Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическая анатомия средней носовой раковины и ее роль в возникновении и течении параназальных синуитов

^ р, Д Міністерство охорони здоров’я України

КшвськиГі-науково-доспідішіі інститут . оториноларингологи ім. проф. О.І. Коломійченко

На правах рукопису

) аврилкж Юрій Володимирович

Хірургічна анатомія середньої носової раковини і її роль в виникненні та перебігу параназальних синуїтів

14.0!.! М-хпоробн вуха, горла і носа

Автореферат дисертації на пошукування вченого ступеню кандидата медичних наук

Київ-1995

Робота виконана в Українській стоматологічній академії, гиісто Полтава.

Науковий керівник : доктор медичних наук, професор

. Безшапочний С.Б.

Науковий консультант : доктор медичних наук, професор

, Скрипніков jYI.C. Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор

Драгомирецький В.Д. доктор медичних наук, доцент

Гладуш Ю.І.

Провідна організідія : кафедра оторіноларінгології Запорізького інституту вдосконалення лікарів.

Захист відбудеться ” J_____191^ року в “____” годині на

засіданні спсціалізопаної ради (шифр Д088.12.01) Київського науково-дослідного інституту оторіноларінгології імені професора

А.І. Коломійченхо (252057, Київ-57, вулиця Зоологічна,3).

З дисертацією можна познайомитись в бібліотеці Київського науково-дослідного інституту імені професора А.І. Коломійченко.

Автореферат розісланий “ £3" ЛV_________1995 року.

Вчений секретар спеціалізованої ради доктор медичних наук

Розладка А.І.

- і - •

Актуальність проблеми.

Лінування запальних захворювань біляносоьих пазух є одною з найбільш важливих проблем сучасної оторіноларінго-логії. Йктуальність її визначається високою захворюваністю (E-.fi.Ездоцєнко, Н.Я.Лекарева. 1976; В.Т.Пальчун и соавт., 1982), неясністю деяких питань патогенеа tfl.Il.Цыганов, Й.И.Костивин. 1382: Haaaquchi, Y.Sakura, T.Harada,

Y.Mijoshi, 1902), могливістш розвитку небезпечних для життя хворого орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень (В.Т.Пальчун и соавт., 1377; А.А.Сквирская и соавт., 1974; C.fl.Ярлыков, /І.П.Никольская, 1986; I.Brook, Е.Fridman, 1962; P.Sehanno, ft.Redondo, O.Gutton, 1982).

Найбільш часто виникнення паранавальних синуї т і в має поліетологічний характер (Е.Й.Евдаяенко, 1980; И.Й.Яізан и соавт., 1984 ; Д.И.Тарасов, Г.З .Пискунов, 1984).

Незважаючи на те, що питанням діагностики, клініки та лікування паранавальних синуїтів присвячена значна кількість наукових праць (В.Ф.Филатов. 1978: И.С.Плуаников и соавт., 1979; Г.З.Тимен, Д.И.Заболотный, 1982 ; И.А.Курилин. Я.Г.Ро-зенфсльд и ссавт., 1SS4; 8.А.Іапаренко. Т.К.Задороккиков,

1986; С.Б.Без папочный, В.В.Лобурец, 1993; I.Trassera--arareda, 1S83), результати лікування не завжди показують про повноцінну реабілітацію таких хісрих.

З останні роки значно виріс інтерес дослідників до беГ'-— ¿зих функціональних хірургічних мзтадів лікування пара-, назальних сінуїтів, направлених на зідновлення нормальної вентиляції і дренажу біляносових пазух (В.Т.Пальчун и со-ант., 1982; Г.3.Пискунов, А.С.Лопатин, 1931; А.С.Лопатин, 199í; “.Кеssеrk1 ihg=г, 1970 , 1 S80; D.H.Kennedy el al., 1937;

H.St?--rrger, 1987, 1931; N. Bhatt, 1930; E.4lgand. 1290 ).

■ - 2 В наукових працях з’явились повідомлення, в яких показана роль місцевих анатомічних структур середнього носового ХОДЦ, Б тону числі і середніх носових раковин, в виникненні та протіканні параназальних синуїтів (М.К.Манкж, 1988; Г.З.Пискунов, Й.С.Лопатчн, і391;• С.Б.Безшапочньїй, В.В.Лобу-рец, 1993; Й.С.ІІопатин, і993 ; Н,Мег?егк1іпвег, 1978, 1980;

К.М.Могдепзіеіп, М.К.Кгієйєг, 1981; Н.КааеІ, 1989; Н.БІааі-Ьегдег, 1989, 1991; К.К.КЬапоЬІЬатсЬаі еі аі., 1991).

При параназальних сину'їтах ряд дослідників рекомендує втручання на середніх носових раковинах (Г.З.ІЇискунов и со-авт., 1983; С.Б.Безмапочний и соавт., 1993; Л.Г.Сватко,

В.Н.Красножен, 1993 ; М.ь.Кідап(і, 1980, 1381; 'Р.То1з<іог£\

1981; Н.Н.Ггійтап еі аі., 1986; ЗЛ.ЄааЬегІ еЬ аі., 198?; Є.К.ГошЬеи еЬ аі.., 1989 ), але в той же час праці присвячені топографоанатомичнин особливостям будови і патологічним змінс.і середніх носових раковин, їх ролі в виникненні та протіканні синоїтів, в літературі поодинокі, що певнои мірою позбавляє застосування оперативних втручань на них наукового обгрунтування. Все це і визначає актуальність вибраної теми.

