Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Краниометрическое обоснование эндоназальных операций на решетчатом лабиринте

РГБ ОД

На правах рукописи

Тарасова Наталья Валерьевна

КРАНИОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОНАЗАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА РЕШЕТЧАТОМ ЛАБИРИНТЕ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1997

Работа выполнена в Самарском Государственном медицинском университете и Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: Герой Социалистического Труда

академик Российской академии медицинских наук И. Б. Солдатов.

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор И. В. Гайворонский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Р. Г. Анютин, доктор медицинских наук профессор Ю. А. Лоцманов.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи.

Защита состоится 29 мая 1997 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 084.27.03 при Самарском Государственном медицинском университете (443021 Самара, Московское шоссе, 2-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского Государственного медицинского университета (ул. Арцыбушев-ская, 171).

Автореферат разослан «

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л. Н. АСЬКОВА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди многих причин возникновения па-раназальных синуитов важное место отводится топографо-анато-мическим особенностям строения полости носа. Внимание исследователей привлекает изучение структур латеральной стенки полости носа: носовых раковин, области agger nasi, крючковидного отростка, большого решетчатого пузырька, области полулунной щели. Сведения о деталях строения среднего носового хода содержатся в работах В. С. Сперанского (1988), С. Б. Бесшапочного, В. В. Лобурец (1993), С. Б. Бесшапочного, Н. С. Скрипникова, Ю.В. Гаврилюка (1994), F. Onodi (1912), Н. Stammberger (1990, 1991), W. Е. Böiger et al. (1991), М. Е. Wigand (1990) и др.

В условиях современного развития медицинской техники для осмотра полости носа, области среднего и верхнего носовых ходов пользуются оптическими системами: жесткими, гибкими эндоскопами и микроскопами. Информация, полученная и ходе такого исследования, в отношении образований среднего носового хода (выраженности крючковидного отростка и большого решетчатого пузырька, размеров выводных отверстий околоносовых пазух) не всегда полная из-за узости носовых ходов, обусловленной отеком слизистой оболочки, полипами, искривления перегородки носа. У ряда пациентов трудности осмотра верхних отделов полости носа связаны не с патологическими изменениями, а со структурными особенностями полости носа.

Недостаточный обзор среднего и верхнего носовых ходов во время хирургических вмешательств заставляет хирургов произво-

дить предварительные латеропозицию или удаление участков средней носовой раковины - образования, несущего в полости носа максимальную физиологическую нагрузку. Невозможность детального осмотра носовых ходов приводит к внутриоперадионным осложнениям (ранению глазницы, развитию ликвореи или кровотечения). Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта таит в себе опасности особенно тогда, если хирург не располагает оптической техникой. Избежанию внутри — и послеоперационных осложнений помогает компьютерная томография. Однако многие клиники страны не оснащены дорогостоящей техникой, а существующие традиционные рентгенологические методики не совершенны.

Данное исследование посвящено изучению краниометрических характеристик (параметров) полости носа, лицевого скелета, поиску математической зависимости между отдельными размерами структур полости носа и лицевого скелета, применению данных краниометрии и статистического анализа для совершенствования методов эндоназальной хирургии решетчатого лабиринта.

Цель исследования. С помощью краниометрических и кранио-скопических методик исследования провести комплексное изучение структур полости носа для разработки более совершенных методов диагностики и хирургического лечения заболеваний решетчатого лабиринта.

Задачи исследования.

1. Изучить структурные особенности полости носа и лицевого скелета на мацерированных коллекционных черепах.

2. Определить математическую зависимость размеров среднего и верхнего носовых ходов, выраженности большого решетчатого пузырька от размеров мозгового и лицевого скелета путем статистической обработки полученных данных.

3. Подтвердить в клинической практике данные о математиче-

4

ской зависимости размеров среднего и верхнего носовых ходов, полученные в ходе анатомического и статистического исследования.

4. Определить преимущества применения краниометрических данных при эндоназальных хирургических вмешательствах на решетчатом лабиринте.

5. Разработать методику применения в хирургии решетчатого лабиринта отдельных наиболее информативных размеров мозгового и лицевого скелета.

Научная новизна. Впервые проведено клинико-анатомическое исследование полости носа, размеров среднего и верхнего носовых ходов, выраженности большого решетчатого пузырька в зависимости от типа черепа и строения лицевого скелета. Составлена программа измерений измерения размеров структур полости носа, сконструированы инструменты для определения труднодоступных структур полости носа. Впервые с помощью всесторонней статистической обработки полученных данных на ЭВМ показан ряд зависимостей строения полости носа и структур среднего и верхнего носовых ходов от типа черепа и особенностей лицевого скелета. Результаты клинического исследования людей с различным строением головы и лица, проведенного с использованием жестких эндоскопов, подтвердили наличие закономерностей в строении структур среднего и верхнего носовых ходов. В связи с этим предложена методика использования краниометрических данных для прогнозирования тактики хирургического вмешательства на решетчатом лабиринте.

