Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническое течение бронхиальной астмы у пациентов, прекративших базисную терапию



На правах рукописи

/7

Харбедия Елена Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПРЕКРАТИВШИХ БАЗИСНУЮ ТЕРАПИЮ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- с ПАР 2014 005545685

Ульяновск-2014

005545685

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Песков Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

Жесткое Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, заведующий кафедрой, руководитель отделения пульмонологии и аллергологии клиник.

Зарубина Елена Григорьевна- доктор медицинских наук, профессор, НОУ ВПО Самарский медицинский институт «Реавиз», кафедра медико-биологических дисциплин, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 17» апреля 2014г. в «12» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайге ВАК: ЬИр/Л-ак.е<1^оу.ги и на сайге ВУЗа: http://www.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан « »_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

ОМЛ

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Приверженность к лечению (комплайенс) больных бронхиальной астмой (БА) - чрезвычайно важная проблема, которой посвящено большое количество исследований [Айсанов З.Р. и соавт., 2010]. Считается, что в значительной части случаев регистрации неэффективного лечения заболевания причиной последнего является нерегулярное применение базисных противоастматических препаратов [Горячкина Л.А. и соавт., 2005]. Наряду с такими причинами недостаточной приверженности к лечению, как забывчивость пациентов, существуют более значимые, приводящие к стабильному во времени прекращению фармакологической терапии, - такие как убежденность в ее вреде или недостаточной эффективности, а также непосильно высокая стоимость препаратов [Бармагамбетова А.Т., 2013]. В результате, среди больных Б А сформировалась «прослойка» пациентов, в анамнезе которых период получения адекватной противоастматической терапии сменился ее длительным и стабильным отсутствием. Известен синдром отмены базисной терапии БА, развивающийся обычно в первые 3 месяца после ее прекращения, приводящий у большинства пациентов к тяжелому обострению заболевания, и заканчивающийся, как правило, возобновлением лечения [Чучалин А.Г., 2013]. Однако в некоторых случаях применение базисных препаратов прекращается на гораздо более продолжительное время и не сопровождается неотложными состояниями. Клиническое течение БА у таких пациентов освещено в доступной литературе недостаточно, что послужило отправной точкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Дать характеристику клинического течения бронхиальной астмы у пациентов, по разным причинам прекративших постоянную ингаляционную базисную противовоспалительную терапию, включавшую ингаляционные глюкокортикостероиды, длительнодействующие бета-агонисты,

длительнодействующие М-холинолитики в разных комбинациях, в зависимости от сроков прекращения лечения.

Задачи исследования

1. В сравнении с пациентами, постоянно получающими базисную противоастматическую терапию, дать характеристику годовой динамики функции внешнего дыхания больных, страдающих бронхиальной астмой и прекративших получение базисной ингаляционной противовоспалительной терапии, за 3-6, 6-12 и более чем за 12 месяцев до момента включения в исследование.

2. В вышеуказанных группах изучить динамику потребления короткодействующих бронходилататоров, применяемых пациентами «по требованию».

3. Изучить влияние отмены базисной терапии бронхиальной астмы на частоту нежелательных явлений (обострений и госпитализаций, вызовов «скорой помощи», применения системных глюкокортикостероидов).

4. Оценить влияние прекращения приема базисной противоастматической терапии на субъективное состояние пациентов (по тестам САН и Спилбергера-Ханина).

Научная новизна

Проведено контролируемое клиническое исследование, направленное на изучение особенностей клинического течения БА в зависимости от анамнеза применения базисной противовоспалительной терапии: у постоянно получающих лечение и у прекративших прием препаратов за 3 месяца и более до начала исследования.

Установлено, что прекращение приема базисных препаратов больными БА способствует ухудшению бронхиальной проходимости, увеличению потребления короткодействующих бронходилататоров, повышению риска нежелательных явлений (обострений, госпитализаций, применения сГКС), также ухудшению показателей субъективного состояния (по тестам САН и

4

Спилбергера-Ханина). Ухудшение клинического состояния тем более выражено, чем меньше времени прошло с момента прекращения базисной терапии.

Предложена стратификация пациентов по степени риска снижения контролируемости БА вследствие прекращения базисной терапии, на основании анализа трехмесячной динамики потребления короткодействующих бронходилататоров «по требованию».

