Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Характеристика течения хронической обструктивной болезни легких после отмены базисной терапии

На правах рукописи

Верблани Елена Сергеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005545683

-б НАР 2014

Ульяновск - 2014

005545683

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Песков Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

Зарубина Елена Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, НОУ ВПО Самарский медицинский институт «Реавиз», кафедра медико-биологических дисциплин, заведующая кафедрой

Рагозин Олег Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «17» апреля 2014г. в «10» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте ВАК: Ьйр//уак.е<1§оу.ги и на сайте ВУЗа: http://www.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований. Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), согласно официальным экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем XXI века [Чучапин А.Г., 2009]. По показателям распространенности, смертности и инвалидизации, заболевание входит в печально известную «пятерку лидеров», и, согласно прогнозам, к 2030 г. смертность от ХОБЛ может удвоиться [Синопальников А. И., 2009].

С момента публикации первой версии программы GOLD («Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких»), появились основания считать ХОБЛ болезнью предотвратимой и курабельной [Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes Health, 2003-2013]. Современная фармакологическая тактика лечения ХОБЛ включает преимущественно ингаляционные формы базисных лекарственных средств, представленных тремя основными группами: длительно действующими бета-агонистами (ДДБА), длительно действующими М-холинолитиками (ДЦМХЛ) и ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) а также их комбинациями. Согласно современным представлениям, наиболее эффективным является постоянное применение этих средств, приводящее к урежению обострений, повышению качества и продолжительности жизни пациентов [Белевский A.C. (ред.), 2009; Сергеева Е.В., 2009].

Вместе с тем, пациенты, страдающие ХОБЛ, характеризуются невысокой приверженностью к лечению [Чучалин А.Г., 2004], вследствие чего реализация программы постоянной базисной терапии заболевания «у всех» затруднительна. Учитывая более чем десятилетний мировой опыт внедрения базисных средств терапии в практику и указанный низкий терапевтический комплайенс пациентов, очевидно, что сегодня среди больных ХОБЛ имеются как лечащиеся по протоколам GOLD, так и не

з

применяющие рекомендуемую терапию. Кроме того, сформировалась некоторая «прослойка» пациентов, прекративших ранее начатое лечение. Этот контингент заслуживает особого внимания, как недостаточно изученный, в первую очередь, с клинической точки зрения. Предположение о возможных различиях в клиническом течении ХОБЛ у лиц, никогда не получавших базисной терапии, по сравнению с лечившимися ранее и прекратившими лечение, стало основой для проведения настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования

Дать характеристику клинического течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов, по разным причинам прекративших базисную терапию заболевания, в сравнении с никогда не получавшими базисной терапии и с постоянно принимающими базисные лекарственные средства.

Задачи исследования

1. Оценить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на показатели функции внешнего дыхания.

2. Изучить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на частоту обострений и госпитализаций, а также на частоту применения антибактериальных препаратов и системных глюкокортикостероидов.

3. Изучить влияние отмены базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на потребность в препаратах неотложной помощи (короткодействующих бета-агонистов).

4. В динамике исследования сравнить показатели самооценки клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от приверженности к базисной терапии, с помощью опросника CAT.

Научная новизна

На статистически репрезентативных выборках выполнено контролируемое клиническое исследование, направленное на сравнение особенностей клинического течения ХОБЛ в зависимости от анамнеза применения базисной терапии: у прекративших прием препаратов, постоянно получающих базисное лечение и никогда его не применявших.

