Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эффективность диагностики и лечения туберкулеза глаз в специализированном санатории

На правах рукописи ООЗ172Ь4И

АЛЕКСАНДРОВА Татьяна Евгеньевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ САНАТОРИИ

14 00 08 - глазные болезни 14 00 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б МОЙ

Москва 2008

003172848

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Туберкулезный санаторий «Выборг-3» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович, доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Архипова Лариса Тимофеевна, доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им М Ф Владимирского

¿0

« б* » в ■

Защита состоится «_(£<__» у г- '"'^У/2008г в / '___часов

На заседании диссертационного совета Д208 014 01 при ФГУ «МНТК «Микрохирурги глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» по адресу Москва, Бескудниковский будьвар, д 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» по адресу 127486 Москва, Бескудниковский будьвар, д 59А

Автореферат разослан «/ () » ____2008г

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Косточкина М В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ

ГДУ - группа диспансерного учета

КЖ - качество жизни

МБТ - Микобактерия туберкулеза

МЭРГ- макулярная электроретинография

ОЛС - общая лечебная сеть

ПТД - противотуберкулезный диспансер

ТЕ - туберкулиновая единица

ФАГД - флюоресцентная ангиография глазного дна

ЭРГ - электроретинография

ЭФИ - электрофизиологические исследования

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в России, низкий уровень жизни значительной части россиян, активная миграция приводят к нестабильности показателей заболеваемости туберкулезом в различных социальных и возрастных группах населения [Безруков В В и соавт, 1999, Довгалюк И Ф, 2003] Согласно Государственной системе мониторинга туберкулеза в России в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 - 2011 гг», комплекс мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза, оказанию медицинской и социальной помощи при туберкулезе, ключая оценку качества медицинской помощи, должен быть приоритетным в отече-твенном здравоохранении [Борисов С Е, 2007, 2007] При этом, на фоне интереса к роблеме туберкулеза органов дыхания некоторые частные вопросы остаются вне оля общественного и медицинского внимания Одним из таких вопросов является 1уберкулез внелегочных локализаций Согласно статистике, удельный вес этой па-ологии в общей структуре заболеваемости туберкулезом в Советском Союзе в 1970 оду составлял 14%, а за последующие три десятилетия этот показатель колебался т 17 % до 42% [Левашев Ю Н. и соавт, 2006] Авторы объясняют такие различия оказателей как субъективными особенностями систем учета внелегочных пораже-ий в республиках Советского Союза, так и общей напряженностью эпидемической итуации и нарастанием миграционных потоков из эпидемически неблагополучных айонов постсоветского пространства на территорию России Следовательно, ве-оятность заболевания внелегочным туберкулезом, в том числе туберкулезом глаз, реди всех возрастных групп остается высокой [Пунга В В, Капков Л П , 1999, Шилова В, 2001; Карачунский МА, Уварова ТЕ, 2003; Lukacova D, Litomericky S., 1985] то подтверждают данные ряда авторов, указывающих на 6 - 16% внелегочной ло-ализации туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста [Борисова А М , 2001; арачунский М А, Уварова ТЕ, 2003] По мнению ряда авторов, внелегочные форы туберкулеза при инфицировании микобактериями туберкулеза в детстве могут

проявиться заболеваниями, в том числе туберкулезом глаз, через 10-20 и даже 25-3 лет [Гарбуз А Е и соавт, 2002, Левашев Ю Н , Гарбуз А Е , 2001, Галкин В Б и соавт, 2002, Haring et al, 1996]

Воспалительная патология глаз является одной из основных причин инва лидности по зрению, что обусловливает социальную значимость этой группы забо леваний [Тахчиди X П и соавт, 1982, Тахчиди X П , 1983, Тахчиди X П и соавт, 1985 Либман Е С, Шахова Е В , 2000, Южаков А М. и соавт,2000, Архипова Л Т, 2006] восстановительном лечении нуждаются от 50 до 90 % инвалидов по зрению при край не незначительной реализации этой потребности в большинстве регионов - не боле 13 % [Либман Е С, Шахова Е В , 2000,2005] Специфическое туберкулезное воспале ние органа зрения в этом смысле не исключение Клиника туберкулеза глаз характе ризуется длительностью и склонностью к рецидивам, что влечет за собой снижени зрения, а следовательно, длительную потерю трудоспособности, и, даже инвали дизацию [Ченцова ОБ, 1990, Выренкова ТЕ, 1996] В современных социально экономических условиях полноценная реабилитация больных с инвалидизирующе офтальмопатологией не возможна без высокотехнологичной специализированно помощи [Тахчиди X П , Ходжаев Н С , 2006]

Проблема реабилитации больных внелегочным туберкулезом, в том числ туберкулезом органа зрения, далека от решения Только этапное комплексное прове дение контролируемой этиотропной химиотерапии в сочетании с патогенетически лечением может привести к стойкому прекращению бактериовыделения, ликвидаци клинических проявлений и заживлению туберкулезных очагов в пораженных органа с максимальным восстановлением нарушенных функций и трудоспособности [Миши В Ю, 2007, Стаханов В А, 2007] В литературе этот вопрос практически не освяща ется Опубликованы единичные работы, затрагивающие проблемы санаторного ле чения больных туберкулезом мочеполовой системы [Соловей Б В, 2000] и глазно нетуберкулезной патологии [Муханько И Ж , Куланин А Н , 2000, Вязовский Ю И , Н хабина ТП, 2001, Безд1Тко П А и соавт, 2001] По мнению ряда авторов [Борщевски В В , Горбач Л А , 1999, Левашев ЮН и соавт ,2006] в результате последствий экон мических реформ в России последовало сокращение числа или перепрофилиров ние некоторых реабилитационно-санаторных фтизиатрических учреждений на боле «доходный профиль»

До настоящего времени не получили должного решения вопросы реабилит ционного лечения больных туберкулезом глаз и его последствий в свете совреме ных достижений офтальмологии По-прежнему туберкулез органа зрения остаетс трудной диагностической задачей как для фтизиоофтальмологов противотуберк лезных диспансеров, так и офтальмологов общей лечебной сети Малоинформати ными представляются немногочисленные публикации о медико-социальном статус больных туберкулезом глаз

Таким образом, трудности диагностики, отсутствие достаточно эффективнь способов лечения и реабилитации больных туберкулезом глаз, склонность туберк лезного воспаления к рецидивам, а также анализ медико-социального статуса это контингента больных делает названную проблему актуальной как для офтальмол гии, так и для фтизиатрии

Цель исследования

Повышение качества диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом глаз в условиях специализированного санатория с учетом клинических и медико-социальных особенностей данного контингента

Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение ряда задач

Задачи исследования

1 Изучить медико-социальные особенности больных туберкулезом глаз

2 Оценить качество диагностики у больных диспансерной группы «туберкуле глаз», поступающих в санаторий из противотуберкулезных диспансеров

3 Определить критерии клинического излечения туберкулеза глаз на основе результатов обследования больных из III «неактивной» группы диспансерного учета

4 Обосновать целесообразность применения пептидного биорегулятора ре-тиналамина в лечении больных туберкулезом глаз

5 Разработать методику комплексного лечения последствий туберкулеза глаз с применением пептидного биорегулятора ретиналамина и оценить ее эффективность

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для медико-социальных особенностей диспансерной группы «туберкулёз глаз» характерно превалирование женщин молодого и среднего возраста, проживающих на территориях Южного и Приволжского Федеральных Округов Российской Федерации, городских жителей, не работающих, но не асоциальных, с пониженным качеством жизни вследствие специфического заболевания глаз 50% больных диспансерной группы «туберкулез глаз» являются инвалидами по зрению и по общим заболеваниям и, как правило, не получают реабилитационного лечения на местах

2 5 специализированном санатории проведение дифференциальной диагностики становится объективной необходимостью в связи с тем, что у 15,9 % больных

испансерной группы «туберкулез глаз» имела место гипердиагностика заболевания и назначалась неадекватная терапия, при этом туберкулезная этиология подтверж-алась в санатории только в 1,4 % случаев, а в остальных 98,6 % диагностированы «нетуберкулезные» глазные заболевания, что указывает на сложности своевремен-ого распознавания туберкулеза глаз

3 Для заключения о клиническом излечении туберкулеза глаз необходим омплекс критериев остаточные явления данного заболевания без признаков экссу-ации и инфильтрации, отсутствие очаговой и значительно выраженной общей реак-ии на введение туберкулина в дозах 2 ТЕ - 50 ТЕ, дистрофический или нормальный арактер кристаллограммы слезы и отсутствие клинико-рентгено-лабораторных про-влений туберкулеза других локализаций

4 Значительное преобладание поражений заднего отдела глаза в виде по-твоспалительных дегенеративно-дистрофических последствий в структуре тубер-улеза глаз обусловливает необходимость применения качественных способов пато-енетического лечения с включением пептидного биорегулятора ретиналамина

Эффективность ретиналамина в лечении больных с дистрофическими последствиями туберкулезного хориоретинита подтверждена повышением функциональной активности сетчатки, что доказано улучшением показателей электроретинографии, периметрии и визометрии

Научная новизна работы

На основании проведенного исследования дан разносторонний анализ медико-социального статуса диспансерной группы «туберкулез глаз» Впервые определены нуждаемость больных, поступающих в санаторий в установлении диагноза за период 1996 - 2004 гг и результаты дифференциальной диагностики в санатории при соответствующем ресурсном обеспечении

Впервые изучены клинические характеристики больных туберкулезом глаз, поступающих в специализированный санаторий

Дано обоснование применению пептидного биорегулятора ретиналамина лечении больных с последствиями туберкулеза глаз

