Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Химиотерапия рецидивов туберкулёза глаз в специализированном санатории в современных условиях

На правах рукописи

ляпин

Сергей Леонидович

ХИМИОТЕРАПИЯ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЁЗА ГЛАЗ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ САНАТОРИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

14.01.07- Глазные болезни 14.01.16- Фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Санкт-Петербург- 2014

005554602

Работа выполнена на кафедре офтальмологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России кафедре фтизиопульмонологиигосударственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Устинова Елена Ивановна (14.01.07 глазные болезни)

доктор медицинских наук, доцент Браженко Ольга Николаевна (14.01.16 фтизиатрия)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич - начальник кафедры офтальмологии федерального бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования Военно-Медицинская академия им.С.М. Кирова

доктор медицинских наук, профессор Лозовская Марина Эдуардовна - заведующая кафедрой фтизиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России

Ведущая организация : государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования«Северо- Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова»Министерства здравоохранения Российской Федерации

на заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России.( 197022, Санкт-Петербург,ул.Льва Толстого,6-8, тел.8(812)4997104, E-mail: usovetiiv'spb-grmi.tn) в зале заседаний Учёного Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени

академикаИ.П.ПавловаМинздрава Россини на сайте hpp: //spb-gmu.ru.

Автореферат разослан « №» А_2014 г.

Защита состоится < Л> Я

часов

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследовании. За последние 20-25 лет эпидемическая ситуация по туберкулёзу в нашей стране и за рубежом значительно ухудшилась, что связано с социально-экономическими факторами и с распространением ВИЧ-инфекции (Хоменко А.Г.,1996; Крофтон Дж. и др., 1996; Шилова М.В., 2001, 2010; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; н др.).

За период с 1991 до 2000 года заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации увеличилась с 34 до 90,7 на 100 000 населения; а смертность возросла в 2,5 раза. В настоящее время эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране продолжает оставаться сложной, хотя показатели заболеваемости и смертности от него несколько снизились: в 2013 году на 100 тыс. населения заболеваемость 63, смертность 11,5.

Туберкулёз глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции, относится к тяжёлой патологии органа зрения. По данным О.Б. Ченцовой (1990), частота туберкулёзных поражений глаз составляет от 0,5 % до 4,8% по отношению ко всем глазным заболеваниям. Доля туберкулезных увеитов среди всех увеитов составляет 20,6% (Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984), среди хронических эндогенных увеитов - 28-35% (Выренкова Т.Е., 1979; Шатилова Р.И. с соавт.,1982; Устинова Е.И., 1995).

Туберкулёз глаз в структуре заболеваемости внелегочным туберкулёзом в РФ в 2006 году составил 7,8%, в 2007 - 7,1%. В настоящее время данные по заболеваемости туберкулёзом глаз включаются в рубрику «прочие». Заболеваемость туберкулёзом глаз на 100 тысяч населения снизилась с 0,26 в 2002 году до 0,19 в 2008 г., что связано с недостаточной работой по выявлению данного заболевания (Шилова М.В., 2010; Устинова Е.И., Батаев В.М., 2012, 2013).

Диагностика и лечение туберкулёза глаз относятся к сложным проблемам офтальмологии и фтизиатрии. Лечение последовательно осуществляется на 3 этапах: противотуберкулёзный стационар - специализированный санаторий — диспансер. Центральное место в лечении туберкулёза занимает этиотропная химиотерапия.

Методики, применявшиеся для лечения туберкулёза глаз во второй половине XX столетия, отличались очень большой продолжительностью: основной курс до 9-12 месяцев и более с системным применением не менее двух химиопрепаратов и местной химиотерапией (число курсов местной химиотерапии не регламентировалось) и с

последующими сезонными курсами по 2,0-2,5 месяца весной и осенью в течение 3-5 лет до полного излечения (Самойлов А.Я. с соавт., 1963; Ченцова О.Б., 1990; Выренкова Т.Е., 1996). Лечение как впервые выявленного туберкулёза глаз, так и его рецидивов проводилось по единой методике. Частота рецидивов после клинического излечения достигала 26% (Ченцова О.Б.,1990; Хокканен В.М., Ягафарова Р.К.,1998).

Известно, что с 80-х годов XX столетия во фтизиатрии осуществляется переход к сокращению сроков лечения туберкулёза и одновременная его интенсификация (Хоменко А.Г., 1996).

В 2000 г. В.М. Хокканен (цит.Васильев A.B., 2000) предложила основной курс лечения больных туберкулёзом глаз в течение 6-8 мес., 2-3 препаратами в режиме HRS (HSZ) гаи HR (HZ) и 1 препаратом местно. Число курсов местной терапии не регламентировалось. Подход к лечению больных с активным туберкулёзом глаз был единым как при впервые выявленном заболевании, так и при его рецидивах. Публикаций о результатах применения данной методики мы не встретили.

