Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулёза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространённостью среди взрослого населения

На правах рукописи

ЧЕБОТАРЁВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ С ЕГО ВЫСОКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.26 - ФТИЗИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ 2Спз

003483459

На правах рукописи

ЧЕБОТАРЁВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ С ЕГО ВЫСОКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.26 - ФТИЗИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Рудольф Ростиславович Шиляев) г. Иваново и в ГУЗ Московской области «Орехово-Зуевском противотуберкулезном диспансере» г. Орехово-Зуево

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Чеботарёва Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна Доктор медицинских наук, профессор Лебедева Лидия Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «__» _ 2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 001.052.01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН Адрес: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН.

Автореферат разослан »у » 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета При ГУ ЦНИИТ РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

Актуальность исследования

Кардинальные перемены в политической, экономической, социальной жизни страны в конце XX столетия осложнили эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Это нашло отражение в росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности взрослого населения, что неминуемо отразилось на показателях инфицированное™ и заболеваемости детей (Перельман М.И., Михайлова Ю.В., 2008). Эпидемиологические показатели последних лет отражают увеличение заболеваемости детей из групп повышенного риска преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается увеличение числа больных, как с осложнённым течением первичного туберкулеза, так и с процессом, выявленным в фазе уплотнения, что свидетельствует о его поздней диагностике (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007). Обращает так же на себя внимание, что внутри достаточного благополучных по детской заболеваемости регионах, таких как Московская область (8,8 на 100 тысяч населения в 2004 г.) существуют территории, где эти показатели превышают областные в несколько раз. Так в г. Орехово-Зуево, наряду со значительной пора-женностью туберкулезом взрослых, отмечается высокая заболеваемость детей, которая в 2004 г. превысила областные показатели более чем в 4 раза (36,2 и 8,8 соответственно).

В связи с этим, одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в современных условиях является выявление туберкулеза, основанное на обследовании детей из групп риска (Овсянкина Е.С., 2009).

Известно, что наибольший риск первичного инфицирования и заболевания туберкулезом имеют дети из семейных очагов туберкулезной инфекции. Заболеваемость детей из очагов во много раз превышает общую детскую заболеваемость (505,0 на 100 тыс. контактных в 2004 г.) (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007). Однако, в литературе нет единого мнения о степени опасности очагов, где проживают лица, не выделяющие возбудитель туберкулеза и больные-бактериовыделители, сведения об этом разноречивы (Белилов-ский Е.М., Сон И.М., Гордин А.В.,1998; Овсянкина Е.С., 2009). Другим существенно важным фактором риска является низкая эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая то размеру рубчика, что так же не всеми авторами учитывается однозначно (Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С., 2005; Митинская JI.A., 2004).

На территориях с высокой поражённостью туберкулёзом взрослого населения противотуберкулезные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном медико-санитарной помощи зачастую оказываются недостаточно эффективными. Это является причиной несвоевременного выявления раннего инфицирования детей и, как следствие, развитие у них локальных форм первичного туберкулеза.

Таким образом, мероприятия, связанные с ранним выявлением и профилактикой туберкулёза у детей на уровне первичного звена медико-санитарной помощи в условиях его высокого распространения среди взрослых требуют

дальнейшего уточнения и дополнения.

Цель исследования.

Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространенностью среди взрослого населения

Задачи исследования.

1.Оценить риск и показатели первичного инфицирования, заболеваемости, болезненности и структуру клинических форм туберкулеза у детей в период 2004-2008 г.г. по городу Орехово-Зуево в зависимости от заболеваемости взрослого населения.

2.Выделить факторы риска, имеющие ведущую роль « развитии туберкулезной инфекции у детей на территории с высокой пораженностью туберкулёзом взрослых.

3.Охарактеризовать структуру форм, определить наиболее значимые методы выявления и диагностики, а так же характер клинических проявлений первичного туберкулеза у детей из групп риска.

4. Определить значение различных методов лучевого исследования в диагностике форм первичного туберкулеза у детей с минимальными клиническими проявлениями.

5. Изучить структуру, методы выявления, характер клинических проявлений внелёгочных форм туберкулёза у детей.

6. Дополнить комплекс совместных действий педиатра первичной медико-санитарной помощи и фтизиатра районной противотуберкулезной службы для своевременного выявления и профилактики развития локальных форм первичного туберкулеза.

Научная новизна.

1.Впервые на территории Орехово-Зуевского района, где высока пора-женность туберкулезом взрослого населения выделены причины развития, пути выявления, структура первичного туберкулёза у детей, обозначены ведущие факторы риска развития туберкулёзной инфекции.

2. Впервые для определения весомости каждого из выделенных факторов риска была апробирована методика бальной оценки их прогностической значимости.

3. Показано, что особенностью современного течения туберкулёза у детей является раннее формирование внелёгочных форм, которые могут быть единственным проявлением заболевания на этапе начального развития туберкулёзной инфекции.

4. Дополнен комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий для предупреждения развития первичного туберкулеза органов дыхания и своевременной диагностики внелегочных форм туберкулеза у детей из групп риска, выполняемый в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и районных противотуберкулезных диспансерах.

5. Впервые для совершенствования взаимодействия специалистов первичной медико-санитарной помощи с детскими фтизиатрами разработана специальная форма направления на консультацию к фтизиатру.

Практическая значимость.

Дополнен комплекс противотуберкулезных профилактических и диагностических мероприятий на различных этапах обследования детей с наличием факторов риска, начиная с учреждений первичной медико-санитарной помощи на территории, неблагополучной по туберкулёзу среди взрослого населения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В период 2004-2008 г.г. эпидемиологические показатели по туберкулезу среди взрослого населения в г. Орехово-Зуево остаются стабильно высокими, что способствует повышенному риску инфицирования и заболевания детского населения.

2. Наиболее значимыми факторами риска локального туберкулеза у детей, являются: неразобщенный контакт как с бактериовыделителями, так и с больными с неустановленным бактериовыделением, отсутствие полного объёма профилактических противотуберкулёзных мероприятий.

3. Некачественное использование массовой туберкулинодиагностики первичным звеном медико-санитарной помощи приводит к выявлению первичного туберкулёза с осложнённым течением или в фазе обратного развития.

4. Среди методов лучевой диагностики малых форм первичного туберкулеза у детей приоритетное значение принадлежит компьютерной томографии.

5. Внелёгочные формы туберкулёза, выявляемые в раннем периоде туберкулёзной инфекции, могут быть его единственным локальным проявлением.

6. Для своевременного выявления раннего периода туберкулёзной инфекции у детей из групп риска дополнен комплекс мероприятий, выполняемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в детские учреждения первичной медико-санитарной помощи, специализированные противотуберкулезные учреждения Орехово-Зуевского района Московской области, ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Москва, в детском отделении малых и затухающих форм туберкулеза областного противотуберкулезного диспансера имени М.Б. Стоюнина г. Иваново (Акты о внедрении от 08.12.2008 г. и 09.12.2008 г.).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на итоговых конференциях студентов и молодых ученых «Наука молодая» ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в апреле 2006, 2007 г.г., на научно-практической конференции кафедры фтизиатрии РГМУ и Московской туберкулезной больницы № 7 с участием сотрудников ГУ ЦНИИТ РАМН 27.11.2008 г.; на заседании общества фтизиатров Московской области 23.04.2009 г.; на заседаниях кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и на объединенном заседании кафедры фтизиопульмонологии и детских болезней, факультета постдипломного образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Научные публикации.

По теме диссертации имеется 13 публикаций в сборниках статей, тезисов, журналах, из них 3 статьи опубликованы в журнале, лицензированном ВАК

(«Проблемы туберкулеза и болезней легких», № 1 и № 4 2008 г., № 1, 2009 г.). Издано информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи и специализированных противотуберкулезных учреждений «Методы выявления и профилактические мероприятия развития первичной туберкулезной инфекции у детей из групп риска в условиях района» 2008 г., утвержденное ГУЗМОПТД.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений, методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, включает 15 рисунков, 28 таблиц. Указатель использованной литературы содержит 213 источников, в том числе 37 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и материалы исследования

Для решения поставленных задач были проведены клинические наблюдения и проанализированы истории болезни 246 детей, из которых 209 детей были жителями г. Орехово-Зуево и Орехово-Зуевского района, 37 - Ивановской области. В ходе наблюдения за пациентами сформировались три группы: I. Здоровые дети, инфицированные микобактериями туберкулеза (134 ребенка). Из них: с виражом туберкулиновых проб - 43 ребёнка; с нарастанием туберкулиновых реакций - 44; с гиперергической реакцией на туберкулин - 47. П. Больные локальной формой первичного туберкулеза органов дыхания (75 детей). Из них: с туберкулёзом ВГЛУ - 63 ребёнка; с ПТК - 10; с туберкулёзным плевритом - 1; с инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада и обсеменения - 1. Ш. Дети с внелегочными формами туберкулеза (37 пациентов). Из них: туберкулёз почек - у 16; периферических лимфатических узлов - у 12; опорно-двигательной системы - у 7; туберкулёз кожи - у 2. Эта группа наблюдаемых рассматривалась отдельно.

