Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов у больных различными формами дифтерийной инфекции и ее клиническое значение

РГБ ОД

2 5 НОЯ

На правах руколшси

-------------ОСТРОУХОВА Марина Владимировна"

хмшшш'сшопущкошюсостава Ант^ортов

ушжшммш^

И ЕЕ ДАННИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ МОСКОВСКОГО МЕДИЦИНСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: член-корреспондент РАМН профессор Н. Д. Ющук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Тимина доктор медицинских наук, профессор В. А. Абалаюш

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ : Российская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится "-¿У и 1996 г

в //"•"часов на заседании диссертационного Совета Российской медицинской академии постдипломного образования Минздравмедпрома России по адресу 123836 г.Москва ул. Баррикадная, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (г.Москва ул. Беломорская, 19)

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Л.И. Погорельская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ---------------------------------------------

Актуальность проблемы.

С начала 90-х годов в России произошло резкое ухудшение эпидемиологической ситуации в отношении дифтерии. Значительно возросло число заболевших, особенно среди взрослых, которые составляли по 70%, причем среди них регистрировались в основном тяжелые формы дифтерии (Н.Д.Ющук, Н.В.Астафьева, Ю.Я.Венгеров, М.Х.Турьянов, 1995; М.Х. Ту-рьянов и соавторы 1996 и др.).

В связи с эпидемиологической ситуацией остро возникла проблема изучения клинических особенностей и иммунопатогенетических механизмов дифтерии в современных условиях с целью выявления критериев тяжести течения, развития осложнений, прогноза заболевания, а также определения новых подходов к более эффективной патогенетической терапии.

Выявление особенностей состояния иммунной системы при инфекционных заболеваниях продолжает оставаться одной из актуальных задач современной медицинской науки и практического здравоохранения. Имеется большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе, которые посвященны этой проблеме (А.А.Воробьев, В.И.Осипов 1978; L. Barsdale 1981; Б.В.Никоненко, И.В.Рубцов 1994; В.И.Покровский, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинов 1994; и др.). Однако при дифтерийной инфекции основное внимание было уделено исследованиям по формированию противодифтерийного антитоксического иммунитета (Н.Н.Костюкова, ЛЛ.Фаворова, И.Л.Генис 1970; ЛА.Гукасян 1975; B.Bjorholm et all 1986; А.Ю.Шалыгина 1993; А.Г.Матохина, Ф.Ф.Резепов, В.А.Капустян 1995; Г.Я.Ценева, Ю.П.Рыкушин, Л.В.Быстрякова 1995; P.A.Maple 1995 и др.). В то же время в работах Р.В.Петрова (1984), В.И.Покровского (1994), Р.М.Хаитоваи соавторов (1995) подчеркивалось,

что главной действующей единицей иммунной системы является иммуноком-петентная клетка - лимфоцит. В тоже время роль лимфоцитов и их субпопуляций в иммунопатогензе дифтерии продолжает оставаться открытой. Данный вопрос интересовал ряд исследователей (С.СЛибензон и др. 1982; Н.Б.ПГалыгана и др. 1990; А.Ю.Шалыгина 1993), однако четкой характеристики субпопуляционного состава лимфоцитов у больных различными формами дифтерии, а так же их связи с клиническим течением болезни в изученной научной литературе обнаружено не было.

Исходя из изложенного, ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: -характеристика клипико-иммунологических особенностей дифтерии у взрослых больных в период эпидемического подъема заболеваемости.

В соответствии с поставленной целью ЗАДАЧАМИ исследования

были:

1) Определить клинические особенности течения дифтерии в период эпидемического подъема заболеваемости;

2) Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов у больных различными формами дифтерии;

3) Определить напряженность противодифтерийного антитоксического иммунитета у больных различными формами дифтерии;

4) Провести корреляционный анализ между клиническими особенностями течения дифтерии и иммунологическими параметрами для выявления иммунологических критериев оценки тяжести и прогноза заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлены клинические особенности течения дифтерии в период эпидемического подъема заболеваемости. Впервые дана характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови больных в динамике различных клинических форм дифтерии и бактерионосителей токсигенных штаммов С.йрЫЬепае. Определены информативные иммун-

нологаческие критерии, позволяющие прогнозировать течение болезни, а именно: формирование длительных форм носительства у больных легкими