Мета роботи. .

Розробити комплексні методи оперативного лікування хворих з параназальними синуїтаьш, враховуючи особливості будови 1 патологічних змін середніх носових раковин та бокової стінки носа для їх оптимальної реабілітації.

Задачі дослідження.

1. Вивчити топографоанатомічні особливості будови і патологічні зміни середніх носових раковин та бокової стінки носа у здорових людей та у хворих ча параназальні синуїти.

2. Розробити оперативні втруча. ’я на середніх носових раковинах га боковій стінці носа в з;-'енності від тпппграфо-анатомічних змін і форм ситуїта.

- з -

3. Розробити прості -са інфориатизні методи оцінки ефективності лікування хворих на параназальні синуїти.

4. Провести порівняння ефекти:.лості загальноприйнятих

методів лікування синуїтів і запропонованої комплексної методики операцій на середніх носових раковинах і боковій стінці носа. .

• Наукова новизна.

Нозі наукові положення, розвинуті в дисертаційній роботі, містять слідуюче:

і.Вперше виявлено безпосередньо залекність кіз порумз”-нам вентиляції і дрекажа (пляносових пазух і топографоана-томічнини та патологічними змінами середніх носових раковин.

2.Обгрунтовано застосування операцій на сзредніх носових раковинах як метода, що входить до комплексного лікування параназальних синуїтів і розроблені критерії диференцій-ного підходу в їх виборі. ■

3.Обгрунтовано застосування методів рінопневмотахо-метрії, визначення иукоціліарного кліренсе слизової оболонки носа і верхньощелепних пазух як критеріїв ефективності оперативних втручань на середніх носових раковинах.

Практична цінність роботи: '

8 практику роботи оторіноларінгологічного відділення впроваднені опеоації: ендоназальна, ендоскопічна, латеральна і нинньолатеральна резекції, медіальна лшксація. ультразвукова підслизова дезінтеграція середніх носових раковин, ет-моїдотомія, функціональні методи дослідяення: рінопневмота-

хометрія . с визначенням відносного коефіцієнта носової прохідності, визначення мукоціліаркого кліренсу слизової оболонки порожнини носа і верхньо^.;. лної пазухи. Вищеназвані операції можуть застосовуватись як метод в лікуванні

параназаяьних синуїтів. а функціональні четоди дослідгонкя -як додатковий диагностичний тест поряд з іншими клініко-ла-бораторники Д0СЛІД2ЄННЯМЙ.

Доведено, що введення до комплексу лікувальних міроп-риєнств операцій на середніх носових раковинах і боковій стінці носа при параназальних синуїтах дозволяє підвищити ефективність і якість лікування. Застосування цих методів 8 оторіноларінгологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні в період І993-1994 p.p., привело більшій кількості випадків до повної санації патологічного вогн/да в біляносових пазухах, у частини хворих - до зменьшення частоти рецидивів, а при гострих синуїтах - до скорочення перебування хворих в стаціонарі в середньому на 4,5 ліако-дні.

Наукові положення дисертації можуть бути використані в пра:::нчній медицині в умовах обласних, міських і районих оторіноларікгологічних відділень в лікуванні та -рєаб ї л ітац і ї хворих з параназальними синуїтами. •

Реалізація результатів дослідїєння.

Розроблені методи діагностики і лікування хворих с уракення-ми біляносових пазух запровадкені в клінічну практику і успішно використовуються в ЛОР-відділеннях и. Полтави і и. Сімферополя.

Апробація роботи. _

Основні полонення дисертації докладались і обговорювались на пленумі Російського товариства ріинологів (Москва, 1994), на Всеукраїнськім з’їзді анатомів, гістологів і топографоанатомів і ембріологів (Івано-Франківськ, 1994), республіканській науково-практичній конференції "йктуа-.ьні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії" (Полтава, 1993). Мїанародній науковій конференції, присвяченій

' • - s - . •

80-річчв проф. Золотарьової Т.В. (Полтава, 1993), нзуко-во-практкчній конференції, присвяченій 75-річчю проф. Дудченка М.А. (Полтава. 1994), на засіданнях Полтавського наукового товариства оторіноларінгологів (Полтава, 1993-1394).

Публікації. . •

За темов дисертації опубліковано 7 наукових робіт.

Об’єм та структура роботи. '

Дисертація подана в однину томі, викладена на 158 сторінках машинописного тексту 1 вміщує 8 таблиць і 15 малюнків. Робота складається з вступу. 4 глав, заклвчзння, висновків та вказівника літератури, який вміщує 212 дзерел. з ник '0 вітчизняних, країн СНД і- 122. іноземних. '

Основні полонення дисертації, які виносяться на захист:

1. Топьграфоакатонічні особливості будови і патологічні зміни середніх носових раковин і бокової стінкі носа' відіграють визначальнд роль в пораненні вентиляційної і дре-назяої функції біляносових пазух.

2. Включення в комплексне лікування хворих з парака-

зальними синуїтами операцій на середніх носових раковинах (латеральна та нинньолзтералька резекції, медіальна лсксація і ультразвукова підслизова дезінтеграція) веде до нормалізації дреназа і вентиляції біляносових пазук і сприяє санації патологічного зогнииз з них. '

ЗМІСТ РОБОТИ.. .

Матеріали і методи.

