Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Характеристика репродуктивного здоровья работниц промышленного предприятия на основе анализа медико-социальных, профессиональных и поведенческих факторов

На правах рукотки

Кузнецова Наталья Николаевна

Характеристика репродуктивного здоровья работниц промышленного предприятия на основе анализа медико-социальных, профессиональных и поведенческих факторов

14 00 01 - акушерство и гинекология 14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и030В464 1

Ижевск-2007

003064641

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные

оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, доцент Ф К Тетелютина

доктор медицинских наук, профессор ЛФ Молчанова

доктор медицинских наук, профессор Н В Старцева

доктор медицинских наук, профессор ПЗ Шур

ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится "26"сентября 2007 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208 067 04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, д 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА Росздрава (614990, г Пермь, ул Коммунистическая, д 26) Автореферат разослан "22" августа 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Е АСандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В Российской Федерации продолжают нарастать негативные явления в состоянии здоровья женщин, число практически здоровых женщин репродуктивного возраста колеблется от 15 до 18% (В Ю Альбицкий с соавт, 2001, В И Кулаков, с соавт, 2002, В В Бодрова, 2002, О Г Фролова, 2003, НК Дюсембаева, 2003, МЕ Николаев, 2003, О В Шарапова, 2004, А Н Юсупова, 2004, Г А Шемаринов, 2005)

Постоянное увеличение числа женщин, работающих в народном хозяйстве (по данным Госкомстата России, 2005), расширение диапазона их профессиональной занятости делают актуальным изучение воздействия на их организм производственных факторов, особенно профессиональных вредностей (Е Г Виноградова, 1995, 2005, Э.К Айламазян с соавт, 2005; 3 А Волкова, 2003) Выполнение производственной функции часто происходит при наличии неблагоприятных факторов, что влечет за собой высокую частоту репродуктивной патологии, осложнений течения беременности и родов (JIB Цаллагова, 1999, МК Гайнуллина, 2000, ИВ Федотова, 2001, ГА Суворов, 2002, НМ Фролова, 2003, О В Сивочалова, 2003 , 2005, ЕБ Рудакова, 2004, ИД Ситдикова, 2006, Л В Ткаченко, 2006, N Maizlish, 1995, М Kazmiec, 1999)

В настоящее время разрабатываются основы общей и частной экологической репродуктологии, одним из фундаментальных положений которой является тезис о высокой чувствительности репродуктивной системы женщины к воздействию внешних факторов любого происхождения и различной, в том числе малой, интенсивности (М В Андреева, 1983, 1999, 2000, 2005, Э К Айламазян, 2005, ТВ Беляева, 2005, О В Сивочалова, 2005, L. Feitshans, 1997, JS Feinberg, 1998) Профилактика нарушений репродуктивной функции женщины остается задачей, далекой от разрешения (Э К Айламазян, Е Г Виноградова, Т В. Беляева, 2005, О И Ишуткина, 2006) В связи с этим, изучение влияния профессиональных, медако — социальных и поведенческих факторов на репродуктивное и соматическое здоровье работниц промышленного предприятия является актуальным и

перспективным Полученные данные позволят прогнозировать нарушения репродуктивного здоровья, разработать меры их профилактики для снижения уровня заболеваемости, повышения эффективности оказания медицинской помощи женщинам и улучшения основных показателей акушерско-гинекологической службы

Цель исследования - на основе комплексного исследования научно обосновать и разработать систему лечебно-профилактических мероприятий, способствующих сохранению и укреплению репродуктивного и общесоматического здоровья женщин - работниц промышленного предприятия

Задачи исследования

1 Оценить медико-социальные, производственные и поведенческие факторы, влияющие на репродуктивное здоровье женщин - работниц промышленного предприятия,

2 Изучить особенности состояния репродуктивного, общесоматического здоровья, иммунной системы женщин, работающих на промышленном предприятии со свинцом и вибрацией;

3 На основании полученных данных разработать комплекс поэтапных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного и соматического здоровья работниц промышленных производств.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного клинического и социально-гигиенического исследования проведена оценка репродуктивного и соматического здоровья работниц механического завода

Получены новые данные о взаимной обусловленности изменений репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения при воздействии свинца и вибрации

Установлены изменения гуморального и клеточного звеньев иммунитета у работниц механического завода, контактирующих со свинцом и вибрацией

Впервые обоснован алгоритм формирования нарушений репродуктивного и соматического здоровья, осложнений беременности и родов в зависимости от действующего производственного фактора Разработаны комплексы лечебно-профилактических и организационных мероприятий, способствующих сохранению репродуктивного и соматического здоровья женщин при трудоустройстве на предприятие, во время работы с промышленными факторами, при прегравидарной подготовке и во время беременности

Практическая значимость

Разработанные алгоритм формирования нарушений репродуктивного и соматического здоровья, осложнений гестации, в зависимости от повреждающего промышленного фактора и комплекс лечебно-профилактических и организационных мероприятий, позволяют своевременно выявить отклонения в состоянии здоровья женщин - работниц промышленного предприятия и провести коррекцию нарушений Использование предложенных мероприятий в работе женской консультации способствует повышению эффективности оказания медицинской помощи женщинам и улучшению основных показателей акушерско-гинекологической службы

Положения, выносимые на защиту

1 Профессиональные вредные факторы (свинец, вибрация) оказывают влияние на репродуктивное и общесоматическое здоровье, состояние гуморального и клеточного звена иммунитета работниц механического завода,

2 Нарушения репродуктивной системы проявляются раньше соматической патологии и являются чувствительным интегральным индикатором реализации повреждающего действия промышленных факторов,

3 Разработанный алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволяют своевременно проводить профилактику и коррекцию нарушений репродуктивного здоровья женщин - работниц промышленного предприятия