Впервые установлены эффективность пептидного биорегулятора ретиналамина лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями сетчатки и со судистой оболочки глаза вследствие перенесенного туберкулезного хориоретинита а также катарактостатический эффект препарата

Практическая ценность работы

Впервые проведено исследование медико-социальных и клинических осо бенностей больных туберкулезом глаз, поступающих в специализированный санато рий из противотуберкулезных диспансеров Российской Федерации Анализ нуждаемости больных с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулез глаз в дифференциальной диагностике и результаты проведенной в санатории диф ференциальной диагностики позволяют оказывать помощь фтизиоофтальмопога диспансеров страны в трудных дифференциально-диагностических ситуациях Разработан новый подход к патогенетическому лечению поствоспалительных хорио ретинальных дистрофий, основанный на применении ретиналамина, обладающег ретинопротекторными свойствами, что является инструментом повышения качеств медицинской помощи в санатории

В результате клинического исследования получен патент на «Способ лечения тубер кулезных увеитов» (Патент РФ 2318533 С2 от 2703 2006), включающий витаминоте рапию, отличающийся тем, что дополнительно вводят пептидный биорегулятор рет наламин по 5 мг через день курсом 10 процедур в неактивной фазе туберкулезног воспаления

Внедрение в практику

Результаты клинического исследования используются в лечебной работ Федерального Государственного Учреждения «Туберкулезный санаторий Выборг-3 Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росси ской Федерации, в поликлинике Санкт-Петербургского научно-исследовательског института фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранени

и социальному развитию Российской Федерации, в отделении туберкулеза глаз Санкт-Петербургского городского клинического противотуберкулезного диспансера, Федерального государственного учреждения «Туберкулезный санаторий «Красный Вал» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Результаты работы включены в учебную программу на кафедрах фтизиатрии (курс внелегочного туберкулеза) и офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского медицинского университета им акад И П.Павлова, кафедры фтизиолульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях секции фтизиоофталь-мологии Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 1995, 1997, 1998, 1999, 2000, 2006, 2007, 2008 гг) и Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2000), на секции внелегочного туберкулеза IV(XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Йошкар - Оле в 1999 г Кроме того, материалы диссертации были представлены на Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» в Челябинске в 2004 г, на секции внелегочного туберкулеза VIII съезда фтизиатров России в Москве в 2007 г Всего по теме диссертации сделано 12 докладов В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции врачей ФГУ «Туберкулезный санаторий Выборг-3» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», ФГУ «Туберкулезный санаторий «Красный Вал» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и Санкт-Петербургского городского клинического противотуберкулезного диспансера (Протокол клинической конференции от 25 01 08)

Диссертация официально апробирована на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С Н Федорова Росмедтехнологии», кафедр глазных болезней и фтизиолульмонологии МГМСУ (Москва, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 работа (в том числе методические ре-омендации), из них 8 работ в ведущих научных рецензируемых журналах, а также олучено 2 патента Российской Федерации

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических екомендаций, списка литературы и приложения Содержание работы изложено на 97 страницах машинописного текста. Иллюстрирована работа 29 рисунками и 20 аблицами и содержит 7 клинических примеров Список литературы содержит 291 сточник, из них 210 отечественных и 81 зарубежный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В санаторий принимаются взрослые больные туберкулезом глаз, направляемые из противотуберкулезных диспансеров всех субъектов Российской Федерации

Характеристика клинических наблюдений

Под нашим наблюдением находились 3009 больных диспансерной группы «туберкулез глаз», обследованных и пролеченных в санатории Из 3009 больных у 478 пациентов с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулеза глаз, дифференциальная диагностика проведена в санатории При этом 56 пациентов - собственный клинический материал автора и 422 - архивные истории болезни Из 478 больных у 6-ти был подтвержден туберкулез глаз Остальные 472 пациента с неподтвержден ным диагнозом туберкулеза глаз были выписаны В дальнейшую разработку взять 2537 больных туберкулезом глаз (6 больных с подтвержденным диагнозом туберку леза глаз в санатории и 2531 больной с установленным ранее диагнозом туберкуле за глаз в диспансерах), из них собственный клинический материал - 480 больных Из этих 480 пациентов у 232-х больных проводилось анкетирование для получени информации о качестве жизни (КЖ), у 151 больного определение клинического изле чения туберкулеза глаз, у 97 больных изучалась эффективность препарата ретинала мин Также было взято 2057 архивных историй болезни пациентов с установленны диагнозом туберкулеза глаз Медико-социальное исследование проведено всем 253 больным проспективно и ретроспективно

Медико-социальное исследование

Эта часть работы проводилась методом сплошного статистического наблю дения Изучены материалы историй болезни 2537 пациентов с туберкулезом глаз, про леченных в ФГУ туберкулезный санаторий «Выборг-3» в течение 1996 - 2004 гг Эт заболевшие были направлены в санаторий из 70 республиканских, краевых, облает ных и городских противотуберкулезных диспансеров (ПТД), а также из ФГУ «СПбНИ фтизиопульмонологии» Федерального агенства по здравоохранению и социальном развитию, из всех Федеральных Округов (ФО) Российской Федерации (РФ)

Анализировались возрастно-половой состав, социально-экономически статус, наличие группы инвалидности, сведения о проведенном ранее лечении Дл изучения возрастной структуры больных были выделены 10-летние возрастные ин тервалы

Клинико-функциональное обследование проводилось в санатории до начал лечения, во время и после проведенного лечения и включало традиционные методи ки, используемые в офтальмологической практике

При разработке методического комплекса получен Патент РФ 2316994 С «Способ диагностики заболеваний глазного дна» от 01 03 2005

Методики клинических исследований

Остроту зрения вдаль определяли по таблицам Сивцева - Головина Пр остроте зрения ниже 0,1 пересчет выполняли по формуле \Лзиз=с1Ю Остроту зрени определяли без коррекции, с переносимой и с оптимальной коррекцией Рефракцию и следовали в условиях циклоплегии скиаскопически и на рефрактометре Хартингера

Исследование поля зрения проводили на периметре ПРП-60 и отечестве

ном компьютерном периграфе «ПЕРИКОМ» методом тотальной периметрии Внутриглазное давление измеряли по Маклакову грузом массой 10 грамм

Биомикроскопию проводили на щелевой лампе ЩЛ-ЗГ По показаниям для гониоскопии использовали 4-х-зеркальный гониоскоп типа Бойнингена производства фирмы «Олис» (Санкт-Петербург) Офтальмоскопию проводили как в обратном виде с использованием отечественных зеркального офтальмоскопа и бинокулярного НБО-3, так и в прямом виде с использованием прямого электроофтальмоскопа, асферической высокодиоптрийной линзы +60 дптр, а также ретинальной камеры

Для более точного определения характера и степени поражения сетчатки, а также для оценки динамики этих поражений в ходе лечения и по его окончании пациентам проводили злектрофизиологические исследования (ЭФИ) Использовался компьютерный комплекс «Ретинограф» с программным обеспечением версии 1 76, разработанный фирмой «MBN» совместно с НИИ глазных болезней им Гельмголь-ца Отведение потенциалов проводили путем записи электроретинограммы (ЭРГ), а именно, общей ЭРГ и макулярной ЭРГ (МЭРГ).

В нашей работе определяли амплитудные показатели и латентность 1-го и 2-го нейронов сетчатки Полученные показатели оценивали в соответствии с принятыми в клинических исследованиях нормативами, которые изложены в специальной литературе [Шамшинова А М, Волков В В, 1999]

Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) проводили с помощью аппаратно-программного комплекса цифровой видеоФАГД Настройка конфигурации системы и адаптация программного обеспечения проведены в научно-производственной компании «Зенит» (Санкт-Петербург)

Техническое обеспечение. Для работы с аппаратно - программным комплексом в специализированном фтизиоофтальмологическом санатории нами использовалось персональный компьютер на базе процессора Intel Pentium (Intel, США), операционная система Microsoft Windows 98 (Microsoft Corporation, США), ретинальная камера модели типа FX - 500S (KOWA, Япония, регистрационный но-ер 31261),

видеокамера высокого разрешения модели типа Baumer Optronic (Baumer Optronic mbX, Германия),

камера фотографическая 35-мм модели типа KOWA FX - 500 (KOWA, Япония, реги-трационный номер 90115);

Программное обеспечение В нашей работе использовалась отечественная рограмма «ВидеоТесТ - Размер 5 0» (ООО «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург), предна-наченная для работы с изображениями

В случаях поражений, локализующихся на глазном дне и требующих диффе-енциальной диагностики (туберкулезных и неспецифических хориоретинитов, дис-рофических заболеваний оболочек глаза, поражений глазного дна при системных и индромных заболеваниях), в ходе проведения ФАГД осуществляли денситометриче-кий анализ очагов патологической флюоресценции, то есть рассчитывали величину х оптической плотности в относительных единицах (Патент РФ 2316994 С2 «Способ иагностики заболеваний глазного дна» от 01 03 2005)

Кроме того, выполняли стандартные клинико-рентгено-лабораторные иссле-ования и проводили консультации фтизиатра и специалистов по внелегочному ту-еркулезу, а также терапевта, ЛОР-врача, стоматолога

Во всех случаях туберкулезная этиология увеитов у больных, направленных в анаторий с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулеза глаз, устанавлива-

лась нами с использованием системы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза глаз [Устинова Е И , Батаев В М , 1991] В основе дифференциально-диагностической системы лежит дифференцированный подход к выбору комплекса обследований в зависимости от идентификации клинических офтальмологических признаков, а именно

1 при выявлении признаков, характерных для туберкулеза глаз, следует применять способ верификации туберкулезной этиологии, если туберкулезная этиология не подтвердится, необходимо провести дополнительное обследование по исключению других этиологических факторов увеитов,