формами дифтерии и тяжести течения заболевания ггри дифтерии среднего-----------------------

желого и тяжелого течения. Зарегистрировано повторное снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов, активированных В-лимфоцитов и естественных киллеров в поздние сроки заболевания, на фоне которого развивались специфические токсические и неспецифические осложнения у больных дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения. Определена прямая корреляционная зависимость между клеточными факторами иммунитета и уровнем противодифтерийных антитоксических антител при поступлении в стационар. Обоснована целесообразность постановки вопроса о включении иммунокоррек-ции в индивидуальные схемы лечения больных различными формами дифтерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определение установленных иммунологических критериев для оценки тяжести течения дифтерии в практику здравоохранения обеспечивает раннее прогнозирование течения заболевания и дифференцированный подход к лечению больных. Выявленные изменения в клеточных факторах иммунитета у больных различными формами дифтерии при поступлении и в динамике дифтерии могут служить основанием для совершенствования терапии путем включения в индивидуальные схемы лечения препаратов, корригирующих соответствующие нарушения.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) На основании сопоставления данных клинического течения дифтерии и показателей иммунологического обследования больных в динамике заболевания определена оптимальная тактика, предусматривающая использование комплекса диагностических методов в оптимальные сроки болез-

ни, предложенная в виде рекомендации для практического здравоохранения.

2) Выделены наиболее информативные иммунологические параметры прогноза неблагоприятного течения при поступлении в стационар: уменьшение содержания естественных киллеров (СБ16+Л.), которое отражало формирование длительного бактерионосительства при легких формах дифтерии, а сочетание снижения СШ+, СБ4+ и СБ8+ лимфоцитов коррелировало с тяжестью течения (г = -0.92) и напряженностью противодифтерийного антитоксического иммунитета (г = 0.88).

3) Выявлено повторное снижение содержания Т-лимфоцитов, активированных В-лимфоцитов и естественных киллеров после 20 дня заболевания на фоне развития специфических токсических и неспецифических осложнений у больных дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения дифтерии, что, возможно, свидетельствует об участии клеточного иммунитета в патогенезе дифтерийной инфекции.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Предложенные иммунологические методы были внедрены в практику лаборатории иммунологии кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ММСИ на базе 2 клинической инфекционной больницы г. Москвы. Результаты и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией ММСИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были доложены на заседаниях II и III летних школ Джона Хамфри Британской и Российской иммунологических ассоциаций "Иммунология инфекции" (г. Пущино, Сентябрь, 1994 г, 1996г.).

Результаты исследования вошли в доклады "Изучение некоторых иммунологических факторов при дифтерии" и "Применение плазмафере-

за при тяжелых формах дифтерии", которые были обсуждены на обществе инфекционистов г. Москвы в 1995 и 1996 годах. По материалам диссертации опуб-

лихованы 13 работ, ю которых 5 на английском языке.-----------------------------------

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Московского медицинского стоматологического института 2 июля 1996 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 3 глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и библиографического указателя, включающего 140 источников, в том числе 59 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 38 рисунками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были изучены клинические особенности течения и некоторые иммунологические параметры 139 больных различными формами дифтерии и 43 бактерионосителей токсигенных штаммов C.diphtheriae, госпитализированных во 2 КИБ г. Москвы с 1994 по 1995 год.

Диагноз дифтерии ставился на основании анамнеза, клинической картины заболевания и данных бактериологического исследования.

У всех больных была диагностирована дифтерия ротоглотки, которая в 29.4% случаев комбинировалась с дифтерией гортани и носа. Биовар gravis выделен в 91.7% случаев.

Больные были разделены на следующие группы согласно классификации ВОЗ.

Группа больных дифтерией легкого течения состояла из 31 больного локализованной и распространенной дифтерией (17%). Группу больных дифтерией среднетяжелого течения составили 32 больных субтоксической и токсической I степени тяжести (17.5%). Больные токсической И и III степени тяжести были объединены в группу больных дифтерией тяжелого течения, состоящую из 76 человек (39.3%). Группа бактерионосителей состояла из 43 человек (26.2%).

