Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Хемотаксическая активность лейкоцитов периферической крови при ревматизме у детей

. .Г* 0 Л р!

| | П - и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ХОЛОДОК Людмила Григорьевна

УДК: 616—002.77—053.2—078.73

ХЕМОТАКСИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.39 — Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

Работа выполнена на кафедре педиатрии № 3 с курсом пропедевтики детских болезней и в Центральной научно-исследовательской лаборатории Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Воронцов; кандидат медицинских наук, ст. науч. сотр. И. С. Подосин-ников.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР, профессор К. М. Сергеева;

кандидат медицинских наук, доцент А. А. Крель.

Профильное учреждение — Институт ревматологии АМН СССР.

Защита состоится « -ЗО » и а. /У&Огг, в часов

на заседании специализированного педиатрического ученого совета Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института (194100, Ленинград, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « » фй-^-о^гЛ, 5990 г

Ученый секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских наук К. И. ПШЕНИЧНАЯ

Актуальность проблемы. Последние десятилетия в развитии медицины ознаменовались значительными достижениями в области ревматологии. Заболеваемость ревматизмом в РСФСР снизилась в 1,5—2 раза, первичный выход на инвалидность за последние 5 лет уменьшился на 12—18%. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику эффективных антибактериальных средств и гормональных препаратов, не удается пока снизить процент рецидивов ревма* тизма, который колеблется в пределах 2,5—3,5, не удается снизить и процент формирования пороков сердца (В. Г. Панов, 1988).

Многочисленными исследованиями подтверждена этиологическая связь ревматизма со стрептококком группы А, выявлена патогенетическая роль в развитии данного заболевания клеточных и гуморальных нарушений иммунитета (А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1978; В. Н. Анохин, 1983; В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1983; В. В. Юрьев и соавт., 1982; 1986; А. С. Лабинская, А. С. Ещина, Л. М. Ермолин, 1987). Установлены иммунокомплексные механизмы поражения сердца при ревматизме (Л. И. Моногарова, 1984; А. С. Лабинская, А. Г. Беленький, 1986; Д. А. Лежава, М. Е. Вик-сман, 1987). Персистенция ЦИК связана со снижением функциональной активности лейкоцитов и коррелирует с тяжестью инфекционного процесса (В. Г. Барашков, Т. Г. Шеме-ровская, 1988).

Ряд авторов отмечает, что для больных ревматизмом характерны отклонения от нормального распределения антигенов гистосовместимости. В системе НЬА отсутствуют 1г-гены, специфично контролирующие гуморальный и/или клеточный ответ на стрептококковый антиген (В. И. Коненков, В. Ф. Прокофьев, Н. Б. Орлов, 1987; Б. Н. Ро1таг, Р. V. Богепьеп, 1986).

Пока что мало изучены показатели функциональной активности клеточного эффекторного звена формирования воспаления при ревматизме — клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ), полиморфноядерных лейкоцитов, системы комплемента.

Роль различных популяций лейкоцитов крови в формировании воспаления определяется их участием в реализации антибактериальной резистентности организма. Дефект системы полиморфноядерных лейкоцитов (именно они, а не характер микробного воздействия) отражается в особенностях развития инфекционно-воспалительного процесса (В. Н. Таланкин, 1984).

Клинических работ, посвященных изучению клеточкой подвижности с одновременным анализом гуморальных факторов регуляции хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов и мононуклеаров в сыворотке крови детей, больных ревматизмом, не проводилось. Можно полагать, что изучение гуморальных факторов регуляции хемотаксиса лейкоцитов при ревматизме расширит представление о патогенезе заболевания, послужит основой для новых подходов к его диагностике, лечению и прогнозированию.

Цель работы — изучить особенности функциональной активности полиморфноядерных (ПМЛ) и мононуклеарных (МН) лейкоцитов периферической крови при ревматизме с целью углубить представления об иммунопатогенезе заболевания; использовать полученные данные для диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозирования течения ревматизма у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональную активность полиморфноядерных лейкоцитов и мононуклеаров по таким параметрам, как хемокинез и хемотаксис.

2. Изучить гуморальные факторы регуляции хемотаксиса полинуклеаров и мононуклеаров в сыворотке крови детей, больных ревматизмом:

а) уровень клеточно-направленных ингибиторов хемотаксиса ПМЛ и МН;

б) уровень генерации комплементзависимых хемотаксиче-ских факторов.