В работе были изучены следующие эпидемиологические показатели по туберкулезу в период 2004-2008 годы по г. Орехово-Зуево в сравнении с аналогичными данными по Московской области:

- заболеваемость, болезненность, смертность среди детей и взрослых;

- риск первичного инфицирования детей, в возрасте от 1 года до 14 лег,

- показатель первичного инфицирования детей.

Наибольшее число детей были в возрасте 4-6 и 7-10 лет (37,3% и 28,4% соответственно). Наименьшее число наблюдаемых относилось к раннему детскому возрасту, их оказалось 18 - 7,3% (р<0,05). Девочек было почти в 2,5 раза больше, чем мальчиков: 158 и 87 соответственно.

Для выявления причин прогрессирования первичной туберкулезной инфекции и развития локальных форм туберкулеза анализировались эпидемиоло-

гические, медико-биологические, социальные факторы риска.

Всем пациентам обследование проводилось в соответствии с обязательным диагностическим минимумом.

В план клинического обследования детей больных туберкулёзом включались кожная градуированная туберкулиновая проба Гринчара-Карпиловского с разведениями туберкулина 100%, 25%, 5%, 1% и внутрикожная проба Манту для определения порога чувствительности к туберкулину. С целью подтверждения активности туберкулезного процесса у 28 детей был выполнен тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). У детей при вираже и гипе-рергической чувствительности к туберкулину и при наличии изменений в моче (микроэритроцитурия, микролейкоцитурия, протеинурия) проводилось её обследование на возбудитель туберкулеза. При диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов 12 детям выполнялось морфологическое обследование субстрата удаленного лимфатического узла.

Стандартное рентгено-томографическое обследование выполнялось всем детям. Для уточнения характера полученных рентгенологических изменений, объема поражения внутригрудных лимфатических узлов и легких 47 наблюдаемым была выполнена компьютерная томография (КТ) на мультиспиральном компьютерном томографе «Philips Briliant-б». Эффективная лучевая доза составляла 5 милизиверт.

Для оценки прогностической значимости выделенных факторов риска использовался метод нормированных интенсивных показателей, разработанный на кафедре социальной гигиены, управления и экономики здравоохранения ИГМИ (Иваново, 1993).

Расчет нормированных интенсивных показателей (НИЛ) осуществлялся по следующему алгоритму:

1.Расчет интенсивных показателей на 100 -N1

2.Расчет весового индекса (ВИ) - это отношение максимального по уровню интенсивности показателя к минимальному. Если фактор не оказывает влияния, то это соотношение равно 1, чем он больше, тем выше значимость фактора для возникновения данного вида патологии.

3. Расчет НИП. Суть метода в том, что вместо обычных интенсивных показателей (на 100) используют нормированные интенсивные показатели (НИП). Чтобы получить их, необходимо интенсивные показатели, рассчитанные по каждой градации факторов (N1), разделить на нормирующий показатель (N). В качестве последнего используют интенсивный показатель уровня данного вида заболевания по данным всего исследования. Таким образом, рассчитать НИП можно по формуле:

HHn=Nl:N

4.Далее рассчитываются прогностические коэффициенты (ПК) ПК=НИП*ВИ

5.Составляется прогностическая таблица с балльной оценкой каждого фактора, чем выше прогностический коэффициент, тем выше балл (балл 4 считался прогностически значимым).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компью-

терной программы для статистического анализа (программа Excel). При статистической обработке материала, учитывались средние величины и их ошибки (М+ш). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Для всех видов анализов достоверным считали значение р<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

На изучаемой территории отмечена высокая заболеваемость туберкулёзом лиц преимущественно молодого репродуктивного возраста (25-45 лет), у 1/3 из них выявляются деструктивные, а, следовательно, высоко бациллярные формы, кроме этого, значительно число скрытых источников инфекции. Данная ситуация является основной причиной высокой инфицированности и заболеваемости детей.

Среди заболевших девочек было в 1,8 раза больше чем мальчиков, тогда как среди здоровых инфицированных детей достоверной разницы в их числе не было. Эти данные отражают общую тенденцию по Российской Федерации за последние годы (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007).

Наибольшее число инфицированных МВТ детей находились в возрасте 46 лет (32,84%) и 11-14 лет (34,33%); преобладающее число заболевших детей были в возрасте 4-6 и 7-10 лет (46,6% и 26,6% соответственно). Это, по-видимому, можно объяснить тем, что в данных возрастных периодах идет интенсивное угасание поствакцинального иммунитета, что может явиться одной из причин прогрессирования первичной туберкулезной инфекции с возможным исходом в локальные формы.

Анализ факторов риска в развитии туберкулезной инфекции по их значимости показал, что наиболее важным оказался контакт с больными активным туберкулезом органов дыхания, который был установлен у 73,3% заболевших детей. При этом среди заболевших контакт с больными-бакгериовыделителями встречался в 3,8 раза чаще по сравнению со здоровыми инфицированными детьми. О значении контакта с больными активным туберкулезом органов дыхания с неустановленным бакгериовыделением, свидетельствует то, что он в 1,8 раза чаще встречался в группе заболевших детей, чем среди здоровых детей, инфицированных МВТ. Надо отметить, что в отличие от здоровых инфицированных МВТ, больные туберкулёзом дети, как правило, состояли в контакте с лицами с распространёнными или же с хроническими формами туберкулёзного процесса, а, следовательно, контакт был более продолжительный, зачастую, не во время выявленный.

Способствовало развитию туберкулёзной инфекции у детей из контакта отсутствие или недостаточный объём профилактических мероприятий, так лишь у третьей части заболевших туберкулёзом они были выполнены полностью.

Не менее угрожаемым фактором риска оказалось отсутствие у новорожденных вакцинации БЦЖ в родильном доме. Таких младенцев было 13 (17,3±4,3%). В раннем возрасте они имели контакт с больными туберкулезом родственниками и все заболели локальными формами первичного туберкулеза. В то же время, не вакцинированных в родильном доме среди здоровых инфицированных детей не

оказалось. Обращают на себя внимание дети с отсутствием поствакцинального рубца и его малой величиной (до 3 мм). Таких детей в группе заболевших было в 2,5 раза больше по сравнению с инфицированными, но здоровыми наблюдаемыми (64,5±5,5% и 25,3±5% соответственно) (р<0,001). Кроме того, средняя величина поствакцинального рубца была в 1,7 раза меньше в группе заболевших детей по сравнению со здоровыми инфицированными пациентами. Важно учесть, что половина больных туберкулёзом детей (12 из 24) с малыми размерами рубца были в возрасте от 1 до 6 лет. Таким образом, в проведённых наблюдениях отсутствие поствакцинального рубца и его малая величина были отнесены к существенному фактору риска в прогрессировании первичной туберкулёзной инфекции преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста.

Анализ состояния сопутствующей патологии показал, что наиболее распространенным фоновым заболеванием у детей обеих наблюдаемых групп оказались хронические неспецифические заболевания верхних дыхательных путей и легких, однако, в группе заболевших лиц это патологическое состояние было отмечено в 2 раза чаще по сравнению со здоровыми, инфицированными пациентами (у 17,4% детей I группы и 38,6% - П). Патологическое состояние ЛОР-органов и ЦНС можно было видеть так же чаще в группе заболевших по сравнению со здоровыми инфицированными детьми (у 18,6% и 7,54%; 18,3% и 7,58% соответственно). (р<0,05). Мы полагаем, что прогрессированию туберкулёзной инфекции у детей, имеющих выше указанную патологию, способствовало снижение общей резистентности организма.

Что же касается, выявления сопутствующей аллергической патологии у 'А детей, как первой, так и второй группы наблюдения, то, на наш взгляд, это, скорее всего, свидетельствует о высокой распространённости данного состояния в целом по популяции.

Ведущим среди социальных факторов риска, характеризующим моральное, материальное неблагополучие семей в обеих наблюдаемых группах был алкоголизм родителей, однако, это патологическое состояние встречалось в 1,8 раза чаще в семьях заболевших детей, чем в группе здоровых инфицированных.

В целом, в группе заболевших детей факторов, указывающих на социальное неблагополучие семьи, оказалось в 2,4 раза больше по сравнению со здоровыми инфицированными пациентами (82,6% и 34,3% соответственно). (р<0,001).

Миграция детей со своими родителями, влечет за собой целый каскад неблагоприятных событий, которые могут явиться причиной развития у детей локальной формы первичного туберкулеза. Так, из 19 детей-мигрантов у 13 были выявлены локальные формы первичного туберкулеза; инфицированных, но не заболевших пациентов было 6. К причинам развития заболевания у данных детей можно было отнести отсутствие вакцинации БЦЖ (у 5); своевременно не выявленный контакт с источником туберкулезной инфекции (у 8), нерегулярная тубер-кулинодиагностика. Всё выше изложенное косвенно свидетельствует об отсутствии регулярного медицинского наблюдения за детьми из семей мигрантов.

