Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы гемостаза в комплексном лечении хронической кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

УТОЧКИН Александр Александрович

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук профессор

СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор КУЗЬМИН-КРУТЕЦКИЙ Михаил Игоревич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ- Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова

Защита состоится 4 апреля 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан «21» февраля 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА:

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Язвенная болезнь и ее осложнения

издавна являются актуальной проблемой гастроэнтерологии и хирургии. По данным Н.Л.Крылова и Н.Н.Крылова (1996), язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) страдают 8-10 % населения развитых стран. В России под диспансерным наблюдением находится более 1 млн.чел.

Доля кровотечений в общей структуре осложнений язвенной болезни за последние годы увеличилась с_20 до 47 % (Стойко Ю.М. с соавт., 2000). По данным разных авторов, кровотечение язвенной этиологии встречается у 5-25 % больных, у 42,2 % оно является причиной первой госпитализации (Асташов В.Л., 1996; Кошелев В.Н., 1996; Аль-Сабунчи О.А., 1998; Сацуке-вич В.Н., 1999; Хендерсон Д.М., 1999; Майстренко НА, 2000).

При лечении больных с кровотечением из хронической язвы ДПК наряду с хирургическими методами используются и эндоскопические, в том числе и аргоноплазменная коагуляция (АПК). Однако в доступной литературе мы не нашли морфологического обоснования использования оптимальных режимов АПК и анализа результатов ее применения в сочетании с современной противоязвенной терапией у больных с вышеуказанным заболеванием.

Цель работы: определить роль и место АПК в сочетании с противоязвенной терапией в лечении бопьных с кровоточащей язвой ДПК.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи.

1. Изучить патоморфологические особенности слизистой оболочки ДПК у больных с кровоточащей хронической язвой.

2. Проследить в динамике патоморфологическую картину, возникающую при воздействии АПК на измененную хроническим воспалением слизистую оболочку ДПК.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов эндоскопического гемостаза при лечении больных хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением.

4. Разработать схему лечения язвы ДПК, осложненной кровотечением, включающую АПК в сочетании с применением современных противоязвенных препаратов.

Научная новизна.

Впервые исследована в динамике патоморфологическая картина, возникающая при воздействии АПК на измененную хроническим воспалением и неизмененную слизистую ДПК. Показано, что длительный противорецидив-ный эффект АПК обусловлен морфологическими особенностями в дне хронической язвы, обработанной АПК, а именно - плотной фиксацией струпа к дну язвы и его отторжением ко 2-3 суткам.

Предложен комплексный способ лечения больных хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением, сочетанием АПК с лекарственной противоязвенной терапией.

Для исследования отдаленных результатов лечения больных с хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением, модифицирована шкала SF-36 (Shot Form).

Практическая значимость.

Обоснованы наиболее эффективные режимы АПК для остановки кровотечения из хронической дуоденальной язвы.

Выявленные патоморфологические особенности течения язвы ДПК, осложненной кровотечением, позволяют скорректировать стандартную противоязвенную терапию больным с данной патологией.

Разработанный алгоритм лечения больных с язвой ДПК, осложненной кровотечением, используется в лечебном процессе на клинических базах кафедры хирургии усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) и в отделениях НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Отработанный в ходе исследования вопросник SF-36 (Shot Form) применяется для оценки отдаленных результатов лечения больных осложненной и неосложненной язвой ДПК в хирургических отделениях НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Отдельные положения диссертации используются на кафедре хирургии усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) ВМедА при чтении лекций и проведении практических занятий для курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998; 2000); научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы N 26 (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001).

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, зарегистрировано 2 изобретения и 5 рационализаторских предложений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные патоморфологические отличия язвы ДПК, осложненной кровотечением, от неосложненной ее формы заключаются в дистрофических изменениях слизистой оболочки. Данные изменения не только предшествуют кровотечению, но и являются одной из основных его причин.

2. При воздействии АПК на изъязвленную слизистую оболочку ДПК образуются три морфологические зоны, глубина которых зависит от мощности подаваемого на электрод тока; при этом струп плотно спаян с подлежащими тканями, что обеспечивает гемостаз в дне язвы, а его лизис и отторжение завершаются в среднем к третьим суткам.

3. Сочетание эндоскопического гемостаза, выполненного методом АПК, с патогенетически обоснованной комплексной консервативной терапией, направленной на лечение язвы и кровотечения, как ее следствия, позволяет отсрочить оперативное вмешательство и выполнить полноценную предоперационную подготовку, а в ряде случаев перевести больных в группу кон-

сервативного лечения. Такой подход к лечению этих больных позволяет добиться лучших отдаленных результатов, а также снизить летальность.

Структура работы: диссертация изложена на 138 стр., состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 227 источников, из них 140 -отечественных авторов и 87 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы В работе нами использованы: эндоскопический, морфологический, статистический методы исследования и анкетирование. С целью выбора оптимальных режимов воздействия АПК на кровоточащую дуоденальную язву был выполнен морфологический анализ биоптатов, взятых у 99 больных (34 женщины и 65 мужчин). В первую часть морфологического исследоания вошли биоптаты, взятые у 25 человек с осложненной кровотечением и 22 человек с неосложненной язвой ДПК, у которых исследовались особенности слизистой оболочки ДПК по ряду количественных и качественных показателей. Среди них были: выраженность отека; плотность общей, плазмоцитарной, лимфоцитарной, нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации; уровень слизеобразования; состояние слизистой оболочки. Для выявления морфологических особенностей в зоне воздействия АПК на неизмененную и измененную хроническим язвенным процессом слизистую ДПК исследовано 52 препарата, приготовленных из слизистой оболочки больных с хронической кровоточащей язвой ДПК и эрозивно-язвенным гастритом. На материале последних изучали общие изменения в зоне АПК.

Показатели "выраженность отека" и "плотность инфильтрации" оценивались по балльной системе, а уровень "слизеобразования" и "состояние слизистой оболочки" анализировались нами по частоте встречаемости низких, нормальных и повышенных показателей. Для оценки воспалительных и трофических изменений в слизистой применялась визуально-аналоговая шкала,

предложенная Аруиным Л.И., а зоны АПК - морфометрия при помощи системы анализа изображения на базе ПЭВМ Pentium-II-600 с применением программы "ВидеоТест-Морфо" версии 3.1 фирмы Иста-ВидеоТест. При изготовлении гистологических лрепаратов использовали окраску квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином, а уровень слизеобразования оценивался с использованием ШИК-реакции.