3. Оцепить значение параметров функциональной активности поли- и мононуклеарных фагоцитов для целей диагностики и прогноза.

Научная новизна работы. Впервые с использованием современных методов исследования дана комплексная оценка хемотаксической активности и факторов ее регуляции отдельных популяций ПМЛ.и МН периферической крови при ревматизме у детей.

Впервые установлено, что синдром деактивации лейкоцитов при ревматизме у детей отражает принципиальные особенности реакции организма на стрептококковую инфекцию (возможно, конституционального характера) и не связан с клиническими характеристиками ревматического процесса.

Практическая ценность работы. Внедрение в практику здравоохранения методики комплексной оценки хемотаксиса лейкоцитов и гуморальных факторов его регуляции позволит судить о завершенности иммунопатологического процесса при ревматизме как в условиях стационара, так и на диспзнсер-но-поликлиническом этапе наблюдения.

Положения, выносимые на защиту.

1. При ревматизме у детей определяется стойко выраженный синдром деактивации лейкоцитов, не связанный с особенностями течения ревматического процесса.

2. Нарушение функциональных свойств лейкоцитов не зависит от наличия гуморальных факторов регуляции хемотаксиса.

3. Иммунологические методы (определение хемокппеза, хемотаксиса) позволяют осуществлять контроль за течением ревматизма и могут использоваться для прогнозирования предрасположенности к стрептококковой инфекции.

Реализация работы. Метод исследования хемотаксиса лейкоцитов и гуморальных факторов его регуляции у детей, больных ревматизмом, внедрен в практику работы кардио-ревматологического отделения и иммунологической лаборатории ДГБ № 2 г. Ленинграда.

Работа доложена на V зональной конференции молодых ученых-медиков «Медико-биологические проблемы развития Европейского Севера» (Архангельск, 1986). По теме диссертации опубликовано три работы, утверждено рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 147 страницах машинописи, содержит 32 таблицы и 8 графиков-рисунков. Библиографический указатель включает 108 отечественных и 108 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 112 детей в воз-

расте от 5 до 15 лет. Больные были распределены на три группы. В первую вошло 45 детей с активной фазой ревматизма, во вторую — 50 детей с неактивной фазой, в третью — 17 больных хроническим тонзиллитом. Контрольную группу составили 56 здоровых детей аналогичного возраста.

Больные в активной фазе ревматизма обследованы в динамике .заболевания трехкратно: при поступлении (1—3-й день); через 3 недели после начала заболевания (21-й день пребывания в клинике); при выписке или переводе в кар-диоревматологический санаторий (45-й день). В работе мы придерживались классификации ревматизма, утвержденной Всесоюзным антиревматическим комитетом (1964).

Наблюдаемые дети находились на лечении в кардиорев-матологическом отделении ДГБ № 2 им. Н. К. Крупской и в детском кардиоревматологическом санатории «Дюны».

Помимо общепринятых методов исследования — физи-кальных, инструментальных и лабораторных, изучались в динамике показатели клеточного и гуморального иммунитета: хемокинез, хемотаксис лейкоцитов периферической крови, генерация комплементзависимых хемотаксических факторов (ГКЗХФ), ингибиторы хемотаксического фактора в сыворотке крови (ИХФ). Хемокинез и хемотаксис на неспецифический (казеинат натрия )и специфический (Osa — ана-филатоксин) хемоаттрактанты изучали методом S. V. Boy-den (1962) в модификации И. С. Подосинникова с соавт. (1981). Исследование проведено на чистых популяциях по-лиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ) и мононуклеаров (МН), выделенных на двойном градиенте плотности фиколл-урографин. Высокоочищенный Csa —■' анафилатоксин получен в лаборатории ВНИИ ОЧБ Ленинграда.

Для исследования генерации комплементзависимых хемотаксических факторов сыворотку крови больных и нулн-рованную сыворотку активировали зимозаном при температуре 37°С в течение 90 минут.

Изучение ингибитора хемотаксического фактора проводили при сравнении подвижности ПМЛ и МН на С5а — компонент комплемента после добавления в клеточную популяцию 0,1 мл пулированной сыворотки или сыворотки больного.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась общепринятыми методами на ЭВМ ТЗ-16.

