Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хеликобактерная контаминация и лечение кровоточащих дуоденальных язв

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ. ОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ.

РГ6 од

На правах рукописи.

~ * СЕН 1ЯЯ7

УДК: 616-008.87-02:616.33-002.44

ЭКТОВ ПАВЕЛ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ КОНТАМИНАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

14.00.27-Хирурпвд.

А в т о р е ф е р а т диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -1997

Работа выполнена в Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Б.С.Брискин

Оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.А.Гринберг доктор медицинских наук, профессор П.А.Иванов

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится ". " 1997г. в^Уг^часов на за-

седании Диссертационного Совета Д.084.08.03 при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте.

Адрес: 103473, Москва, улДелегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Адрес: 125206, Москва, ул. Вучетича, 9а.

Автореферат разослан "_"_1997

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Б,М.Уртаев

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблематика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, несмотря на пристальное внимание врачей многих специальностей, продолжает оставаться темой научных исследований, актуальность которых диктуется неудовлетворенностью результатами лечения.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки занимает первое место в патологии органов пищеварения. Оставаясь основной причиной временной нетрудоспособности (до 40% среди больных гастроэнтерологической патологии), и являясь причиной первичной инвалидности у 14-44% таких больных, наносит большой экономический ущерб. По данным литературы, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают от 1,5% до 11,5% взрослого насе-ления(Абасов И.Т. и соавт. 1980). Несмотря на разработку новых методов лечения, у 30% больных развиваются осложнения, требующие хирургического лечения. Одним из грозных осложнений язвенной болезни является кровотечение, которое возникает у 10-25% больных (Стручков В.И. и соавт. 1986, Передерни В.Г. и соавт. 1989, Курилович С А; и соавт. 1996, Куделькина НА. и соавт. 1996). Послеоперационная летальность среди больных, оперируемых на высоте кровотечения, колеблется от 21 до 30%, достигая 50% среди больных пожилого и старческого возраста. Такая высокая летальность побуждает к поиску новых методов лечения (Розанов Б.С. 1950, Рожавин МА. и соавт 1989).

Последнее десятилетие ознаменовалось созданием высокоэффективных средств медикаментозного лечения язвенной болезни. Такие препараты, как аналоги соматостатина, секретина, Ш-гиста-миновых рецепторов, ингибиторов протоновой помпы и синтетические аналоги эндогенных опиоидов широко используются в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, что позволило снизить частоту рецидивов заболевания (Поляк Р.И. и соавт. 1971, Луцевич Э.В. и соавт. 1989, Радбиль МА. и соавт. 1991, Белоусов С.С. и соавт 1996).

Однако применение этих препаратов, а также эндоскопических способов остановки кровотечения, не позволило существенно снизить уровень рецидивов кровотечений и летальности, которые продолжают оставаться высокими.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в изучении допросов этиологии, патогенеза и лечении этой патологии, внимание исследователей к панной проблеме не ослабевает.

В первую очереди, сдерживающим фактором в достижении значимых результатов при лечении дуоденальных язв остается до конца

не выясненный этиопатогенез (Скипетров В.П. и соавт. 1976). Открытие Helicobacter pylori и появление работ по выяснению его роли в развитии хронического гастрита и самой дуоденальной язвы позволяет иначе взглянуть на патогенез развития язвенных кровотечений, и дает возможность предположить потенциирование Helicobacter pylori возникновения такого осложнения язвенной болезни, как кро-вотечение(Серебрянская М.В. и соавт. 1988, Самойлова ВЯ. и соавт. 1990).

Вышесказанное позволило нам предпринять исследование, направленное на выяснение роли Helicobacter pylori в развитии кровотечений при дуоденальных язвах.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является выяснение роли Helicobacter pylori в патогенезе кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки и соотношение этой роли с кислотным фактором язвообразования, а также подбором комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Задами исследования.

1. Изучить влияние степени обсемененности Helicobacter pylori на воспалительные процессы в язвенном кратере, приводящие к возникновению кровотечений.

2. Изучить влияние Helicobacter pylori на кислотопродуцирую-щую функцию желудка.

3. Изучить влияние Helicobacter pylori на заживление язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

4. Разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, с учетом влияния Helicobacter pylori на ее этиопатогенез и клиническое течение.