Учитывая, что в раннем периоде первичной туберкулёзной инфекции противотуберкулёзные мероприятия являются наиболее эффективными, характер его течения был проанализирован у наблюдаемых детей. Важность выявле-

ния этого периода подтверждает то обстоятельство, что у 1/3 пациентов (у 27 из 75 - 36%) выявление специфического процесса совпало с виражом туберкулиновых проб, а еще у 1/3 (у 23 из 75) ранний период первичной туберкулезной инфекции был пропущен, что, по нашему мнению, могло привести к развитию локального туберкулёза. Интересно отметить, что у 12 (16%) заболевших туберкулезом детей отсутствие регулярно проводимой туберкулинодиагностики явилось одним из факторов риска в развитии специфического процесса, так как при этих условиях не удалось выявить момент первичного инфицирования и провести профилактические мероприятия. В целом в группе заболевших, число детей с отсутствием химиопрофилактики было в 1,5 раза выше по сравнению со здоровыми инфицированными МБТ наблюдаемыми (82,6% и 47,76% соответственно) (р<0,05). Это могло способствовать прогрессированию раннего периода первичной туберкулезной инфекции и развитию локальных форм туберкулеза.

Как уже упоминалось, значимость факторов риска была оценена по четырех балльной системе Балл 4 считался прогностически значимым для прогрессирующего течения первичной туберкулезной инфекции. (Таблица 1.).

Таблица 1.

Прогностическая таблица факторов риска заболеваемости туберкулезом

Факторы риска Градация Нормированный интенсивный показатель Прогностический коэффициент Балл

1 2 3 4 5

Эффективность вакцинации БЦЖ Рубец отсутствует 0,84 15,96 4

Рубец 1-3 мм 1,23 23,37 4

Рубец 4-6 мм 1,13 21,47 3

Рубец 7-10 мм 0,06 1,14 2

Эпидемиологические контакт с бактериовыделителем 0,24 0,99 4

контакт без бактериовыделения 0,06 0,25 3

Профилактические мероприятия при выявлении источника противотуберкулезной инфекции неразобщенный контакт 0,22 0,64 4

не регулярно посещали фтизиатра 0,09 0,26 3

не посещали фтизиатра 0,11 0,32 4

химиопрофилакгика в неполном объеме 0,09 0,26 3

химиопрофилактика не проводилась 0,11 0,32 4

не наблюдались в ПТД 0,12 0,35 4

Медико-биологические отсутствие вакцинации БЦЖ 0,07 0,2 4

хроническая патология верхних дыхательных путей 0,16 1,16 4

аллергические реакции 0,09 0,66 4

патология ЛОР-органов 0,08 0,58 4

патология ЖКТ 0,02 0,15 2

патология ЦНС 0,07 0,51 4

патология МВП 0,03 0,22 3

1 2 3 4 5

Профилактика при вы- Вираж не пролечен 0,15 0,34 4

явлении виража тубер- Вираж пропущен 0,12 0,27 4

кулиновой реакции нет данных о туберкулинодиагно-стике 0,15 0,34 4

Социальные алкоголизм родителей 0,14 0,52 4

употребление наркотиков 0,04 0,15 2

лишение родительских прав 0,05 0,19 3

неполная семья 0,07 0,26 4

плохие жилищные условия 0,04 0,15 2

миграция 0,07 0,26 4

Согласно анализу результатов, полученных по данной методике, на исследуемой территории к наиболее значимым для развития туберкулёза у детей факторам риска были отнесены следующие: семейный (бытовой) контакт с родителями, больными активной формой туберкулеза органов дыхания с выделением МБТ, отсутствие вакцинации БЦЖ, отсутствие поствакцинального рубца или же его малая величина, отсутствие своевременного выполнения полноценных профилактических мероприятий (изоляции, превентивной химиотерапии), социальное неблагополучие семей, хронические неспецифические заболевания верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, ЦНС, отсутствие профилактических мероприятий по контакту и виражу туберкулиновых проб.

Приведенные данные о неблагоприятном влиянии факторов риска на развитие первичной туберкулезной инфекции приобретают особую актуальность на территориях с высокой пораженностью туберкулезом взрослого населения. В связи с чем, своевременное выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей из групп риска является не только важным для первичного звена медико-санитарной помощи, но и способствует полноценному взаимодействию врачей ПМСП со специалистами противотуберкулезной службы.

Анализ структуры клинических форм туберкулеза органов дыхания

показал, что преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (у 63 пациентов - 84%), который отличался преимущественно гладким течением, лишь у 14 детей (22,2%) развились осложнения в виде ограниченного лимфогенного обсеменения и нарушения бронхиальной проходимости. Среди остальных форм туберкулеза органов дыхания у 10 детей (13,3%) был выявлен первичный туберкулёзный комплекс, у ребенка 12 лет был диагностирован инфильтративный туберкулез в фазе распада и обсеменения с бакгериовыделением и МЛУ к Н, И, Б, Е; у мальчика 14 лет - экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. У 1/3 детей (у 23 - 30,7%) туберкулёзный процесс был выявлен в фазе уплотнения и кальцинации, что с одной стороны характерно дня первичного туберкулёза, склонного к самоизлечению, но с другой - свидетельствует о несвоевременности его выявления. Клинические проявления туберкулёза у большинства наблюдаемых детей были скудными, только у 9 пациентов отмечено острое начало заболевания с выраженной интоксикацией и бронхолёгочным синдромом, что возможно объяснить преобладанием у них экссудативного компонента в развитии специфического

процесса.

Таким образом, выявленные формы первичного туберкулеза у детей по своему характеру отличались разнообразием, что, вероятно, можно объяснить не только особенностями патогенеза туберкулеза первичного периода, но и несвоевременным его выявлением - пропуском начальных клинических и рентгенологических проявлений.

Оценивая методы выявления туберкулеза, мы обратили внимание, что среди заболевших детей лишь 32% были выявлены методом массовой туберкулиноди-агностики. В то же время оказалось значительным число детей, выявленных при обследовании по контакту (39 из 75 - 52%), а 12 (16%) больных обратились с жалобами к специалистам ПМСП. Всё это отражает недостаточную эффективность работы первичного звена здравоохранения по своевременному выявлению, прежде всего раннего периода туберкулёзного инфицирования, о чём свидетельствуют и данные о пропуске виража у 30,6% больных детей.

Анализ данных туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л показывает, что средний размер туберкулиновой реакции у заболевших туберкулезом детей оказался выше, чем у здоровых инфицированных пациентов (18,9 ± 0,42 мм и 13,64 ± 0,2 мм соответственно) (р<0,001). Следует обратить внимание на то, что характерная для первичного туберкулёза высокая и гипе-рергическая туберкулиновая чувствительность была выявлена менее, чем у половины больных (40%), что отражает особенности современного патоморфоза первичного туберкулёза и требует изменения подхода к наблюдению за детьми, имеющим факторы риска и проводимому им профилактическому лечению.

Интересно отметить, что у половины детей с высокой и гиперергической туберкулиновой чувствительностью (у 15 из 30) во внутригрудных лимфатических узлах и легких были выявлены кальцинированные очаги, что косвенно свидетельствовало о сохраняющейся активности туберкулёзного процесса.

Из данных литературы известно, что выделение микобактерий туберкулеза из патологического материала у детей, больных первичным туберкулезом отмечается редко (Аксенова В.А., 2007, Метинская Л.А, 2001, Овсянкина Е.С., 2007 и др.), что подтверждается и проведенными наблюдениями: возбудитель туберкулеза был выделен из мокроты только у 1 больной методом посева с лекарственной устойчивостью к Н, Я, Б, К. Это была девочка 12 лет с диагнозом: инфильтратив-ный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. Ее лекарственная устойчивость была аналогична лекарственной устойчивости, выявленной у деда, больного активным туберкулезом органов дыхания.

Рассматривая исходы заболевания, следует отметить, что клиническое излечение достигнуто у 68 детей (90,7%), стойкое клинико-ренггенологическое улучшение у 6 детей (8%), лишь у одного ребёнка отмечен переход в хронически-текущий первичный туберкулёз (1,3%).

У 25 пациентов (33,3%) в исходе перенесённого туберкулёзного процесса сформировались кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах и лёгких. У 15 из них это были единичные до 1-2 мм кальцинаты (незначительные остаточные изменения), у 7 - кальцинаты в 2-3 группах лимфатических узлов (умеренно выраженные остаточные изменения), и только у 1 ребенка были множе-

ственные кальцинаты в 3 группах лимфатических узлов и в легочной ткани, которые были отнесены к «выраженным » остаточным изменениям.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наклонности первичного туберкулёза к доброкачественному течению.

Лучевое обследование занимает ведущее место в постановке клинического диагноза. В процессе наблюдения у 47 пациентов возникла необходимость выполнения компьютерной томограммы органов дыхания. Показаниями для назначения этого метода обследования были: необходимость определения объема пораженных внутригрудных лимфатических узлов, выявление степени активности процесса, определения характера единичного мелкого кальцината в области пара-аортальной группы лимфатических узлов. Данные компьютерной томографии позволили у 23 больных (48,9±7,2%) подтвердить изменения, выявленные при стандартном лучевом обследовании. У 9 (19,1±5,7%) наблюдаемых был установлен о&ьем пораженных внутригрудных лимфатических узлов. Так, если при стандартных методах лучевой диагностики визуализировались преимущественно увеличенные лимфатические узлы трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп, то при КТ можно было видеть не только эти группы, но и бифуркационные, рет-рокавальные, парааортальные и лимфатические узлы правой пульмональной группы. Признаки активной формы первичного туберкулеза по данным КТ и их сопоставление с анамнезом, клинико-лабораторным обследованием были установлены у 10 (21,2 ± 5,9%) детей, в то время как при стандартном лучевом обследовании они определялись у 16 (34 ± 6,9%) обследованных. (р< 0,05).