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на форуме «Мать и дитя» с международным участием (Москва, 2004, 2005), республиканской конференции молодых ученых (Ижевск, 2006, 2007), на первом региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007)

Реализация результатов исследования и личный вклад автора

Результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации МУЗ МСЧ №3, отделения медицины труда ФГУП «Ижевский механический завод»

Основные положения диссертации используются в учебном процессе и научной деятельности на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале Издано информационное письмо МЗ Удмуртской Республики и учебное пособие

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Библиографический

указатель включает 288 источников (из них 215 отечественных и 73 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками

Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», аппликационный номер 100 от 19 06 2007 Обследование работниц и социологический опрос проводился с информированного согласия женщин и с соблюдением этических норм

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект формировался методом многоступенчатого отбора, предполагающего уменьшение объема исследования на каждой последующей ступени с одновременным расширением круга решаемых вопросов и применением типологической и случайной выборок В период с 2004 по 2006 гг нами было проведено комплексное исследование здоровья работниц промышленного производства Для решения поставленных задач на первой ступени был проведен опрос 560 женщин - работниц механического завода г Ижевска по разработанной анкете На второй — проведено исследование репродуктивного поведения 147 работниц промышленного предприятия, из которых 82 контактировали с профессиональными вредностями (свинец,

вибрация), группу сравнения составили 65 женщин, работа которых не связана с

/

воздействием данных промышленных токсикантов Группа сравнения была уравновешенна с группой наблюдения по возрасту (средний возраст женщин составил 29,7±2,5 года в группе наблюдения и 27,3±4,1 года в группе сравнения), семейному и социальному положению, стажу работы на предприятии На третьей ступени группа наблюдения была разделена на две подгруппы контактирующие со свинцом - 42 женщины и работающие в условиях воздействия вибрации - 40 Общеклинические методы исследования проводили согласно разработанному протоколу обследования, включающему анализ жалоб, репродуктивный анамнез -возраст шепагсЬе, характер менструальной функции, состояние генеративной

функции по числу, течению и исходу беременностей (роды и аборты), наличие гинекологических заболеваний, экстрагенитальной патологии, общее объективное обследование, гинекологическое бимануальное обследование, лабораторные методы исследования Эхография малого таза проводилась на аппарате «ALOKA SSD - 1700» (Япония), расширенная кольпоскопия на аппарате Scaner (Украина), маммография на аппарате «МАММЕХ - Ds» (Финляндия) Лапароскопическое исследование проводилось по показаниям на оборудовании фирм Karl Shtorz, Olympus (Германия) Для верификации диагноза использовали также гистероскопию (Olympus), гистологический и цитологический методы При оценке иммунного статуса периферической крови определяли содержание Т лимфоцитов (CD3), их субпопуляций Т хелперов(С04), Т киллеров(СБ8), а также В лимфоцитов (CD20), методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител Содержание иммуноглобулинов класса А, М, G определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини При определении иммунного статуса в исследование включали здоровых лиц Социологический опрос проводился методом анкетирования Ретроспективный анализ включал данные из индивидуальных карт беременных и родильниц

После сбора, проверки, группировки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов Вычислялись относительные и средние величины, с последующим определением ошибок репрезентативности Наличие связи между влияющим и результативным признаком определялось по критерию соответствия - х2> и коэффициенту корреляции рангов Спирмена При множественном сравнении показателей использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони. Кроме того, был рассчитан показатель относительного риска (ОР) Для оценки комплексного влияния ряда факторов на состояние здоровья работниц механического завода был использован метод многомерной статистики — теорема гипотез (формула Байеса), данный метод позволил нам моделировать уровень

того или иного показателя при исключении одного или нескольких факторов

нездорового образа жизни

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования показали, что согласно протоколам аттестации рабочих мест, концентрации свинца на рабочих местах не превышали уровня ПДК, уровень общей вибрации в цехах незначительно превышал ПДУ, но не соответствовал классу опасности, а средний уровень локальной вибрации относился к классу опасности 3 1

Достоверных различий по стажу работы на предприятии не было выявлено (х.2==0,936, п=3, р>0,05) Средний стаж работы в группе наблюдения составил 8,7±1,3 года, а в группе сравнения 7,5±1,2 года (р>0,05)

В результате анализа установлено, что работницы, имеющие контакт с промышленными вредностями, в большинстве случаев оценивали состояние своего здоровья как удовлетворительное (63,4±5,3) и неудовлетворительное (21,9±4,5), чаще имели вредные привычки (7,3±1,4 - злоупотребление алкоголем, 34,2±4,5 - табакокурение) Работницы группы наблюдения имели низкую медицинскую активность, они в 1,6 раза реже, чем в группе сравнения обращались за помощью в женскую консультацию - преимущественно только при возникновении заболевания (р>0,05), в случае заболевания обращение было более поздним,, при этом рекомендациям врачей при заболевании по режиму дня и питания, принятию лекарственных препаратов, следовали лишь треть (31,7%) Большинство из обследуемых женщин, работающих с промышленными токсикантами не считали нужным планировать беременность (58,5±5,9)

При обследовании у женщин 1 группы в 83,3±5,8 случаях на 100 обследованных выявлена соматическая патология, у пациенток 2 групп наблюдения - в 85,0±5,7 случаях, в группе сравнения — в 63,1±6,0 (р<0,05) В целом заболеваемость составила соответственно 261,8 и 272,5 на 100 обследованных женщин 1 и 2 групп наблюдения и существенно ниже в группе