Практическая значимость. Полученные данные о строении полости носа у людей с разным типом строения головы и лица необходимы для проведения хирургических вмешательств на решетчатом лабиринте и носовых раковинах. Программа технически простых измерений лица и головы дает возможность заранее ориентироваться в выборе хирургического доступа к структурам среднего и верхнего носовых ходов, сохранять физиологическое положение

носовых раковин, что способствует реализации аэродинамических законов в полости носа и предотвращению рецидивов заболеваний решетчатого лабиринта.

Внедрение в практику. Разработанные методы краниометрического исследования больных для прогнозирования хирургического подхода к решетчатому лабиринту внедрены в лечебную практику клиники болезней уха, горла и носа Самарского Государственного медицинского университета, включены в лекционный курс кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Материалы исследования представлены на Втором Конгрессе Российского Общества ринологов (Сочи,1996), заседаниях Самарского научного общества оториноларингологов «Лабиринт->(1996).

Публикации. По теме диссертации имеется 5 публикаций.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками, содержит 20 таблиц. Список литературы включает 232 источника, из них -162 отечественных и 70 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

— Строение мозгового и лицевого черепа находится в математической зависимости со строением полости носа .

— Краниометрическое исследование дает возможность прогнозировать не только строение труднодоступных отделов полости носа, но и тактику в отношении средней носовой раковины при хирургическом вмешательстве на решетчатом лабиринте.

— Информативность краниометрического исследования выше в сочетании с оптической эндоскопией полости носа.

— При выборе методики хирургического лечения этмоидитов предпочтение следует отдавать методам функциональной эндоскопической ринохирургии с учетом конституциональных особенностей строения головы (черепа) и лица.

6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Методика краниометрии и краниоскопии. Материалом исследования служили 48 мацерированных паспортизированных мужских черепов без нижних челюстей людей 1 и 2 периодов зрелого возраста из современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Черепа принадлежали жителям средней полосы России и были лишены разрушений и деформаций, представляли однородный объект исследования.

В соответствии с поставленными задачами исследования была разработана программа измерений черепа и краниологический бланк . Применение системного подхода к изучению полости носа и лицевого скелета позволило установить и обосновать необходимость применения дополнительно к существующим 16 стандартным 50 нестандартных признаков черепа, среди которых максимальная длина полости носа и длина полости носа по нижнему носовому ходу, длина носовых раковин, высота среднего носового хода по краю средней раковины, высота прикрепления средней носовой раковины, высота среднего носового хода, ширина среднего и верхнего носовых ходов, ширина общего носового хода на уровне носовых раковин, высота носовой полости спереди и сзади, толщина носовых раковин. Стандартные размеры мозгового черепа (продольный и поперечный диаметр, окружность головы, длина основания черепа, верхняя ширина лица) и лицевого скелета (выводной диаметр, скуловой диаметр, средняя ширина лица, длина основания лица, верхняя высота лица), верхней челюсти (длина неба, ширина неба, дакриальная ширина, дакриальная дуга, высота и ширина носа) измерялись между стандартными точками, принятыми в краниологии. Измерения полости носа проводились по ме-

тодике Р. Мартина с соблюдением существующих требований краниометрии при помощи мягкой миллиметровой ленты, узкой металлической линейки, штангенциркуля с линейкой с ценой деления 1 мм. Для измерения хрупких труднодоступных структур полости носа, определения широтных размеров полости носа использовался специальный циркуль с загнутыми концами в двух модификациях.

Измерения проводились в обеих половинах носа. Но в краниометрический бланк заносились усредненные величины для широтных и длиннотных размеров полости носа, из-за частой встречаемости искривления перегородки носа. Кроме краниометрических параметров в программу вошло описание выраженности большого решетчатого пузырька.

Для характеристики изучаемого краниологического материала проводилось исследование качества выборки черепов путем оценки значений признаков по таблицам категорий абсолютных размеров черепа В. П. Алексеева и Г. Ф. Дебеца (1964). Определяли типовую принадлежность черепов с помощью метода расчета указателей мозгового и лицевого черепа - поперечно-продольного (черепного), высотно-продольного, высотно-поперечного, верхнего лицевого указателя, указателя выступания лица и носового показателя.

