной миопии более 2Э - 89%. Следовательно основной мерой профилактики в данном случае является тщательное выполнение требований предъявляемых технологией проведения операции кератотомии.

Процент послеоперационного астигматизма составил 1.7%. Основные причины послеоперационного астигматизма связаны с нарушением технологии операции, а среди последних наиболее часто приводит к астигматизму макроперфорация (табл. 4).

Таблица 4

Причины послеоперационного астигматизма

(10 глаз на 570 операций)

Причины Кол-во глаз

Нарушение технологии 9

в том числе:

• макроперфорации 4

• внедрение в центральную оптическую зону 3

• смешение оптической зоны 1

• неравномерное просечение 1

Характер заживления кератотомических

рубцов 1

В 73.2% случаев послеоперационный астигматизм бывает неправильным. В этих случаяхдополнительное хирургическое вмешательство крайне затруднительно и малоэффективно. Поэтому послеоперационный астигматизм мы расцениваем как серьезный неудовлетворительный рефракционный результат.

Среди осложнений кератотомии оптического характера наименее желательной для пациентов является гиперкоррекция, так как субъективно она тяжело переносится.

Основными причинами гиперкоррекции являются:

• макроперфорации

• попадание надрезов в центральную оптическую зону диаметром менее чем 3 мм

• ошибки в расчете операции

Из всех проанализированных больных (570) мы наблюдали 34 пациента (6 %) с гиперметропией в 1-3 Б в отдаленные сроки после операции от 6 месяцев до 3 лет.

Таблица 5

Причины послеоперационной гиперкоррекции

(34 глаза на 570 операций)

Причины Количество глаз /о

Макроперфорация 11 32.0

Попадание надрезов в центральную

оптическую зону диаметром

менее 3 мм 14 41.0

Ошибки в расчете операции 9 27.0

В своих исследованиях мы не обнаружили гиперметропизации в отдаленные сроки после операции. У пациентов с гиперэффектом в отдаленные сроки после операции, гиперкоррекция проявляется уже к 1 месяцу после кератотомии и сохраняется в этих пределах до 6 месяцев. После 6 месяцев и до 1.5 лет идет незначительная гипермет-ропизация. К 2 годам рефракция становится стабильной, со средним гиперэффектом в 2.2 Б.

В настоящее время предложено несколько способов для коррекции гиперэффекта. Но результаты их нестабильны и имеют незначительный функциональный эффект. Поэтому мы поставили перед собою цель разработать хирургический способ коррекции послеоперационной гиперметропии методом термокератопластики.

Проведенные экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности коррекции гиперэффекта после кератотомии в сроки не менее 12 месяцев после первой операции. Экспериментальная

разработка хирургической коррекции позволила перейти на использование этого метода в клинике.

Для коррекции гиперэффекта после кератотомии необходимо произвести расчет, с помощью которого эффект операции становится дозированным. Нами предложен способ (авторское свидетельство N 1718915от 15.11.91) , при котором воздействие на роговицу осуществляется, по крайней мерс, поодной окружности нанесенных коагулятов, причем дозированный эффект рассчитывается по смоделированной на основе регрессионного анализ а формуле:

где с1 - диаметр окружности нанесения коагулятов ;

Е - планируемый послеоперационный эффект в диоптриях;

N - количество надрезов на роговице в интервале от 6 до 12;

0.67;0.74;;9.2;23.3 -эмпирически определенные константы.

С помощью данного способа было прооперировано 24 пациента. Средний возраст больных был 42 года. Клинически все оперированные глаза были практически спокойны. Острота зрения у больных с гиперэффектом в 1 Э повысилась с 0.3 до 1.0, при гиперметропии в 20 с 0.2 до 0.8-0.9 и при гиперметропии в 30 с 0.1 до 0.6-0.8 (табл. 6).

<1 = эт (0.67

(0.74 х!Ч +9.2)

Е

) х 23.3,

Таблица 6

Изменение остроты зрения после ТКК при гиперэффекте кератотомии

Степень гипер- метропии Количество глаз Острота зрения до ТКК Острота зрения после ТКК (1 год)

вдаль вблизи вдаль вблизи

0.5-1.0 6 0.3 0.3 1.0 1.0

1.1 - 2.0 13 0.2 0.1 0.8 1.0

2.1 - 3.0 5 0.1 0.05 0.6 0.8

Главным показателем приданном способе коррекции явилось повышение остроты зрения вблизи. Таким образом больные не нуждались в очковой коррекции вблизи.

Из табл. 7 видно, что рефракционный эффект составил в среднем 1-3 Б, в зависимости от предполагаемого эффекта.

Таблица 7

Изменение рефракции после коррекции гииерэффекта методом термокератопластики

Клиническая рефра- Количество Клиническая рефра-

кция через 2 года после глаз кция через год после

кератотомии кератотомии

0.5- 1.0 8 Ет - М 0.5

1.1 - 2.0 11 Ет - Нт 0.5

2.1 - 3.0 5 Ет - Нт 0.5 '

Предложенный способ коррекции гиперэффекта после кератотомии методом термокератопластики является достаточно эффективным и безопасным. Ни у одного пациента как во время операции, так и в ранние послеоперационные сроки не отмечалось каких-либо осложнений. Средний рефракционный эффект составил 2.1 + - 0.4 О. Метод отличается стабильностью полученных результатов.