Результаты исследования и обсуждение. Как показали результаты исследования, при первой степени , активности

ревматического процесса обнаруживается общая для ПМЛ и МН закономерность — увеличение хемокинеза по сравнению с контрольными данными (1,19±0,16 усл. ед. против 0,70±0,08 при Р<0,001 для ПМЛ; 0,93+0,13 усл. ед. против 0,56±0,03 при Р<0,001 для МН). К выписке этот показатель достоверно выше, чем у здоровых детей (Р<0,001). Для ПМЛ установлен клеточный дефект хемотаксиса, не связанный с наличием клеточно-направленных ингибиторов. Он выявляется в ответ на неспецифический (казеинат натрия) при поступлении и специфический (СбЭ — анафилаток-син) хемоаттрактанты на протяжении всего периода заболевания. Функция МН или не нарушена, или, наоборот, по сравнению с ПМЛ выявляется гиперактивность хемотакси-ческого ответа: последнее более характерно для неспецифического (казеината натрия) хемоаттрактанта. Обращает внимание монотонность изменений исследуемых параметров ПМЛ в динамике болезни в ответ на Сбэ — анафилатокси-ны.

Хемокинез ПМЛ у больных при II степени ревматического процесса высокий на всем протяжении исследования (1,42+0,11 усл. ед; Р<0,001). При сравнении с I степенью активности процесса выявлено нарастание хемокинеза. На 21-й день болезни он вдвое выше по сравнению с контролем и достоверно выше, чем при I степени (1,61 ±0,13 усл. ед. против 1,20+0,14 усл. ед.). У больных с I степенью активности дефект хемотаксиса выявляется только при поступлении, а у больных со II степенью обнаруживается на всем протяжении исследования. При II степени реактивность ПМЛ в присутствии нулированной сыворотки снижена на всем протяжении наблюдения — в отличие от I степени, когда снижение наблюдается только при поступлении. На 21-й день болезни снижена реактивность ПМЛ на Сбэ, она достоверно отличается от аналогичного показателя при I степени активности (146,9+ 10,3% против 207,1+30,8% при Р<0,05).

Результаты исследования свидетельствуют об усугубляющемся клеточном дефекте ПМЛ в ответ па неспецифическнй и комплементзависимые хемоаттрактанты.

Генерация комплементзависимых хемотаксическнх факторов в пулированной сыворотке снижена в динамике заболевания (Р<0,05); на 21-й день она достоверно ниже соответствующего показателя при I степени активности (Р<0,01). Необходимо отметить, что в остром периоде болезни у больных со II. степенью активности процесса генерация КЗХФ в

аутосыворотке ниже, чем у больных с I степенью (180,2± ±12,6% против 240,4±29,1 % ).

В динамике заболевания хемокинез МН у больных значительно повышен, достоверно отличается от контроля (0,98±0,10 усл. ед. при контрольном значении 0,56±0,03; Р<0,001). Хемотаксис на казеинат натрия прогрессивно повышается, достоверно отличаясь от контрольных величин (Р<0,001). Хемотаксис на Csa — компонент комплемента при поступлении снижен (ХИс5а= 152,0+13,7%) и остается таким при выписке из стационара. Генерация хемсгак-сического фактора для МН в аутосыворотке не изменена по сравнению с контролем во все сроки наблюдения.

Если при II степени активности ревматического процесса обнаруживается достоверное увеличение хемокинеза на 21-й день болезни, то при III степени у детей, поступающих в клинику, этот показатель увеличен максимально (1,89+ ±0,23 усл. ед. против 0,71 ±0,03 при Р<0,001), умеренно снижаясь в динамике заболевания. Хемотаксический индекс на казеинат натрия снижен при поступлении и остается таким к моменту выписки из стационара (175,8±18,1 Ъ\ Р<0,001). Хемотаксис на Csa — компонент комплемента достоверно ниже, чем у здоровых детей в динамике наблюдения (ХИс5а= 132,7±16,6%; Р<0,001), достоверно ниже, чем при I степени активности ревматического процесса; он остается таким и в динамике заболевания. Соотношение уровня реактивности ПМЛ к анафилатоксину с ауто- и пулирован-ной сыворотке указывает, что только при III степени активности ревматического процесса обнаруживается тенденция к увеличению в сыворотке крови клеточно-направлеиных ингибиторов хемотаксиса для ПМЛ. Однако уровень их недостаточен для того, чтобы блокировать вовлечение ПМЛ в развитие воспалительного процесса. Отмечается снижение генерации комплементзависимых хемотаксических факторов в сыворотке в динамике заболевания.

