Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Характеристика психических нарушений у пациентов с иксодовым клещевым боррелиозом.

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗНОВА Ирина Олеговна

ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003488793

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии в ГОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Росздрава (Томск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Балашов Петр Прокопьевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лепехин Алексей Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ирина Евгеньевна

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

доктор медицинских наук, профессор Дроздовский Юрий Викентьевич

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава (Омск)

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава (Челябинск).

Защита состоится декабря 2009 года в 10 часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреяедении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ' ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

-О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Целенаправленное изучение борре-лиозов, передающихся иксодовыми клещами, было начато в нашей стране в 1984 г. В 1991 г. иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) был включен в официальный список нозологических форм, встречающихся в России (Коренберг Э. И., 2002). Томская область является одним из основных очагов клещевых нейроинфекций в России (Жукова Н. Г., 2003).

Уже накоплены обширные материалы, характеризующие клинические проявления ИКБ (Воробьева Н. Н., 1998; Ананьева J1. П.,1999; Лесняк О. М., 1999; Лобзин Ю. В. и др., 2000; Субботин А. В. и др., 2002; Logigian Е. L., 1990; Halperin J. J., 1998; Hengge U. R. et al., 2003). В целом они свидетельствуют о значительных региональных особенностях этих заболеваний (Коренберг Э. И., 2002).

При поражении центральной и периферической нервной системы наряду с неврологическими нарушениями присутствует разнообразная психопатологическая симптоматика в виде паранойи, слуховых, зрительных галлюцинаций, обссесивно-компульсивных расстройств, эмоциональной лабильности, мании, психопатических личностных сдвигов, кататонии, тяжелой депрессии, снижения интеллектуально-мнестических функций и деменции (Logigian Е. L. et al., 1990; Krupp L. В. et al., 1991; Kaplan R. F. et al., 1992; Kaplan R. F. et al., 2003). Единичные случаи достигают психотического уровня и требуют психиатрической помощи (Gavriliuc М., 2004).

У одной трети больных наблюдаются признаки астеноневротиче-ского синдрома, проявляющиеся нарушением сна, отмечается рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность (Деконенко Е. П. и др., 2002; Жукова Н. Г., 2003; Kaplan R. F. et al., 1992). Эти признаки вовлечения в патологический процесс головного мозга выявляются независимо от тяжести течения заболевания и сохраняются до 12 месяцев и более после окончания лечения (Ананьева Л. П., 2002).

Психопатологическая симптоматика может возникнуть в любом из периодов течения Лайм-боррелиоза (остром, подостром, хроническом) (Halperin J. J., 1990). Психопатологические нарушения зачастую являются единственным проявлением клинической картины или предшествуют неврологическим, суставным и сердечнососудистым нарушениям (Steere А. С., 1989).

По данным В. A. Fallon, J. A. Nields (1992), болезнь Лайма является «новым великим имитатором» в связи с разнообразием клинических проявлений - от гриппоподобных состояний до выраженных соматоневрологических и психических нарушений.

В литературе описаны случаи, когда психические нарушения были единственным проявлением клиники Лайм-боррелиоза, и редукция психопатологической симптоматики отмечалась только после мощной антибиотикотерапии (Kaplan R. F., 1992; Sherr V. Т., 2000).

Активность природных очагов, способствующих распространению и развитию клещевых нейроинфекций в Сибирском регионе, нейротропность боррелий, отсутствие систематизации широкого спектра психических нарушений в острой стадии ИКБ, при хроническом его течении, в отдаленном периоде после манифестации заболевания; отсутствие преемственности врачей в сфере оказания оптимальной помощи на всех этапах течения заболевания определяют актуальность данного исследования. С учетом высокого удельного веса коморбидной психосоматической патологии, пато-морфоза пограничных психических нарушений, роста экзогенно-органической психической патологии психиатрам необходимо включать ИКБ в дифференциально диагностический поиск при атипично протекающей и (или) резистентной к психофармакотерапии психической патологии.

Цель исследования - изучить и систематизировать клинико-динамическую структуру психических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе. Разработать клинико-патогенетическую терапию, направленную на профилактику нервно-психических расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать клиническую структуру психических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе.

2. Выделить основные варианты реакций личности на присасывание клеща, описать особенности их формирования и оценить значение для острого периода иксодового клещевого боррелиоза.

3. Сравнить психические нарушения при безэритемной и эритем-ной формах ИКБ, проследить динамику психических нарушений на отдаленном этапе ИКБ.

4. Определить степень выраженности признаков органического поражения головного мозга и их прогностическое значение для течения острого и отдаленного периодов ИКБ.

5. Разработать профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия с учетом выявленных психических нарушений в остром периоде ИКБ и на отдаленном этапе.

Научная новизна. Впервые на репрезентативной выборке пациентов с иксодовым клещевым боррелиозом проведена клинико-динамическая систематизация основных психических нарушений и отдельных клинических форм психопатологических расстройств;

в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза описаны особенности осевого астенического синдрома, представлены его клинические варианты и клиническая динамика.

Впервые даны феноменологическое описание вариантов реакции личности на присасывание клеща и показана роль реакции личности на клеща в развитии эмоциональных нарушений в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза; комплексная оценка факторов (половозрастных, индивидуально-характерологических, сома-тоневрологической отягощенности, экстренной антибиотикотера-пии), прогностически значимых для течения ИКБ; этиологическая оценка, а также описано прогностическое значение выраженности признаков органического поражения головного мозга для острого и отдаленного периодов ИКБ.