Сравнительный анализ эффективности различных методов эндоскопического гемостаза в группе больных с неустойчивым гемостазом, лечившихся с использованием современных противоязвенных препаратов (234 чел.), проводился по факту остановки кровотечения, частоте его рецидива и исходам лечения. Из них с легкой степенью кровопотери было 115 пациентов (49,1%), со средней - 61 (26,1%), с тяжелой - 58 (24,8%). Пациенты, вошедшие в данную группу, не были оперированы сразу по жизненным показаниям в связи с отсутствием продолжающегося массивного кровотечения, тяжелым общим состоянием и, соответственно, с высоким риском операции, либо ввиду отказа от нее. Эндоскопический гемостаз выполнялся у 118 больных капрофером (50,4%), у 52 - инъецированием гемостатических препаратов (22,2%), у 36 -электрокоагуляцией (15,4%), у 21 - АПК (9,0%) и у 7 (3,0%) - копированием. Как следует из представленных данных, наиболее часто применяемым методом было орошение кровоточащей язвы капрофером.

Исследовалось влияние противоязвенной терапии в сочетании с эндоскопическим гемостазом на частоту рецидивов кровотечения, исход лечения и качество жизни пациентов с хронической кровоточащей язвой ДПК в отдаленные периоды. При этом использована база данных из 206 пациентов, получивших противоязвенное лечение в сочетании с эндоскопическим гемостазом, не оперированных в ближайшие 6 часов после поступления, и 59 больных, в лечении которых использовались различные методы эндоскопического гемостаза без последующей адекватной противоязвенной терапии. Следует отметить, что по степени кровопотери, определяющей тяжесть состояния всех пациентов, больные исследуемой группы не отличались от общей.

Отдаленные результаты лечения исследовали, используя анкетирование 32 практически здоровых людей и 215 больных хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением пациентов. Среди последних комплексное противоязвенное лечение получили 62 пациента (основная группа), не получили - 153 пациента (группа сравнения). Анкетирование проводилось с использованием опросника SF-36 (Shot Form) позволяющего оценить субъективное восприятие пациентами своей болезни и ее влияние на связанное со здоровьем качество жизни, предполагающего выведение параметров (см. табл.8), степень выраженности или значимости которых определяли на основании интегральных показателей, полученных в результате подстановки балльных значений параметров в специальные формулы.

Для проведения статистического анализа использовался пакет программ STATISTICA for WINDOWS. В рамках него для обработки баз данных использовался частотного анализа (по критерию Пирсона X2). Результаты анкетирования с применением вопросника SF-36 анализировались с применением критерия значимости Стьюдента. Все графики в данной работе построены с использованием графического приложения программы EXCEL 98.

Морфологическое обоснование наиболее выгодных режимов воздействия АПК на слизистую оболочку ДПК для остановки кровотечения. В результате проведенных исследований было выявлено, что среди признаков первой группы более выраженные отек (2,2 балла против 1,75) и общая инфильтрация слизистой ДПК были у больных кровоточащей хронической язвой (1,9 против 1,25), по сравнению с пациентами, страдающими неослож-ненной язвой. Плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки ДПК в обеих группах была умеренно выражена и практически не различалась в обоих случаях- 1,8 и 1,75 балла соответственно, а лимфоцитарная, нейтрофиль-ная и эозинофильная инфильтрация были выражены слабо (не более 0,7 баллов). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что лимфоцитарная, ней-трофильная и эозинофильная ассоциации не играют существенной роли в инфильтрации слизистой оболочки, и в целом не влияют на ее патоморфоло-

гические особенности у больных язвой ДПК, осложненной кровотечением. Выраженность фиброза также была незначительна. Вместе с тем можно отметить, что пониженные значения морфологического показателя слизеобра-зования дуоденальной слизистой оболочки в основной группе встречались чаще, чем в группе сравнения (Р < 0,05).

Общая характеристика изменений при АПК. В месте воздействия на слизистую оболочку аргоновой плазмы со средней мощностью тока 56,8±3,8 Вт и объемом аргона 0,67±0,06 л/мин образуется округлый дефект, покрытый хорошо фиксированным серым струпом плотной консистенции шириной 2,58±0,14 мм. При микроскопии препаратов, приготовленных из данных участков слизистой оболочки, средняя высота которой составляла 1,55±0,08 мм, морфологически определяются три основные зоны поражения, отличающиеся друг от друга структурой составляющих их измененных тканей.

Наиболее поверхностно располагается зона полной коагуляции, которая подверглась основному энергетическому воздействию аргоновой плазмы. Состоит она из плотной фестончатой коагулированной ткани, интенсивно прокрашенной как гематоксилином, так и эозином, в которой мелкие множественные пустоты соответствуют просветам желудочных ямок и желез, а клеточные элементы не определяются. Глубина данной зоны имеет положительную средней силы связь с подаваемым на электрод током и (г=0,46; р<0,05), соответственно, объемом аргона (г=0,49; р<0,05), что отражено в таблице 2, где приведены средние цифры глубины коагуляции в мм. Под зоной полной коагуляции располагается зона некроза с сохраненной структурой слизистой оболочки. Она характеризуется небольшой глубиной и наличием признаков некроза клеток эпителия и собственной пластинки с дифференцируемыми клеточными составляющими. Ниже располагается зона некробиоза, где структура тканей полностью сохранена, но выявляются повреждение и деформация желез и элементов собственной пластинки слизистой оболочки. Внешне морфологическая картина напоминает таковую при элек-

трокоагуляции и характеризуется вытягиванием желез, клеток и их ядер, ба-зофилией и гиперхромией.