Среди больных женшин было 111(61%), мужчин -71 (39%). Пациенты до 40 лет страдали легкими формами дифтерии и бактерионосительством, в то время как пациенты, старше 40 лет чаще заболевали среднетяжелыми и тяжелыми формами дифтерии (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных различными формами дифтерии по полу и возрасту.

Группу вопымс Всего ПНЦ Мгаммы Женщины до 20 лет 21-30 31-« 41-50 >50 пет

Бктериоиоатли 43 (25.6%) 12 (27.814) 31 (72.14) 29 (67.5*) 10 (23,2*1 4 (9,3*) " -

Дифтерия легкого те- 31 (17*1 7 (22.6» 24 (77.6*1 10 (32.2*1 В <2вЛ%1 11 4 (3.4*1 -

Дифтерт сдоетя-желсго течения 32 (17.5) 17 (53.1%) 15 (46.9*1 2 (6.25%) 20 («2.5X1 в 125*) 2 (в.25%)

А<фтерт тяжелого течения 78 (3904) 35 ме.о%) 41 (54*1 - - 1Б (19,7*) 48 (54.4*) 12 (15.9*1

Всего бельшх 182 (100*) 71 (ЗЭК) 111 (61*1 35 (21.4*1 2! (11,5*1 50 (27.4*) (30.3*) 14 («.«)

Таким образом, отмечалось в период эпидемического подъема заболеваемости увеличение удельного веса больных с тяжелыми формами дифтерии (до 39.3%), а так же преимущественное поражение дифтерией лиц в возрасте от 20 до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособного населения.

Наиболее частой сопутствующей патологией являлось злоупотребление алкоголем по данным анамнеза у 54% больных среднетяжелыми и тяжелыми формами дифтерии и у 32% больных дифтерией легкого течения и бактерионосителей. Хронические заболевания носоглотки опре-

пелены в 39% случаев и преимущественно наблюдались у больных легкими формами дифтерии и бактерионосителей. У больных дифтерией среднетяже-лого и тяжелого течения выявлена патология сердечно-сосудистой системы в 15% случаев, дыхательной системы (хронический бронхит) - в 17% случаев, заболевания эндокринной системы - в 10% случаев. У такого же числа больных имелся контакт с профвредностями в анамнезе.

Наличие прививок от дифтерии в анамнезе зарегистрировано у 56% больных легкими формами дифтерии и бактерионосителей и у 20% больных дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения.

До 3-го дня заболевания госпитализированы 49 больных (35,25%), остальные 90 (64,75%) - после 4-го дня заболевания.

С момента поступления в стационар и в динамике болезни определяли субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови по антигенному ландшафту мембраны методом проточной цитофлюорометрии с использованием комерческих наборов моноклональных антител. Была изучена следующая панель поверхностных антигенов (таблица 2): Таблица 2. Характеристика фенотипа

Поверхностные антигены: Характеристика

СРЗ+л. Общая популяция зрелых Т-лимфоцитов

С04+Л. Т-лимфоциты хелперы / индукторы

С08+Л. Т-лимфоциты супрессоры / цитотоксические клетки

С072+Л. Популяция В-лимфоцитов

С021+Л. Активированные В-лимфоциты

С016+Л. Естественные киллеры, большие гранулярные лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты и определенная популяция макрофагов.

Ш-А-ОИ+л. Активированные В- и Т-лимфоциты, моноциты.

Субпопуляционный состав лимфоцитов изучен у 182

больных дифтерией: у бактерионосителей и больных дифтерией легкого течения - при поступлении в стационар, после проведения курса лечения и после санации ротоглотки; у больных дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения - при поступлении в стационар, а затем 1 раз в 4 - 7 дней до момента выписки.

Противодифтерийные антитоксические антитела выявляли в сыворотках крови методом РПГА с помощью эритроцитарного дифтерийного антигенного диагностикума. Напряженность противодифтерийного антитоксического иммунитета исследовали в 32 сыворотках больных: у бактерионосителей и больных дифтерией легкого течения - при поступлении в стационар; у больных дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения - при поступлении, а затем 1 раз в 7 -10 дней до момента выписки..

Контрольную группу составили 25 клинически здоровых лиц в возрасте от 18 до 56 лет,

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с использованием программы "Excel 5.0" параметрическими методами.

