Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая и эпидемиологическая характеристика поражений сердца при дифтерии в условиях Европейского Севера

lililí11

На правах рукописи

БУРМАГИНА Ирина Анатольевна

КЛ И НИ К О - И М М У Н О Л О Г И Ч Е С К АЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ ДИФТЕРИИ В УСЛОВИЯХ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА

14.00.10-инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание учетной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

1 Г; •------ 1

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Антонова Тамара Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Эсауленко Елена Владимировна доктор медицинских наук Бабаченко Ирина Владимировна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «17 » И^О г. в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан « У (у » ¿7/С- Л-г ЛОЬ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор А.Л. Александров

Актуальность темы диссертации.

Заболевания сердца являются в России одной из основных причин инвалидизации и смертности. Вместе с тем, данные о частоте распространения поражений сердца при инфекционных заболеваниях, в частности дифтерии, их патогенезе, диагностике и лечении разработаны недостаточно.

Несмотря на проведение обязательной иммунопрофилактики имеются лица рефрактерные к вакцинации, а также с медицинскими противопоказаниями к прививкам, вследствие чего постоянно формируется группа лиц, восприимчивых к дифтерии, с высоким риском развития кардиальных осложнений (Беляева Н.М., 1997). Только в Архангельской области с 1986 по 2006 годы было зарегистрировано более тысячи заболевших дифтерией, из них у 180 развилось поражение миокарда той или иной степени, было выявлено 1500 бактерионосителей.

У больных дифтерией имеют место иммунные нарушения, обусловленные патогенезом заболевания (Бережнова И.А., 1999; Зречкин Н.И., 2000). При этом важно отметить, что значительная часть жителей Архангельской области имеет дисбаланс показателей иммунной системы (Добродеева J1.K., 2001), что позволяет ожидать особенности течения инфекционных заболеваний, в частности дифтерии, в условиях Европейского Севера. Кроме того, в Архангельской области имеется ряд неблагоприятных факторов: низкие температуры воздуха, высокая влажность, резкие перепады барометрического давления и гелиомагнитной активности, длительная полярная ночь с дефицитом ультрафиолетовой активности, которые могут оказывать влияние на течение дифтерийных миокардитов как у пришлого, так и у коренного населения Севера. Недостаточно изучены закономерности возникновения миокардитов при дифтерии в группах населения с разной степенью риска инфицирования. Необходимость разносторонней оценки кардиальных осложнений при дифтерии с учетом влияния на них эпидемиологических характеристик инфекции в условиях Севера явилась основанием для проведения исследования.

Цель исследования - выявить клинические и иммунологические закономерности поражения сердца у больных дифтерией и оценить влияние на них условий Европейского Севера.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость поражения сердца при дифтерии в разных возрастных и профессиональных группах населения на территории Архангельской области с учётом прививочного анамнеза.

2.Сопоставить течение дифтерийной инфекции, в том числе с поражением сердца, у лиц из организованного закрытого коллектива (на примере военнослужащих срочной службы) и гражданского населения. Проанализировать характеристики инфекции в условиях эпидемии и в межэпидемический период (1989 - 2008 гг.).

3. Провести анализ клинико-иммунологических показателей у больных дифтерией с поражением миокарда у лиц из числа коренного и пришлого населения Архангельской области.

4. Выявить иммунологические признаки процесса адаптации в условиях Европейского Севера в закрытом организованном коллективе у пришлых и коренных северян при дифтерии и её кардиальных осложнениях.

Научная новизна работы. Установлена тенденция к более частому развитию кардиальных осложнений дифтерии у лиц из организованного закрытого коллектива (на примере военнослужащих срочной службы) в сравнении с взрослым гражданским населением Архангельской области того же возраста (за 20 лет наблюдения). Определена роль прививочного анамнеза в выявлении риска развития дифтерийных миокардитов.

Доказано, что в условиях Европейского Севера в организованном коллективе с высоким риском заражения дифтерией чаще выявляются ранние и поздние миокардиты средней степени тяжести, у гражданского населения той же возрастной группы чаще выявляются легкие формы миокардитов и миокардиодистрофия.

Оценка иммунного статуса при дифтерии у пришлого и коренного населения Архангельской области в группе высокого риска инфицирования позволила получить новые данные о связи между степенью выраженности иммунных нарушений и тяжестью клинических проявлений кардиальных осложнений.

На примере дифтерии и ее осложнений установлено влияние процесса адаптации в условиях Европейского Севера на механизмы развития патологического процесса.

Практическое значение работы. Выявлены возрастные и профессиональные группы среди населения Архангельской области с высоким риском развития кардиальных осложнений дифтерии. Определены неблагоприятные факторы, влияющие на поражение сердца при дифтерии у пришлого и местного населения.

Доказана целесообразность определения уровня противодифтерийного антитоксического иммунитета у больных дифтерией для оценки риска развития миокардита. Показано значение динамического контроля иммунологических сдвигов при дифтерийных миокардитах и дифтерии в закрытом коллективе из числа пришлого и местного населения Архангельской области для распознавания и прогнозирования тяжести течения кардиальных осложнений.

Обоснованы изменения сроков ревакцинации АДС-М в определённых группах взрослого здорового населения Архангельской области с целью профилактики дифтерии и дифтерийных миокардитов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Развитие дифтерийных миокардитов у коренных жителей Архангельской области во время эпидемии и внеэпидемический период зависит от многих факторов, в том числе от прививочного анамнеза, возраста, пола, социального статуса, преморбидного состояния иммунной системы.

На риск развития и степень тяжести дифтерийных миокардитов у лиц в закрытых организованных коллективах, получивших активную иммунизацию, оказывает влияние срок пребывания в закрытом коллективе и место постоянного проживания (пришлые или коренное население Европейского Севера).

Кардиальные поражения при дифтерии возникают на фоне нарушений антитоксического иммунитета различной степени выраженности, как у гражданского населения, так и в условиях закрытого коллектива.

Изменения субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов позволяют прогнозировать развитие и тяжесть дифтерийных миокардитов.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы исследования доложены на итоговой научной сессии АГМА и СГМУ (г.Архангельск, 1998, 2005, 2006), областной научно-практической конференции врачей-инфекционистов (г.Архангельск, 2005), международном конгрессе по актуальным вопросам инфекционных болезней (СПб., 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием стран Баренц региона (г.Архангельск, 2007).