Таблица 2

Характеристика режимов АПК (средние зн

Объем Ширина Высота Высота зоны Высота зоны Общая высота

Вт аргона струпа струпа некроза некробиоза повреждения

35 0,2 1,99 0,28 0,09 0,23 0,60

35 0,4 2,18 0,31 0,11 0,24 0,66

35 0,6 2,69 0,34 0,12 0,29 0,75

50 0,4 2,49 0,39 0,14 0,31 0,84

50 0,6 2,74 0,46 0,17 0,35 0,98

50 0,8 3,25 0,55 0,21 0,36 1,12

65 0,6 2,44 0,91 0,34 0,51 1,76

65 0,8 2,97 0,86 0,43 0,45 1,74

65 1,0 3,28 1,02 0,44 0,50 1,96

80 0,8 3,53 1,08 0,45 0,61 2,14

80 1,0 3,72 1,12 0,48 0,56 2,16

80 1,2 3,78 1,24 0,49 0,55 2,28

Сравнение патоморфологических изменений в дуоденальной слизистой при различных режимах коагуляции. Для изучения изменений в слизистой оболочке ДПК при АПК были использованы 12 основных режимов воздействия, которые характеризуются ступенчатым увеличением мощности тока (от 35 до 80 Вт) и, соответственно, объема аргона (от 0,2 до 1,2 л/мин). Результаты исследований отражены в таблице 2.

При статистической обработке полученных результатов выявлена прямая зависимость характеристик образовавшегося в результате аргоноплаз-менного воздействия струпа от мощности тока и объема аргона, что вполне логично и объясняется простыми биофизическими законами - чем больше передаваемая энергия, тем более выражено повреждение. Однако клиническое значение имеет не абсолютная величина глубины и площади поражения, а распространение воздействия на крупные сосуды в подслизистом слое, зависящее не только от технических характеристик АПК, но и от высоты слизистой оболочки. Данный факт подтверждается наличием обратной средней силы связи между высотой слизистой оболочки в зоне коагуляции и частотой

проникновения повреждения в подслизистый слой с последующим тромбозом сосудов (г = 0,37, р < 0,05). Поэтому в начале работы были исследованы морфологические особенности дуоденальной слизистой у пациентов с кровоточащей хронической язвой.

Особенности патоморфологических изменений дуоденальной слизистой в зоне коагуляции в различные периоды наблюдения. Реакция организма на повреждения, вызванные аргоновой плазмой, изучена при исследовании гистологического материала, полученного во время операций при повторных кровотечениях через 1,2 и 3 суток после эндоскопического гемоаа-за. Выявлено, что с течением времени, как любая другая раневая поверхность, область коагуляции подвергается процессам саногенеза.

Уже к первым суткам в зоне воздействия отмечались умеренное пери-фокальное воспаление и начальные явления отторжения струпа, выявляемые эндоскопически и морфологически. Струп при этом сохранял свои морфологические признаки и на большем протяжении оставался фиксированным к некротически измененным тканям в дне язвы и лишь на отдельных участках был отслоен за счет лизиса подлежащих тканей. При этом в щелевидных дефектах дна язвы определялась картина "эффекта затекания". Он заключается в том, что при наличии складки слизистой оболочки или щелевидного дефекта в дне язвы возникает коагуляция обеих поверхностей этих углублений.

При сравнении зон поражения неизмененной и измененной хроническим язвенным процессом слизистой оболочки при воздействии аргоновой плазмой в одинаковых режимах достоверных различий по глубине отдельных морфологических слоев не выявлено (р > 0,05).

Через двое суток все больше некротизированных тканей отслаивалось, вызывая умеренную краевую кровоточивость в зоне дефекта. Лейкоцитарная инфильтрация в эти сроки имела тенденцию к нарастанию, усиливался тканевой отек, приводящие сосуды были полнокровными и содержали большое количество активных мононуклеаров.

К третьим суткам происходила практически полная элиминация коагулированных масс до поверхностных слоев зоны некробиоза. В дне язвы фрагменты коагулированной ткани определялись в виде небольших островков среди инфильтрированных лейкоцитами некротических масс. Глубже располагались широкий лейкошггарно-некротический и относительно узкий грануляционный слои тканей. Однако в краях язвы сохранялись коагулированные тромботические массы, что может говорить о преимущественно лейкоцитарном, а не пептическом, механизме лизиса струпа (изнутри), блокированного послеоперационным введением антисекреторных препаратов.

Сравнительный анализ эффективности различных методов эндоскопического гемостаза. Основными критериями оценки эффективности примененных методов остановки кровотечения были: возможность остановки кровотечения, частота возникновения рецидивов кровотечения, исход лечения. Данные о гемостатическом эффекте использованных методов отражены в таблице 3. Как видно, по возможности остановить диффузное кровотечение рассматриваемые методы примерно равны, статистически достоверные различия между ними отсутствуют.

При струйном кровотечении из сосуда картина была несколько иная. Так, при использовании капрофера струйное кровотечение в ходу остановить не удалось ни у одного больного. Неудовлетворительные результаты получены и при использовании инъецирования гемостатических препаратов. Применение электрокоагуляции было успешным у 6 пациентов из 8. Обращает на себя внимание высокая эффективность АПК, при. помощи которой удалось остановить струйное кровотечение у всех больных. Клипирование в комплексе лечения больных со струйным кровотечением из хронической язвы было выполнено у 3 больных, и у одного из них оно оказалось безуспешным. Всем 29 пациентам, у которых не удалось достичь гемостаза, были выполнены экстренные хирургические вмешательства. Из дальнейшего анализа они были исключены.

Таблица 3

Возможности изучаемых методов по остановке кровотечения

Остановка Метод эндоскопического гемостаза

кровотече- капрофер инъециро- электрокоа- аргоновая клипиро-

ния вание гуляция плазма вание

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

При диффузном кровотечении (Б 1Ь)

Есть 25 92,6 12 923 7 87,5 3 100,0 2 66,7

Нет 2 7,4 1 7,7 1 12,5 - - 1 333

Всего 27 100,0 13 100,0 8 100,0 3 100,0 3 100,0

При струйном кровотечении (Р 1а)

Есть - - 7 38,9 6 75,0 3 100,0 2 66,7

Нет 10 100,0 11 61,1 2 25,0 - - 1 33,3

Всего 10 100,0 18 100,0 8 100,0 3 100,0 3 100,0

Данные о частоте возникновения рецидивов кровотечения при приме- -нении различных методов остановки кровотечения в зависимости от эндоскопической картины дна язвы приведены в таблице 4. Как видно из представленных в таблице данных, противорецидивная эффективность инъецирования, электрокоагуляции и АПК при струйном кровотечении достоверно не различается (р > 0,05): она составила, соответственно, 71,4; 66,7 и 66'7 %. При кровотечении малой интенсивности достоверно менее эффективными (р < 0,05) оказались капрофер и инъецирование. В первом случае процент рецидивов составил 28,0 %, во втором -18,7 %.