Для вирішення поставлених задач були виконані морфологічні дослідвення на 40 накропрепарат?.х голови і бокової стінкі :-:оса трупів людини різного віку і різної статі, проведені клінічні спостерегення над 140 хворими на параназаль-ні сннуїги. Одержані дані оброблені методом варіаційного і кореляційного аналізу.

- 6 - '

Для вивчення топографоанатомічних особливостей будови середньої носової раковини, її співвідношення до інших структур порозшини носа нами проводились сагітальні розпили трупів з наступним фотографуванням і виготовленням макропре-паратів бокової стінкі носа і середніх носових раковин.

Клінічна частина роботи базується на дослідяенні 140 хворих на параназальні синуїти, із них 60 хворих (контрольна група) - проводилось лікування за традиційними методами.

80 хворих (основна група) проводилось лікування по запропонованій схемі (38 хворих із хронічними і 42 - з гострими си-нуїтами). Діагноз захворювання ставили на основі скарг, анамнезу, ДОР-огляду (передня і задня риноскопія, ендоскопія порожнини носа, синусоскопія біляносових пазух), даних об’єктивного дослідеєння дихальної функції носа (рінопневмо-тахокетрія). слизової оболонки носа (мукоціліарний кліренс по РисЬеІІе), слизової оболонки гайморових, пазух (мукоцілі-аркий кліренс по власній методиці), рентгенографія біляносо— вих пазух. Досліджували кров, иочу, проводили консультації з терапевтом, окулістом, невропатологом, стоматологом, а з'а кеобхідніств, з лікарями інших спеціальностей.

Серед (обслідуваних і прооперованих чоловіків було 85 (6Ш, жінок 35 С39Л в віці від 15 до 60 років. 9 3-х хворих проведене лікування було повторним хірургічним втручанням внаслідок рецидивів захворювання після лікування традиційними способами (радикальна операція на гайморових і лобних пазухах). Решта хворих оперовано вперше і до цього лікувались консервативними способами. Дані одераані під час клінічних дослідяень (ендоскопія пороннини носа, сінусоско-пія біляносових пазух) показані в табл. 1. З нетов визначення ефективності методів лікування захворювань порожнини носа

і біляносових пазух в наиій клініці застосовується схема, яка розроблена Д.І.Заболотним і Г.П.Кравчуком (1983) і.модифікована нами: .

Досліджувана функція Визначення Функціонального показника • Статистичні показники

Дихальна ' Функція коса Коефіцієнт носової прохідності К вдоху, К видохц М-середнє арифметичне, м-середнє арифметичне відкло-неяня, п-кількість, -середне квадратичне відкло-нення, , -коефіцієнт варіації-, р—коефіцієнт достовірності.

Рухова функція війчастого епітелія Сахариновий тест по ■ РисИеПе .

Рухсва функція ВІЙЧі'ТОГО епітелія гайморових пазух Мцкоціарний кліренс слизової оболонки гайморових пазух

Рінопневкотахонетріа проводили за допоногов серійного пневмотахометра і маски від наркозного апарату "ХІРАХА". Дослідження проводили на максимальному здосі і видосі з наступними визначеннями відносного коефіцієнта носової прохідності вдоха і вкдсха по формул і Тейлора:

и носа .

К-;------1002 ,

и рота . ■

де и носа - ввидкістгь проходаення повітряного струменя через поравнинд носа, а и рота - швидкість проходаення повітряного струменя через рот. Мукоціарний кліренс слизової оболонки

носа проводили за допомогою сахаринового (теста по РисЬе11 е

С1981). Визначення мукоціарного кліренса слизової оболонки

проводили за власков методикою: після проколу верхньоцелеп-ної пазухи через нигній носовий хід проводиться промивання її фізіологічним розчином, підігрітим до 3? град., з наступним продуванням стиснутий повітрям кіннатної температури. Через голку Криковського вводиться спеціальний розчин в кількості 3 -ля, який складається з 3-х частин фізрозчину і одної 57. водного розчину йоду. В середній носовий хід вставляється тонка турунда, змочена в розчині харчового крохмалш (З/!). Визначали час з моменту введення в пазуху розчину йода до посінєння турунди в середньому носовому ході, яке і складає изкоціарний кліренс слизової оболонки гайиоровиї пазухи,

. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

Морфологічні Д0СЛІД5ЄННЯ. '

В результаті проведених дослідаень нами виявлений широкий діапазон топографоанатомічних особливостей .будови середньої носової раковини, її взаємовідносин з іншими структурами поровнини носа. Так, за нашими даними, середня носова раковина переднім кінцем прикріплюється до лобового відростка верхньої щелепи, заднім кінцем до піднебінної кістки і тільки нисхіднов частиною базальної пластинки прикріплюється до бокової стінки орбіти. Прічому, 8 23У. випадків передай кінець її прикріплюється до клітин вала носа, що веде завади до звуяення середнього носового хода.