Научная новизна исследования.

Определена зависимость между степенью обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и глубиной язвенного процесса, приводящего к кровотечениям. Установлено, что хе-ликобакгерная обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки влияет на глубину язвенного процесса и по-тенциирует его прогрессирование.

Выявлен характер влияния Helicobacter pylori на кислотопроцу-цирующую функцию желудка; выяснено, что усиление при хелико-бакгериозе воспалительно-некротического процесса в дне дуоденальной язвы является косвенной причиной возникновения кровотечения.

Изучено взаимное действие антацидных и антибактериальных препаратов на кислотность желудочного сока при хеликобактер-

;социированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сложненной кровотечением, и показано, что применение анти-ахтериальных средств необходимо назначать в более поздние сроки т начала приема антацидных препаратов.

Практическая значимость исследования.

Установление степени обсемененности слизистой оболочки две-{аддатиперстной кишки и желудка Helicobacter pylori и изучение его тияния на возникновение кровотечения из дуоденальных язв поз-юлило определить принципы консервативного лечения и дает воз-ложность сократить сроки рубцевания язв, снизить число рецидивов кровотечений из дуоденальных язв.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в лечебную работу хирургических отделений ГКБ № 81 города Москвы.

Положения диссертации используются при обучении студентов

ммси.

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), на научно-практической конференции в рамках "2-ой Гастроэнтерологической Недели" (Москва, 1996), на межкафедральном заседании кафедр хирургических болезнен №1, №2, хирургических болезней с курсом клинической ангиологии, общей хирургии Московского медицинского стоматологического института.

Объем и структура работы.

Диссертация имеет клинический характер. Исследование включает в себя анализ результатов лечения 158 больных дуоденальными язвами, в 143 случаях осложненными кровотечением.

Диссертация содержит 132 страниц машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 15 рисунками. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 141 работ отечественных и 130 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хеликобактерная обсемененность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки влияет на глубину язвенного процесса и потенциирует его лрогрессирование.

2. Усиление при хеликобактериозе воспалительно-некротического процесса в дне дуоденальной язвы является косвенной причиной возникновения кровотечения.

3. Прием антибактериальных средств, влияющих на Helicobacter pylori, необходимо назначать через неделю от начала приема анта-цидных препаратов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследований.

Работа основывается на результатах клинических наблюдений 143 больных с диагностированной язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и подтвержденной хеликобактерной контаминацией. Возрастное распределение больных представлено в таблице № 1.

Таблица Ks 1. Распределение больных по полу и возрасту.

пол возраст всего

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70 и более

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс Уо

женщины 2 9,09 2 9,09 2 9,09 7 31,8 5 22,7 4 18,2 22 15,4

мужчины 13 10,7 21 17,3 35 28,9 39 32,2 8 6,6 5 4,1 121 84,6

итого 15 10,5 23 16,1 37 25,9 46 32,2 13 9,09 9 6,29 143 100

Возраст больных в изучаемых группах колебался от 20 до 83 лет.

У части исследуемых больных(3 больных - 2,1%) при поступлении отмечалось продолжающеееся кровотечение, или имелся риск возобновления его (31 больной - 21,68%). В первом случае кровотечение остановлено консервативно с использованием эндоскопических методов, во втором случае указанные методы были применены с профилактической целью.

При поступлении больные имели различную степень тяжести кровопотери (таблица № 2).

Таблица Jft 2. Характеристика больных по степени тяжести кровопотери при поступлении.

степень легкая средняя тяжелая

пол абс % абс 'А абс У.

мужчины 57 39,91 62 43,46 2 1,4

женщины 10 6,99 12 8,4 - -

Итого 67 46,85 74 51,75 2 1,4

У основной массы больных (141-98,6%), как видно из таблицы, ровопотеря относилась к средней (74-51,75%) и лепсой степени яжести - 67(46,8%), и только у двух больных (1,4%) к тяжелой степе-и.