Результаты работы внедрены в практику Центра инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы, инфекционного отделения гарнизонного военного госпиталя г. Архангельска, в учебный процесс на лечебном, педиатрическом факультете и ФПК и ППС СГМУ.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, 3 клиническими примерами. Список литературы включает 135 отечественных и 106 иностранных источников.

Объекты и методы исследований

Работа проводилась на базе инфекционного отделения гарнизонного госпиталя, Центра инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы, Центра шсэпиднадзора Архангельской области.

Проведено эпидемиологическое исследование 20 административных регионов области. Учтены данные 930 карт эпидемического обследования очагов с охватом всех заболевших дифтерией с 1989 по 2008 год в Архангельской области. Изучены клинические проявления дифтерийной инфекции у 604 больных за этот период, из них 116 пациентов имели признаки поражения сердца. Среди больных дифтерией 522 пациентов составляли коренное население и 82 - пришлое. Под наблюдением находились 455 взрослых больных из числа гражданского населения и 149 - из числа военнослужащих.

Диагноз дифтерии был подтвержден выделением от больных токсигенной дифтерийной палочки в 97% случаев, в 3% - на основании убедительных клинико-эпидемических данных. В структуре клинических форм дифтерии преобладала локализованная форма (74,1% у гражданского населения и 71,8% у военнослужащих). Среди больных дифтерией с кардиальными осложнениями из гражданского населения преобладали взрослые в возрасте 39-49 лет.

Проведен анализ преморбидного фона пациентов. Для оценки тяжести состояния и диагностики осложнений использовали тщательные клиническое наблюдение и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография в динамике). Лабораторное обследование больных включало общий анализ крови и мочи, показатели коагулограммы, протеинограммы,

активности аминотрансфераз, уровень мочевины, билирубина, глюкозы, калия и натрия в крови в начале заболевания и после окончания курса лечения.

Диагностика миокардитов была основана на критериях Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1973) и классификации дифтерийных кардитов (Иванова В.В., 1995) с выделением ранних и поздних миокардитов, миокардиодистрофии (при консультировании д. м. н. профессора В.В.Попова зав. кафедрой семейной медицины СГМУ).

Проведено эпидемиологическое обследование очагов дифтерии, расследование вспышек и групповых заболеваний. Изучена многолетняя динамика заболеваемости населения дифтерией, зависимость её от проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

РПГА с использованием эритроцитарного дифтерийного антигенного жидкого диагностикума выполняли на базе бактериологической лаборатории Центра госэпиднадзора Архангельской области. Субпопуляции Т-лимфоцитов (CD4, CD8, CD22) определяли с помощью моноклональных антител (ТОО ДиагноТЕХ, г. Н.Новгород). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили мефелометрией различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля. Определение классов иммуноглобулинов (Ig) проводили количественным методом радиальной иммунодиффузии в геле (по Манчини).

Полученные результаты обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики. Достоверными считались различия при значении р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Выявлены некоторые различия в частоте развития кардиальных осложнений дифтерии у гражданского населения и в условиях закрытого организованного коллектива в Архангельской области в период с 1989 по 2008 гг. В этот период уровень заболеваемости дифтерией колебался, но имел отчетливую тенденцию к эпидемическому подъему. При анализе эпидемии установлено, что в целом по России максимальная заболеваемость отмечалась в 1992-1996 гг., также как и у гражданского населения Архангельской области. Пик пришелся на 1994 г., когда показатель заболеваемости по России составил 26,0 на 100 тыс. населения, по Архангельской области он оказался ниже - 14,0 на 100 тыс. населения, а по г. Архангельску значительно выше и составил 40,0 на 100 тыс. населения. В это время дифтерийные миокардиты в г. Архангельске и области были выявлены в 18,4% случаев, что реже, чем по общероссийским данным - 26,3% (Ющук Н.Д., 2000).

Установлено, что не все районы области были вовлечены в эпидемический процесс. Наибольшее число больных дифтерией с развитием кардиальных осложнений выявлено в г. Архангельске (88,4%), в области самыми неблагополучными оказались Плесецкий и Онежский районы. В то же время ряда районов эпидемия не коснулась (Верхне-ТоемскиЙ, Вилегодский, Виноградовский, Красноборский, Ленский). Среди больных отмечено преобладание городского населения над сельским. Причем среди сельского населения не было выявлено ни одного случая миокардита.

В отличие от гражданского населения заболеваемость в закрытом организованном коллективе носила вспышечный характер. По Архангельскому гарнизону среди военнослужащих наибольшая заболеваемость зарегистрирована в 1989-1991 гг., доля военнослужащих с поражением сердца от общего числа больных дифтерией составила 19,8%. Наибольшая заболеваемость военнослужащих, высокая частота кардиальных осложнений (21,6%) отмечалась в г. Архангельске и г. Няндоме

Уровень заболеваемости, частота выявленных кардиальных осложнений по Архангельской области оказались ниже, чем в целом по России, что связано с относительно высокими показателями активной иммунизации населения и особенностями демографической ситуации Архангельской области. Существенной особенностью этой эпидемии был возрастной состав больных. Если в начале эпидемии 1990-1993 гг. основную группу составляли дети школьного возраста и взрослые (соотношение детей и взрослых 1:1), то в 1994 - 2005 гг. среди больных преобладало взрослое население. В других регионах России в возрастной структуре больных дифтерией уже с 1992 года преобладало взрослое население, при этом кардиальные осложнения регистрировали в 30% - 46% случаев (Ющук Н.Д., 1999, Рахманова А.Г., 2000, Дворников ВС., 2002, Мягкова М.А., 2003).

В последующие годы (1998-2008) на территории Архангельской области зарегистрированы лишь единичные заболевания дифтерией и небольшие групповые вспышки, при этом 11,2 % случаев были осложнены миокардитами. В эти годы увеличилась доля сельских жителей среди больных. При анализе возрастной структуры больных дифтерией установлено, что взрослое население составило 83% по Архангельской области, в то время как по России этот показатель был несколько ниже - 76,5%. Более половины (51%) случаев дифтерийных миокардитов было выявлено среди трудоспособного населения в возрасте 20 - 49 лет, которое находилось в условиях высокого риска заражения. Наибольшая заболеваемость и большое количество токсических форм, осложненных миокардитом, отмечено в возрасте 40 - 49 лет, что совпадает с данными по России (Аникин В.В., 1996; Бондаренко A.JI., 2000). Постепенное сворачивание плановой ревакцинации взрослых в периоде эпидемического благополучия привело к тому, что лица этой возрастной группы, по данным B.C. Дворникова (2002), не ревакцинировались в течение 20 лет. Вместе с тем, у пациентов старше пятидесяти лет тяжелые формы миокардита практически не встречались. В большинстве случаев (84,6%) инфекция у них протекала в локализованной форме. Это объясняется естественной иммунизацией в детстве в послевоенные годы.