Для зручності дослідження середню носову раковину розділяли на складові частини: сагітальну і 'базальну пластинки, вільну частину. Сагітальна пластинка по Ф.С.Бокштейну

- це продовження фіксованої частини раковини, цо йде вверх додаху носової порожнини. Б 502 випадків вона прикриває верхній відділ півмісяцевої щілини. З цих випадках лобно-чо-совий канал короткий, відкривається в півмісяцеві щілину лобний кіїїком, який медіально граничить з сагігальнои пластинкою. В решті випадків .лобно-носовий канал довгий і проходить через порожнину решітчастого лабіринту, відкривається в" півмісяцевій цілині нинче грани міе сагітальною пластинкою і вільною частиною середньої носової раковини. Сагітальна пластинка середньої носової раковини, за нааіми даними, має такі границі: а) нижня - це місце переходу сагітальної пластинки в вільну частину раковини, розташована в горизонтальній площині; б) верхня - покрівля носової порсннини; в) передня - клітини вала носа (agger nasi); задня - верхня носова раковина. Медіальніше сагітальної пластинки розташована ситоподібна пластинка. Висота сагітальної пластинки, а значить і відстань від місця її переходу в вільну частину до передньої черепної ямки варіює від 7т до І2мм, і становить в середньому 9,4мм. На всіх макропрепаратах сагітальна пластинка на попересному розрізі має трохи випуклу в медіальну сторону форму. Ця випуклість залежала від пневматизації передньої решітчастої булли (в тих випадках, коли вона прикриває верхню частику півмісяцевої щілини - 502 макропрепара-тів). На решті макропрепаратів сагітальна пластинка середньої носової раковини є одночасно і медіальною стінкоа передніх pe'jiтчаст”х клітин.

- 10 -

Базальна пластинка - та частина середньої носової раковини, яков вона прикріплюється до бокової стікки орбіти носа, розділяє мін собою передні і задні клітини реиітчастого лабіринту. Базальна пластинка має горизонтальну і нисхідну частину, кут міз якими визначає величину латерального синуса. Коли цей кут наблийався до свого максимального значення П43гр. ) діаметр латерального синуса був приблизно 10 ми.

С35% випадків), при • мінімальному значенні кута (І15гр.) діаметр, латерального синуса тен був мінімальним і становив Імм (40£ випадків). В решті випадків кали місце середні варіанти: величина кута базальної пластинки була блиіче до середніх значень, відповідно і діаметр латерального синуса становив в середньому біля 4 мм. Кількість вивідних отворів клітин решітчастого лабіринту, що відкривались в латеральний синус, була в прямій залежності від величини латерального синуса í40% -1 отвір, 35У. -З отвори). В ІдУ. випадків базальна пластинка була відсутня, замість неї була група середніх ревітчастих-клітин, отвори яких відкривались в латеральний синус. - '

Вільна частина - являється недіальнов стінкою середнього носового ходу Сотвори верхньощелепних пазух і їх фонтанелі розтаиовані проти нижнього краю вільної частини,- отвори решітчастої бдлда, клітин вала носа, клітин Галлера та інших решітчастих клітин розташовані в верхньому відділі півміся-цевої щілини). Довїина вільної частини була від 4імм до 50мм, висота - 10—15мм, товщина - 2-12мм. ’

За даними ряда авторів concha bullosa зустрічається в 5-62 здорових, людей (ft.И.Фельдман. С.И.Вульфсон, 1964). За навини даними, лневматизована клітина в середній носовій раковині була в 2ВX. Із них в половині-випадків об’єм пневма-

• Таблиця І

Топографоанатомічні особливості будови 1 патологічних змін порожнини носа (%)

1 1 І Топографоанатомічні І І особливості будови І 1 1 патологічні зміни 1 1 порожнини носа І 1 1 Гострий синуІт ... .. Хронічний синуїт Здорові і люди 1

1 1 1 1. І тип будови серед- | 1 ньоі косової раковини | 83 94 22 І

1 2. Бульозна раковина | ЗО 47 16 І

1 3. Парадоксальний згин ! 1 середньої носової | І раковини в латеральну | 1 сторону І ст. І 15 ‘ 36 12 1

1 4. Парадоксальний згин І І середньої носової | 1 раковини в латеральну І 1 сторону II ст. І 10 15 3 1

1 5. Катаральне запалення | 79 43 18 1

1 6. 'Спонгіозна гіпертрофія 1 10 . 17 4 і

1 7. Фіброзна гіпертрофія | _ 7 16 ’ - і

І 8. Сосочкова гіпертрофія | 4 8 - І

1 9. Поліпозна гіпертрофія ! - 11 - !

і 10. Збільшені клітини І 1 вала носа І 47 49 23 1

1 11. Клітини Галера 1 2 4 - І

1 12. Збільшення передньої І 1 решетчастої булли 1 44 47 21 1

1 13. Зміни гачкоподібного І 1 відростка І 36 38 21 !

1 14. Скривлення носової | 1 перегородки | А ,1 54 40 1

1 15. Поліпи середнього | ! носового ходу І 1 . < 1 10 - І

тизованої клітини був і cit.куб., вина займала весь передній відділ раковини, мала власний отвір, що відкривався в середній носовий хід. Б ренті 14% випадків concha bullosa зна-

ходилась в передньо-середньому відділі раковини, її об’єм був менший і см.куб., власного отвору, що з'єднує її з по-рояниноа :¡oca не мала, а вентиляція і дренаж її здійснювався через поряд розтановані клітини решітчастого лабіринту. В

S . .

решті 727. випадків середня носова раковина була в вигляді пластинки, яка покрита слизовою оболонкою.