При поступлении всем больным назначали гемостатическую тера-(ию, включавшую внутривенное введение 10 мл 10% раствора пористого кальция до двух раз в сутки, 5% раствора у-аминокап-юновой кислоты в объеме до 200,0 мл в сутки, внутримышечного щедения 1% раствора викасола по 1 мл 3 раза в сутки, 12,5% раствора этамзилата натрия по 2 мл 3 раза подкожно. 61(42,66%) боль-!ому в комплексное лечение включали гемотрансфузионную терапию ; использованием одногруппной эритроцитарной массы и плазмы.

Длительность язвенного анамнеза у исследуемых больных была различной - от впервые выявленной язвы до 7 лет. Начало заболевания исчислялось от момента, когда у больного впервые выявили язву двенадцатиперстной кишки. Средняя продолжительность язвенного анамнеза в исследуемых группах составила 3,14 года.

У части больных в процессе обследования была выявлена сопутствующая патология (таблица №3). Таким больным проводили поддерживающую терапию, в которую не входили лекарственные препараты, могущие по современным оценкам воздействовать на процесс течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Таблица № 3. Распределение больных по сопутствующей патологии.

Заболевание женщины мужчины всего

абс % абс % абс %

ИБС б 4,2 51 35,7 57 39,9

Хр. калькулезный холецистит И 7,7 1 0,7 12 8,4

Гипертоническая болезнь 4 2,8 3 2,1 7 4,9

Хронический бронхит 2 1,4 67 46, SS 69 48,25

Бронхиальная астма 1 0,7 - - 1 0,7

Из указанного числа было составлено четыре группы больных: основная, две контрольные группы и добавочная группа. В основную (57 больных-39,86%), первую (31 больной-21,68%) и вторую (27 больных-18,88%) контрольные группы вошли больные, у которых выявлены различные степени обсемененности слизистой Helicobacter pylori. В добавочную группу были включены больные (28 человек-19,58%), при морфологическом исследовании биоптатов которых Helicobacter pylori обнаружено не было. Отбор больных в основную и две контрольные группы проводили слепым методом, в добавочную группу заносили тех больных, у которых, как уже было сказано, не был выявлен Helicobacter pylori.

В основную группу включены больные, назначение у которых де-нола Ii трихонола производиноеь к 7-10 суткам, копи значение pH у больных начинало стабилизироваться.

В первую контрольную группу вошли больные с хелшеобактерной инвазией, которые наравне с противоязвенной терапией получали де-нол и трихопол с первого дня от момента назначения противоязвенной терапии.

Во вторую контрольную группу вошли больные, которым при подтвержденной хеликобактерной инвазии проводили стандартную противоязвенную терапию, не включавшую в себя на всем протяжении лечения препараты, влияющие на Helicobacter pylori.

В добавочной группе, составленной из больных, у которых Helicobacter pylori не был диагносцирован, проводили терапию, включавшую в себя только противоязвенные препараты.

Для выявления корреляции по степени обсемененносги у изучаемых больных и больных с дуоденальной язвой, не осложненной кровотечением, нами была выделена группа сравнения. Эти больные отбирались спонтанно, основным критерием было наличие морфологически подтвержденного хеликобактериоза. Для этого нами были выполнены биопсии у 15 таких больных.

Все больные в исследуемых группах наравне с вышеуказанной гемостатической и гемотрансфузионной терапией с момента поступления и до выписки из стационара получали противоязвенную терапию, включавшую в себя: специфические блокаторы Mi-холино-рецепторов - гастроцепин по 25 мг 2 раза в день в течение 4 недель, противогистаминные блокаторы Нг-рецепторов - цимегидин по 200 мг 4 раза в день в течение 4 недель. Как уже указывалось, в основной и первой контрольной группах помимо описанной выше противоязвенной терапии больным назначались де-нол, представляющий из себя коллоидный субцитрат висмута, по 1таблетке (содержит 120 мг В12О2) по 4 раза в день и трихопола по 250 мг 2 раза в день. В течение всего срока лечения все больные получали также обволакивающие средства - алмагель по 1 дозировочной (чайной) ложке 4 раза в день.

Выбранные нами лекарственные препараты для лечения больных в исследуемых группах не случайны. Микроорганизмы Helicobacter pylori чувствительны in vitro к следующим лекарственным препаратам: большинству антибиотиков, включая В-лактамные, к ими-дазольным соединениям, хинолонам и макролидам. В то же время корреляция с антибактериальной эффективностью in vivo часто отсутствует.