Практическая значимость работы

Изученные в ходе настоящего исследования особенности клинического течения БА в периоде после полной отмены базисной терапии БА (по причинам, не связанным с врачебными рекомендациями), позволяет оптимизировать тактику лечащего врача в отношении данного контингента больных.

Предложенный метод прогноза наиболее неблагоприятного течения заболевания после отмены базисной терапии на основании динамического анализа потребления средств неотложной терапии (короткодействующих бронходилататоров) позволяет выделить среди рассматриваемого контингента группу наибольшего риска, требующую особого внимания.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность открытого акционерного общества «Самарский диагностический центр».

Положения, выносимые на защиту

1. В результате отмены базисной терапии у пациентов, страдающих Б А, в

большинстве случаев ухудшается контролируемость заболевания, что

проявляется снижением показателей функции внешнего дыхания,

увеличением частоты обострений и госпитализаций, а также вызовов

«скорой помощи» по поводу основного заболевания и повышением

потребления короткодействующих бронходилататоров, применяемых «по

5

требованию». Нежелательные явления, связанные с отменой базисной терапии, тем более вероятны, чем меньше времени прошло с момента прекращения лечения. 2. Динамика потребления короткодействующих бронходилататоров, применяемых «по требованию», пациентами, прекратившими базисную терапию БА, может служить основой для стратификации контингента по риску неблагоприятного течения заболевания: прирост потребления на 8,2% и больше в третий месяц наблюдения, по сравнению с первым, предполагает наибольший риск ухудшения контролируемости заболевания; прирост менее чем на 3,4% предполагает относительно благополучное течение БА без возобновления базисной терапии.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были обсуждены на VI Международной научно-практической конференции «Современная наука: тенденции развития» (г. Краснодар, 2013), Международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (г. Москва, 2013), III Международной научно-практической конференции « Научные итоги 2013 года: достижения, проекты, гипотезы» (г. Новосибирск, 2013); III международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной науки в 21 веке» (г. Махачкала, 2013).

Апробация диссертации состоялась 12.12.2013 г. на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 2 статьи в журналах, из списка рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 1 рисунком. Библиография содержит 194 источников, из них 66 на русском и 128 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн, материал и методы исследования

Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое. Клиническая база проведения исследования: ОАО «Самарский диагностический центр». Сроки проведения исследования: 2010-2013 г.г. Число добровольцев для первичного отбора: 423; число вошедших в исследование пациентов: 120; число выбывших в процессе исследования пациентов: 11; число включенных в анализ пациентов: 120.

Каждый из пациентов, вошедшие в исследование, дал письменное согласие на участие в работе.

Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз БА; не менее чем двухлетний анамнез постоянной базисной терапии ИГКС/ДДБА/ДДМХЛ в различных комбинациях; заболевание вне обострения на момент вхождения в исследование; возраст не менее 18 лет; ОФВ1 вне обострения в интервале не менее 50% от ожидаемого (по NHANES III).

Дополнительные критерии включения: для группы Ol - прекращение приема препаратов базисной терапии БА в течение 3-6 месяцев до начала исследования; для группы 02 - прекращение приема препаратов базисной терапии Б А в течение 6-12 месяцев до начала исследования; для группы ОЗ -прекращение приема препаратов базисной терапии Б А в течение 12 и более месяцев до начала исследования.

Критерии исключения из исследования: ХОБЛ; неконтролируемая БА; ОФВ1 вне обострения менее 50% от ожидаемого (по NHANES III); применение (как постоянное, так и эпизодическое) сГКС в течение трех месяцев до включения в исследование; хирургические вмешательства, выполненные на грудной клетке; острые инфекционные заболевания; хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних

органов; резкое истощение; острые воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата.

Критерии вторичного (в процессе выполнения работы) исключения из исследования: начало приема препаратов базисной терапии; личное желание пациента.

На основании критериев включения/исключения из предварительно отобранных по картам наблюдения пациентов формировали группы наблюдения: пациентов, прекративших базисную терапию за 3-6 месяцев до КТО, включали в группу 01; прекративших базисную терапию за 6-12 месяцев до КТО - в группу 02; более чем за 12 месяцев до КТО - в группу 03; группу сравнения (С) составили лица, постоянно получавшие базисную терапию в соответствии с рекомендациями США. Набор в группы продолжали до достижения численности 30 человек в каждой, рандомизация не применялась.

С каждым из больных, прекративших прием базисных противоастматических средств, была проведена беседа о целесообразности возобновления терапии.