При сравнении результатов реактивности МН периферической крови по отношению к комплементзависимым хемо-таксическим факторам при активации ауто- и пулированной сыворотки зимозаном различий не выявлено. Сыворотка крови больных способна генерировать К.ЗХФ при активации компонентов комплемента по альтернативному пути. Результаты исследования хемотаксической активности ПМЛ-в зависимости от степени активности патологического процесса показали, что чем он активнее, тем выше хемокинез во все сроки

наблюдения. Выявлены различия между I и III степенями активности при поступлении больных в стационар.

В период стихания клинических проявлений болезни высокий уровень хемокинеза сохраняется, в среднем вдвое превышая контрольные значения.

Для функциональной активности МН периферической крови отмечается та же закономерность: высокий хемокинез характерен для острой фазы болезни, а при снижении активности процесса он несколько уменьшается.

При изучении процесса вовлечения лейкоцитов периферической крови в воспаление в ответ на Csa — компонент комплемента наблюдается высокая активность МН и резко сниженная ПМЛ. Важно отметить, что при III степени активности ревматического процесса вовлечение МН в воспаление максимально во всех находившихся под наблюдением группах больных. При анализе реактивности клеточных популяций к Csa клеточно-направленные ингибиторы хемотаксиса в сыворотке крови в динамике развития болезни не обнаруживаются. При наличии клеточно-направленных ингибиторов сыворотка больных снижает реактивность клеточных мембран лейкоцитов к анафилатоксину, — в частности, к Csa. Не обнаружено снижения реактивности к С5а — анафилатоксину при исследовании сыворотки больных в динамике развития болезни ни для ПМЛ, ни для МН. Это свидетельствует, что дефект хемотаксиса не связан с наличием клеточно-направленных ингибиторов хемотаксиса в сыворотке крови.

Анализ генерации комплементзависимых хемотаксических факторов сыворотки крови у больных детей, исследуемой с помощью активации зимозаном, показал: во-первых, отсутствие различий этого показателя при II и III степенях активности процесса; во-вторых, у больных с I степенью активности она выше в период поступления в стационар и на 21-й день лечения. Это согласуется с представлениями о меньшем нарушении процессов регуляции функции подвижности при более легком течении болезни. По сравнению с контролем генерация КЗХФ в сыворотке крови у больных ревматизмом при различных степенях активности процесса ниже и для МН и для ПМЛ, причем снижение более характерно для ПМЛ, чем для МН. В целом генерация КЗХФ для МН выше, чем для нейтрофилов, что косвенно указывает на большее вовлечение именно этой популяции в процесс воспаления.

У больных с возвратным ревмокардитом наблюдается высокий хемокинез ПМЛ: на 21-й день заболевания он в 2,5 раза превышает контрольные величины (1,84+0,25 усл. ед. против 0,70±0,03 усл. ед.; Р<0,001). Характерно, что показатели хемокинеза в этом случае выше, чем при первичном ревмокардите. Во все периоды болезни наблюдается снижение хемотаксической активности ПМЛ на казеинат натрия (ХИ= 172,2+16,7%; контрольное значение — 262,7± 13,2% при Р<;0,01) и СбЭ — компонент комплемента (ХИс5а = = 142,1+25,0%; контрольное значение — 263,4± 13,6% при Р<0,001).

Генерация комплементзависимых хемотакснческих факторов в сыворотке крови больных с возвратным ревмокардитом при поступлении в клинику и на 45-й день болезни снижена по сравнению с контролем (193,5+32,5% против 302,1+23,2% при Р<0,05) и результатами исследования, полученными при первой атаке ревматизма. Реактивность клеток к анафила-токсину в пулированной сыворотке достоверно ниже, чем в контроле (152,5±16,3% против 242,9+18,9% при Р<0,01) и при первой атаке ревматизма (173,1 + 12,1%). Сравнение результатов исследования реактивности к анафилатоксину МН в присутствии ауто- и пулированной сыворотки свидетельствует не только об отсутствии клеточно-направленных ингибиторов, но и о наличии стимуляции хемотаксиса. Стимулирующий эффект аутосыворотки на хемотаксис особенно выражен на 45-й день, при выписке больных из клиники, когда обнаруживается полная «клеточная слепота» МН (хемоток-сический индекс 99%) на комплементзависимые хемотакси-ческие факторы сыворотки крови. Генерация КЗХФ в ауто-сыворотке при возвратном ревмокардите ниже, по сравнению с контролем и показателями при первой атаке ревматизма.