Большинство больных дифтерией (64%) составили женщины, что совпадает с данными по России, так как мужчины ревакцинировались во время службы в армии (Журов А.Н., 1996, Рахманова А.Г., 1996; Басова Е.Ю., 2000). Дифтерийные миокардиты на Севере чаще (в 76,8% случаев) встречались у мужчин. Это связано, по-видимому, с быстрым ростом алкоголизации населения (Сидоров П.И., 2000). Наши наблюдения подтверждают это положение: 74,3% миокардитов у взрослых выявлено у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Наибольшая заболеваемость миокардитами отмечалась у неработающих лиц трудоспособного возраста и детей школьного возраста. Среди детей школьного возраста поражение сердца

регистрировалось у 11% пациентов, а у неработающих лиц трудоспособного возраста в 74,2% случаев. Необходимо отметить относительно низкую заболеваемость дифтерией медицинских работников, отсутствие у них тяжелых форм заболевания с поражением сердца, что связано с обязательной вакцинацией, коллективным иммунитетом и высокой вероятностью естественной иммунизации.

Было установлено что, заболеваемость дифтерией в Архангельской области регистрировалась в течение всего года с подъемом в осенне-зимние месяцы, причем среди гражданского населения она оставалась равномерной, а в закрытом организованном коллективе носила вспышечный характер (при сохранении сезонности). Наибольшее количество токсических форм, осложненных миокардитом, встречались зимой как у гражданского населения, так и у военнослужащих преимущественно весеннего призыва. На ревакцинацию дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДСМ) в анамнезе указывали 36% больных среди гражданского населения и 100% военнослужащих.

В результате проведённого исследования было установлено, что в закрытых организованных коллективах с 1991 года была стихийно изменена схема ревакцинации. Солдаты и матросы за два года срочной службы ревакционировались 2-3 раза по эпидемическим показаниям. При подобной схеме ревакцинации число иммунорефрактерных лиц значительно сократилось. В результате на пике заболеваемости в 1994 году, когда было выявлено наибольшее число заболевших среди гражданского населения, в частях гарнизона было выявлено лишь 6 больных и ни одного случая дифтерийного миокардита. С 1998 по 2000 гг. случаев заболевания дифтерией среди военнослужащих выявлено не было. С 2001 по 2008 гг. ежегодно регистрировались случаи дифтерии в закрытом коллективе (всего выявлено 14 больных). Среди коренного гражданского населения Архангельской области за это время дифтерия была подтверждена у 6 больных.

По Архангельской области за последние 20 лет при дифтерии, осложнённой миокардитом, преимущественно регистрировали штамм коринебактерии дифтерии gravis, штамм mitis был выявлен у 3,8 % больных в закрытом организованном коллективе и у 1,3 % заболевших из числа гражданского населения.

Более тяжелые формы дифтерии с поражением сердца чаще встречались среди гражданского населения в старших возрастных группах, имеющих неблагоприятный преморбидный фон, в закрытом организованном коллективе - у солдат и матросов первого полугодия службы. Тяжелые формы заболевания с развитием поражения сердца встречались преимущественно у военнослужащих -пришлых из южных регионов нашей страны, часто болевших респираторными заболеваниями, с признаками гипотрофии.

При выборочном обследовании населения области были получены результаты, свидетельствующие о низком уровне антитоксического иммунитета, как среди гражданского населения, так и в закрытом организованном коллективе.

При анализе напряженности иммунитета у взрослых установлено, что с возрастом доля защищенных от дифтерии постепенно снижалась.

Был проведен анализ напряженности иммунитета к дифтерии в закрытом коллективе у лиц в возрасте 18-21 года. Иммунитет к дифтерии перед вакцинацией обнаружен в 68,2 ± 0,6% случаев. После иммунизации военнообязанных при

поступлении в часть этот показатель увеличился до 89,2 ± 0,2%. Следовательно, проведенная однократная иммунизация АДСМ позволила увеличить иммунную прослойку к дифтерии в среднем на 12%. Эффективность иммунизации против дифтерии подтверждена значительным снижением числа лиц с нулевыми значениями титров антитоксических антител к возбудителю дифтерии в сыворотке крови. Так, если перед иммунизацией доля обследованных с нулевыми значениями противодифтерийных антител составила 8,2%, то через 9 месяцев после проведения прививки она снизилась в 3 раза. В 2 раза уменьшилось число лиц, имеющих титр антител ниже защитного (18,2% и 8,9% соответственно). Это позволяет заключить, что однократная иммунизация взрослых в возрасте 18-21 лет дает положительные результаты, но может быть недостаточной. Это обосновывает необходимость проведения контроля за уровнем антитоксического иммунитета с целью выявления восприимчивых лиц для повторной вакцинации.

Другим аспектом наших исследований было выявление клинических особенностей поражения сердца при дифтерии в условиях Европейского Севера с учетом разного риска заражения на примере гражданского населения, приживающего в г. Архангельске, и военнослужащих (закрытый коллектив с тесным контактом в условиях активной иммунизации).

У большинства больных (81%) отмечались классические местные и общие признаки заболевания. Дифтерия ротоглотки составила 79,2% клинических форм дифтерии в г. Архангельске. Токсические формы дифтерии чаще регистрировались у лиц с выраженными нарушениями функции иммунной системы и встречались в 15% случаев. Специфические осложнения обнаружены у 22 % больных.

Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных разными формами дифтерии ротоглотки позволил выявить поражение миокарда у каждого пятого пациента (18,9%).

Известно, что служба в армии является стрессовым фактором для развития функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, особенно в первые полгода службы. Число заболевших дифтерией военнослужащих было в 9,5 раза больше, чем гражданского населения той же возрастной группы. Частота поражения миокарда у военнослужащих оказалась выше, чем у гражданского населения той же возрастной группы (22% против 15,8%). По нашим данным у военнослужащих среди кардиальных осложнений миокардиодистрофия (МКД) встречалась так же часто как миокардит (11%). Следует отметить, что миокардит у военнослужащих преимущественно протекал в легких и среднетяжелых формах и не приводил к летальным исходам.