В проведенных наблюдениях, компьютерная томография явилась одним из наиболее информативных методов лучевого обследования в выявлении малых форм туберкулеза органов дыхания у детей, который позволил избежать ошибок в диагностике у 24,4% обследованных пациентов.

В результате проведенных наблюдений были дополнены показания для назначения компьютерной томографии у детей из групп риска, поступающих на обследование в противотуберкулезное учреждение:

- наличие синдрома интоксикации у лиц из контакта с больными активным туберкулезом органов дыхания, при положительной реакции на туберкулин;

- детям из контакта с источником туберкулезной инфекции, часто болеющим, имеющим сопутствующую хроническую патологию верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, при отсутствии знака БЦЖ или его величине до 3 мм;

- косвенные признаки лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов;

- наличие кальцината в зоне парааортальной группы лимфатических узлов;

- уточнение распространенности остаточных изменений во внутригрудных лимфатических узлах и легких вследствие перенесенного первичного туберкулеза.

Для повышения эффективности работы по своевременному выявлению раннего периода первичной туберкулезной инфекции и предупреждению развития локальных форм первичного туберкулеза в учреждениях ПМСП и противотуберкулезных диспансерах был дополнен комплекс профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление инфицирования детей МВТ и препятствующих прогрессирующему течению первичной туберкулезной инфекции. В его легли положения приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в РФ » и данные литературы (Овсянкина Е.С.,2009)

Комплекс последовательных действий участкового педиатра и фтизиатра районного противотуберкулезного диспансера по профилактике и своевременному выявлению первичного туберкулеза у детей Согласно предлагаемому комплексу мероприятий участковый врач-педиатр детской поликлиники должен выполнять следующие разделы работы:

- до рождения ребёнка уточнить наличие флюорографического обследования членов семьи;

- при выписке ребенка из родильного дома, необходимо рекомендовать рентгенологическое обследование органов грудной клетки матерям из групп социального риска;

- всем здоровым детям ежегодно выполняется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, начиная с 12 месяцев жизни;

- 2 раза в год (с интервалом в 6 мес.) туберкулиновая проба выполняется детям:

- не привитым БЦЖ (начиная с 6 мес.);

- детям, до 3-х летнего возраста с отсутствием знака БЦЖ или его малыми размерами (до 3 мм);

- детям, находящимся в контакте с больными активной формой туберкулеза, с момента взятия больного на учет и весь период наблюдения до снятия с учета;

- при наличии хронической бронхолегочной патологии, заболевании почек, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также детям, получающим гормональную терапию, больным бронхиальной астмой;

- часто и длительно болеющим ОРЗ, ОРВИ в сочетании с обструктивным бронхитом;

- детям, имеющим длительный субфебрилитет неясной этиологии;

- детям из семей мигрантов первые два года по прибытию на данную территорию, внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л следует выполнять два раза в год вне зависимости от эпидемиологических данных анамнеза, показателей предыдущих туберкулиновых реакций и сведений о вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

- создать базу данных о детях из групп социального риска; им показано выполнение реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год, ежегодная консультация фтизиатра, оздоровление в детском туберкулёзном санатории независимо от результатов туберкулиновой реакции;

- дети от ВИЧ-инфицированных родителей наблюдаются в поликлинике по

месту жительства. Учитывая, что в родильном доме они не вакцинируются, до проведения противотуберкулезной вакцинации, внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л выполняется 2 раза в год. При выявлении виража туберкулиновой реакции направление для обследования в противотуберкулезном диспансере обязательное и срочное.

Показания для направления детей на консультацию к фтизиатру:

- впервые положительная туберкулиновая проба Машу с 2 ТЕ ППД-Л (5 мм и более) после отрицательной или сомнительной реакции («вираж» туберкулиновой реакции);

- необходимость в проведении дифференциального диагноза поствакцинальной и инфекционной аллергии;

- нарастание туберкулиновой реакции на 6 мм и более у ранее инфицированных детей или при появлении папулы 12 мм и более;

- гиперергические реакции на туберкулин (17 мм и более, везикуло-некротическая реакция или сопровождающаяся лимфангитом и регионарным лимфаденитом при любом размере папулы);

- выраженная общая реакция на введение туберкулина (появление температурной реакции, симптомов интоксикации);

- множественное увеличение периферических лимфатических узлов или увеличение отдельных групп лимфатических узлов более 1,0 см в диаметре;

- наличие параспецифических реакций (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, блефарит, фликтена, кератоконъюнктивит);

- рецидивирующие бронхо-легочные заболевания (бронхит, повторная пневмония и другие);

- единственная положительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л (папула 5 мм и более) у ребёнка с отсутствием данных ежегодной туберкулинодиагностики.

Мероприятия, которые необходимо выполнять для направления в противотуберкулёзный диспансер:

- выписка из амбулаторной карты ребенка или предложенная форма направления. При необходимости может быть востребована амбулаторная карта развития ребенка;

- сведения о реакции на внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л за все предыдущие годы и о вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

- общие анализы крови и мочи;

- данные о флюорографическом обследовании родителей и других членов семьи.

Комплекс мероприятий, которые выполняются в районных противотуберкулезных учреждениях (туб.кабинетах):

- сбор жалоб, анамнеза жизни, перенесенных заболеваний, выявление факторов риска, эпидемиологического анамнеза;

- осмотр ребенка (выявление признаков интоксикации, периферической лимфа-денопатии, изменений при перкуссии и аускультации со стороны органов дыхания);

- при давности внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 3 месяцев, она повторяется; при необходимости проба может быть повторена и в более корот-

кий промежуток времени;

- выполняется обзорная рентгенограмма органов грудной полости;

- при положительной туберкулиновой реакции в сочетании с факторами риска (не менее 3) выполняется срединный срез томограммы;

- при положительной туберкулиновой реакции детям из бациллярного контакта выполнение срединного среза томограммы обязательно;

- при гиперергическом характере внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л томографическое обследование органов грудной клетки выполняется обязательно (3 среза);

- при наличии косвенных признаков малой формы туберкулёза при стандартном лучевом обследовании, показано проведение КТМ;

- бактериологическое обследование мочи на возбудитель туберкулеза выполняется при вираже или гиперергической туберкулиновой реакции, при наличии контакта с бактериовыделителем и при патологических изменениях в моче (не менее трёх последовательных анализов);

- при наличии кашля с выделением мокроты выполняется её бактериологическое исследование (не мене 3 раз). Собирается не менее 3 проб утренней мокроты 3 дня подряд. Собранный материал в специальном биксе доставляется в лабораторию как можно быстрее, если это невозможно, мокрота может храниться в холодильнике не более 2 дней при температуре +4°;

- при отсутствии сведений о флюорографическом обследовании близких родственников ребенка в течение года, они направляются на флюорографию;

- УЗИ органов брюшной полости и почек выполняется при выраженной и гиперергической туберкулиновой реакции, а также при наличии жалоб (боли в животе, дизурия);

Комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий, проводимых в специализированных учреждениях: районных диспансерах, туберкулезных кабинетах, в детских туберкулезных санаториях, санаторных детских садах включает следующие мероприятия:

- одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом 10 мг/кг) на фоне витамина В6 (10 мг/кг/сут.) химиопрофилактика выполняется детям с виражом туберкулиновой реакции (с нормергической чувствительностью к туберкулину при отсутствии дополнительных факторов риска). Длительность - 3 месяца (90 доз);

- единственную положительную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л у ребёнка с отсутствием данных о результатах ежегодной туберкулинодиагностики и вакцинации БЦЖ рассматривать как инфицированность МБТ, проводить им полное клинико-реитгенологическое обследование и химиопрофилактику одним или двумя Hill в зависимости от наличия дополнительных факторов риска;

- при низкой чувствительности к туберкулину, отсутствии дополнительных факторов риска и клинико-рентгенологических изменений до назначения профилактического лечения целесообразно наблюдение в течение 3 месяцев, при этом рекомендуется проведение ребёнку профилактического противоглистного лечения, санации зубов и носоглотки. В последующем выполняется проба Ман-

16

ту с 2 ТЕ ППД-Л. В случаях дальнейшего усиления чувствительности необходимо провести трехмесячный курс профилактического лечения одним или двумя противотуберкулезными препаратами в зависимости от выраженности реакции;

- проведение превентивной химиотерапии изониазидом 10 мг/кг с добавлением второго препарата (пиразинамида по 25-30 мг/кг) на фоне пиридоксина (10 мг/кг/сут.) и гепатопротекторов выполняется у детей с гиперергической туберкулиновой чувствительностью, и у детей с выраженной туберкулиновой чувствительностью, находящихся в контакте с больными туберкулезом - бактерио-выделителями. Длительность проведения - 3 месяца (90 доз). Превентивное лечение у данных пациентов рекомендовано проводить контролируемым методом в условиях санатория. При сохранении высокой чувствительности к туберкулину, превентивное лечение продлевают до 6 месяцев (180 доз).