Анализ вовлечения ПМЛ и МН в патологический процесс при первичной атаке ревматизма и при возвратном ревмокардите показывает, что в обоих случаях имеет место глубокий клеточный дефект хемотаксиса ПМЛ, степень вовлечения МН в воспаление возрастает, при сохранении или некотором уменьшении в разные периоды болезни хемогак-сическбго ответа на С5а — анафилатоксин. По-видимому, при первичном и возвратном ревматизме возникает хроническая активация компонентов комплемента комплексами антиген-антитело и продуктами жизнедеятельности стрептококка, это и приводит к специфической хемотаксической деак-

тивации ПМЛ, проявляющейся стойким клеточным дефектом хемотаксиса.

Поиски критериев диагностики возможного поражения сердца при ревматизме — важная клиническая задача, поэтому нами проведен анализ зависимости функциональной активности ПМЛ и МН периферической крови от наличия поражения сердца. При ревматической атаке, протекающей с поражением эндокарда, у больных в динамике болезни отмечается высокий хемокинез ПМЛ (1,71 ±0,14 усл. ед.). Показатели достоверно отличаются от контрольных величин (Р<0,001) во все сроки наблюдения. Хемокинез в этой группе детей выше, чем при поражении миокарда (1,26± ±0,16 усл. ед.); при поступлении больных в стационар он достоверно отличался от соответствующих показателей больных без поражения сердца (1,12±0,20 при Р<0,05).

Хемотаксис ПМЛ на казеипат натрия ниже соответствующих показателей здоровых детей (182,9±15,1%! против 264,7± 13,2%) во все сроки наблюдения. На 21-й день отмечено достоверное уменьшение показателя по сравнению с группой больных с поражением миокарда (155,5^9,4^0 против 232,9± 14,5%; Р<0,01).

Хемотаксис ПМЛ к Сва — компоненту комплемента достоверно ниже у больных при поступлении в стационар и прогрессивно снижается в динамике (ХИс5а= 162,9± 11,2% и 134,6± 15,1 %). На 21-й день он достоверно отличается от контроля и соответствующего показателя у больных без поражения сердца.

Таким образом, снижение реактивности ПМЛ к . анафи-латоксину у больных с поражением эндокарда указывает на наличие клеточного дефекта хемотаксиса ПМЛ.

При сопоставлении данных исследования реактивности клеток при эндокардите и миокардите к КЗХФ выявлено, что в первом случае реактивность клеток к С5а — компоненту комплемента выше, чем во втором (ХИ= 161,1± 13,1 % против 118,1+28,2%; Р<0,01), как в ауто-, так и в пулиро-паиной сыворотке. Сравнение указанных показателей с таковыми при поражении миокарда выявило резкую стимуляцию сывороткой ПМЛ — реактивность к С^а. — анафилаток-сину на 21-й день болезни; установлен уровень, близкий к норме (237 и 245,7 в контроле), по сравнению с крайне низкой активностью к Сбэ при поступлении в стационар больных с миокардитом (97,5±22%).

Хемокинез МН у больных с вовлечением в воспалитсль-

ный процесс эндокарда выше, чем показатели здоровых детей (0,99+0,08 усл. ед. против 0,56+0,03 усл. ед.; Р<0,001), и остается таким в динамике; хемотаксическая активность на неспецифический (казеинат натряя )хемоаттрактаит выше, чем показатели здоровых детей во все сроки наблюдения (ХИ = 253,8+18,0% против 216,1+9,8%; Р<0,05).

Клеточно-направленные ингибиторы хемотаксиса МН не выявлены. Генерация комплементзависимых хемотаксиче-ских факторов в сыворотке крови больных с поражением эндокарда в динамике существенно не изменялась.