Среди гражданского населения возрастной группы с 18 до 21 года миокардит встречался чаще, чем МКД (12% против 3,8%) Изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов инфекционной больницы и госпиталя г. Архангельска в 44 случаях соответствовали раннему (РДМ) ив 35 - позднему (ПДМ) дифтерийному миокардиту. У 37 больных диагностирована МКД. У пациентов с субтоксической, токсической и комбинированной формами дифтерии, то есть с тяжелыми формами заболевания, поражение сердца отмечено в 85% случаев. При локализованной форме дифтерии патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой

системы встречались существенно реже, лишь у 7% больных, при этом в 5% случаев они были расценены как проявления МКД.

Из 44 пациентов с РДМ 33 были из числа гражданского населения (взрослые 18 мужчин и 15 женщин, средний возраст 40 лет), и 11 военнослужащих. Лишь четверо больных из числа гражданского населения были привиты однократно АДСМ в течение года до развития заболевания. Все

военнослужащие - больные дифтерией, осложненной РДМ, были вакцинированы либо по прибытии в часть, либо в возрасте 16-ти лет, согласно данным медицинской документации.

Восемь из 11 военнослужащих с РДМ привитых в воинской части были выходцами из южных регионов страны, часто болеющими респираторными инфекциями, двое имели недостаток массы тела, сведения о вакцинации в детском возрасте отсутствовали.

В 33-х случаях РДМ протекал на фоне токсических форм дифтерии, в 4-х случаях - на фоне комбинированной формы, у 3-х больных была диагностирована распространенная и у 4-х - локализованная формы дифтерии. При сборе анамнеза у всех пациентов с РДМ был выявлен неблагоприятный преморбидный фон.

Полученные данные свидетельствовали о том, что первые клинические симптомы РДМ появлялись на 4-6-й день болезни у лиц старших возрастных групп из числа гражданского населения, и несколько раньше (на 3-4-й день болезни) у военнослужащих. Сроки развития миокардитов у военнослужащих совпадали с данными других исследователей (Ляшенко Ю.И., 2000; Лозин Ю.В., 2003). Миокардит характеризовался у 24 пациентов расстройствами периферической гемодинамики, артериальной гипотензией; у 34 - тахикардией, у 10 пациентов -брадикардией. У всех больных были обнаружены ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца влево, систолический шум, различные нарушения систолического ритма. У 16-ти больных развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность (по левожелудочковому типу - у 8, у 7 - по правожелудочковому типу, у одного - тотальная). Активность АСТ была достоверно повышена на фоне развития миокардита (41,0±3,6 ЕД/л) по сравнению с результатами обследования больных в момент поступления в стационар (24,5±1,8 ЕД/л; р<0,05). Этот показатель нормализовался в периоде реконвалесценции (при выписке из стационара).

ПДМ был выявлен у 35 пациентов: у 29 из числа гражданского населения и 6-ти военнослужащих. У всех взрослых больных, как из числа гражданского населения, так и военнослужащих, поздний миокардит развился на фоне токсических и комбинированных форм дифтерии. Из 35 пациентов 13 составили женщины. Средний возраст больных из числа гражданского населения составил 39,5 года. Военнослужащие с ПДМ были преимущественно уроженцы центральной и южной России в возрасте 18-21 года.

У 16 взрослых из числа гражданского населения вакцинация проводилась лишь в детском возрасте. При наличии однократной или двукратной ревакцинации у пациентов из закрытого коллектива сведений о полноценной их вакцинации в детском возрасте не было.

Для ПДМ было характерно появление клинических симптомов поражения миокарда на 2 - 3-й неделе заболевания. Было установлено, что миокардит у

пациентов старших возрастных групп развивался позднее, чем у молодых военнослужащих. Это связано, вероятно, с иными типами иммунного реагирования и сроками максимального антителообразования.

ПДМ характеризовался в большинстве случаев выраженной глухостью тонов сердца, заметным расширением границы сердца влево, у 11 пациентов -тахикардией, у 5 больных - брадикардией, у 14 - снижением артериального давления. У 23 больных определялся на фоне приглушенных сердечных тонов систолический шум дующего характера. У 13 больных появлялись не резко выраженные признаки недостаточности кровообращения в виде небольшой одышки или увеличения размеров печени.

Таблица 1.

Показатели гуморального иммунитета у больных дифтерией с поздним и ранним миокардитом (СР на 109/л, в г/л, ЦИК в у.е.)

Обследованные группы Показатели

СО 22 1йА 1ЙМ ЦИК

здоровые (п=30) 0,52±0,04 1,12±0,02 1,52±0,08 16,8±1,14 134,0±2,4

больные дифтерией с ПДМ (п=6) 0,27±0,09* 0,62±0,08 1,45±0,09 7,6±0,1 278,2±1,4*

больные дифтерией с РДМ (п=11) 0,22±0,07* 0,61±0,08 0,65±0,07 6,48±0,23 255,8±1,78*

* - р<0,05 по сравнению с группой доноров

Как видно из данных табл. 1, уровень субпопуляции СД22 оказался значительно пониженным при развитии как раннего, так и позднего миокардита в сравнении со здоровыми донорами, а концентрация ЦИК повышена, причем больше при ПДМ.

Было выявлено 37 пациентов с МКД, из них 21 больной (12 мужчин и 9 женщин) из числа гражданского населения и 16 военнослужащих. 34 взрослых пациента в течение года до момента заболевания имели в анамнезе прививку АДСМ.

В 5,8% случаев МКД развивалась на фоне локализованной дифтерии, в 6,4% -субтоксической, в большинстве случаев на фоне комбинированных и токсических форм. Средний возраст взрослых из числа гражданского населения составил 36,5 лет. У 11 пациентов был выявлен неблагоприятный преморбидный фон.

Было установлено, что МКД развивалась преимущественно в начале первой недели заболевания. По данным Ю.П. Финогеева (2003) МКД у военнослужащих развивалась на 3-4-е сутки от момента заболевания. В большинстве случаев эта патология характеризовалась усилением общей слабости, умеренным ослаблением сердечных тонов, появлением легкого систолического шума на верхушке сердца, при этом изменений границ сердца не наблюдалось, признаков нарушения кровообращения не было, артериальное давление у всех больных было в пределах

нормальных колебаний. У 16 пациентов отмечалась брадикардия, у остальных -тахикардия.

При проведении анализа летальности от дифтерии по Архангельской области удалось установить, что умерли 18 больных из числа гражданского населения (5 детей и 13 взрослых). Причиной смерти у 14-ти больных явился миокардит. В остальных случаях также при вскрытии был обнаружен миокардит, однако он не служил непосредственной причиной смерти. Возраст погибших взрослых пациентов превышал 40 лет, мужчин среди них было в 2,5 раза больше, чем женщин. У умерших 6 взрослых имелись в анамнезе указания на злоупотребление алкоголем. Умершие дети оказались не привитыми, из социально неблагополучных семей. Инфекция была распознана поздно: с диагнозом дифтерия в стационар было направлено только двое больных.