Показанием к методу является гиперметропия в 1 -3 О после кератотомии. Оптимальные сроки для хирургического вмешательства 1824 месяца после кератотомии.

Неспецифические осложнения радиальной кератотомии

В разряд неспецифических осложнений радиальной кератотомии относится различная глазная патология у пациентов, перенесших ранее кератотомию (катаракта, отслойка сетчатки, травма, воспалительные заболевания и другие). Мы не рассматриваем их как непосредственное осложнение кератотомии. Однако, протекая на фоне перенесенной на глазу кератотомии, некоторые из сопутствующих заболеваний носят специфический характер. В этом случае всю сопутствующую патологию можно определить как заболевание оперированного глаза.

В данном разделе мы сочли необходимым остановиться на случаях травмы после кератотомии, поскольку это наиболее тяжелая группа пациентов, а также на особенностях хирургии катаракты у пациентов, перенесших кератотомию.

Мы наблюдали в клинике 16 случаев травмы у пациентов, ранее перенесших кератотомию. Все они носили контузионный характер. Как и при всех травмах глаза, каждый случай индивидуален. Хирургическая обработка, а также дальнейшая консервативная терапия проводились с учетом конкретного случая. Исход зависит от тяжести травмы. Однако, наиблюдая пациентов с травмой глаз, на которых ранее бала проведена операция кератотомии, мы выявили одинаковые во всех случаях особенности, независящие от тяжести травмы. Во всех случаях контузионная травма "перешла" в проникающее

17

ранение с разрывом роговицы. При этом всегда страдает передний отрезок, а задний сохраняется интактным.

С целью выявления механизма разрывов роговицы, мы изучили характер особенностей контузионных травм после кератотомии в эксперименте. Взяв груз весом в 70 г., обеспечивающий силу удара в 0.021 дж, мы получили травматизацию глаза у экспериментальных животных (кролики породы - шиншилла), которые были разделены на 5 групп (табл. 8).

Таблица 8 Группы экспериментальных животных

Группа Количество Количество Сроки нанесения

животных глаз надрезов травмы после РК

1 10 6 3 месяца

2 10 12 3 месяца

3 4 6 6 месяцев

4 4 12 6 месяцев

5-контрольная 10 кератотомия не проводилась

Для изучения состояния роговицы после нанесенной травмы животных забивали на второй день после эксперимента. На гистологической картине мы обнаружили повреждение стромы роговой оболочки у животных 1 -ой и 2 -ой группы. В зоне рядом с эпителиальной пробкой имеется параллельный ей разрыв. В ряде случаев строма роговицы была повреждейа рядом с пробкой в зоне формирования рубцевых тканей.

Электронно-микроскопические исследования показали, что при травматическом повреждении н строме роговицы формируются пустоты в зоне, расположенной рядом с рубцом. В большинстве случаев мы их отмечали у животных 1 -ой группы. Через сутки после нанесенной травмы были выявлены грубые повреждения стромы роговой оболочки. Наиболее типичным было образование разрывов стромы в' зоне, прилегающей к рубцу.

В отдаленных сроках (3-я и 4-я группы) повреждение роговицы наблюдалось только в одном случае. Поэтому сделать вывод о достоверности разрыва стромы не представляется возможным. Характерные изменения отмечались в околорубцовой ткани. В этой зоне в строме отмечались "темные пятна", различные по величине.

В контрольной группе животных не отмечалось повреждение переднего отрезка, однако сильно страдал задний отрезок глазного яблока (гемофтальм, отслойка сетчатой оболочки).

Выводы, вытекающие из исследования разрушения роговой оболочки после удара при наличии ксратотомических рубцов с применением математического моделирования, тождественны нашим экспериментальным результатам. Применение математического моделирования показало, что разрыв должен проходить примерно пр краю рубца.

Таким образом, при комтузионной травме роговицы у животного, которому была ранее сделана кератотомия, происходит повреждение клеток стромы в области, прилегающей к рубцу.

Проведенные экспериментальные исследования, а также применение математического моделирования показали, что при комтузионной травме глаза у больных, ранее перенесших кератотомию, страдает передний отрезок глазного яблока. Поданным других исследователей (Магтег,1987) у пациентов с миопией средней и высокой степени при контузиях глаза в 38.4% происходит гемофтальм и 17.9% отслойка сетчатки. Среди пациентов, получивших контузию на фоне кератотомии, ни у одного не произошло отслойки сетчатой оболочки. У одного пациента был частичный гемофтальм. Таким образом на глазах, перенесших кератотомию, распространение силовой волны удара ограничивается в основном передним отрезком глазного яблока, не распространяясь на задний отрезок, что в плане реабилитации пациентов является значительно более благоприятным.

В данном разделе мы сочли необходимым проанализировать особенности хирургического вмешательства при катаракте, на глазу,

ранее перенесшем кератотомию. В клинике мы наблюдали семь пациентов с катарактой, которым ранее была проведена кератотомия.