Исследования проведены на базе лаборатории клинической иммунологии кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ММСИ, заведующий - к.м.н. О.Ф.Еремина, при постоянной помощи сотрудников Т.А.Новиковой. М.М.Шкарупеты, Е.Н.Николаевой, М.М.Гультяева, И.В.Андреева, которым я приношу искреннюю благодарность за постоянную помощь в работе. Клинические исследования проводились в отделении дифтерийной инфекции 2 КИБ (заведующий - А.С.Воробьев).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Представляем клинико-иммунологическую характеристику каждой группы. Группа бактерионосителей состояла из 43 человек: 33 из них не имели в анамнезе указания на перенесения какой-либо клинической формы дифтерии, а 10 человек стали бактерионосителями после дифтерии легкого течения. В субпопу-ляционном составе лимфоцитов бактерионосителей при поступлении выявлено достоверное снижение содержания клеток,

несущих активационные антигены, т.е. С021+ и Н1А-Б11+лимфоцитов (рисунок 1).

Рисунок 1.

Субпопуляционный состав лимфоцитов у бактерионосителей при поступлении.

С1Э21+Л. Н1А- т+л.

Остальные показатели не отличались от величин контрольной группы и не представлены на рисунке 1.

В зависимости от продолжительности выделения возбудителя бактерионосители распределились следующим образом; у 10 человек возбудитель был выделен однократно, у остальных 33 - возбудитель выделялся в течение 1 месяца и более. При детальном анализе субпопуляционного состава лимфоцитов при поступлении (рисунок 2) оказалось, что носители с длительными сроками выделения отличались от транзиторных снижением содержания естественных киллеров, что, возможно, может служить информативными иммунологическими критериями для прогнозирования формирования носи-тельства.

Лечение бактерионосителей проводилось комплексно по общепринятым схемам. При прекращении носительства регистрируемое содержание иммунокомпетентных клеток не отличалось от значений контрольной группы (рисунок 2).

Субпопуляционный состав лимфоцитов у бактерионосителей.

ЗТранзиторные

(п=10) ■ Длительновыде ляющие(п=ЗЭ) -Санированные

(п=43) -контроль

нишп +

* - различия статистически достоверны.

Группа больных дифтерией легкого течения состояла из 31 больного: 25 больных локализованной формой дифтерии и 6 больных распространенной дифтерией. У всех больных заболевание протекало без осложнений. При поступлении в субпопуляционном составе лимфоцитов больных дифтерией легкого течения как и у бактерионосителей отмечено достоверное снижение содержания активированных В-лимфоцитов, а так же сни- жение содержания общей популяции Т-лимфоцитов за счет снижения Т-лимфощггов-хелперов (рисунок 3).

Рисунок 3.

Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных дифтерией легкого течения при поступлении (п=31).

80 - """""^^И ршрж^Н

Ч! 11 I I г!

СЭЗ+Л. С04+Л. С021+Л.

□больные дифтерией легкого течения ■ контроль

После проведения курса стандартной терапии у 21 пациента (67.7%) клинические проявления в ротоглотке купировались и был получен отрицательный бактериологический результат. У_ этих больных в суб; популяционном составе лимфоцитов при поступлении отмечено снижение содержания Т-лимфоцитов, характерное для группы носителей в целом (рисунок 4)..

Рисунок 4.

* - различия статистически достоверны.

Остальные 10 человек (32.3%) несмотря на исчезновение местных проявлений в ротоглотке продолжали длительно выделять возбудитель, т.е. стали бактерионосителями, а в их субпопуляционном составе лимфоцитов при поступлении помимо изменений в Т-клеточном звене иммунитета обнаружено снижения содержания естественных киллеров и клеток, несущих активационные антигены (С021+, НЬА-ОК+), что. по-видимому, играет определенную роль в формировании носительства и может служить информативными иммунологическими параметрами для его прогнозирования