У всех умерших пациентов была токсическая форма дифтерии: у 4-х - II степени, у 14 - III степени, у одного - гипертоксическая. 7 больных имели дифтерию с комбинированным поражением ротоглотки, гортани и носа.

Нами проанализированы иммунологические закономерности развития дифтерийной инфекции и её кардиальных осложнений в условиях Европейского Севера. Была проведена выборочная оценка уровня антитоксического иммунитета при различных формах дифтерии и её осложнений у лиц из гражданского населения и военнослужащих.

Напряженность специфического иммунитета у 20,1% из 189 обследованных взрослых пациентов была низкой (титр антител 1: 20 и ниже). Высокие защитные титры антитоксических дифтерийных антител (титр 1: 1280 и выше) имели 43% больных, преимущественно в возрасте от 15 до 25 лет. У лиц старше 46 лет высокие титры антител не были зарегистрированы. Этот факт согласуется с более тяжелым течением дифтерийной инфекции в этой возрастной группе пациентов.

У 38 больных с РДМ титр антитоксических дифтерийных антител на ранних сроках заболевания (при поступлении в стационар) был низким (1: 20 и ниже). На фоне развившегося миокардита титр составил 1: 80 и ниже. В периоде реконвалесценции (при выписке из стационара) у 21 пациента защитные титры были высокими (1: 640 и выше), у остальных составили от 1: 40 до 1:120.

У больных дифтерией, осложненной ПДМ, титр антитоксических антител при поступлении в стационар, то есть в разгаре заболевания, был также ниже защитного, а перед выпиской составил 1:1280 и выше, при этом титр антитоксических антител в случаях, осложненных МКД, не отличался от титра антител при неосложненной дифтерии. При неосложненной дифтерии уровень антителообразования при поступлении в стационар составил в среднем 1: 80, при выписке - 1: 640.

Таким образом, наличие у больных дифтерией при поступлении в стационар низкого уровня антитоксических дифтерийных антител было сопряжено с высокой вероятностью развития миокардита.

Были изучены особенности иммунного статуса организма при различных формах дифтерии и её кардиальных осложнениях у молодых пациентов в условиях закрытого коллектива. Они были разделены на 2 группы: первая состояла из 67 человек местного населения, вторая - из 82 человек пришлого населения. 30 человек составили группу здоровых коренных северян того же возраста.

Иммунологическое обследование у всех пациентов проводили на 2-4 день поступления в стационар и перед выпиской.

При анализе данных была обнаружена связь между вероятностью развития кардиальных осложнений дифтерии и степенью угнетения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При исследовании субпопуляций лимфоцитов у больных дифтерией выявлены изменения абсолютного количества субпопуляций мононуклеарных клеток по сравнению с донорами. При неосложненных формах локализованной дифтерии выявлены достоверные различия показателей у больных из числа пришлого населения и коренных северян (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели иммунного статуса у больных локализованной формой дифтерией в стадии разгара из числа пришлых и коренных северян (СБ на 109/л, ^ в г/л, ЦИК

в У-е.)

Показатели Здоровые n=30 Больные дифтерией

местные, n=30 пришлые, n=30

кол-во лейкоцитов 5,21±0,43 9,24±0,73 10,21±0,68

CD 3 1,21±0,13 1,42 ±0,65 1,34 ±0,51

CD 4 0,68±0,17 0,78 ±0,13 0,44 ±0,18

CD 8 0,36±0,02 0,58 ±0,06 0,34 ± 0,09

CD 22 0,52±0,04 0,78 ± 0,07 0,59 ± 0,07

IRG 16,8±1,14 16,2 ± 1,6 14,6 ± 1,2

I.eM 1,52±0,08 2,30 ±0,21 1,96 ±0,14

IgA 1,12±0,02 0,68 ±0,06* 0,91 ±0,08*

ЦИК 134±2,4 187,0 ±1,6* 164,0 ± 1,8*

* - р<0,05 по сравнению с группой доноров

В периоде разгара заболевания у пришлого и коренного населения выявлена тенденция к увеличению общего количества лейкоцитов в периферической крови и снижению абсолютного и относительного содержания лимфоцитов. Уровень субпопуляций СД4, СД8, СД22 у большинства больных имел тенденцию к увеличению, причем если в группе коренных северян доминировало увеличение В-лимфоцитов, то в группе пришлых - субпопуляций Т-лимфоцитов. Обращает на себя внимание дефицит 1дЛ у обследованных больных. Так как уровень секреторного 1дА прямо пропорционален его содержанию в сыворотке, можно предполагать снижение его функциональной активности в проксимальных отделах респираторного тракта и уменьшение противомикробного действия.

В периоде реконвалесценции наблюдалось увеличение содержания ^А в периферической крови коренных северян. У пришлых военнослужащих этот показатель оставался низким, что повышало риск развития респираторных инфекций в дальнейшем. В динамике заболевания происходило снижение уровня субпопуляций Т-лимфоцитов на фоне нормального количества лимфоцитов в периферической крови. В обеих группах пациентов выявлено повышение уровня В-

лимфоцитов, особенно у коренных северян, у них же отмечалось и повышение уровня ^М, что, по-видимому, препятствует развитию реинфекции.

Проанализированы изменения иммунной системы у больных локализованной формой дифтерии с кардиальными осложнениями.

При локализованной форме дифтерии, осложненной МКД выявлена тенденция к более высокому уровню ЦИК, ^(3, более выраженному дефициту Т-клеточного звена иммунитета, хелперной недостаточности, в сравнении с показателями у пациентов с неосложненной формой дифтерии.

Поскольку изменения иммунного статуса при дифтерии более выражены в группе больных из числа пришлого населения (военнослужащих), это объясняет чаще встречающиеся кардиальные осложнения у этой группы пациентов. Таким образом, по-видимому, риск развития кардиальных осложнений повышает не только служба в армии, но и процессы адаптации к условиям Севера.

Известно, что нарушения иммунного статуса при токсической форме дифтерии сопоставимы со степенью выраженности инфекционного токсикоза, и могут определять неблагоприятный исход заболевания (Зречкина Н.И., 2000).

Таблица 3.