Вперше нам виявлена кореляція His величиною середнього носового ходу і формою переднього кінця середньої носової раковини. Ця залежність мене бути трьох типів:

I тип - передній кінець раковин;: вступає від місця

прикріплення на 0,5 сантиметра вперед від її тіла, він розширений ампулярно (поперечний розмір розширеної частини 5-6 мм). Б цих випадках середній носовий хід був в вигляді вузь кої щілини, поперечний розмір якої прибл. і,5мм. решітчаста була не видна. Такий тип зустрічається в 24% випадків у здорових лшдей, у 83% хворих на гострий параназальний скнуїт, у 94% хворих на хронічний параназальний синуїт.

II тип - протилеяність І типу: передній кінець серед-

ньої носової раковини має поперечний розмір 1-1,5мм, тонкий, відступає від місця прикріплення назад на 0,5-1,5см. В цих випадках середній носовий хід має більвий об’єм, поперечний його розмір 3,5-4,5мм, добре видно решітчасту булу, гачкопо-дібний відросток, півмісячну щілину. Зустрічаться II тип в 24Х випадків. ,

III тип - проміжний, в ньому з’єднуються ознаки перших дзох типів в рівній мірі: передній кінець середньої носової раковини розташований на одній вертикальній лінії з місцем прикріплення або виступає назад на 2-Змм.

- 13 -

Таким чином, одержані нами дані про топографоанатомічні особливості будови середньої носової раковини, її взаємовідносин з іншими структурами порожнини носа дозволили нам виробити гнучкий підхід в виборі того чи іниого оперативного втручання на середніх носових раковинах при лікуванні хворих на параназальні синуїтй.

ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПАРАША/МОГО СИНУїТА.

Лікування хворих на гострі параназальні синуїти наии проводилось з використанням традиційних методів і запропонованої методики підслизової ультразвукової дезінтеграції передніх кінців середніх носових раковин.

Методика операції. Після премедикації Сі ил 0,1 У. розчину атропіна сульфата) під місцевою їкфільтраціїною (0,52 розчин новокаїну в передній кінець і в товцу середньої носової раковини) і аплікаційною (2У. розчин дикаїну) анастезієв вводиться ультразвуковий зснд підслизово по нігньому краа кісткового скелету раковини на глибину до 15мм, потім - по латеральному краю кістков остова раковини (мал.І)., Після втручання в середній носовий хід вставляли марлевий тампон з гормональной маззи на і годину, або розпилювали в пороннину носа аерозольний препарат "Цимезоль". Відмічено, що при простому набряку і гіперваскулярній гіпертрофії слизової оболонки зменшення об’єму раковини спостерігалось через 1-2 дні, при фібозній гіпертрофії воно вирааено менше, починається на 2-3 дзнь. в наступні дні проходить подальзе скорочення..При цьому, кількість патологічних виділень із носа і біляносових пазух зменшується, покрасується носове диюння і загальне самопочуття. При гострих сикуїтах з супутньої] газомоторною ріносинусиопагієз протікання післяопераційного періоду залежало зід її зиду. При аллезгічкій поряд з

фіброзною гіпертофією спостерігається набряк строми. В більшості хворих на 1-2 добу посилювалось закладення носа, інколи збільиувалась кількість слизових виділень (63%). Найбільш інтенсивно раковини скорочувались на 2-4 добу. При нейровегетативній формі вазомоторної ріносинусопатії в більшості хворих спостерігалось скорочення носових раковин в першу добу, Але весь цей час слизова оболонка була ціанотич-ною, на протязі перших трьох діб відмічалось незначне посилення слизових виділень із носа. При проколах верхньощелепних пазух на 2 добу кількість патологічних виділень зменшилась наполовину, зменшилась :нтенсивність головних болей.

Відмічено, що застосування ультразвукової підслизової дезінтеграції середніх носових раковин привело до скорочення передбування в стаціонарі в середньому на 4.5 лігко-дні в порівнянні із контрольною групою.

Ця тактика застосувалась нами при лікуванні ускладнених параназальних синуїтів. В тих випадках, коли у хворих при ендоскопічному дослідженні пороанини носа виявлені бульозні середні носові раковини або кісткова гіпертофія раковини ми проводили латеральну резекцію. При наявності симптомів хронізації процеса в біляносових пазухах проводились ендона-зальні ендоскопічні парціальні етмоїдотомії, ікфундібуло— томії, латеральні резекції середніх носових раковин.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ПАРАНАЗАЛЬНИХ СИННєТІВ.

При лікуванні хворих з даною патологією необхідно враховувати. топографоанатокічні особливості будови, патологічні зміни в пороанини носа, форму і давність процеса, вік, наявність супутніх захворювань. При таких топографоанатонічніх особливостях будови бокової стінки носа як збільшена передня решітчаста була, клітини вала носа, наявність клітин Гале-

ра, патологічні зміни гачкоподібного Еідростка проводили передни парціальну етмоїдотомію, інфундібулотоиію, латеральну резєкціш середніх носових раковин. При наявності лише змін середніх носових раковин (concha bullosa, парадоксальні згини І і II ступенів, І тип будови переднього кінця,, гіпертофія слизової оболонки і кісткового скелета) проводили оперативні втручання на них: латеральну і ніяньолатеральну резекції. ультразвукову дезінтеграція, медіальну люксаців. Такої тактики ми придерїцзались при лікуванні хворих на гнійні і пристінково-гіперпластичні хронічні параназальні синуїти.