Не было достоверных различий в противорецидивной эффективности исследуемых методов эндоскопического гемостаза и при наличии хронической дуоденальной язвы с тромбированным сосудом. При локализации в дне язвы красного рыхлого тромба без кровотечения следует отметить неудовлетворительные результаты применения капрофера (31,2 % рецидивов). Более удачным было применение инъецирования и электрокоагуляции (соответственно 10,0 % и 16,7 % рецидивов). При АПК и клипировании рецидивы отсутствовали.

В таблице 5 представлены данные о сроках развития рецидивов кровотечения у больных при использовании различных методов эндоскопического

гемостаза. Данные таблицы свидетельствуют о том, что при использовании большинства методов эндоскопического гемостаза рецидивы кровотечений возникают в первые сутки. Исключение составляет применение АПК, при которой рецидивов кровотечения в первые сутки не происходит.

Таблица 4

Оценка противорецидивного действия методов

эндоскопического гемостаза в зависимости от характеристики дна язвы

Рецидив кровотечения Метод эндоскопического гемостаза

капрофер инъецирование элекгрокоа-гуляция аргоновая плазма клипирование

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

При локализации в дне язвы кровоточащего сосуда (1а)

Нет - - 5 71,4 4 66,7 2 66,7 1 50,0

Есть - - 2 28,6 2 33,3 1 33,3 1 50,0

Всего - - 7 100,0 6 100,0 3 100,0 2 100,0

При наличии рыхлого красного тромба с к] оовотечением (1в)

Нет 36 72,0 13 81,3 11 100,0 7 100,0 2 100,0

•Есть 14 28,0 3 18,7 - - - - - -

Всего 50 100,0 16 100,0 11 100,0 7 100,0 2 100,0

При локализации в дне язвы тромбироваиного сосуда (2а)

Нет 31 79,5 6 75,0 7 77,8 4 80,0 1 .100,0

Есть 8 20,5 2 25,0 2 22,2 1 20,0 - -

Всего 39 100,0 8 100,0 9 100,0 5 100,0 1 100,0

При локализации в дне язвы красного ры <лого тромба без кровотечения (2в)

Нет 11 68,8 9 90,0 7 100,0 5 83,3 - -

Есть 5 31,2 1 10 - - 1 16,7 - -

Всего 16 100,0 Ю 100,0 7 100,0 6 100,0 - -

В сравнительный анализ эффективности различных методов эндоскопического гемостаза было включено 234 больных с хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением и с высоким риском его рецидива. Как уже указывалось, остановить кровотечение не удалось у 29 пациентов, и им были выполнены экстренные операции. Из них 27 человек были выписаны по выздоровлении, у 2 больных наступил летальный исход. В обоих случаях причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившая-

ся в результате тяжелой кровопотери на фоне декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний.

Таблица 5

Сроки возникновения рецидивов кровотечения при использовании различных методов эндоскопического гемостаза

Сроки Метод эндоскопического гемостаза

рецидива капрофер инъециро- электро- аргоновая копиро-

кровотече- вание коагуляция плазма вание

ния абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

В 1сутки 24 88,9 7 87,5 2 66,7 - - 1 100,0

На 2 сутки 3 11,1 1 12,5 1 33,3 1 33,3 - -

На 3 сутки - - - - - - 2 66,7 - -

и позже

Всего 27 100,0 8 100,0 3 100,0 3 100,0 1 100,0

Для оценки степени влияния применения современных противоязвенных препаратов на результаты лечения наших больных с хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением, были сформированы две группы. Первую - основную группу составили 205 пациентов, у которых эндоскопический гемостаз дополнялся полноценной противоязвенной терапией: у 29 из 234 больных остановить кровотечение не удалось, и им были выполнены экстренные операции. В группу сравнения вошли 59 больных, предрасположенных к рецидивам кровотечения, но которым по разным причинам проводили только гемостатическую и заместительную терапию.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами при этом считаются Н2-гистаминоблокаторы 3 поколения (квамател), блокаторы протонной помпы (лосек) и избирательные вазопрессоры (октреатид или сандо-статин). Последние две группы препаратов, к сожалению, применяются не часто из-за их высокой стоимости (см. табл. 6). Н2-гистаминоблокаторы (квамател) использовались у 177 пациентов (87,4 %), избирательные вазопрессоры (октреатид или сандостатин) - у 22 больных (10,6 %), блокаторы протонной помпы (лосек)-у 29 пациентов (12,6 %). Наиболее часто приме-

нялась монотерапия квамателом -162 случая (80,2 %). В 15 случаях квамател применялся совместно с октреатидом (7,2 %), в 7 случаях октреатид с лосе-ком (3,4 %). У 21 пациента применялся только лосек (10,1 %).

В ходе статистической обработки полученных данных был сделан вывод, что существует статистически достоверная разница по частоте развития рецидивов кровотечения в сравниваемых группах (р < 0,05).

Таблица б

Частота применения противоязвенных препаратов и возникновения ре-

цидивов кровотечения

Основная группа Группа

Рецидив квамател квамател + октреатид лосек сравнения

кровотечения октреатид +лосек

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет 121 74,7 15 100,0 7 100,0 21 100,0 31 63,3

Есть 41 25,3 - - - - - • 18 36,7

Всего 264 162 100,0 15 100,0 7 100,0 21 100,0 59 100,0

Таким образом, в группе больных с повышенным риском развития рецидива кровотечения эффективность применения современных противоязвенных препаратов очевидна, причем наибольшей противорецидивной активностью обладают комбинации антисекреторных препаратов и избирательных вазопрессоров.

Летальность среди 201 пациента, получавшего лечение по поводу хронической язвы ДПК, осложненной кровотечением, без использования полного комплекса консервативного лечения (современных антисекреторных препаратов и эндоскопического гемостаза) составила 6,5 % (13 человек), а в анализируемой группе из 234 больных - 2,1 % (5 человек). Следует подчеркнуть, что в последнюю группу включались пациенты с высоким риском возникновения рецидива кровотечения, то есть прогностически группа была более тяжелой. Тем не менее, летальность у больных, в лечении которых был использован эндоскопический гемостаз в комплексе с противоязвенной терапией, достоверно (р < 0,05) ниже.