В 2000 году Е.И. Устиновой была разработана так называемая оптимизированная методика для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, успешно апробированная в санатории «Выборг-3» (Устинова Е.И. и др., 2000; Устинова Е.И., 2001.; Устинова Е.И., Александрова Т.Е., 2001). Курс химиотерапии сократился до 6 мес, стал более интенсивным (не менее 3-4 химиопрепаратов для системного применения и 4-5 курсов изониазида местно). После проведения данного курса химиотерапии у 85% больных туберкулёзом глаз было достигнуто клиническое выздоровление, что соответствует требованиям позднее изданного Приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003.

Специальной методики для лечения рецидивов туберкулёза глаз в литературе нам не встретилось. Эффективность химиотерапии туберкулёза глаз на санаторном этапе и зависимость его результатов от предшествующего лечения в противотуберкулёзном диспансере в литературе освещены недостаточно. Не удалось найти публикаций и по сравнительной оценке эффективности лечения туберкулёзных увеитов различной локализации.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз.

Задачи исследования:

1) предложить методику химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз с учётом особенностей данной локализации.

2) на основе анализа работы федерального фтизиоофтальмологического санатория за 5 лет определить частоту рецидивов туберкулёза глаз у больных, поступающих в санаторий;

3) сравнить эффективность предлагаемого метода химиотерапии рецидивов туберкулёза глаз в начальной фазе лечения с результатами применения оптимизированной методики химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз в условиях санатория;

4) изучить влияние предшествующего лечения в противотуберкулёзном стационаре и диспансере на результаты лечения больных в санатории;

5) определить эффективность лечения больных с рецидивами туберкулёзных увеитов в зависимости от локализации процесса.

Научная новизна работы:

Предложена методика системного и местного лечения рецидивов туберкулёза

глаз.

Впервые установлено, что эффективность лечения рецидивов туберкулёзных иридоциклитов значимо уступает результатам лечения рецидивов хориоретиннтов (57,7% против 88,0%; р<0,05), что даёт основание относить рецидивы иридоциклитов к наиболее тяжёлой лечебной категории туберкулёзных увеитов.

Доказано, что недостаточно интенсивное лечение больных с рецидивами туберкулёза глаз на диспансерном этапе не оказывает положительного влияния на результаты их лечения на 2-м, санаторном этапе (р>0,05), в то время как при впервые выявленном туберкулёзе глаз положительное влияние предшествующего лечения проявляется даже в аналогичной ситуации (р=0,05).

Практическая значимость работы

- Доказана достаточно высокая эффективность предложенной методики лечения рецидивов туберкулёза глаз, не уступающая результатам лечения впервые выявленного туберкулёза глаз с помощью оптимизированной методики.

- Рекомендован подход к выбору методик лечения больных туберкулёзом глаз из группы диспансерного наблюдения (ГДН-1): оптимизированная методика - для

лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом, предложенная методика лечения рецидивов туберкулёза глаз — для больных с его рецидивами.

- Подтверждена важность преемственности лечения больных туберкулезом глаз на различных его этапах при условии достаточно высокого качества лечения на каждом из них. Недостаточная интенсивность химиотерапии может способствовать повышению резистентности микобактерий туберкулёза (МБТ) к химиопрепаратам.

-Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в учреждениях практического здравоохранения для повышения качества лечения больных туберкулёзом глаз, а также могут включаться в процесс преподавания офтальмологии и фтизиатрии в медицинских вузах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Эффективность предлагаемой методики лечения рецидивов туберкулёза глаз не уступает эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз, проводимого по соответствующей, так называемой оптимизированной методике.

2) При рецидивах туберкулёза глаз эффективность лечения больных с хориоретинитами выше, чем больных с иридоциклитами.

3) Для повышения эффективности лечения больных туберкулёзом глаз в санатории необходимо соблюдение принципа преемственности лечения на этапах противотуберкулёзный стационар - специализированный санаторий.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского городского противотуберкулёзного диспансера, краевого Пермского противотуберкулёзного диспансера, санатория «Красный Вал» и включены в программу курсов усовершенствования врачей на кафедрах офтальмологии ифтизиопульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава России.

Апробация работы

Результаты и основные положения проведённого исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр офтальмологии, фтизиопульмонологииПСПбГМУ им. И.П. Павлова с участием проблемной комиссии «Внутренние болезни, реабилитация, лучевая диагностика и профилактика» (2011 г., 2014г.), на производственном совещании врачей санатория «Красный Вал» (2011 г.), пленарных заседаниях СП6НМСЮ(2010, 2011, 2013 гг.), Офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» с международным участием (2011 г.), на 1 и 2-м конгрессах Национальной ассоциации фтизиатров РФ (2012, 2013 гг.).

