Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические особенности дифтерии у привитых детей, совершенствование терапевтической тактики и диагностики

ГУЩИНА

Эльга Альгимантасовна

На правах рукописи

рге од

2 КьО

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕЖЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИЙ у ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И ДИАГНОСТИКИ

14.00.09 - педиатрия

14.00.10 - илфехцксиные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2000

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и в лаборатории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им Пастора

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Тимченко доктор медицинских наук, профессор Г.Я. Ценева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Эрман

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Сологуб

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская Академия

Защита состоится « /о » декабря 2000 г. в/Ойсов на заседании сле-циализированного совета Д. 084.12.01 в Санкт-Петербургской государе! венной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической Медицинской академии.

Автореферат разослан « » ноября 2000 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.Л. Лисс

Актуальность темы. Дифтерия на современном этапе сохраняет классические черты, характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики, тяжестью, наличием летальности среди детей, повышением количества бактерионосителей токсигенкых коринебак-терий дифтерии (У чайкин В.Ф., 1995; Рахманова А.Г., 1998; Лобзин Ю.В., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000).

Особенностью последнего эпидемического подъема заболеваемости дифтерией в России в период 1990-1996 гг. явилось преобладание среди больных ранее привитых против данной инфекции детей. Установлено, что даже напряженный антитоксический иммунитет не защищает организм ребенка от развития заболевания или формирования бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae (ТКД), не приводит к элиминации из макроорганизма возбудителя дифтерии (Родионова О.В., 1997; Кощеева Ю.В., 1998; Шульдяков A.A., 1999). Циркуляция ТКД среди иммунного населения продолжается, что создает опасность возникновения новых очагов заболевания (Краснов В.В., 1997; Онищенко Г.Г., 1998) и обусловливает латентное течение эпидемического процесса (Иванова В.В. и соавт,

1 ПАП. ТЛ________________Т Г 1 ПЛО. Г. ._______ IT Л ЛЛЛЛ\

1УУО, лоржснсвская I.D., 1УУО, оЫцснки Д.и., ¿uuuj.

Неоднородный поствакцинальный иммунитет отражается на клиническом течении, обусловливая трудности дифференциальной диагностики различных форм дифтерийной инфекции. Особенно су-

шйлтпйшшА rmA^fiäkiii amirtjü-oiat птм< гтл&бпашт nu/li<ium<imnianrt _ mw ii/viuiwiv tt^/Wiiivinm uujiuuiuiu i ii+jxi ti|juuw^viuul диф

ной диагностики поражения ротоглотки у больных, привитых против дифтерии с сочетанной бактеркально-Зактериалькой инфекцией -локализованной формой дифтерии ротоглотки и ангиной стрептококковой этиологии (Мартыненко Л.Д. и соавт., 1995; Турьянов

MV 1GÜA* Tirvmnmnna Г\ R 1 UDO\

l*ll<r Ь«^ 1У > Wj A ЧУ ■ iv • ■ 1УУУ J>

До настоящего времени недостаточно изучена роль в структуре дифтерийной инфекции дифтерийного бактерионосительства, сочетающегося с ангинами другой этиологии (Учайкия В.Ф., 1995; Воскресенская ь А и соавт 1993)

Лишь в единичных с&ботах имеются указания на возможность проведения дифференциальной диагностики локализованной формы дифтерии ротоглотки (ЛФДР) и бактерионосительства ТКД с помощью выявления специфических иммуноглобулинов различных клас-

пп П А „ 100Q* Голоноги и п ОАЛт

WU ytUIMWIWH V. II lyyVj VitVI^Wil tJL.k/., i#vvvy.

Формирование и исход различных форм дифтерийной инфекции (ЛФДР, реконвалесцентное бактерионосительство С. diphtheriae, затяжное бактерионосительство ТКД) зависят как от патогенности возбудителя, так и состояния специфической и неспецифической ре-

зистентности макроорганшма. Специфическая резистентность при дифтерийной инфекции обусловлена гуморальным антитоксическим и клеточно-опосредованным антибактериальным иммунитетом. Высокая напряженность антитоксического иммунитета не препятствует колонизации возбудителем слизистой оболочки ротоглотки (Ценева Г.Я. и соавт., 1995; Костюкова H.H., 1997; Корженевская Т.Б.,1998).

По-видимому, существенная роль в формировании и поддержании бактерионосительства ТКД принадлежит нарушениям в системе клеточного иммунитета и непосредственно функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Однако, данные по этому вопросу немногочисленны и противоречивы.

В последнее время на фоне снижения заболеваемости дифтерией в структуре дифтерийной инфекции стало преобладать бактерионосительство ТКД (Рыкушин Ю.П., 1995; Оншценко Г.Г., 1997; Рахманова А.Г., 1998; Лобзин Ю.В., 2000). При этом на одного больного может приходиться не менее десятков-сотен бактерионосителей ТКД, многие то которых остаются не выявленными. Бактерионосители ТКД играют существенную роль резервуара инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения.

В настоящее время достаточно полно изучены эпидемиологические аспекты дифтерии, расшифрованы основные механизмы поражения внутренних органов, разработаны принципы клинической

______ _____t ТТТ Itl TV

X W^i Vi " " -" — - —........— -

Вместе с тем, отдельные аспекты данной проблемы остаются недостаточно выясненными. В Частности, не полностью раскрыты особенности антитоксического и антибактериального иммунитета при различных клинических формах дифтерии у привитых детей. Ппотиворечи5ы сведения о значений неспеци^ических механизмов защиты макроорганизма в патогенезе заболевания и дифтерийного бактерионосительства. До настоящего времени не существует эффективных антибактериальных и иммунобиологических средств для прекращения персистенции С. шрЬгЬепае в макроорганшме. Применение повторных курсов антибиотиков, приводя к иммуносупрессии. не всегда обеспечивает санацию бактерионосителей ТКД.

Цель кеелгдеваиия: выявить у привгггых против дифтерии

-. У _________------.. ___________________Л»... ----1,------ У---*

ДС1СН раМШ1ШмЛ

тшЛичпплл п«тйлг»Г1, ппА(КАпршпмп1ил.т»огиПРпп10№*1Р тигртт

»ЦНууи ^и«" . и. « ! " ' ' [г ■ | I ■ I ИIИ ■ II ■ 11 • ^ын.1ш«1и1«миш ■

между локализовашюй формой дифтерии ротоглотки и бактерионосительством токсигенных С. <ЬрМ1епае, сочетающимся с ангиной стрептококковой этиологии; обосновать методы санации длительных бактерионосителей ТКД.

Задача исследования.

1. Изучить особенности клинической картины и лабораторных показателей острого периода локализованной формы дифтерии ротоглотки у привитых детей.

2. Оцепить роль факторов патсгенпостн С. ФрЬ&епае в формировании различных форм дифтерийного процесса у привитых детей.

3. Оценить в динамике иммунологические показатели гуморального и клеточного иммунного ответа у привитых детей, больных локализованной формой дифтерии ротоглотки, и бактерионосителей токсигенных С. ФрЫЬепае.