2 при выявлении офтальмологических признаков, патогномоничных для определенных заболеваний, правомерно и целесообразно устанавливать диагноз по клинической картине без проведения каких-либо специальных проб и тест-терапии,

3 при выявлении офтальмологических признаков, не характерных для туберкулеза глаз и не являющихся патогномоничными для каких-либо определенных глазных заболеваний, но не исключающих хронический воспалительный процесс уве-ального тракта, необходимо применить комплекс традиционных диффернциально-диагностических исследований (по индивидуальному плану - с учетом анамнеза и клинической картины) Если этиологию установить не удается, целесообразно применить способ верификации туберкулеза глаз, заключающийся в проведении тубер-кулинодиагностики, тест-терапии противотуберкулезными препаратами узкого спектра действия, а также анализе клинической офтальмологической картины

Туберкулинодиагностика основана на специфической особенности туберкулина вызывать в организме, сенсибилизированном МБТ, реакции гиперчувствительности замедленного типа Основным ее принципом служит выявление отчетливой очаговой реакции при минимальной для данного больного дозе вводимого туберкулина Очаговые туберкулиновые реакции высокоспецифичны - до 98 % [Устинова Е И, 2002] При выборе дозы туберкулина для каждого больного мы руководство вались особенностями клинической картины и локализации, а также признаками активности воспалительного процесса в глазу Использовали туберкулин ППД-Л стандартном разведении (2 ТЕ в 0,1 мл), так и сухой очищенный туберкулин согласи Инструкции по применению туберкулиновых проб, изложенной в Приложении № к Приказу Минздрава России от 21 03 03 № 109 Следует отметить, что туберкули нодиагностику начинали после достижения относительной стабилизации воспали тельного процесса в глазу Последнее обеспечивалось неспецифической противо воспалительной и десенсибилизирующей терапией до максимального лечебног эффекта При этом кортикостероиды применялись только местно в инстилляция 0,1 % раствор дексаметазона, офтан-дексаметазон (Santen), максидекс (Alcon), ги дрокортизон, а также в виде периокулярных инъекций 0,4 % раствор дексаметазо на Из нестероидных противовоспалительных препаратов системно применяли общепринятых дозах индометацин, диклофенак, кальция хлорид, кальция глюконат в инстилляциях применяли наклоф (Ciba Vision), дикло-Ф (Promed Export), аломи (Alcon), лекролин (Santen) Из антигистаминных препаратов для системного приме нения в санатории использовались супрастин, диазолин, тавегил в общеприняты дозах; местно в инстилляциях - аллергодил (Asta Medica) и сперсаллерг (Novarti Ophthalmics) К постановке туберкулиновых проб приступали при сохранении отно сительной стабилизации процесса в течение 3-5 дней после отмены неспецифи ческой противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии Туберкулиновы пробы проводились строго асептически Пробу Манту осуществляли следующим об

разом Внутрикожно в средней трети внутренней поверхности предплечья вводили 2 ТЕ в 0,1 мл стандартного разведения туберкулина Подкожно туберкулин вводили в верхнюю часть наружной поверхности плеча Для получения туберкулина в дозе 10 ТЕ брали 0,2 мл 3-го его разведения (5 ТЕ в 0,1 мл), 20 ТЕ - 0,4 мл 3-го разведения, 50 ТЕ - 0,1 мл 2-го разведения туберкулина (50 ТЕ в 0,1 мл)

Результаты туберкулиновых проб оценивали через 24,48 и 72 часа При вну-трикожной пробе миллиметровой линейкой измеряли поперечный (по отношению к оси руки) размер папулы в миллиметрах Гиперемию регистрировали только в тех случаях, когда нет папулы При подкожном введении туберкулина измеряли инфильтрат в миллиметрах Местную (уколочную) реакцию оценивали отрицательной - при полном отсутствии папулы и гиперемии, сомнительной - при папуле размером 2-4 мм или гиперемии любого размера без папулы, положительной - при диаметре папулы от 5 до 20 мм, гиперергической - при папуле 21 мм и более, а также везикулонекроти-ческих изменениях независимо от размера папулы, с лимфангоитом и без него Осуществляли контроль общей реакции при туберкулинодиагностике Перед проведением пробы пациенту в течение 2-х дней измеряли температуру тела каждые 3 часа, а затем измерение продолжали в те же часы еще 3 дня после введения туберкулина

Для выявления очаговой реакции через 24, 48 и 72 часа после введения туберкулина проводили осмотр различных отделов глаза обследуемых больных с применением биомикроскопии, офтальмоскопии в прямом и обратном виде с использованием современной офтальмологической аппаратуры, а также визометрию, тонометрию, периметрию

Пробное (диагностическое) противотуберкулезное лечение (тест - терапия) подобно туберкулинодиагностике начинали после достижения относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу и последующего ее сохранения в течение 3-5 дней (после отмены неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии) Десенсибилизирующую терапию, а также прием витаминов внутрь проводили весь период пробного лечения Для оценки результатов пробного противотуберкулезного лечения использовали традиционные объективные и функциональные офтальмологические исследования Терапевтический эффект пробного лечения состоит в положительной динамике состояния патологического очага (отчетливое уменьшение размеров, проминенции, экссудации, появление четкости границ, рассасывание геморрагии) и зоны перифокального воспаления, увеличение прозрачности оптических сред, уменьшение числа преципитатов и положительная динамика зрительных функций В схеме тест-терапии в санатории использовали ежедневное внутривенное капельное введение ампульного готового 10 % - 5 мл изо-ниазида на 200 мл 0,9 % изотонического физиологического раствора со скоростью 30-60 капель в минуту Внутрь назначали пиразинамид по 1,5 - 2 г ежедневно утром после еды вместе с гепатопротекторами (силибор, карсил, эссенциале) и ноотропами (пирацетам, ноотропил) При этом, также применяли местное введение 3 % раствора изониазида путем электрофореза с анода по 10-20 процедур 3 % раствор для электрофореза готовили из ампульного 10 % раствора следующим образом из ампулы с 10 % раствором в стерильный шприц набирали 0,3 мл этого раствора и к нему добавляли 0,7 мл 0,5 % раствора новокаина Положительный терапевтический эффект пробного противотуберкулезного лечения проявлялся в сроки от 14 до 30-35 дней

Данная дифференциально-диагностическая система доступна для применения в практическом здравоохранении в условиях противотуберкулезных диспан-еров и специализированных санаториев

Методики лабораторных исследований, использованные в нашей работе для верификации этиологии заболеваний глаз, расценивались как дополнительные и заключались в проведении серологических исследований сыворотки крови с противотуберкулезным антигеном (реакция потребления комплемента, реакция потребления гемолиза, иммуноферментный анализ с противотуберкулезным антигеном), биохимических - определение уровня сывороточной аденозиндезаминазы и иммунологических исследований - реакции бласттрансформации лимфоцитов Эти исследования проводились в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга

Критерии клинического излечения туберкулеза глаз

Значительная часть больных с туберкулезом глаз, наблюдаемых диспансерами как «клинически излеченные», поступает во фтизиоофтальмологический санаторий для реабилитационного лечения Перевод их из одной группы диспансерного учета в другую чаще всего осуществляется после ликвидации клинических признаков активности туберкулезного процесса в результате противотуберкулезного лечения без дополнительных тестов, подтверждающих излечение от заболевания Так, при анализе 52 историй болезни пациентов, поступивших в санаторий с наиболее подробными выписками из диспансеров, выявлено, что клиническое излечение в 50 случаях было установлено без постановки туберкулиновых проб, а лишь по отсутствию клинических признаков воспалительного процесса

В этом разделе работы мы обосновывали фазу активности туберкулезного процесса в глазу у больных из «неактивной» III группы диспансерного учета после окончания этиотропной противотуберкулезной химиотерапии, то есть, с клинически излеченным воспалительным процессом

В исследование включен 151 больной туберкулезом глаз Преобладали лица молодого и среднего возраста (средний возраст больных составил 51,3±13,8 лет)

Давность заболевания 3-5 лет была у 21 больного, 6-8 лет - у 39 больных, 9 лет и более - у 91 пациента Продолжительность наблюдения в «неактивной» ГДУ составляла от 1 года до 5 лет У 1 больного был выявлен неактивный туберкулез лег ких (остаточные изменения - кальцинаты и фиброз)

Для подтверждения фазы активности туберкулезного воспаления в глазу условиях санатория 31 больному выполнялись туберкулиновые пробы (12 пациенто с передними увеитами, 19 больных с хориоретинитом)

120 больным - кристаллография слезной жидкости (47 больных - с передни ми увеитами, 2 больных - с периферическим увеитом, 69 больных - с хориоретинито (в том числе у 51 больного - очаговый хориоретинит, а у 18 больных - диссеминиро ванный хориоретинит) и у 2 пациентов - с генерализованным увеитом С этой цель использовали методику, разработанную О БЧенцовой и соавт [1986], которая была последующем оптимизирована в санатории «Выборг-3»

Кристаллографический (тезиграфический метод) исследования биологиче ских жидкостей (крови, цереброспинальной жидкости, слюны, мочи, мокроты, плев ральной и асцитической жидкостей) применяется для дифференциальной диагно стики различных патологических процессов В основе метода лежит способност кристаллообразующего вещества изменять свойственную ему структуру кристаллов ответ на добавление какого-либо другого вещества, в частности того или иного биоло гического субстрата Наиболее чувствительным кристаллообразующим веществом

реагирующим на биологические жидкости, оказался хлорид меди (СиС12 х 2 Н20)