Установлено, что прекращение приема базисных препаратов больными ХОБЛ в течение года наблюдения приводит к ухудшению большинства показателей объективного состояния, в том числе параметров функции внешнего дыхания, числа и тяжести обострений заболевания, расхода короткодействующих бронходилататоров, в большей степени, по сравнению с больными, никогда не принимавшими базисного лечения. Сформулированы рекомендации по прогнозированию риска ухудшения клинического состояния пациентов вследствие отмены базисной терапии ХОБЛ.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования показано, что существуют различные типы реакции пациентов, страдающих ХОБЛ, на отмену базисной терапии заболевания. У абсолютного большинства пациентов наблюдается ухудшение спирометрических показателей, повышение потребности в ингаляционных бронходилатирующих препаратах короткого действия, в значительной части случаев сопровождающиеся увеличением частоты обострений и госпитализаций. При этом величина и скорость ухудшения показателей клинического состояния индивидуальны. Этот факт должен определять тактику поведения врача в его работе по возобновлению лечения пациентом. Для прогноза динамики ухудшения клинического состояния пациентов описываемой категории может применяться динамическое наблюдение с применением бронходилатационного теста.

Внедрение результатов исследования

5

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ОАО «Самарский диагностический центр».

Положения, выносимые па защиту

1. Клиническое состояние пациентов, страдающих среднегяжелой ХОБЛ и прекративших 2-12 месяцев назад базисную противовоспалительную терапию ИГКС, ДЦБА и ДЦМХЛ в различных комбинациях, в течение следующего года ухудшается по ряду клинически значимых показателей: как в сравнении с исходными данными, так и в параллельном сравнении с пациентами, никогда не получавшими базисной терапии.

2. Процесс ухудшения клинического состояния больных ХОБЛ, прекративших прием базисной терапии, индивидуален; последствия отмены у разных пациентов имеют разную степень выраженности. Для индивидуального прогноза развития нежелательных явлений, связанных с отменой базисной терапии, целесообразно применение спирометрического бронходилатационного теста в динамике по предложенному нами алгоритму.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были обсуждены на международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013), III ежегодной итоговой международной научно-практической конференции «Научные итоги 2013 года: достижения, проекты, гипотезы» (Новосибирск, 2013), III международной заочной научно-практической конференции «Медицина: актуальные проблемы и тенденции развития» (Краснодар, 2013), III международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной науки в 21 веке» (Махачкала, 2013).

Апробация диссертации состоялась 12.12.2013 г. на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры

Ульяновского государственного университета, (стоит ли это печатать?)

6

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 2 статьи в журналах из списка рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Библиография содержит 195 источников, из них 101 на русском и 94 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн, материал и методы исследования

Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое. Сроки проведения исследования: 2010-2013 гг. Число добровольцев для первичного отбора: 254; число вошедших в исследование пациентов: 90; число выбывших в процессе исследования пациентов: 10; число включенных в анализ пациентов: 90.

Критерии включения в исследование, общие для всех групп наблюдения: наличие верифицированного диагноза ХОБЛ; заболевание вне обострения на момент вхождения в исследование; возраст не моложе 40 лет; анамнез курильщика не менее 10 пачек-лет; постсальбутамоловый ОФВ1 вне обострения в интервале 50... 80%; использование в качестве короткодействующего бронходилататора сальбутамола или/и фенотерола.

Дополнительный критерий включения в исследование для пациентов группы наблюдения №1: лечение с применением ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДЦБА или ДДМХЛ) не менее двух лет до момента вхождения в исследование.

Дополнительные критерии включения в исследование для пациентов группы наблюдения №2: лечение с применением ИГКС и/или длительно действующих бронходилататоров (ДДБА и/или ДДМХЛ) не менее двух лет с последующим прекращением приема базисных препаратов не ранее, чем за 2 месяца и не позднее, чем за 12 месяцев до момента вхождения в исследование.

Дополнительный критерий включения в исследование для пациентов группы наблюдения №3: отсутствие базисной терапии (ИГКС и/или длительно действующих бронходилататоров (ДДБА и/или ДДМХЛ)) в течение 10 лет до момента вхождения в исследование.

Критерии исключения из исследования: бронхиальная астма; постсальбутамоловый ОФВ1 вне обострения <50% или >80%; обострение

ХОБЛ на момент первичного осмотра; острые инфекционные заболевания;

8

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов.

