Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значение динамического диспансерного наблюдения для предупреждения развития рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета

На правах рукописи

ВЯЗКОВА Наталья Николаевна

ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ИЗ III ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА

14 00 26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

д з """

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор, заслуженный деятель науки, профессор Рудольф Ростиславович Шиляев) и ГУЗ ОПТД им. М Б Стоюнина г. Иваново (главный врач - Ольга Александровна Медведева)

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чеботарева Татьяна Викторовна

Свистунова Анна Семеновна Худушина Татьяна Александровна

Ведущая организация.

ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава

Защита диссертации состоится 8 апреля 2008 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001 052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу 107564, г Москва, Яузская аллея, 2, ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан 3 марта 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Несмотря на значтельные достижения современной науки, проблема туберкулеза к настоящему времени остается достаточно значимой (Хоменко А Г, 1997, Чуканов В И., 1999,2001, Мишин В Ю, 2005) В России на рубеже XX и XXI столетий в условиях социально-экономического и экологического неблагополучия, отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, социальной и клинической структуры, как впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, так и его рецидивов

Актуальность вопроса определяется и тем, что в последние годы частота повторного заболевания туберкулезом легких имеет тенденцию к относительному нарастанию (Гавриленко В С и соавт, 1993, Шихалиев Я Ш 1997, 2001, Андреева ТН , Кирилов М Н, 2003, Шилова М В , 2005, Ильина ТЛ и соавт., 2005) С Н Жестовских (2002) отмечает, что число ранних рецидивов не только увеличилось за период с 1991г по 2001г в 1,4 раза, но и продолжается тенденция к их дальнейшему росту

MB Шилова (2005) указывает, что частота рецидива губеркулеза у пациентов Ш группы диспансерного учета повысилась с 1507,7 на 100000 в 2003г до 1604,4 в 2004г, что почти в 24 раза превышает показатель заболеваемости постоянного населения

Эффективность лечения рецидивов туберкулеза органов дыхания так же остается низкой (Мишин В Ю, Жестовских С Н, 2004) Повторные заболевания туберкулезом протекают значительно тяжелее, дают больший процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности

Не смотря на то, что проблема ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания в настоящее время хорошо освещена в литературе (Fafrowiez В , Przemyska В at al, 1988, Агзамова РА, 1997, Алексеева Т.В, 2001, Комисарова О Г, 2005), однако ряд вопросов по- прежнему остаются не

полностью изученными роль больших и малых остаточных изменений в реактивации специфического процесса, целесообразность и конкретные показания для противорецидивных курсов лечения и другие Вместе с тем, факторы риска по своей значимости в развитии рецидива туберкулеза в литературе приводятся в различных сочетаниях и последовательности

Так, ряд авторов приоритетное значение в реактивации туберкулеза отводят сопутствующим заболеваниям (Дорофеева Л Н, 1992, Краснов В А и соавт, 1993, Максимова ОМ, 2004), другие отдают предпочтение наличию больших остаточных изменений в легких (Эйсаев и соавт, 1994, Ковалёва Г К и соавт 1994) и наконец, многие клиницисты обращают внимание на неполноценность основного курса химиотерапии первого заболевания (Петренко В М и соавт, 1991; Рослик С М и соавт.. 1994, Тюхтин Н С, Стогова Н.А., 1997, Ильина Т.А и соавт, 2005)

Таким образом, все вышеизложенное, диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов возникновения повторного заболевания туберкулезом, в условиях современной эпидемической ситуации, поиска путей совершенствования диспансерного и поликлинического контроля лиц, клинически излеченных от туберкулеза

Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к предупреждению развития ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания, что и легло в основу настоящего исследования

Цель научного исследования

На основании динамического диспансерного наблюдения выявить наиболее значимые факторы риска, способствующие возникновению рецидива

туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета и предложить мероприятия для предупреждения повторного заболевания

Задачи научного исследования

1 Изучить частоту возникновения рецидивов туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учёта (ранних рецидивов) по г Иваново в период с 1996 по 2005г г

2 Охарактеризовать пути выявления ранних рецидивов у лиц, перенесших различные формы туберкулёза органов дыхания

3 Определить особенности клинического течения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания и его рецидивов из III группы диспансерного учёта

4 Оценить эффективность лечения больных с ранним рецидивом туберкулёза органов дыхания.

5 Изучить влияние различных факторов риска на развитие раннего рецидива туберкулёза органов дыхания

6 Сформировать группу риска клинически излеченных лиц для проведения профилактических мероприятий по предупреждению возникновения рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерно1 о учета

Научная новизна исследования

Изучена частота рецидивов туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета по i Иваново за период с 1996 по 2005гг

Изучены особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов из III группы диспансерного учёта по г Иваново

Определена роль совокупности нескольких наиболее значимых факторов риска (4 и более) для развития раннего рецидива туберкулеза органов дыхания

Определены показания для формирования группы риска по проведению профилактических мероприятий в предупреждении развития рецидива из III группы диспансерного учета

Практическая значимость результатов исследования

Проведенные исследования дадут возможность сформировать группу повышенного риска по возникновению рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета. Разработанный комплекс сочетания 4 и более значимых факторов риска, ответственных за возникновение повторного заболевания даст возможность прогнозировать его развитие и своевременно назначить профилактические противорецидивные мероприятия

Положения, выносимые на защиту

1. В последние годы отмечается рост частоты развития рецидивов туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учёта, что связано со многими факторами, в том числе с сокращением сроков наблюдения в активных группах учёта

2 Наиболее целесообразным методом выявления раннего рецидива туберкулеза органов дыхания оказался плановый диспансерный осмотр, который позволил выявить в основном ограниченные формы повторного заболевания.

3 Рецидивы туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета, диагностированные при обращении с жалобами, хотя и приближаются по клиническим проявлениям к впервые выявленному специфическому процессу, но их характер становится более выраженным и тяжелым Эффективность лечения рецидива составляет всего 52,9%

4 Для развития раннего рецидива имеет значение сочетание 4 и более факторов риска, наиболее значимые среди них - медицинские Профилактические мероприятия целесообразно проводить в первые 2 года наблюдения по III группе диспансерного учета лицам, имеющим сочетание более 4 существенных факторов риска

5 Для своевременного выявления и профилактики раннего рецидива туберкулеза органов дыхания разработан алгоритм, включающий ряд диагностических и профилактических мероприятий, которые целесообразно выполнять в специализированных противотуберкулёзных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в поликлиническом отделении ОПТД им М Б Стоюнина и противотуберкулёзных учреждениях Ивановской области, а также в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи г Иваново Организован систематический ежемесячный прием фтизиатра ОПТД в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на конференциях - «Неделя науки 1999» 27 апреля 1999г, «Неделя науки 2006» 19 апреля 2006г в Ивановской