Контрольные точки (КТ) исследования: исходный фон (КТО), через 3 месяца (КТ1), через 6 месяцев (КТ2), через 9 месяцев (КТЗ) и через 12 месяцев (КТ4).

Протокол обследования в каждой КТ включал в себя: оценку показателей ФВД (ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно), подсчет доз примененных пациентом за истекший период короткодействующих бронходилататоров (по дневнику пациента), регистрацию обострений и госпитализаций, регистрацию физикальных симптомов БА, оценку субъективного состояния (с помощью опросников САН и Спилбергера-Ханина).

Из 120 включенных в исследование пациентов полностью завершили протокол 109: 30 из 30 в группе С; 26 из 30 подгруппе 01; 26 из 30 в подгруппе 02; 28 из 30 подгруппе ОЗ. Главной причиной выхода из

9

исследования являлось возобновление приема препаратов базисной терапии, из-за ухудшения течения БА (4 человека из группы 01,3 человека из группы 02 и 2 человека из группы 03). По одному человеку (из групп 02 и ОЗ) выбыло из исследования по причине ухудшения течения сопутствующего заболевания.

Группы оказались сопоставимы по полу, возрасту и основным клинико-анамнестическим характеристикам (табл. 1)

Табл. 1. Возрастно-половая и анамнестическая характеристика пациентов, находившихся под наблюдением

Показатель Группа С Трупа 01 Группа 02 Группа ОЗ

Возраст, лет, М±БО 50,3±7,9 53,2±8,2 52,5±8,1 57,2±8,5

Мужчины, абс.(%) 14 (46,7) 13 (43,3) 16(53,3) 15 (50,0)

Женщины, абс.(%) 16 (53,3) 17 (56,7) 14 (46,7) 15 (50,0)

Продолжительность заболевания (с момента постановки диагноза), лет, М±БО 7,1±4,5 6,6±4,6 6,3±4,7 6,8±4,8

Курильщики или бывшие курильщики / некурящие, абс.(%) 18 (60)/12 (40,0) 20 (66,7)/10 (33,3) 21 (70,0)/9 (30,0) 19 (63,3)/11 (36,7)

Аллергологический анамнез

Э кстрапульмональные атопические заболевания, абс. (%) 22 (73,3) 23 (76,7) 21 (70,0) 21 (70,0)

Пищевая аллергия, абс. (%) 7 (23,3) 6 (20,0) 8 (26,7) 5 (16,7)

Непереносимость лекарственных препаратов, абс. (%) 7 (23,3) 6 (20,0) 5(16,7) 8 (26,7)

Клинико-патогенетические варианты БА, абс. (%)

Атопический 20 (67,7) 18(60,0) 19(63,3) 21 (70,0)

Эндогенный 3 (10,0) 4(13,3) 5(16,7) 3 (10,0)

Смешанный 7 (22,3) 8 (26,7) 6 (20,0) 6 (20,0)

Контролируемость заболевания в КТО, абс. (%)

Контролируемая БА 7 (22,3) 2 (6,7) 2 (6,7) 4(13,3)

Частично контролируемая БА 23 (77,7) 28 (93,3) 28 (93,3) 26 (86,7)

Характеристика противоастматической терапии пациентов на момент включения в исследование представлена в табл. 2.

Табл. 2. Характеристика фармакологической терапии пациентов, находившихся под наблюдением._

Показатель | Группа С | Группа 01 | Группа 02 | Группа ОЗ

Препараты базисной терапии

ИГКС, абс. (%) 27 (90,0) 0(0) 0(0) 0(0)

ДЦБА, абс. (%) 23 (76,7) 0(0) 0(0) 0(0)

ДМХЛ, абс. (%) 2 (6,7) 0(0) 0(0) 0(0)

Не получали, абс. (%) 0(0) 30(100) 30(100) 30(100)

Короткодействующие броиходилататоры

В-агонисты короткого действия, абс. (%) 20 (66,7) 24 (80,0) 25 (83,3) 20 (66,7)

Комбинированный препарат «Беродуал», абс. (%) 6 (20,0) 5(16,7) 2 (6,7) 6 (20,0)

Короткодействующие М-холинолитики, абс. (%) 1 (3,3) 1 (3,3) 2 (6,7) 3 (10,0)

Не получали, абс. (%) 3 (10,0) 0(0) 1 (3,3) 1 (3,3)

Частота применения бронходилататоров, 1/сут. 2,7 3,5 ЗД 3,0

Состояние ФВД в КТО в вьщеленных группах представлено в табл. 3.