сравнения - 188,7 (р<0,001) В среднем на 1 женщину приходилось 2,6 - 2,7 экстрагенитальных заболевания в группах наблюдения, в группе сравнения данный показатель составил 1,9 В 1 и 2 группах наблюдения чаще в 1,8 и 1,7 раза встречалась патология системы кровообращения (р<0,05), в 1,5 раза заболевания дыхательной системы (р>0,05), в 1,4 и 1,3 болезни мочевыделительной системы (р>0,05) В то же время патология костно-мышечной системы и соединительной ткани во 2 группе наблюдения зарегистрирована в 5,2 раза чаще по отношению к 1 группе наблюдения, (р<0,001) и в 8,1 раза - к группе сравнения (р<0,001) В 1 группе наблюдения анемии отмечены в 2,4 -2,6 раза чаще, чем во 2 группе наблюдения и группе сравнения (р<0,05)

При одинаковом возрасте наступления менархе (13,2±0,8, 13,0±1,1 и 13,1±0,8, р>0,05), у обследуемых женщин 1 и 2 групп наблюдения чаще, чем у женщин группы сравнения регистрировались нарушения менструального цикла Только у трети из них наблюдался нормальный менструальный цикл, в группе сравнения - у половины женщин (р>0,05) Дисменорея, полименорея в отмечены в 1,7 — 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05) Частота различных отклонений со стороны менструального цикла в 1 и 2 группах наблюдения составила соответственно 31,0±7,1% и 22,5±6,6% (в группе сравнения -16,9±4,7%, р>0,05) Частота нарушений менструальной функции возрастала с увеличением стажа работы, наибольшая распространенность их (46,2±13,8) установлена у работниц с длительным стажем работы, испытывающих воздействие свинца, нарушения характеризовались затяжными, нерегулярными и обильными менструациями. Между анализируемыми характеристиками выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы (р=0,42)

Анализ состояния гинекологической заболеваемости у работниц промышленного предприятия выявил преобладание гинекологической патологии у женщин 1 и 2 групп наблюдения (соответственно 326,2 и 287,5 на 100 обследованных) в 3,1 и 2,8 раза в сравнении с женщинами, у которых не

и

было контакта со свинцом и вибрацией (104,6 на 100 обследованных) При исследовании установлено, что большинство женщин сравниваемых групп имели гинекологические заболевания У половины из них выявлено сочетание нескольких заболеваний (у 50,0±7,7 - в 1-ой группе, 47,5±7,9 - во 2-ой и в 47,7±6,2 в группе сравнения на 100 обследуемых, р>0,05), взаимно отягощающих друг друга (рис 1)

Диффузная ФКБ Бесплодие Заболевания шейки матки Опухоли яичников Гиперплазия эндометрия Эвдометриоз Миома матки Воспалительные заболевания

, 62,5*' 61 <>**

_____

59,5»»*

ЖЗЯ 33 Ч

70 0 17

75 С» 73 8

0 10 20 30 40 50 60 70 80

*** - достоверность различий показателей с группой сравнения р<0,00]

И Группа наблюдения 1 Н Группа наблюдения 2 0 Группа сравнения

Рис. 1. Частота гинекологических заболеваний у женщин - работниц промышленного предприятия (на 100 обследованных)

Среди гинекологической патологии у работниц промышленного предприятия наиболее часто встречались воспалительные заболевания, и отмечены у женщин в 1 и 2 групп наблюдения в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,001) Миома матки у женщин 1 и 2 групп наблюдения выявлена соответственно в 4,3 и 3,2 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,001) Нами установлено существенно более частое развитие эндометриоза матки и/или

яичников у женщин 1 и 2 групп наблюдения - в 11,5 и 10,5 раза (р<0,001), гиперплазии эндометрия - соответственно в 4,8 и 3,7 раза (р<0,001) Доброкачественные опухоли яичников диагностированы в группах наблюдения в 2,3 и 1,8 раза чаще, чем в группе сравнения, заболеваний шейки матки -соответственно в 2,2 и 2,3 раза Бесплодие (трубно-перитонеального и эндокринного генеза) установлено в 28,6% случаев в 1 группе наблюдения, в 20,5% - во 2-ой и в 20,4% в группе сравнения ((р>0,05) При анализе влияния производственных факторов на развитие гинекологической патологии у работниц промышленного предприятия нами выявлена прямая средней силы корреляционная зависимость развития миомы матки (р=0,54) и заболеваний шейки матки (р=0,46) от стажа работы на предприятии.

При изучении влияния свинца и вибрации на течение беременности и родов было установлено, что угроза прерывания беременности (42,9±10,8) и частота преждевременных родов (42,9±10,8) достоверно чаще имели место у женщин, работающих до беременности в условиях вибрации (р<0,001), а частота анемий во время беременности достоверно чаще зарегистрирована у работниц, ранее контактировавших со свинцом, 55,0±11,1 (р<0,001)

При сравнительном анализе данных гемо- и иммунограмм женщин, работающих на производстве со свинцом и вибрацией существенных различий в группах не выявлено (р>0,05) Все изменения носили однонаправленный характер, касались в основном клеточного звена иммунитета и характеризовались изменением субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток, проявляющимся в снижении относительного и абсолютного содержания СБЗ+, СБ4+-лимфоцитов, повышением относительного уровня СБ8+ клеток Изучение Т-клеточного иммунитета, позволило выявить среди всех обследованных женщин иммунную недостаточность I степени и предположить, что любой длительно действующий вредный фактор на производстве может вызвать достоверные

изменения в состоянии клеточного звена иммунной системы Иммунная недостаточность в группе женщин, контактирующих со свинцом, имеет прямую среднюю корреляцию с миомой матки (р=0,62, р<0,001) У пациенток, работающих с вибрацией, выявлена зависимость степени иммунодефицита от тяжести эндометриоза (р=0,77, р<0,001)