4. Обосновать возможность применения иммунобиологического препарата «Кодивак» для совершенствования терапии длительных бактерионосителей токсигенных С. сНрЬШепае.

Научная новизна работы.

Впервые установлено, что факторы патогенности не влияют на характер инфекционного процесса при дифтерийной инфекции, а длительность персистенции ТКД определяется адгезивными и цито-токсическими свойствами возбудителя.

Установлены новые данные о формировании специфического иммунного ответа у детей-бактерионосителей токсигенных С. (НрИ-Шепае: бактерионосительство развивается при наличии низкого уровня акгиоактссиальных иммукоглооулккоз класса «Мл и высоких титров антитоксических иммуноглобулинов класса «в».

У больных локализованной формой дифтерии ротоглотки в остром периоде выявлена умеренная супрессия Т-клеточного звена иммунитета, подтвержденная снижением в крови уровней СОЗ+,

ных С. сИрЫЬепае (реконвалесцентов, затяжных) установлен дисбаланс в клеточном звене иммунитета, обусловленный повышением уровня С072+ клеток. У тратиторных бактерионосителей токсигенных С. 0!рп{пепае — показатели клеточного иммунитета не отличались от значений у здоровых детей.

Обоснована целесообразность использования иммуномодули-рующего препарата «Кодивак» в комплексной терапии детей с длительной формой бактерионосительства токсигенных С. шрятепае.

Г!ралГнчсскан значимость рнботы.

Полученные новые данные о содержании и динамике специфических антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов классов «М» и «б» позволяют проводить дифференциальную диагностику между локализованной формой дифтерии ротоглотки и бак-

терионосительством ТКД, в том числе, при микст-инфекции дифте-рийно-стрептококковой этиологии.

Выявленные особенности клинической картины локализованной формы дифтерии ротоглотки в сочетании с ангинами стрептококковой природы, установленная роль сопутствующей патологии в формировании затяжного бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae обосновывают дифференцированный подход к проведению антибактериальной терапии данных групп детей.

Нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета у детей-бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae, происходящая при назначении препарата «Кодивак», является основанием для его включения в комплексную терапию с целью санации макроорганизма.

Основные положения, выносимые на защиту.

Диагнозы «Локализованная форма дифтерии ротоглотки» и «Бактерионосительство токсигенных С. diphtheriae» у детей, больных стрептококковой ангиной, устанавливаются на основании применения комплекса лабораторных методов в сопоставлении с результатами клинического обследования. Эффективным способом дифференциальной диагностики локализованной формы дифтерии ротоглотки и бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae является определите антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов КЛАССОВ <uvl)> и «О» В СЫВОрСТКС KDCBH С ПОМОЩЬЮ йФА,

Формирование различных форм дифтерийной инфекции обусловлено как состоянием махроорганизма (возраст, адекватность полученного вакцинального комплекса, наличие хронических заболеваний ЛОР органов, характер противодифтерийного иммунитета, со-

я»»»»« * пп^млЛтглгтатттч /»тппмлтлй лЯп trnnvM «лтлг rtfmni^ tqi* u

VIUAnrjV |ViriApVUIlVikfWll\AiU MUAJIiVlVU ниж 1Ш» 11

свойствами дифтерийного микроба (кудьтур&тьно-биохимические, адгезивность, способность к токсинопродукции).

Иммунологические нарушения - низкий уровень антибактериального иммунитета, наряду с дисбалансом в клеточкой системе защиты, поддерживают персистеншко возбудителя дифтерии у детей-бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae. Применение в терапии длительных форм бактерионосительства токсигенных С. diphtherias иммуномодулирующего препарата «Кодивак» способствует элиминации О. diphtherias из микроорганизма. ■

Аппобация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии СПбГПМА (1999-2000 гг.), совместном заседании кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА и лабо-

ратории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пас-тер а, IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997 г.), на Юбилейной научной конференции, посвящен-

илК попил рогКйпм* • »«ттлйилплпги Сп/^лчмл^лм ПА^нлта.

пин / ^ I «им ПиЦ/у/лрШ ттчр^иГдУЛ^! ¿111 Л. йЧ-УШк^П^П

медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998 г.), заседаниях обществ инфекционистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Санкт-Петербург,1998-1999 гг.).

Результаты исследования внедрены в практическую работу инфекционной и карантинной клиник СПбГПМА, лаборатории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пастера, городской больницы №30 им. С.П. Боткина.

Результаты и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами 5-6 курсов на кафедре инфекционных болезней у детей СПбГПМА.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит го введения, 6 глав, заключения, выводов

------------------------------.ч п-гт-------------- „„ 1Л£ -----------

н [фс1А1П1мяпл ^дипьпдаиДп. х 1 а шлиул^па па ¿ии 1 |.'111Шцал

машинописного текста, содержит 61 таблицу, 5 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 194 отечественных и 44 иностранных источника.

МЭТ£рНЭЛЫ Н НеТОДЫ НССЛ£Д0ВЗКНЯ.

Под наблюдением в период 1994-1998 гг. находилось 116 детей п г.озрзете от 1 года до 15 лег. Первичный диагноз у 76 чел. -«Локализованная форма дифтерии ротоглотки», а у 40 чел. -«Бактерионосительство токсигенных коринебакгерий дифтерии».

3 результате птюведеняого комплексного клнкнко-лабораторного обследования с применением серологических методов (РНГА, ИФА, РН) выделены 5 групп детей (больных ЛФДР и бактерионосителей ТКД).

!||тп'1«т рп» гппа _ Гил г»» »г» т«а типтп тми I) (Т1 Г» и /(ттттпкКо^тпт^ _

««■'ЫМи/! 1 р ? 1иш 11111(1 шин

20 чел.

Вторая группа - больные ЛФДР в сочетании с ангиной стрептококковой этиологии (микст-инфекция) - 30 чел.

Третья группа - больные атипичной (катаральной) формой дифтерии ротоглотки - § чел.

•чг-I й ¿=Г.Т и и ГмиТТТТЯ —- м ^ Г* ТТЛ НА Л Т.ГТА Т7Т.1 ТЛ«'ГмГР11иТ.Т\* Ь'ЛиМиР^йЬ*«

терий дифтерии - 32 чел.

Пятая группа - бактерионосители ТКД, у которых персистен-ция С. ШрМгепае сочеталась с ангиной стрептококковой этиологии -26 чел.

Анализ клинической характеристики сочетанных форм поражения ротоглотки (дифтерия и ангина стрептококковой природы) проводился в сопоставлении с результатами клинико-лабораторного обследования 80 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с диагнозом «Лакунарная ангина стрептококковой этиологии».

Большая часть детей с дифтерийной инфекцией (98 чел.) обследована в условиях стационара: инфекционной клиники СПбГПМА, ДИБ №3, СПбНИИ детских инфекций. Группа детей в количестве 18 чел. (больные ЛФДР и бактерионосители ТКД из семейных и коллективных очагов) обследованы амбулаторно в инфекционной клинике СПбГПМА.