медицинской академии, на научно-практической конференции 29 ноября 2006г в ГУЗ ОПТД им M Ь Стоюнина, совместном межкафедральном заседании 24 апреля 2007г кафедры фтизиопульмонологии ИвГМА, кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней ИвГМА, кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ИвГМА и Ивановского областного противотуберкулёзного диспансера имени M Б Стоюнина

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, утверждены рационализаторское предложение № 8/4179 от 30 10 2007 и информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи, фтизиатров, студентов VI курса лечебного и педиатрического факультетов высших медицинских учебных заведений, интернов, клинических ординаторов (2007г )

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками, приведено 5 клинических примеров Список литературы содержит 167 отечественных источника и 33 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа выполнена на базе ГУЗ Областного противотуберкулезного диспансера им МБСтоюнинаг Иваново

Для решения поставленных задач, были изучены в динамике эпидемиологические показатели, причины возникновения, пути выявления, особенности клинических проявлений, лечения, исходов ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания в г Иваново за период 1996-2005гг К ранним были отнесены рецидивы, возникшие у клинически излеченных лиц, наблюдавшихся по III группе диспансерного учета

Проанализированы материалы годовых статистических отчетов (форма 33) областного противотуберкулезного диспансера за этот период С целью выявления наиболее значимых факторов, способствовавших возникновению ранних рецидивов туберкулеза, были проведены наблюдения и детальный ретроспективный анализ медицинской документации (диспансерные исгории болезни) 165 больных из них были сформированы 2 группы 1-я - (основная) 85 человек, у которых был выявлен ранний рецидив туберкулёза органов дыхания, 2-я (группа сравнения) 80 человек, излеченные от туберкулеза и наблюдаемые по III группе диспансерного учёта. История развития заболевания этих пациентов была изучена, начиная от впервые выявленного туберкулёзного процесса

Среди всех наблюдаемых преобладали мужчины (122-74%), молодого и зрелого трудоспособного возраста от 30 до 59 (57,7%) лет Социальный состав наблюдаемых пациентов был разнообразен, но идентичен в обеих группах Среди работающих больных как основной, так и группы сравнения было больше всего лиц рабочих специальностей (28,2% и 37,5%

соответственно) Существенное место занимали безработные, однако в основной группе их оказалось больше (37,6%), чем в группе сравнения (10%), р < 0,05

Служащих было примерно поровну в обеих наблюдаемых группах (14,1% и 17,5% соответственно), пенсионеры и инвалиды составили 20,1% и 28,7% соответственно Таким образом, анализ приведенных данных, показал, что доля работающих составила в основной (I) группе 42,3%, в то время как в группе сравнения (II) их оказалось больше - 55%, р < 0,05

В структуре клинических форм обеих групп, при исходном заболевании преобладали лица с инфильтративным туберкулезом Однако в основной группе наблюдения их оказалось 52,9%, в группе сравнения несколько меньше - 41,3% (р < 0,05) В то же время, лиц с очаговой формой туберкулёза оказалось больше в группе сравнения (37,5%),

Также было отмечено увеличение числа больных с диссеминированным туберкулезом легких в группе лиц с последующим развитием рецидива - у 6(7,1%), в то время как в группе сравнения эта форма туберкулёза была установлена только у одного человека (1,2%) Что же касалось экссудативного плеврита, как единственного проявления специфического процесса, то он был выявлен у 7 (8,8%) пациентов группы сравнения, в то время, как в основной группе эта форма туберкулеза отмечена только у 1(1,2%) У 11 пациентов исходную форму заболевания установить не удалось Деструктивный процесс при исходном заболевании был выявлен у 33 (42,3%) пациентов I группы и лишь у 15 (19,7%) - II, р <0,05 Бактериовыделителей при исходном заболевании оказалось 38(48,7%) из 78 и 30 (39,5%) из 76 больных в I и II группах соответственно Таким образом, анализ проведенных наблюдений позволяет считать, что туберкулез органов дыхания у лиц, с последующим развитием раннего рецидива уже изначально был представлен не только более выраженными клиническими формами, но и учащением развития как

деструктивных изменений в лёгких, так и нарастанием числа бактериовыделителей

Всем 165 наблюдаемым был проведен клинический минимум обследования и необходимые для верификации диагноза исходного и рецидивного туберкулеза органов дыхания дополнительные методы При изучении влияния факторов риска на развитие раннего рецидива, учитывались социальные, профессиональные, медико-биологические и эпидемиологические особенности, способствовавшие развитию заболевания Кроме того, оценивались клинические проявления и лечебно-диагностические мероприятия, проведенные, как при исходном заболевании, так и при рецидиве

По проведенным наблюдениям 52,7% пациентов имели неблагоустроенный бы г, 33,9% - были одинокими или жили в неполных семьях, около половины (44,8%) злоупотребляли алкоголем, более 20% мужчин страдали хроническим алкоголизмом, с тенденцией к длительным запоям, пятая часть пациентов (27,3%) ранее находились в местах лишения свободы

Комплексное обследование позволило выявить сопутствующие заболевания внутренних органов у большей части наблюдаемых пациентов Патология органов дыхания была выявлена у 31 из 78 больных (39,7%) основной и у 20 из 76 пациентов (26,3%) группы сравнения Болезни органов пищеварения имели 16 (20,5%) больных основной и 8 (10,5%) группы сравнения Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 13(16,7%) основной и 4 (5,3%) пациентов группы сравнения Хроническим гастритом страдало по 3 человека основной и группы сравнения

Болезни органов кровообращения определялись у 10(12,8%) обследуемых основной и у 11(14,5%) группы сравнения, из них

гипертоническая болезнь была выявлена у 5(6.4%) основной и 4 (5,3%) пациентов группы сравнения

Болезни мочеполовой системы были диагностированы у 13(16,7%) пациентов первой и 8 (10,5%) второй группы Наиболее частой патологией являлся хронический пиелонефрит у 7 - 9% основной и у 4 - 5,3% лиц группы сравнения

Интеркуррентные заболевания - грипп, ОРВИ, ОРЗ. острые пневмонии встречались у 31(18,8%) пациента в обеих групп во время наблюдения в III ГДУ

Целью лечения больных туберкулезом являлась ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больного Уделялось внимание проведенной химиотерапии как при исходном, так и при рецидивном процессах, учитывались регулярность приёма противотуберкулёзных препаратов, перерывы в лечении, переносимость проводимой специфической химиотерапии, частота проведения противорецидивных курсов и общеукрепляющей терапии лицам из III ГДУ

При оценке эффективности лечения принимались во внимание клинические показатели, динамика рассасывания инфильтративно-воспалительных изменений в легких, время закрытия полостей распада и сроки прекращения бактериовыделения

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медикобиологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v 7 0 для Windows 98 Показагели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (М ± т) Достоверность различий средних

величин оценивалась с использованием t - критерия Стьюдента Для всех видов анализа достоверным считали значение р < 0,05 .