Проведенное нами исследование состояния здоровья работниц механического завода г Ижевска показало, что хотя согласно протоколам, женщины работали в условиях, не превышающих ПДК и ПДУ рабочей зоны, контактирующие с вредными промышленными факторами достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых не было данного воздействия, страдали гинекологическими и соматическими заболеваниями Нами рассчитан относительный риск развития нарушений репродуктивного и соматического здоровья обусловленный воздействием свинца и вибрации Высокий риск развития установлен при таких заболеваниях репродуктивной системы, как нарушения менструального цикла (3,1 и 3,4), миома матки (11,0 и 5,5), наружный и/или внутренний эндометриоз (17,5 и 17,5), гиперплазия эндометрия (10,5 и 5,8), фиброзно-кистозная болезнь (3,3 и 3,1) Это позволило нам сделать вывод, что нарушения репродуктивной системы проявляются раньше соматической патологии и являются чувствительным интегральным индикатором реализации повреждающего действия промышленных факторов (табл 1) Прогнозирование по формуле Байеса показывает, что при снижении частоты вредных привычек и увеличении уровня медицинской активности и гигиенической грамотности можно достичь снижения заболеваний половой системы на 18,2%-50,0%, анемий на 37,4%, преждевременных родов на 33,3%

Таблица 1

Оценка ОР развития нарушений репродуктивного и соматического здоровья работниц промышленного предприятия

Группа наблюдения 1 Группа наблюдения 2

Показатели нарушения здоровья (воздействие свинца) (воздействие

вибрации)

ОР Оценка ОР ОР Оценка ОР

Репродуктивной системы

- Дисменорея 2,4 Умеренный 2,4 Умеренный

- Полименорея ЗД Высокий 3,4 Высокий

- Воспалительные заболевания

половой сферы 5,5 Высокий 5,9 Высокий

- Миома 11,0 Высокий 5,5 Высокий

- Эндометриоз 17,5 Высокий 17,5 Высокий

- Гиперплазия эндометрия 10,5 Высокий 5,8 Высокий

- Доброкачественные опухоли

яичников 2,9 Умеренный 2Д Умеренный

- Заболевания шейки матки 4,2 Высокий 4,4 Высокий

- ФКБ 3,3 Высокий ЗД Высокий

Патология течения

беременности и родов

- ранний гестоз 2,4 Умеренный 1,9 Минимальный

- преэклампсия легкой степени 2,8 Умеренный 1,5 Минимальный

- УПБ 2,5 Умеренный 6,6 Высокий

-ФПН 1,6 Минимальный 1,2 Минимальный

- Анемия беременной 7,4 Высокий 2Д Умеренный

- Преждевременные роды 3,7 Высокий 12,1 Высокий

Соматическая патология

болезни

- системы кровообращения 2,5 Умеренный 2,2 Умеренный

- анемии 2,0 Умеренный 1,1 Минимальный

- костно-мышечной системы и

соединительной ткани 1,6 Минимальный 10,5 Высокий

- нервной системы 0,9 Минимальный 1,6 Минимальный

- пищеварительной системы 1,2 Минимальный 1,3 Минимальный

- дыхательной системы 1,9 Минимальный 1,8 Минимальный

- мочевыделительной системы 1,7 Минимальный 1,6 Минимальный

На основании полученных в процессе исследования данных нами научно обоснован и разработан алгоритм формирования нарушений здоровья у работниц промышленного предприятия при воздействии свинца и вибрации (рис 2,3)

Рис. 2. Схема формирования нарушений репродуктивной функции у работниц промышленного предприятия (воздействие свинца)

Рис. 3. Схема формирования нарушений репродуктивной функции у работниц промышленного предприятия (воздействие вибрации)

По результатам проведенного исследования нами разработан и внедрен в деятельность МСЧ №3 г Ижевска комплекс медико-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья работниц крупного промышленного предприятия, включающий 4 блока

I Медико-профилактические, организационные мероприятия при устройстве женщин в цех с воздействием производственных факторов (свинец, вибрация),

II Медико-профилактические, организационные мероприятия по сохранению и укреплению здоровья работниц цеха, контактирующих с производственными факторами (свинец, вибрация),

III Прегравидарная подготовка сотрудниц цеха, контактирующих с промышленными токсикантами (свинец, вибрация),

IY Медико-профилактические мероприятия, проводимые беременным -сотрудницам цеха, работающими с производственными вредностями (свинец, вибрация) (рис 4,5,6,7).

Женщина детородного возраста

Воздействие * производственною фактора

Работница, контактирующая с производственными факторами

I

Беременная, работающая при воздействии промышленного токсиканта

I

1 Медицинский и профессиональный отбор — ч недопущение в цех с профессиональными вредностями женщин из групп риска на возникновение репродуктивной патологии и угрожаемых на репродуктивные потери, в идеале - недопущение к работе с профессиональными вредностями женщин, планирующих беременность,

2 В цехе - меры по уменьшению экспозиции вредных производственных факторов, по снижению напряженности трудовых процессов, уменьшению продолжительности рабочего дня,

3 Разработка и постоянное обновление информации в цехах о вреде профессиональных факторов и вредных привычек

Рис. 4. Медико-профилактические и организационные мероприятия при устройстве женщин в цех с воздействием производственных факторов

(свинец,вибрация)

Женщина детородного возраста

Воздействие произведет вен него фактора

Работница, контактирующая с лроилвод ственными факторами

Бе реме иная, работающая при воздействии промышленного токсиканта

Проведение ежегодных профилактических осмотров с целью раннего выявления гинекологических заболеваний и нарушении репродуктивного здоровья сотрудниц с обновлением базы данных по выявлению заболеваний и формированию групп риска. Совершенствование системы диспансеризации работниц,

Обучение в школе здоровья женщин, способам повышения устойчивости организма, методам очистки; формированию мотивации к сохранению и укреплению своего здоровья (с привлечением иммунолога, психолога); Обучение в школе здоровья женщин с миомой матки, эндометриозом, нарушениями менструального цикла;