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сбор данных первичной медицинской документации и обследование всех 140 пациентов. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись руководителями диссертации. Математико-статическая обработка выполненалично автором на 80%, обобщение и анализ полученных результатов исследования, а также формулирование выводов и рекомендаций- на 90%. В целом, личное участие автора в проведённое исследование превышает 90%.

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 5 журнальных статей (4 - в реферируемых журналах), пособие для врачей по лечению туберкулёза органа зрения (2010).

Структура н объём работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами,15 рисунками. Список литературы содержит 157 источник (141 отечественных ,16 зарубежных).

Содержание работы Общая характеристика больных и методы их обследования

В работе использованы результаты обследования и лечения 140 больных с гематогенными увеитами из первой группы диспансерного наблюдения (ГДН-1), лечение которых до поступления в санаторий проводилось в противотуберкулёзном стационаре или диспансере (ПТД) по месту жительства не более 2 месяцев.

Кроме того, по годовым отчётам и историям болезней проанализированы результаты лечебно-диагностической работы федерального

фтизиоофтальмологического санатория за 5 лет (4284 пациента). Из их числа были отобраны (без предвзятой выборки) 140 вышеупомянутых пациентов из ГДН-1 в соответствии с критериями для данного исследования.

Средний возраст 140 пациентов составил 49 ± 1,7 года. Мужчин было 47, женщин - 93. Передние увеиты диагностированы у 63 (45 %) человек, хориоретиниты -у 71 (50,7%), генерапизованныеувеиты 6 (4,3%).

Как следует из Таблицы 1, пациентов с передними увеитами с остротой зрения 1,0-0,4 было достоверно больше, а с остротой зрения 0,3 - 0,01 достоверно меньше, чем пациентов с хориоретинитами.

Таблица 1- Частота выявляемости высокой (1,0-0,4) и низкой (0,3-0,01)остроты зрения у больных с передними увеитами и хориоретинитами

Группы больных Всего Из них с остротой зрения

1,0-0,4 0,3 -0,01

Передние увеиты 63(100%) 40(63,5%) 23(35,5%)

Хориоретиниты 71(100%) 29(40,8%) 42 (59,2%)

Р <0,05 <0,05

Более низкая острота зрения при хориоретинитах обусловлена преобладанием центральной, парацентральной и диссеминированной локализаций очагов, по сравнению с периферической их локализацией (60-70% против 30-40%). У всех больных с хориоретинитами выявлялись изменения поля зрения разной степени выраженности: от метаморфопсий и относительных скотом (30%) до более грубых абсолютных скотом и периферических сужений (70%). При исследовании поля зрения у пациентов с передними увеитами отклонений от нормы не выявлено. Критериями для включения пациентов в исследование были:

1) сроки предшествующего лечения в ПТД не более 2 месяцев;

2) наличие в выписном эпикризе из ПТД конкретных данных об объёме и результатах проведенного лечения;

3) подтверждение туберкулёзной этиологии заболевания в санатории;

4) наличие информированного согласия пациента на использование в санаторном лечении современных методик этиотропной химиотерапии;

5) проведение последующего лечения в санатории в течение 2 месяцев.

Критериями исключения из исследования являлись:

1) сроки предшествующего лечения больных туберкулёзом глаз ГДН-1 в ПТД более 2 месяцев, а также больные ГДН-2 и ГДН-3;

2) наличие общих заболеваний организма: гипертоническая болезнь II-III стадии с проявлениями ретинопатии; препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия; энцефалопатии различного генеза;

3) офтальмологическая патология (хориоретинальиые дистрофии, миопия высокой степени, атрофии зрительного нерва), которые могли бы повлиять на зрительные функции.

Все клинические исследования проведены в санатории «Красный Вал» с 2005 по 2009 гг. Больные были разделены на 2 группы по диагнозам: рецидивы туберкулёза глаз (группа1) (п=64) и больные с впервые выявленным туберкулезом глаз (группа 2) (п=76) (Таблица 2).

Таблица 2-Распределение пациентов на основные группы (п=140)

Группы туберкулёзных увеитов Число исследованных больных

пациенты глаза

Группа 1(рецидивы) 64 (45,7%) 70 (46,3%)

Группа 2 (впервые выявленные) 76 (54,3%) 81 (53,7%)

Р Р>0,05 Р>0,05

Проведено сравнение основных групп исследования по числу пациентов, их возрастному составу и клинической картине туберкулёза глаз. При анализе клинической картины туберкулёза глаз проведено сравнение по числу больных с передними увеитами (иридоциклитами) и хориоретинитами, а также по численности пациентов с различными клиническими формами этих заболеваний: среди иридоциклитов с их серозно-пластическими, фибринозно-пластическими и серозными формами; а среди хориоретинитов с различными локализациями очаговых изменений (центральные, парацентральные, периферические, диссеминированные). При статистическом анализе достоверных различий между анализируемыми группами по всем перечисленным критериям не вьивлено.