Изучение влияния факторов риска на развитие повторного заболевания проводилось на основании сопоставления вероятности их встречаемости у больных с ранним рецидивом и клинически излеченных лиц, наблюдавшихся в III ГДУ Определение дифференциальной значимости каждого фактора риска проводилось на основании метода Z-статистики, предложенного Стентоном Гланц (1999)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Была изучена частота возникновения рецидивов из III ГДУ туберкулеза органов дыхания по г Иваново в период с 1996 - 2005г г

Наибольшие цифры частоты ранних рецидивов по г Иваново отмечены в 1997 - 3,6 и в 2005гг - 3,3 на 100 тыс населения Наименьшие цифры приходились на 1998, 2001, 2002гг, где они составляли соответственно 1,1 и 1,1, 1.0 на 100 тыс населения

Интересным оказался анализ динамики показателей частоты развития ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания в зависимости от показателей заболеваемости по г Иваново в анализируемый период, что представлено на рис 1

По г Иваново показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания постоянного населения за указанное десятилетие значительно колебался (с 56,7 до 43 8 на 100 тыс населения)

Однако с 1996г до 2000г он вырос Пик заболеваемости по г Иваново был отмечен в 2000г (60,3 на 100 тыс населения), что возможно было связать с «дефолтом» 1998г, ухудшением качества жизни населения, а также притоком населения из других (неблагоприятных по туберкулезу) территорий В

дальнейшем отмечалось постепенное уменьшение показателей заболеваемости с 60,3 в 2000г до 43,8 в 2005г В общем, за десятилетие показатель заболеваемости снизился на 22,7%, а самым низким он оказался в 2005г (43,8 на 100 тыс населения) Показатели частоты рецидивов из III ГДУ за этот период также изменялись (с 1,3 до 3,3 на 100 тыс населения), то есть можно отметить увеличение числа ранних рецидивов почти в 3 раза

| -ж- больные с рецидивами —♦— заболеваемость

Рис 1 Динамика ранних рецидивов и заболеваемости туберкулезом органов дыхания по г Иваново 1996 - 2005г г (на 100 тыс населения)

В то же время интенсивный показатель частоты ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания по г Иваново вырос значительно (с 1,3 в 2003г до 3,3 в 2005г на 100 тыс. населения), что возможно связано с сокращением сроков наблюдения больных в активных группах учёта (в связи с пересмотром группировки пациентов, согласно приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 года №109), в связи с чем возросло число лиц, наблюдаемых по III группе диспансерного учёта Так в 1996г по г Иваново было 446 пациентов

наблюдаемых в III группе диспансерного учета, а в 2005г их число увеличилось до 715

Кроме того, из рис 1 видно, что между уровнем заболеваемости и частотой развития ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания нет определенной взаимосвязи

Были проанализированы пути выявления, особенности клинического течения, эффективность лечения, исходы ранних рецидивов ТОД, у пациентов основной группы

Рецидив из III группы диспансерного учёта по обращаемости с жалобами был выявлен у 30 (35,3%) больных, при плановом осмотре - у 55(64,7%), причем у Уз лиц только путём обнаружения МВТ в мокроте методом посева То есть, наиболее целесообразным и обоснованным методом выявления раннего рецидива ТОД является плановый диспансерный осмотр

Анализ клинических форм туберкулеза показывает, что повторно возникшее заболевание характеризуется более распространенным и тяжелым течением, но сравнению с исходным, так возросло число больных с инфильтративным (с 52,9% до 69,4%), диссеминированным процессами (с 7,1% до 10,5%), и цирротическим туберкулезом (с 1,2% до 5,9%), вместе с тем число больных с очаговым туберкулёзом уменьшилось в 2,6 раза (с 24,7% до 9,4%), р < 0,05 Однако полости распада среди больных обеих наблюдаемых групп определялись одинаково часто у 37(43,5 %) и 33 (42,3%) пациентов соответственно, р >0,05.

Клинические проявления раннего рецидива ТОД. выявленного при обращении, оценивались по интоксикационному, и бронхолегочному синдромам Анализ клинической картины показал, что такие симптомы, как повышение температуры тела, слабость, потливость наблюдались более, чем у 70% больных с ранним рецидивом ЮД, в то же время у лиц с исходным заболеванием эти симптомы наблюдались реже в 2 раза (у 35%) Анализ

симптомов бронхолегочного синдрома показал, что ведущим из них был кашель с выделением мокроты, который встречался одинаково часто у пациентов с первоначальным и повторным заболеваниями В то же время одышка при рецидиве была более выражена На кровохарканье предъявляли жалобы 4 (4,7%) больных только при раннем рецидиве заболевания

Таким образом, наши наблюдения убеждают в том, что ранние рецидивы туберкулёза органов дыхания, диагностированные при обращении с жалобами, хотя и приближаются по клиническим проявлениям к впервые выявленному специфическому процессу, но характер их клинических проявлений становится более выраженным и тяжёлым.

Вместе с тем, среди пациентов, выявленных при диспансерном осмотре, начало рецидива туберкулеза органов дыхания в 32,9% случаев характеризовалось стертой клинической картиной Больные отмечали слабо выраженные периодические боли в грудной клетке, покашливание, появление чувства переутомления, ухудшение аппетита, которые чаще всего особых тревог у них не вызывали, и рецидив был выявлен только при плановом контроле в диспансере У остальных 31,8% лиц развитие повторного туберкулёзного процесса протекало бессимптомно

Отмеченные субъективные и физикальные изменения получили адекватное отражение в результатах лабораторного и инструментального обследования

При исследовании капиллярной крови у 34 (43,6 %) больных при первоначальном заболевании в общем анализе изменений не было выявлено, тогда, как при повторном туберкулезном процессе нормальные показатели гемограммы имели всего 10 (11,8%) пациентов, р < 0,05

У 72 пациентов с исходным заболеванием и 80 больных с рецидивом было проведено микроскопическое обследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии с дальнейшим посевом на питательные

среды При сравнении частоты выделения кислотоустойчивых микобактерий в мокроте больных методом бактериоскопии оказалось, что палочковидные формы возбудителя в 2 раза чаще обнаруживались при рецидивном процессе (у 33 - 41,2%), по сравнению с исходным (у 15 - 19,2%) Культуральным методом МБТ были определены у 60 (75%) пациентов при рецидиве, и только у 36(48,7%) впервые выявленных лиц, р<0,05 При начальном процессе в легких первичная лекарственная устойчивость среди бактериовыделителей была выявлена у 11(30,5%) из 36 При рецидиве отмечалось нарастание лекарственной резистентности - до 50% (у 30 лиц из 60) Тревожным показателем являлось нарастание МЛУ в группе пациентов с ранним рецидивом (у 15), по сравнению с исходным заболеванием (у 1 больного)