Однако для того, чтобы найти оптимальный алгоритм лекарственной терапии, в различных группах нами использовались отличные друг от друга схемы лечения, выбранные нами для того, чтобы изучить зависимость между сроками назначения противоязвенной

ерапии и препаратов, влияющих на Helicobacter pylori, и изменении кислотопродуцирующей функции желудка, эндоскопической и юрфологической картиной в процессе проводимого лечения.

С увеличением возраста соотношение больных с хеликобактер-юй обсемененностью слизистой и больных, у которых Helicobacter jylori найден не был, в возрастных группах по относительным показателям остается на одном уровне.

При поступлении в экстренном порядке всем больным выполнялась эзофагогастродуоденоскопия, при которой устанавливали источник кровотечения и производили остановку кровотечения в случае его продолжения. У большинства больных язва располагалась на передней (57-39,9%) и верхней (44-30,8%) стенках, а на задней и нижней стенках язва располагалась соответственно у 27(18,9%) и у 11(7,7%) больных. Диаметр и глубина язвенного кратера были различными.

Электрокоагуляцию использовали у 31 (21,68%) больного, у которьгх определялся тромбированный сосуд в дне язвенного дефекта или же имелось продолжающееся кровотечение (3-2,1%).

Введение в слизистую раствора, состоящего из 0,1% раствора адреналина в объеме 0,01 мл, 5% раствора этилового спирта в объеме 1,0 мл и 0,5% раствора новокаина в объеме 1,0 мл, выполнено было у 21 больного или 14,7% от общего числа. 43(30,06%) больным выполняли аппликацию 10% раствором биологического клея феррокрила.

Общее количество больных, которым были применены те или иные методы эндоскопической остановки кровотечения, составило 95 человек или 66,43%.

В процессе выполнения исследований контрольную эзофаго-гастроскопию проводили всем больным на 7-10 и 14-18 сутки для визуального контроля за язвенным дефектом и взятия биопсийного материала.

Исследования кислотности желудочного сока проводили методом внутрнжелудочной рН-метрии. Для этого использовали прибор Тастротест МК-90", предназначенный для исследования кислотопродуцирующей функции в трех зонах желудка пациента - в ант-ральном отделе, теле и дне желудка в течение 120 минут в непрерывном режиме или непосредственного измерения ее с помощью эндоскопического зонда. Диапазон измеряемых величин pH находится в пределах 1.1 - 9.2 при абсолютной погрешности измерений 0.2.

Исследование кислотности желудочного сока проводили больным всех групп перед взятием биопсийного материала, т.е. в первые 3 суток от момента поступления, 7-10 сутки и ! 4-18 сутки от момента поступления и начала проведения противоязвенной терапии. При исследовании определялись базальная секреция, время щелочного

s

базаяьного тестирования, стимулированная секреция и время щелочного стимулированного теста.

В те же временные сроки всем больным производили биопсию из трех участков - края язвенного дефекта, 1 см от язвы, аморальный отдел желдука. Обсемененность слизистой оценивали в четырех степенях по следующим критериям: отрицательная степень(О) -отсутствие Helicobacter pylori, легкая степень(+) - наличие в поле зрения до 20 бактерий, средняя степень(++) - до 50 бактерий в поле зрения и высокая степень обсемененности(+++) - более 50 бактерий в поле зрения.

Всем больным производили общие клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Для сравнения средних значений двух совокупностей применялся критерий Сгьюдента-Фишера. По таблицам определяли вероятность различий. Обработку статистачекого материала проводили на персональном компьютере с 386 процессором с использованием оригинальных программ.

Результаты клнических исследований.

Основная и обе контрольные группы больных, у которых при поступлении был определен Helicobacter pylori, составили 115 человек или 80,42% от общего числа больных.

При исследовании биопсийного материала нами изучалась степень обсемененности слизистой бактериальными клетками (таблица № 4). Представленные показатели характеризуют усредненную степень обсемененности, определявшуюся у каждого больного по средней арифметической количества бактериальных клеток в биогтгатах из луковицы двенадцатиперстной кишки и а трального отдела желудка.

Таблица №4. Степень обсемененности Helicobacter pylori в

исследуемых группах.