Ченцовой ОБ и соавт [1986] впервые в офтальмологии был разработан и применен упрощенный метод тезиграфии слезы Установлены различия кристалло-грамм при воспалительных, дистрофических процессах, а также новообразованиях глаз и орбиты. Методика была оценена авторами как перспективная для дифференциальной диагностики туберкулезных и дистрофических поражений глаз

В санатории нами внесены некоторые изменения в методику кристаллографии слезы [Устинова Е И и соавт ,1996], облегчающие ее применение в практических лечебных учреждениях

Наша методика взятия слезы для выращивания кристаллов состояла в следующем Для стимуляции слезопродукции использовали струю кислорода из стандартного кислородного баллона через резиновую трубку, со вставленной в ее свободный конец стеклянной пипеткой с закругленным концом После раздражения роговицы струей кислорода отсасывали другой глазной пипеткой максимальное количество образующейся слезы При этом мягкий резиновый баллончик на этой пипетке заменяли для удобства отрезком мягкой резиновой трубочки диаметром 4-5 мм и длиной 5 см Взятую слезу переносили на стенку центрифужной пробирки у ее дна Добавляли по каплям при постоянном встряхивании 2 % раствор хлорида меди на спирте-ректификате в количестве 4-5 капель в зависимости от величины капли слезы, придерживаясь соотношения 1 5 Следует отметить, что кристаллический хлорид меди и его спиртовой раствор при хранении необходимо оберегать от света и влаги Через 1 ч 30 мин пробирки с исследуемым материалом центрифугировали в течение 10 мин При скорости 1500 оборотов в минуту Каплю надосадочной жидкости наносили пастеровской пипеткой на обезжиренное предметное стекло, не прикасаясь к нему пипеткой Внесенные нами изменения облегчают забор слезной жидкости, а применение спирта-ректификата и центрифугирование способствовали формированию кристаллов Оценивали полученные препараты при световой микроскопии При оценке характера кристаллограммы мы отдавали предпочтение признакам, имеющим наибольшую выраженность в данном препарате

Изучение эффективности пептидного биорегулятора ретиналамина в комплексном лечении больных поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями

В санатории «Выборг-3» за период 2004 - 2006 гг проведено проспективное стратифицированное рандомизированное клиническое исследование на 97 больных туберкулезным хориоретинитом в неактивной фазе, то есть с вторичными поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями (132 глаза) в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст 47,6 ±14,1 лет) Среди пациентов женщин было 69 (71,1 %), мужчин - 28 (28,9 %) Вышеуказанные больные, получали общепринятое санаторное лечение, а именно общую витаминотерапию, природно-климатическое лечение, лечебную гимнастику, кумыс и диетпитание По способу лечения туберкулезного хориоретини-та, больные были разделены на 2 группы исследования основную и контрольную Основную группу составили 55 больных (77 глаз) в возрасте от 19 до 73 лет Контрольную группу составили 42 больных (55 глаз) в возрасте от 19 лет до 71 года

В основной группе для лечения больных глаз применяли ретиналамин, представляющий собой комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота и свиней Препарат выпускается ООО «ГЕРОФАРМ», Санкт-Петербург, Россия

(Per № P № ЛС-000684) в виде стерильного лиофилизированного порошка по 5,0 мг активного вещества во флаконах для внутримышечного и парабульбарного введения Содержимое флакона непосредственно перед введением растворяли в 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия Препарат вводили ларабульбарно через день по 5 мг курсом 10 процедур Переносимость препарата была у всех пациентов основной группы хорошая При парабульбарном введении наблюдались транзиторные реакции у 6 больных (10,9 % наблюдений) в виде гиперемии и зуда кожи век, легкого хемоза конъюнктивы Указанные явления купировались в течение 2-4 часов применением антигистаминных препаратов, что позволило продолжить лечение ретиналамином

В контрольной группе применялась традиционная дедистрофическая терапия 1 % раствором эмоксипина (препарат из группы антиоксидантов) в виде парабуль-барных инъекций через день по 0,5 мл препарата на каждый глаз курсом 10 процедур

Статистическая обработка результатов исследования

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере методами описательной и параметрической статистик с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows" версии 5 5 фирмы «StatSoft Inc», США Определялись частоты, минимальные и максимальные значения, средние значения и стандартные отклонения изучаемых признаков Также проводился непараметрический корреляционный анализ по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции R Корреляцию считали слабой при R<=0,25, умеренной при 0,25<R<0,75, сильной при R>=0,75 Достоверность различий показателей между группами сравнения оценивали путем вычисления t-критерия Стьюдента Различия считали значимыми при р<0,05 В целях методической помощи использовалось научное и учебное издание Ребровой О Ю [2002] «Статистический анализ медицинских данных Применение пакета прикладных программ STATISTICA»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-социальное исследование показало, что в санаторий поступали больные практически из всех регионов России, но, преимущественно, из диспансеров Южного и Приволжского Федеральных Округов Российской Федерации (61,9 %) Несколько меньше - из диспансеров Северо-Западного, Уральского и Центрального Федеральных Округов (31,7 % больных) Наименьшее количество больных зарегистрировано из диспансеров Сибирского и Дальневосточного Федеральных Округов Российской Федерации

По возрастно-половому составу преобладали лица молодого и среднего возрастов (трудоспособной части населения), причем, женщин было - 62,1 %, мужчин - 37,9 %

По социально-экономическому статусу среди больных туберкулезом глаз преобладали неработающие лица - 52,2 % (1324), из которых 62,8 % (831) являлис пенсионерами, а 37,2 % (493) составили домохозяйки и безработные, не достигшие пенсионного возраста и зарегистрированные в территориальных органах труда и занятости Доля работающих людей составила 44,8 % (1137), доля учащихся - только 3,0% (76). Среди заболевших туберкулезом глаз значительно доминировали город ские жители - 80,6 %, а удельный вес сельских жителей составил 19,4 % Среди больных туберкулезом глаз 23,3 % лиц являлись инвалидами по зрению, а 20,

% пациентов имели инвалидность по общему заболеванию.

В старших возрастных группах общее число инвалидов по зрению вследствие туберкулёза глаз было больше по сравнению с молодыми возрастными группами. Реализация потребности инвалидов по зрению вследствие туберкулёза глаз разных возрастных групп в медицинской реабилитации крайне незначительна, кроме того, чем старше возраст инвалидов, тем меньше охват реабилитационным лечением. Специфическое заболевание глаз негативно отражалось на качестве жизни, обусловливая ограничения трудовой деятельности или учёбы, досуга, изменения взаимоотношений в ближайшем окружении у молодых пациентов; у больных пожилого и старческого возраста - ограничения в ведении домохозяйства и неудобства в самообслуживании.

Установлено, что из 3009 пациентов, поступивших в санаторий, у 15,9% туберкулезная этиология поражения глаз была недостаточно обоснована, и они нуждались в дифференциальной диагностике. При этом, туберкулёз глаз подтверждён в санатории только у 1,4% больных; у остальных пациентов имели место нетуберкулёзные заболевания (рис.1).

Туберкуле»глич подтвержден

О Туберкулез глаз ИПГХ □ Офтальмогерпес □ Хориорегинальные дистрофии

НИрндоцилнарные дистрофии □Заболевания зрительного пут И Новообразования глаза □саркоидоз глаз

Рис. 1. Нозологические формы поражений глаз, выявленные в ходе дифференциальной диагностики в санатории

Обращает на себя внимание высокий удельный вес перипапилярной географической хориопатии (67 %). Такие больные поступали в санаторий с диагнозом «туберкулёзный хориоретинит». Герпетические поражения глаз диагностированы у 15,6%

больных Такие пациенты поступали с диагнозами «туберкулезный кератоувеит», «туберкулезный иридоциклит», «туберкулезный хориоретинит»

В структуре туберкулезных поражений преобладали хориоретиниты (52,8 % больных), причем, в неактивной фазе (46,1 % больных), и, лишь 6,7% больных поступили в санаторий с хориоретинитом в активной фазе. На втором месте по частоте встречаемости передние увеиты без клинических признаков активности (37,3 % больных), и только у 5% больных имели место передние увеиты в активной фазе На третьем месте по частоте регистрировались генерализованные увеиты в неактивной фазе, что составило 3,7 % больных, а у 0,7 % пациентов имелись признаки активности воспалительного процесса Периферические увеиты (pars planitis) встречались в менее, чем 1 % наблюдений, причем, с признаками активности воспаления

У 11,2 % пациентов имели место остаточные явления туберкулеза органов дыхания и других локализаций, из них в 83,7 % - поражения органов дыхания (табл 1) Это позволяет предполагать, что туберкулез глаз у лиц, перенесших туберкулез органов дыхания и иных локализаций, представляет собой диссеминацию заболевания, в то время как у остальных 88,8 % пациентов поражение глаз является единственным проявлением туберкулезной инфекции

Другие локализации туберкулеза (мочеполовой системы, костей и суставов, лимфатических узлов, а также кожи и центральной нервной системы) встречались достаточно редко (см табл 1)

У 29 % пациентов из III «неактивной» группы диспансерного учета не подтверждено заключение диспансеров о клиническом излечении туберкулеза глаз по данным провокационных туберкулиновых проб (появление очаговой реакции на введение туберкулина), выполненных в санатории и у 54,5 % больных воспалительным характером кристаллограмм при исследовании слезы, следовательно, только устранение клинических признаков туберкулезного воспаления в глазу (без дополнительного обследования) не является достаточно надежным критерием его излечения и может рассматриваться как предпосылка для последующих рецидивов заболевания (см табл 2 и 3)

Таблица 2

Результаты туберкулиновых проб у больных туберкулезом глаз III «неактивной» группы диспансерного учета (п=31 больной)