Показатели иммунного статуса у больных токсической дифтерией с развитием

............„„ 1 л9/„ т--„/„ 1 шг „ \

Показатели Здоровые n=30 Больные дифтерией

Местные, n=6 Пришлые, n =11

CD 3 1,21±0,03 1,11±0,03* 1,08±0,02*

CD 4 0,68±0,17 0,28±0,07 0,15±0,02

CD 8 0,36±0,02 0,31±0,02* 0,42±0,04*

CD 22 0,52±0,04 0,26±0,08 * 0,12±0,07*

IRG 16,8±1,14 7,4±0,64 5,68±0,42

IRM 1,52±0,08 1,2±0,06 0,44±0,06*

IgA 1,12±0,02 0,64±0,06* 0,31±0,03*

ЦИК 134±2,4 276±1,6* 208±1,8*

* - р<0,05 по сравнению с группой доноров

У больных из пришлого и местного населения с развитием РДМ на фоне токсической дифтерии выявили Т- и В-клеточную недостаточность на фоне дефицита общего числа лимфоцитов в периферической крови (табл. 3), что имеет прогностическое значение. Снижение количества Т-лимфоцитов происходит как за счет СД8, так и СД22, но снижение уровня СД8 более значимо (особенно в группе коренных северян), что указывает на ослабление у них цитотоксического потенциала клеточного звена иммунитета. Тяжелое течение миокардита отмечали у пациентов с выраженным угнетением гуморального звена иммунитета, и чаще наблюдали в группе пришлых военнослужащих. При этом были выявлены низкие уровни иммуноглобулинов, особенно как в периоде разгара заболевания, так и ранней реконвалесценции. Выявлен дефицит ^А в обеих группах обследованных, что играло важную роль в патогенезе деструктивного процесса в ротоглотке, так как

^А является активатором механизмов, препятствующих повреждению ткани цитотоксическими комплексами. Нами обнаружены значительно повышенные уровни ЦИК в крови в разгаре заболевания в обеих группах обследованных, со снижением их уровня до нормального в периоде ранней реконвалесценции.

Наши данные согласуются с мнением И.А. Бережновой (1999), считающей, что концентрации ЦИК у больных с субтоксической формой дифтерии ротоглотки можно считать пороговыми, увеличение которых ведет к выраженным деструктивным процессам.

Таким образом, нами установлено, что тяжесть клинических проявлений дифтерии и поражения миокарда тесно связаны со степенью нарушений иммуногенеза. При изучении иммунологического статуса у молодых пациентов была установлена Т-лимфоцитопения, хелперная недостаточность преимущественно у местного населения, при тяжелых токсических формах недостаточность В-клеточной популяции клеток, наиболее выраженная у пришлых, а также выявлялся дефицит ^М и 1дА, как у местного, так и пришлого населения. Максимальное снижение концентрации 1§А было обнаружено у коренных северян, что отражает его недостаточность на слизистых оболочках и, следовательно, не обеспечивает защиты входных ворот инфекции. Естественно предположить, что это один из факторов способствующих высокой частоте острых тонзиллитов, в том числе дифтерийных, у северян.

В результате исследований установили, что снижение количества в период разгара дифтерии прогностически неблагоприятно в отношении развития кардиальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Дифтерийные миокардиты среди гражданского населения регистрируются чаще у мужчин (в 3,4 раза в сравнении с женщинами), преимущественно в возрасте 40-49 лет (в 3,6 раза чаще, чем в прочих возрастных группах); достоверно чаще у непривитых пациентов. Значимыми факторами, влияющими на развитие кардиальных осложнений, являются неблагоприятный социальный статус, зимнее время года. Дифтерийные миокардиты среди старших возрастных групп гражданского населения отличаются преобладанием тяжелых форм ранних миокардитов и, как следствие, неблагоприятными исходами.

2. Дифтерийные миокардиты у привитых пациентов в закрытом организованном коллективе (военнослужащих) протекают тяжелее, чем у гражданского населения той же возрастной группы и достоверно чаще развиваются у лиц, прибывающих в условия Европейского Севера из южных регионов страны. Дифтерия, осложненная поражением сердца у привитых лиц из организованного коллектива, не приводит к летальным исходам.

3. В условиях Европейского Севера 21,6 - 36,6% лиц из числа местного и пришлого населения в возрасте 20 - 49 лет по результатам серологического обследования не имеют эффективного поствакцинального противодифтерийного

иммунитета, что сопровождается риском развития дифтерии и дифтерийных миокардитов.

4. Дифтерийные миокардиты сопровождаются угнетением как клеточного, так и ¡^морального звена иммунитета. У лиц, находящихся в периоде адаптации к условиям Европейского Севера (выходцев из южных, центральных регионов страны), дифтерийные миокардиты характеризуются низким уровнем показателей субпопуляций лимфоцитов (особенно СД 22), 1§ в, высокими концентрациями ЦИК в сравнении с показателями у местных жителей. У коренных северян с осложненной дифтерией наблюдается более низкий уровень показателей СД4 и СД 8 сравнении с показателями у пришлых.

5. Факторами, повышающими вероятность развития кардиальных осложнений при локализованной форме дифтерии как в группах пришлых, так и коренных северян, является существенное уменьшение количества лимфоцитов СДЗ, СД4, СД8, СД22, увеличение концентрации ЦИК в динамике заболевания.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуется изменить схему существующей вакцинации в группах повышенного риска заболевания дифтерией (военнослужащие, лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем) по методике трехкратной иммунизации с учетом данных уровня антитоксического иммунитета.

2. При выявлении групп повышенного риска развития дифтерийных миокардитов целесообразно учитывать пол, возраст, социальный статус, неблагоприятный преморбидный фон, прививочный анамнез с целью выявления иммунной недостаточности у пациентов с дифтерийной инфекцией.

3. Для прогнозирования и ранней диагностики дифтерийных миокардитов рекомендуется исследовать уровень субпопуляций лимфоцитов у больных в динамике заболевания - выявление снижения уровня СД22, повышение уровня ЦИК свидетельствует о риске развития осложнений дифтерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Агафонов В.М., Дубовис В.Ш., Попов В.В., Бурмагина И.А. Характеристика дифтерии и дифтерийных кардитов во время эпидемии и постэпидемический период в Архангельской области //Журнал «Экология человека»,- 2006. -№ 6. - С. 52-56

2. Агафонов В.М., Дубовис В.Ш., Бурмагина И.А. К вопросу о дифференциальной диагностике острых тонзиллитов //4 съезд Российского общества по инфекционным болезням: Тез. докл. - СПб., 2000. - С. 2-3.