Трудоустройство при появлении ранних признаков репродуктивной патологии; Санитарно-просветнтельная работа - выходы в цеха акушеров-гинекологов с проведением лекций и бесед о профилактике абортов, профилактических мероприятиях при угрозе возникновения патологии репродуктивной системы, повышение мотивации к деторождению,

Реабилитационные мероприятия, (санаторно-курортное лечение), в том числе эндоэкологическая реабилитация; Проведение обучающих совещаний,

конференций и семинаров, включение в программу обучения врачей общей практики и акушеров-гинекологов па циклах повышения квалификации вопросов по экологической репродуктологии, по выявлению групп риска на возникновение репродуктивной патологии у работниц промышленных предприятий и разработке профилактических мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья;

Рис. 5. Медико-профилактические и организационные мероприятия по сохранению и укреплению здоровья сотрудниц цеха, контактирующих с производственными факторами (свинец, вибрация)

ш

Женщина детородного возраста

Воздействие

производствен н ого фактора

Работница, контактирующая с

про МДОВД ственн ЫЦН

факторами

I ■

Беременная, работающая при воздействии промь) шлеии ог& токсиканта

Рис.6. Прегравидарная подготовка работниц, имеющих воздействие производственных факторов (свинца, вибрации)

Женщина детородного возраста

Воздействие

производственного

фактора

Работница, контактирующая с производственными фактора ни

1

Беременная, работающая при воздействии промышленного _ токсиканта

Рис, 7, Медико-профилактические мероприятия, проводимые беременным — сотрудницам цеха, работающим с промышленными токсикантами

(свинец, вибрация)

1. С анитарн о-просветительная работа - повышение мотивации работниц к сохранению беременности, информирование о необходимости прегравидарной подготовки и ранней явки на учет по беременности;

2 Реабилитационные мероприятия (в т.ч для снижения влияния стресса на производстве и в быту, санаторно-курортное лечение),

3. Трудоустройство при планировании беременности, а не во время беременности; недопущение к работе с профессиональными вредностями женщин, планирующих беременность,

4. Консультация генетика.

IV

1 Недопущение к работе с вредными профессиональными факторами, трудоустройство,

2. Полный охват диспансерным наблюдением беременных - сотрудниц цечов с воздействием производственных факторов;

3. Мероприятия л о профилактике осложнений беременности (включая диету, здоровый образ жизни, режим, медикаментозную терапию), реабилитационные мероприятия - долечивание в санатории,

4. Санитарно-просветительная работа - обязательное посещение беременными шкот матерей и отцов, занятий по «Психофизиологической подготовке к беременности н родам», программе «Партнерские роды»,

5 Оздоровительные мероприятия (в т.ч для снижения влияния стресса на производстве и в быту, санаторно-курортное лечение),

6. Консультация генетика, по показаниям плацеитез, биопсия хориона,

7. Обучение самоконтролю.

Выводы

1 Установлен высокий уровень гинекологической заболеваемости женщин -работниц промышленного предприятия (326,2 и 287,5 на 100 обследованных в 1 и 2 группах наблюдения, что в 3,1 и 2,8 раза чаще в сравнении с женщинами, у которых не было контакта со свинцом и вибрацией - 104,6) Профессиональные вредные факторы (свинец, вибрация) даже на уровне, не превышающем ПДК и ПДУ рабочей зоны, ухудшают состояние репродуктивного и общесоматического здоровья работниц.

2 Анализ гигиенических знаний и медицинской активности показал низкий их уровень у всех женщин, работающих на промышленном предприятии и, особенно, у работниц, контактирующих с вредными производственными факторами Они в большинстве случаев оценивали состояние своего здоровья как удовлетворительное (63,4±5,3) и неудовлетворительное (21,9±4,5), чаще имели вредные привычки (7,3±1,4 - злоупотребление алкоголем, 34,2±4,5 — табакокурение). Прогнозирование по формуле Байеса показывает, что при снижении частоты вредных привычек и увеличении уровня медицинской активности и гигиенической грамотности можно достичь снижения заболеваний половой системы на 18,2%-50,0%, анемий на 37,4%, преждевременных родов на 33,3%

3 При воздействии свинца и вибрации выявлена прямая средней силы корреляционная зависимость развития миомы матки (р=0,46) и патологии шейки матки — (р= 0,54) от стажа работы на предприятии Достоверно чаще у женщин, работающих в условиях вибрации зарегистрирована угроза прерывания беременности и частота преждевременных родов (р<0,001), патология костно-мышечной системы , и соединительной ткани, при контакте со свинцом беременные чаще страдают анемией (р<0,001)

4 Изменения функций репродуктивной системы проявляются раньше соматической патологии (высокий относительный риск развития установлен при таких заболеваниях репродуктивной системы, как нарушения менструального цикла - 3,1 и 3,4, миома матки - 11,0 и 5,5, наружный и/или внутренний эндометриоз - 17,5 и 17,5, гиперплазия эндометрия - 10,5 и 5,8, фиброзно-кистозная болезнь — 3,3 и 3,1) и являются чувствительным интегральным индикатором реализации повреждающего действия промышленных факторов 5. Выявленные изменения иммунного статуса носят однонаправленный характер изменение субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток, проявляющимся в снижении относительного и абсолютного содержания СБЗ+, СБ4+-лимфоцитов, повышение относительного уровня С08+ клеток, снижение фагоцитирующей активности гранулоцитов, выявление иммунодефицита в пределах I степени независимо от действующего производственного фактора

6 Разработанные алгоритм нарушений репродуктивной системы и осложнений гестации в зависимости от действующего промышленного фактора и комплекс мероприятий при трудоустройстве женщин на предприятие, во время работы с вредными факторами, при прегравидарной подготовке и в течение беременности позволяют прогнозировать нарушения репродуктивной системы и своевременно проводить их профилактику и коррекцию