В 100% случаев дифтерийная инфекция подтверждена результатами бактериологического обследования.

Всем детям проводили стандартное обследование, включающее комплекс общепринятых методов диагностики (клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев из зева и носа на флору, ЭКГ), а также специальные методы, проведение которых было обусловлено целью и задачами данного исследования.

С целью изучения патогенных свойств возбудителя дифтерии

ИС£ЛёДОВЙН8 степень ТОкСИГСННОСТИ (116 ШТалШОв) И аДГсЗий (30

штаммов) культур ТКД, выделенных от больных ЛФДР и бактерионосителей ТКД в период 1995-1998 гг. Исследование проводили в лаборатории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пастера совместно с младшим научным сотрудником Е.Е. Щедерки-ной (зав. лабораторией — д.м.н., профессор Г.Я. Ценева).

Для определения дифтерийного токсина использовали стандартную РИГА со специфическим диагностикумом (эригроцитарный дифтерийный акштельный диагностику» для определения токсина производства отдела новых технологий СПбНИИЭМ им. Пастера). Все культуры С. ^ришепае в соответствии с уровнем токсинообра-зования были распределены на слабо-, умеренно- и высокотоксиген-ные.

Адгезивную и циготоксическую активность определяли на культуре клеток КЕр-2, которую получали из ВНИИ Гриппа и лабо-пзтопий детских бноусных инсЬекций СПбЬХИИЭЗМ им. Пастеоа. Монослои клеток заражали суспензией токсигенных С. (ИрЫЬепае и определяли процент пораженных клеток, адгезивное число, индекс ги-

бели монослоя. Контролем являлись монослои НЕр-2, не обработанные суспензией ТКД.

Исследование специфического гуморального иммунитета у наблюдаемых проводили тремя методами - в РИГА (116 чел.), ИФА (116 чел.) и РН (60 чел.) на базе лаборатории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пастера (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Г.Я. Ценева).

Материалом для исследования являлась кровь, забор которой производили при поступлении в стационар (или при первичном осмотре в амбулаторных условиях), через 12-14 дней и после санации макроорганизма от ТКД.

РИГА проводили с диагностическим комплектом «Микроанализ - дифтерия, столбняк» (производства НПО «Синтэко», Москва) и эритроцитарным дифтерийным антигенным жидким диагностикумом (производства АО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Москва).

ИФА с целью определения противодифтерийных антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов классов «М» и «G» проводили по методике, предложенной лабораторией бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пастера. В качестве специфических антигенов использовали анатоксин (производства Пермского и Уфимского НИИВС), клеточные стенки С. diphtheriae

/ - * It « ir\( л ptt rtv. ti Tt

уришйодСтуа nyiyuiv! им. i .n. i аипичсвск1-ч,и) хухенжва». сенсибилизации планшетов использовали конъюгаты иммуноглобулинов «М» и «G» (производства ТОО «Полигксст», Санкт-Петербург).

Постановку РН осуществляли по методике, описанной в рекомендациях ВОЗ (Женева, 1995), используя суспензию клеток Vero из

--------К ___________П1ГЧГ---ТТ А Т-___~____/\ я_____Ч

паучку« луллс.н.ция i nwix. им. ji.n. i арамгвпча yviuvftna;.

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов у 51 чел. проводили с помощью комплеменгзависимого цитотоксического теста с использованием монокленалышх антител (производства фирмы Coulter Clone, США), В КауЧмО-КССЛеДОВЗТсЛЬСКОи ЛаиОраТО-оии иммунологии и вивусологии отдела иммуногенетики Российской ВМедА (начальник отдела, старший научный сотрудник В.Ю. Никитин). Забор венозной крови проводили двухратно: при поступлении в стационар или при пергшчном осмотре з амбулаторных уелониях, повторно - после санации микроорганизма or ТКД.

CTuTííCTSnSCKuí! обЯибиГКи ПЙЗУЛЬТЗТОЗ ríCCii S Л О Bu! П»Я 5УТ10Л1*я*

лась с применением параметрических методов анализа: вычисление средних величин (М ± ш), коэффициента достоверности (р), критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования.

Проведенные исследования позволили выявить разнообразие форм в структуре дифтерийной инфекции у привитых детей в современных условиях.

Клиническая картина у больных типичной ЛФДР (моноинфекция) характеризовалась острым началом и умеренно выраженными симптомами интоксикации. Температура тела у большинства детей не достигала высоких цифр (у 90% не превышала 38,5°С). Налеты на небных миндалинах во всех случаях имели фибринозный характер (у 70% островчатой формы, 30% - пленчатой). Местные изменения в ротоглотке проявлялись умеренной гиперемией слизистой оболочки застойного характера (100%), умеренной болью в горле (50%), умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов (у 70% детей пальпировались увеличенные до 2 см в диаметре тонзиллярные лимфатические узлы). Больные ЛФДР поступали в стационар в среднем на 3-4-й день болезни, специфическая противодифтерийная терапия им не проводилась. Специфических осложнений дифтерии диагностировано не было.

Клиническая картина у больных ЛФДР в сочетании с ангиной стрептококковой этиологии (микст-инфекция) характеризовалась наличием симптомов, наблюдаемых как при дифтерийном процессе, так и при стрептококковой инфекции. Интоксикация у большинства больных соответствовала таксвсй при дифтерийнои мсноияфекции. В то же время характер лихорадки был идентичен изменениям температуры тела у детей с ангиной стрептококковой этиологии. В частности, у 1/3 больных отмечено повышение температуры тела свыше 38,5°С, местные изменения были более выражены. У большинства

йптгт »г»»*» /ТЗ 10/,\ пм1«лп тгпамаптп лтмплтлй лЛлпптпл!* ««п.

ииЛРПМЛ \1 /и^ ошлшмпи лрпцл 1 Г1)|ц<|^ут11л ииит/аип ру-

тоглотки, у 93,3% детей отмечались выраженные боли в горле при глотании. Налеты на небных миндалинах имели гнойно-фибринозный характер (33,3%). У 73,3% детей диагностировано незначительное увеличение (до 1-1,5 см в диаметре) тошиплярных лимфатических узлов, но с выраженной болезненностью при пальпации.

У детей, больных атипичшй (катаральной) формой дифтерии ротоглотки отсутствовали налеты на небных миндалинах, боль в

^пнпл .- | ■ иг1Г.ГЧ. ти Л..пт11.п.пгт| пчИ1лт.птто ГГ/1 ч«л плтлплтчги ипп

I UJJ.1V М 11ушпалп пН|||цу»||»1ЦпИ) XV.»« иУ1Ш1ШиЪО

мальной. Местные изменения в зеве проявлялись слабо выраженными признаками воспаления: легкой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки (87,5%), умеренной (I степени) гипертрофией небных миндалин (62,5%), незначительным (до 1-1,5 см в диаметре) увеличением тонзиллярных лимфатических узлов (75%).

У бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae клинические признаки, в том числе местные изменения в ротоглотке отсутствовали.

У детей - бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae, у которых персистенция коринебактерий дифтерии сочеталась с ангиной стрептококковой этиологии, в клинической картине отмечались симптомы, характерные для стрептококковой инфекции. В частности, лихорадка свыше 38,5°С выявлена у 38,5% детей, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки - у 61,5%, выраженная боль в горле при глотании - 92,5%, гипертрофия небных миндалин П-Ш степени - у 92,3%, значительное увеличение и резкая болезненность тонзил-лярных лимфатических узлов - у 84,6%.

Предпринята попытка установить причинно-следственные связи возникновения различных форм дифтерийной инфекции с наличием отягощенного анамнеза жизни (неадекватность вакцинального статуса, наличие сопутствующей соматической патологии). Среди обследованных большинство детей (64,6%) были адекватно привиты против дифтерии. Более всего (60%) детей с нарушенным вакцинальным комплексом отмечалось во 2 группе (микст-инфекция: ЛФДР в сочетании с ангиной стрептококковой этиологии) и менее всего в 4 группе (бактерионосители ТКД) (6,25%) (р с о 00!)

Таким 0603:30м, адекватная вакцинагдея против дифтерии ке препятствовала развитию ЛФДР у значительного количества детей 1, 2 и 3 групп (50%, 40% и 100% соответственно). Практически все бактерионосители ТКД 4 группы (93,75%) и большинство детей 5 группы (61,5%) были адекватно привиты против дифтерийной инфекции.

Установлено, что существенное влияние на формирование различных форм дифтерийной инфекции оказывал отягощенный пре-морбидный фон: 53,3% больных микст-инфекцией (ЛФДР в сочетании с ангиной стрептококковой этиологии) и 43,8% бактерионосителей ТКД 4 группы страдали хронической патологией ЛОР органов (хронический тоюиляит. хронический аценоидит).

Наличие очага хронического воспаления в месте входных ворот возбудителя дифтерийной инфекции, очевидно, поддерживало наличие днебпоза слизистой оболочки ротоглотки.

Результаты изучения микробного пейзажа слизистой оболочки ротоглотка больных ЛФДР и бактериеноенхедей ТКД свидетельствуют о ее заселении многокомпонентными ассоциациями микроорганизмов из представителей нормальной (Str. viridans, Neisseria spp.), условно-патогенной (Staph, aureus) и патогенной (Str. pyogenes) мик-

робной флоры. При этом микст-ассоциантов в группе больных ЛФДР было значительно больше, чем у бактерионосителей ТКД -60% и 12,5% соответственно; р< 0,001. Выявленные изменения биоценоза слизистой оболочки ротоглотки обусловливают нарушение ее колонизационной резистентности и способствуют длительной перси-стенции С. diphtheriae в макроорганизме.

Одной из важнейших характеристик дифтерийного процесса является длительность бактериовыделения ТКД, которая варьировала у детей различных групп. Условно длительность бактериовыделения ТКД у больных ЛФДР характеризовалась теми же сроками, что и у бактерионосителей ТКД (до 7 дней, 7-14 дней, 14-30 дней, более 30 дней). Наиболее достоверные различия получены среди детей различных групп, выделявших ТКД однократно (до 7 дней). Наименьшее количество таких детей (33,3%) отмечалось среди больных миксг-инфекцией (ЛФДР в сочетании с ангиной стрептококковой этиологии) (2 груша), а наибольшее (93,8%) - среди бактерионосителей ТКД (4 группа) (р< 0,001).

Установлено влияние хронической патологии ЛОР органов, состояния микробиоценоза слизистой оболочки ротоглотки на длительность персистенции ТКД. Показано, что при удлинении времени персистенции ТКД возрастает количество лиц. имеющих хроническую патологию ЛОР органов и отмечается значительное уменьшение представителей нормальной микробной флоры и увеличение представителей патогенной и условно-патогенной. Так, патология ЛОР органов отмечалась у 6,7% больных ЛФДР, выделявших ТКД однократно, у 69,2% бактерионосителей - реконвалесцентов ЛФДР (р < 0,001). Патогенную и условно-патогенную микробную флору выделяли от 19,4% больных ЛФДР с однократным выделением ТКД и 100% бактерионосителей - реконвалесцентов ЛФДР (р< 0,01). Среди транзкгорных бактерионосителей ТКД условно-патогенная и патогенная микробная флор? выделялась у 59% детей, а у затяжных бактерионосителей ТКД - в 100% случаев (р< 0,001).

Показана роль факторов пахогактесги возбудителя в формировании, течении и исходе различных форм дифтерийной инфекции.

Установлено, что среди культур, выделенных от больных ЛФДР и бактерионосителей ТКД в период с 1995 по 1998 гг., преобладал биовариант gravis, причем, более часто его выделяли от больных ЛФДР (1 и 2 группы) - 100% (р< 0,01) и 93,3% (р< 0,05) соответственно, чем от бактерионосителей ТКД (4 группа). Биовар gravis характеризовался более выраженной токсинопродукцией, что определяло его как более агрессивный культурально-биохимический ва-

риант С. diphtheriae. Выявлено, что штаммы биовара mitis обладали слабой (до 0,025 Шит) (66,6%) и средней (0,025-0,05 Lf/мл) (33,4%) степенью токсигенности, в то время как штаммы с высоким уровнем токсинообразования (выше 0,1 Lf/мл) принадлежали к биозару gravis (4,9%).

В результате сопоставления клинической картины заболевания у больных ЛФДР (1, 2 и 3 группы), выделявших С. diphtheriae с различными биологическими свойствами, установлено, что степень выраженности и длительность клинических проявлений ЛФДР практически не зависели от способности штаммов С. diphtheriae к токсино-продукции и не коррелировали с их культур ально-биохимическими свойствами.

Отмечено наличие корреляции между микробиоценозом слизистой оболочки ротоглотки и исследуемыми показателями патогенно-сти С. diphtheriae.

Выявлена достоверно более частая комбинация ТКД, принадлежавших к биовару gravis, с патогенной и условно-патогенной микробной флорой, в то время как ТКД биовара mitis были более часто ассоциированы с представителями нормальной микробной флоры слизистой оболочки ротоглотки больных ЛФДР и бактерионосителей ТКД. В частности ТКД биовара mitis были ассоциированы с нормальной микробной флорой у 83,3% чел., а ТКД биозара gravis - у

I *t Ч П / /_ J\ Ann П_____С______ __________!<■ ___________________

1нwl лllj- о кммии нации w naiuitrniuu ti vtjiUDnu-uaiui«шип

микробной флорой ТКД биовара mitis обнаружены у 16,7% детей, биовара gravis - у 67,3% (р<0,001). Выявлено, что наиболее часто ассоциация ТКД со слабой степенью токсинопродукции отмечается с представителями условно-патогенной и патогенной микробной флоры — 64,4% детей (р<0,05), что, очевидно, объясняется снижением местного иммунитета. У таких детей имеется сопутствующий диеби-оз слизистой оболочки ротоглотки и, как следствие, возникновение ее контаминации штаммами С. diphtherias даже со слабо выраженными патогенными свойствами.