- детям, часто и длительно болеющим при выявлении инфицирования, профилактическое лечение одним или двумя (при наличии дополнительных факторов риска) противотуберкулёзными препаратами проводится на фоне общеукрепляющей терапии (ликопид двумя курсами по 10 дней по 1,0 мг в сутки весной и осенью, сироп шиповника и др.), курс составляет 3 мес. При выявлении высокой чувствительности к туберкулину, лечение продлевают до 6 месяцев (180 доз) в условиях туберкулёзного санатория.

- дети, неинфицированные МБТ или инфицированные более 12 месяцев, находящиеся в семейном или бытовом контакте с туберкулезными больными-бактериовыделителями без дополнительных медико-социальных факторов риска получают профилактическое лечение одним противотуберкулезным препаратом в течение 3 месяцев (90 доз) при условии полного разобщения контакта. После окончания курса лечения им повторяется туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, если она остается отрицательной или не нарастает, курс химио-профилактики заканчивается, а ребенок остается под наблюдением фтизиатра (по IV-A группе ДУ). Если же развивается вираж туберкулиновой реакции или чувствительность к туберкулину нарастает, лечение продолжается до 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами (изониазид и пиразинамид);

- при выборе объёма профилактического лечения для детей, находящихся в контакте с больным туберкулёзом без бактериовыделения, рекомендуется учитывать форму, фазу и распространенность процесса у источника инфекции, а также наличие дополнительных факторов риска;

- при проведении профилактического лечения в амбулаторных условиях, препараты выдаются на неделю. Контроль осуществляется по явке пациента за препаратом и по анализу мочи на метаболиты препаратов группы ГИНК.

- длительность наблюдения у фтизиатра за детьми с виражом туберкулиновой реакции продолжается не менее 12 месяцев по VI-А группе ДУ. При снятии с учета повторяются туберкулиновая проба, общеклинические анализы крови и мочи, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

Показания для направления в вышестоящее специализированное про-

17

тивотуберкулезное учреждение (областной противотуберкулезный диспансер):

- необходимости выполнения дифференциальной диагностики патологических изменений, выявленных при клинико-рентгенологическом обследовании органов грудной клетки;

- сохранение гиперергической туберкулиновой чувствительности после проведенного превентивного лечения, при отсутствии видимых изменений во внутригрудных лимфатических узлах и легких на рентгенограммах и томограммах (в этих случаях возникает необходимость в выполнении КТМ);

- подтверждение или исключение диагноза туберкулёза у детей проводится областной центральной врачебной контрольной комиссией.

Одним из неблагоприятных исходов раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей является развитие локальных форм внелегочно-го туберкулеза. В современных условиях диагностика внелегочных форм туберкулеза у детей представляет особую сложность. В настоящей работе были проведены наблюдения и анализ историй болезни 37 пациентов с различными формами внелегочного туберкулеза. Следует отметить, что у всех детей этой группы внеле-гочный туберкулез был выявлен в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и оказался единственной локальной формой специфического процесса.

Туберкулез почек был выявлен у 16 больных: у 9 из них был туберкулез паренхимы, у 2 - туберкулезный папиллит и у 5 - кавернозный туберкулез. Преобладающим фактором риска в развитии данной локализации процесса оказался неспецифический пиелонефрит в анамнезе (у 10 детей), у 3 - врожденная патология почек; 10 из 16 пациентов находились в контакте с больными активным туберкулезом органов дыхания. Клинические проявления данной формы туберкулеза у всех наблюдаемых были слабо выражены. Тревожным симптомом можно было считать систематически повторяющуюся микроэритрощпурию, микролейко-цитурию и протеинурию. Единственным достоверным методом, подтверждающим диагноз, был рост культуры возбудителя туберкулеза в моче, который был выявлен у всех детей с паренхиматозным туберкулезом почек и туберкулезным папиллитом, а так же у 3 из 5 пациентов с кавернозным туберкулезом.

Лечение всех детей с данной формой заболевания проводилось в стационаре в течение 8-16 месяцев и было эффективным у всех пациентов.

Для своевременного выявления туберкулеза мочевой системы, на основании анализа факторов риска, клинического обследования больных, был сформирован комплекс последовательных действий педиатра районной детской поликлиники и фтизиатра РПТД, который включает следующие разделы:

• Комплекс действий педиатра детской районной поликлиники:

- выявление в анамнезе хронических неспецифических заболеваний почек и мочевыводящих путей;

- активное выявление жалоб на локальные изменения в области почек (боли в пояснице, нижней части живота, частое, болезненное мочеиспускание);

- выявление синдрома интоксикации (лихорадка, потливость, вечерний субфебрилитет, снижение аппетита, потеря массы тела);

- выявление контакта с больными туберкулезом;

регулярное выполнение общего анализа мочи (не реже 1 раза в 6 мес.) с целью обнаружения патологических изменений (лейкоцитов, эритроцитов, белка) у детей группы риска;

- регулярное проведение внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л 2 раза в год у детей с хронической патологией почек и МВП;

- при обнаружении стойких патологических изменений в моче, назначается её бактериологическое исследование на МБТ в бактериологической лаборатории ПТД (не менее трёх последовательно выполняемых анализов).

На консультацию к фтизиопедиатру направляются пациенты из контакта с больными туберкулезом, виражом туберкулиновой реакции, монотонной, нарастающей или гиперергической чувствительностью со стойкими изменениями в анализах мочи (лейкоцитурией, эритроцитурией, протеинурией).

• Комплекс действий фтизиопедиатра:

- оценка жалоб, симптомов туберкулезной интоксикации (субфебриль-ная температура, снижение аппетита и массы тела, потливость, отставание в физическом развитии), локальных симптомов со стороны органов мочевой системы (боль в пояснице и в нижней части живота, частое болезненное мочеиспускание);

- осмотр больного: обращается внимание на величину поствакцинального рубца, характер периферических лимфатических узлов;

- повторяется общий анализ мочи;

- выполняется рентгенологическое обследование органов грудной клетки, включая томограмму средостения и КТМ;

- назначается ультразвуковое исследование почек и МВП;

- назначается консультация уролога и гинеколога;

- выполняется бактериологическое исследование мочи на МБТ (не менее трёх последовательных посевов).

До получения результатов посева мочи ребенок находится под наблюдением фтизиатра и получает превентивную химиотерапию (двумя противотуберкулёзными препаратами). При получении положительных результатов посева мочи пациента госпитализируют в специализированный стационар для дальнейшего обследования и лечения.

При отрицательных результатах посева мочи ребенок остается под наблюдением районного фтизиопедиатра и уролога.

Туберкулез периферических лимфатических узлов был выявлен у 11 больных. В процесс были вовлечены подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. У 1 ребенка, заболевшего в возрасте 7 лет, туберкулёз был генерализованным с одновременным поражением шейных, подмышечных, мезен-териальных лимфатических узлов и стенки тонкого кишечника. Интересно опгме-

тить, что 8 из 12 пациентов проживали в селе, где в семьях имелся домашний скот, то есть в этих наблюдениях возможно было предположить инфицирование возбудителем МВТ бычьего вида.

Общие и местные клинические симптомы у всех детей были слабо выражены. Бактериологическая диагностика не способствовала верификации диагноза, поскольку МБТ из казеозного содержимого лимфоузла были выделены только у 1 ребенка. У всех пациентов диагноз были подтвержден при гистологическом исследовании биопгага удаленного лимфатического узла, где были найдены элементы туберкулезной гранулемы. По данным клинического и морфологического обследования у 5 детей была диагностирована инфильтративная форма лимфаденита, у 7 - казеозная. Лечение этой группы детей было эффективным. Лимфаденэк-томия и абсцессотомия, которые выполнялись у всех детей, имели не только диагностический, но и лечебный характер. Только у 1 ребенка потребовалось выполнение нескольких резекций тонкой кишки в связи с ее поражением.

Для своевременного выявления туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей из групп риска в условиях районных учреждений ПМСП и РПТД разработан следующий алгоритм мероприятий:

• Комплекс действий педиатра ЦРБ:

- оценка жалоб, анамнеза больного, сведений о возможном контакте с больным туберкулезом в семье, быту;

- осмотр больного, который включает оценку поствакцинального знака БЦЖ, пальпацию периферических лимфатических узлов, с выявлением локального увеличения лимфатического узла величиной более 1 см;

- оценка динамики туберкулиновых реакций: выявление виража, нарастающей или гиперергической туберкулиновой чувствительности;

- проведение курса противовоспалительной неспецифической терапии (10-14 дней). По окончании лечения проводится повторный осмотр больного с оценкой дальнейшей локальной динамики со стороны периферических лимфатических узлов.