Табл. 3. Характеристика ФВД пациентов, находившихся под наблюдением (исходный фон: КТ№1), М±8Р____

Показатель Группа С Група 01 Группа 02 Группа ОЗ

Пре-* ОФВ1, % 73,5±11,2 69,5±10,5 71,5±11,1 71,9±10,4

Пост- **ОФВ1,% 84,2± 11,4 81,3±10,7 83,1±11,5 80,2±10,3

Бронходилатационный ответ, % 11,2±3,4 13,5±3,2 12,8±3,1 11,9±3,5

Пре- ФЖЕЛ, % 87,4±10,8 85,2±10,4 85,8±10,7 85,2± 11,2

Пост- ФЖЕЛ, % 96,4±10,2 94,5±10,2 94,0±10,2 93,9± 11,3

Пре- индекс Тиффно, % 78,1±10,3 74,4±Ю,8 74,6±10,6 77,3± 10,2

Пост- индекс Тиффно, % 87,3±10,6 85,8±10,5 83,4±10,8 85,2±10Д

*- до; ингаляции 400мкг сальбутамола

через 15 минут после ингаляции 400мкг сальбутамола.

Коморбидная патология контингента пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 4.

Табл. 4. Сопутствующие заболевания у пациентов, включенных в исследование, абс. (%)____

Заболевание или нозологическая группа Группа С Група Ol Группа 02 Группа ОЗ

Артериальная гипертензия 11(36,7) 13 (43,3) 10(33,3) 12 (40%)

Заболевания опорно-двигательного аппарата 8 (26,7) 11(36,7) 13 (43,3) 8 (26,7)

Ишемическая болезнь сердца 5 (16,7) 3(10) 3(10) 4(13,3)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 6 (26,7) 5 (16,7) 2 (6,7) 4(13,3)

Заболевания урогенитальной сферы 5 (16,7) 3 (10,0) 4(13,3) 2 (6,7)

Сахарный диабет II типа 3 (10,0) 1 (3,3) 1 (3,3) 0 (0,0)

Хирургические вмешательства (не торакальные) в предшествовавшие исследованию 5 лет 1 (3,3) 2 (6,7) 0 (0,0) 1 (3,3)

Заболевания гепато-билиарной системы 4(13,3) 3 (10,0) 2 (6,7) 2 (6,7)

Другие диагнозы 12 (40%) 8 (26,7) 11 (36,7) 11 (36,7)

Спирометрию (включая бронходилатационный тест) проводили с помощью прибора Спиро-С (Россия), по методике, предложенной Celli (2004).

В ходе исследования мы не производили замены базисных лекарственных препаратов, применявшихся пациентами, но при необходимости проводили коррекцию их доз.

Расход короткодействующих бронходилататоров, применяемых пациентами «по требованию», производили по данным дневников пациентов; регистрацию нежелательных явлений - на основании амбулаторных карт, выписных эпикризов и другой официальной медицинской документации.

Анализ результатов осуществляли системой Statistica 6.0 (StatSoft). Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochrane Q-test. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований н их обсуждение

Динамика ФВД. В течение всего периода наблюдения предбронходилатационный ОФВ1 в группе С значимо не изменялся (табл. 5).

Табл. 5. Динамика предбронходилатационного ОФВ1 пациентов, находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы)._

кт Группа С Группа 01 Группа 02 Группа ОЗ

0 73,5±11,2 69,5±Ю,5 71,5±11,1 71,9±10,4

1 75,8±10,9 65,7±10,4" 69,4±10,7 70,0±10,8

2 76,3±10,3 64,1±10,8** 68,6± 11,2 68,3±10,1

3 75,2±11,4 63,8±10,6*- 66,7± 10,8*" 69,5±10,5

4 75,8± 10,4 63,4±10,3*' 66,5±10,5" 68,7±10,6

* - достоверное (р<0,05) различие с КТО по t-тесту для связанных случаев;

' . достоверное (р<0,05) различие с группой С по Ьтеслу для несвязанных случаев.

В группе 01 показатель претерпевал постоянное снижение, причем статистически значимые динамические различия с исходным фоном были зарегистрированы, начиная с КТ2; с группой С - с КТ1. У пациентов группы

02 значимых динамических изменений показателя не зарегистрировано; в КТЗ-4 предбронходилатационный ОФВ1 оказался достоверно меньшим, по сравнению с соответствующими значениями в группе С. Наконец, в группе

03 не установлено различий ни с исходным фоном, ни с группой С.