Статистическое исследование. Полученный в результате мор-фометрических исследований цифровой материал обработан на ЭВМ СМ 1420 . Для этого использован пакет прикладных биомедицинских программ ( ВМБР -1983 ) с применением программ вариационной статистики и определением критериев достоверности по Стьюденту.

Для определения степени взаимосвязи изучаемых признаков мозгового, лицевого скелета, строения полости носа в системе целого черепа, а также для поиска критериев математического моделирования размеров образований полости носа использованы при-

кладные программы одно- и многофакторного корреляционного и дискриминантного анализа из этого пакета.

Обследование больных включало общеклинические методы, а также осмотр полости носа с использованием жестких эндоскопов Hopkins и краниометрическое исследование. Эндоскопический осмотр проводился под аппликационной анестезией 2-10 % раствора лидокаина или 3% раствора кокаина. Использовались эндоскопы фирмы Karl Storz диаметром 4 мм с торцевой оптикой углами зрения 0 и 30 градусов. Особое внимание обращалось на состояние средней носовой раковины, определялся вариант ее строения (содержит клетки решетчатого лабиринта или нет), на взаиморасположение средней носовой раковины, перегородки носа и латеральной стенки полости носа. Отдельно описывались структуры среднего носового хода — крючковидньш отросток, выраженность bulla ethmoidalis, доступность осмотру выводных отверстий передних и средних ячеек решетчатого лабиринта, сравнивалась ширина среднего носового хода на уровне его начала, середины и конца. Описывались верхние отделы полости носа, доступность осмотру верхней носовой раковины и области верхнего носового хода, а также слизистая оболочка полости носа, наличие в полости носа и в носовых ходах патологических образований и отделяемого.

Краниометрическое исследование проводилось по программе, включающей определение наиболее значимых размеров черепа -окружности головы, поперечного, продольного и скулового диаметра, средней и верхней ширины лица, дакриальной ширины и верхней высоты лица. Измерения проводились мягкой миллиметровой лентой и штангенциркулем с удлиненными.

Методика проведения эндопазальных хирургических вмешательств па решетчатом лабиринте. Для вмешательства на ячейках решетчатого лабиринта мы применяли методику Мессерклингера (1972). При необходимости вскрытия задних ячеек решетчатого лабиринта применялась техника М. Wigand с учетом краниомет-

9

рических данных, которые влияли на тактику в отношении средней носовой раковины — у больных с узкими верхними отделами полости носа проводили предварительную резекцию заднего конца средней раковины, а при хорошо обозримом верхнем носовом ходе данная манипуляция не применялась.

Результаты исследований и их обсуждение

Данные краниометрии и их статистической обработки. Черепа относятся к трем основным типам мозгового черепа: долихо-, мезо-и брахикранным. По значению поперечно-продольного указателя долиморфную (овоидную) форму имеют 12 черепов; мезоморфную (среднюю) — 15 черепов и 21 — брахиморфную (круглую) форму, т.е. преобладают черепа брахикранной формы. По величине вы-сотно-продольного индекса наибольшее количество черепов имеют высокую форму (гипсикранную) — у 41,7 %. Низких черепов (ха-мекранных) — 18,8 %. Черепов средней высоты (ортокранных) 39,5 % черепов. По величине высотно - поперечного указателя отмечено следующее соотношение: преобладают метриокраны (средняя форма черепа) — их 41,7 %; меньше всего акрокранов (высокий череп) — 25%. Низких черепов (тапейнокранов) — 33,3 %. Анализ показал, что в работу были включены черепа всех категорий.

• Краниометрические особенностям линейных размеров полости носа, носовых раковин и носовых ходов. В общей группе черепов длина средней носовой раковины 28 - 49 мм, ее средняя величина — 40,1 мм. У брахикранов максимальный размах признака — 28-49 мм. У долихокранов длина средней носовой раковины 31-49 мм. Наибольшее постоянство она имеет у мезокранов — 20-36 мм. Минимальную длину верхней носовой раковины имеют долихокраны — 18 - 34 мм. У брахикранов длина верхней носовой раковины вариабельна и имеет значения от 19 до 38 мм, у мезокранов — 20-36 мм.

10

Средняя носовая раковина у всех черепов имеет наибольшую толщину на уровне середины. У мезоморфных черепов толщина ее в начале Г- 7,8'мм, в середине —1 - 9,5 мм, в конце 1 - 5 мм. У долихоморфных черепов чаще, чем у других категорий, толщина в заднем отделе может быть на 0,5 - 2 мм больше, чем в переднем. Толщина верхней носовой раковины увеличивается сзади или такая же, как в начале у всех категорий черепов. Толщина спереди 1

- 4 мм, в середине — 1-8 мм, в конце — 1-8 мм.