Дозы и способы введения туберкулина Число больных Из них с туберкулиновыми реакциями

очаговыми общими Местными (уколочными)

гиперержческими нормергическими

Проба Манту с 2 ТЕ и проба Коха с 20-50 ТЕ 31 9 (29 %) 5 (16%) 12 (39 %) 19 (61 %)

Наиболее информативным провокационным методом определения излечения от туберкулеза глаз является постановка туберкулиновых проб в дозах 2-50 ТЕ, выполняемых по стандартной методике Выявление очаговой или выраженной общей реакции на введение туберкулина свидетельствует о необходимости продолжения противотуберкулезного лечения больного При выявлении гиперергической местной реакции необходимо уточнение ее специфичности (исключение общей аллергической настроенности организма нетуберкулезного генеза)

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов кристаллографии слезной жидкости у больных с туберкулезом глаз в различных фазах активности (п=120 больных) из разных групп диспансерного учета

Фаза заболевания Число больных Характер кристаллограмм

воспалительный (%) дистрофический (%> норма (%)

ГДУ

Активная 65 75,4 13,8 10,8

I, II ГДУ

Неактивная 55 54,5 27,3 18,2

III ГДУ

Р <0,05 >0,05 <0,05

Для заключения о клиническом излечении туберкулеза глаз необходим комплекс критериев остаточные явления данного заболевания без признаков экссудации и инфильтрации, отсутствие клинико-рентгено-лабораторных проявлений туберкулеза со стороны органов дыхания или другой локализации, отсутствие очаговой и значительно выраженной общей реакции на введение туберкулина в дозах 2 - 50 ТЕ

Для подтверждения излечения от туберкулеза глаз при противопоказаниях к постановке туберкулиновых проб или несогласии больного на их проведение, следует применять кристаллографию слезной жидкости

Проведенная работа выявила преобладание в структуре туберкулезных поражений глаз у больных, направляемых в санаторий, хориоретинитов без клинических признаков активности (фактически, дегенеративно-дистрофических последствий в оболочках глаза после перенесенного хориоретинита), что послужило обоснованием для применения в комплексном лечении таких пациентов современных эффективных лекарственных препаратов - пептидных биорегуляторов

Ретиналамин оказался более эффективным лекарственным препаратом, по сравнению со средствами традиционной терапии в лечении пациентов с поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями Его применение позволило достоверно повысить функциональную активность сетчатки По совокупности клинических наблюдений улучшение остроты зрения у пациентов, пролеченных ретиналамином, произошло в 66,3 % наблюдений, а положительная динамика в поле зрения проявилась в 72,7 % случаев (табл 4 и 5)

По показателям общей электроретинограммы у пациентов после курса рети-наламина в 88,3 % наблюдений «в целом» достоверно зарегистрировано усиление ак-

тивности 1-го нейрона Активность 2-го нейрона достоверно усилилась после лечения ретиналамином в 89,6 % наблюдений (табл 6)

Таблица 4

Показатели остроты зрения у больных с поствоспалительными хориорети-нальными дистрофиями при различной терапии

Острота зрения Исследуемые группы

Основная(п = 77 глаз) Контрольная (п = 55 глаз)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Средняя (М±т) 0,33±0,30 0,38±0,3б * 0,39±0,35 0,42±0,38 *

* р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

Таблица 5

Результаты статической компьютерной периметрии у больных с поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями

Характеристики поля зрения Количество тест-обьектов в поле зрения, ( % )

Основная группа (п = 77 глаз) Контрольная группа (п = 55 глаз)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Норма 75,8 77,2 * 81,6 81,6

Скотомы 1-го порядка 4,6 4,7 * 4,9 4,7

Скотомы 2-го порядка 6,9 6,9 5,9 5,7

Абсолютные скотомы 12,8 11,3* 6,8 6,5*

* р<0,05 по сравнению с показателем до лечения

По показателям макулярной электроретинограммы активность 1-го нейрона в макулярной зоне у больных, пролеченных ретиналамином, по совокупности случаев возросла после лечения в 14,3 % «в целом» Активность 2-го нейрона в макуле усилилась после лечения ретиналамином в 58,4 % наблюдений (табл 7)

Таким образом, полученные показатели электрофизиологического исследо-

вания сетчатки свидетельствовали об активизации ее метаболизма, а, следовательно, электрогенеза под воздействием пептидного биорегулятора практически в 90% наблюдений

Анализ отдаленных результатов применения ретиналамина в комплексном санаторном лечении больных туберкулезным хориоретинитом показал замедление темпов созревания сопутствующей возрастной катаракты и стабилизацию остроты зрения в течение первого года после лечения в 97,8% случаев, в течение 2-х лет в 95,6% случаев, в течение 3-х лет - в 66,7% наблюдений, в течение 4-х лет - 53,3 % случаев, что позволяет говорить о геропротекторном эффекте препарата (табл 8)

Использование в специализированном санатории соответствующего ресурсного обеспечения и квалификации врачей является инструментом повышения качества диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом глаз, что способствует их эффективной медицинской реабилитации, а, следовательно, социализации

Таблица 1

Частота встречаемости остаточных явлений туберкулеза органов дыхания и других локализаций у больных гематогенным туберкулезом глаз (п=2537 больных)

Наличие и локализация остаточных явлении туберкулеза органов дыхания и других локализации Число больных

Не имели остаточных я&лении туберкулеза 2254 (88 8 %)

Имели остаточные явления туберкулеза в том числе 283(11 2%)

Органов дыхания 237 (83 7 %)

Мочеполовой системы 13(46%)

Костей и суставов 9 (3 9 %)

Лимфатических узлов 21 (7,4 %)

Кожи 1 (0 4 %)

Центральной нервной системы 2(0 7 %)

Таблица 6

Показатели общей ЭРГ у больных с поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями при различной терапии

Показатели Норма Период исследования Исследуемые труппы

Основная(п=77 глаз! Контрольная (л-55 глаз)

а волна мкВ 30-60 До лечения 35,8110 4 23 8 ± 3,5

После лечения 33 3 ± 9 8 Я 254 132-

мС 15-25 До лечения 20 0 ¿0,1 20 0 ± 0,0

После лечения 22 5 ± 4 2 20 6 ±1 8

Ь-волна м>.В 225 - 400 До лечения 177 7 1 162 154 4 1 36 7

После лечения 190 0 ±14 1 * 15941364 -

мС 37-50 До лечения 50 01 00 50 0 1 0 0

После лечения 50 0 1 0 0 50 0 1 0 0

* р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, # р < 0,05 по сравнению с аналогичным показателем в контроле

Таблица 7

Показатели МЭРГ у больных с поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями при различной терапии

Показатели Норма Период исследования Исследуемые группы

Основная(п=77 глаз) Контрольная (п=53 глаз)

в волна МКЙ 5-7 До лечения 5,1*19 3 9 ± 0 В

После печения 5 4*18 4 6*15

мС 15-20 До печения 20 01 0 0 25 0» 14 1

После лечения 20 0 ± 0 0 20 0 ± 0 0

ь-волна мкВ 10-20 До лечения 110162 8,511,4

После печения 1261 5 3 93И5'

МС 45-60 До печения 60 0 10 0 600100

После печения 600100 67,1 ±202

* - р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения

Таблица 8

Влияние терапии на динамику развития сопутствующей возрастной катаракты у больных поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями

к X I I Я Н Степень плотности хрусталика

Основная группа (п=45 глаз), % Контрольная группа (п=35 глаз), %

1 II III IV V По сравнению с показателем «до лечения» II III IV V По сравнению с показателем «до лечения»

До лечения 42 2 42 2 15,6 62,9 31,4 57

Через 1Г0Д 40 445 15,6 Й=0 48 р>0,05 28 6 54,3 174 Я=061 Р<0,03

Через 2 года 37,7 44,5 №=0,62 р»0,05 22,9 60 14 3 2,9 1^=0,73 Р<0,03

через Згода 20 7 28 9 40 22 22 «-0 76 Р<0,05 20 65 7 57 57 29 И'О.П Р<0,05

Через 4 года 24 4 22 2 44,5 67 22 й-0 80 Р<0,05 48,6 28 6 14 3 86 Я»0 82 Р<0,05

Примечание Я - коэффициент ранговой корреляции по Спирмену

выводы

1 Среди пациентов диспансерной группы «туберкулез глаз» преобладали неработающие лица трудоспособного возраста, из них 23,3 % - это инвалиды по зрению вследствие туберкулеза глаз, преимущественно женщины (62,1 %), городские жители с удовлетворительными материально-бытовыми условиями и хорошим социальным статусом, что не согласуется с традиционным представлением о низком социальном статусе больных туберкулезом

2 Показано, что в 15,9 % случаев имела место гипердиагностика туберкулеза глаз в противотуберкулезных диспансерах Дифференциальная диагностика в санатории подтвердила туберкулез глаз в 1,4 % наблюдений Среди «нетуберкулезных» заболеваний наиболее часто диагностировались перипапиллярная географическая хориопатия - 67 %, герпетические кератоиридоциклиты и хориоретиниты -15,6 %, хориоретинальные дистрофии - 5,7%, иридоцилиарные дистрофии - 3,8 %

3 На основании результатов обследования больных «неактивной» III группы диспансерного учета определены критерии клинического излечения туберкулеза глаз

- отсутствие очаговой реакции на провокационные туберкулиновые пробы в дозах 2-50 ТЕ,

- нормальный или дистрофический характер кристаллограмм слезы

4 Целесообразность применения пептидного биорегулятора ретиналамина обусловлена преобладанием в структуре туберкулеза глаз поражений заднего отдела в виде последствий специфического воспаления - вторичных хориоретинальных дистрофий (46,1 %) различной распространенности