Клинические методы исследования пациентов Больные поступали с результатами обследования и с данными об объёме проведённого лечения в условиях диспансера. В санатории пациентам выполняли клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, консультации терапевта, рентгенолога (при показаниях компьютерная рентгеновская томография органов грудной клетки), фтизиатра и других специалистов.

Офтальмологические методы исследования:

- визометрия (таблицы Сивцевой, фороптер с проектором знаков 1ЮЯ- 700;),

- рефрактометрия (авторефрактометр1Л1К-700)

- динамическая периметрия (электрический периметр ПРП-60)

- статическая компьютерная периметрияна автоматическом статическом аппарате Периком

- исследование центрального поля зрения тестом Амслера, -электроофтальмоскопия (Вета-200)

-биомикроскопия (щелевые лампы 8Ь-980, 8Ь-45, производство Япония) -гониоскопия

- биомикроофтальмоскопия с асферическими линзами 60 дптр. ( ОЛИС) -аппланационнаяофтальмотопометрия (тонометр Маклакова) ипневмотонометр(ТошеуРТ-1 ООО).

В необходимых случаях обследование дополняли: -В-сканированием (В-5сапр!и5),

-макулотестером (MAIAmacularintegrity) для оценки состояния макулярной зоны, -ОКТ оптический ретинальный компьютерный томограф (М"У-ие 100 тос1е1САТ(США),

- ретинальная камера (ТЯС -NW7SF МАШС-П).

Этнологическая диагностика. Для уточнения этиологии увеитов использовали унифицированный способ верификации туберкулёзной этиологии по косвенным признакам и дифференциально-диагностическую систему туберкулёза глаз (Устинова Е.И., 1985, 2011; Устинова Е.И., Батаев В.М., 1987, 1991, 1994). У включённых в исследование пациентов имелись основания для подтверждения туберкулёзной этиологии заболеваний глаз: характерная для туберкулёза глаз офтальмологическая картина, были выявлены очаговые туберкулиновые реакции на 2 ТЕ, 10 ТЕ или 20 ТЕ и получен эффект тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия, а также положительная местная уколочная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ. У 12 больных имелись остаточные проявления перенесённого туберкулёза лёгких, у 4 - внелёгочного туберкулёза.

Характеристика оптимизированной методики лечения больных с впервые выявленным туберкулезом глаз: предусмотрены схемы системной и местной химиотерапии, с выделением двух лечебных категорий больных (с наиболее тяжёлыми и остальными, менее тяжёлыми формами заболеваний); 2 мес. — начальная, или интенсивная фаза лечения (системно 4 эффективных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин; 2 курса местного лечения - 3%-ый раствор изониазида (периокулярные инъекции №30, электрофорез №15-20) (Устинова

Е.И.,2000,2001). После выписки из санатория рекомендовалось проводить фазу продолжения лечения в диспансере: 4 мес., 2 химиопрепарата системно, 2-3 курса местного лечения.

Разработка методики лечения рецидивов туберкулёза глаз. До 2005 года в санатории, как и в других противотуберкулёзных учреждениях, использовалась единая методика лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаза и с его рецидивами. Мы сравнили результаты применения оптимизированной методики лечения как при впервые выявленном туберкулёзе глаз, так при его рецидивах (таблица 3),установлена достоверность различий в пользу впервые выявленного туберкулёза.

Таблица 3 Результаты лечения больных 2 групп с применением оптимизированной методики для впервые выявленных больных

Группы больных с туберкулёзом глаз Число больных Из них клинические проявления устранены к концу 2 мес. Достоверность различий

Впервые выявленные (I-A) 18 16 Р<0,01

Рецидивы (1-Б) 14 6

В связи с этим нами была разработана и апробирована методика лечения рецидивов туберкулеза глаз, особенности, которой, по сравнению с оптимизированной методикой лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом, состоят в следующем: 1) увеличение продолжительности каждой фазы лечения на 1 месяц (в соответствии с требованиями приказа МЗ РФ №109 от 2003 года), курса в целом с 6 до 8 месяцев; 2) интенсивная этиотропная системная химиотерапия как в начальной фазе (3 месяца), так и в фазе продолжения (5 месяцев); 3) замена системно назначаемого стрептомицина одним из фторхинолонов (левофлоксацином-таваником); 4) увеличение числа курсов местной химиотерапии изониазидом (периокулярные инъекции №30, электрофорез №15-20) до 5-7 курсов за 8 месяцев: 2-3 курса в начальной фазе и 3-4 курса в фазе продолжения; 5) назначение инсталляций в глаз одного из фторхинолонов между курсами местной химиотерапии в течение 1-2 недель по 1 капле до 8 раз в день.