Отдаленные результаты лечения больных язвой ДПК, осложненной кровотечением. С целью изучения отдаленных результатов лечения и качества жизни больных язвой ДПК, осложненной кровотечением, проведены контрольный осмотр больных с анкетированием, а среди тех пациентов, которые не смогли явиться, - телефонный опрос.

Таблица 7

Схемы противоязвенного лечения

Применяемые схемы

трехкомпонентная четырехкомпонентная

в течение 7 дней

Квамател по 40 мг 2 раза в день Омепразол по20 мг 2 раза в день

Тинидозол по 500 мг 2 раза в день Де-нол по 120 мг 2 раза в день

Амоксициллин по 1 г 2 раза в день Клацид по 250 мг 2 раза в день

Амоксициллин по 1 г 2 раза в день

далее в течение 28 дней

Квамател по 40 мг на ночь Омепразол по 20 мг на ночь

Консервативное лечение в основной группе включало в себя использование таких препаратов, как квамател по 20 мг внутривенно капельно 2 раза в день до появления эндоскопических признаков устойчивого гемостаза с последующим переходом на таблетированную форму по 40 мг 2 раза в день, или омепразол (лосек) внутривенно капельно по 40 мг 1 раз в день с переходом на прием препарата per os no 20 мг 2 раза в день. По возможности в сочетании с антисекреторными препаратами использовался октреатид (по 100 мкг п/к 2-3 раза в день). Назначаемый больным амбулаторный курс лечения представлял собой трех- или четырехкомпонентную терапию, направленную на эрадикацию Rpylori (см. табл. 7).Обобщение результатов исследования качества жизни больных в отдаленные периоды показало, что в группе неадекватно леченных больных такие показатели, как физическая работоспособность, физическое состояние, психическое здоровье, социальная роль и общее здоровье были достоверно ниже (р< 0,05), чем в группе практически здоровых людей, а в основной группе таковые почти не отличались. Обращает на себя внимание то, что показатели выраженности болевого и диспепти-

ческого синдромов, являющиеся ведущими в клинике неосложненной язвы, во всех трех группах существенно не различались. В динамике отмечено снижение показателя диспептнческого синдрома в группе сравнения по сравнению с другими группами к 3 году наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. В большинстве случаев у больных неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки имеет место гипертрофия слизистой оболочки, являющаяся нормальной защитной реакцией на ее повреждение. Напротив, у больных с кровоточащей дуоденальной язвой достоверно чаще отмечается атрофия слизистой оболочки.

2. Наиболее распространенные применяемые методы эндоскопического гемостаза практически одинаково эффективны при диффузном и менее надежны при струйном язвенном кровотечении. Аргоноплазменная коагуляция, по предварительным данным, обеспечивает надежный гемостаз при всех формах кровотечения из язвы, но требует дальнейшего изучения.

3. Под воздействием аргоноплазменной коагуляции на кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки над источником кровотечения формируется плотный структурированный струп, интимно спаянный с подлежащими тканями, состоящий из трех зон: полной коагуляции, некроза и некробиоза. Вокруг струпа образуется область микротромбоза сосудов, возникающая за счет их тромбирования на протяжении и термического повреждения эндотелия. Лизис и отторжение струпа завершаются к 2-3 суткам.

4. Длительный противорецидивный эффект аргоноплазменной коагуляции позволяет во многих случаях отказываться от выполнения экстренных оперативных вмешательств у больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, провести полноценную предоперационную подготовку и выполнить вмешательство в более выгодных условиях или в плановом порядке, а часть больных перевести в группу консервативного лечения.

5. Лечения больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки, ослож-

ненной кровотечением, должно сочетаться с комплексом современной противоязвенной лекарственной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода аргоноплазменной коагуляции при кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки позволяет добиться гемостаза как минимум на 48 часов, что позволяет во многих случаях отказаться от выполнения экстренных операций и планировать лечение больных, исходя из эндоскопической картины устойчивости гемостаза, состояния больного, степени кровопотери, тяжести сопутствующих заболеваний. Ряд больных после подготовки подвергаются отсроченным хирургическим вмешательствам. В тех же случаях, когда гемостаз устойчив или риск операции превышает риск рецидива кровотечения, больные подлежат консервативному лечению.

2. В зависимости от вида кровотечения, характера и размеров язвенного дефекта применяются различные режимы аргоноплазменной коагуляции. При наличии неглубоких дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на фоне ее атрофии и капиллярном характере кровотечения целесообразно применять режим "мощность тока до 50 Вт, объем аргона до 0,6 л/мин". При глубоких дефектах слизистой оболочки, сопровождающихся обильным кровотечением из более крупных сосудов, локализованных в подслизистой основе, то есть в тех случаях, когда для остановки кровотечения необходимо обработать сосуд и его притоки на как можно большем протяжении, следует использовать режим" - мощность тока свыше 50 Вт, объем аргона более 0,6 л/мин ". Большой объем аргона (1,2 л/мин) целесообразно использовать при локализации источника кровотечения в глубине складок слизистой оболочки или щелевидных дефектов в дне хронической язвы, используя "эффект затекания". Больные, у которых гемостаз достигнут посредством воздействия аргоновой плазмы, требуют эндоскопического мониторинга вплоть до 3 суток, то есть до появления признаков устойчивого эндоскопического гемостаза.

При необходимости для усиления гемостаза можно применять поверхностные методы, например, орошение капрофером.

3. В состав консервативной терапии, проводимой в стационаре, должны входить: Н2-гистаминоблокаторы 3 поколения (квамател по 20 мг внутривенно капельно 2 раза в день до появления эндоскопических признаков устойчивого гемостаза с последующим переходом на таблетированную форму по 40 мг 2 раза), блокаторы протонной помпы (лосек внутривенно капельно по 40 мг 1 раз в день с переходом на прием таблетированного препарата по 20 мг 2 раза в день) и избирательные вазопрессоры (октреатид или сандостатин по 100 мкг 2-3 раза в день подкожно). Всем пациентам, составившим группу консервативного лечения, необходимо провести медикаментозный курс в виде трех- или четырехкомпонентной терапии, направленной на эрадикацию H.pyk>Ii

Трехкомпонентный курс включает: в течение 7 дней - квамател (по 40 мг 2 раза в день), тинидозол (по 500 мг 2 раза в день), амоксициллин (по 1 г 2 раза в день) и далее в течение 28 дней квамател по 40 мг на ночь.