5 Разработана методика комплексного лечения последствий туберкулеза глаз - поствоспалительных хориоретинальных дистрофий с применением пептидного биорегулятора ретиналамина и доказана ее эффективность достоверным повышением электрофизиологических показателей в виде усиления активности 1-го нейрона сетчатки в 88,3 % наблюдений и 2-го нейрона сетчатки - в 89,6 % наблюдений Выявлено достоверное повышение остроты зрения в 66,3% наблюдений и сокращение патологических скотом поля зрения в 72,7 % случаев

6 Корреляционный анализ отдаленных результатов применения ретиналамина в комплексном лечении больных с поствоспалительной хориоретинальной дистрофией показал прямую корреляционную связь между степенью плотности сопутствующей возрастной катаракты и временем после лечения Доказано замедление возрастных помутнений хрусталика и стабилизация остроты зрения в течение первого года после лечения в 97,8 % случаев, в течение 2-х лет в 95,6% случаев, в течение 3-х лет - в 66,7% наблюдений, в течение 4-х лет - 53,3 % случаев, что свидетельствует о геропротекторном эффекте препарата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В качестве критерия излечения туберкулеза глаз в противотуберкулезных диспансерах и санаториях следует шире применять постановку туберкулиновых проб 2-50 ТЕ, а также кристаллографию слезной жидкости в сочетании с общепринятыми клинико - рентгено - лабораторными исследованиями

2 Кристаллографическое исследование слёзной жидкости ввиду своей простоты и неинвазивности при заборе слезы, а также относительной быстроты получения результатов (в течение 2 ч) доступно всем практическим лечебным учреждениям, имеющим стандартизованную клинико-биохимическую лабораторию. Для стимуляции слезопродукции использовать струю кислорода из стандартного кислородного баллона через резиновую трубку, со вставленной в ее свободный конец стеклянной пипеткой с закругленным концом. После раздражения роговицы струей кислорода отсасывать другой глазной пипеткой максимальное количество образующейся слезы. Взятую слезу перенести на стенку центрифужной пробирки у ее дна Добавить по каплям при постоянном встряхивании 2 % раствор хлорида меди на спирте-ректификате в количестве 4-5 капель, придерживаясь соотношения 1. 5. Поставить пробирку с полученной смесью на 1 ч 30 мин в темное прохладное место Через 1 ч 30 мин пробирку центрифугировать в течение 10 мин при скорости 1500 оборотов в минуту. Каплю надосадочной жидкости нанести пастеровской пипеткой на обезжиренное предметное стекло, не прикасаясь к нему пипеткой Препараты слезной жидкости оценивать при световой микроскопии по эталонам кристаллографических типов, указанных в монографии Ченцовой О Б «Туберкулез глаз», 1990.

3. Разработанная методика патогенетического лечения больных поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями с применением пептидного биорегулятора ретиналамина доступна для практического применения фтизиоофталь-мологами противотуберкулезных диспансеров и санаториев Содержимое флакона (лиофилизированный порошок ретиналамина) непосредственно перед введением растворяют в 1,0 мл изотонического 0,9% раствора хлорида натрия (или 0,5 % раствора новокаина) и встряхивают до полного растворения Полученный прозрачный раствор препарата вводят парабульбарно через день по 5 мг курсом 10 процедур Курсы лечения целесообразно повторять 2-3 раза в год

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перипапиллярная географическая хориопатия (клиника, диагностика) / Е И Устинова, И ГГолец, ТИ Безрукавая, И М Мусатова // План - бюллетень СПбНМОО.- СПб, 1996 -С 2-3

2 Перипапиллярная географическая хориопатия / ТЕ Александрова, Е И Устинова, И ГГолец, ТИ Безрукавая, И М Мусатова II Вестн офтальмол - 1997-№ 3 -С 34-37

3 Перипапиллярная географическая хориопатия, ошибочно диагностируемая как туберкулезный хориоретинит / ТЕ Александрова, Е И Устинова, Т И Безрукавая, И ГГолец, ИМ Мусатова II Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения Тр Всероссийской научно - практической конф -СПб ,1997-С47-48

4 О дифференциальной диагностике перипапиллярной географической хо-риопатииитуберкулезногохориоретинитавусповияхдиспансера/ТЕ Александрова, Е И Устинова, И ГГолец, Т И Безрукавая, И М Мусатова//Пробл туб Приложение III (XII) Съезд научно - медицинской ассоциации фтизиатров Екатеринбург Сборник -резюме М ,«Медицина» - 1997-С 87-88

5 Кристаллографический метод исследования слезы во фтизиоофталь-мологии (оптимизация методики, показания к применению) / ТЕ Александрова, Е И Устинова, Е И Александров, РА Носова, ИТ Кузьмин II Новые технологии в лечении туберкулеза различных органов и систем Научн тр и мат Всероссийской конференции XV - СПб ,1998 - Т1 -С 114-117

6 Оптимизация дифференциально - диагностических исследований в санатории для больных туберкулезом глаз / ТЕ Александрова, Е И Александров, РГМедведева, РА Носова, И ГГолец// IV(XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров Тез Докл Москва-Йошкар-Ола 1999-С 175

7 К клинике и дифференциальной диагностике иридоцилиарных дистрофий /ТЕ Александрова, Е И Устинова, Е И Александров, И ГГолец IIVII съезд офтальмологов России Тез докл Ч 2 Москва, 2000 - С134

8. Лечебно - диагностическая помощь больным туберкулезом глаз и задачи по ее дальнейшему совершенствованию / ТЕ Александрова, Е И Устинова, Е И Александрова, РГМедведева, И ГГолец, РА Носова, Н И Александрова II VII съезд офтальмологов России Тез докл Ч 2 Москва, 2000 -С 263 - 264

9 Прикорневая одноимпульсная лазерная ирирдэктомия как эффективный метод лечения увеальной глаукомы при туберкулезе / ТЕ Александрова, Е И Устинова, Е И Александров, И ГГолец II Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза Сб научн тр Региональной научно - практической конференции СПб , 2000 - С 43-44

10 Задачи врачей общей лечебно - профилактической сети по выявлению и лечению больных туберкулезом глаз /ТЕ Александрова, Е И Устинова II «Окулист» №%(7/8) март - апрель 2000 - С17

11 Организация выявления, дифференциальная диагностика и лечение туберкулеза глаз/ТЕ Александрова, Е И Устинова, В М Дресвяников, ТИ Безрукавая, Л Н Кукушкина, ГП Захаренко, Е И Александров, Р Г Медведев, И ГГолец, РА Носова,

Н И Александрова, В М Афанасьев// Методические рекомендации СПб ,1999

12 К вопросу о синдроме Краупа - Познера - Шлоссмана /ТЕ Александрова, Р.А Носова, Е И Устинова // Вестн. офтальмол -2000.-№ 3 -С 39-41

13 Особенности лечебно - диагностической помощи больным туберкулезом глаз в Федеральном туберкулезном санатории «Выборг - 3» на современном этапе / ТЕ Александрова, Е И Александров, Е И Устинова, РГМедведева, И ГГолец, РА Носова, Н И Александрова, Н Н Лобановская// «Большой Целевой журнал о туберкулезе», 2000 -№ 10 - С 32-37

14 Об оптимизации этиотропной химиотерапии туберкулеза глаз / ТЕ Александрова, Е И Устинова, Е И Александров, И ГГолец, РГМедведева, РА Носова, Н И Александрова, П В Аминев, И М Мусатова, ТН.Морева II Химиотерапия туберкулёза Под ред М И Перельмана Москва, 2000 - С 58 - 59

15 Целевые профилактические осмотры сотрудников противотуберкулезных учреждений - важная задача фтизиоокулистов /ТЕ Александрова II «Окулист» № 2/3 (18/19),2001, февраль - март - С15

16 К дифференциальной диагностике туберкулеза и новообразований органа зрения / ТЕ Александрова, Е.И Устинова, И ГГолец, ТИ Безрукавая II Офтальмология на рубеже веков- Юбилейная научная конференция, посвященная 80-летию профессора В В Волкова. Сборник научных статей СПб ,2001 -С 343-344

17 16 Критерии клинического излечения туберкулеза глаз / ТЕ Александрова, Е.И.Устинова, Е И Александров, РГМедведева, И ГГолец, РА Носова, Н И Александрова, И М Мусатова, ТНМорева, П В Аминев // Пробл туб-2001 -№4.-С.27-29

18 Некоторые медико - социальные особенности больных туберкулезом глаз /ТЕ Александрова II «Туберкулез сегодня» Материалы VII Российского съезда фтизиатров Москва, 2003 - С 206

19 Окритерияхклиническогоизлечениятуберкулезаглаз/ТЕ Александрова, ЕИ Устинова, Е И Александров, РГМедведева, И ГГолец, Р.А Носова, Н И Александрова, И М.Мусатова, Т Н Морева, П В Аминев // Пробл туб и болезней легких - 2003 - № 4 - С11 - 13.