Критерии вторичного (в процессе выполнения работы) исключения из исследования: значительное ухудшение течения основного или сопутствующих заболеваний; личное желание пациента; прием других короткодействующих бронходилататоров, кроме сальбутамола/фенотерола; прием ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА или ДДМХЛ) в ходе исследования (для пациентов групп №№2 и 3).

На основании критериев включения/исключения из предварительно отобранных по картам наблюдения пациентов формировали группы наблюдения №№1, 2, 3. Набор в группы продолжали до достижения численности 30 человек в каждой, рандомизация не применялась.

Каждый из пациентов, включенных в исследование, находился под наблюдением 1 год.

Исследование завершили 80 человек. По причине начала приема ИГКС и/или длителыюдействующих бронходилататоров исследование покинули 8 человек: 5 из группы №2 и 3 из группы №3.

Основные характеристики контингента пациентов, находившегося под наблюдением, представлены в табл. 1.

На момент включения в исследование у всех пациентов была зарегистрирована среднетяжелая ХОБЛ в состоянии ремиссии. Основные показатели спирометрии, проведенной в KT №1, представлены в табл. 2.

Характеристика сопутствующих заболеваний пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 3.

Протокол обследования включал в себя: сбор анамнеза (только в КТ№1); физикальный осмотр; анализ расхода КДБА (методом «пустых баллончиков»); спирометрию по правилам ATS/ERS [Celli B.R., 2004] (применяли спирометр СпироС-100 (Россия)); тестирование с помощью опросника CAT.

Табл. 1. Возрастно-половая и анамнестическая характеристика пациентов, находившихся под наблюдением

Показатель Группы

Группа №1 Группа №2 Группа №3

Возраст, годы 64,3±7,4 62,6±6,9 59,7±8,2

Пол, абс.(%)

Мужчины 26 (87) 26 (87) 24 (80)

Женщины 4(13) 4(13) 6(20)

Продолжительность 7,4±2,3 6,8±2,4 6,2±3,2

заболевания, лет

Базисная терапия ХОБЛ, абс.(%)

ИГКС + ДДМХЛ 22 (73) 0(0) 0(0)

ИГКС + ДДБА 4(13) 0(0) 0(0)

ДДМХЛ 4(13) 0(0) 0(0)

Не получали базисной 0(0) 30(100) 30(100)

терапии

КДБА «по требованию» 21 (70) 28 (93) 25 (83)

Частота применения 3,5±2,5 6,1±3,3 4,1±2,9

КДБА, доз в сутки

Анамнез курения

Курильщики/ бывшие 16 (53)/14 (47) 19(63)/11 (37) 17 (57)/13 (43)

курильщики, абс.(%)

Анамнез курильщика, 45,5±20,6 46,3±19,5 44,1±20,3

пачек-лет

Табл. 2. Спирометрические показатели у пациентов, находившихся под

наблюдением (КТ№1: исходный фон)

Показатель Группы

Группа №1 Группа №2 Группа №3

ОФВ1 перед пробой*, % 52,4±11,7 51,3±10,8 50,1±Ю,3

ОФВ1 после пробы, % 59,2± 11,7 58,5±10,6 58,9±10,0

Бронходилатационный 6,7±5,9 7,3±4,8 8,9±5,1

ответ по ОФВ1, %

ФЖЕЛ перед пробой, % 69,4±9,6 67,2±9,8 65,1±9,3

ФЖЕЛ после пробы, % 72Д±9,6 71,8±9,0 69,6±9,8

Индекс Тиффно перед 51,2±9,7 50,8±8,2 50,1±7,9

пробой, %

Индекс Тиффно после 61,2±11,4 57,1±10,3 55,7±9,5

пробы, %

"-ингаляция 400 мкг сальбутамола через спейсер.