Таким образом, при легких формах дифтерии, по-видимому, в основном страдает функциональная активность лимфоцитов, что косвенно определяется снижением содержания клеток, несущих акгивационные антигены. При дифтерии легкого течения в отличии от бактерионосителей наблюдается небольшое снижение содержания Т-клегочного звена иммунитета. Группа больных дифтерией среднетяжелого течения состояла из 32 больных: 7 больных субтоксической дифтерией и 25 больных токсической дифтерией 1 степени тяжести. У 22 больных (70%) наблюдалось осложненное течение заболевания, а именно миокардит отмечен у 12 больных (37.5%), токсический нефроз у 21 больною (65.5%), полиневрит и нолирадикулоневриг - у 12 больных (37.5%). Гнойно-септические осложнения (гнойный трахеобронхиг, пневмония, обострение хронических инфекций) выявлены у 10 больных (28%). У всех больных осложнения оценивали как легкие и среднсгшжедые. Лечение проводилось комплексно по общепринятым схемам в соответствии с методическими указаниями Министерства здравоохранения. Длительность госпитализации в среднем составила 28-35 дней.

В субпопуляционном составе лимфоцитов при поступлении выявлено достоверное снижение содержания общей популяции Т-лимфоцигов за счет обеих субпопуляций хелперов/инцукгоров и супрессоров/цтггоюксических клеток, а также активированных В-лимфошггов (рисунки 5,6).

-----------Содержание СЭ21+л., С016+Л. у больных дифтерией

среднетяжелого течения. (п=39)

* - различия статистически достоверны.

При иммунологическом мониторинге выявлено, что содержание Т-клеток восстанавливалось к концу 2-ой недели заболевания, а затем повторно достоверно снижалось на 3-еи неделе заболевания (18-20 дни) (рисунок 5). Содержание В-акгивированных лимфоцитов изменялось подобно показателях Т-клеточного звена иммунитета (рисунок 6). Выявлено статистически значимое снижение естественных киллеров на 3-4-ой неделях заболевания (рисунок 6). Содержание иммунокомпетентных клеток при выписке не отличалось от значений контрольной группы.

В группе больных дифтерией тяжелого течения, состоящей из 39 больных токсической дифтерией II степени тяжести и 37 больных дифтерией III степени тяжести, наблюдалось осложненное течение заболевания. Миокардит выявлен у 65 больных (85%), поражение почек у 71 больного (93.4%), полинейропатия у 58 больных (76.3%), гнойносептические осложнения (гнойный трахеобронхит, пневмония, нагноение пролежней, обострение хронических инфекций) у всех больных (100%).

Средняя длительность госпитализации больных была 58 ± 20.9 дней.

В субпопуляционном составе лимфоцитов больных дифтерией тяжелого течения при поступлении отмечено более выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций хелперов/индукторов и супрессоров/цитотоксических клеток, естественных киллеров, а также активированных В-лимфоцитов (рисунок 7, 8).

При иммунологическом мониторинге выявлено, что содержание Т-лимфоцитов восстанавливалось до значений контрольной группы к концу 3-ей неделе заболевания (22-27 дни болезни), а затем повторно снижалось к концу 5-ой недели (28-35 дни болезни) и на 7-10 неделях заболевания. К концу наблюдений отмечалось восстановление содержания Т-лимфоцитов до значений контрольной группы.

Содержание В-клеток, несущих активационные антигены изменялось подобно Т-лимфоцитарному звену иммунитета. Содержание естественных киллеров было сниженным на всем протяжении заболевания.

Рисунок 7.

Содержание СИЗ+л., СМ+л., Сй8+л. у больных дифтерией тяжелого течения (п=76).

120 т

20 -

0

5 X

Ч

Содержание С016+Л. и С021+Л. у больных дифтерией тяжелого течения (п = 76).

КОНТРОЙ

г. а

- различия статистически достоверны.

Таким образом выявлено, что с увеличением степени тяжести заболевания нарушения в содержании иммунокомпетентных клеток прогрессируют: т.е. если при легких формах дифтерии и бактерионосительстве в основном страдает функциональная активность лимфоцитов, о которой косвенно можем судить по содержанию клеток, имеющих активапионные антигены, то при среднетяжелых и тяжелых формах отмечены изменения в количественном содержании лимфоцитов, их популяций и субпопуляций.

Корреляционный анализ выявил обратную зависимость между тяжестью течения дифтерии и содержанием СОЗ+, СЭ4+, СЭ8+ Т-лимфоци-тов, естественных киллеров, что, возможно, может служить информативными иммунологическими критериями тяжести течения дифтерии (рисунок 9).

Рисунок 9. Корреляционный аналю между тяжестью течения и клеточными факто-_рами иммунитета у больных дифтерией при поступлении в стационар.