В цих випадках в післяопераційному періоді проводили промивання верхньощелепних і решітчастих пазух через розширені природні отвори спеціальною канюлею, виготовленою із голки Куликовського, туалет носа, турунди в післяопераційну пороа-нину з гормональними маззями, парентерально біостимулятори. вітамінні препарати, коферменти, фізпроцедури. У таких хворих патологічні виділення із носа і біляносових пазух зчеза-ли на З день після операції, головні болі і затруднения носового дихання на 2-й день. Виписували хворих на 10-і2 день після операції.

При гнійно-поліпозних, гнійно-кістозних формах синуїтів проводили передня парціальна еткоїдотомів з видаленням поліпів, інфундібулйтоміа, латеральну резекцію середніх носових раковин, сикусоскопія з видаленням невеликих поліпів і кіст. Такої тактики ми придержувались при поліпозних етмоїдітах алергічної природи з допоаіяним назначениям в післяопераційному і віддалгнноиу періодах (1 раз в 5 міс.) протире-цидивного- курсу (дексафлагон по 0,5мл в передній кінець нижніх носових раковин N10, десенсибілізуючі і антигістааінні препарати, введення в післяопераційну порожнину тампонів з гормональними мазями, фонофорез з "лорікденом С”).

- 16 -

У хворих з лійфоангієктатичними кістами в біляносових пазухах і супутньою вазомоторною ріносинусипатією проводили синусоскопів з розтином і видаленням верхньої стінки кісти та втручання на середніх носових раковинах в залегності від їх топографоанатомічних особливостей будови та патологічних змін. В післяопераційному періоді проводили специфічну і неспецифічну десенсибілізацію, ніроприєкства, направлені на відновлення .балансу парасимпатичної і симпатичної нарвових систем ''електрофорез по Іербаку з У/, натрієм бромом, в ніс складні каплі з дімедролом, ефедрином і атропіном).

Такої тактики оперативних втручань ки придержувались

при лікуванні одонтогенних гайморитів, при цьому в комплекс

¿ , лікувальних міроприєиств входила санація патологічного вогнища в зубо-щелепній системі.

Нами розроблений і впроваджений в клінічну практику гнучкий підхід в виборі оперативних втручань на середніх носових раковинах в залезності від їх топографоанатомічних осбливостей будови і патологічних змін.

Латеральна резекція - видалення латеральної частини раковини (слизової оболонки і кісткового скелету) проводиться при І типі будови переднього кінця середньої носової раковини, concha bullosa, парадоксальних згинах І і II ст., гіпертрофії слизової оболонки і кісткового скелету ракогини.

Нианьолатгральна резекція - видалення латеральної і вільної частини середньої носової раковини (презодиться при збільшені, раковини по висоті.

Бцлотоиія - резекція латеральної стінки були при concha bullosa.

Медіальна лвксація раковини проводиться рг,и парадоксальних згинах раковин Іст. і 11ст., при ьідсутності г і пер-

Мал.1. Схема ультразвукової підслизової дезінтеграції середніх носових раковин: I-

місце введення зонда при збільшені раковини по висоті, 2-місце введення зонда при збільшені раксзини по ширині, 3-носо-за перегородка, 4-нияня носова раковина.

Пал.2. Схема латеральної СІ) і низньолатеральної (2) резекції.середньої носової раковини, 3-носова перегородка, 4-.чияня носова раковина.

- 18 - ' трофії слизової оболонки і кісткового скелета, при сприятливих анатомічних умовах в пороннини носа (широкий поперечний розмір в області середнього носового хода).

Ультразвукова дезінтеграція середніх носових раковин проводилась при простому катаральному запаленні, васкулярній і фіброзній гіпертрофії слизової оболонки, при набряках, що виникають при вазомоторній ріносинусопатії.•

Всі операції здійснювали під місцевою провідниковою, інфільтраційною і аплікаційною анастезієш під візуальним контролем ригідних ендоскопів з кутами огляду 0 і ЗО градусів фірми "ЕКОНП".

Всього по розробленій нами схемі прооперовано 80 хворих. Із них 42 з гострими і 38 з ' хронічними* параназальними синуїтами. Ускладнень при названих операціях не було. Під час латеральної резекції і розширенні природних отворів верхньощелепних пазух у 8 хворих відмічали біль в зубах верхньої щелепи. Ні у кого із оперованих сильних носових кровотеч не було. ■ .

Післяопераційне протікання ми розділяли на 2 періоди: ранній - до затихання реактивних проявів і загоювання післяопераційної рани, і віддалений - до наступления повної санації патологічного вогнища в синусі. В ранньому післяопераційному періоді хворі скаржились на закладування носа, головну біль, кг.оякисто-серознї виділення із носа. При промиванні верхньощелепних і решітчастих пазух у 18 хворих з хро-

і

нічними і у 1 хворого з гострим, синуїтом в промивних водах були гнівні виділення, які пройшли після 3-х разового промивання. Ь' б хзоркх на 3-4 день після операції появились болі в області спинки носа з віддачею в вискову область на одноденній з операцією стороні, які ліквідувались самостійно.

- 19 -

Табл. 2. Результати хірургічного лікування хворих на пораназальний синцїт з застосуванням оперативних втручань на середніх, ночових раковинах і боковій стінці носа.

Оцінка результатів лікування Сроки Спсстерегеннз

через 10 ліс. через 1 5 року

гострі хронічні гострі хронічні

кіль- кість хворих 7. кіль- кість хворих 7. кіль- кість хворих У. кіль- кість хворих У.