Табл. 3. Распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов, включенных в исследование, абс. (%) ____

Диагноз или нозологическая группа Группы

Группа №1 Группа №2 Группа №3

Артериальная гипертензия 17(24) 19 (28) 18(29)

Остеохондроз позвоночника 14 (20) 13(19) 16 (25)

Артрозы крупных суставов 11(16) 11(16) 7(11)

Дислипидемия 8(11) 5(7) 5(8)

Ишемическая болезнь сердца 5(7) 4(6) 6(10)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 3(4) 4(6) 3(5)

Гипертрофия предстательной железы 3(4) 3(4) 2(3)

Хронический пиелонефрит 2(3) 1(2) 1(2)

Сахарный диабет II типа 2(3) 1(2) 1(2)

Другие заболевания 5(7) 6(9) 4(6)

В ходе исследования мы не производили замены базисных лекарственных препаратов, применявшихся пациентами группы №1, проводя при необходимости коррекцию доз.

При наличии клинических признаков бактериальной инфекции дыхательных путей пациентам всех групп наблюдения назначали антибактериальную терапию в соответствии с рекомендациями GOLD.

В случаях возобновления базисной терапии пациенты групп 2, 3 исключались из исследования.

Результаты исследования были внесены в базу данных Microsoft Access. Выборки из базы данных производили также средствами Microsoft Access. Анализ осуществляли системой Statistica 8.0. Данные в таблицах

11

представлены в виде M±SD. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тесты для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Sign Test. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В течение всего периода наблюдения уровень ОФВ1 в группе №1 статистически значимо не изменялся, оставаясь на уровне 56-61% (р=0,12) -рис. 1.

В группе №2 мы наблюдали снижение ОФВ1 в течение всего периода наблюдения. В КТ№4 величина показателя составила 50,2±11,3%, достигнув статистически значимых (р<0,05) различий с КТ №1. Через 12 месяцев от начала исследования (в КТ №5) различия увеличились: 48,1±12,7% vs. 56,0±11,3%; р<0,05.

У пациентов группы №3 отмечена тенденция к снижению ОФВ1 на протяжении всего исследования (с 58,9±10,0% в КТ№1 до 52,2±10,1 в КТ №5; р=0,07).

• Группа 1 Группа2 — А- Группа 3

КТ№1 КГ №2 КТ №3 КТ№4 КТ№5

Рис. 1. Динамика ОФВ1 пациентов, находившихся под наблюдением, в фазе

ремиссии заболевания (% от индивидуальной нормы).

* " Достоверное (р<0,05) различие с КТ№ 1 по ¡-тесту для связанных случаев;

+• - достоверное (р<0,05) различие с группой №1 по Ответу для несвязанных случаев

Нами проанализирована динамика показателей спирометрии пациентов, у которых на момент визита (КТ№№ 2-5) были выявлены признаки обострения ХОБЛ.

В группе №1 ОФВ1 имел тенденцию к росту (с 49,3±9,1% до 53,5±9,0%; р=0,07) - рис. 2. В группе №2 показатель в ходе исследования снижался (с 35,3±9,5% (КТ№1) до 31,6±9,0% (КТ№5)), достигнув к КТ №№ 4-5 статистически значимых различий с группой №1 (р<0,05). Динамические изменения ОФВ1 у пациентов группы №3 были аналогичны описанным во второй группе.

55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25.0

'-"......""У

• Группа 1 •••■*• Группа2 — ■^п-ГруппаЗ

КТ№2 НТ№3 КТ№4 КТ№5

Рис. 2. Динамика ОФВ1 пациентов, находившихся под наблюдением, в фазе обострения заболевания (% от индивидуальной нормы). + - достоверное (р<0,05) различие с группой №1 по t-тесту для несвязанных случаев

Изученные нами динамические изменения ФЖЕЛ и индекса Тиффно были сходными с изменениями ОФВ1.

Таким образом, при анализе динамических изменений показателей ФВД пациентов, находившихся под наблюдением, нами показано, что у больных, получавших базисную терапию в течение года наблюдения (группа №1), не зарегистрировано статистически значимого снижения показателей, при тенденции к некоторому их ухудшению; у больных, никогда не

получавших базисной терапии (группа №3), зарегистрированы более низкие, по сравнению с пациентами, постоянно получающими базисную терапию, показатели ФВД в динамике исследования; у больных, прекративших ранее имевшую место базисную терапию (группа №2), динамическое ухудшение показателей ФВД было более выраженным, по сравнению с никогда не получавшими базисной терапии.