Динамика ностбронходилатационного ОФВ1 (табл. 6) в группах наблюдения повторяла таковую для предбронходилатационного ОФВ1, описанную выше. В группах С и ОЗ показатель практически не изменялся, оставаясь в пределах 84,2-86,2% и 78,3-80,2% соответственно, в группе О! - снижался, причем в КТ2-4 его значения оказались значимо ниже таковых в группе С. В группе 02 показатель имел тенденцию к снижению, при отсутствии значимых динамических и межгрупповых различий.

Табл. 6. Динамика постбронходилатационного ОФВ1 пациентов находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормЫ

KT

Т

Группа С

Группа Ol

Группа 02

Группа ОЗ

84,2±11,4

81,3±10,7

83,1±11,5

80,2±10,3

1

86,2±10,3

78,2±10,1

81,3±10,8

79,1± 10,2

85,9±10,1

76,9±10,2'

81,3±10,6

80,2± 10,3

86,1±10,6

76,2±10,2**

80,5± 10,5

78,3± 10,2

85,7±10,3

79,3±10,2

79,8±10,3

76,1± 10,6*»

Достоверное (р<0,05) различие с КТО по t-тесту для связанных случаев- достоверное (р<0,05) различие с группой С по t-тесту для несвязанных случаев.

Величины бронходилатационного ответа ОФВ1 во всех группах наблюдения за весь период наблюдения значимо не изменялись, оставаясь в пределах 10,3-14,4% (табл. 7).

Табл. 7. Динамика бронходилатационного ответа ОФВ1 пациентов

UCIVrvnMl>»flf»v/4#T пл гт _________ /л/ '

KT Группа С Група Ol дуальной нормь Группа 02 О. Группа ОЗ

0 11,2±3,4 13,5±3,2 12,8±3,1 11,9±3,5

1 10,8±3,3 13,8±3,5 11,9±3,8 10,7±3,9

2 12,9±3,6 14,1 ±3,9 13,2±3,7 12,3±3,4

3 13,2±3,3 13,9±3,2 13,8±3,5 10,3±3,1

4 12,8±3,8 14,4±3,1 13,4±3,2 11,3±3,4

Таким образом, нами установлено, что при закономерном снижении показателей ФВД, связанном с отменой препаратов базисной терапии БА, с течением времени происходит стабилизация их величин. У пациентов, прекративших медикаментозное лечение заболевания более чем за год до начала исследования (группа ОЗ), динамика ОФВ1 в течение 12 месяцев последующего наблюдения практически не отличалась от таковой у пациентов, постоянно получающих базисные ингаляционные препараты (группа С).

Потребление препаратов неотложной помощи. Наименьший расход короткодействующих бронходилататоров (75-79 ингаляций в месяц на протяжении всего исследования, без статистически значимых динамических изменений) зарегистрирован в группе С (табл. 8).

Табл. 8. Динамика частоты приема доз короткодействующих бронходилататоров пациентами, находившимися под наблюдением (абс в месяи!

КТ Группа С Группа 01 Группа 02 Группа ОЗ

1 78,9±24,4 95,4±26,6 90,2±25,9 87,6±24,5

2 76,3±22,3 104,5±28,3' 95,5±23,4 90,1±27,5

3 78,7±24,7 109,6±23,6'п 96,3±21,3» 91,2±23,7

4 75,2±22,2 114,3±24,5*"п 99,9±23,6" 89,6±22,8

( . V!- I--------- ~ 1у (.виданныхслучаев

а - достоверное (р<0,05) различие с группой С по Месту для несвязанных случаев- достоверное (р<0,05) различие с группой ОЗ по 1-тес-гу для несвязанных случаев.

В группе 01 показатель рос в динамике исследования, достигнув статистически отличимого от исходного фона уровня в КТ4; в КТ2-4 величина расхода препаратов была достоверно выше таковой в группе С, в КТ 3-4 оказалась выше, чем в группе ОЗ. У пациентов группы 02 на фоне статистически незначимой тенденции к росту показателя в динамике исследования, отмечены значимо более высокие его значения в КТЗ-4. Наконец, в группе ОЗ, несмотря на несколько более высокие средние

значения, по сравнению с группой С (р>0,05), отсутствовали статистически значимые динамические изменения показателя.