Клінічне зидузання 15 100 24 100 15 100 22 84

Покращення - - - - - - 2 8

Рецидив - - 1 4 - - 1 4

Всього оглянуто 15 100 25 100 15 100 25 . 100

Віддалені результати простеїені у 40 хворих (срок спостере-гення 1,5 року), із них у 25 хворих з хронічними і 15 хворих з гострими параназальниии синуїтаїн. На контрольних рентгенограммах, зроблених через 10 aie. і- 1,5 раку, у 10 хзорих

з хронічними синуїтаии віднічались признаки пристінкового затемнення передніх решітчастих клітин на стороні операції.

Всього проведено парціальних етмоїдотомій 65, інфунді-булотомій 57, латеральних резекцій середніх носових раковин 8і. ультразвукових дезінтеграцій середніх носових раковин 76, медіальних лшксацій середніх носових раковин 6.

Відносно результатів до.слідвення функцій порошини носа, то враховуючи те, цо втручання на середніх косових раковинах і боковій стінці носа являється функціональними і берєЕливими нами особлива увага приділялась вивчення динаміки зміни дихальної функції, нукоціліарній активності слизової оболонки носа і верхньощелепних пазух. .

Аналіз динаніки дихальної функції носа в післяопераційному періоді показує, цо вона має тенденцій до нормалізації. Негативні наслідки на дихальну функцій; були зв’язані з виникненням в пороанині носа синехій С мі е середньою носовою ра-ковинов і боковою стінков носа). Н обстенуваних нами хворих показники дихальної функції носа до операції дорівказали:

К вдоха=2б,4% 0,81; К видоха=39,63! 1.2; проти К вдоха=51/.'

0,4; К видоха^бЗХ 0,39 у здорових (Р<0,05). Подальші дослід-еє.чня показали, що покращення дихальної функції коса насту-паї уне на 3-4 день після операції і становить К вдоха=43/:

0,1; К видоха=57Х 0,21; а через і мііяць практично ке відрізняється рід цього показника у здорсзиг: ледєй.

До лікування хворих по запропонованій нами схеьсі ьг/ко-.ціліарний кліренс слизової оболонки носа (сахариновий тест по РисЬе11 є), становив ЗО 0,4 хвилини проти 15 хвилин у здорових людей. Б ранньому післяопераційному періоді на момент виписки із сгаціонара він становив 14 0.1 хвилин.

- 21 -

Зідносно мукоціліарної активності слизової оболонки верхньощелепних пазух, то до операції він становив 50 1,4 хвилини, а після операції - 40 1,1 проти 3? 0,9 у пацієнтів-І групи (лади, у яких були рентгенологічні дані за поранення гайморових синусів, але при проколах пазух патологічних виділень не отримано).

При оцінці результатів лікування виявлено, « на протязі 10 місяців лише у 1 хворого виник реципиз хронічного си-нуїта, зв’язаний з наявністю з середньому носовом ході сине-хій, які потребували повторного хірургічного втручання (видалення синехій). У одного хворого черео 1.5 року виник, рецидив синуїта, який пройшов під впливом консервативної терапії. Виходячи з цього, позитивний ефект через 1,5 року відмічається у 787. хворих (922).

Приведені дані свідчать про високу ефективність застосування запропонованої схеми лікування параназальних. синуї-тів з хірургічними втручаннями на середніх носових раковинах і боковій стінці носа.

Таким чином, в результаті проведених досліднень нами запропонований принципіально новий методологічний підхід в виборі оперативних втручань на середніх носових раковинах і боковій стінці носа з залеяности,від їх топографоанатомічних особливостей будови і патологічних змін, форм і протікання параназального синуїта при лікуванні хворих з данов патологією. Указані операції фізіологічні, береаливі, мало травматичні ,• відносно прості в виконанні, ло дає змогу нам запропонувати їх для широкого зпрсвадаення з практику оторіно-ларингологів.

- сс -

висновки.

1. На підставі даних морфологічних і клінічних досліджень встановлено, цо середня носова раковкк- має широкий діапазон топографоанатомічних особливостей будови і патологічних змін, які відігравть визначальну роль в порушенні вентиляції і дренажа біляносових пазух при винекненні і перебігу пара-назальних синуїтів.

2. Середня носова раковина знаходиться в тісному зв’язку з іншими анатомічними структурами порожнини носа, вимагає бережливого відношення і служить важливим орієнтиром при ендо-назальних ендоскопічних оперативних втручаннях.

3. Запропонований спосіб визначення мукоціліарного кліренса слизової оболонки верхньощелепних пазух є простим і інформа-

«

тквнин методом, дозволяє оцінити активність війчастого апарата слизової оболонки і прохідність природніх отворів гайморових пазух.

4. Розроблений спосіб рінопневмотахокетрії з визначенням відносного коефіцієнта носової прохідності являється простим зручним, інформативним методом, який не вимагає дорогоцінної апаратури, дозволяє дати об’єктивну оцінку прохідності носа до і після операції при лікуванні- хворих з пораженнями порожнини носа і біляносових пазух, а також у хворих з супутньою патологією бронхолегвневої системи.

5. Оперативні втручання на середніх носових раковинах і боковій стінці носа повинні проводитись з врахуванням їх топо-графоанатокічнях особливостей будови і патологічних змін та нозологічної форми синуїта.

6. Ефективність оперативних втручань на середніх носових раковинах (підслизова ультразвукова дезінтеграція, латерали”? і нижньолатеральна резекції, медіальна люксація) по клінічним результатам становить 922.