Ширина среднего носового хода увеличивается сзади у всех черепов и составляет 2,8 - 7,6 мм в начале, 3,1 - 9,5 мм в середине и в конце 3,5 - 11 мм.

Высота прикрепления средней носовой раковины имеет выраженные отличия у черепов разных групп. У всех черепов задний конец средней носовой раковины прикреплен ниже переднего на 8

- 17 мм. Минимальная высота среднего носового хода на уровне свободного края средней носовой раковины находится в ее средней части, максимальная - в конце. Высота среднего носового хода максимальна между задними концами средней и нижней носовой раковин — 6,3 -14,5 мм. Высота среднего носового хода на уровне его начала может отличаться от высоты спереди на 5 мм.

Длина полости носа максимальна между точками ринион и хор-мион. В общей группе черепов она составляет 63 - 89 мм. Вариабельность признака больше в группе брахиморфных черепов.

Длина полости носа по нижнему носовому ходу меньше максимальной длины полости носа на 15 - 30 мм. Она составляет 41,5 -61 мм. В группе мезокранов признак имеет наибольшее постоянство — 50 - 59 мм (ранжирование 9 мм). Брахиморфные черепа имеют вариабельную длину полости носа по нижнему носовому ходу

- 41,5 - 60 мм. Среди долихокранов значение длины меньше 47 мм не наблюдалось.

Высота полости носа неодинакова спереди и сзади. Спереди полость носа имеет высоту 41-55 мм в общей группе черепов. Среди

11

долихокранов высота полости носа не была меньше 44 мм. Сзади полость носа становится ниже на 1 -10 мм и составляет 30 - 49 мм. Ранжирование высоты полости носа в заднем отделе больше у бра-хикранов - от 30 до 47 мм . У мезо- и долихоморфных черепов значений ниже 35 мм не встречалось.

Ширина полости носа по среднему носовому ходу увеличивается сзади у всех типов черепов и равна у брахикранов 11,0 -16,5 мм, у мезокранов 11,5 - 15,5 мм, у долихоморфных черепов 12,5 - 18 мм. В задних отделах ширина полости носа на уровне среднего носового хода больше ширины в передних отделах на 0,5 - 7,5 мм.

Верхний носовой ход самый узкий. Он расширяется сзади. Здесь у всех типов черепов полость носа имеет ширину 4,0 - 14,7 мм. В переднем отделе ее ширина 2,0 - 6,5 мм.

Общий носовой ход на уровне средних носовых раковин незначительно расширяется кзади, причем задний размер отличается от переднего максимум на 5 мм. Чаще разница составляет 0,5 - 2 мм. Ширина общего носового хода на уровне верхней носовой раковины 1,0 - 8,0 мм. Чаще встречаются следующие значения ширины общего носового хода на уровне верхней носовой раковины: начало - 3 мм (35 % ), 4,0 мм (14,6 %); середина - 2 мм (52 %); конец -4 мм (20 %).

Типовые особенности большого решетчатого пузырька. Зависимость выраженности большого решетчатого пузырька от формы черепа вывялена лишь у долихокранов. У них при скуловом диаметре <131 мм bulla ethmoidalis выражена хорошо, при скуловом диаметре 131- 134 мм выражена умеренно, и при диаметре >134 мм - не выражена. У долихоморфных черепов о степени выраженности большого решетчатого пузырька можно судить и по ширине среднего носового хода в его начале. При его ширине в этой области от 2,75 до 4,25 мм булла не выражена, при ширине 4,2 - 5,0 мм — выражена умеренно, при ширине начала среднего носового хода 5,0 - 7,0 мм выражена значительно.

Данные корреляционного анализа. Высотные размеры полости носа находятся в корреляционной связи с размерами мозгового и лицевого черепа. Для всех черепов характерны следующие закономерности корреляционной связи: при большой длине основания черепа высота грушевидной апертуры будет большая, высота полости носа спереди большая, если большие значения принимает высота носа и верхняя высота лица.

Для брахикранов характерны следующие закономерности корреляционной связи: все корреляционные связи положительные, т. е. увеличение одного признака влечет за собой увеличение признака находящегося в связи.

— На высоту полости носа спереди оказывают влияние продольный диаметр, верхняя ширина лица, длина основания черепа, длина неба, высота носа.

— О высоте полости носа сзади можно судить по верхней высоте лица, скуловому диаметру, длине основания черепа, длине неба, высоте и ширине носа.