Таким образом, при минимальном расходе короткодействующих бронходилататоров на фоне применения базисной противовоспалительной терапии (группа С), у пациентов, прекративших лечение, потребление средств неотложной помощи оказалось тем выше, чем меньшее время прошло с момента прекращения базисного лечения.

Нежелательные явления в группах, зарегистрированные во время

исследования, приведены в табл. 9.

В группе С число госпитализаций по поводу БА за год наблюдения оказалось наименьшим. Показатель достоверно отличался от такового в группах 01 и 02 (р<0,05), не различаясь с ОЗ (р>0,05). Аналогичными оказались результаты анализа госпитализаций по любым причинам.

Число вызовов бригад «скорой помощи», связанное с БА, в группах 01 и 02 в два и более раза превосходило таковое в группе С (р<0,05); в группе ОЗ величина была выше, чем в группе С, но различия оказались статистически незначимыми (р>0,05). Число вызовов «скорой помощи», не связанных с БА, в сравниваемых группах не различалось.

СГКС достоверно чаще, по сравнению с группой С, применяли пациенты групп 01 и 02; почти во всех случаях это было связано с обострением БА.

По двум из изученных показателей были выявлены различия между группой 01 (прекративших базисную терапию за 3-6 месяцев до начала исследования) и ОЗ (прекративших лечение за 12 месяцев и более): в группе ОЗ оказались достоверно меньшими число госпитализаций по поводу БА и число случаев применения сГКС.

Таким образом, отказ больных от приема препаратов базисной терапии БА сопровождался ростом числа госпитализаций, вызовов «скорой помощи» и применения сГКС. При этом все указанные нежелательные явления

встречались тем реже, чем больше времени прошло с момента прекращения базисного лечения.

Табл. 9. Нежелательные явления, зарегистрированные во время исследования (абс., % от общего числа во всех группах).

Показатель Группа С Группа 01 Группа 02 Группа ОЗ

Общее количество госпитализаций 10(18,2)" 18(32,7)* 14 (25,5) 13(23,6)

Количество госпитализаций по поводу БА 5 (13,9)" 14 (38,9)* 10(27,8)* 7 (19,4)"

Число госпитализаций по другим причинам 5 (26,3) 4(21,1) 4(21,1) 6(31,5)

Общее количество вызовов бригад «скорой помощи» 16(17,8)" 28 (31,1)* 24 (26,7) 22 (24,4)

Общее количество вызовов бригад «скорой помощи», по поводу БА 9 (14,3)" 22 (34,9)* 18(28,6)* 14(22,2)

Общее количество вызовов бригад «скорой помощи» по другим причинам 7 (25,9) 6 (22,2) 6 (22,2) 8 (29,7)

Число случаев приема сГКС 9 (12,9)" 25 (35,7)* 21 (30,0)* 15(21,4)"

Число случаев приема сГКС по поводу БА 8 (11,3)" 25 (35,2)* 21 (29,6)* 17(23,9)*

Число случаев приема сГКС по другим причинам 1 (33,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 2(66,7)

" - достоверное (р<0,05) различие с группой С по Cochrane Q test; * - достоверное (р<0,05) различие с группой 01 по Cochrane Q test.

Субъективное состояние пациентов оценивалось в динамике исследования с помощью опросников САН и Спилбергера-Ханина.

В табл. 10 и 11 представлена динамика показателей «Самочувствие» (тест САН) и актуальной тревожности (тест Спилбергера-Ханина) соответственно.

Показатель «Самочувствие» в группе 01 оказался достоверно более низким, по сравнению с таковым в группе С, в КТ1-4; различия показателей в группах 02 и С зарегистрированы в КТЗ-4; межгрупповые различия ОЗ и С не установлены. Аналогичной оказалась динамика других показателей теста САН - «Активности» и «Настроения».

Табл. 10. Динамика показателя «Самочувствие» пациентов, находившихся под наблюдением (по опроснику САН), баллы.__

КТ Группа С Группа 01 Группа 02 Группа ОЗ

0 3,8±0,2 3,5±0,2 3,6±0,2 3,9±0,2

1 4,3±0,2 3,3±0,2* 3,5±0,2 3,7±0,2

2 4,1±0,2 3,3*0,2'* 3,4±0,2 3,6±0,2

3 4,2±0,2 3,1±0,2* 3,4±0,2* 3,8±0,2

4 4,2±0,2 3,0±0,2" 3,3±0,2" 3,7±0,2

°° - достоверное (р<0,05) различие с группой С по Месту для несвязанных случаев.