-О.»2 .0.07

| 5

О 6а ктерпоносите л и Вдифт*риа легкого

■ дифтерия ср«дн«т*ж#лого

Над столбиками указаны коэффициенты корреляции.

Были изучены уровни противодифтерийных антитоксических антител в 32 сыворотках больных различными формами дифтерии при поступлении в стационар. Выявлено, что при поступлении в стационар у бактерионосителей и больных легкой формой дифтерии в большинстве случаев уровни противодифтерийных антитоксических антител превышают уровень антител, обеспечивающий полную защиту организма (0.1 МЕ/мл). В то же время у больных дифтерией среднетяжелого и тяжелого течения в основном зарегистрированы уровни антител либо ниже минимального защитного уровня либо их отсутствие.

У всех больных дифтерией среднетяжелого течения при поступлении в стационар противодифтерийные антитела либо не определялись, либо их уровень был низким, однако после проведения серотерапии выявлены высокие уровни антител, которые постепенно снижались к 30 -35 дням болезни до 0.96 - 1.338 МЕ/мл. Максимальный уровень противодифтерийных антитоксических антител у больных дифтерией тяжелого течения выявлен на 1-ой неделе заболевания после введения ПДС. Падение уровня противодифтерийных антител у больных дифтерией тяжелого течения происходило плавно до конца 3-ей недели, а затем более резко до момента выписки. К концу наблюдений у больных дифтерией средне-тяжелого течения отмечен уровень противодифтерийных антител 2.3 МЕ/мл ± 1.6.

Таким образом, можно констатировать, что уровни противодифтерийных антитоксических антител у больных дифтерией находятся в обратной зависимости с тяжестью течения дифтерии, что подтверждено при корреляционном анализе.

Сопоставление содержания лимфоцитов и их субпопуляций с напряженностью противодифтерийного иммунитета выявило наличие прямой корреляционной зависимости между уровнями антител и содержанием общей популяции Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов хелперов-индукторов и Т-лимфоцитов супрессоров /цитотоксических клеток.

выводы

______ ______________1. Клиническое течение^ дифтерии в период эпидемическаго

подъема заболеваемости (по материалам 2 КИБ г.Москвы) характеризовалось увеличением удельного веса больных с тяжелыми формами дифтерии (до 39%) и преимущественным поражением возрастной группы наиболее трудоспособного населения.

2. При каждой клинической форме дифтерии имелось определенное соотношение субпопуляционного состава лимфоцитов: при легких формах дифтерии в основном нарушалась функциональная активность лимфоцитов, при тяжелых формах - наряду с нарушенной функциональной активностью наблюдалось статистически значимое (I > 2, р < 0.05) снижение Т-лимфоцитов, их субпопуляций и естественных киллеров.

3. Выявленные изменения в иммунном статусе в остром периоде до введения противодифтерийной сыворотки, по всей вероятности, свидетельствует о прямом действии токсина на иммунокомпетентаые клетки.

4. У больных дифтерией тяжелого течения в остром периоде и длительных бактерионосителей отмечено снижение естественных киллеров, что может рассматриваться как прогностический признак неблагоприятного течения болезни.

5. Развитие специфических токсических и неспецифических осложнений у больных среднетяжелого и тяжелого течения позже 20 дня болезни происходило на фоне повторного абсолютного снижения содержания Т-лимфоцитов, активированных В-лимфоцитов и естественных киллеров.

6. Уровень противодифтерийных антитоксических антител при поступлении в стационар находился в обратной зависимости от тяжести состояния больных ( г = -0.86 ) и статистически значимо нарастал до 5.35 МЕ/мл после введения противодифтерийной сыворотки.

7. Наиболее информативными иммунологическими параметрами при поступлении являлись: уменьшение содержания естественных киллеров

(СБ16+Л.), которое отражало формирование длительного бактерионосительства при легких формах дифтерии, а сочетание снижения СБЗ+, СБ4+ и СВ8+ лимфоцитов коррелировало с тяжестью течения (г =-0.92) и напряженностью противодифтерийного антитоксического иммунитета (г = 0.88).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты иммунологического мониторинга у больных дифтерией в период эпидемии в России. / О.Ф.Еремина, НД.Ющук, М.В.Остроухова, ТАНовикова, Р.Б.Туманова, М.М.Гультяев. // Тезисы 1-го Международного конгресса по иммунореабилигации. - Сочи-Дагомыс, 5-9 июля 1994 - С.340.