Персистенция ТКД определялась в большой степени адгезивными свойствами, цитотоксичностью и не зависела от культурально-биохимических и токсииообразующих функций. Показано, что, чем выше степень адгезии, - тем больше длительность вегетации ТКД на слизистой оболочке ротоглотки бактерионосителей ТКД. Выявлено, нто процСпГ пораженных клеток, цЦгсзйвноф число, ?1ид?кс гкб?лк монослоя достоверно выше у затяжных носителей ТКД и бактерионосителей - реконвалесцентов, по сравнению с транзиторными носи-

телями ТКД (57,5±4,2 и 56,8±3,9., р<0,01; 5,9±0,35 и 5,7±0,8., р<0,01; 2,9±0,15 и 3,8±0,35., р<0,001 соответственно).

Проведенное исследование уровня гуморального специфического противодифтерийного иммунитета у привитых от дифтерии детей позволило выявить ряд закономерностей возникновения и течения инфекционного процесса при дифтерии.

Установлено, что основными факторами, влияющими на напряженность противодифтерийного антитоксического иммунитета, являются адекватность проведенной вакцинации и возраст детей. Так, у детей раннего возраста (1-3 года) ЛФДР достоверно чаще развивалась на фоне низкого содержания антитоксина в крови (1:201:40) - 33,3% (р<0,05). В дошкольном возрасте (4-7 лет) ЛФДР в большинстве случаев регистрировалась на фоне средних показателей антитоксических антител (1:80-1:160) - 65,4% (р<0,001). У детей старшего возраста (8-15 лет) развитие инфекционного процесса происходило одинаково часто при низких, средних и высоких (1:320 и выше) показателях антитоксического иммунитета - 27,8%, 23,1% и 25% соответственно. Среди дошкольников - бактерионосителей ТКД не обнаружено детей с низкими уровнями антитоксических антител. В школьном возрасте бактерионосители ТКД имели высокие показа-

тртш ттпттлттшАтрпмйцпт яцтш'ПИ'иирм.'ПГП шипшитртя — 7%

—. „ --------------------—----- ' —

Закономерно, что срсди больных ЛФДР (1, 2 и 3 группы), в анамнезе которых имелись указания на нарушения графика профилактических прививок, детей с низкими н средними показателями антитоксина было достоверно больше, чем детей с высокими значениям! (61,1%, 46,1% и 11,1% соответственно, р<0,001 и р<0,01). В то же время, у бактерионосителей ТКД достоверных различий в данных показателях не получено. Возможно, высокие показатели противодифтерийного антитоксического иммунитета у 8,3% бактерионосителей ТКД, вакцинированных с нарушением графика профилактических прививок, являются следствием бяктерионоситепт.стпа токси-генны.ч С. (ЦрЫЫпас, если рассматривать его как одну из форм инфекционного процесса

В свою очередь, напряженность противодифтерийного антитоксического иммунитета влияет на формирование определенной формы дифтерийного процесса и модулирует его дальнейшее течение.

Выявлено, что лФдр возникает на фоне значимо более низких показателей антитоксических антител, чем бактерионосительство ТКД. Так, низкий уровень антитоксина зафиксирован у 22,4% больных ЛФДР и у 8,6% бактерионосителей ТКД (р<0,05).

Рассматривая инфекционный процесс как результат взаимодействия микро- и макроорганизмов в системе «паразит-хозяин», важно было проанализировать связь между биологическими свойствами С. (ИрЬЙнпае и изменениями, которые происходят в макроорганизме при встрече с данным патогеном, в первую очередь, напряженностью противодифтерийного антитоксического иммунитета.

Установлено, что при ЛФДР штаммы ТКД, слабо продуцирующие экзотоксин, выделяли в основном от детей со средним уровнем антитоксических антител - 80,8% (р<0,01) и от бактерионосителей ТКД с высоким тигром антитоксина - 61,1% (р<0,01). Высоко-токсигенные культуры С. (ИрЬШтае выделены от больных ЛФДР, в крови которых обнаруживали только высокие концентрации антитоксических антител - 6,9%. Достоверных различий в уровнях антитоксического иммунитета у детей, выделявших ТКД различных бюваров, не получено.

Отмечено, что уровень антитоксина не влияет на выраженность клинических признаков заболевания и длительность сохранения различных его симптомов у больных ЛФДР (1,2 и 3 группы).

При исследовании уровня гуморального специфическое противодифтерийного иммунитета методом ИФА установлены достоверные различия в динамике содержания антитоксических иммуноглобулинов класса «в» у больных ЛФДР и бактерионосителей ТКД, ЧТО ПОЗВОЛИЛО ПОИМСКиТЬ ЛипНЫИ МСТСД ДЛЯ дх!ч»ууру1щйц1Ди1 лФм! и бактерионосительства ТКД. Так, у привитых больных ЛФДР на 1 неделе заболевания антитоксические имму-юглооуликъ! класса «О» определяли в низких концентрациях - 1:40-1:80 (по средней геометрической титров (СГТ) - 79,4±5,4 и 50Д±3,2 у больных 1 и 2 групп соответственно), что подтверждает БОСПрИИМЧКоОСТо к дифтерии лиц, содержащих такой уровегя. антитоксических антител в период интенсивной циркуляции возбудителя. При повторном исследовании парных сывороток через 10-12 дней антитоксические иммуноглобулины класса «С» возрастали в 4-8 раз, достигая уровня 1:160-1:640 (по СГТ - 398,ШО,4 и 251,2±15,2 у больных 1 и 2 групп соответственно). У бактерионосителей ТКД (4 и 5 группы) при первом обследовании выявлены высокие значения антитоксических иммуноглобулинов класса «в» - 1:320-1:640 (по СГТ - 398,1±7,2 и 199,5+6,1 у детей 4 и 5 групп соответственно) при отсутствии их динамики впо-

Таким образом, у больных ЛФДР и бактерионосителей ТКД выявлены существенные различия в уровнях антитоксических иммуноглобулинов класса «О» уже на ранних сроках обследования. Убе-

дительно подтверждают различия в показателях специфического иммунного ответа у этих групп детей результаты динамического исследования: при бактерионосительстве ТКД концентрация антитоксических иммуноглобулинов класса «О» меняется незначительно, в то время как при ЛФДР уже через 10-12 дней их уровень резко увеличивается. Эти показатели способствуют объективному разграничению данных форм инфекции.