Таким образом, из приведенных данных следует, что при раннем рецидиве процесса, по сравнению с впервые выявленным заболеванием отмечается нарастание числа пациентов с лекарственно-устойчивой культурой возбудителя туберкулёза в 1,8 раза По нашему мнению расширение спектра лекарственной устойчивости у пациентов с повторным заболеванием может свидетельствовать о дополнительном экзогенном суперинфицировании уже излеченных от туберкулеза лиц, полученном при повторном контакте с больными активным туберкулёзом, выделяющими лекарственно устойчивые штаммы микобактерий. Указанное предположение подтверждается тем, что у 16 из 31 бактериовыделителя с развившимся ранним рецидивом и наличием резистентной культуры МБТ, во время наблюдения в III ГДУ, был установлен повторный, отсутствовавший ранее контакт с больными лекарственно-устойчивым туберкулёзом и аналогичным спектром ЛУ возбудителя

Анализ представленных данных, показал, что при исходном заболевании отмечались нормальные показатели ФВД у 78.2% (61 из 78), то есть более, чем у половины наблюдаемых, в то время как при рецидиве аналогичные показатели можно было видеть только у Уз больных, (35,3% - 30 из 85)

Нарушение ФВД развивалось преимущественно по смешанному типу Следует указать, что на характер снижения ФВД при исходном туберкулезе оказывало большое влияние наличие сопутствующего хронического неспецифического заболевания лёгких, которое наблюдалось у 31(36,5%) пациента В то же время при рецидиве туберкулеза ухудшение показателей ФВД во многом зависело от характера остаточных изменений ранее перенесённого туберкулеза. Так явное снижение показателей отмечалось у 31(72,1%) из 43 лиц имеющих большие остаточные изменения, и перенёсших ранее тяжелые и распространенные формы туберкулёза

При фибробронхоскопии наиболее частым патологическим изменением бронхов у пациентов с рецидивом туберкулеза органов дыхания оказался диффузный эндобронхит (у 55,1%), в то время как у больных с первоначальным процессом он был отмечен в два раза реже (у 26,7%), р <0,05 Также в 3 раза чаще у больных с повторным туберкулезом был выявлен локальный эндобронхит (у 9%) Аналогичные изменения наблюдались лишь у 2,7% впервые выявленных пациентов

Оценка эффективности лечения была выполнена у 85 больных с ранним рецидивом туберкулёза органов дыхания

Эффективный курс химиотерапии был подтверждён у 45 (52,9%) наблюдаемых, неэффективный - у 15(17,6%), досрочно прервали химиотерапию 11(13%), выбыли из-под наблюдения 2 (2,4%) пациента, умерли 12 (14,1%), причем 9 (10,6%) из них от туберкулеза.

В результате лечения прекращение бактериовыделения удалось добиться у 31(51,6%) пациенга из 60 бактериовыделителей, а закрытие полостей распада только у 19(51,3%) из 37.

Интересными оказались данные о времени возникновения ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания у клинически излеченных лиц У большего числа (57 - 67%) пациентов повторное заболевание развилось в

течение первых 2-х лет после констатации клинического излечения В дальнейшем, в сроки до 5 лет, число ранних рецидивов уменьшалось (28 -33%) Однако, важно отметить, что в первые полгода, после перевода в III ГДУ, рецидив туберкулёза органов дыхания развился у 6 (7%) пациентов, причём у одного из них это была фиброзно - кавернозная форма, еще у одного диссеминированная, у четверых - инфильтративная Еще через год ранний рецидив развился у 18 больных, у 1 - диссеминированный, у 2 - очаговый, у 13 - инфильтративный, у 1 - туберкулема и ещё у 1 - цирротический Анализ причин развития повторного процесса у этих 24 пациентов убеждает нас в том, что за лицами с тяжёлым распространённым исходным туберкулёзным процессом, с наличием факторов риска необходимо более длительное наблюдение в 1 группе диспансерного учёта до их перевода в группу клинически излеченных

Эти данные соответствуют и тому, что наиболее тревожным периодом для возникновения раннего рецидива, явились первые 2 года клинического излечения По нашему мнению основные профилактические мероприятия в III ГДУ должны проводиться именно в этот промежуток времени

Для выявления причин развития раннего рецидива туберкулёза органов дыхания была разработана специальная карта, куда были включены наиболее часто встречающиеся 19 факторов риска, установленные по клиническим наблюдениям и которые по нашему мнению могли способствовать возникновению повторного заболевания Так как. в структуре туберкулёза при исходном заболевании у пациентов обеих групп, преобладали очаговый и инфильтративный (у 66 - 77,6% и у 63 - 78,8% наблюдаемых I и II групп соответственно), то анализ факторов риска был разработан среди больных с данными клиническими формами Оказалось, что по характеру течения туберкулеза, относительно равное число больных имели ограниченный (у 38 -57,6% и 43 - 68,3%) и распространённый (у 28 - 42,4% и 20 - 31,7%) исходные

процессы в I и II группах соответственно, р > 0,05 Полости распада определялись у 27 (40,9%) пациентов I и несколько реже - у 13(20,6%) II группы, р <0,05 Бактериовыделителей при исходном заболевании оказалось 30(45,4%) и 24 (38%) в обеих группах соответственно Большие остаточные изменения определялись чаще в основной группе (у 31 - 46.9% больного), по сравнению с группой сравнения (у 16 — 25,3%), малые остаточные изменения имели место у 35(53,1%) и 47(74,7%) пациентов обеих групп соответственно, р <0,05. Почти у половины наблюдаемых (у 31 — 46,9%) основной группы, большие остаточные изменения сформировались на фоне неблагоприятного волнообразного течения туберкулеза с неоднократными обострениями и повторяющимися рецидивами

Неполноценный курс химиотерапии исходного заболевания имел место более, чем у половины (35 - 53%) больных I и реже - у четвертой части (15 -23,8%) II группы, р <0,05

К числу одного из наиболее важных медицинских факторов риска мы отнесли сопутствующие хронические заболевания Сопутствующая патология встречалась у 55(83,3%) наблюдаемых основной группы Одно заболевание отмечено у 41%, а 2 и более у 59% Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались хронические неспецифические болезни лёгких (38,7%) и хронический алкоголизм (20,5%) В группе сравнения сопутствующие заболевания были диагностированы значительно реже (у 29 - 46%), р <0,05

В контакте с больными туберкулезом находился 31(46,9%) пациент основной группы Причём у трёх женщин отмечался профессиональный контакт, 12 больных указывали на контакт с больными туберкулёзом в местах лишения свободы в межрецидивный период, у 16 был установлен бытовой контакт. Следует указать, что лица, находившиеся в бытовом контакте, безразлично относились к своему здоровью, как правило, не имели работы, злоупотребляли алкоголем, не соблюдали санитарно-гигиенический режим В

группе сравнения бытовой контакт был установлен только у 7(11,1%) пациентов, р <0,05

Интеркуррентные заболевания, такие как, острые респираторные инфекции, острые пневмонии, грипп были диагностированы у 19(28,7%) и у 4 (6,3%) пациентов I и II групп соответственно, р <0,05