степень основная контрольнаяШ контрольная№2 сравнсяия

абс % абс % абс % абс %

легкая(+) 21 36,8 12 38,71 10 37,04 5 33,3

средняя(++) 28 49,12 15 48,4 13 48,15 8 53,3

высокая(+++) 8 14,03 4 12,9 4 14,8 2 13,3

Итого 57 100 31 100 27 100 15 100

При сопоставлении относительных показателей у больных с кровоточащими дуоденальными язвами и в группе сравнения, куда вошли больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной

инки без признаков кровотечения, существенной разницы в определении больных по степени обсемененности не отмечается.

При первичном морфологическом изучении биопсийного мате-лала отмечалась инфильтрация слизистой лимфоцитами и нейтро-илами, отек интрастициального пространства, слабая выражен-эсгь мукоидного слоя, уменьшение его плотности, что дает возмож-ость говорить об уменьшении его вязкости.

Таким образом, при первичном морфологическом исследовании икроскопическая картина была приблизительно одинаковой во сех четырех группах. Однако какой-либо зависимости между сте-еныо обсемененности слизистой оболочки и воспалительными явле-иями при первичном морфологическом исследовании не выявлено.

На 7-10 сутки отмечается более выраженная динамика в первой онгтрольной группе: здесь появляются больные (8-25,8%), у которых lelicobacter pylori выявлен не был, при этом тот же показатель в основной группе составил 3,51% (2 больных), а во второй конт-юльной группе такие больные выявлены не были. Также определяется уменьшение количества больных со средней и высокой сте-1енями обсемененности, и разница этих показателей с исходными [анными соответственно составляет: в основной группе 3,52% и &,53%, в первой контрольной группе 16,14% и 9,68%. Во второй сонтрольной группе отмечается увеличение количества больных со :редней степенью обсемененности на 3,7% при сокращении больных с зысокой степенью обсемененности на 3,69%. Положительная динамика распределения больных по легкой степени обсемененности наблюдается только в основной группе и составляет 8.76%. В контрольных группах эти показатели не изменились. При гастроскопии во всех четырех группах отмечалась положительная динамика диаметра и глубины язвенного кратера. Однако в первой контрольной группе, несмотря на появившиеся эндоскопические признаки рубцевания язвенного дефекта, отмечался резкий стекловидный отек слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки и усиление перифокального воспаления.

Динамика морфологической картины при микроскопии биоптатов из края язвенного дефекта была незначительной. Однако уменьшался отек эпителия слизистой оболочки при том, что сохранялась лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация, сладж-синдром в сосудистом русле. В биоптатах из слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, взятых в указанные сроки, в основной, второй контрольной и добавочной группах имелась положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении лимфоцигарной инфильтрации, однако интрастициальный отек сохранялся. В то же время в первой контрольной группе также инфильтрация лимфоцитами сохранялась, но у некоторых больных была даже более выраженной по сравнению с первичными исследованиями.

Таким образом, на 7-10 день лечения более выраженная положительная динамика отмечается в первой контрольной группе.

Степень обсемененности на 14-18 сутки в основной группе по сравнению с исходными данными: у 57,9% (33 больных) Helicobacter pylori выявлен не был, отсутствовали больные с высокой степенью обсемененности, и наблюдалось снижение количества больных со слабой (13-22,81%) и средней (11-19,3%) степенями обсемененности. В первой контрольной группе также отмечалось увеличение количества больных, у которых Helicobacter pylori выявлен не был (13-41,9%), отсутствие больных с высокой степенью обсемененности и положительная динамика с легкой (10-32,26%) и средней (825,81%) степенями обсемененности. Во второй контрольной группе отмечается слабая положительная динамика, заключающаяся в перераспределении больных от высокой к легкой степени обсемененности, при этом полного санирующего эффекта ни у одного больного не отмечалось.

При контрольной гастроскопии у больных основной (52-91,2%) и первой контрольной (28-90,3%) групп язвенный дефект полностью закрылся с образованием рубца. В то же время во второй контрольной и добавочной группах эти показатели составили соответственно 81,5%(22 больных) и 89,3%(25 больных).