Установлена связь между уровнем антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов и длительностью вегетации ТКД на слизистой оболочке ротоглотки. Длительное бактерионосительство ТКД сопровождалось высокими показателями антитоксических иммуноглобулинов класса «в» и низкими показателями антибактериальных иммуноглобулинов класса «М». Так, установлено, что у больных ЛФДР при бактериовыделении ТКД до 7 дней содержание антитоксических иммуноглобулинов класса «б» составило 1,7 ±0,07 (1о§ю), в то время, как у бактерионосителей-реконвалесцснтов (бактериовыделение ТКД более 30 дней) - 2,5±0,3 (р<0,001). В то же время уровень антибактериальных иммуноглобулинов классов «М» и «О» у больных ЛФДР - 2,6±0,1 и 2,5±0,15 соответственно, а у бакте-рионосителей-реконвачесцентов - 1,8+0,15 (р<0,001) и 1,7±0,3 (р<0.05) соответственно. Аналогичная закономерность выявлена у бактерионосителей ТКД с различной длительностью бактериовыдс-лсния при определении у ких антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов классов «М» и «О». У транзиторных бактерионосителей ТКД содержание антитоксических иммуноглобулинов класса «О» составило 2,3+0,1, в то время как у затяжных бактерионосителей ТКД - 2,8+0,2 (р<0,05). Уровень антибактериальных иммуноглобулинов класса «М» у транзигорных бактерионосителей ТКД был 2,1±0,2, а у затяжных бактерионосителей - 1,6±0,1 (р<0,05).

Таки?^ образом, уровень антитоксического иммунитета не оказывая сущестиетгого ВЛИЯНИЯ !?а формирований и продолжительность бактерионосигельства ТКД. В то же время, концентрация антибактериальных иммуноглобулинов класса «М» у длительных бактерионосителей ТКД была значительно ниже, что способствовало продолжительной персистенции возбудителя дифтерии в макроорга-ыизме.

Среди факторов неспецифической резистентности, влияющих на формирование и исход различных форм дифтерийной инфекции, а также на длительность бактериовыделения ТКД, необходимо отметить дисбаланс клеточного звена иммунитета

При изучении субпопу ля ционного состава лимфоцитов у детей с ЛФДР выявлено состояние супрессии клеточного звена иммунитета, что, очевидно, связано с иммунодепрессивным действием дифте-

«rrirtmi»« ^m/vrAvnimn ГТли ranirtram11' t?winiiiAr,rt'iii'»| nainirtti г>лч»>111L T ишшШ U JAjv/iv/av/uiu. л лугI iwiuui «rniuj uwi pwum ^ailiiutl i yj iilu«

больных выявлено уменьшение относительных показателей общего пула Т-лимфоцитов (CD3+) (39,3±5,6% против 52,3±4,2% у здоровых детей, р<0,05), за счет Т-хелперов (CD4+) (18,6±4,6% против 31,5±3,3% у здоровых детей, р<0,01) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) (16±2,1% против 21,25±0,5% у здоровых лиц, р<0,05).

У бактерионосителей ТКД наиболее выраженные изменения претерпевали лимфоциты, несущие дифференцировочный антиген CD72 +. Выявлено достоверное их повышение как в абсолютных числах (382±26,6)*106 кл/л против (233±49)*106 кл/л у здоровых детей (р<0,01), так и относительных показателях (14,45±1,3%) против (11,5±0,5°/о) у здоровых (р<0,05). Это, очевидно, объясняется довольно выраженной антигенной стимуляцией и свидетельствует об активации В-клеточного звена иммунитета

На длительность персистенции ТКД на слизистой оболочке ротоглотки определенное влияние оказывал уровень иммунокомпе-тенпшх клеток. Установлено: чем продолжительнее срок выделения ТКД, тем более выражены изменения в иммунной системе микроорганизма. Иммунологические нарушения, вероятно, являются одной из причин длительной персистенции ТКД в макрооргакизмо. Достоверные измепешгя выявлены при длительном бактериозыделенш ТКД у больных ЛФДР (бактерионосители-реконвалесценты) и у затяжных бактерионосителей ТКД. Так, у бактерионосителей-реконвалесдантов выявлено повышение абсолютных показателей CD3+, CD4+, CD8+, CD72+ по сравнению с показателями здоровых детей: CD3+ (1798± 42,5) ♦!(/' кл/л против (1092±22б,7) *106 кл/л у здоровых (р<0,001); CD4+ (959,4±22,3) *Ю6 кл/л против (55б±47,2)

JÉ 1 Л15 vn/n ЧЛЛПППЧУ /Wfi AÎUV ГПЙ4- <607+17 <П *1Л6 vnlr, nnmuo /он,; (\\ * 1 rfi n<v rrmx с.пгилг; «ч *m5

IJÎt^ilUT,?^ TIU lUUJl y ^диридшл I Л. ' ■ tU

i - — _ _---/ -Л -Л i lui ... 4 Л&___t___________ / ,Л Лп

KJI/J1 против (zjjx^y) »10 KJi/Л y здоровых (.P^U.Ul).

У затяжных бактерионосителей ТКД выявлено достоверное

повышение абсолютных и относительных значений CD4+ и CD72+;

CD4+ (1652±142) *106 кл/л против (556±47,2) *106 кл/л у здоровых

(pcO.OOl) и 54+4,5% против 3*1,5±3,3% у здоровых (р<0,001); CD72+ (979 ±37,5) *106 кл/л против (233±49) *106 кл/л у здоровых (р<0,001) и 32±3,1% против 11,5±0,5% у здоровых (р<0,001); повышение абсолютных показателей CD3+ и CD8+: CD3+ (2448±58,7) *106 кл/л

против (1092±226,7) *106 кл/л у здоровых (р<0,001), СБ8+ (734±57) *106 кл/л против (394,2±104,9) +106 кл/л у здоровых (р<0,01).

При транзиториом выделении ТКД достоверного изменения показателей клеточного иммунитета не выявлено.

Определенное влияние на состояние клеточного иммунитета оказывают очаги хронической инфекции - патология ЛОР органов (хронический тонзиллит, хронический аденоидит). Наибольшие изменения, достоверно отличающиеся от нормы, отмечены в содержании СБ4+ и СБ72+ как у больных ЛФДР, так и бактерионосителей ТКД. При ЛФДР с патологией ЛОР органов отмечено достоверное снижение С04+ и СБ72+ в относительных значениях - 20±2,1% (р<0,001) и 6±1,4% (р<0,01), а у бактерионосителей ТКД с патологией ЛОР органов установлен дисбаланс клеточного иммунитета, который проявлялся снижением Т-хелперов (СБ4+) - 21,2±4,5% ((р<0,05) и повышением В-лимфоцитов - СБ72+ (461,6±38)*106 кл/л (р<0,01).