На консультацию к фтизиопедиатру направляются дети с локальным увеличением лимфатических узлов более 1 см, наличием виража, нарастающей или гиперергической туберкулиновой реакции, отсутствием эффекта от противовоспалительной неспецифической терапии.

• Комплекс действий фтизиопедиатра:

- оценка жалоб, анамнеза больного: перенесённых инфекционных заболеваний, наличие хронической патологии;

- выявление возможного семейного или бытового контакта с больным туберкулезом (в том числе с животным);

- оценка динамики туберкулиновых реакций. При необходимости, повторение пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

- осмотр больного с выявлением симптомов интоксикации и оценкой поствакцинального знака БЦЖ;

- пальпация периферических лимфатических узлов для выявления их локального увеличения, оценки величины, плотности, подвижности, болезненности;

- выполняется рентенологическое обследование органов грудной клетки, включая томограмму средостения;

- для исключения малой формы туберкулёза у детей с факторами риска выполняется КТМ органов грудной клетки;

- при необходимости проводится повторный курс противовоспалительной неспецифической терапии;

- при отсутствии положительной динамики со стороны увеличенного лимфатического узла пациент направляется на консультацию к хирургу для выполнения пункции или биопсии с последующим морфологическим исследованием биоптата;

- при получении положительного результата гистологического обследования ребенок направляется в ОПТД для дальнейшего обследования и лечения;

- при получении отрицательных результатов морфологического обследования биоптата пациент остается под наблюдением районного фти-зиопедиатра, ему проводится химиопрофилактика. Через 2-3 месяца проводится повторный осмотр больного и при необходимости (отсутствие положительной динамики со стороны увеличенных лимфатических узлов или отрицательной динамики: появление флюктуации, свища, дальнейшее увеличение лимфатического узла) биопсия повторяется с последующим морфологическим исследованием.

Туберкулез опорно-двигательной системы был выявлен у 7 детей с его различной локализацией: туберкулез позвоночника, туберкулезный остит метафи-за дистального отдела левой большеберцовой кости, туберкулез лопатки, правой седалищной кости в продуктивно-некротической стадии воспаления, осложненный натечным абсцессом. У 1 больной был диагностирован туберкулезно-аллергический синовит коленного сустава, который по данным анамнеза, клиническим проявлениям, отсутствию поражения костной ткани и благоприятному исходу был отнесен к параспецифическим проявлениям раннего периода первичной туберкулезной инфекции. При клиническом обследовании у всех детей этой группы отмечался выраженный болевой синдром. Лишь у 1 ребенка при осложненном течении туберкулезного спондилита из содержимого натечного абсцесса была выделена культура МБТ. У остальных детей диагноз был основан на данных анамнеза, клинических, рентгенологических проявлениях и морфологическом подтверждении патологического материала резецированных участков разрушенной костной ткани или казеозно-некротического содержимого натечного абсцесса.

Туберкулез кожи был выявлен у 2 детей 8 и 14 лет: у 1 ребенка был установлен лихеноидный туберкулез кожи спины, у другого язвенный туберкулез кожи и подкожной клетчатки левого предплечья. Диагноз у обоих детей был верифицирован при гистологическом исследовании биоптата

Таким образом, в проведённых наблюдениях внелёгочный туберкулёз был единственной локализацией специфического процесса у детей, что можно отнести к особенности современного патоморфоза детского туберкулёза, отли-

чающегося доброкачественностью. Об этом же свидетельствует и отсутствие за исследуемый период наиболее тяжёлой формы внелёгочного туберкулёза - туберкулёзного менингита, являющегося угрозой жизни и причиной развития глубокой инвалидизации при позднем его выявлении.

Для обеспечения более четкого взаимодействия специалистов ПМСП и фти-зиопедиатров разработана форма направительного документа для ребёнка, нуждающегося в консультации фтизиатра.

Образец формы направления ребёнка на консультацию

_к детскому фтизиатру_

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Адрес фактического проживания: Категория (подчеркнуть):

- житель данной территории; - житель другой территории РФ;- мигрант. Характеристика жилья (подчеркнуть):

- съёмное жильё; - благоустроенное;

- отдельная квартира; - частичные удобства;

- коммунальная квартира; - без удобств.

- частный дом;

- общежитие;

Количество взрослых проживающих с ребёнком (в том числе подростки старше 15 лет):

- из них ФГ-обследованы в течение 1 года:

- Туберкулёзный контакт (подчеркнуть): - есть; - отрицают.

- Социальный статус семьи (подчеркнуть):

- благополучная семья;

- социально-дезадаптированная: - низкий материальный достаток; - алкоголизм (наркомания) родителей; - многодетная семья; - неполная семья; - находится в соц. приюте (детском доме).

- Противотуберкулёзная вакцинация (подчеркнуть):

- не вакцинирован; Причина отвода:

- вакцинирован в род/доме: Дата Вакцина

- вакцинирован в поликлинике: Дата Вакцина

- осложнения: были; нет.

Наличие поствакцинального рубца и размер (подчеркнуть): -отсутствует; -1-3 мм; - 4-6 мм; - более 6 мм. Ревакцинация: в 7 лет - дата: в 14 лет - дата:

Динамика туберкулиновых проб (указать за все годы): Сопутствующая патология (указать диагноз):

-в том числе частота простудных заболеваний: - более 6 раз в год; - редко. Последнее обострение хр. заболевания (указать дату): Длительная гормонотерапия (подчеркнуть): - проводится; - нет. Жалобы (подчеркнуть): - не предъявляет; - повышенная утомляемость, слабость; - боль в области поясницы; - опорно двигательной системы; - снижение аппетита, веса; - дизурия;

- длительный субфебрилитет; - увеличение лимфатического узла (узлов);

Другие жалобы (указать):_

Патологические изменения (указать):

- вОАК: -вОАМ:

- на Обзорной рентгенограмме органов грудной полости: -Другие:

Направляется (подчеркнуть): - впервые; - состоял в ПТД ранее. Диагноз при направлении:

__Дата_Подпись

ВЫВОДЫ

1. На территории с высокими показателями заболеваемости, болезненности и смертности взрослого населения, отмечается рост риска первичного инфицирования (от 1,6% в 2004 г. до 2,0% в 2008 г.) и стабильно высокая заболеваемость туберкулезом детей, которая более чем в 3 раза превышает областные показатели.

2. Наиболее значимыми факторами риска заболевания туберкулезом детей на территории эпидемического неблагополучия являлись: контакт с больным бактериовыделителем (60%); отсутствие вакцинации у детей раннего и дошкольного возраста (заболело 100% пациентов, имевших данный фактор), некачественно проведенная вакцинация (отсутствие рубца или его малый размер - до 3 мм) - у 63,8%; недостаточность полноценных профилактических мероприятий у детей из контакта (58,6%), дефекты в проведении мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди детей из групп риска(пропуск виража у 31,1% и отсутствие химиопрофилактики по виражу у 82,6% заболевших).

3. Среди прочих факторов риска значимыми оказались алкоголизм родителей, миграция семьи, хронические неспецифические заболевания верхних дыхательных путей, легких и JIOP-органов, патология ЦНС. Сочетание трех-четырех значимых факторов риска явилось наиболее угрожаемым в развитии туберкулеза (у 63,9% заболевших детей).

4. В условиях эпидемического неблагополучия в структуре клинических форм туберкулеза у детей преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (84%). Впервые выявленные процессы у 78% больных сопровождались гладким течением с благоприятным исходом, при этом у 60% заболевших отмечалась нормергическая или слабоположительная реакция на туберкулин. При несвоевременном выявлении у 22,2% имело место осложненное течение туберкулеза, у 30% больных процесс диагностировался в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации).

5. Выявление туберкулеза у детей преимущественно происходило активными методами (84±4,2%), ведущим из которых являлось обследование по контаюу (52,0±8,0%) и по результатам массовой туберкулинодиагности-ки (32,0±9,5%) и достоверно реже при обращении с жалобами к специалистам первичной медико-санитарной помощи (16,0±5,3%) (р<0,001).

23

6. Компьютерная томография явилась одним из наиболее информативных методов лучевого обследования в выявлении малых форм туберкулеза органов дыхания у детей, позволившая избежать ошибок в диагностике у 24,4% обследованных пациентов, а у 19,1% выявить более значительный объем пораженных внутригрудных лимфатических узлов.

7. В структуре внелегочных форм преобладал туберкулез почек (44,4%) и туберкулез периферических лимфатических узлов (30,5%), которые в 100% случаев были выявлены при обследовании по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции. Рост культуры МБТ в моче и морфологическое исследование биоптата удаленного лимфатического узла явились решающим звеном в диагностике туберкулеза.

8. На территории с неблагополучной по туберкулёзу эпидемиологической обстановкой следует дополнить комплекс противотуберкулёзных мероприятий двукратной постановкой туберкулиновых проб детям с отсутствием и малым размером поствакцинального рубца, детям из социально-неблагополучных условий и длительно и часто болеющим ОРЗ, ОРВИ. Необходимо расширить круг детей направляемых на консультацию к фтизиатру и в противотуберкулёзные санатории за счёт лиц с социальными и медико-биологическими факторами риска не зависимо от результатов туберкулиновых проб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, инфицированным МБТ и находящимся в контакте с больными туберкулезом - бактериовыделителями, а так же с распространёнными формами специфического процесса без бактериовыделения, показано сезонное пребывание в санатории и проведение профилактического лечения двумя противотуберкулезными препаратами, независимо от величины туберкулиновой реакции.