В биоптатах из места язвенного дефекта, взятых на 14-18 сутки у больных основной группы, отмечалась регенерация железистого эпителия, появление брунеровских желез, появление ворсинчатосги слизистой. В то же время в первой контрольной группе в биоптатах, взятых из этой области, имелись выраженные грануляции, покрытые эпителиальным сдоем, брунеровские железы не определялись. Подобная морфологическая картина имелась и у больных второй контрольной группы. Однако в этой группе больных, у которых к указанному сроку динамика обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori была не выраженной, мукоидный слой оставался утонченным и с пониженной вязкостью, что в первой контрольной группе не наблюдалось. В добавочной группе отмечалась хорошая положительная динамика морфологической картины, хорошая регенерация слизистой на месте язвенного дефекта с восстановлением железистого эпителия.

Таким образом, наилучший санирующий эффект отмечался в основной группе больных; наихудшие результаты имелись в первой и второй контрольных группах, при том, что во второй контрольной группе была не выражена положительная динамика степени обсемененности слизистой Helicobacter pylori. Отмечалась также прямая зависимость между степенью обсемененности слизистой Helicobacter pylori и толщиной и плотностью мукоидного слоя. Чем менее выражен был мукоидный слой, тем выше была степень обсемененности слизистой Helicobacter pylori. Положительная динамика эндоскопи-

ской картины отмечается во всех четырех группах, а наилучшие жазатели в основной и первой контрольной. Однако у больных :рвой контрольной группы сохранялись явления выраженного /льбнта.

Средние сроки рубцевания дуоденальной язвы в группах составили гецующие значения: основная - 16,4 дня, первая контрольная - 17 ней, вторая контрольная - 21,2 дня, добавочная 16,8 дня.

Как уже говорилось ранее, группа сравнения в дальнейшем иссле-овании не участвовала, т.к. больные, составившие эту группу, несо-оставимы по ноозологической форме.

Всем больным в период исследования выполняли рН-метрию. В аблице № 5 представлены средние значения рН желудочного сока юльных в трех областях желудка до начала лечения.

Таблица № 5. Характер кислотности в различных группах по

отдел основная контролъная№1 конгрош,ная№2 добавочная

антрум 4,6 4,5 4,4 0,9

тело 4,4 4,3 4,5 0,7

дно 3,9 3,9 4,1 0,6

Ср. значение 4,3 4,2 4,5 0,7

Как видно из таблицы, в основной (рН=4,3), первой (рН=4,2) и второй (рН=4,5) контрольных группах больных, у которых выявлен Helicobacter pylori, значения рН несколько смещены в гипоацидную зону; в добавочной же группе мы видим выраженную гиперацидность (рН=0,7). Такая тенденция более ярко выразилась, когда мы сопоставили степень обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori со средними значениями рН.

Таблица № 6. Зависимость кислотопроцуцирующей функции от

степеь обсемененности

0 + ++ +++

антрум 0,9 2,7 4,1 6,6

тело 0,7 2,6 4,5 5,8

дно 0,6 3,1 4,3 4,2

Срлначение 0,7 2,8 4,3 5,5

У всех исследуемых больных с высокой степенью обсемененности Helicobacter pylori из различных групп, среднее значение рН составило 5,5. В то же время, со снижением степени обсемененности, отмечается снижение значения рН, то есть у больных добавочной группы, у которых Helicobacter pylori не найден, средние значения

рЦ составили 0,7, а у больных с легкой и средней степенями обсемененности рИ соответственно равен 2,8 и 4,3.

Чем выше степень обсемененности, тем значения рН выше, то есть мы имеем уменьшение кислотности желудочного сока при возрастании хеликобактерной контаминации.