Таблица 4 - Системная и местная этиотропная химиотерапия для больных с рецидивами туберкулёза глаз

Фазы (этапы лечения) Химиотерапия

Системная Местная (изониазид)

Начальная или интенсивная 2ШШ>Ч+ 1 та Числ о курсов Способы введения и дозы изони азида

2-3 Периокулярные инъекции 3% раствора по 0,3 -0,5мл. (на курс № 30 - 40 ) чередовать с курсами электрофореза с анода (+) 3% раствора (на курс №15-20)

Фаза продолжения 5Ж (5 Из (Ъ) 3-4

Обозначения: Н - изониазнд. К-ршЬампишш. 7-пиразинамид. Pq- фторхинолон: цифры перед обозначениями препаратов указывают на продолжительность фазы в месяцах; цифра после буквы - частоту применения препарата в течение недели; между курсами местной химиотерапии назначаются инсталляции фторхинолонов 8 раз в день в течение 1-2 недель. В скобках указан интермиттирующий метод лечения 3 раза в неделю.

О необходимость включения фторхинолонов в схему системного лечения больных с туберкулёзом, а также возможность применения частых инсталляций растворов фторхинолонов свидетельствуют данные литературы (Иванова Л.А. и др.,2000; Савушкина 0.и.,2007). Результаты апробации и применения рекомендуемой методики лечения рецидивов туберкулёза глаз подтвердили её статистически достоверное преимущество, по сравнению с результатами ранее использовавшейся при рецидивах оптимизированной методики.

Уточнить лекарственную устойчивость к химиопрепаратам при туберкулёзных увеитах в клинических условиях не представляется возможным. Однако, по данным литературы при рецидивах резистентность МБТ к противотуберкулёзным препаратам выявляется очень часто (Рукосуева 0,В.,2010;Пунга В.В.,2010; Миронюк 0.м.,2012). Поэтому мы сочли необходимым использовать для лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз режим Пб из режимов химиотерапии туберкулёза, определённых приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. « О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

Таким образом, методика лечения больных методика лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз не противоречит положениям Приказа МЗ РФ №109 и учитывает особенности лечения заболеваний органа зрения.

Особенности организации проведения исследования. В санатории планировали проведение второй фазы лечения — так называемую фазу продолжения. Однако у всех 140 больных при поступлении в санаторий после начальной фазы

лечения в ПТД были выявлены более или менее выраженные явные клинические признаки воспалительного процесса (преципитаты, экссудация в зоне хориоретинальных очагов), в связи, с чем в условиях санатория пришлось продолжать интенсивную терапию по схеме начальной фазы.

Выявление признаков воспалительного процесса у больных, поступивших после проведения начальной фазы лечения в специализированном стационаре или диспансере, нами оценено как недостаточная эффективность лечения в этой фазе. Интенсивность проведенного в диспансере лечения больных мы оценивали по данным выписок из диспансерных историй болезни (сроки лечения, количество системно примененных препаратов и число курсов местной химиотерапии).

Критерием положительной оценки эффективности 2-месячного курса санаторного лечения считали полное устранение объективных клинических признаков воспаления (преципитатов, экссудата) при сохранении или повышении зрительных функций у больных.

Оценка отдалённых результатов проводилась при повторных поступлениях больных в санаторий через 1-2 года после окончания основного курса лечения. При оценке учитывалось качество продолжения лечения в диспансере (фаза продолжения), наличие обострений, сохранение зрительных функций, а также степень обоснованности заключительного диагноза, поставленного в диспансере.

Статистистнческая обработка материалов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows ver.7.0; для проверки гипотезы о независимости категориальных признаков использовались критерии хи- квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Различия в частотах считались достоверными при р<0,05. Для оценки однородности независимых выборок использовались критерии Уитни и Краскела-Уоллеса. Результаты представлены в виде (М ± т): (среднее значение) и ± (стандартное отклонение).

Результаты исследования Результаты анализа лечебно-диагностической работы федерального фтизноофтальмологического санатория за 5 лет (2005-2009 гг.), по сравнению с предыдущим пятилетнем

Из общего числа 4284 пациентов сроки диспансеризации 5-6 лет и более достигали у 48% больных, в то время как до 2 лет - всего лишь у 23%. Значимо увеличилась доля больных, поступающих в санаторий с недостаточным обоснованием туберкулёзной этиологии заболевания: с 11,0% (504 из 4586 человек) в 2000-2004г.г. до 18,9% (808 из 4284 человек)- в 2005-2009 г. Ежегодно сокращалось число больных в ГДН-1 и возрастало число больных с хроническими формами туберкулёза ГДН-2: из 3046 больных с гематогенным туберкулёзом глаз 237 (7,8%) наблюдались в ГДН-1 и 512 (16,8%), т.е. более чем в 2 раза больше, - в ГДН-2 (р< 0,05). Число больных с активной фазой заболевания сократилось с 1013 человек (31%) в 2000-2004 гг. до 630 больных (21,9%) в 2005-2009 гг.