2. Влияние плазмафереза на иммунный статус больных токсической дифтерией / НД.Ющук,О.Ф.Еремина, АС.Воробьев, И.ВАндреев, Н.Николаева, М.В.Остроухова. // Тезисы к Международному конгрессу "Человек и лекарство." - Москва, декабрь 1995.

3. Клинико-иммунологическая оценка эффективности внутрисосуди-стого лазерного облучения крови у взрослых больных с токсическими формами дифтерии. / А.В.Сундуков, НДЮщук, САГончуков, М.В.Остроухова. // Материалы международной конференции клинического и экспериментального применения новых лазерных технологий. - Казань, 1995, 12 - 14 сентября. - С. 402 -412.

4. Антигенный ландшафт лимфоцитов и уровень антитоксических антител у больных различными формами дифтерии. / М.В.Остроухова, М.М.Шка-рупега. - Тезисы конференции молодых ученых ММСИ. - Москва, март 1996.

5. Гуморальные факторы иммунитета и функциональная активность фагоцитирующих клеток крови при дифтерийной инфекции. / НД.Ющук, Ф.Еремина, ТАНовикова, И.ВАнцреев, Е.Н.Никоаева, М.М.Шкарупета, М.В.Острохова. // Тезисы Юбилейной сессии кафедры инфекционных болез-

ней Государственного Дагестанского медицинского инстшуга. - Махачкала, 2.02.1996. - С. 20 - 22.

6. Фенотип лимфоцитов "увольных "с"различными формами дифтерийной инфекции и бактерионосителей. / НД.Ющук, О.Ф.Еремина, М.В.Остро-ухова, Т.А.Новикова. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1996. - N 4. - С. 65 - 70.

7. Характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов и ее клиническое значение у больных локализованной формой дифтерии. / НДЮщук, О.Ф.Еремина, М.В.Остроухова, Т.А.Новикова, Г.К.Петииа, Р.Б.Туманова. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1996. - N 2. - С. 22 - 24.

8. Характеристика субпопуляционного состава лимфоцитов и ее клиническое значение у бактерионосителей токсигенных штаммов C.diphtheriae. / НД.Ющук, О.Ф.Еремина, М.В.Остроухова, ТАНовикова, Г.К.Петина,

Р.Б.Туманова. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1996. - N 3. - Принято в печать.

9. Antigen Landscape of Lymphocytes and Antitoxic Antibody's Level in Different Forms of Diphtheria Patients in the Period of Russian Epidemy. / T.A.Novicova,M.V.Ostroukhova, O.F.Eremina, N.D Yuschuk. // 7-th International Congress for Infectious Diseases. -10 -13 July 1996, Boston - Hong-Kong. - P.47.

10. Clinical and Immunological Characteristic of the Toxic Diphtheria during the Russian Epidemy. / M.M.Shcarupeta, M.V.Ostroukhova, TANovicova, O.F.Eremina, E.N.Nicolaeva, N.D Yuschuk. // 7-th International Congress for Infectious Diseases. -10 -13 July 1996, Boston - Hong-Kong. - P.47.

11. Immunological Monitoring in Local Fausial Diphtheria Patients during the Russian Epidemy. / O.F.Eremina, M.V.Ostroukhova, N.D Yuschuk. // 7-th International Congress for Infectious Diseases. - 10 - 13 July 1996, Boston - Hong-Kong. -P.48.

12. Immunological Monitoring in Diphtheria Patients during the Russian Epidemy. / M.V.Ostroukhova, O.F.Eremina, N.D Yuschuk. // 7-th International Congress for Infectious Diseases. - 10 - 13 July 1996, Boston - Hong-Kong. - P.48.

13. Results of Immunological Monitiring in Diphtheria Patients During Russian Epidemy. / O.F.Eremina, N.D.Yuschuk, M.V.Ostroukhova, TANovicova, R.B. Tumanova, M.M.Gultiaev. // First International Congress on Immunorehabilitation. - Sochi-Dagomys, July 5 - 9,1994 - P.340.