Актуальная тревожность в группе С снижалась в динамике исследования: в КТЗ-4 показатель был достоверно меньшим, по сравнению с КТО. В группе 01, напротив, показатель статистически значимо рос. В группах 02 и ОЗ достоверных динамических изменений актуальной тревожности установлено не было. При проведении межгрупповых сравнений показателя оказалось, что в группе 01 его величина была ниже, чем в группе С, в КТ1-4; в группе 02 такие же различия установлены в КТЗ-4; в группе ОЗ значимых различий с группой С не обнаружено. Подобные описанным динамические и межгрупповые изменения были установлены в отношении второго показателя теста Спилбергера-Ханина - личностной тревожности.

Таким образом, низкая приверженность к базисной противоастматической терапии негативно сказывается на субъективном состоянии больных, оцениваемом с помощью тестов САН и Спилбергера-Ханина. Изученные показатели оказались наихудшими у пациентов,

прекративших базисную терапию за 3-6 месяцев до начала исследования.

18

Табл. 11. Динамика показателя актуальной тревожности пациентов, находившихся под наблюдением (по тесту Спилбергера-Ханина), баллы.

кт Группа С Группа 01 Группа 02 Группа ОЗ

0 46,6±2,1 47,3±1,9 47,6±2,1 47,6±2,1

1 45,4±1,8 49,4±1,4' 49,1 ±1,4" 46,1±1,9

2 44,2±1,5 50,6±1,8"' 49,6±1,6" 45,9±2,0

3 43,3±1,8" 52,5±1,4'" 50,1±1,9Х 46,1±1,4

4 43,4±1,7* 51,2±1,5'" 49,8±2,1* 47,0±1,9"

* - достоверное (р<0,05) различие с КТО по Месту для связанных случаев;

* - достоверное (р<0,05) различие с группой С по Ьтесту для несвязанных случаев.

В ходе проведения исследования нами было отмечено, что у некоторых пациентов прекращение приема препаратов базисной терапии не привело к ухудшению течения заболевания (сохранилась контролируемость БА). Таких пациентов в группе 01 было 3 человека, в группе 02 — 5 и в группе ОЗ - 8 человек. Нами проанализирована динамика всех доступных показателей у этих больных (отнесенных нами в группу А), в сравнении с остальными пациентами (группа Б). Оказалось, что в группе А, в отличие от группы Б, достоверно ниже прирост расхода короткодействующих бронходилататоров за третий месяц наблюдения, по сравнению с первым: 3,4±2,3% уз. 8,2±2,3%, р<0,05. При применении указанных значений показателя прироста в качестве разделяющих контингент пациентов границ, оказалось, что при значениях прироста, меньших, чем 3,4%, пациент с 90% вероятностью сохранит контроль над заболеванием в течение следующих 9 месяцев; при значениях, больших, чем 8,2% - контроль над заболеванием будет ухудшаться; в интервале 3,4...8,2% изученного показателя прироста недостаточно для прогноза.

В рис. 1 представлен предлагаемый нами на основании вышеизложенного алгоритм стратификации пациентов, прекративших применение базисной терапии.

Рис. 1. Алгоритм стратификации пациентов, прекративших прием базисных противоастматических препаратов, по риску снижения контролируемости БА.

выводы

1. В результате прекращения больными бронхиальной астмой базисной ингаляционной противовоспалительной терапии, показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1, ФЖЕЛ) в абсолютном большинстве случаев снижаются, тем более значительно, чем меньше времени прошло с момента отказа от лечения: у пациентов, прекративших лечение за 3-6 месяцев до начала наблюдения, за последующий год ОФВ1 снизился в среднем на 8,8%; у отказавшихся от лечения более, чем за год до начала периода наблюдения, - на 4,5%.

2. Отказ больных бронхиальной астмой от базисной терапии сопровождается ростом потребности в короткодействующих бронходилататорах, применяемых «по требованию»; динамика расхода последних за первые три месяца наблюдения может служить проводником для оценки прогноза дальнейшего течения заболевания: при повышении потребления более чем на 8,2%, риск ухудшения контролируемости заболевания максимален, при повышении показателя менее чем на 3,4% - незначителен.