— Высоту хоан можно прогнозировать по продольному и вертикальному диаметру, длине основания лица и черепа, длине неба, ширине носа и, в большей степени, по верхней высоте лица.

— Длина основания черепа в незначительной степени влияет на высоту полости носа сзади.

— О высоте прикрепления средней носовой раковины можно судить по высоте носа и верхней высоте лица.

— Высоту среднего носового хода можно прогнозировать по верхней высоте лица, скуловому диаметру и длине неба.

Для мезоморфных черепов характерны следующие закономерности корреляционной связи:

Высоту хоан можно прогнозировать по поперечному диаметру (корреляция положительная).

— Высота полости носа спереди зависит от окружности головы, продольного и скулового диаметра верхней ширины лица, длины

13

основания черепа и, в большой степени, от поперечного диаметра и дакриальной ширины. Корреляция положительная.

— Высота полости носа сзади определяется по продольному и поперечному диаметру, скуловому диаметру, дакриальной ширине и, и большой степени, по окружности головы. Корреляционная связь отрицательная. Кроме того, помогать в прогнозе высоты полости носа сзади может верхняя высота лица и высота носа, у которых связь положительная.

— О высоте среднего носового хода в начале и середине можно судить по окружности головы, дакриальной ширине, с которыми связь положительная.

— Высоту прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа с большой долей уверенности можно прогнозировать по длине неба. При большой длине неба средняя носовая раковина в начальном отделе прикреплена низко. Средний отдел средней носовой раковины прикреплен тем выше, чем больше скуловой диаметр, средняя ширина лица и ширина носа.

Для долихоморфных черепов характерны следующие закономерности корреляционной связи:

— О высоте хоан можно судить с большой долей уверенности по величине вертикального диаметра, верхней высоте лица, длине основания черепа, высоте носа. Корреляция отрицательная.

Высоту полости носа спереди можно прогнозировать по величине продольного диаметра, дакриальной ширине. Корреляция отрицательная.

— Высоту полости носа сзади можно прогнозировать по окружности головы, вертикальному диаметру, верхней ширине лица, дакриальной ширине. Корреляционная связь отрицательная.

— Прогноз высоты среднего носового хода с большой долей вероятности можно строить по величине ширины носа. Корреляционная связь положительная. Помощь в прогнозировании оказывают окружность головы, длина основания черепа (связь отрицательная).

— Высота прикрепления переднего конца средней носовой раковины во многом определяется верхней высотой лица, длиной неба и высотой носа.

— Высоту прикрепления заднего отдела средней носовой раковины можно прогнозировать по ширине неба. На высоту прикрепления середины раковины внешние размеры черепа влияния не оказывают.

Определена корреляционная связь между размерами мозгового и лицевого скелета и широтными размерами полости носа. Между группами черепов определены различия корреляционной связи размеров мозгового и лицевого скелета и широтных размеров полости носа.

Для брахиморфных черепов характерны положительные корреляционные связи.

— Ширину полости носа на уровне середины среднего носового хода следует прогнозировать по вертикальному диаметру и ширине носа.

— Ширину полости носа на уровне начала и конца средней носовой раковины можно прогнозировать по поперечному диаметру, длине основания черепа.

— Большую ширину полости носа на уровне начала средней носовой раковины следует ожидать при большой окружности головы, высоте и ширине носа.

— На большую ширину полости носа на уровне середины средней носовой раковины указывает большая ширина носа.

— Ширину полости носа на уровне конца средней носовой раковины можно прогнозировать по продольному и скуловому диаметРУ-

— Ширина полости носа на уровне начала верхнего носового хода связана положительной корреляционной связью с длиной основания лица, дакриальной шириной и шириной носа.

— Ширина полости носа на уровне середины Верхнего нособого

15

хода коррелирует со средней шириной лица и шириной носа (г =0,4).

— Ширину среднего носового хода на уровне начала средней носовой раковины следует прогнозировать прежде всего по верхней ширине лица. Кроме того, с этой целью можно использовать длину основания лица и черепа, длину неба.

— Ширина среднего носового хода на уровне его середины связана положительной корреляцией с длиной основания лица.

— На ширину общего носового хода на уровне начала средней носовой раковины оказывает большое влияние окружность головы, поперечный диаметр, верхняя высота лица, высота носа.

— Ширину общего носового хода на уровне начала верхней носовой раковины можно прогнозировать прежде всего по поперечному диаметру, а также скуловому диаметру и средней ширине лица.

— Ширина общего носового хода на уровне конца верхней носовой раковины связана корреляцией с окружностью головы и средней шириной лица.