Четырехкомпонентный курс включает: в течение 7 дней - омепразол (по20 мг 2 раза в день), де-нол (по 120 мг 2 раза в день), клацид (по 250 мг 2 раза в день), амоксициллин (по 1г 2 раза в день) и далее в течение 28 дней омепразол (по 20 мг на ночь).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение кваматела у больных с дуоденальной язвой, осложненной кровотечением // Итог. конф. Воен.-научн. о-ва курсантов и слушателей Во-ен.-мед. акад.: Тез. докл. - СПб., 1998. - С. 129-130.

2. Индивидуализация фармакотерапии язвенной болезни ДПК в условиях хирургического стационара военно-морского госпиталя // Итог. конф. Во-ен.-научн. о-ва курсантов и слушателей Воен.-мед. акад.: Тез. докл. - СПб., 1999.-С. 223-224.

3. Комплексное лечение язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением // Итог. конф. Воен.-научн. о-ва курсантов и слушателей Воен.-мед. акад.: Тез. докл. - СПб.. 2000. - С. 243-244.

4. Функциональные нарушения при язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением // Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. работ науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию гор. клинич. б-цы N26. - СПб., 2000. - С. 30 (соавт. Назаров В Е).

5. Патогенетическая фармакотерапия язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением // Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. работ науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию гор. клинич. б-цы N26. - СПб., 2000. - С. 30-31 (соавт. Назаров В.Е.)..

6. Современная консервативная терапия кровоточащей язвы ДПК // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины: Сб. матер, науч.-практ. конф., посвящ. 285-летию 1 ВМКГ. - СПб., 2000. - С. 197 (соавт. Назаров В.Е.).

7. Об особенностях патофизиологических нарушений у больных язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением, требующих фармакологической коррекции // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. 5 Всероссийск. науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 249 (соавт. Назаров В.Е.).

8. Современная противоязвенная терапия в комплексном лечении больных с кровоточащей язвой ДПК // Морск. мед. журн. - 2001. - Т 8, № 2. - С. 32-33 (соавт. Назаров В.Е.).

9. Тактика оказания помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением во время автономного плавания // Морск. мед. журн. - 2001. - Т 8, № 2,- С. 33 (соавт. Назаров В.Е.).

10. Способ постановки назогастродуоденального зонда для контроля гемостаза у больных с кровоточащей язвой ДПК // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических

исследованиях и клинической практике. Сб. изобр. и рац. предложений. -СПб: ВМедА, 2001. - С. 58 (соавт. Назаров В.Е.).

11. Прогнозирование риска рецидива кровотечения на фоне проведения противоязвенной фармакотерапии // Ежегодн. конф. Ассоц. хир. СПб. СПб., 2001. - С. 201-203 (соавт. Рухляда Н.В., Назаров В.Е.).

12. Влияние противоязвенного лечения на прогноз рецидива кровотечения // Матер. 3-го Российск. научн. форума «СПб - Гастро-2001». СПб., 2001. - С. 58 (соавт. Назаров В.Е.).

13. Способ лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением \\ Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сб. изобр. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2002. - С. 33 (соавт. Назаров В.Е.).

14. Способ диагностики нарушений моторики у больных с хирургическими осложнениями язвенной болезни ДПК // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сб. изобр. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2002. - С. 33 (соавт. Назаров В.Е.).

15. Результаты применения современных антисекреторных препаратов у больных с кровотечением из хронической язвы ДПК // Матер. 4-го Российск. науч. форума «СПб - Гастро-2002». СПб., 2002. - С. 135.

16. Результаты исследования качества жизни больных язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита: Матер. Всероссийск. научн. конф., по-свящ. 100-летию содня рожд. ИДЖитнюка. - СПб, 2003. - С. 110-111.

17. Опыт применения аргоноплазменной коагуляции с целью лечебной эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Итог. конф. Воен.-научн. о-ва слушателей 1 факультета и клинических ординаторов Во-

ен.-мед. акад.: Тез. докл. - СПб., 2003. - С. 49-50 (соавт. Зайцев МП, Юдин А.Б., Козлов О.А.).

18. Патоморфологические изменения слизистых оболочек антрального отдела желудка и луковице ДПК у больных с хронической кровоточащей дуоденальной язвой // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. 6 Всероссийск. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 109-110 (соавт. Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Зайцев М.Г.).

19. Опыт применения аргоноплазменной коагуляции у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами // Матер. 5-го Слав.-Балт. науч. форума «СПб - Гастро-2003». - СПб., 2003. - С. 153 (соавт. Синенченко Г.И., Демко А.Е.).

20. Результаты исследования слизистой оболочки желудка и ДПК у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями при воздействии аргоновой плазмы // Матер. 5-го Слав.-Балт. науч. форума «СПб - Гастро-2003». - СПб., 2003. - С. 154 (соавт. Синенченко Г.И., Демко А.Е.).

21. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и ДПК в зоне воздействия аргоноплазменной коагуляции у больных с острыми гаст-родуоденальными кровотечениями // Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: Матер. 4-ой науч.-практ. конф. хир. Сев.-Зап. России. - Петрозаводск, 2003 г. - С. 85-87 (соавт. Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Демко А.Е.).

22. Эффективность эндоскопической остановки кровотечения из хронической язвы ДПК при помощи аргоно-плазменной коагуляции // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК: Матер. Всероссийск. конф. хир. - Саратов, 2003. - С. 146 (соавт. Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Демко А.Е.).

23. Морфологическое обоснование оптимального использования режимов аргоноплазменной коагуляции для эндоскопического гемостаза при ост-

рых гастродуоденальных кровотечениях // Актуальные проблемы организа-цииэкстренной медицинской помощи. Проблемы кровотечений в экстренной медицине: Матер. 3 Респуб. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2003 г. - С. 74 (со-авт. Синенченко Г.И., Демко А.Е.).

Список рационализаторские предложений по теме диссертации:

1. Способ лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечением // Удостоверение на рац. предложение №6954/1 от 12.04.2000. (соавт. Назаров В.Е.).