Также важную роль в развитии раннего рецидива туберкулеза органов дыхания имело и социальное лицо больного Примерно у одинакового числа больных обеих групп был доход ниже прожиточного уровня (у 30 - 45,4% и у 25 - 39,6% соответственно) Плохие жилищные условия (съемная жилая площадь, проживание в общежитиях или коммунальных квартирах) имели 21(31,8%) больной основной группы и реже - 11 (17,4%) наблюдаемых группы сравнения Половина пациентов 31(46,9%) I группы и третья часть 21(33,3%) II - были одинокими или имели неполные семьи Кроме того, почти равное число пациентов обеих групп (38 - 57,5% и 32 - 50,7%) имели вредные привычки - злоупотребление алкоголем и курение, р >0,05 Пребывание в местах лишения свободы неоднократно или с большим сроком установлено у 26(39,3%) пациентов основной и только у 6(9,5%) группы сравнения Неработающих в основной группе было в 4 раза больше, чем в группе сравнения (32 - 48,4% и 8 - 12,6% соответственно), р <0,05

Для анализа значимости факторов риска в развитии раннего рецидива туберкулеза органов дыхания был использован статистический метод г-статистики Были рассмотрены две группы пациентов с рецидивом заболевания (I группа) и без него (И группа) Для каждого фактора проверяли статистическую гипотезу о том, что фактор является незначимым, то есть не влияющим на появление рецидива Это было равносильно тому, что частоты появления фактора риска, у пациентов обеих групп различаются несущественно Для расчёта этих частот была применена формула

Р1=У[/пь Р2=У2/я2,

где Р] - частота появления фактора риска у пациентов первой группы, Р2-второй, V) - число появления каждого признака у пациентов первой группы, у2-число появления каждого признака у пациентов второй группы, пь п2- число пациентов в первой и второй группах Для проверки гипотезы использовали следующий метод

Согласно этой формуле число, вычисляемое как г, в случае справедливости гипотезы должно попадать в интервал (-1,959964, 1,959964), определяемый с вероятностью ошибки р=0,05 для нормального распределения Если значение г по модулю оказывалось больше 1,959964 то гипотезу о несущественности фактора отвергали, и принимали гипотезу о том, что фактор существенно влияет на появление рецидива Результаты статистических исследований, с целью проверки гипотезы приведены в таблице 1 Из таблицы видно, что согласно выдвинутой гипотезе, были выявлены 10 факторов, существенно влияющих на развитие раннего рецидива это фаза распада, большие и малые остаточные изменения, волнообразное течение туберкулеза, сопутствующие заболевания, неполноценный курс ХТ исходного заболевания, контакт с больными туберкулёзом, интеркуррентные заболевания, пребывание в МЛС, отсутствие работы.

г

Таблица 1

Анализ зависимости развития раннего рецидива от медицинских и социальных

факторов риска

№ Медицинские и социальные факторы Значение Принимается ли

п/п г гипотеза

I Ограниченный процесс -1,26369 нет

2 Распространённый процесс 1,263691 нет

3 Фаза распада 2,562009 да

4 Фаза обсеменения 0 374222 нет

5 Бактериовыделение 0,849787 нет

6 Лекарственная устойчивость 0,68144 нет

7 Большие остаточные изменения 2,61968 да

8 Малые остаточные изменения -2,61968 да

9 Волнообразное течение, с неоднократными обострениями и рецидивами 4,906306 да

10 Сопутствующие заболевания 5,91579 да

11 Неполноценный основной курс лечения исходного заболевания 3,58236 да

12 Контакт с больными туберкулёзом 4,607306 да

13 Интеркуррентные заболевания 3,525918 да

14 Доход ниже прожиточного уровня _ 0,664026 нет

15 Плохие жилищные условия 1 923021 нет

16 Семейная неустроенность 1,595873 нет

17 Вредные привычки 0,774495 нет

18 Пребывание в МЛС (в разное время) 4,230547 да

19 Отсутствие работы 4,806225 да

Можно предположить, что большие по модулю значения ? статистики, могут указывать на меру влияния данного фактора для возникновения раннего рецидива туберкулеза органов дыхания Таким образом, упорядочив факторы по значимости признака и проанализировав число проявлений этих факторов у пациентов I и II групп, получили следующие результаты (таблица 2)

Таблица 2

Распределение факторов согласно их значимости в возникновении раннего рецидива туберкулеза органов дыхания

Факторы Мера влияния Среднее число проявлений существенных факторов у пациентов группы

основной сравнения

Медицинские факторы

Сопутствующие заболевания 5,916

Волнообразное течение, с неоднократными обострениями и рецидивами 4 906

Контакт с больными туберкулёзом 4 607

Неполноценный основной курс лечения исходного заболевания 3,582 4,9 2,3

Интеркуррентные заболевания 3,526

Большие остаточные изменения 2,620

Малые остаточные изменения 2,620

Фаза распада 2,562

Социальвые факторы

Отсутствие работы 4,806

Пребывание в МЛС (в разное время) 4,231

Из таблицы 2 следует, что среди указанных факторов риска наибольшую распространенность имели медицинские Согласно, приведенным данным наибольшую меру влияния для возникновения раннего рецидива туберкулёза органов дыхания имели сопутствующие заболевания Далее по значимости факторы риска распределились следующим образом волнообразное торпидное течение туберкулезного процесса с периодами обострений и рецидивов, контакт с больными туберкулёзом, неполноценный основной курс лечения исходного заболевания, интеркуррентные заболевания, наличие фазы распада при исходном заболевании. Интересно отметить, что большие и малые

остаточные изменения имели одинаковую меру влияния (2,620) на развитие раннего рецидива ТОД Социальные факторы риска также влияли на частоту возникновения рецидива, хотя по приведенным сведениям их оказалось всего 2, однако мера влияния данных факторов для возникновения раннего рецидива ТОД была достаточно выражена Так мера влияния факторов риска у неработающих лиц и у пациентов побывавших в местах лишения свободы составила соответственно 4,806 и 4,231.

Анализ характера и частоты факторов риска при раннем рецидиве показал, что большое значение оказывает не какой-то один, а их сочетание, повышая риск рецидива Количество их проявлений у пациентов обеих групп указывает на следующую закономерность если среди значимых факторов риска у пациента встречается 4 и более, то вероятность возникновения рецидива высока, в случае проявления не более 2 - вероятность возникновения рецидива оказывается несущественной, р < 0,05

В связи, с этим группа повышенного риска по развитию повторного заболевания среди лиц, наблюдаемых по III ГДУ, может быть сформирована из пациентов, имеющих сочетание 4 и более значимых факторов риска

В проведенных наблюдениях противорецидивные и общеукрепляющие курсы лечения проводились 48(60%) пациентам II группы и почти вдвое реже (25 - 29,4%) у лиц I группы. р<0,05 Противорецидивное лечение, включало два противотуберкулёзных препарата (изониазид и пиразинамид или рифампицин) и проводилось на фоне общеукрепляющей терапии в весенне-осенний период, преимущественно в условиях туберкулезного санатория «Плёс». Общеукрепляющее лечение заключалось в применении санаторного режима, усиленного сбалансированного питания, лечения сопутствующей патологии Таким образом, охват профилактическими мероприятиями в группе сравнения был в 2 раза больше, чем в основной группе