Практические рекомендации

1 При оказании медицинской помощи работницам промышленных предприятий в условиях женских консультаций особое внимание следует уделять повышению уровня их гигиенической грамотности и медицинской активности, созданию мотивации к здоровьесберегающему поведению

2 Совершенствование системы диспансеризации работниц, контактирующих с промышленными факторами, должно включать выявление заболеваний и формирование групп риска, трудоустройство при появлении ранних признаков

репродуктивной патологии, обучение в школе здоровья женщин здоровому образу жизни, проведение реабилитационных мероприятий (санаторно-курортное лечение, эндоэкологическая реабилитация), использование иммунологической коррекции по результатам иммунограмм и консультации иммуннолога, консультирование по современным методам контрацепции, предупреждению нежелательной беременности, осложнениям после искусственного прерывания беременности, повышение мотивации к деторождению и здоровьесберегающему поведению,

3 Целесообразно использовать предложенный нами алгоритм прогнозирования нарушений репродуктивной системы в зависимости от воздействия промышленного фактора при оказании медицинской помощи сотрудницам промышленных предприятий в условиях женской консультации, 4. Работа женской консультации, в отделениях медицины труда на предприятиях с вредными промышленными факторами по профилактике и выявлению изменений репродуктивного здоровья работниц должна быть организована в виде этапной деятельности, предполагающей уменьшение количества работниц на каждой последующей ступени, с одновременным расширением комплекса лечебных и организационных мероприятий, объединенных в рекомендованные блоки

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кузнецова, Н Н Влияние промышленных факторов на репродуктивное здоровье работающих / Н Н Кузнецова, Ф К Тетелютина,

ТН Жевлакова //сборник тезисов форума «Мать и дитя», Москва, 2004 - С 644,_

2. Тетелютина, ФК, Оценка влияния промышленных факторов на репродуктивное здоровье женщин / Ф К Тетелютина, Н Н Кузнецова,

Т Н Жевлакова П Медико - социальные проблемы демографии сборник материалов -Ижевск, 2004 - С 48,

3 Кузнецова, НН, Влияние химических факторов на репродуктивное здоровье женщин, работающих на промышленном предприятии I НН Кузнецова, Ф К Тетелютина, Т Н Жевлакова //сборник тезисов форума «Мать и дитя» -Москва, 2005 -С 625,

4 Кузнецова, НН Влияние неблагоприятных факторов на состояние иммунитета работниц промышленных предприятий I НН Кузнецова // сборник тезисов первого регионального форума «Мать и дитя» - Казань, 2007 — С 279,

5 Кузнецова, НН Оценка психо-эмоционального статуса работниц промышленного предприятия / НН Кузнецова II материалы 7 межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, 2007 - С 3-4,

6 Кузнецова, НН Влияние неблагоприятных производственных факторов на состояние молочных желез работниц промышленного предприятия /НН Кузнецова, ФК Тетелютина II Морфологические ведомости - Москва — Берлин -2007 -№1-2 -С 183-185,

7 Кузнецова, НН Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья работниц промышленного предприятия IH Н Кузнецова, Ф К Тетелютина, ЛФ Молчанова, С В Выломова //Информационное письмо -Ижевск, 2007 -11с

8 Молчанова, Л Ф Организация лечебно-профилактической помощи работницам промышленных предприятий в условиях женской консультации / ЛФ Молчанова, ФК Тетелютина, С В Выломова, Н Н Кузнецова II Учебное пособие.- Ижевск, 2007 - 98с

Кузнецова Наталья Николаевна

Характеристика репродуктивного здоровья работниц промышленного предприятия на основе анализа медико-социальных, профессиональных и поведенческих факторов

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинала-макета заказчика

Подписано в печать 01 08 2007г Формат 60*84/16

Гарнитура «Times New Roman» Бумага офсетная. Уел печ л 1,4 Уч. изд л 1,05 Тираж 100 экз Заказ № 1351.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4.

В последние десятилетия в России продолжают нарастать негативные явления в состоянии здоровья женщин благоприятного репродуктивного возраста, обусловленные социально-экономической и политической нестабильностью, ухудшением санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановки, процессами урбанизации и миграции населения (В.Ю. Альбицкий, 2001; В.В.Бодрова, 2002; Н.К. Дюсембаева, 2003; Г.А. Шемаринов, 2005).

Обеспечение здоровья матери и ребенка является центральной проблемой в развитии современного общества (Ю.П.Лисицин, 1993; В.И.Кулаков, 2002; М.Е.Николаев, 2003; О.Г.Фролова, 2003; О.В. Шарапова, 2004; А.Н. Юсупова, 2004). Существенно снизилось число практически здоровых женщин репродуктивного возраста по Российской Федерации до 15— 18% (В.И.Кулаков, 2002). Установлено, что выполнение производственной функции происходит у большинства женщин при наличии неблагоприятных факторов производства, что влечет за собой высокую частоту репродуктивной патологии, осложнений течения беременности и родов (Л.В. Цаллагова, 1999; И.В. Федотова, 2001; Г.А.Суворов, 2002; Н.М.Фролова, 2003; И.Д.Ситдикова, 2006; Л.В. Ткаченко, 2006; N. МшгНвЬ, 1995; М. Кагпиес, 1999).

Одним из важнейших факторов ухудшения здоровья работающих женщин является постоянное влияние нарушений условий труда, что связано с применением устаревших технологий, машин и оборудования с конструктивными недостатками (М.К. Гайнуллина, 2000; О.В. Сивочалова, 2003, 2005; Е.Б.Рудакова, 2004). По данным В.В.Трумеля (2002) в России число предприятий с неудовлетворительными условиями труда достигло 45%, а с крайне неудовлетворительными - 42,5%; на рабочих местах, не отвечающих требованиям санитарных норм и правил, трудится более 5 млн. человек, в том числе более 1 млн. женщин.