2. Способ постановки назогастродуоденального зонда для контроля гемостаза у больных с кровоточащей язвой 12-ти перстной кишки // Удостоверение на рац. предложение №6956/Ы 12.04.2000. (соавт. Назаров В.Е.).

3. Способ диагностики нарушений моторики у больных с хирургическими осложнениями язвенной болезни 12-ти перстной кишки // Удостоверение на рац. предложение №7482/4 от 03.09.2001. (соавт. Назаров В.Е.).

4 Способ остановки продолжающегося кровотечения из хронической язвы желудка и ДПК // Удостоверение на рай. предложение №8713/9 от 30.10.03. (соавт. Синенченко Г.И., Демко А.Е.).

5. Способ профилактики рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и ДПК // Удостоверение на рац. предложение №8711/9 от 30.10.03. ( соавт. Синенченко Г.И., Демко А.Е.).

Список изобретений по теме диссертации:

1. Способ фармакотерапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Справка приоритета на изобретение №2000109173 от 12.04.2000. (соавт. Рухляда Н.В., Назаров В.Е.).

2. Способ выбора тактики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Справка приоритета на изобретение №2002104336 от 18 02.2002. (СОЭЕТ. Рухляда Н.В., Назаров В.Е.).

Подписано в печать 1762,65 Формат 60x84 '/16.

Объем 1 1/2 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 121

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

1051

11 4ПР 7005

Актуальность темы исследования. Язвенная болезнь и ее осложнения издавна являются актуальной проблемой гастроэнтерологии и хирургии. По данным Н.Л.Крылова и Н.Н.Крылова (1996), язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдают 8-10 % населения развитых стран. В России под диспансерным наблюдением находится 1 млн.чел. Нарастает тенденция к увеличению случаев первичной регистрации язвенной болезни. Среднестатистическая заболеваемость язвенной болезнью, по разным оценкам, составляет 5,1-6,5 на тысячу населения; в Санкт-Петербурге - 10,2. Общая летальность по стране достигла 5-14 %, послеоперационная - 5,7-35,2%, в Санкт-Петербурге, соответственно, - 9,412,1 % и 10,3-15,2 % (Гринберг A.A., 1995; Ткаченко Е.И. с соавт., 1995; Вербицкий В.Г., 1999; Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999).

На протяжении долгого времени язвенная болезнь выявлялась преимущественно у лиц средних и старших возрастных групп, причем имела место четкая прямая зависимость частоты ее встречаемости и количества осложнений, в том числе и кровотечений, от возраста пациентов (Петров В.П., 1987). Однако в последние годы язвенная болезнь все чаще диагностируется у молодых людей, причем у большинства больных (74,7 %) пораженной оказывается двенадцатиперстная кишка. Так, К.Н.Мовчан (1997) отмечаех, что среди лиц призывного возраста (22-30 лет) язвенная болезнь встречается в 20-22 % случаев.

Все чаще больные с язвой двенадцатиперстной кишки госпитализируются с хирургическими осложнениями, в том числе кровотечением. При этом доля последних в общей структуре осложнений язвенной болезни за последние годы увеличилась с 20 до 47 % (Стойко Ю.М. с соавт., 2000). По данным разных авторов, кровотечение язвенной этиологии встречается у 5-25 % больных, у 42,2 t оно является причиной первой госпитализации (Асташов В.Д., 1996; Коше-лев В.Н., 1996; Мовчан К.Н., 1997; Аль-Сабунчи O.A., 1998; Сацукевич В.Н., 1999; Хендерсон Д.М., 1999; Майстренко H.A., 2000). Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем желудочные (соответственно, 58,8 % и 41,5 %), и в 4,2-12 % случаев сочетаются с перфорацией (Шалимов A.A., 1987). Особую настороженность вызывает то г факт, что .кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки возникают преимущественно у лиц трудоспособного возраста. Язвенная болезнь является основной причиной нетрудоспособности (до 40 %) среди больных гастоэнтерологического профиля, у Г4-44 % она является причиной первичной инвалидизации (Эктов П.В., 1997).

До настоящего времени большинством хирургов проводится лечение лишь самого дуоденального кровотечения и его последствий, в то время как устранение причины заболевания остается уделом терапевтов и гастроэнтерологов. Возможно, лучших результатов можно было бы добиться при объединении в единую, патогенетически обоснованную схему лечение язвы двенадцатиперстной кишки и ее осложнений.

Цель работы: определить роль и место аргоноплазменной коагуляции в сочетании с противоязвенной терапией в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Длядостижения поставленной'цели нами решались следующие задачи.

1. Изучить патоморфологические особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной-кишки у больных с кровоточащей хронической язвой.

2. Проследить в •■динамике патоморфологическую картину, возникающую при воздействии аргоноплазменной коагуляции на измененную хроническим воспалением слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов эндоскопического гемостаза при лечении больных хронической* язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

4. Разработать и обосновать схему лечения язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, включающую аргоноплазменную коагуляцию в сочетании с применением противоязвенных препаратов.

Научная новизна.

Впервые исследована в динамике патоморфологичсская картина, возникающая при воздействии аргоноплазменной коагуляции на измененную хроническим воспалением и неизмененную слизистую двенадцатиперстной кишки.

Показано, что длительный противорецидивпый эффект аргоноплазменной коагуляции обусловлен особенностями морфологических изменений в дне хронической язвы, обработанной аргоновой плазмой, а именно - плотной фиксацией струпа к дну язвы и его отторжением только к 2-3 суткам.

Предложен комплексный способ лечения больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, сочетанием аргоноплазменной коагуляции с лекарственной противоязвенной 1срапией.

Для исследования отдаленных результатов лечения больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, модифицирована шкала SF-36 (Shot Form).

Практическая значимость.

Обоснованы наиболее эффективные режимы аргоноплазменной коагуляции для остановки кровотечения из хронической дуоденальной язвы.

Выявленные патоморфологические особенности язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, позволяют скорректировать стандартную противоязвенную терапию больным с данной патологией.