20 Современные аспекты лечения туберкулёзных увеитов / ТЕ Александрова// Вестн офтальмол -2004 -№2 - С 47-49

21 Ресурсное обеспечение специализированного фтизиоофтальмоло-гического санатория в современных условиях / ТЕ Александрова, ВМ.Хокканен, Е И Александров // Вестн фтизиатрии - 2004 - № 5 - С 60-63

22 Медико-социальные особенности больных туберкулезом глаз по данным специализированного санатория / ТЕ Александрова, ВМ Хокканен, Е И Александров // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» - Челябинск, 2004 -С 56-58

23 Влияние туберкулезного хориоретинита на качество жизни больных разных возрастных групп / ТЕ Александрова, В М Хокканен, С В Трофимова//Успехи геронтологии - 2005 - № 17.-С.78 - 81

24 Диагностические возможности специализированного фтизиоофталь-мологического санатория / Т Е Александрова, Е И Александров И Научные труды Всероссийской науч -практ конф «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» СПб , 2006 - С 127 - 128

25 Влияние пептидного биорегулятора ретиналамина и синтетического ан-тиоксиданта эмоксипина на электрогенез сетчатки глаза больных туберкулезным

хориоретинитом/ТЕ Александрова, Е И Александров//Свободные радикалы, анти-оксиданты и старение / Материалы Международной научной конференции Издательский дом «Астраханский университет» -2006 - С 156-159

26 Инвалидность по зрению у больных туберкулезом глаз в разных возрастных категориях, поступающих на лечение в специализированный туберкулезный санаторий / ТЕ Александрова, Е И Александров // Материалы международного конгресса «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» - СПб , 2007г - С 45

27 Потребность в медицинской реабилитации у больных туберкулезом глаз - инвалидов по зрению / Т Е Александрова II Там же - С 45-46

28 Результаты применения ретиналамина в лечении туберкулезных хорио-ретинитов / ТЕ Александрова, Е И Александров // Вестн офтальмол - 2007 - №2 -С 25-28

29 Александрова ТЕ Эффективность пептидного биорегулятора ретиналамина в комплексном лечении туберкулезного хориоретинита / ТЕ Александрова II «Туберкулез в России Год 2007» Материалы VIII Российского съезда фтизиатров Москва, 2007 - С 344 - 345

30 Применение ретиналамина влечении больныхстуберкулезнымхориоре-тинитом в неактивной фазе на санаторном этапе реабилитации / ТЕ Александрова, Е И Александров // Вестн фтизиатрии - 2007 - № 9 - С 22 - 29

31 Лечение больных туберкулезом органа зрения с применением пептидного биорегулятора ретиналамина /ТЕ Александрова, Е И Александров II Пробл туб и болезней легких -2008 - №2 -С 15-20

По теме диссертации получено 2 патента на изобретения:

1 Патент РФ 2316994 С2 «Способ диагностики заболеваний глазного дна» от

01 03 2005

2 Патент РФ 2318534 С2 «Способ лечения туберкулезных увеитов» от 27 03 2006

Автобиографическая справка

Александрова Татьяна Евгеньевна, 1969 года рождения, окончила лечебный факультет Санкт-Петербургского медицинского института им акад И П Павлова 1994г. по специальности «лечебное дело» По окончании обучалась в интернатур на кафедре офтальмологии того же института, а затем в клинической ординатур по специальности «офтальмология» в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Работает врачом - офтальмологом ФГУ «Туберкулезный санаторий «Выборг-3» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ На базе санатория выполнила диссертационную работу Офтальмолог высшей квалификационной категории

Актуальность темы

Туберкулёз продолжает оставаться глобальной проблемой. Неблагоприятная социально-экономическая ситуация в России, низкий уровень жизни значительной части граждан, активная миграция приводят к нестабильности показателей заболеваемости туберкулезом в различных социальных и возрастных группах населения [12, 54]. Согласно Государственной системе мониторинга туберкулёза в России в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 - 2011 гг.», комплекс мероприятий по предотвращению распространения туберкулёза, оказанию медицинской и социальной помощи при туберкулёзе, включая оценку качества медицинской помощи, должен быть приоритетным в отечественном здравоохранении [17,18]. При этом, на фоне интереса к проблеме туберкулёза органов дыхания некоторые частные вопросы остаются вне поля общественного и медицинского внимания. Одним из таких вопросов является туберкулёз внелёгочных локализаций. Согласно статистике, удельный вес этой патологии в общей структуре заболеваемости туберкулезом в Советском Союзе в 1970 году составлял 14%, а за последующие три десятилетия этот показатель колебался от 17 % до 42% [97]. Авторы объясняют такие различия показателей как субъективными особенностями систем учёта внелёгочных поражений в республиках Советского Союза, так и общей напряжённостью эпидемической ситуации и нарастанием миграционных потоков из эпидемически неблагополучных районов постсоветского пространства на территорию России. Следовательно, вероятность заболевания внелегочным туберкулезом, в том числе туберкулезом глаз, среди всех возрастных групп остается высокой [138, 218, 74, 268]. Это подтверждают данные ряда авторов, указывающих на 6 - 16% внелегочной локализации туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста [16, 74]. По состоянию на конец 2003 г. в 21 субъекте Российской Федерации в целом зарегистрировано 12986 больных внелёгочным туберкулёзом со значительными колебаниями в выявлении по разным субъектам; при этом, удельный вес больных туберкулёзом глаз составил 10% [19].

По мнению ряда авторов, внелегочные формы туберкулеза при инфицировании микобактериями туберкулеза в детстве могут проявиться заболеваниями, в том числе туберкулезом глаз, через 10-20 и даже 25-30 лет [42, 93,41,252].

Воспалительная патология глаз является одной из основных причин инвалидности по зрению, что обусловливает социальную значимость этой группы заболеваний [166, 167, 186, 99, 221, 7, 8]. В восстановительном лечении нуждаются от 50 до 90 % инвалидов по зрению при крайне незначительной реализации этой потребности в большинстве регионов - не более 13 % [99, 101]. Специфическое туберкулезное воспаление органа зрения в этом смысле не исключение. Клиника туберкулеза- глаз характеризуется длительностью и склонностью к рецидивам, что влечет за собой снижение зрения, а следовательно, длительную потерю трудоспособности, и, даже инвалидизацию [206, 207, 211, 32, 35]. В современных социально-экономических условиях полноценная реабилитация больных с инвалидизирующей офтальмопатологией не возможна без высокотехнологичной специализированной помощи [168, 144, 145, 146].

Проблема реабилитации больных внелёгочным туберкулёзом; в том числе, туберкулёзом органа зрения, далека от решения. Только этапное комплексное проведение комбинированной этиотропной химиотерапии в сочетании с разносторонним патогенетическим лечением может привести к стойкому прекращению бактериовыделения, нормализации иммунитета, ликвидации клинических проявлений и заживлению туберкулезных очагов в пораженных органах с максимальным восстановлением нарушенных функций и трудоспособности больных [113, 114, 115, 158, 159]. В литературе недостаточно отражена санаторная реабилитация больных туберкулёзом в современный период. Опубликованы единичные работы, затрагивающие проблемы санаторного лечения больных туберкулезом мочеполовой системы [154] и глазной нетуберкулезной патологии [121, 38, 11]. По мнению ряда авторов [20, 97] в результате последствий экономических реформ в России последовало сокращение числа или перепрофилирование некоторых реабилитационно-санаторных фтизиатрических учреждений на более «доходный профиль».

До настоящего времени не получили должного решения вопросы реабилитационного лечения^ больных туберкулезом глаз и его последствий в свете современных достижений офтальмологии. По-прежнему туберкулез органа зрения остаётся трудной диагностической задачей как для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных диспансеров, так и офтальмологов общей лечебной сети. Малоинформативными представляются немногочисленные публикации о медико-социальном статусе больных туберкулезом глаз.

Таким образом, трудности диагностики, отсутствие достаточно эффективных способов лечения и реабилитации больных туберкулезом глаз, склонность туберкулезного воспаления к рецидивам, а также анализ медико-социального статуса этого контингента больных делает названную проблему актуальной как для офтальмологии, так и для фтизиатрии.

Цель исследования

Повышение качества диагностической и лечебной помощи больным туберкулёзом глаз в условиях специализированного санатория с учётом клинических и медико-социальных особенностей данного контингента.

Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение ряда задач.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальную структуру больных туберкулезом глаз.

2. Оценить качество диагностики туберкулёза глаз у больных, поступающих в санаторий из противотуберкулезных диспансеров.

3. Определить критерии клинического излечения туберкулеза глаз у больных из III «неактивной» группы диспансерного учёта.

4. Обосновать показания к применению пептидного биорегулятора ретиналамина в лечении больных туберкулезом глаз.

5. Разработать методику комплексного лечения посттуберкулёзных хориоретинальных дистрофий с применением пептидного биорегулятора ретиналамина и оценить её эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для медико-социальных особенностей диспансерной группы «туберкулёз глаз» характерно превалирование женщин молодого и среднего возраста, проживающих на территориях Южного и Приволжского Федеральных Округов Российской Федерации, городских жителей, не работающих, но не асоциальных, с пониженным качеством жизни вследствие специфического заболевания глаз. 50% больных диспансерной группы «туберкулез глаз» являются инвалидами по зрению и по общим заболеваниям- и, как правило, не получают реабилитационного лечения на местах.

2. Проведение дифференциальной диагностики в ^специализированном санатории становится объективной необходимостью в связи с тем, что у 15,9% больных диспансерной группы «туберкулез глаз» имела место гипердиагностика заболевания и назначалась неадекватная терапия; при этом туберкулезная этиология подтверждалась в санатории только в 1,4 % случаев, а в остальных 98,6 % диагностированы «нетуберкулезные» глазные заболевания, что указывает на сложности своевременного распознавания туберкулеза глаз.

Для заключения о клиническом излечении туберкулеза глаз необходим комплекс критериев: остаточные явления данного заболевания без признаков экссудации и инфильтрации, отсутствие очаговой и значительно выраженной общей реакции на введение туберкулина в дозах 2 ТЕ - 50 ТЕ, дистрофический или нормальный характер кристаллограммы слезы и отсутствие клинико-рентгено-лабораторных проявлений туберкулеза других локализаций.