В соответствии с основной целью исследования необходимо было определить, сколько среди лиц, поступающих в санаторий, больных с рецидивами туберкулёза глаз. Однако у 48% больных сроки лечения были очень длительными и составляли 5-6 лет и более. По историям болезни не удалось уточнить, к какой подгруппе ГДН I пациенты относились при взятии на учёт.

Поэтому мы сосредоточились на анализе историй больных ГДН I (512 человек), однако оказалось, что их сроки лечения варьировали от 1 мес. до 24 мес. В их анамнезе и историях болезни указаний об отношении к подгруппам ГДН I также не было.

Учитывая вышесказанное, пришлось изучать вопрос о частоте рецидивов по данным обследования 140 больных, отобранных нами по следующим основным критериям: лечение в ПТД не более 1,5-2 месяцев и наличие в выписном эпикризе конкретных данных об объёме химиотерапии. У каждого из этих больных мы уточнили данные анамнеза и сравнили с информацией из выписок ПТД . Оказалось, что данное лечение осуществлялось по единой схеме, как больным с впервые выявленным туберкулёзом глаз, так и с его рецидивами оказалось: у 76 больных (54%) - впервые выявленный туберкулёз, у остальных 64(46%) его рецидивы.

Из числа больных, поступивших в санаторий в 2005-2009 гг. были отобраны 140 больных из ГДН-1 в соответствии с критериями, представленными в главе 2, без предвзятой выборки.

Сравнение результатов начальной фазы лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз и с его рецидивами в санатории

В течение 4 лет (2006-2009 г.г.) для лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз применяли предложенную методику для лечения рецидивов.

Таблица 5 - Сравнительная оценка эффективности лечения больных туберкулёзом глаз в анализируемых группах в разные годы

Годы Группа № 2 Впервые выявленные больные Группа № 1 Рецидивы Достоверность различий

число больных из них с положительным результатом лечения (%) число больных из них с положительным результатом лечения (%)

20062007 34 22 (67,7%) 19 И (57,9%) р>0,05

2008 14 13 (92,8%) 14 10(71,4%) р>0,05

2009 10 7 (70,0%) 18 16(88,9%) р>0,05

Всего 58 42 (72,4%) 51 37 (72,6 %) р>0,05

Достоверных различий в эффективности лечения больных анализируемых групп при применении соответствующих методик не выявлялось (р>0,05), что свидетельствует в пользу достаточно высокой эффективности разработанной методики - методики лечения рецидивов туберкулёза глаз. По данным за 4 года в целом, доли больных с положительным эффектом интенсивной фазы лечения в анализируемых группах значимо не различаются (72,4% и 72,6%; р> 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о положительном эффекте начальной фазы лечения у больных обеих групп в 72%, в то время как на предшествующем, диспансерном (у большинства больных стационарном) этапе должного эффекта не было ни в одном случае.

Сравнительная оценка интенсивности химиотерапии больных на предыдущем (диспансерном) и санаторном этапах лечения Как отмечалось выше, все исследуемые перед поступлением в санаторий лечились в стационарах и ПТД (начальная, интенсивная фаза лечения) по месту жительства не более 2 месяцев, в большинстве случаев в противотуберкулёзном стационаре.

Результаты начальной фазы лечения: в диспансере у всех 140 больных неудовлетворительные (к моменту поступления из диспансера в санаторий сохранились явные клинические проявления воспаления), в то время как в санатории у 72% из 140 больных результаты положительные.

Из Таблицы 6 следует, что в диспансерах (стационарах) показатели химиотерапии больных как с впервые выявленным туберкулёзом глаз, так и с его рецидивами в начальной (интенсивной) фазе лечения не соответствуют современным требованиями и являются более низкими, чем в санатории.