Выявлена определенная зависимость характера иммунных нарушений от уровня токсинообразования выделенных от больных ЛФДР и бактерионосителей культур ТКД. Наиболее выраженные изменения выявлены в составе С134+ и СБ72+. Более глубокие изменения отмечались среди иммунокомпетенгных клеток у детей, боль-

TTX.1V ПЛЛГР I? ЙОГГРПНПиПГНТРПРй I 1ГП ОН гтрпии 111 иу уутп.пти г пигл_ ... „. . .. . —---- , ■ •" '' ............ - •* ' — -~

ким уровнем токсинообразованш. У пациентов с ЛФДР, у которых заболевание было вызвано культурами. ТКД со средним уровнем ток-синопродукщш, отмечено состояние иммукосупрессии, которое характеризовалось снижением абсолютных и относительных показателей С04+ в С072+: СС4+ (430,5±40,3) *106 кл/л (р<0,05) и 16±2,4% (р<0,001); С072+ (121±26,8) *106 кл/л (р<0,05) и 6±1,2% (р<0,001). У бактерионосителей ТКД, культуры которых отличались так же средней степенью токсинопродукции, выявлено повышение значений СВ4+ (абсолютных) и С072+ (абсолютных и относительных): СБ4+

ппи+е^-тч *1П6 ^тт/™ лап т» ГПП4. *т6 »-т»л»

.., д., —^ ..

,1\ ЛЛ1\ .. 1Гл-1-А ев/ ^л лг\ Ц1Чи,1ДЛ ) и ¿и-о.**,-* /о ).

Аналогичные изменения выявлены при сравнении групп с ЛФДР и бактерионосительством ТКД с различным уровнем антитоксических антитея и субпонуляпионным составом лимфоцитов- Наиболее значимые изменения в иммунной системе отмечены у детей с высоким содержанием антитоксина, как у больных ЛФДР, так и бактерионосителей ТКД. У больных ЛФДР этот дисбаланс характеризовался снижением содержания СБ4+ (365±40,8) *106 кл/л (р<0,05) и 18±2,3% (р<0,001). У бактерионосителей ТКД выявлено повышение по сравнению с нормой абсолютного содержания СБ4+

(762,0±62,05) *106 кл/л (р<0,05) и CD72+ (414,8±40,3) *106 кл/л (р<0,05).

Таким образом, установлена взаимосвязь между показателями клеточного иммунитета, некоторыми факторами, обусловленными состоянием макроорганизма (форма инфекционного процесса, сопутствующая патология ЛОР органов), и свойствами микроорганизма (уровень токсинообразования культур ТКД). При ЛФДР отмечено угнетение клеточного иммунитета, вызванное, очевидно, иммунно-супрессивным действием дифтерийного токсина. В то же время, у бактерионосителей ТКД выявлено повышение некоторых показателей клеточного иммунитета (CD4+, CD72+), что, скорее всего, можно объяснить длительной антигенной стимуляцией. Длительность персистенции ТКД зависит от выраженности изменений в клеточном звене иммунитета. Наличие хронического воспаления ЛОР органов и факторы патогенности культур ТКД оказывают иммуносупрессивное действие, что способствует длительной персистенции ТКД.

Выявленные в наших исследованиях нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета, способствующие поддержанию персиСпшции ТКД в макроорганюмс, а также отсутствие выраженного эффекта от применяемой антибактериальной терапии, обусловили использование специфического иммунокоррегирующего препарата «Кодивак» для санации бактерионосителей ТКД. Препарат состоит из антигенов клеточных стенок кетскснгеккого штамма С. diphtheriae и оказывает вакцинирующее действие (Шмелева E.À., 1991).

«Кодивак» вводили затяжным и реконвалесцентным бактерионосителям ТКД (17 чел.), не санировавшимся после применения 2-3 курсов антибактериальной терапии, подкожно, в область нижнего утла лопатки трехкратно, по 3 мг на 1,3 и 5 дни. Одновременно дети получали препарат ежедневно в течение 5 дней в каплях - по 2-3 капли в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Контрольное бактериологическое исследование проводили на VI, 14 и 26 дни от начала лечения этим препаратом. Вкраже.'шкх реакций на введение препарата не зарегистрировано.

Известно, что препарат «Кодивак» обеспечивает коррекцию в системе клеточного и гуморального иммунитета (Шмелева Е.А.,

1 П01 • Ппг»т*ппп Г* * опапк 1 OQÇ- VlUtMWn»^-><Т Т С 1 ООЯЛ

, JIVIUWIÏU V.1'1. V WUUl., 1 - ', iwjjMvwtiwuvnwi i , ' ч f.

Ппи введении препарата «Кодивак» длительным бактерионосителям ТКД отмечен стабилизирующий эффект на показатели клеточного иммунитета. В динамике, через 2 недели, после применения препарата «Кодивак» выявлено достоверное снижение уровня имму-

некомпетентных клеток. Так, уровень СБЗ+ до введения препарата «Кодивак» составлял (2008,6±60,4) *106 кл/л, а после - (1452±50,3) *106 кл/л (р<0,001), уровень СИ4+ (1175±42,1) *106 кл/л и (820±29,4) *106 кл/л соответственно (р<0,001), уровень СБ8+ (770±24,2) *106 кл/л и (474±85,3) *106 кл/л соответственно (р<0,01), С072+ (573126,3) *106 кл/л и (308±20,4) *106 кл/л соответственно (р<0,001).

Проведен анализ влияния препарата «Кодивак» на отдельные субпопуляции лимфоцитов в зависимости от их исходного уровня. В группе бактерионосителей ТКД с исходно сниженными относительно нормы показателями отмечалось повышение уровня субпопуляций Т-лимфоцитов (СБЗ+ и СБ4+) и В-лимфоцитов (С072+) до нормальных значений. В группе детей с исходными показателями, достоверно превышающими норму, выявлено их снижение, исключая СБ72+, причем, показатели СВЗ+,С04+, СБ8+ достигали нормальных значений. В тех случаях, когда исходные показатели достоверно не отличались от нормы, существенных изменений не отмечено. Полученные данные подтверждают иммуномодулирующее действие препарата «Кодивак». Сохраняющееся после введения препарата «Кодивак» стойкое повышение уровня СБ72+, отражающее активацию В-клеточного звена иммунитета, связано по-видимому, со стимуляцией выработки антибактериальных антител.

Введение препарата «Кодивак» вызывало значительное увеличение концентрации антибактериальных иммуноглобулинов класса «М» - с 1:80-1:160 до 1:320-1:640 (по СГГ 1о§,0 с 1,96+0,1 до 2,5±0,15; р<0,001) и незначительное уменьшение антитоксических иммуноглобулинов класса «С» - с 1:320-1:1280 до 1:160-1:640 (по СГТ 1о§10 с 2,8±0,24 до 2,5±0,2, р>0,05).

В результате применения препарата «Кодивак» для санации 17 бактерионосителей ТКД, 14 чел. (82,3%) освободились от возбудителя непосредственно после проведения курса терапии. У 3 чел. прекращение псрсистенции ТКД произошло после проведения дояолни-

т^ш ппрп ъптла си | .п7/-ТмГмгоП1 т.л!. таппшш I 1■ М1..11II1

пдр^и у'iw.ii рп^шшшЦгшши

И 1 Ч6Л. — КЛКгЩаЫКЦмКОМ).

Таким образом, применение препарата «Кодивак» оказывает иммунокоррешрукшшй эффект на субпопулжти лимфоцитов, стимулирует выработку антибактериальных антител, что способствует элиминации возбудителя дифтерии из макроорганизма длительных бактерионосителей ТКД.