В процессе лечения происходило перераспределение больных в группах «о степени обсемененности слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны Helicobacter pylori, при этом отмечалось изменение средних значений рН желудочного сока. Из 8 больных основной группы, у которых при первичном исследовании кислотности желудочного сока имелась высокая степень обсемененности, в процессе лечения у 2 больных на 7-10 сутки определялась средняя степень обсемененности, и среднее значение рН изменилось с 4,9 до 4,2. В первой контрольной группе таких больных было 3, и среднее значение рН изменилось с 5,1 до 2,2. Во второй контрольной группе такой больной был 1, и среднее значение рН у него сместилось с 5,2 до 4,3. На 14-18 сутки лечения в основной труппе у больных (814,03%) с первоначально выявленной высокой контаминацией слизистой оболочки среднее значение рН изменилось с 5,1 до 2,7, при этом степень обсемененности у всех этих больных снизилась, и они были отнесены к различным категориям в зависимости от выраженности обсемененности к указанному сроку. В первой и второй контрольных группах средние значения рН у данной категории больных снизились с 4,9 до 1,8 (4 больных-12,9%) и с 4,8 до 3,7 (4 больных-14,8%) соответственно. Выявленная тенденция, показывающая смещение рН в гиперацвдную сторону при снижении степени хеликобактерной обсемененности слизистой оболочки, прослеживается в исследуемых группах в процессе лечения, и с перераспределением больных по степени контаминации слизистой оболочки.

В процессе лечения на 7-10 сутки у больных первой контрольной группы (31 больной), которым назначение де-нола и трихопола производили одновременно с назначением противоязвенной терапии, отмечалось резкое снижение рН желудочного сока с 4,2 до 1,2, несмотря на прием кислотоснижающих препаратов. В то же время у больных основной (57 больных) и второй контрольной (27 больных) групп такой динамики не наблюдалось, и рН желудочного сока снижалось постепенно с 4,3 до 3,8 и с 4,5 до 3,7 соответственно, не достигая тем самым гиперацидньк значений. Среднее значение рН желудочного сока в добавочной группе к 7-10 дню лечения сместилось в гипоацидную сторону с 0,7 к 1,7.

К 14-18 дню лечения средние значения рН желудочного сока в основной, первой контрольной и добавочной группах стали норма-лизовываться, и составили: основная - 2,1, первая контрольная - 1,5, добавочная - 2,1. Во второй же контрольной группе среднее значение рН к этому сроку составило 3,7.

Таким образом, мы видам положительную динамику в основной, ;рвой контрольной и добавочной группах с нормализацией знаний pH.

При проведении рН-метрии всем больным четырех групп про-эдили щелочной тест при базальной и стимулированной кислот-эсти, который показал, что время восстановления исходной кис-этности у больных основной, первой и второй контрольных групп олее продолжительно, чем у больных добавочной группы. При сни-;ении степени обеемененностн слизистой Helicobacter pylori времен-ые показатели щелочного тестирования изменялись, и в конце про-одимого лечения время щелочного теста в основной, первой конт-юльной и добавочной группах нормализовалось. В то время как во торой контрольной группе значения временных показателей щелоч-гого тестирования показывали снижение кислотопродукции.

В первой контрольной группе время базального и етимулиро-шнного щелочного теста при поступлении составило еоответствен-to 16,5 мин. и 13 мин. К 7-10 дню лечения эти показатели составили 12 мин. и 9 мин., а к 14-18 дню соответственно 12 мин. и 12 мин. В эсновной группе больных временные значения базального и стиму-тированного щелочного теста постепенно уменьшались, и составля-ии: при поступлении - 17 мин. и 15 мин., к 7-10 дню - 15 мин. и 15 мин., и к 14-18 дню принимали нормальные значения (13 мин. и 13 мин.). В добавочной группе также наблюдалась тенденция к нормализации показателей кислотопродукции, и время щелочного тестирования составило: при поступлении - 7 мин. и 6 мин., к 7-10 дню - 9 мин. и 8 мин., и к 14-18 дню - 11 мин. и 9 мин. Во второй контрольной группе динамика значений времени базального и стимулированного щелочного теста была незначительной, и изменялась следующим образом: при поступлении - 17 мин. и 16 мин., к 7-10 дню - 16 мин. и 16 мин., и к 14-18 дню - 16 мин. и 15 мин.

Таким образом, при определении стимулированной кислотности во время наших исследований у больных с хеликобактерной контаминацией и больных, у которых таковая выявлена не была, мы наблюдаем гиперстимуляцию, что подтверждается уменьшением времени щелочного стимулированного теста, что, в свою очередь, говорит о повышении стимулированной кислотопродуцирующей функции.