2. Дети с хроническими заболеваниями лёгких, верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, а так же лица из сложных социальных условий и семей мигрантов должны находиться под постоянным врачебным контролем в детской поликлинике по месту проживания, где им показана двукратная в течение года постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ежегодная консультация фтизиопедиатра и систематическое плановое оздоровление, в том числе в условиях туберкулезного санатория.

3. Для верификации диагноза первичного туберкулёза у детей с малыми клиническими и рентгенологическими проявлениями и наличием дополнительных факторов риска должно быть предусмотрено назначение компьютерной томографии органов грудной клетки.

4. Для своевременного выявления нефротуберкулеза в условиях детской поликлиники у инфицированных МБТ детей с наличием факторов риска и систематически повторяющимися отклонениями в анализе мочи показано её трехкратное бактериологическое обследование на наличие возбудителя туберкулеза не реже 1 раза в год.

5. Дети с увеличением периферических лимфатических узлов более 1 см в диаметре (вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб) при нарастающей, гиперергической или положительной (монотонной) туберкулиновой реакции должны быть направлены к фтизиатру. Им показано выполнение пункции (биопсии) лимфатического узла с последующим морфологическим исследованием биоптата. До результатов исследования ребенок должен находиться под наблюдением фтизиатра и получать превентивную химиотерапию.

6. Для более чёткого взаимодействия специалистов первичной медико-санитарной помощи и фтизиопедиатров рекомендуется использовать форму направления ребёнка на консультацию к фтизиатру, которая содержит сведения, необходимые для определения наиболее значимых диагностических и профилактических противотуберкулёзных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чеботарёва A.A. Анализ эпидемиологической ситуации среди детей г. Орехова-Зуева // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки»: Сб. научн. трудов. - Иваново, 2006. -С.143-144.

2. Медведева O.A., Облогина Л.И., Чеботарёва Т.В., Горохова И.В., Чеботарёва A.A. Клинические проявления диссеминированного туберкулёза лёгких и методы его выявления на различных этапах обследования больного // Всероссийская научно-практическая конференция 20-21 апреля 2006 г. «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза»: Сб. научн. трудов. - С.-Петербург, 2006. - С.292-294.

3. Облогина Л.И., Чеботарёва Т.В., Петрова Т.А., Косинова А.М., Чеботарёва A.A. Методы выявления и клинические проявления туберкулёза органов дыхания у подростков в современных эпидемиологических условиях // Всероссийская научно-практическая конференция 20-21 апреля 2006 г. «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза»: Сб. научн. трудов. - С.-Петербург, 2006. - С.299-301.

4. Чеботарёва A.A., Облогина Л.И., Чеботарёва Т.В., Самойлова Н.М. Значение факторов риска для развития туберкулёзной инфекции у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения // Сб. трудов ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Иркутск, 2007.-С. 154-158.

5. Чеботарёва A.A. Методы выявления первичного туберкулёза у детей // Сб. трудов ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Иркутск, 2007. - С. 67.

6. Облогина Л.И., Самойлова HM., Сизов В.В., Козлов В.А., Шигарева Э.В., Чеботарёва A.A. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в дошкольных детских учреждениях г. Иванова // Материалы VIII Российского съезда фтизи-

атров «Туберкулёз в России»: Сб. научи, трудов. - Москва, 2007. - С. 222.

7. Чеботарёва Т.В., Облогина Л.И., Косинова А.М., Чеботарёва A.A., Самойлова Н.М. Клинические проявления внелёгочного туберкулёза у детей // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулёз в России»: Сб. научн. трудов. - Москва, 2007. - С. 267.

8. Чеботарёва A.A., Облогина Л.И., Чеботарёва Т.В., Самойлова Н.М. Методы выявления и клиническая характеристика туберкулёза мочевой системы у детей из групп риска // Вестник Государственной Медицинской Академии-Иваново, 2007. - Т.12. - № 3-4. - С. 193

9. Чеботарёва A.A. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулёза у детей в условиях района с высокой заболеваемостью взрослого населения // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008. - №1. -С. 3-5.

10. Чеботарёва A.A., Чеботарёва ТВ., Облогина Л.И., Косинова А.М., Пермякова В.М. Методы выявления и клиническая характеристика внелёгочного туберкулёза у детей из групп риска // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. -2008,-№4.-С. 11-17.

11. Чеботарёва A.A. Методы выявления и профилактические мероприятия развития первичной туберкулёзной инфекции у детей из групп риска в условиях района // Информационное письмо. - Орехово-Зуево, Московская область, 2008.-27 с.

12. Чеботарёва A.A. Пути совершенствования лучевой диагностики при первичной туберкулёзной инфекции у детей из групп риска // Научно-практическая конференция студентов и молодых учёных ИвГМА «Молодая наука»: Сб. материалов. - Иваново, 2008. - С. 72.

13. Чеботарёва A.A., Мизинова Г.В., Катушкина Е.И., Иванушкина М.Н., Рыжкова Н.С., Черноглазов В.И. Возможности комплексных методов лучевой диагностики у детей из групп риска при первичной туберкулёзной инфекции // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2009. - № 1.- С.24-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы

ВСД - вегетососудистая дистония

ГР - группа

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДУ - диспансерный учет

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

КТ - компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ЛУ - лекарственная устойчивость

МВП - мочевыводящие пути

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПТД - противотуберкулезный диспансер

РПТД - районный противотуберкулезный диспансер

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

ЦНС - центральная нервная система

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

РХТ - режим химиотерапии

РНИИ - Республиканский научно-исследовательский институт

ММА - Московская медицинская академия

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Усл. печ. л. 1,68 Тираж 80 экз. Заказ № 1761 Отпечатано в ОАО «Информатика»

Актуальность исследования

Кардинальные перемены в политической, экономической, социальной жизни страны в конце XX столетия осложнили эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Это нашло отражение в росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности взрослого населения, что неминуемо отразилось на показателях инфицированности и заболеваемости детей [152]. Эпидемиологические показатели последних лет отражают увеличение заболеваемости детей из групп повышенного риска преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается увеличение числа больных, как с осложнённым течением первичного туберкулеза, так и с процессом, выявленным в фазе уплотнения, что свидетельствует о его поздней диагностике [115]. Обращает так же на себя внимание, что внутри достаточного благополучных по детской заболеваемости регионах, таких как Московская область (8,8 на 100 тысяч населения в 2004 г.) существуют территории, где эти показатели превышают областные в несколько раз. Так в г. Орехово-Зуево, наряду со значительной пораженностью туберкулезом взрослых, отмечается высокая заболеваемость детей, которая в 2004 г. превысила областные показатели более чем в 4 раза (36,2 и 8,8 соответственно).

В связи с этим, одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в современных условиях является выявление туберкулеза, основанное на обследовании детей из групп риска [118].

Известно, что наибольший риск первичного инфицирования и заболевания туберкулезом имеют дети из семейных очагов туберкулезной инфекции. Заболеваемость детей из очагов во много раз превышает общую детскую заболеваемость (505,0 на 100 тыс. контактных в 2004 г.) [115]. Однако в литературе нет единого мнения о степени опасности очагов, где проживают лица, не выделяющие возбудитель туберкулеза и больные-бактериовыделители, сведения об этом разноречивы [23, 118]. Другим существенно важным фактором риска является низкая эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая по размеру рубчика, что так же не всеми авторами учитывается однозначно [45, 100].

На территориях с высокой поражённостью туберкулёзом взрослого населения противотуберкулезные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном медико-санитарной помощи, зачастую оказываются недостаточно эффективными. Это является причиной несвоевременного выявления раннего инфицирования детей и, как следствие, развитие у них локальных форм первичного туберкулеза.

Таким образом, мероприятия, связанные с ранним выявлением и профилактикой туберкулёза у детей на уровне первичного звена медико-санитарной помощи в условиях его высокого распространения среди взрослых требуют дальнейшего уточнения и дополнения.

Цель исследования.

Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространенностью среди взрослого населения.

Задачи исследования.

1. Оценить риск и показатели первичного инфицирования, заболеваемости, болезненности и структуру клинических форм туберкулеза у детей в период 2004-2008 г.г. по городу Орехово-Зуево в зависимости от заболеваемости взрослого населения.

2. Выделить факторы риска, имеющие ведущую роль в развитии туберкулезной инфекции у детей на территории с высокой поражённостью туберкулёзом взрослых.

3. Охарактеризовать структуру форм, определить наиболее значимые методы выявления и диагностики, а так же характер клинических проявлений первичного туберкулеза у детей из групп риска.

4. Определить значение различных методов лучевого исследования в диагностике форм первичного туберкулеза у детей с минимальными клиническими проявлениями.

5. Изучить структуру, методы выявления, характер клинических проявлений внелёгочных форм туберкулёза у детей.