3. Агафонов В.М., Дубовис В.Ш., Бурмагина И.А. Дифтерия у лиц, злоупотребляющих алкоголем //4 съезд Российского общества по инфекционным болезням: Тез. докл. - СПб, 2000, С. 2-3.

4. Агафонов В.М., Дубовис В.Ш., Бурмагина И.А. К эпидемиологической характеристике дифтерии по Архангельской области за последние 20 лет //Росс, науч.-практ. конф. по инфекционным болезням: Тез.докл. - СПб, 2004. - С. 3-4.

5. Агафонов В.М., Бурмагина ИА. Вспышка дифтерии в закрытом коллективе // Бюллетень Северного гос. мед. университета - 2004.-Х» 2 (вып. XIII) - Архангельск, 2004.-С. 6-7.

6. Агафонов В.М., Дубовис В.Ш., Бурмагина И.А. Особенности иммунных нарушений при дифтерийных кардитах в Архангельской области //Росс, науч.-практ. конф. по инфекционным болезням: Тез.докл.- СПб, 2006,- С.61.

7.Бурмагина И.А. Клинико-эпидемиологические особенности дифтерийного миокардита среди военнослужащих и гражданского населения Архангельской области. //Росс, науч.-практ. конф. по инфекционным болезням: Тез.докл,- СПб, 2006,- С. 60-61.

8. Агафонов В.М., Бурмагина И.А. Язвенно-некротическая ангина и её маски. // Бюллетень Северного гос. мед. университета - 2006.- № 2 (вып. XIII) - Архангельск, 2006.-С. 6-7.

9. Агафонов В.М., Веселова Т.М. Бурмагина И.А., Анализ эффективности лечения дифтерии в Архангельске //Бюллетень Северного гос. мед. университета - 2006.-№ 2 (вып. XIII) - Архангельск, 2006. - С. 6-7.

10. Агафонов В.М., Бурмагина И.А. Инфекционный миокардит у военнослужащих Архангельского гарнизона //Тезисы научно-практической конференции. -Архангельск, 2006. - С. 6-7.

11. Агафонов В.М., Горькова Г.В., Бурмагина И.А. Бактериологическая диагностика дифтерии при язвенно-некротических ангинах. //Бюллетень Северного гос. мед. университета-2007.-№ 1 (вып. XIII) - Архангельск, 2007. - С. 6-7.

12. Агафонов В.М., Веселова Т.М., Бурмагина И.А. Клинико-эпидемиологические аспекты дифтерии и её кардиальных осложнений в Архангельске у лиц старше 60 лет. //Журнал «Экология человека».- 2007. Приложение 4.- С.35.

13. Агафонов В.М., Веселова Т.М., Дубовис В.Ш., Бурмагина И.А. Значение уровня противодифтерийного антитоксического иммунитета у больных ангиной. //Журнал «Экология человека»,- 2007. Приложение 4.-С.35.

14. Агафонов В.М., Бурмагина И.А. Дифтерия у молодых в Архангельске; сравнительный клинико-эпидемиологический анализ. //Бюллетень Северного гос. мед. университета - 2007.-№ 2 (вып. XIX) - Архангельск, 2007. - С. 22.

15. Агафонов В.М., Дубовис B.LLL, Бурмагина И.А Противодифтерийный поствакцинальный иммунитет у населения Архангельской области Актуальные аспекты управления здоровья населения /Сб. науч. трудов /Под ред. И.А. Камаева , Нижний Новгород, 2007.-С.112

16. Агафонов В.М., Бурмагина И.А. Профилактика социально-значимых инфекций среди взрослого населения Архангельской области //Журнал «Экология человека».-2008. Приложение 6.-С.38.

17. Балашова Г.Д., Попова Г.С., Бурмагина И.А. Сердечно-сосудистые заболевания у лиц, перенесших дифтерию. //Бюллетень Северного гос. мед. университета - 2009,-№ 1 (вып. XXII) - Архангельск, 2009. - С. 25.

Подписано к печати 9.09.2009 г. Формат 60/84. Усл.печ.л. 1.2 Тираж 100 экз. Заказ № 1898

ООО Партнер, 164500, г. Северодвинск, ул. Ленина, 13.

Заболевания сердца являются в России одной из основных причин инвалидизации и смертности. Вместе с тем, данные о частоте распространения поражений сердца при инфекционных заболеваниях, в частности дифтерии, их патогенезе, диагностике и лечении разработаны недостаточно.

Несмотря на проведение обязательной иммунопрофилактики имеются лица рефрактерные к вакцинации, а также с медицинскими противопоказаниями к прививкам, вследствие чего постоянно формируется группа лиц, восприимчивых к дифтерии, с высоким риском развития кардиальных осложнений (Беляева Н.М., 1997). Только в Архангельской области с 1989 по 2009 годы было зарегистрировано более тысячи заболевших дифтерией, из них у 180 развилось поражение миокарда той или иной степени, было выявлено 1500 бактерионосителей.

У больных дифтерией имеют место иммунные нарушения, обусловленные патогенезом заболевания (Бережнова И.А., 1999; Зречкин Н.И., 2000). При этом важно отметить, что значительная часть жителей Архангельской области имеет дисбаланс показателей иммунной системы (Добродеева J1.K., 2001), что позволяет ожидать особенности течения инфекционных заболеваний, в частности дифтерии, в условиях Европейского Севера. Кроме того, в Архангельской области имеется ряд неблагоприятных факторов: низкие температуры воздуха, высокая влажность, резкие перепады барометрического давления и гелиомагнитной активности, длительная полярная ночь с дефицитом ультрафиолетовой активности, которые могут оказывать влияние на течение дифтерийных миокардитов как у пришлого, так и у коренного населения Севера. Недостаточно изучены закономерности возникновения миокардитов при дифтерии в группах населения с разной степенью риска инфицирования. Необходимость разносторонней оценки кардиальных осложнений при дифтерии с учетом влияния на них эпидемиологических характеристик инфекции в условиях Севера явилась основанием для проведения исследования.

Цель исследования - выявить клинические и иммунологические закономерности поражения сердца у больных дифтерией и оценить влияние на них условий Европейского Севера.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость поражения сердца при дифтерии в разных возрастных и профессиональных группах населения на территории Архангельской области с учётом прививочного анамнеза.

2. Сопоставить течение дифтерийной инфекции, в том числе с поражением сердца, у лиц из организованного закрытого коллектива (на примере военнослужащих срочной службы) и гражданского населения. Проанализировать характеристики инфекции в условиях эпидемии и в межэпидемический период (1989 - 2008 гг.).