Анализируя дальнейшую судьбу пациентов III ГДУ (группа сравнения) было выяснено, что из 80 - 5(6,2%) умерли от тяжелых сопутствующих заболеваний, 12(15%) продолжают наблюдаться в поликлинике ОПТД по III ГДУ, 63 (78,8%) переданы для дальнейшего наблюдения в учреждения ПМСП Однако, из этих 63 пациентов флюорографическое обследование в рекомендованные сроки по приказу МЗ РФ от 21.03 2003 г. №109, прошли всего 19(30,1%) человек

Поэтому для оптимизации работы по своевременному выявлению рецидивов туберкулёза в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи разработан следующий алгоритм работы

1 В течение 3 лет после снятия с учёта противотуберкулёзного диспансера пациенты должны проходить плановые медицинские осмотры

2 раза в год, а затем 1 раз в год

Целесообразно выделить больных, перенесших туберкулез в отдельную группу наблюдения

2 Медицинские осмотры включают

• осмотр терапевта (сбор жалоб, изучение данных анамнеза, физикальное обследование пациента)

• клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи)

• флюорографическое обследование органов грудной клетки

3 При наличии у пациента «грудных» жалоб, кроме выше перечисленного, необходимо исследование 3 проб мокроты 2 дня подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нельсену в клинической лаборатории поликлиники.

• при обнаружении в патологическом материале кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) - больного срочно направить на консультацию фтизиатра для исключения рецидива процесса,

• если КУМ в мокроте не обнаружено, но выявлены изменения при флюорографическом обследовании, то проводится курс неспецифической терапии в течение 7-10 дней (при лечении антибиотиками широкого спектра не следует использовать обладающие противотуберкулезным действием препараты, в том числе стрептомицин, рифампицин, фторхинолоны), после чего обследование повторяют При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики, пациент также подлежит консультации фтизиатра для уточнения активности туберкулезного процесса в легких

4 Кроме того, 1 раз в год необходимо направлять на консультацию фтизиатра, излеченных от туберкулеза лиц, имеющих в анамнезе отягощающие факторы (медицинские, социальные, профессиональные) По показаниям таким больным возможно проведение общеукрепляющего лечения в условиях туберкулёзного санатория «Плес»

В поликлинике ОПТД для раннего выявления рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учета и проведения дифференцированных профилактических мероприятий по предупреждению рецидива разработан следующий алгоритм действий

1 Добиваться 100% диспансеризации пациентов, наблюдаемых в III группе учета, с клинико - рентгенологическим обследованием 2 раза в год

2 Проведение профилактических мероприятий (включающих противорецидивные и общеукрепляющие курсы лечения) в первую очередь пациентам, имеющим сочетание более 4 существенно значимых факторов риска, предпочтительно в условиях туберкулёзного санатория «Плес», или в дневном стационаре ОПТД

3 Своевременное выявление и лечение интеркуррентных и сопутствующих заболеваний Лечение в период обострения хронического неспецифического заболевания у лиц с повышенным риском раннего рецидива целесообразно проводить в стационаре соответствующих соматических отделений

ВЫВОДЫ

1 Показатель распространенности ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания по г Иваново увеличился почти в 3 раза, в период с 2003 -2005гг (с 1,3 до 3,3 на 100 тыс. населения) Это связано со многими факторами, среди которых можно отметить сокращение сроков наблюдения в активных группах учёта и возрастание числа лиц, наблюдаемых по III группе диспансерного учета

2 Наиболее целесообразным методом выявления раннего рецидива туберкулёза органов дыхания является плановый диспансерный осмотр, так как он позволяет выявить в основном ограниченные формы повторного заболевания В связи с этим приоритетное направление в своевременном выявлении раннего рецидива, среди лиц, излеченных от туберкулеза органов дыхания и наблюдающихся в III группе диспансерного учета, должно принадлежать противотуберкулёзному учреждению.

3 Одним из наиболее значимых критериев активности раннего рецидива туберкулезного процесса явилось бактериовыделение, которое было отмечено у 75% наблюдаемых, в то время, как при исходном заболевании бактериовыделителей было меньше - 52,8%, р<0,05 Существенно важным показателем тяжести течения рецидива являлось и нарастание множественной лекарственной устойчивости МБТ в группе лиц с ранним рецидивом (у 15

пациентов), в то же время при исходном заболевании она наблюдалась только у 1 больного

4 Эффективность лечения раннего рецидива туберкулёза органов дыхания составила 52,9%. неэффективный курс химиотерапии отмечен у 17,6% пациентов, досрочно прервали химиотерапию 13%, выбыли из-под наблюдения 2,4% пациента, умерли 14,1% - в том числе 10,6% от туберкулёза

5 Наибольшее значение в развитии раннего рецидива имели медицинские факторы риска сопутствующие заболевания, волнообразное течение туберкулезного процесса, контакт с больными туберкулёзом, неполноценный основной курс лечения исходного заболевания, интеркуррентные заболевания, наличие фазы распада при исходном заболевании, большие и малые остаточные изменения Социальные факторы риска (отсутствие работы и пребывание в местах лишения свободы) также оказывали влияние на частоту возникновения рецидива

6 Сочетание нескольких неблагоприятных факторов повышало возможность возникновения рецидива и позволило сформировать группу риска по его развитию Для возникновения рецидива из III группы диспансерного учёта имело значение сочетание 4 и более значимых признаков, в случае проявления не более 2 факторов вероятность рецидива оказалась несущественной, р < 0,05

7. У большего числа пациентов (67%) повторное заболевание развилось в течение первых 2-х лет после клинического излечения В дальнейшем, в сроки до 5 лет, число ранних рецидивов уменьшилось (33%), в связи с этим профилактические мероприятия, включающие общеукрепляющее лечение и противорецидивную терапию целесообразно проводить в первые 2 года наблюдения по III группе диспансерного учета лицам, имеющим сочетание 4 и более значимых факторов риска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предупреждение развития ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания в свете всеобщей диспансеризации населения является приоритетным направлением работы учреждений первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулёзной службы

2 Для предупреждения возникновения ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания целесообразно сформировать группу риска среди лиц, наблюдаемых по III группе диспансерного учета, имеющих сочетание 4 и более значимых факторов риска по развитию повторного заболевания Этой группе лиц, показаны противорецидивные курсы лечения в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями

3 Профилактические мероприятия должны предусматривать своевременное выявление и лечение сопутствующих и интеркуррентных заболеваний среди лиц III группы диспансерного учета Лечение хронического неспецифического заболевания в период обострения у лиц с повышенным риском возникновения раннего рецидива целесообразно проводить в стационаре соответствующего соматического отделения