Таким образом, если сопоставить эти данные, то мы имеем следующую картину: смещение базальной секреции в гипоацидную зону с подавлением базальной кислотопродуцирующей функции при увеличенной стимулированной секреции и стимулированной кисло-топродукцией. Это позволяет сделать вывод, что изначально до лечения у больных с хеликобактерной контаминацией имеется подавление кислотопродукции за счет нарушения стимулирующего фактора на каком-либо этапе. Таким образом, у больных с хеликобактер-

ной контаминацией мы не отмечали увеличение базальной кислотности. При проведении базального щелочного тестирования данная ситуация подтверждается тем фактом, что временные показатели данного теста были увеличены по сравнению с нормой. Таким образом, можно сделать вывод, что смещение базальной кислотности желудочного сока в гипоацидную зону происходит не за счет ощелачивания какими-либо внутриполосными факторами, а за счет снижения кис-лотопродуцирующей функции слизистой желудка в первый период кислотообразования.

В процессе наших исследований в основной группе получены наилучшие результаты, выражавшиеся в более ранних сроках рубцевания язвенного дефекта, улучшении кислотности желудочного сока и его кислотопродуцирующей функции, уменьшением воспалительных явлений в слизистой оболочке как при эзофагогастродуоде-носкопии, так и при морфологических исследованиях.

Как показало проведенное нами исследование, Helicobacter pylori потенциирует воспалительные явления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что служит основой процесса язво-образования. Однако, одного факта наличия Helicobacter pylori недостаточно для возникновения дуоденальной язвы, и, в свою очередь, возникновения кровотечения. Для этого необходимо нарушение кислотопродуцирующей функции желудка. Helicobacter pylori разрушает сбалансированную систему защитных и агрессивных факторов, присутствующих в желудке.

Выводы.

1. Морфологический метод определения хеликобактера достаточно эффективен в условиях городской клинической больницы и не требует дополнительных экономических затрат.

2. Хеликобакгериоз нельзя рассматривать как обособленную причину язвообразования, не учитывая этиологическую многофакторность развития язвенной болезни.

3. Хеликобактер не является непосредственной причиной возникновения кровотечений из язвенного дефекта, однако потенциирует прогрессировать воспалительного процесса в язвенном кратере, что косвенно является причиной кровотечения из дуоденальных язв.

4. Хеликобактер, по всей видимости, ингибирует клетки антраль-ного отдела желудка, продуцирующие гастрин, что приводит к снижению фактической кислотопродуцирующей функции желудка.

5. При одновременном назначении антибактериальных средств, влияющих на хеликобактер, и антацидных препаратов, последние не успевают действовать в полном объеме, а ингибирующее действие

шкобактера снимается антибактериальными препаратами, в ре-ггьтате чего возникает синдром отмены.

Практические рекомендации.

1. Всем больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки юбходимо обязательное определение хеликобакгерной контами-щии слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки и антраль-м-о отдела желудка.

2. Назначение антибактериальных препаратов при хеликобактер-;социированной язвенной болезни необходимо производить к энцу первой недели лечения антацидными препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

. Helicobacter pylori как фактор развития язвенных кровотечений. // Сб.тез. док. VIII Всероссийского съезда хирургов, Краснодар 1995 г., с.59. (Соавт: А..К.Георгадзе, В.И.Карпов). '. Влияние Helicobacter pylori на рН желудочного сока в процессе лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.// Сб. статей "Современные аспекты неотложной хирургии", Ростов-на-Дону 1996г., с.42-44. (Соавт: А.К.Георгадзе, Б.С.Брискин, В.И.Карпов).

3. Желудочный сок как фактор возникновенной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.// Сб. статей "Но-вое в гастроэнтерологии", Москва 1996 г., т. 1, с.39-40. (Соавт: Б.С.Брискин, В.И.Карпов).

4. Роль Helicobacter pylori при язвенных кровотечениях.,'7 Врач №7. 1996г.. с.9-! i. (Соавт: Б.С.Брискин).

5. Роль Helicobacter pylori при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки.// Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии, Прил.№ 3, т.6, Материалы 2-ой Российской Гастроэнтерологической недели, 7-13 декабря 1996 г., Москва, с.21. (Соавт: Б.С.Брискин, В.И.Карпов).