По данным амбулаторных карт и выписных эпикризов нами проведен анализ случаев обострений ХОБЛ и госпитализаций пациентов, находившихся под наблюдением.

За год наблюдения более чем у половины больных было зарегистрировано хотя бы одно обострение ХОБЛ (табл. 4). Число обострений было наибольшим в группе №2, наименьшим - в группе №1, причем межгрупповые различия (1 ув. 2; 2 уб. 3) были статистически значимыми (р<0,05).

Табл. 4. Доля пациентов с зарегистрированными обострениями ХОБЛ и/или госпитализацией в течение исследования (% от числа наблюдений в группе).

№ Пациенты, перенесшие обострение ХОБЛ Пациенты, перенесшие госпитализацию

группы по поводу ХОБЛ по любой причине

1 56,7» 13,32> 23,3»

2 86,7 43,3"-3) 50"

3 II _ _ _ 60,02> 20,02' 33,3

0 - достоверное (р<0,05) различие с группой №1 по Sign Test. 2> - достоверное (р<0,05) различие с группой №2 по Sign Test. 3) - достоверное (р<0,05) различие с группой №3 по Sign Test.

Число госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ было также наибольшим в группе №2, достоверно (р<0,05) отличаясь от соответствующих значений групп 1 и 3.

В табл. 5 представлены случаи обострения ХОБЛ, зарегистрированные при осмотрах во время визитов пациентов. Статистически значимые межгрупповые различия зарегистрированы в КТ №№4-5: частота обострений оказалась минимальной в группе №1. Частоты обострений в группах 2 и 3 достоверно не различались.

Табл. 5. Число пациентов с выявленным обострением ХОБЛ на момент их обследования во время визитов (% от числа наблюдений в группе).

№ КТ Группа №1 Группа №2 Группа №3

1 0 0 0

2 10,0 20,0 16,7

3 10,0 23,3 20,0

4 6,7« 26,7" 20,0

5 13,32"> 33,3" 23,3"

11 - достоверное (р<0,05) различие с группой №1 по Sign Test.

- достоверное (р<0,05) различие с группой №2 по Sign Test. j) - достоверное (р<0,05) различие с группой №3 по Sign Test.

В течение года наблюдения доля пациентов, принимавших антибактериальные препараты по поводу обострения ХОБЛ (табл. 6),

Табл. 6. Доля пациентов, принимавших антибиотики и СГКС в период исследования (% от числа наблюдений в группе).

№ группы Пациенты принимавшие антибиотики Пациенты принимавшие СГКС

по поводу ХОБЛ по любой причине по поводу ХОБЛ по любой причине

1 432»;з. 432, :3) 3,32>;5> 6,б2'"

2 83,3 ";J) 86,6'* 3> 40" 40"

3 53,3'«» 60" 2> 30" 33,3"

11 - достоверное (р<0,05) различие с группой №1 по Sign Test. 2) - достоверное (р<0,05) различие с группой №2 по Sign Test. 31 - достоверное (р<0,05) различие с группой №3 по Sign Test.

была наименьшей в группе №1, достоверно отличаясь от соответствующих величин в группах 2 и 3; при этом пациенты группы 2 принимали антибиотике чаще, чем в группе 3. Системные ГКС достоверно реже принимали пациенты группы 1; значения показателя в группах 2 и 3 не различались.

Применение КДБА «по требованию», рассчитанное по числу сданных пациентами «пустых баллончиков» (табл. 7), в группе 1 было достоверно меньшим, по сравнению с группами 2 и 3.

Таблица 7. Расход короткодействующих бронходилататоров пациентами групп наблюдения, ед.