Для мезоморфных черепов характерны следующие закономерности корреляционной связи:

— Ширина полости носа на уровне начала средней носовой раковины связана положительной корреляцией с шириной неба.

— Ширину полости носа на уровне середины средней носовой раковины можно прогнозировать по продольному диаметру, верхней высоте лица и по длине основания лица (корреляция отрицательная).

— Ширину полости носа на уровне начала верхней носовой раковины можно прогнозировать по вертикальному диаметру ( корреляция положительная ) и по длине неба и длине основания черепа (корреляция отрицательная ).

— Ширина полости носа на уровне конца верхней носовой раковины зависит лишь от ширины носа (корреляция отрицательная).

— Ширина среднего носового хода прогнозируется по дакри-

альной дуге. Корреляция положительная и особенно выраженная для середины среднего носового хода.

— Ширина среднего носового хода на уровне его середины зависит от окружности головы, скулового диаметра, дакриальной дуги и ширины.

— Для прогноза ширины среднего носового хода на уровне его конца следует определять скуловой диаметр, дакриальную ширину и дугу (корреляция положительная ).

— Ширина общего носового хода на уровне середины нижней носовой раковины связана положительной корреляционной связью с дакриальной шириной и дугой .

— Ширина общего носового хода на уровне конца средней носовой раковины прогнозируется по высоте носа. При большой высоте носа ширина общего носового хода в указанном месте малая.

— Ширина общего носового хода на уровне начала верхней носовой раковины связана отрицательными корреляционными связями с длиной основания лица, длиной неба .

— Ширина общего носового хода на уровне середины верхней носовой раковины зависит лишь от средней ширины лица (положительная корреляция).

— Ширину общего носового хода на уровне конца верхней носовой раковины можно прогнозировать по окружности головы, продольному, поперечному и скуловому диаметрам, длине неба. Эти размеры находятся в положительной корреляционной связи.

Для долихокефалов характерны следующие закономерности корреляционных связей:

— Ширина полости носа на уровне начала и середины среднего носового хода зависит от скулового диаметра (г > 0).

— Ширина полости носа на уровне конца средней носовой раковины находится в сильной положительной корреляционной связи с окружностью головы, длиной основания лица, шириной носа. Кроме того, в прогнозе помощь оказывают длина неба, дакриаль-ная дуга и ширина (связь положительная).

17

— Ширину полости носа на уровне верхней носовой раковины можно прогнозировать по величине окружности головы и дакри-альной ширине.

— Ширина полости носа на уровне начала и середины верхнего носового хода находится в положительной корреляционной связи с указанными размерами черепа. Ширина на уровне конца верхней носовой раковины — в отрицательной связи.

— Ширина среднего носового хода имеет важные корреляционные связи с вертикальным диаметром, верхней шириной лица, длиной основания черепа. При больших размерах черепа следует ожидать малой ширины среднего носового хода.

— Ширина среднего носового хода на уровне начала средней раковины имеет положительный корреляционные связи с дакриаль-ной дугой, длиной и шириной неба, длиной основания лица и средней шириной лица.

— Ширина общего носового хода на уровне средней носовой раковины следует прогнозировать по длине основания черепа и дак-риальной ширине. Между ними определены положительные корреляционные связи.

— Ширина общего носового хода на уровне середины средней носовой раковины связана сильной положительной корреляцией с верхней шириной лица.

— Ширина общего носового хода на уровне конца средней носовой раковины зависит от длины основания черепа (г > 0).

— Ширина общего носового хода на уровне начала верхней носовой раковины будет большой при узком небе.

— Ширина общего носового хода на уровне середины верхней носовой раковины находится в сильной корреляционной связи с поперечным диаметром, средней шириной лица, дакриальной шириной. При увеличении одного размера увеличивается и другой.

— Ширину общего носового хода на уровне конца верхней носовой раковины следует прогнозировать по окружности головы и ширине носа.

Между группами черепов определены различия корреляционной связи длиннотных размеров полости носа и размеров мозгового и лицевого скелета. _________

Для брахикранов характерны положительные корреляционные связи.

— Максимальная длина полости носа связана сильной математической связью с окружностью головы, поперечным диаметром, скуловым диаметром, верхней шириной лица, длиной неба. Тесная корреляционная связь определена с длиной основания черепа. Для прогноза максимальной длины полости носа можно использовать дакриальную ширину, высоту носа, вертикальный диаметр и верхнюю высоту лица.

— Максимальная длина нижнего носового хода связана сильной корреляционной связью с вертикальным и скуловым диаметром, длиной основания лица и черепа, длиной неба. Прогноз можно строить по окружности головы, поперечному диаметру, верхней высоте лица, дакриальной ширине и высоте носа (связь умеренной силы выраженности).