4. Значительное преобладание поражений заднего отдела глаза в виде поствоспалительных дегенеративно-дистрофических последствий в структуре туберкулеза глаз обусловливает необходимость применения качественных способов патогенетического лечения с включением пептидного биорегулятора ретиналамина наряду с традиционным лечением. Эффективность ретиналамина подтверждена повышением функций сетчатки.

Научная новизна работы

На основании проведённого исследования дан разносторонний анализ медико-социального статуса диспансерной группы «туберкулёз глаз».

Впервые определены нуждаемость больных, поступающих в санаторий в установлении диагноза за период 1996 - 2004 гг. и результаты дифференциальной диагностики в санатории при соответствующем ресурсном обеспечении.

Впервые изучены клинические характеристики больных туберкулёзом глаз, поступающих в специализированный санаторий.

Дано обоснование применению пептидного биорегулятора ретиналамина в лечении больных с последствиями туберкулёза глаз.

Впервые установлены эффективность пептидного биорегулятора ретиналамина в лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями сетчатки и сосудистой оболочки глаза вследствие перенесенного туберкулёзного хориоретинита, а также катаракгостатический эффект препарата.

Практическая ценность работы

Впервые проведено исследование медико-социальных и клинических особенностей больных туберкулёзом глаз, поступающих в специализированный санаторий из противотуберкулёзных диспансеров Российской Федерации.

Анализ нуждаемости больных с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулёза глаз в дифференциальной диагностике и результаты проведённой в санатории дифференциальной диагностики позволяют оказывать помощь фтизиоофтальмологам диспансеров страны в трудных дифференциально-диагностических ситуациях.

При разработке методического комплекса получен патент «Способ диагностики заболеваний глазного дна» (Патент РФ 2316994 С2 от 01.03.2005). Этот способ может быть использован в комплексной диагностике активности туберкулезного хориоретинита и заключается в регистрации распределения флюоресцеина в сосудистой системе глаза и патологических очагах, начала и продолжительности гипо- и гиперфлюоресценции патологических очагов во времени в хориоидальную, артериальную и венозную фазы, отличающийся тем, что одновременно во временном интервале максимальной флюоресценции в ту или иную фазу выделяют патологический очаг, причём интенсивность и гомогенность флюоресценции патологического очага, по которым осуществляют диагностику активности туберкулёзного хориоретинита, анализируют по величине оптической плотности точек тканей глазного дна.

Разработан новый подход в патогенетическом лечении поствоспалительных хориоретинальных дистрофий, основанный на применении ретиналамина, обладающего ретинопротекторными свойствами, что является инструментом повышения качества медицинской помощи в санатории.

В результате клинического исследования получен патент «Способ лечения туберкулёзных увеитов» (Патент РФ 2318533 С2 от 27.03.2006), включающий витаминотерапию, отличающийся тем, что дополнительно вводят пептидный биорегулятор ретиналамин по 5 мг через день курсом 10 процедур в неактивной фазе туберкулёзного воспаления.

Результаты клинического исследования используются в лечебной работе Федерального Государственного Учреждения «Туберкулёзный санаторий Выборг

3» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, в поликлинике Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, в отделении туберкулёза глаз Санкт-Петербургского городского клинического противотуберкулёзного диспансера, Федерального государственного учреждения «Туберкулёзный санаторий «Красный Вал» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Результаты работы включены в учебную программу, на кафедрах фтизиатрии (курс внелёгочного туберкулёза) и офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры офтальмологии. Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт-Петербургского научного медицинского <;общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 1995, 1997, 1998, 1999, 2000, 2006, 2007, 2008 гг.) и Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2000), на секции внелёгочного туберкулёза IV(XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Йошкар - Оле в 1999 г. Кроме того, материалы диссертации были представлены на семинаре офтальмологов г. Выборга в 2004 г., на Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» в Челябинске в 2004 г., на секции внелёгочного туберкулёза VIII съезда фтизиатров России в Москве 2007 г. Всего по теме диссертации сделано 12 докладов. В завершённом виде диссертация обсуждена на совместной конференции врачей ФГУ «Туберкулёзный санаторий Выборг-3» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», ФГУ «Туберкулёзный санаторий «Красный Вал» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и Санкт-Петербургского городского клинического противотуберкулёзного диспансера (Протокол клинической конференции от 25.01.08). Диссертация официально апробирована на совместной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» и им. акад. С.Н.Фёдорова Росмедтехнологии», кафедр глазных болезней и фтизиопульмонологии МГМСУ (Москва, 2008).

Публикации

Опубликовано по теме диссертации 32 работы (в том числе методические рекомендации), из них 9 работ в центральных журналах «Проблемы туберкулёза и болезней лёгких», «Вестник офтальмологии», «Успехи геронтологии», а также статьи и тезисы.

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы и приложения. Содержание работы изложено на 178 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 29 рисунками и 20 таблицами и содержит 7 клинических примеров. Список литературы содержит 303 источника, из них 221 отечественный и 82 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов диспансерной группы «туберкулёз глаз» преобладали неработающие лица трудоспособного возраста, из них 23,3 % - это инвалиды по зрению вследствие туберкулёза глаз, преимущественно женщины (62,1 %), городские жители с удовлетворительными материально-бытовыми условиями и хорошим социальным статусом, что не согласуется с традиционным представлением о низком социальном статусе больных туберкулезом.

2. Показано, что в 15,9 % случаев имела место гипердиагностика туберкулеза глаз в противотуберкулёзных диспансерах. Дифференциальная диагностика в санатории подтвердила туберкулез глаз в 1,4 % наблюдений. Среди «нетуберкулёзных» заболеваний наиболее часто диагностировались: перипапиллярная географическая хориопатия - 67 %; герпетические кератоиридоциклиты и хориоретиниты - 15,6 %; хориоретинальные дистрофии -5,7%, иридоцилиарные дистрофии - 3,8 %.

3. На основании результатов обследования больных «неактивной» III группы диспансерного учета определены критерии клинического излечения туберкулеза глаз:

- отсутствие очаговой реакции на провокационные туберкулиновые пробы в дозах 2 - 50 ТЕ;

- нормальный или дистрофический характер кристаллограмм слезы.

4. Показания к применению пептидного биорегулятора ретиналамина обусловлены преобладанием в структуре туберкулеза глаз поражений заднего отдела в виде остаточных изменений специфического воспаления - вторичных хориоретинальных дистрофий (46,1 %) различной распространенности.

5. Разработана методика комплексного лечения остаточных изменений туберкулеза глаз - поствоспалительных хориоретинальных дистрофий с применением пептидного биорегулятора ретиналамина. Доказана ее эффективность достоверным повышением электрофизиологических показателей в виде усиления активности 1-го нейрона сетчатки в 88,3 % наблюдений и 2-го нейрона сетчатки - в 89,6 % наблюдений. Выявлено достоверное повышение остроты зрения в 66,3% наблюдений и сокращение патологических скотом поля зрения в 72,7 % случаев.

6. Корреляционный анализ отдалённых результатов применения ретиналамина в комплексном лечении больных с поствоспалительной хориоретинальной дистрофией показал прямую корреляционную связь между степенью плотности сопутствующей возрастной катаракты и временем после лечения. Доказано замедление возрастных помутнений хрусталика и стабилизация остроты зрения в течение первого года после лечения в 97,8 % случаев, в течение 2-х лет в 95,6% случаев, в течение 3-х лет - в 66,7% наблюдений, в течение 4-х лет - 53,3 % случаев, что свидетельствует о геропротекторном эффекте препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве критерия излечения туберкулёза глаз в противотуберкулёзных диспансерах и санаториях следует шире применять постановку туберкулиновых проб 2-50 ТЕ, а также кристаллографию слёзной жидкости в сочетании с общепринятыми кпинико - рентгено - лабораторными исследованиями.

2. Кристаллографическое исследование слёзной жидкости ввиду своей простоты и неинвазивности при заборе слезы, а также относительной быстроты получения результатов (в течение 2 ч.) доступно всем практическим лечебным учреждениям, имеющим стандартизованную кпинико-биохимическую лабораторию. Для стимуляции слёзопродукции использовать струю кислорода из стандартного кислородного баллона через резиновую трубку, со вставленной в её свободный конец стеклянной пипеткой с закруглённым концом. После раздражения роговицы струёй кислорода отсасывать другой глазной пипеткой максимальное количество образующейся слезы. Взятую слезу перенести на стенку центрифужной пробирки у её дна. Добавить по каплям при постоянном встряхивании 2 % раствор хлорида меди на спирте-ректификате в количестве 4 -5 капель, придерживаясь соотношения 1: 5. Поставить пробирку с полученной смесью на 1 ч. 30 мин. в тёмное прохладное место. Через 1 ч. 30 мин. пробирку центрифугировать в течение 10 мин. при скорости 1500 оборотов в минуту. Каплю надосадочной жидкости нанести пастеровской пипеткой на обезжиренное предметное стекло, не прикасаясь к нему пипеткой. Препараты слёзной жидкости оценивать при световой микроскопии по эталонам кристаллографических типов, указанных в монографии О.Б.Ченцовой «Туберкулёз глаз» М., 1990.

3. Разработанная методика патогенетического лечения больных поствоспалительными хориоретинальными дистрофиями с применением пептидного биорегулятора ретиналамина доступна для практического применения фтизиоофтальмологами противотуберкулёзных диспансеров и санаториев. Содержимое флакона (лиофилизированный порошок ретиналамина) непосредственно перед введением растворяют в 1,0 мл изотонического 0,9% раствора хлорида натрия (или 0,5 % раствора новокаина) и встряхивают до полного растворения. Полученный прозрачный раствор препарата вводят парабульбарно через день по 5 мг курсом 10 процедур. Курсы лечения целесообразно повторять 2-3 раза в год.