Показатель Группа №1 Группа №2 Группа №3

Общее количество сданных пустых флаконов (ед.) 165 438 328

Удельное количество сданных пустых флаконов (ед./чел.) 5,5 14,6" 10,9"

11 - достоверное (р <0,05) различие с группой №1 по Sign Test

Таким образом, нами показано, что пациенты, прекратившие прием базисных противовоспалительных препаратов (группа 2), в течение года наблюдения были чаще подвержены обострениям ХОБЛ, как в сравнении с постоянно получающими базисную терапию (группа 1), так и с никогда ее не получавшими (группа 3). Соответственно, в группе 2 была зарегистрирована наибольшая частота применения антибактериальных препаратов. Доля тяжелых обострений заболевания, повлекших госпитализацию, также была максимальной в группе 2. Частоты применения СГКС в группах 2 и 3 не различались, как и количество израсходованных за год короткодействующих

бронходилататоров.

Опросник CAT (COPD Assessment Test) на сегодняшний день является общепризнанной методикой интегральной самооценки состояния больных ХОБЛ [GOLD, 2009].

Как видно из табл. 8, интегральный показатель самооценки состояния, рассчитанный по CAT, в группах 1 и 3 статистически значимо не изменялся в динамике, в группе 2 - рос, достигая различий с соответствующими значениями групп 1 и 3 в КТ №№3-5.

Табл. 8. Результаты тестирования с помощью опросника CAT в динамике (баллы).

№ КТ Группа №1 Группа №2 Группа №3

1 26,3±1,6 27,7±0,9 25,4±1,2

2 24,4±1,2 29,3±1,1 23,7±1,3

3 25,3±1,4 33,5±1,4* 22,5±0,9

4 26,7±1,9 34,9±1,5-" 24,8±0,8

5 24,2±1,7 35,1±1,6-' 23,9±1,2

- достоверное (р<0,05) различие с КТ № 1 внутри группы по ¡-тесту для связанных случаев; 9-достоверное (р<0,05) различие с группами №№ 1 и 3 по ¡-тесту для не связанных случаев.

В табл. 9 приведены основные полученные в настоящем исследовании результаты, подтвержденные статистически.

Табл. 9. Основные межгрупповые различия, установленные в процессе исследования*.

Оценочный показатель Результаты статистического анализа

2 ув. 3 2 vs. 1 3 vs. 1

ОФВ1 в ремиссии нет различий 2<1 нет различий

ОФВ1 при обострении нет различий 2<1 3<1

Частота обострений 2>3 2>1 3>1

Частота госпитализаций 2>3 2>1 нет различий

Частота применения антибиотиков 2>3 2>1 3>1

Частота применения СГКС нет различий 2>1 3>1

Частота применения КДБА нет различий 2>1 3>1

Самооценка клинического состояния (тест CAT) 2>3 2>1 нет различий

* ~ X>Y: показатель выше в группе X (р<0,05); X<Y: показатель ниже в группе X (р<0,05)

Получены доказательства наихудшего течения ХОБЛ в течение года наблюдения у пациентов, прекративших ранее имевшую место базисную

17

терапию (ИГКС, ДЦБА, ДДМХЛ в различных комбинациях), представленных группой 2. По показателям «частота обострений», «частота госпитализаций», «частота применения антибиотиков» и «самооценка клинического состояния», результаты в группе 2 оказались хуже не только в сравнении с группой 1 (постоянно получающих базисные препараты), но и с группой 3 (никогда не получавших базисной терапии). Интересным фактом является отсутствие статистически значимых различий между группами 1 и 3 по показателям «ОФВ1 в ремиссии», «частота госпитализаций», «самооценка клинического состояния».

Активно обсуждаемые в последнее время вопросы гетерогенности ответа на фармакологическую терапию и вариабельности клинического течения ХОБЛ, связанные, предположительно, с «фенотипами заболевания» [М. Р1э1о1ез1 е1 а1., 2010], побудили нас к индивидуальному рассмотрению динамики клинического состояния пациентов, находившихся под наблюдением.