Проведено исследование хемокинеза и хемотаксиса ПМЛ у больных в неактивной фазе ревматизма в разные после перенесенной атаки сроки •— через 1,2 года и свыше 2 лет. Результаты исследования, представленные в таблице 1, свидетельствуют о высоком хемокинезе ПМЛ во все сроки наблюдения, с тенденцией к повышению в более отдаленные (Р<0,001). Выявлены статистически достоверные различия в показателях хемотаксиса ПМЛ крови на неспецифический (казеинат натрия) и специфический (С5а — компонент комплемента) по сравнению с контролем (Р<0,001). Усиление хемокинеза и снижение хемотаксиса указывает на латентное течение воспаления. Реактивность клеток к анафшпток-сину снижена у больных, перенесших атаку ревматизма 2 и более 2 лет назад (172,5+9,3% и 155,8+10,7% при контрольном . значении 245,9+18,6%; Р<0,001). Генерация КЗХФ в сыворотке крови больных ниже соответствующего показателя здоровых детей через 1, 2 года и свыше 2.лет после перенесенной атаки (ХИ=201,1 +10,2%; 187,2+14,1%; 196,3+18,5% при контрольном значении 302,1+23,2%; Р<0,001).

Результаты исследования, представленные в таблице 2, позволяют говорить о повышении хемокинеза МН после перенесенной атаки через 1, 2 года и свыше 2 лет наблюдения. Хемотаксис на казеинат натрия в первые два года наблюдения не отличался от показателя здоровых детей, а в более отдаленные сроки был выше контроля (Р<0,05). Хемотаксическая активность лейкоцитов крови к Сбэ — компоненту комплемента значительно снижена у больных, перенесших ревматизм год назад (ХИс5а= 127,4± 11,9%), затем отмечена тенденция к нормализации. Хемотаксический ответ МН на анафилатоксин во все сроки наблюдения после перенесенной атаки не отличался от контрольных величин как в пулиро-ванной, так и при добавлении аутосыворотки. Отсутствие до-

Таблица 1

Хемошшез и хемотаксис ПМЛ периферической кропи у больных в неактивной фазе ревматизма

Исследуемое параметры Статистический показатель После перенесенной атаки ревматизма

Контроль 1 год 2 года свыше 2 лот

Хемокинез усл. ед. Х±Б х Б п Р 0,71±0,03 0,19 41 1,25±0,0 ^ 0,41 19 <0,001 1,29±0,13 0,52 17 <0,001 1,37±0,1о 0,55 14 <0,001

хи% лейкоциты казеинат натр,т>' Х±Б х Б п Р 262,7±13,2 84,3 41 173,3±13,9 204,9±17,3 59,3 71,2 18 17 <0,001 <0,05 181,1 ±15,1 56,6 14 <0,001

хи% лейкоциты С5а Х±Б х Б п Р 263,3±13,6 82,5 37 164,1±12,3 173,1 ± 12,4 52,0 49,5 18 16 <0,001 <0,001 151,2±9,04 33,8 14 <0,001

Р — в сравнении с контролем,

Таблица 2

Хемокинез и хемотаксис МН периферической крови у больных в неактивной фазе ревматизма

Исследуемы;; параметры Статистический показатель После перенесенной атаки ревматизма

Контроль 1 ГОД 2 года свыше 2 л;г

Хемокинез усл. ед. Х±Б х Б п Р 0,56±0,0:3 0,18 46 0,96±0,06 0,27 19 <0,001 1,11=1=0,09 0,39 17 <0,001 0,82±0,05 0,20 14 <0,001

ХИ% лейкоциты казеипат натрия Х±Б х Б п Р 216,1 ±9,8 66,1 46 212,1±17,6 213,2±18,1 74,0 72,4 18 16 >0,05 >0,05 267,8±19.1 71,5 14 <0,05

хи%, лейкоциты С5а Х±Б х Б п Р 175,2±10,4 65,2 39 127,4± 11,9 160,3±14,8 51,8 61,2 19 17 <0,001 >0,05 174,2±17.1 61,7 14 >0.05

Р — в сравнении с контролем.

стоверных различий в реактивности МН в ауто- и пулиро-ванной сыворотке по отношению к анафилатоксину свидетельствует. об отсутствии в сыворотке крови больных ингибиторов хемотаксиса МН.