Таблица 6- Объём химиотерапии (усредненные данные) в начальной фазе лечения больных туберкулёзом глаз в стационаре, ПТД и санатории за 5 лет

Лечебное учреждение Сроки лечения М±ш Число противотуберкулёзных препаратов М±т Число курсов местной химиотерапии М±ш

Группа № 2 (впервые выявленные больные)

Стационар 1,8+1,5 1,9+1,2 0,9±0,6

Санаторий 2,4±0,8 2,7±0,8 1,3±0,5

Группа № 1 (рецидивы туберкулёза глаз)

Стационар 1,5±1,1 1,9±1,1 0,7±0,5

Санаторий 2,5±0,8 2,9+0,7 1,4+0,5

Р <0,05 <0,05

Примечание. М - среднее значение; т - стандартное отклонение

Определение эффективности лечения больных в санатории с учётом результатов предшествующего лечения и без него

Как следует из Таблицы 5, предшествующее лечение в стационарах ПТД оказало положительное влияние на результат лечения на санаторном этапе у больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз (группа 2): эффективность без предшествующего лечения 56% против 80% в группе с предшествующим лечением (р = 0,05, хи-квадрат). В группе 1 (больные с рецидивами туберкулёза глаз) предшествующее лечение не способствовало повышению эффективности лечения на санаторном этапе (р> 0,05): без

предшествующего лечения положительный результат был достигнут у 80% больных, в то время как с предшествующим лечением даже ниже (69%).

Таблица 7- Результаты санаторного лечения больных с рецидивами туберкулеза глаз (по сравнению с впервые выявленными больными) в зависимости от предшествующего лечения

Групп ы больн ых Всего больн ых С предшествующим лечением Без предшествующего лечения Достоверно сть различий

Число больн ых Из них с положит.результ атом Число больн ых Из них с положит.результ атом

Групп а №2 58 40 32 (80%) 18 10(56%) р = 0,05

Групп а№1 51 36 25 (69%) 15 12 (80%) р > 0,05; р = 0,44

Возможно, это связано с повышением резистентности МБТ к химиопрепаратам в условиях недостаточно интенсивного лечения в диспансере, тем более что у подавляющего числа больных с рецидивами туберкулёза к моменту возникновения последнего уже имеется резистентность МБТ к одному или нескольким противотуберкулёзным препаратам.

Исследования по оценке эффективности лечения больных с рецидивами туберкулёзных увентов в зависимости от локализации процесса Эффективность лечения больных хориоретинитами значимо выше (р< 0,05), чем передних увеитов (Таблица 8). Следует отметить, что значимых различий в сроках и объёме химиотерапии в этих двух группах не выявлено. По всей вероятности, по анатомо-физиологическим особенностям, а возможно и иным, не совсем ясным причинам, данная локализация туберкулёзного процесса в переднем отделе увеального тракта представляет собой более тяжёлую лечебную категорию.

Таблица 8- Эффективность лечения туберкулезных увеитов в зависимости от локализации процесса

Группы исследованных Всего больных Из них с положительным результатом лечения Достоверность различий

Хориоретиниты 71 57 (80,3%) р < 0,05

Передние увеиты (иридоциклиты) 63 40 (63,5%)

Примечание. Из общего числа 140 больных исключены 6 больных с панувеитами (5 из впервые выявленных и 1 из рецидивов).

Таблица 9- Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и больных с рецидивами в зависимости от локализации процесса

Группы больных Впервые выявленные больные* Рецидивы туберкулеза глаз*

Всего больны X Из них с положит.р езультато м лечения Достоверное ть различий Всего больных Из них с положит, результат ом лечения Достоверн ость различий

Хориоретини ты (п=56) 31 23(74%) р > 0,05 25 22(88%) р < 0,05

Передние увеиты (иридоциклит ы) (п=51) 25 17(68%) 26 15(57,7%)

Примечание. С целью однородности изучаемых выборок, из анализа исключены все больные обеих основных групп за 2005 г. (в том числе 4 с панувеитами) и 2 больных с панувеитами из исследований в другие годы.

В таблице 9 представлены данные сравнения эффективности лечения передних увеитов и хориоретинитов в основных группах - среди впервые выявленных больных туберкулёзом глаз и среди больных с его рецидивами. Как следует из таблицы, эффективность лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз при хориоретинитах выше, чем при передних увемтах, хотя и без статистически значимых

различий (р> 0,05). При рецидивах же эффективность лечения передних увеитов значимо уступает эффективности лечения хориоретинитов (р< 0,05), что свидетельствует о большей тяжести данной локализации туберкулёзного процесса.

Отдалённые результаты лечения больных туберкулёзом глаз

Отдаленные результаты проверяли через 1-3 года после окончания основного курса лечения при повторном поступлении больных в санаторий. Результат лечения в отдалённые сроки считали положительным («эффективное лечение») при отсутствии как сведений в анамнезе и выписках из ПТД об обострениях процесса, так и признаков туберкулёзного воспаления в органе зрения и других органах при заключительном обследовании больного в санатории. Отдалённые результаты лечения удалось проверить у 87 (62%) больных.

Результат «эффективное лечение» подтверждён у 84% исследованных без достоверных различий в анализируемых группах и при различных локализациях туберкулёзных увеитов. Между эффективностью лечения больных состоящих на учете в диспансере с наличием офтальмологов и с совместителями, существенных различий не выявлено, что, вероятнее всего, объясняется недостаточным применением местного лечения в фазе продолжения.