Оказалось, что отмена базисной терапии приводит к значительному ухудшению клинического состояния у большинства, но не у всех больных. Для формализации «интуитивно понятных» различий мы использовали следующие критерии: снижение за год наблюдения ОФВ1 и/или индекса Тиффно на 15% и более; наличие двух и более зарегистрированных обострений ХОБЛ в течение года наблюдения, потребовавших госпитализации и/или приема антибиотиков и/или приема СГКС. При наличии хотя бы одного из этих критериев, мы относили пациента к случаям «нестабильного» течения ХОБЛ, в противном случае течение заболевания считали «стабильным». Пациентов со «стабильным» течением мы включали в ретроспективно сформированную подгруппу «А», с нестабильным - в подгруппу «Б» (табл. 10).

Как и следовало ожидать, наибольшая доля пациентов с «нестабильным» течением ХОБЛ оказалась в группе 2, наименьшая - в группе 1.

Параметром, способным выступить в качестве предиктора «нестабильного» или «стабильного» течения ХОБЛ, оказался прирост бронходилатационного ответа (по ОФВ1) за первые три месяца наблюдения, рассчитанный по формуле:

ПБ0=(аЬз(Б02-Б01 )/БО 1 )х 100%, где: ПБО - прирост бронходилатационного ответа; Б01 - бронходилатационный ответ в КТ№1; Б02 - бронходилатационный ответ в КТ№2.

Табл. 10. Соотношение пациентов, находившихся под наблюдением со стабильным и нестабильным течением ХОБЛ, % (п).

№ группы Подгруппа А (стабильное течение ХОБЛ) Подгруппа Б (нестабильное течение ХОБЛ)

1 66,7 (п=20)" 33,3 (п=10)

2 30(п=9)" 70 (п=21)

3 56,7 (п=17) 43,3 (п=13)

Всего 51,1 (п=46) 48,9 (п=44)

ф-достоверное (р<0,05) различие с подгруппой Б по ^тесту для связанных случаев.

Различия ПБО в подгруппах «А» и «Б» представлены в табл. 11. Для отнесения пациента к подгруппе «А» (с 90% вероятностью) оказалось необходимым выполнения условия ПБО<9,7%; к подгруппе «Б» -ПБО>12,6%.

Табл. 11. Прирост бронходилатационного ответа пациентов, находившихся под наблюдением, М±8Г) (п).

№ группы Подгруппа А (стабильное течение ХОБЛ) Подгруппа Б (нестабильное течение ХОБЛ)

1 8,8±3,0 (п=18)ф 12,7±3,2 (п=9)

2 9,7±3,1 (п=7)" 13,5±3,3 (п=17)

3 9,3±3,4 (п=14)" 12,6±3,5 (п=11)

Всего 9,2±3,8(п=39)» 12,9±3,9 (п=37)

* -достоверное (р<0,05) различие с подгруппой Б по »-тесту для связанных случаев.

На основании изложенного, нами предложен алгоритм для выделения среди пациентов, прекративших прием препаратов базисной терапии ХОБЛ, группы наибольшего риска «нестабильного» течения заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм стратификации пациентов, прекративших получение базисной терапии ХОБЛ, по риску «стабильного»/«нестабильного» течения заболевания.

выводы

1. Прекращение больными хронической обструктивной болезнью легких базисной терапии, включающей ингаляционные глюкокортикостероиды, длительнодействующие М-холинолитики и длительнодействующие бета-агонисты в различных комбинациях, в течение года наблюдения приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ), более значительному, по сравнению с таковым у пациентов, ранее не получавших базисной терапии.

2. Вследствие отмены базисной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких возрастает потребность в применении короткодействующих бронходилататоров; повышается вероятность развития обострений заболевания, в том числе приводящих к госпитализации; увеличивается частота применения антибактериальных препаратов. Вероятность развития обострения заболевания, госпитализации, применения антибиотиков у больных, прекративших базисную терапию, выше, по сравнению с никогда ее не получавшими.

3. Показатель самооценки клинического состояния здоровья, определяемый с помощью опросника CAT, у пациентов, прекративших базисную терапию, статистически значимо возрастает (ухудшается) в течение года наблюдения, достигая статистически значимых различий как с пациентами, непрерывно получающими базисную терапию, так и с никогда ее не получавшими.