Разработанный алгоритм лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, используйся в лечебной практике на клинических базах кафедры хирургии усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) и в отделениях НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Отработанный в ходе исследования вопросник SF-36 (Shot Form) используется для оценки отдаленных результатов лечения больных осложненной и не-осложненной язвой двенадцатиперстной кишки на хирургических отделениях НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Отдельные положения диссертации используются на кафедре хирургии усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) ВМедА при чтении лекций и проведении практических занятий для курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998; 2000); научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы

N 26 (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвящен/ ной 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, зарегистрировано 1 изобретение и 5 рационализаторских предложений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные патоморфологические отличия язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, от неосложненной ее формы заключаются в дистрофических изменениях слизистой оболочки. Данные изменения не только предшествуют кровотечению, но и являются одной из основных ее причин.

2. При воздействии аргоноплазменной коагуляции на изъязвленную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки образуются три зоны: полной коагуляции, некроза и некробиоза, глубина которых зависит от мощности подаваемого на электрод тока. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, что обеспечивает гемостаз в дне язвы. Лизис и отторжение струпа, происходящие за счет местной воспалительной реакции, завершаются в среднем к третьим суткам. При этом возможен рецидив кровотечения, по клиническая значимость которого зависит от размера сосудов, находящихся под струпом, и успешности их тромбирования.

3. Сочетание эндоскопического гемостаза, выполненного методом арго-ноплазменной коагуляции, с патогенетически обоснованной комплексной консервативной терапией, направленной одновременно на лечение язвенной болезни и кровотечения, как ее следствия, позволяет отсрочить оперативное вмешательство и провести полноценную предоперационную подготовку, а в ряде случаев перевести больных в группу консервативного лечения. Такой подход к лечению этих больных позволяет добиться лучших отдаленных результатов, а также снижения летальности.

Структура работы: диссертация изложена на 138 стр., состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 227 источников, из них 140 - отечественных авторов и 87 - иностранных.

выводы

1. В большинстве случаев у больных неосложнеппой язвой двенадцатиперстной кишки имеет место гипертрофия слизистой оболочки, являющаяся нормальной защитной реакцией на ее повреждение. Напротив, у больных с кровоточащей дуоденальной язвой достоверно чаще отмечается атрофия слизистой оболочки.

2. Наиболее распространенные применяемые методы эндоскопического гемостаза практически одинаково эффективны при диффузном и менее надежны при струйном язвенном кровотечении. Аргопоплазменная коагуляция, по предварительным данным, обеспечивает надежный гемостаз при всех формах кровотечения из язвы, но требует дальнейшего изучения.

3. Под воздействием аргоноплазменной коагуляции на кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки над источником кровотечения формируется плотный структурированный струп, интимно спаянный с подлежащими тканями, состоящий из трех зон: полной коагуляции, некроза и некробиоза. Вокруг струпа образуется область микротромбоза сосудов, возникающая за счет их тромбирования на протяжении и термического повреждения эндотелия. Лизис и отторжение струпа завершаются к 2-3 суткам.

4. Длительный противорецидивный эффект аргоноплазменной коагуляции позволяет во многих случаях отказаться от выполнения экстренных оперативных вмешательств у больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, провести полноценную предоперационную подготовку и выполнить вмешательство в более выгодных: условиях пли в плановом порядке, а часть больных перевести в группу консервативного лечения.

5. Лечение больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, должно сочетаться с комплексом современной противоязвенной лекарственной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение метода аргоноплазменной коагуляции при кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки позволяет добиться гемостаза как минимум на 48 часов, что позволяет во многих случаях отказаться от выполнения экстренных операций и планировать лечение больных, исходя из эндоскопической картины устойчивости гемостаза, состояния больного, степени кровопотери, тяжести сопутствующих заболеваний. Ряд больных после подготовки подвергаются отсроченным хирургическим вмешательствам. В тех же случаях, когда гемостаз устойчив или риск операции превышает риск рецидива кровотечения, больные подлежат консервативиол1у лечению.

2. В зависимости от вида кровотечения, характера и размеров язвенного дефекта применяются различные режимы аргоноплазменной коагуляции. При наличии неглубоких дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на фоне ее атрофии и капиллярном характере кровотечения целесообразно применять режим - "мощность тока до 50 Вт, обьем api она до 0,6 л/мин". При глубоких дефектах слизистой оболочки, сопровождающихся обильным кровотечением из более крупных сосудов, локализованных в лодслизистой основе, то есть в тех случаях, когда для остановки кровотечения необходимо обработать сосуд и его притоки на как можно большем протяжении, следует использовать режим - "мощность тока свыше 50 Вт, объем аргона более 0,6 л/мин ". Боль-шой-объем аргона (1,2 л/мин) целесообразно использовать при локализации источника кровотечения в глубине складок слизистой обо ючки или щелевидных дефектов в дне хронической язвы, используя "эффект за i екания".

Больные, у которых гемостаз достигается посредством воздействия аргоновой плазмы, требуют эндоскопического мониторинга вплоть до 3 суток, то есть до появления признаков устойчивого эндоскопического гемостаза. При необходимости для усиления гемостаза можно применять поверхностные методы, например, орошение капрофером.

3. В состав консервативной терапии, проводимой в стационаре, должны входить: Н -гистамиио б локаторы 3 поколения (кваматсч по 20 мг внутривенно капельно 2 раза в день до появления эндоскопических признаков устойчивого гемостаза с последующим переходом на таблетировапиую форму по 40 мг 2 раза), блокаторы протонной помпы (лосек внутривенно капельно по 40 мг 1 раз в день с переходом па прием таблетированного ирспа wa по 20 мг 2 раза в день) и избирательные вазоирессоры (октреатид или сандостатин по 100 мкг 2-3 раза в день подкожно). Всем пациентам, составившим j руппу консервативного лечения, необходимо провести медикаментозный курс в виде трех- или четы-рехкомпонентной терапии, направленной на эрадикацик4 H.pylori.

Трехкомпонентный курс включает: в течение 7 дней - квамател (по 40 мг 2 раза в день), тинидозол (по 500 мг 2 раза в день), амок чщиллин (по 1 г 2 раза в день) и далее в течение 28 дней квамател по 40 мг на ппчь.

Четырехкомпонептный курс включает: в течет е 7 дней - омепразол (по20 мг 2 раза в день), де-пол (по 120 мг 2 раза в да::.), клацид (по 250 мг 2 раза в день), амоксициллин (по 1г 2 раза в день) и д: iee в течение 28 дней омепразол (по 20 мг па ночь).