Выводы.

1. Установлены клинико-лабораторные критерии постановки диагноза «Локализованная форма дифтерии ротоглотки» и «Бактерионосительство токснгснкых коринебактсрий дифтерии» у больных с синдромом острого тонзиллита. У большинства обследованных детей выявлена микст-инфекция: в 39,5% случаев отмечалось сочетание ЛФДР и ангины стрептококковой этиологии, у 34,2% - зарегистрировано бактерионосительство ТКД в сочетании с ангиной стрептококковой природы.

2. Выявлена существенная роль в формировании длительного бактерионосительства ТКД сопутствующей патологии ЛОР органов: 46,4% пациентов страдали хроническим тонзиллитом, 10,5% - хроническим аденоидитом и 12,3% - хроническим тонзиллитом в сочетании с хроническим аденоидитом.

3. У 100% обследованных детей, длительных бактерионосителей ТКД, персистенция С. diphtheriae на слизистой оболочке ротоглотки существует в виде ассоциации с представителями патогенной (Str. pyogenes) и условно-патогенной (Staph, aureus) микробной флоры.

4. Установлено, что выраженность и длительность клинических проявлений ЛФДР не зависят от основных факторов

ПаТОГсТШОь i и О- diphtheriae. В ТО Время КсК ПриДОЛЖНТСЛЬ-

носгь бактериовыделения у длительных бактерионосителей ТКД (реконвалесценгы и затяжные бактерионосители) определяется их способностью к адгезии и свойствами цитоток-сичности.

€ \/ I ihiiiuftt TV таггаН TTiMTD «ПГ>ПТГЯЛЛТ«ЛЛ *Г«Ъ »fTMWAfW OTIU'lt,

J. J ll^riOCII PIA vn J l^i^l pilJDriUaWIVA ПЦ linjIIW 1UIJAU1U Ulli Ml

токсического иммунитета (титр антитоксических иммуноглобулинов класса «G» не превышает 1:40) с последующим повышением его уровня в 4-8 раз, а бактерионосительство ТКД Формируется при высокой концентрации атггитоксиче-ских иммуноглобулинов класса «G» (1:320-1:640), при этом их уровень не претерпевает существенных изменений в динамике исследования, б. Выявлено, что ЛФДР у привитых детей сопровождается

. п.лмл.п.п.Ч я. ч I. mniH.nX »mvxAimnTvi ппл.тп тп л nirtmuvm »> чип

JfMVpviinvn VJiiptwntn luiviuinuiu njqjnj^nnxbiu, U n^n

длительном бактериовыделении ТКД (затяжное и пеконва-лесценгное бактерионосительство токсигенных штаммов С. diphtheriae) установлен существенный дисбаланс в составе иммунокомпетентных клеток (преимущественно CD 4+,

СБ 72+).

7. В комплексной терапии детей, длительных бактерионосителей ТКД, научно обоснована эффективность использования иммуаомодулирукнцего препарата «Кодивак». Его применение обусловливало нарастание титра специфических антибактериальных антител и санацию макроорганизма.

Практические рекомендации.

1. При обследовании привитых против дифтерии детей с выраженными признаками интоксикации, фебрильной температурой тела, фибринозно-гнойными налетами на небных миндалинах необходимо исключать сочетанную бактериально-бактериальную инфекцию (ЛФДР + стрептококковая ангина, бактерионосительство ТКД + стрептококковая ангина).

2. Определение показателей специфического антитоксического иммунитета позволяет провести дифференциальную диагностику ЛФДР и бактерионосительства ТКД как в условиях стационара, так и детской поликлиники

3. Частое сочетание ЛФДР и бактерионосительства ТКД с ангиной стрептококковой этиологии обусловливает необходимость проведения комплексной терапии (антибактериальной,

.п —___

ШШЧ V ПШШЯV лпи V 1ищьш.

4. Б комплексной терапии детей, длительных бактерионосителей ТКД, рекомендуется использование препарата «Кодивак» по следующей схеме: 1, 3 и 5 день по 3 от подкожно (под лопатку); одновременно в течение 5 дней препа-

плашгглл тш'1'Иотт«у*«т тт/ч ттл тлогтт» « т/-оч»гттт Тт4 иллпплН

ра1 1. %/П Ш11 ишиишшии 1Ш ХЫЛЛиДДД 1> АЫЛу^ШИ 1Ш«Д10и11

ход 4 раза в день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сочетанная инфекция, вызванная С. ШрЬШепае и другими

инфекционными агентами в ротоглотке больных детей и но_______________ . 1 1 ______"_________________________ /г л*

дигСлСи. 1 шайка аффективной диагностики и лечения. // ^о. научных трудов СПб медкко-ийологнческого конгресса. — 1997 _ г ]«з (в соавт. Пекева Г.Я. Жтеавлева В.НЛ

2. Клиническая характеристика ангин у детей. // Экология и здоровье детей, основы устойчивого развития общества: Тезисы докл. на 3 Всероссийском конгрессе. - СПб., - 1997. -

С. 217-218 (в соавт. Колобова Л.В., Чиквашвшш Ф.Д., Сер-такова З.Л.)

3. Микробиоценоз в ротоглотке детей при дифтерийной инфекции. // Экология и здоровье детей, основы устойчивого развития общества: Тезисы докл. на 3 Всероссийском конгрессе. - СПб., - 1997. - С. 84 (в соавт. Иванова Н.В., Журавлева В.Н.)

4. Клинико-лабораторные сопоставления при дифтерийной инфекции у детей. // Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы: Тезисы Юбилейной конф., поев. 75-летию каф. микробиол. ВМедА. - СПб., - 1998. -С. 34-35 (в соавт. Щедеркина Е.Е., Ценева Г.Я., Воскресенская Е.А.)

5. Субпопуляции лимфоцитов крови у детей с дифтерийной инфекцией. // Идеи Пастера в борьбе с инфекцией: Тезисы 2 Меж.конф., поев. 75-летию НИИ им. Пастера. - СПб., -1998. -С. 181 (в соавт. Ценева Г.Я.)

6. Subpopulational composition of blood lymphocytes of diphtheria infected children // May 28-31, 2000. Stockholm, Sweden, p. 65

7. Определение антитоксических иммуноглобулинов классов «M» и «G» в иммуноферментном анализе как дополнительный способ дифференциации дифтерийного бактерионоси-

Trtr.. // _f""'TTf4 ~Н~\Ш~\ flo t

lwli>vij?u. /1 iwiWVM- pwtwi'iwVAui-*."". V^IIV/., ~ v,** w-

авт. Пенена Г.Я.; Тимченко В Н., Колобова Л.В., Щедеркина Е.Е.)

Подписало к печати */ч // 200с? Формат бумага 60~Я0/16 О и "

Тираж 1DO экз. Зак.

Центр множительной техники СаИК1-Пс-[сроур1 ской Государственной Педиатрической Медицинской Академии 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2