— Длину средней носовой раковины с большой долей уверенности можно прогнозировать по вертикальному диаметру и верхней высоте лица (сильная корреляционная связь).

— Длина верхней носовой раковины существенных корреляционных зависимостей не имеет.

Для мезоморфных черепов характерны следующие корреляционные зависимости высотных размеров полости носа и размеров мозгового и лицевого скелетов, между которыми определены положительные и отрицательные корреляционные связи.

— Максимальная длина полости носа будет большой при малой средней ширине лица (сильная отрицательная корреляционная связь). Положительная корреляция определена с поперечным диаметром и длиной основания черепа.

— Максимальную длину нижнего носового хода можно прогно-

зировать по окружности головы, поперечному и продольному диаметру (корреляционная связь положительной сильной силы выраженности).

Длина средней носовой раковины зависит, в большей степени, от длины неба и, в меньшей степени, от длины основания лица (корреляционная связь положительная). Большая дакриальная ширина и дуга указывают на малую длину средней носовой раковины (корреляция отрицательная, умеренной силы выраженности).

— Длину верхней носовой раковины следует прогнозировать по длине неба, длине основания лица и черепа, окружности головы (корреляционная связь положительная).

Для долихоморфных черепов характерны следующие закономерности корреляционной связи высотных размеров полости носа и размеров мозгового и лицевого скелетов, между которыми определены положительные и отрицательные корреляционные связи.

— Максимальную длину полости носа следует прогнозировать с большой степенью уверенности по длине основания черепа, верхней ширине лица, скуловому диаметру, высоте носа. Корреляци-оннная связь определяется как положительная тесная и сильная.

— Максимальная длина нижнего носового хода находится в сильной корреляционной связи с размерами длины основания лица и черепа, верхней высоты лица, длиной неба и высотой носа (положительная корреляция).

— Длина средней носовой раковины связана отрицательной корреляцией умеренной силы выраженности с окружностью головы, поперечным диаметром.

— Длина верхней носовой раковины зависит от средней ширины лица и дакриальной ширины (отрицательная корреляция умеренной степени выраженности).

Прикладные аспекты краниометрии при хирургических вмешательствах на решетчатом лабиринте. В клинике болезней уха,

горла и носа наблюдались больные с патологией решетчатого лабиринта — 70 человек, а также обследовано 30 здоровых людей. Среди здоровых людей было 20 человек с мезокранной формой головы, 9 — с брахикранной и 1 — с долихокранной. Среди больных 50 человек имели мезокранную голову, 18 — брахикранную и 2 — до-лихокраннную.

Среди 70 человек, больных этмоидитами, прооперировано 50 человек, остальные 20 лечились консервативно. У всех пациентов, не имеющих в анамнезе внутриносовых операций, при оптической эндоскопии была подтверждена взаимосвязь размеров полости носа, среднего и верхнего носовых ходов и типа черепа, строения его лицевого отдела. Хирургические вмешательства таким больным проводились эндоназально с учетом краниометрии. У брахикефалов область верхнего носового хода хорошо посматривалась и была доступной для инструментального вмешательства на решетчатом лабиринте без предварительного смещения или удаления заднего отдела средней носовой раковины. У мезокранов осмотр среднего и верхнего носовых ходов затруднен, особенно в передних отделах. У них для обеспечения адекватного доступа к решетчатому лабиринту проводилось хирургическое вмешательство на средней носовой раковине. При большой окружности головы (более 540 мм) требовалось смещение заднего конца средней носовой раковины латерально. При малом размере головы задний конец средней носовой раковины резецировался или средняя раковина смещалась медиально, затем в ее основной пластинке делалась перфорация, в отверстие вводился инструмент и ячейки решетчатого лабиринта вскрывались в пределах неизменных тканей.

У долихокранов для достижения менее травматичного хирургического доступа к решетчатому лабиринту необходимо лишь латеральное смещение средней носовой раковины.

У больных, имеющих в анамнезе от 3 до 30 носовых полипо-томий, прогноз размеров носовых ходов затруднен из-за деформа-

21

ции носовых раковин, крючковидного отростка, рубцовых спаек. Таким больным производилось хирургическое вмешательство на решетчатом лабиринте по принципу «шаг за шагом». Операция заканчивалась смещением средней носовой раковины в ее физиологическое положение (ширина среднего носового хода относится к ширине общего носового хода, как 1:1,5 — 2).