6. Дополнить комплекс совместных действий педиатра первичной медико-санитарной помощи и фтизиатра районной противотуберкулезной службы для своевременного выявления и профилактики развития локальных форм первичного туберкулеза.

Научная новизна.

1. Впервые на территории Орехово-Зуевского района, где высока пораженность туберкулезом взрослого населения выделены причины развития, пути выявления, структура первичного туберкулёза у детей, обозначены ведущие факторы риска развития туберкулёзной инфекции.

2. Впервые для определения весомости каждого из выделенных факторов риска была апробирована методика бальной оценки их прогностической значимости.

3. Показано, что особенностью современного течения туберкулёза у детей является раннее формирование внелёгочных форм, которые могут быть единственным проявлением заболевания на этапе начального развития туберкулёзной инфекции.

4. Дополнен комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий для предупреждения развития первичного туберкулеза органов дыхания и своевременной диагностики внелегочных форм туберкулеза у детей из групп риска, выполняемый в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и районных противотуберкулезных диспансерах.

5. Впервые для совершенствования взаимодействия специалистов первичной медико-санитарной помощи с детскими фтизиатрами разработана специальная форма направления на консультацию к фтизиатру.

Практическая значимость.

Дополнен комплекс противотуберкулезных профилактических и диагностических мероприятий на различных этапах обследования детей с наличием факторов риска, начиная с учреждений первичной медико-санитарной помощи на территории, неблагополучной по туберкулёзу среди взрослого населения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В период 2004-2008 г.г. эпидемиологические показатели по туберкулезу среди взрослого населения в г. Орехово-Зуево остаются стабильно высокими, что способствует повышенному риску инфицирования и заболевания детского населения.

2. Наиболее значимыми факторами риска локального туберкулеза у детей, являются: неразобщенный контакт как с бактериовыделителями, так и с больными с неустановленным бактериовыделением, отсутствие полного объёма профилактических противотуберкулёзных мероприятий.

3. Некачественное использование массовой туберкулинодиагностики первичным звеном медико-санитарной помощи приводит к выявлению первичного туберкулёза с осложнённым течением или в фазе обратного развития.

4. Среди методов лучевой диагностики малых форм первичного туберкулеза у детей приоритетное значение принадлежит компьютерной томографии.

5. Внелёгочные формы туберкулёза, выявляемые в раннем периоде туберкулёзной инфекции, могут быть его единственным локальным проявлением.

6. Для своевременного выявления раннего периода туберкулёзной инфекции у детей из групп риска дополнен комплекс мероприятий, выполняемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в детские учреждения первичной медикосанитарной помощи, специализированные противотуберкулезные учреждения Орехово-Зуевского района Московской области, ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Москва, в детском отделении малых и затухающих форм туберкулеза областного противотуберкулезного диспансера имени М.Б. Стоюнина г. Иваново (Акты о внедрении от 08.12.2008 г. и 09.12.2008 г.).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на итоговых конференциях студентов и молодых ученых «Наука молодая» ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в апреле 2006, 2007 г.г., на научно-практической конференции кафедры фтизиатрии РГМУ и Московской туберкулезной больницы № 7 с участием сотрудников ГУ ЦНИИТ РАМН 27.11.2008 г.; на заседании общества фтизиатров Московской области 23.04.2009 г.; на заседаниях кафедры фтизиопульмоноло-гии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и на объединенном заседании кафедры фтизиопульмонологии и детских болезней, факультета постдипломного образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Научные публикации.

По теме диссертации имеется 13 публикаций в сборниках статей, тезисов, журналах, из них 3 статьи опубликованы в журнале, лицензированном ВАК («Проблемы туберкулеза и болезней легких», № 1 и № 4 2008 г., № 1, 2009 г.). Издано информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи и специализированных противотуберкулезных учреждений «Методы выявления и профилактические мероприятия развития первичной туберкулезной инфекции у детей из групп риска в условиях района» 2008 г., утвержденное ГУЗ МОПТД.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений, методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов собственных исследований, выводов,

ВЫВОДЫ

1. На территории с высокими показателями заболеваемости, болезненности и смертности взрослого населения, отмечается рост риска первичного инфицирования (от 1,6% в 2004 г. до 2,0% в 2008 г.) и стабильно высокая заболеваемость туберкулезом детей, которая более чем в 3 раза превышает областные показатели.

2. Наиболее значимыми факторами риска заболевания туберкулезом детей на территории эпидемического неблагополучия являлись: контакт с больным бактериовыделителем (60%); отсутствие вакцинации у детей раннего и дошкольного возраста (заболело 100% пациентов, имевших данный фактор), некачественно проведенная вакцинация (отсутствие рубца или его малый размер - до 3 мм) — у 63,8%; недостаточность полноценных профилактических мероприятий у детей из контакта (58,6%), дефекты в проведении мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди детей из групп риска (пропуск виража у 31,1% и отсутствие химиопрофилактики по виражу у 82,6% заболевших).

3. Среди прочих факторов риска значимыми оказались алкоголизм родителей, миграция семьи, хронические неспецифические заболевания верхних дыхательных путей, легких и JIOP-органов, патология ЦНС. Сочетание трех-четырех значимых факторов риска явилось наиболее угрожаемым в развитии туберкулеза (у 63,9% заболевших детей).

4. В условиях эпидемического неблагополучия в структуре клинических форм туберкулеза у детей преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (84%). Впервые выявленные процессы у 78% больных сопровождались гладким течением с благоприятным исходом, при этом у 60% заболевших отмечалась нормергическая или слабоположительная реакция на туберкулин. При несвоевременном выявлении у 22,2% имело место осложненное течение туберкулеза, у 30% больных процесс диагностировался в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации).

5. Выявление туберкулеза у детей преимущественно происходило активными методами (84±4,2%), ведущим из которых являлось обследование по контакту (52,0±8,0%) и по результатам массовой туберкулинодиагностики (32,0±9,5%) и достоверно реже при обращении с жалобами к специалистам первичной медико-санитарной помощи (16,0±5,3%) (р<0,001).

6. Компьютерная томография явилась одним из наиболее информативных методов лучевого обследования в выявлении малых форм туберкулеза органов дыхания у детей, позволившая избежать ошибок в диагностике у 24,4% обследованных пациентов, а у 19,1% выявить более значительный объем пораженных внутригрудных лимфатических узлов.

7. В структуре внелегочных форм преобладал туберкулез почек (44,4%) и туберкулез периферических лимфатических узлов (30,5%), которые в 100% случаев были выявлены при обследовании по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции. Рост культуры МБТ в моче и морфологическое исследование биоптата удаленного лимфатического узла явились решающим звеном в диагностике туберкулеза.

8. На территории с неблагополучной по туберкулёзу эпидемиологической обстановкой следует дополнить комплекс противотуберкулёзных мероприятий двукратной постановкой туберкулиновых проб детям с отсутствием и малым размером поствакцинального рубца, детям из социально-неблагополучных условий и длительно и часто болеющим ОРЗ, ОРВИ. Необходимо расширить круг детей направляемых на консультацию к фтизиатру и в противотуберкулёзные санатории за счёт лиц с социальными и медико-биологическими факторами риска, не зависимо от результатов туберкулиновых проб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, инфицированным МБТ и находящимся в контакте с больными туберкулезом - бактериовыделителями, а так же с распространёнными формами специфического процесса без бактериовыделения, показано сезонное пребывание в санатории и проведение профилактического лечения двумя противотуберкулезными препаратами, независимо от величины туберкулиновой реакции.

2. Дети с хроническими заболеваниями лёгких, верхних дыхательных путей и JIOP-органов, а так же лица из сложных социальных условий и семей мигрантов должны находиться под постоянным врачебным контролем в детской поликлинике по месту проживания, где им показана двукратная в течение года постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ежегодная консультация фтизиопедиатра и систематическое плановое оздоровление, в том числе в условиях туберкулезного санатория.

3. Для верификации диагноза первичного туберкулёза у детей с малыми клиническими и рентгенологическими проявлениями и наличием дополнительных факторов риска должно быть предусмотрено назначение компьютерной томографии органов грудной клетки.

4. Для своевременного выявления нефротуберкулеза в условиях детской поликлиники у инфицированных МБТ детей с наличием факторов риска и систематически повторяющимися отклонениями в анализе мочи показано её трехкратное бактериологическое обследование на наличие возбудителя туберкулеза не реже 1 раза в год.

5. Дети с увеличением периферических лимфатических узлов более 1 см в диаметре (вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб) при нарастающей, гиперергической или положительной (монотонной) туберкулиновой реакции должны быть направлены к фтизиатру. Им показано выполнение пункции (биопсии) лимфатического узла с последующим морфологическим исследованием биоптата. До результатов исследования ребенок должен находиться под наблюдением фтизиатра и получать превентивную химиотерапию.

6. Для более чёткого взаимодействия специалистов первичной медико-санитарной помощи и фтизиопедиатров рекомендуется использовать форму направления ребёнка на консультацию к фтизиатру, которая содержит сведения, необходимые для определения наиболее значимых диагностических и профилактических противотуберкулёзных мероприятий.