- 23 -

‘ ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ,

1. При лікуванні хворих на параназальні синуїти в комплекс лікувальних міролриємств доцільно включати оперативні втручання на середніх носових раковинах, які сприяють покращенню вентиляції і дренажа біляносових пазух.

2. Дані операції нзйбільи раціонально проводити під місцевою анастезією, під візуальним контролем ригідних ендоскопів з праною і боковой оптикою.

3. Ведення хворих в післяопераційному періоді повинно здій-

снюватись в залежності від оперативного втручання, форми си-нуїта і обов’язково включати промивання пазух, туалет середнього носового хода і введення в післяопераційну пороянину турунд з гормональними мазями. .

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ГЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Опыт использования комбинированного аэрозольного препарата "Цимезоль" в оториноларкнгологической практике,- Зурн, ушных, носовых и горловых болезней, 1991, N б, с.43-44 (соавт. Богданов В.В., Балабанцев Я.Г., Ткач Ю.Н., Заза-лий Н.й.).

2. Индивидуальные особенности строения средней носовой раковины. - В кн.: Індівідуальна анатомічна мінливість органів, систем, тканин людини і її значення для практики. Матеріали міжнародної наукової конференції, Полтава, 1393, с.54-55.

3. Ринопневмотахометриа как метод оценки проходимости полости носа,- В кн.: Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії. Матеріали республіканської науково-практичної конференції, Полтава, 1393. с.33-33 (соазт. Н.С. Скрипников. С.Б. Бесиапочнай. 3.3. Лобурйц).

4. Роль середньої нос'ової раковини у розвитку сину ї т і в. - В кн.; Актуальні питання стоматології дитячого віку і орто-донтії. Матеріали республіканської наукової конференції. Полтава. 1933 , с.6-7 (соавт. С.Б. Бесшапочний, Б.Б. Лоöу-рець).

5. Аналіз ефективності єндоскопіних ендоназальних оперативних втручань. Б кн.: Йктуальні питання клінічної медицини. Тези доповідей науково-практичної конференції, Полтава, 1934, с.26-27 (соавт. С.Б. Бесвапочний/ В.Б. Лобу-рець).

Б. Индивидуальное строение средней носовой раковины, как один из определявших факторов в возникновении и течении синуитов,- В кн.: Матеріали І національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів і топограсо-анатоніз України, Івано-Франківськ, 1994, с.160 (соавт. Н.С. Скрипни-коб, С.Б. ЬесїалочвнЮ.

7. Топогрефо-акзтеыические особенности ст^екия средней КОСОВОЙ раковины И ИХ РОЛЬ В ВОЗЯИКНСЬеНИИ V* течении Паре-

назальных скнуитог.- Российская ринслогик, 1S54, К 2. с.*3-5С- Ccoas-.. С.Б. Бес«алочькй, К.. Скрклкткоа).

- 25 -АННОТАЦИЯ

Гаврилок М.В. Хирургическая анатомия средней носовой раковины и ее роль в возникновении и течении параназальных синуитов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - оториноларингология, Киевский научно-исследовательский институт оториноларингологии имени профессора А.А. Колонийченко, Киев, 1935.

Занижается 7 научных работ, которые содержат теоретические и практические исследования о роли топографоанатомических особенностях строения и патологических изменениях средних носовых раковин, их роли в возникновении и течении параназальных синуитоа.

Установлено, что: 1. Средняя носовая раковина имеет широкий диапазон топографоанатомических особенностей строения и патологических изменений которые играат определяащувз роль з возникновении и течении параназальных синуитов; 2. Введение в комплексное лечение оперативных змепательств на средних носовых раковинах (латеральная и нижнелатеральная резекции, ультразвуковая дезинтеграция, медиальная лвксациз) при лечении больных с параназальными синуитани ведет к норнали-зации дренаиа и вентиляции околоносовы-х пазух, и способствует санации патологического очага в них.

Осуществлено внедрение предлоаенных операций на средних носовых раковинах, приводятся данные о их эффективности з лечении больных с параназальными синуитами.

Клшчов1 слова: середня носоза раковина, параназальний сину'1'т, б 1 ляносовI пазухи.

- 26 - '

’ abstract

Êavriluk Я.U. Surgical anatomy of science turbinate and it's role in origins and course of paranasal sinusitis. The thesis is to search of academic degree of medical- science’s candidate on speciality 14,01.18 - otolaryngology, Kiev research Institute of otolaryngology by the паше of prof. Kolomychenko A.fl., Kiev, 1995.

It’s defence 7 scientific uorks, which consist of theoretical and practical researches on topographical, peculiarities of a structure and pathological changes of middle turbinate, it’s role in origins and course of paranosal sinusitis.

It was established, that: 1. Middle turbinate has a wide range of topographical peculiarities of a structure and pathological changes, uhich plays a decisive role in origin and course of paranesal sinusitis: 2. fin introduction of a surgery on Eiddle turbinate in a complex treatient (lateral, underlateral resections, ultrasound désintégration, nedical luxation) in the treatnent of patients with paranosal sinusitis gives a normalisation of drainage and ventilation of paranosal sinusitis, and prouotes clearance of patnologicc. centre in it.

It »as accomplished an inculcation of present surgery on Eiddle turbinates, it gives data on it’s effectivness in treataent of patients with paranosal sinusitis.

Key uords: niddle turbinate, paranosal sinusitis, paranosal sinuses.