3. Провести анализ клинико-иммунологических показателей у больных дифтерией с поражением миокарда у лиц из числа коренного и пришлого населения Архангельской области.

4. Выявить иммунологические признаки процесса адаптации в условиях Европейского Севера в закрытом организованном коллективе у пришлых и коренных северян при дифтерии и её кардиальных осложнениях.

Научная новизна работы Установлена тенденция к более частому развитию кардиальных осложнений дифтерии у лиц из организованного закрытого коллектива (на примере военнослужащих срочной службы) в сравнении с взрослым гражданским населением Архангельской области того же возраста (за 20 лет наблюдения). Определена роль прививочного анамнеза в выявлении риска развития дифтерийных миокардитов.

Доказано, что в условиях Европейского Севера в организованном коллективе с высоким риском заражения дифтерией чаще выявляются ранние и поздние миокардиты средней степени тяжести, у гражданского населения той же возрастной группы чаще выявляются легкие формы миокардитов и миокардиодистрофия.

Оценка иммунного статуса при дифтерии у пришлого и коренного населения Архангельской области в группе высокого риска инфицирования позволила получить новые данные о связи между степенью выраженности иммунных нарушений и тяжестью клинических проявлений кардиальных осложнений.

На примере дифтерии и ее осложнений установлено влияние процесса адаптации в условиях Европейского Севера на механизмы развития патологического процесса

Практическое значение работы

Выявлены возрастные и профессиональные группы среди населения Архангельской области с высоким риском развития кардиальных осложнений дифтерии. Определены неблагоприятные факторы, влияющие на поражение сердца при дифтерии у пришлого и местного населения.

Доказана целесообразность определения уровня противодифтерийного антитоксического иммунитета у больных дифтерией для оценки риска развития миокардита. Показано значение динамического контроля иммунологических сдвигов при дифтерийных миокардитах и дифтерии в закрытом коллективе из числа пришлого и местного населения Архангельской области для распознавания и прогнозирования тяжести течения кардиальных осложнений.

Обоснованы изменения сроков ревакцинации АДС-М в определённых группах взрослого здорового населения Архангельской области с целью профилактики дифтерии и дифтерийных миокардитов.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие дифтерийных миокардитов у коренных жителей Архангельской области во время эпидемии и внеэпидемический период зависит от многих факторов, в том числе от прививочного анамнеза, возраста, пола, социального статуса, преморбидного состояния иммунной системы.

На риск развития и степень тяжести дифтерийных миокардитов у лиц в закрытых организованных коллективах, получивших активную иммунизацию, оказывает влияние срок пребывания в закрытом коллективе и место постоянного проживания (пришлые или коренное население Европейского Севера).

Кардиальные поражения при дифтерии возникают на фоне нарушений антитоксического иммунитета различной степени выраженности, как у гражданского населения, так и в условиях закрытого коллектива.

Изменения субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов позволяют прогнозировать развитие и тяжесть дифтерийных миокардитов.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы исследования доложены на итоговой научной сессии АГМА и СГМУ (г.Архангельск, 1998, 2005, 2006), областной научно-практической конференции врачей-инфекционистов (г.Архангельск, 2005), международном конгрессе по актуальным вопросам инфекционных болезней (СПб., 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием стран Баренц региона (г.Архангельск, 2007).

Результаты работы внедрены в практику Центра инфекционных болезней Архангельской областной клинической больницы, инфекционного отделения гарнизонного военного' госпиталя г. Архангельска^ в учебный процесс на лечебном, педиатрическом факультете и ФПК и ППС СГМУ.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, 3 клиническими примерами. Список литературы включает 135 отечественных и 104 иностранных источников.

выводы

1. Дифтерийные миокардиты среди гражданского населения регистрируются чаще у мужчин (в 3,4 раза в сравнении с женщинами), преимущественно в возрасте 40-49 лет (в 3,6 раза чаще, чем в прочих возрастных группах); достоверно чаще у непривитых пациентов. Значимыми факторами, влияющими на развитие кардиальных осложнений, являются неблагоприятный социальный статус, зимнее время года. Дифтерийные миокардиты среди старших возрастных групп гражданского населения отличаются преобладанием тяжелых форм ранних миокардитов и, как следствие, неблагоприятными исходами.

2. Дифтерийные миокардиты у привитых пациентов в закрытом организованном коллективе (военнослужащих) протекают тяжелее, чем у гражданского населения той же возрастной группы и достоверно чаще развиваются у лиц, прибывающих в условия Европейского Севера из южных регионов страны. Дифтерия, осложненная поражением сердца у привитых лиц из организованного коллектива, не приводит к летальным исходам.

3. В условиях Европейского Севера 21,6 — 36,6% лиц из числа местного и пришлого населения в возрасте 20 - 49 лет по результатам серологического обследования не имеют эффективного поствакцинального противодифтерийного иммунитета, что сопровождается риском развития дифтерии и дифтерийных миокардитов.

4. Дифтерийные миокардиты сопровождаются угнетением как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. У лиц, находящихся в периоде адаптации к условиям Европейского Севера (выходцев из южных, центральных регионов страны), дифтерийные миокардиты характеризуются низким уровнем показателей субпопуляций лимфоцитов (особенно СД 22), Ig G, высокими концентрациями ЦИК в сравнении с показателями у местных жителей. У коренных северян с осложненной дифтерией наблюдается более низкий уровень показателей СД4 и СД 8 сравнении с показателями у пришлых.

5. Факторами, повышающими вероятность развития кардиальных осложнений при локализованной форме дифтерии как в группах пришлых, так и коренных северян, является существенное уменьшение количества лимфоцитов СДЗ, СД4, СД8, СД22, увеличение концентрации ЦИК в динамике заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется изменить схему существующей вакцинации в группах повышенного риска заболевания дифтерией (военнослужащие, лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем) по методике трехкратной иммунизации с учетом данных уровня антитоксического иммунитета.

2. При выявлении групп повышенного риска развития дифтерийных миокардитов целесообразно учитывать пол, возраст, социальный статус, неблагоприятный преморбидный фон, прививочный анамнез с целью выявления иммунной недостаточности у пациентов с дифтерийной инфекцией.

3. Для прогнозирования и ранней диагностики дифтерийных миокардитов рекомендуется исследовать уровень субпопуляций лимфоцитов у больных в динамике заболевания — выявление снижения уровня СД22, повышение уровня ЦИК свидетельствует о риске развития осложнений дифтерии.