4 Для своевременного выявления и профилактики раннего рецидива туберкулёза органов дыхания был разработан алгоритм, включающий ряд диагностических и профилактических мероприятий, которые целесообразно выполнять в специализированных противотуберкулезных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи, для улучшения организационно-методической работы в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи, целесообразно организовать ежемесячно прием фтизиатра противотуберкулёзного диспансера

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ранние рецидивы в клинике туберкулёза органов дыхания и причины их возникновения / H.H. Вязкова // Сборник научных трудов «Клинические аспекты пульмонологии», Иваново 1999г - Иваново, 1999 -С 73-75

2 Некоторые особенности клинического течения и причины формирования ранних рецидивов у лиц, перенесших туберкулёз органов дыхания / H.H. Вязкова, В А Козлов // Тезисы докладов IV (XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Йошкар-Ола 5-7 октября 1999г -Москва - Йошкар Ола, 1999 - С.95

3 Анализ причин безуспешного лечения туберкулеза органов дыхания / В А Козлов, H.H. Вязкова // Тезисы докладов IV (XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров, Йошкар-Ола 5-7 октября 1999г -Москва - Йошкар Ола, 1999 - С 81

4 Эффективность стационарного этапа лечения краткосрочным курсом контролируемой химиотерапии больных активным туберкулезом органов дыхания / ТВ Чеботарёва, Э С Репина, Е В Антонова, H.H. Вязкова // Сборник резюме Девятого национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 31 октября - 3 ноября 1999г - М , 1999 - С 174

5 Значение отдельных факторов риска в развитии ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания / H.H. Вязкова // Сборник материалов конференции «Молодая наука - развитию Ивановской области», Иваново, 14 -15 апреля 2006г.-Иваново, 2006 - С 141-143

6 Клинические проявления ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания / H.H. Вязкова, Т В Чеботарева, Л И Митюнина, JIИ Облогина // Сборник «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза», Иркутск, 2007г - Иркутск, 2007 - С 19-24

7 Эффективность лечения раннего рецидива туберкулеза органов дыхания / H.H. Вязкова // Сборник материалов конференции «Молодая наука - развитию Ивановской области», Иваново, 2007 - С 61

8 Особенности клинического течения рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учета / H.H. Вязкова, ТВ Чеботарева, О А Медведева, Л.И. Облогина, Л И Митюнина, О В Андреева // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров « Туберкулез в России год 2007», Москва, 2007г - С 171

9. Мероприятия по своевременному выявлению рецидива туберкулёза органов дыхания и их профилактика / H.H. Вязкова, Т В Чеботарёва, Л И Митюнина, О В Андреева // Информационное письмо, Иваново, 2007

10 Способ формирования группы риска по возникновению раннего рецидива туберкулёза органов дыхания на основании анализа различных факторов и их сочетания / H.H. Вязкова, Т В Чеботарева // Рационализаторское предложение № 8/4179, от 30 10.2007.

11 Степень выраженности риска возникновения рецидива туберкулёза органов дыхания у лиц, наблюдающихся по III группе диспансерного учета / H.H. Вязкова, О А Медведева, ЛИ Митюнина, ТВ. Чеботарева // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2007 — №11 -С. 11-14

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДУ группа диспансерного учета

ДН дыхательная недостаточность

ЛУ лекарственная устойчивость

МБТ микобактерии туберкулеза

МЛУ множественная лекарственная устойчивость

МЛС места лишения свободы

ОПТД областной противотуберкулезный диспансер

ПМСП первичная медико-санитарная помощь

птт противотуберкулезная терапия

ТОД туберкулёз органов дыхания

хт химиотерапия

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

Е этамбутол

н изониазид

к рифампицин

Б стрептомицин

ъ пиразинамид

Отпечатано в ОАО «Информатика» Тираж 80 экз. Заказ № 671

Актуальность исследования

Несмотря на значительные достижения современной науки, проблема туберкулеза к настоящему времени остается достаточно значимой [92,93,143,145,151]. В.России на рубеже'XX и XXI столетий в условиях социально-экономического и экологического неблагополучия; отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, социальной и клинической- структуры, как впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, так и его рецидивов.

Актуальность вопроса- определяется и тем, что в последние годы частота повторного заболевания туберкулезом легких имеет тенденцию к относительному нарастанию [9,33,57,154,156]. С. Н. Жестовских (2002)' отмечает, что число ранних рецидивов не только увеличилось за период с 1991г. по 2001г. в 1,Ф раза, но продолжается-тенденция к их дальнейшему росту.

Ml Bi Шилова (2005) указывает, что частота рецидива туберкулеза у пациентов III группы диспансерного-учёта (раннего рецидива) повысилась с 1507,7 на 100000 в 2003г. до 1604,4 в 2004г., что почти в 24 раза превышает показатель заболеваемости постоянного населения.

Эффективность лечения рецидивов туберкулёза органов дыхания к настоящему времени так же остается» низкой [95]. Повторные заболевания туберкулезом протекают значительно тяжелее, дают больший процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности.

Факторы риска по своей значимости в развитии рецидива туберкулеза в литературе приводятся в различных сочетаниях и последовательности.

Ряд авторов приоритетное значение в реактивации- туберкулеза отводят сопутствующим заболеваниям [44,75,78,87], наличию больших остаточных изменений в легких [107,130,132,140,149,164], неполноценности основного курса химиотерапии первого заболевания

56,57,108,109,119,120,133].

Не смотря на то, что проблема раннего рецидива туберкулёза органов дыхания в настоящее время достаточно хорошо освещена в литературе [1,6,63,72,174] однако, остаются открытыми и ряд вопросов: о роли остаточных изменений в реактивации специфических изменений, целесообразности и конкретных показаниях для проведения противорецидивных курсов лечения и других.

Все вышеизложенное, диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов возникновения повторного заболевания туберкулезом, в условиях современной эпидемической ситуации [30,33,52,190], поиска путей совершенствования диспансерного и поликлинического контроля лиц, клинически излеченных от туберкулёза.

Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к предупреждению развития раннего рецидива туберкулёза органов дыхания, что и легло в основу настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании динамического диспансерного наблюдения выявить наиболее значимые факторы риска, способствующие возникновению рецидива туберкулеза органов дыхания из Ш группы диспансерного учёта и предложить мероприятия для предупреждения повторного заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить частоту возникновения рецидивов туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта (ранних рецидивов) по г. Иваново в период с 1996 по 2005г.г.

2.Охарактеризовать пути выявления ранних рецидивов у лиц, перенесших различные формы туберкулёза органов дыхания.

3.Определить особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов из III* группы диспансерного учёта.

4.0ценить эффективность лечения больных с ранним рецидивом туберкулёза органов дыхания.

5 .Изучить влияние различных факторов риска на развитие раннего рецидива туберкулёза органов дыхания.

6.Сформировать группу риска клинически излеченных лиц для проведения профилактических мероприятий по предупреждению возникновения рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена частота рецидивов туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта по г. Иваново за период с 1996 по 2005гг.