Данные хемотаксиса и хемокинеза ПМЛ и МН периферической крови у больных в неактивной фазе ревматизма через 1, 2 года и свыше 2 лет после атаки позволяют говорить о существенном нарушении функциональной активности лейкоцитов крови. Значительнее повреждаются ПМЛ —■ это свидетельствует о более глубоком поражении гемолитическим стрептококком именно данной клеточной популяции, а также о более мощных функциональных возможностях МН. Хемотаксис ПМЛ снижен как на неспецифический, так и специфический (Сза — компонент комплемента) хемоат-трактанты во все сроки наблюдения. Генерация хемотакси-ческих факторов для ПМЛ и МН на достаточном уровне через 1, 2 года и свыше 2 лет после перенесенной ревматической атаки.

Выявленные нарушения функциональной активности лейкоцитов крови у больных в неактивной фазе ревматизма свидетельствуют, что клеточный дефект ПМЛ сохраняется длительное время. «Клеточное выздоровление» отстает от клинического. На фоне клеточного дефекта ПМЛ выявляется лишь тенденция к торможению реактивности ПМЛ кле-точно-направленными ингибиторами хемотаксиса в сыворотке крови больных, имеющих порок сердца. Роль клеточно-направленных ингибиторов в формировании порока определить трудно. При изучении реактивности ПМЛ к анафилатоксину в пулированной сыворотке (рис.), проведенном через 1, 2 и свыше 2 лет после начала заболевания, обнаружено, что этот показатель прогрессивно падает. Через год хе-мотаксический индекс составляет 200%, через два — 172%, свыше 2 лет— 155%.

Представленные результаты, таким обратом, свидетельствуют, что в неактивной фазе ревматизма возможно вовлечение в воспаление как ПМЛ, так и МН. Это происходит на ■фоне клеточного дефекта хемотаксиса ПМЛ и, по-видимому, прогрессивного снижения аффинитета С5а — рецепторов лейкоцитов в динамике заболевания. У таких больных, при отсутствии клинических и общепринятых лабораторных показателей активности ревматического процесса, нормализации функционального состояния лейкоцитов но указанным параметрам в течение первых лет после начала заболевания

у больных в неактивной фазе ревматизма

не происходит. Это дает основание считать, что ревматический процесс не закончился. Следовательно, при оценке эффективности лечения больных ревматизмом следует учитывать характер динамики не только клинических и общепринятых лабораторных данных, но и иммунологические показатели активности патологического процесса.

У больных с хроническим тонзиллитом обнаружено высокодостоверное снижение хемотаксической активности Г1МЛ на специфический хемоаттрактант (С5а — анафилатоксин) в сравнении с контрольными данными (173,1 + 18,2% против 263,3+13,6% при Р<0,001). Отмечено усиление хемокинеза МН; показатели достоверно отличаются от показателей здоровых детей (0,81+0,08 усл. ед. против 0,56+0,03 усл. ед. при Р<0,001). У больных значительно повышен хемотаксис МН на неспецифический стимул крови (ХИказ. натр.= 309,7+27,1% против 216,1+9,8% при Р<0,001). При хроническом тонзиллите выявлена достоверная активация хсмо-таксического ответа мононуклеарных фагоцитов по отношению к анафилатоксину при отсутствии клеточно-наиравлен-ных ингибиторов хемотаксиса в сыворотке крови. В отличие от ревматизма в активную й неактивную фазу процессы вовлечения лейкоцитов периферической крови в воспаление более комплементзависимы и, возможно, более регулируемы. Хронические очаги инфекции, поддерживая чрезмерную активность МН и повышая их лнзосомальную секрецию путем дестабилизации биологических мембран, могут способствовать проградиентному течению болезни. Наличие в кровотоке бактериальных хемотаксических факторов ведет, по-видимому, к стимуляции хемотаксической активности клеток.

Подводя итог обсуждению результатов исследований, следует отметить, что у детей, больных ревматизмом, обнаруживается глубокий клеточный] дефект хемотаксической активности ПМЛ периферической крови и активация вовлечения МН в процессы воспаления. Клеточно-направлепные ингибиторы хемотаксиса в стадии репарации не обнаруживаются, что способствует хроническому течению воспаления. Не исключено, что имеет место снижение аффинитета рецепторов мембран ПМЛ к анафилатоксину; в условиях хронической а ктивации комплемента это обеспечивает медленное, но неуклонное вовлечение ПМЛ в процессы воспаления, не останавливающееся и в неактивную фазу ревматизма, особенно при наличии очагов хронической инфекции, активация которых сопровождается рецидивом болезни.