При описанной тактике выбора хирургического доступа к решетчатому лабиринту средняя носовая раковина щадилась максимально, внутриоперационных осложнений не наблюдалось, решетчатый лабиринт вскрывался в пределах неизмененных тканей.

Выводы

1. Широтные, высотные, длиннотные размеры полости носа, средней и верхней носовых раковин, среднего и верхнего носовых ходов находятся в математической зависимости от формы черепа и особенностей строения мозгового и лицевого отделов.

2. У брахикранов выявляются прямо пропорциональные зависимости между максимальной длиной полости носа, длиной средней носовой раковины, шириной среднего носового хода, шириной общего носового хода на уровне верхней носовой раковины с окружностью головы, скуловым диаметром, шириной и длиной лица.

3. У широколицых, широконосых брахикранов ширина полости носа на уровне средней носовой раковины определяется размерами окружности головы, а ширина среднего носового хода и размерами дакриальной ширины.

4. У мезокранов выявляются следующие особенности строения полости носа: ширина полости носа на уровне заднего отдела верхней носовой раковины, длина полости носа по нижнему носовому ходу, длина верхней носовой раковины, высота полости носа спе-

22

реди, высота среднего носового хода находятся в прямо пропорциональной зависимости с окружностью головы и шириной переносья. При этом высота полости носа сзади уменьшается. С увеличением ширины и высоты переносья увеличивается ширина среднего носового хода и уменьшается длина средней носовой раковины. С увеличением длины лица уменьшается ширина полости носа на уровне середины среднего носового хода.

5. Для долихокранов характерны следующие зависимости строения структур полости носа: ширина полости носа на уровне переднего и среднего отделов верхней носовой раковины находится в прямо пропорциональной зависимости от окружности головы, ширины лица, ширины и высоты носа и переносья, а ширина полости носа на уровне заднего конца верхней носовой раковины, длина средней носовой раковины, высота среднего носового хода и высота полости носа — обратно пропорциональны указанным размерам. Кроме того, длина верхней носовой раковины находится в прямо пропорциональной связи со средней шириной лица и дакри-альной шириной и обратно пропорциональной связи с длиной основания черепа и лица.

6. Большой решетчатый пузырек имеет корреляционные зависимости с размерами мозгового и лицевого черепа только у долихокранов. Степень его выраженности обратно пропорциональна скуловому диаметру и прямо пропорциональна ширине переднего отдела среднего носового хода.

7. Эндоназальные хирургические вмешательства на решетчатом лабиринте необходимо производить с учетом формы черепа и размеров мозгового и лицевого скелетов.

8. Во время операций на задних ячейках решетчатого лабиринта предварительное смещение или удаление заднего отдела средней носовой раковины необходимо лишь у мезокефалов.

Практические рекомендации

1. В план обследования больных с заболеваниями решетчатого лабиринта следует включать краниометрическое исследование, состоящее из определения окружности головы, поперечного и продольного диаметра, скулового диаметра, средней и верхней ширины лица и дакриальной ширины.

2. При выборе способа хирургического вмешательства на решетчатом лабиринте предпочтение следует отдавать методам функциональной эндоскопической ринохирургии, которые должны выполняться после эндоскопического исследования полости носа с использованием жестких эндоскопов, уточняющего анатомию среднего и верхнего носовых ходов.

3. В ходе хирургического вмешательства на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах необходимо сохранять физиологическое положение средней носовой раковины. Оно будет таковым при соотношении ширины среднего носового хода и ширины общего носового хода равным 1:1,5—2.

4. Для осмотра верхних отделов полости носа у мезокефалов следует применять жесткий эндоскоп диаметром 2,0—2,7 мм. Для оптической эндоскопии верхних отделов полости носа у брахикефалов диаметр эндоскопа может быть больше 2,7 мм. У долихокефалов при малой окружности головы нужно выбирать эндоскоп меньшего диаметра.

Список научных работ по теме диссертации

1. Устройство для краниометрии полости носа. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. — СПб.— 1996.— с. 70.

2. Вклад кафедры нормальной анатомии ВМедА в развитие современной медицинской краниологии. Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии: Сборник материалов конференции. — СПб. — 1996. — с. 19.

3. Значение краниометрии полости носа для эндоназальной хирургии Рос. ринология. — № 2—3. — 1996. — с. 136 —137.

4. Прикладные аспекты краниологических исследований кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Тезисы докладов III Конгресса международной ассоциации морфологов: Журнал «Морфология». — 1996. — Т. 109, № 2. — с. 43.

5. О недостатках традиционной носовой полипотомии. Тезисы 32 Ульяновской конференции молодых ученых. — 1997. — с. 99—100.