По выборочным данным Госкомстата БЪссии (2005) продолжается рост частоты женщин, работающих с неблагоприятными промышленными факторами. Суммарно в промышленности, в строительстве, на транспорте и на предприятиях связи в условиях, не удовлетворяющих санитарно-гигиеническим нормам, возросло число женщин с 12,1% (1999) до 12,8% (2001). Из 853,2 тыс. женщин, работающих на вредных производствах, с повышенным уровнем шума, ультра- и инфразвука работает 400,7 тыс., в условиях повышенной загазованности воздуха рабочей зоны - 221,3 тыс., повышенного уровня вибрации — 43,3 тыс. Тяжелым физическим трудом занято 75,9 тыс. женщин (В.В. Трумель, 2002).

Постоянное увеличение доли женщин, работающих в народном хозяйстве, расширение диапазонов их профессиональной занятости делают актуальным изучение воздействия на их организм производственных факторов, особенно профессиональных вредностей (Е.Г.Виноградова, 1995, 2005; Э.К. Айламазян, Т.В.Беляева, 2003, 2005; З.А.Волкова, 2003).

В течение последних 50 лет внимание врачей, гигиенистов, профпатологов, акушеров — гинекологов сосредоточено на изучении неблагоприятного влияния различных факторов производственной среды на организм женщины вне и во время беременности, на организм плода и новорожденного ребенка. Результаты такого рода исследований составили практически важную часть репродуктологии — профессиональную или производственную, что составляет часть экологической репродуктологии (Л.В. Цаллагова, 1999; Т.В.Беляева, 2003; Э.К. Айламазян, 2005). В настоящее время разрабатываются основы общей и частной эколопнеской репродуктологии, одним из фундаментальных положений которой является тезис об особой высокой чувствительности репродуктивной системы женщины к воздействию внешних факторов любого происхождения и различной (в том числе малой) интенсивности (М.В.Андреева, 1983, 1999, 2000, 2005; Э.К. Айламазян, 2005; Т.В.Беляева, 2005; О.В. Сивочалова, 2005; Ь. РекэЬапз, 1997; 1.8. БетЬег^ 1998).

Научно-обоснованные факты о влиянии вредных и опасных факторов (профессиональных или факторов окружающей среды) на репрдуктивное здоровье населения позволяют прогнозировать многие нарушения репродуктивного здоровья, и, соответственно, разрабатывать меры профилактики, снижая тем самым уровни заболеваемости и смертности матери и плода (Н.Ф.Измеров, 1990, 1993, 2003; М.В.Андреева, 1999; З.А.Волкова, 1999; О.И. Ишуткина, 2006; А.В.Калюш, 2006).

Работа на промышленном производстве всегда считалась одной из самых тяжелых. «Физиологическая стоимость» такого труда даже для организма рабочего мужчины очень высока, и высока вдвсйне, если этот рабочий женщина. В условиях производства на человека действует, как правило, комплекс неблагоприятных факторов в различных комбинациях. Токсичность этих факторов может проявиться в изменениях органов репродукции и\или относящейся к ним эндокринной системе. Результатом воздействия могут быть нарушения репродуктивной системы, изменения сексуального поведения, снижение фертильности, неблагоприятные исходы беременности, различные гинекологические заболевания (Э.К. Айламазян, 2005; О.В. Сивочалова, 2005; Л.В. Ткаченко, 2006).

Интенсивность клинических проявлений этиологически зависит от уровня и длительности (стажа работы) воздействия опасных и вредных веществ, т.е. от класса вредности условий труда, степени индивидуальной чувствительности и т.д. (О.В. Каменева, 1993; Л.А. Зенина, 2001; М.А. Фесенко, 2003; О.В. Сивочалова, 2005). Многочисленные работы, проводимые в этом направлении, показывают, что в сравнении с контрольными группами у женщин с неблагоприятными условиями труда наблюдается рост гинекологической и акушерской патологии (Я.С.Морозова, 2000;

Л.Ю. Дивидян, 2002; Н.К. Дюсембаева, 2003; Э.К. Айламазян, 2005; О.В. Сивочалова, 2005; О.И. Ишуткина, 2006).

Задачи по охране репродуктивного здоровья женщин - работниц промышленных предприятий приобретают в настоящее время особую актуальность и могут быть решены только при активном участии государства и общественных организаций. Прогрессирующее ухудшение здоровья жительниц промышленных городов прямо связывают с возрастанием антропогенных нагрузок, в особенности в условиях крупных металлургических регионов и генотоксичностью окружающей среды, как экологической, так и производственной. Поэтому профилактика нарушений репродуктивной функции женщины остается задачей, далекой от разрешения (Э.К. Айламазян, Е.Г. Виноградова, Т.В. Беляева, 2005, О.И. Ишуткина, 2006).

Цель исследования — на основе комплексного исследования здоровья работниц промышленного предприятия научно обосновать и разработать систему лечебно-профилактических мероприятий, способствующих сохранению и укреплению репродуктивного и соматического здоровья женщин, контактирующих с вредными производственными факторами.

Задачи исследования

1. Представить характеристику и дать оценку медико-социальных, профессиональных и поведенческих факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщин - работниц промышленного предприятия;

2. Изучить особенности состояния репродуктивного и соматического здоровья, гуморального и клеточного иммунитета, органов-мишеней работниц промышленных предприятий;

3. Оценить репродуктивное поведение и психо-эмоциональное состояние женщин, контактирующих с вредными производственными факторами (свинец, вибрация);

4. На основании полученных данных разработать комплекс поэтапных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного и соматического, здоровья работниц, имеющих контакт с промышленными факторами.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного исследования дана оценка профессиональных, медико-социальных и поведенческих факторов, показано их влияние на репродуктивное и соматическое здоровье работниц механического завода.