3. Частота нежелательных явлений (обострений заболевания и связанных с обострением госпитализаций, вызовов «скорой помощи», применения системных глюкокортикостероидов) увеличивается вследствие прекращения пациентами базисной терапии, причем рост показателей тем более выражен, чем меньше времени прошло с момента прекращения лечения.

4. Субъективное состояние пациентов, отказавшихся от приема базисной терапии, определяемое с помощью опросников САН и Спилбергера-Ханина, характеризуется снижением показателей, как в динамике наблюдения, так и по сравнению с больными, постоянно получающими базисную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пациентов, страдающих БА и стабильно прекративших прием препаратов базисной ингаляционной противовоспалительной терапии более чем 3 месяца назад, следует выделять лиц с относительно стабильным течением заболевания и лиц с прогрессирующим ухудшением клинического состояния. Для их дифференциации указанных групп целесообразно динамическое наблюдение в течение трех месяцев с регистрацией потребления короткодействующих бронходилататоров, применяемых «по требованию».

2. При значительном росте потребления короткодействующих бронходилататоров (более чем на 8,2% за третий месяц наблюдения, по сравнению с первым), риск ухудшения контроля над БА максимален и необходимость возобновления базисной терапии может считаться неотложной; при росте показателя менее чем на 3,4% риск минимален и возобновление лечения может быть отсрочено.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Харбедия E.H. Спирометрические показатели больных бронхиальной астмой и хронической обструктпвной болезнью легких после отмены базисной терапии / Е.С. Верблани, E.H. Харбедия, А.Б. Песков, М.П. Хохлов // Медлайн.Ру. Российский биомедицинский журнал. - 2013. - том 14, ст. 74 (938-944).

2. Харбедия E.H. Влияние приверженности к базисной терапии больных с бронхообструктивным синдромом на течение / Е.С. Верблани, E.H. Харбедия, А.Б. Песков, М.П. Хохлов // Медлайн.Ру. Российский бномедицинский журнал. — 2013. — том 14, ст. 72 (стр. 917-927).

3. Харбедия E.H. Клинические последствия отмены базисной терапии у больных бронхиальной астмой / E.H. Харбедия, А.Б. Песков, М.П. Хохлов //Ульяновский медико-биологический журнал. - 2013. -№4. -

С 35-41.

4. Харбедия E.H. Особенности применения короткодействующих бронходилататоров больными бронхиальной астмой, прекратившими прием базисных противовоспалительных препаратов / E.H. Харбедия // Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия. Сборник материалов международной научной конференции. Россия, г.Москва: Киров: МЦНИП, 2013. - С.73-74.

5. Харбедия E.H. Клиническое течение бронхиальной астмы (число обострений и госпитализаций) у пациентов, прекративших прием базисных противоастматических препаратов / E.H. Харбедия // Научные итоги 2013 года: достижения, проекты, гипотезы. Сборник материалов III международной научно-практической конференции. Новосибирск: Издательство ЦРНС, 2013. - С.63-67.

6. Харбедия E.H. Влияние приверженности к лечению больных бронхиальной астмой на показатели функций внешнего дыхания / E.H. Харбедия // Современная наука: тенденции развития. Сборник

материалов VI Международной научно-практической конференции. Сборник научных трудов. В 2-х томах. Том II. Краснодар: Научно-издательский центр Априори, 2013. - С.118-120. 7. Харбедия E.H. Подходы к назначению препаратов базисной терапии больным бронхиальной астмой с низкой приверженностью к лечению / E.H. Харбедия // Актуальные проблемы современной науки в 21 веке. Сборник материалов III международной научно-практической конференции. Махачкала: Научно-издательский центр Апробация, 2013. — С.164-166

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА.......... бронхиальная астма

ДДБА..... длительнодействующие В-агонисты

ДДМХЛ... длительнодействующие М-холинолитики

иГКС...... ингаляционные глюкокортикостероиды

КТ......... контрольная точка

ОФВ1..... объем форсированного выдоха за первую секунду

сГКС..... системные глюкокортикостероиды

ФВД...... функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ... форсированная жизненная ёмкость легких

Отпечатано с оригинальной копии Тираж 120 экземпляров Печатный салон «Green Cat» г. Самара, 443041, ул. Галактионовская 106 А тел. 225-90-63, 225-90-64 www.greencat.su zaka@greencat.su ч27 " '