Проведенное исследование свидетельствует об отсутствии случайных процессов аккумуляции поли- и мононуклеарных фагоцитов в ходе развития иммунного воспаления. Расстройство регуляции хемотаксиса ПМЛ и МН является, по-видимому, существенным фактором хронического течения воспаления при ревматизме. Какова причина столь выраженных расстройств регуляции хемотаксиса лейкоцитов крови, особенно при неактивной фазе ревматизма, — предмет дальнейших исследований. Существенно, что абсолютное число показателей функционального состояния иммунной системы, особенно ее регуляторного звена, в неактивную фазу ревматизма остается повышенным.

ВЫВОДЫ

1. При ревматизме у детей выявлены достоверные и стойкие изменения хемокинеза и хемотаксиса лейкоцитов крови как на Сба — компонент комплемента, так и на неспецифический хемоаттрактант — казеинат натрия.

2. Выраженность и' стойкость обнаруженных изменений хемотаксиса лейкоцитов позволяют предположить наличие синдрома хемотаксической деактивации, или связанного со специфическим воздействием персистирующей стрептококковой инфекции, или отражающего исходный конституциональный дефект лейкоцитов у детей, больных ревматизмом.

Выявлены умеренные связи нарушений хемотаксиса лейкоцитов с такими характеристиками, как клинико-лабора-торная активность процесса и клинические формы ревматического процесса.

3. Существенным в патогенезе расстройств воспаленчя при ревматизме у детей является нарушение гуморальной регуляции хемотаксиса поли- и мононуклеаров периферической крови. Аутосыворотка стимулирует хемотаксис мононуклеаров на ранних стадиях заболевания в динамике наблюдения при первичном и возвратном ревмокардите, а также в неактивную фазу болезни.

В динамике наблюдения выявлено отсутствие в сыворотке крови клеточно-направленных. ингибиторов хемотаксиса для полинуклеаров как при неактивной, так и при актиьной фазе ревматизма (исключая 3-ю степень), что облегчает вовлечение полинуклеаров в воспаление, несмотря на клеточный дефект хемотаксиса,

4. Стимуляция аутосывороткой хемотаксической активно-

сти мононуклеаров как при первичном, так и при возвратном ревматизме в активную и неактивную фазу позволяет расценить формирование воспаления при ревматизме как хроническое.

5. Определение уровня генерации комплементзависимых хемотаксических факторов в сыворотке крови по альтернативному пути активации комплемента не играет существенной роли в диагностике и прогнозе ревматизма у детей.

6. Параметры регуляции функциональной активности поли- и мононуклеарных фагоцитов могут быть использованы для контроля за течением ревматического процесса у детей' при лабораторном обследовании в динамике наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс иммунологических исследований, проводимых лабораториями кардиоревматологических стационаров и. центров рекомендуется включить методы исследования хемотаксиса и хемокинеза для суждения о завершенности иммунопатологического процесса как в условиях стационара,, так и на диспансерно-поликлиническом этапе наблюдения.

Целесообразно использовать названные тесты иммунологического контроля у больных в неактивной фазе ревматизма с целью выявления группы «риска», где сроки диспансерного наблюдения необходимо продлить.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые итоги клинико-иммунологического изучения ревматизма у детей //Педиатрия. — 1985. — № 12. — С. 68—71 (соавт. В. В. Юрьев, И. С. Подосинников, Б. Н. Сафронов, В. И. Пургнь, Л. И. Моногарова, В. И. Макарова).

2. Гуморальные факторы регуляции хемотаксиса лейкоцитов периферической крови при ревматизме у детей: Тез. V зональной конференции молодых ученых и специалистов-медиков. — Архангельск,. 1986.

3. Гуморальные факторы регуляции хемотаксиса лейкоцитов периферической крови при хроническом тонзиллите у детей //Расстройства клеточного эффекторного звена иммунного гомеостаза в развивающемся организме: Сб. научных трудов. — Л.. 1987. — С. 74—77.