4. Индивидуальность реакции организма больного хронической обструктивной болезнью легких на продолжительную отмену базисной терапии обусловливает необходимость индивидуального прогноза дальнейшего течения заболевания, что может быть реализовано с помощью динамического применения бронходилатационного теста по предложенному нами алгоритму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пациентов, страдающих ХОБЛ и прекративших прием препаратов базисной терапии, следует выделять лиц с относительно стабильным течением заболевания после отмены препаратов и лиц с прогрессирующим ухудшением клинического состояния. Для дифференциации указанных групп целесообразно двукратное, с интервалом в 3 месяца, проведение бронходилатационного теста с последующим применением предложенного нами алгоритма (рис. 3).

2. При значительном (выше 12,6%) приросте бронходилатационного ответа в течение трех месяцев наблюдения над пациентом, прекратившим прием базисных препаратов, риск динамического ухудшения клинического состояния максимален; целесообразно немедленное возобновление базисной терапии. При приросте бронходилатационного ответа ниже 9,7% назначение базисных препаратов может быть отсрочено.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Верблани Е.С. Спирометрические показатели больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких после отмены базисной терапии / Е.С. Верблани, E.H. Харбедия, А.Б. Песков, М.П. Хохлов // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал. - 2013. - том 14, ст. 74 (стр. 938-944).

2. Верблани Е.С. Влияние приверженности к базисной терапии больных с бронхообструктивным синдромом на течение заболевания / E.H. Харбедия, Е.С. Верблани, А.Б. Песков, М.П. Хохлов // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал. - 2013. -том 14, ст. 72 (стр. 917-927).

3. Верблани Е.С., Песков А.Б., Хохлов М.П. Влияние приверженности больных хронической обструктивной болезнью легких к базисной терапии на течение заболевания // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2013. - №4. - С.30-34.

4. Верблани Е.С. Изменения основных показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких при отсутствии базисной терапии, постоянном ее применении и отказе от базисной терапии / Е.С. Верблани // Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия. Сборник материалов международной научной конференции. Россия, г.Москва: Киров: МЦНИП, 2013. - С.283-285.

5. Верблани Е.С. Динамика расхода короткодействующих бронходилататоров у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне различных вариантов терапии / Е.С. Верблани // Научные итоги 2013 года: достижения, проекты, гипотезы. Сборник материалов III международной научно-практической конференции. Новосибирск: Издательство ЦРНС, 2013. - С.51-54.

6. Верблани Е.С. Влияние приверженности больных хронической обструктивной болезнью легких к базисной терапии на частоту

обострений и госпитализаций / Е.С. Верблани // Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития: Материалы III Международной научно-практической конференции. Сборник научных трудов. - Краснодар: Научно-издательский центр Априори, 2014. -С.54-56.

7. Верблани Е.С. Применение динамического бронходилатационного теста для индивидуального прогноза течения хронической обструктивной болезни легких после отмены базисной терапии / Е.С. Верблани // Актуальные проблемы современной науки в 21 веке. Сборник материалов III международной научно-практической конференции, часть 1. - Махачкала: Научно-издательский центр Апробация, 2013. - С.161-163.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДДБА....................длительно действующие бета-агонисты

ДДМХЛ..............длительно действующие М-холинолитики

ИГКС....................ингаляционные глюкокортикостероиды

КТ..............................контрольная точка

ОФВ1....................объем форсированного выдоха за первую секунду

ПБО........................прирост бронходилатационного ответа

СГКС....................системные глюкокортикостероиды

ФВД........................функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ..................форсированная жизненная ёмкость легких

ХОБЛ....................хроническая обструктивная болезнь легких

CAT........................COPD Assessment Test

Отпечатано с оригинальной копии Тираж 120 экземпляров Печатный салон «Green Cat» г. Самара, 443041, ул. Галактионовская 106 А тел. 225-90-63, 225-90-64 www.greencat.su zaka@greencat.su