Получены новые данные о характере изменений репродуктивного здоровья, психо-эмоционального статуса и репродуктивного поведения, органов — мишеней, при воздействии свинца и вибрации.

Установлены изменения гуморального и клеточного иммунитета у работниц механического завода, крнтактирующие со свинцом и вибрацией.

Впервые обоснован и разработан алгоритм прогнозирования нарушений репродуктивной системы в зависимости от действующего производственного фактора, даны рекомендации по проведению профилактических мероприятий, способствующих сохранению репродуктивного и соматического здоровья работниц промышленного предприятия, имеющих контакт с вредными производственными токсикантами. Представлены мероприятия в виде блоков по осмотру при трудоустройстве на предприятие, во время работы с вредными факторами, при прегравидарной подготовке и в течение беременности.

Практическая значимость

Полученные данные позволили обосновать целенаправленную программу профилактики и сохранения репродуктивного здоровья женщин — работниц, контактирующих со свинцом и вибрацией, предложен алгоритм прогнозирования нарушений репродуктивного и соматического здоровья, осложнений гестации, в зависимости от повреждающего фактора.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели репродуктивного здоровья являются чувствительным интегральным индикатором реализации повреждающего действия промышленных факторов, изменения которых происходят раньше, чем проявления соматической патологии;

2. Профессиональные вредные факторы (свинец, вибрация) влияют на репродуктивное здоровье, вызывают изменения гуморального и клеточного иммунитета, психо-эмоционального статуса работниц промышленного предприятия даже на уровне, не превышающем ПДК и ПДУ;

3. Разработанный алгоритм и схема лечебно-профилактических мероприятий позволяет прогнозировать и своевременно проводить профилактику и коррекцию нарушений репродуктивного здоровья работниц, контактирующих с промышленными факторами.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на форуме «Мать и дитя» с международным участием (Москва, 2004, 2005); межвузовской конференции молодых ученых (Ижевск, 2006, 2007), на первом региональном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи работницам промышленного предприятия, имеющим контакт с производственными вредными факторами в женской консультации МУЗ МСЧ №3, отделении медицины труда ФГУП «Ижевский механический завод».

Основные положения настоящего исследования используются в рамках учебного процесса на кафедре акушерства и гинекологии и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевска государственная медицинская академия Росздрава».

Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 282 источника, из них 209 отечественных и 73 иностранных авторов, в том числе 19 ссылок на российские и 9 на международные нормативные правовые и методические документы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 25 рисунками.

Выводы

1. Анализ гигиенических знаний и медицинской активности показал низкий их уровень у всех сотрудниц крупного промышленного предприятия и, особенно, у работниц, контактирующих с производственными факторами.

2. Профессиональные вредные факторы (свинец, вибрация) ухудшают состояние репродуктивного и соматического здоровья работниц промышленного предприятия даже на уровне, не превышающем ПДК и ПДУ.

3. Более высокий уровень ситуационной тревожности у женщин групп наблюдения является результатом влияния на них производственных факторов; связь между уровнем ситуационной тревожности и стажем работы на предприятии средней силы, положительная (р = 0,49).

4. Показатели репродуктивного здоровья (высокий относительный риск развития генитальной патологии и осложнений гестации) являются чувствительным интегральным индикатором реализации повреждающего действия промышленных факторов, изменения которых происходят раньше, чем проявления соматической патологии. При воздействии промышленных токсикантов проявляются нарушения органов — мишеней. Выявлена прямая сильная корреляционная зависимость (р = 0,71) между стажем работы на предприятии и развитием фиброзно-кистозной болезни.

5. У работниц, контактирующих с производственными факторами, выявлены признаки вторичного иммунодефицита - ослабление клеточного иммунитета (снижение Т-хелперов при возрастающем количестве Т-супрессоров), напряженность гуморального звена (установлено существенно повышенное содержание в крови у женщин обеих групп, р<0,05; у работниц, контактирующие со свинцом, р<0,01).

6. Разработанные алгоритм прогнозирования заболеваний репродуктивной системы и осложнений гестации в зависимости от действующего промышленного фактора и схема мероприятий, представленная в виде блоков по осмотру при трудоустройстве на предприятие, во время работы с вредными факторами, при прегравидарной подготовке и в течение беременности позволяют прогнозировать нарушения репродуктивной системы и определяют их своевременную профилактику и коррекцию.

Практические рекомендации

1. При оказании медицинской помощи работницам промышленных предприятий в условиях женских консультаций специальное внимание следует уделять повышению уровня их гигиенической грамотности и. медицинской активности.

2. Совершенствование системы диспансеризации работниц, контактирующих с промышленными факторами, должно включать: -выявление заболеваний и формирование групп риска;

-трудоустройство при появлении ранних признаков репродуктивной патологии;

-обучение в школе здоровья женщин с нарушениями менструального цикла, миомой матки, эндометриозом,;

-проведение реабилитационных мероприятий (санаторнокурортное лечение); проведение иммунологической коррекции по показаниям;

-консультирование по современным методам контрацепции, предупреждению нежелательной беременности, осложнениям после искусственного прерывания беременности, повышение мотивации деторождения; -коррекция психо-эмоционального статуса;

3. При оказании медицинской помощи сотрудницам промышленных предприятий в условиях женской консультации на основании оценки относительного риска целесообразно использовать предложенный нами алгоритм прогнозирования нарушений репродуктивной системы в зависимости от воздействия промышленного фактора.

4. Мы рекомендуем использовать в условиях женских консультаций, отделениях профпатологии и в отделениях медицины труда разработанные нами комплексы профилактических мероприятий по осмотру женщин при трудоустройстве на предприятие, во время работы с вредными факторами, при прегравидарной подготовке и в течение беременности.