Глаза, после кератотомии, имеют специфические отличия как в анатомическом и функциональном отношении, так и в оптических характеристиках. Поэтому расчет ИОЛ по разработанной в институте программе (Ивашина, 1979) не всегда дает приемлемые результаты. Мы сочли необходимым внести изменения в программу расчета ИОЛ для пациентов, ранее перенесших кератотомию. Расчет рефракции заднекамерной ИОЛ следует производить по следующим формулам, учитывающим оптические особенности глаз, на которых ранее была проведена операции кератотомии.

0=1336 х (ШО- Ь+0.032 х Т)/ (1 -Р-0.614 х Т)) / (РО-Р-О.582 х Т),

где Б - рефракция хрусталика

РО= 1336/(01 + БО/(1 - 0.012 х БО)) Р = АО+А1 х БаПег + А2 х I

Константы АО. АI, А2 определяются по клиническим данным.

В настоящий момент АО = 0, А1 =0, А2 = 0.167.

= ВО + В1 х БЬеЬге+В2 х ОаЙег+ВЗ х Ь

Константы ВО, В1, В2, 133 определяются по клиническим данным.

В настоящий момент ВО = 0, В1 = 0.2 , В2 = 0 , ВЗ = 0 .

ОЬейэге - рефракция роговицы до кератотомии.

Эа^ег - рефракция роговицы после кератотомии.

Ь -длина глаза.

Т - толщина хрусталика, в настоящий момент Т = 0.5.

БО - желаемая очковая коррекция.

По разработанной программе расчета ИОЛ для пациентов, перенесших кератотомию, было прооперированно пять пациентов (5 глаз). До операции они имели миопию средней и высокой степени. После экстракапсулярной экстракции катаракты мы получили запланированную миопическую рефракцию у всех пациентов 1.75 +-0.5 Б.

выводы

1. Число интраоперационных осложнений незначительно (5.4 % из 10000 операций). Причина операционных осложнений - нарушение технологии проведения операций. Ранние послеоперационные осложнения непосредственно связаны с осложнениями во время операции.

2. Транзиторные симптомы не влияют на функциональные результаты операции. В норме они проходят к 1.5 месяцам.

3. Основной причиной неудовлетворительных рефракционных результатов является несоблюдение технологии выполнения операции (ошибки в расчетах и в технике хирурга).

4. Совершенствование технологии проведения кератотомии привело к значительному снижению количества неудовлетворительных рефракционных результатов (40.1 % в 1981 г. и22.4 % в 1992г.). При этом наиболее существенно снизился процент незапланированной остаточной миопии (с27 % до 14.7 %) и послеоперационного астигматизма (с 12.4 % до 1.7 %).

5. Наименее желательными из всех неудовлетворительных рефракционных результатов являются гиперкоррекция и послеоперационный астигматизм.

6. Для достижения гарантированного рефракционного эффекта и минимизации осложнений радиальную кератотомию целесообразно проводить у пациентов с миопией не более 6 диоптрий.

7. Контузионные травмы на глазах, ранее перенесших кератотомию имеют специфические особенности: разрыв роговицы, как правило, происходит в области, прилегающей к рубцу с последующей анмридией, а также посттравматической афакией.

8. Технология хирургии катаракты на глазах, ранее перенесших кератотомию, требует внесения корректив. При расчете оптической силы иитраокулярной линзы необходимо учитывать оптические особенности глаз, ранее перенесших кератотомию, для чего разработана специальная компьютерная программа.

9. Разработанные меры профилактики и комплексного лечения осложнений кератотомии позволили существенно снизить количество осложнений в клинике и повысить эффективность результатов радиальной кератотомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Горл и на T.JI. Осложнения радиальной кератотомии и их профилактика. - В сб.: П-ой Международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва (тезисы докладов). М., 1991, с. 21.

2. Ивашина А.И., Горлина Т.Л., Клюваева Т.Ю. Коррекция по-слеоперациионной гиперметропии методом термокератопластики.-Офтальмохирургия, 1993, Nl,c. 45-51.

3. Горлина Т.Л. Осложнения радиальной кератотомии и их профилактика. В сб.: Избранные вопросы офтальмохирургии. Самара. 1992, с. 26.

4. Ивашина А.И., Антонова Е.Г., Горлина Т.Л. и др. Первичная хирургическая обработка при травматическом разрыве роговицы у пациентов, перенесших ранее операцию радиальной кератотомии. Рук. дсп. н Государственной центральной научной медицинской библиотеке. Д - 23533. 1993,с. 6.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ коррекции послеоперационной гиперметропии. Авторское свидетельство N 1718915 от 15 ноября 1991 г. Ивашина А.И., Клюваева Т.Ю., Горлина Т.Л., Шевченко A.B.

2. Способ коррекции близорукости высокой степени. Авторское свидетельство N 1780734 от 15августа 1992 г. Ивашина А.И., Клюваева Т.Ю., Жильцов A.B., Горлина Т.Л., Шевченко A.B.