Выводы

1.Предложена методика системной и местной химиотерапии рецидивов туберкулеза глаз.

2.Анализ историй болезни 3046 больных с гематогенным туберкулёзом глаз показал, что лечение больных с впервые выявленным туберкулезом глаз и его рецидивами в диспансерах осуществляется по единому плану .Однако исследование показало ,что среди больных ГДН -146 % приходится на рецидивы туберкулёза глаз. З.Эффективность лечения рецидивов туберкулёза глаз на санаторном этапе при применении предложенной методики не уступает результатам лечения впервые выявленного туберкулёза глаз с помощью оптимизированной методики (72,6 % и 72,4%; р> 0,05).

4. Эффективность лечения больных с туберкулёзными передними увеитами достоверно ниже, чем больных с туберкулёзными хориоретинитами (р< 0,05), особенно при рецидивах туберкулёза глаз (88,0% против 57,7%; р < 0,05).

5. Недостаточная интенсивность химиотерапии при рецидивах туберкулёза глаз на предшествующем диспансерном этапе увеличивает сроки лечения больных, снижает эффективность их лечения на санаторном этапе (80 % против 69 %; р>0,05), что свидетельствует о возможном повышении резистентности МБТ к химиопрепаратам при неполноценном специфическом лечении.

Практические рекомендации

1. Поступление больных с туберкулёзом глаз из ГДН-1 в санаторий с наличием явных клинических признаков воспаления после начальной фазы лечения на предшествующем этапе следует рассматривать как недостаточную эффективность проведённого лечения и как показание к его продолжению в условиях санатория.

2. При лечении больных ГДН-1 необходимо учитывать их принадлежность к конкретной подгруппе: для впервые выявленных больных туберкулёзом глаз рекомендуется применять оптимизированную методику, для больных с рецидивами — методику лечения рецидивов туберкулёза глаз.

3. Преемственность лечения больных предусматривает необходимость достаточно высокого качества лечения на всех этапах. Недостаточная интенсивность противотуберкулёзной химиотерапии приводит к увеличению сроков лечения больных туберкулёзом глаз и может способствовать повышению резистентности МБТ к химиопрепаратам, в частности, при рецидивах туберкулёза глаз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

(Жирным шрифтом выделены издания, рекомендованные ВАК)

1.Устинова, Е.И., Санаторное лечение больных с рецидивами туберкулёза глаз/ Устинова Е.И., Безрукавая Т.Н., Ляпин СЛ.. Кукушкина Л.Н.// Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы Юб.научн.-практ.конф. к 70-летию первой в России кафедры детской офтальмологии.- СПб., 2005.- С.27-28.

2. Устинова, E.II. Значение специализированных санаториев в совершенствовании помощи больным туберкулёзом глаз на современном этапе/ Устинова Е.И., Дресвяпников В.М., Ляпин С.Л.. Безрукавая Т.11.//.- Проблемы туберкулёза и болезней лёгких .-2007 .-№2 .-С.46-50.

3. Ляпин С.Л.. Этиотропная химиотерапия туберкулёза глаз (Обзор литературы) /Ляпин С.Л.// - Офтальм.ведомости,- 2009.-Том И, № 1 -С.69-70 .

4. Устинова Е.И. Эффективность этиотропной химиотерапии при туберкулёзе глаз и пути её повышения / Устинова Е.И., Ляпин С.Л. // Офтальмологические ведомости .2009. - Том 2 , №3,- С.63-68.

5. Устинова, E.II. Рецидивы туберкулёза глаз : способ лечения, результаты / Устинова E.IL, Ляпни С. Л. // Офтальм.ведомости . -2010.- Том III, №4 .- С.69-70 .

6. Устинова Е.И. Лечение туберкулёза органа зрения./ Устинова Е.И.,Астахов Ю.С., Батаев В.М., Симчук М.Н., Ляпин С.Л. // Пособие: СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; ГУ СПбНИИФ, ФГУ санаторий «Красный Вал».-2010.-32с.

7. Устинова, E.II. Особенности лечебно-диагностической помощи больным туберкулёзом глаз в специализированном санаторнн в современных условиях/ Устинова E.II., Ляпин С.Л..Симчук М.Н., Безрукавая Т.Н. // Офтальм. ведомости .- 2011. - Том I, №1. - С. 63-71.

8.Устннова, Е.И. Сравнительная оценка эффективности химиотерапии туберкулёзных увентов различной локализации/ Е.И.Устннова, СЛ.Ляпни // Офтальм. ведомости .- 2012. - Том V, №1. - С.64-67.

9. Устинова, Е.И. Отдалённые результаты лечения больных туберкулёзом глаз/ Е.И.Устинова, СЛЛяпин // Офтальм. ведомости .- 2013. - Том VI, №2. - С.60-66.