Изучены особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов из ГП группы диспансерного учёта по г. Иваново.

Определена роль совокупности нескольких наиболее значимых факторов риска (4 и более) для развития раннего рецидива туберкулёза органов дыхания.

Определены показания для формирования группы риска по проведению1 профилактических мероприятий в предупреждении развития рецидива из III группы диспансерного учёта:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведённые исследования, дадут возможность сформировать группу повышенного риска по возникновению рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта и позволят диагностировать повторное заболевание на ранних этапах его развития. Разработанный комплекс сочетания 4 и более значимых факторов риска в возникновении повторного заболевания даст возможность своевременно назначить профилактические противорецидивные мероприятия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В последние годы отмечается рост показателей рецидивов туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта, что связано со многими факторами, в том числе с сокращением сроков наблюдения в активных группах учёта.

У. 2. Наиболее целесообразным методом выявления рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта оказался плановый диспансерный осмотр, который позволил выявить в основном ограниченные формы повторного заболевания.

3.Рецидивы туберкулеза органов дыхания из Ш группы диспансерного учёта, диагностированные при обращении с жалобами, хотя и приближаются по клиническим проявлениям к впервые выявленному специфическому процессу, но их характер становится более выраженным и тяжёлым. Эффективность лечения рецидива составляет всего 52,9%.

4. Для развития раннего рецидива имеет значение сочетание 4 и более факторов риска, наиболее значимые среди них — медицинские. Профилактические мероприятия целесообразно проводить в первые 2 года наблюдения по III группе диспансерного учёта лицам, имеющим сочетание более 4 существенных факторов риска.

5. Для своевременного выявления и профилактики раннего рецидива туберкулёза органов дыхания разработан алгоритм, включающий ряд диагностических и профилактических мероприятий, которые целесообразно выполнять в специализированных противотуберкулёзных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в поликлиническом отделении ОПТД им. М.Б.Стоюнина и противотуберкулёзных учреждениях Ивановской области, а также в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи г. Иваново. Организован систематический ежемесячный приём фтизиатра ОПТД в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на конференциях — «Неделя науки 1999» 27 апреля 1999г., «Неделя науки 2006» 19 апреля 2006г. в Ивановской медицинской академии; на научно-практической конференции 29 ноября 2006г. в ГУЗ ОПТД им. М.Б.Стоюнина; совместном межкафедральном заседании 24 апреля 2007г. кафедры фтизиопульмонологии ИвГМА, кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней ИвГМА, кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ИвГМА и Ивановского областного противотуберкулёзного диспансера имени М. Б. Стоюнина. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, утверждены рационализаторское предложение № 8/4179 от 30.10.2007 и информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи, фтизиатров, студентов VI курса лечебного и педиатрического факультетов высших медицинских учебных заведений, интернов, клинических ординаторов (2007г.).

Структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками, приведено 5 клинических примеров. Список литературы содержит 167 отечественных источника и 33 зарубежных.

выводы

1. Показатель распространённости ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания по г. Иваново увеличился почти в 3 раза, в период с 2003 — 2005г.г. (с 1,3 до 3,3 на 100 тыс. населения). Это связано со многими факторами, среди которых можно отметить сокращение сроков наблюдения в активных группах учёта и возрастание числа лиц, наблюдаемых по III группе диспансерного учёта.

2. Наиболее целесообразным методом выявления раннего рецидива туберкулёза органов дыхания является плановый диспансерный осмотр, так как он позволяет выявить в основном ограниченные формы повторного заболевания. В связи с этим приоритетное направление в своевременном выявлении раннего рецидива, среди лиц, излеченных от туберкулёза органов дыхания и наблюдающихся в III группе диспансерного учета, должно принадлежать противотуберкулёзному учреждению.

3. Одним из наиболее значимых критериев активности раннего рецидива туберкулёзного процесса явилось бактериовыделение, которое было отмечено у 75% наблюдаемых, в то время, как при исходном заболевании бактериовыделителей было меньше — 52,8%, р<0,05. Существенно важным показателем тяжести течения рецидива являлось и нарастание множественной лекарственной устойчивости МВТ в группе лиц с ранним рецидивом (у 15 пациентов), в то же время при исходном заболевании она наблюдалась только у 1 больного.

4. Эффективность лечения раннего рецидива туберкулёза органов дыхания составила 52,9%, неэффективный курс химиотерапии отмечен у 17,6% пациентов, досрочно прервали химиотерапию 13%, выбыли из-под наблюдения 2,4% пациента, умерли 14,1% - в том числе 10,6% от туберкулёза.

5. Наибольшее значение в ^развитии раннего рецидива имели медицинские факторы риска: сопутствующие заболевания, волнообразное течение туберкулёзного процесса, контакт с больными туберкулёзом, неполноценный основной курс лечения исходного заболевания, интеркуррентные заболевания, наличие фазы распада при исходном заболевании, большие и малые остаточные изменения. Социальные факторы риска (отсутствие работы и пребывание в местах лишения свободы) также оказывали влияние на частоту возникновения рецидива.

6. Сочетание нескольких неблагоприятных факторов повышало возможность возникновения рецидива и позволило сформировать группу риска по его развитию. Для возникновения рецидива из III группы диспансерного учёта имело значение сочетание 4 и более значимых признаков; в случае проявления не более 2 факторов вероятность рецидива' оказалась несущественна, р < 0,05.

7. У большего числа пациентов (67%) повторное заболевание развилось в течение первых 2-х лет после клинического излечения. В дальнейшем, в сроки до 5 лет, число ранних рецидивов уменьшилось (33%), в связи с этим профилактические мероприятия, включающие общеукрепляющее лечение и противорецидивную терапию целесообразно проводить в первые 2 года наблюдения по III группе диспансерного учёта лицам, имеющим сочетание 4 и более значимых факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предупреждение развития ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания в свете всеобщей диспансеризации населения является приоритетным направлением работы учреждений первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулёзной службы.

2. Для предупреждения возникновения ранних рецидивов туберкулёза органов дыхания целесообразно сформировать группу риска среди лиц, наблюдаемых по Ш группе диспансерного учёта, имеющих сочетание 4 и более значимых факторов риска по развитию повторного заболевания. Этой группе лиц, показаны противорецидивные курсы лечения в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями.

3.Профилактические мероприятия должны предусматривать своевременное выявление и лечение сопутствующих и интеркуррентных заболеваний среди лиц III группы диспансерного учёта. Лечение хронического неспецифического заболевания в период обострения, у лиц с повышенным риском возникновения раннего рецидива целесообразно проводить в стационаре соответствующего соматического отделения.

4.Для своевременного выявления и профилактики раннего рецидива туберкулёза органов дыхания был разработан алгоритм, включающий ряд диагностических и профилактических мероприятий, которые целесообразно выполнять в специализированных противотуберкулёзных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи, для улучшения организационно-методической работы в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи, целесообразно организовать ежемесячно приём фтизиатра противотуберкулёзного диспансера.