Впервые предложена комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленных закономерностей развития психических нарушений при ИКБ.

Практическая значимость. Полученные данные позволят более систематизировано представить клиническую симптоматику, специфичную для иксодового клещевого боррелиоза.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы врачами общей практики и узкими специалистами (неврологами, психиатрами) для дифференциальной диагностики ИКБ с другими соматическими и психическими заболеваниями.

Знание основных клинических маркеров ИКБ, включающих и психопатологические феномены, а также факторов, влияющих на клиническую картину заболевания, - половозрастных, индивидуально-характерологических, соматоневрологической отягощенности, выраженности признаков органического поражения головного мозга, позволяет прогнозировать течение как острого, так и отдаленного периодов ИКБ.

С учетом преобладания эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного спектра, выраженности признаков органического поражения головного мозга, усложняющих течение острого и отдаленного периодов ИКБ, практически значимым является применение сочетания психотерапевтического и психофармакологического подходов на всех этапах течения ИКБ.

Внедрение результатов. Полученные в ходе исследования данные внедрены в работу ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы, инфекционных клиник СибГМУ, медсанчасти «Строитель» (Томск), в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, а также психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе психопатологической симптоматики в остром и отдаленных периодах ИКБ лежит астенический блок синдромов, объединяющий астенические состояния различной природы (психогенного, экзогенно-органического и соматогенного происхождения).

2. Эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ начинаются с реакции личности на факт присасывания клеща и утяжеляют течение острого периода ИКБ за счет увеличения количества вегетативных нарушений, патологических ощущений и вариантов ин-сомнии.

3. Такие факторы, как половозрастные и индивидуальные характерологические особенности, отягощенный соматоневрологический фон, превентивное лечение (экстренная антибиотикотерапия), находят отражение в клинической картине острого периода ИКБ и в совокупности являются прогностически значимыми для отдаленного периода ИКБ.

4. Выраженность признаков органического поражения головного мозга в остром периоде ИКБ сопоставима как с соматоневрологиче-скими заболеваниями в анамнезе, так и с актуальным эмоциональным состоянием. Увеличение степени выраженности признаков органического поражения головного мозга является прогностически неблагоприятным фактором для отдаленного периода ИКБ.

5. Для профилактики развития эмоциональных нарушений в остром периоде ИКБ и на отдаленном этапе органической психической патологии после перенесенного ИКБ необходимо более широко информировать население о клиническом полиморфизме ИКБ и оказывать психотерапевтическую и психофармакологическую помощь на всех этапах течения ИКБ. Врачам узких специальностей, в том числе и психиатрам, необходимо включать ИКБ в диагностический поиск для раннего выявления и предотвращения хронизации заболевания.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2009); междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), междисциплинарной региональной

научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации и организации лечения» (Томск, 2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на _

страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего _источников, в том числе_отечественных и_

иностранных, приложения. Диссертация иллюстрирована _

таблицами,_рисунками.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнено в период с 2005 по 2008 г. на базе терапевтического отделения медсанчасти «Строитель» и на базе инфекционного отделения клиник СибГМУ. Изучаемую выборку составили 85 пациентов, проходивших стационарно лечение в связи с иксодовым клещевым боррелиозом и 35 пациентов в среднем через 1,7 года после манифестации заболевания.

Критериями включения больных в исследование служили следующие показатели: 1) возраст больных от 18 до 60 лет; 2) установленный диагноз иксодового клещевого боррелиоза на основании эпидемических, серологических и клинических данных; 3) отсутствие динамического диспансерного наблюдения в связи с психическим расстройством до манифестации ИКБ.

Программа исследования была реализована с применением клинического, лабораторно-диагностического, клинико-

катамнестического, корреляционно-статистического методов.

Полученные данные вносились в специально разработанную базисную карту, где учитывались социально-демографические данные, конституционально-биологические особенности и клинико-лабораторные данные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе наблюдения находилось 52 (61,18 %) женщины и 33 (38,82 %) мужчины. Средний возраст мужчин 39,5+2,3 года (здесь и далее указана стандартная ошибка средней арифметической); средний возраст женщин - 42,9+1,9 года. Средний возраст пациентов в группе - 41,49+1,45 года.

У всех пациентов выявлялась манифестная форма ИКБ, острое течение, легкой и средней степени тяжести; у 75 (88,3 %) пациентов отмечалась безэритемная форма ИКБ, что достоверно больше (р<0,001), чем эритемная форма, которая была зарегистрирована у

10 (11,6 %) пациентов с образованием кольцевидной эритемы размером более 5 см в диаметре в месте присасывания клеща.

Все пациенты были разделены на четыре возрастные группы: 1-я группа - 18—30 лет, 2-я группа - 31—40 лет, 3-я группа - 41—50 лет, 4-я группа - 51—60 лет. Большинство пациентов (36,00 %) принадлежали к 4-й возрастной группе (51—60) лет, 24,00 % пациентов

- к 1-й возрастной группе (18—30) лет и по 20,00 % пациентов относились ко 2-й и 3-й возрастным группам.

Соматоневрологические заболевания в анамнезе отмечены у 60,00 % (р<0,001) пациентов. На первом месте находилась патология сердечно-сосудистой системы и ЖКТ - по 37,25 %. На втором месте по частоте встречаемости оказались болезни опорно-двигательного аппарата - 25,49 %. На третьем месте - патология нервной системы (19,60 %) и чуть реже встречалась патология мочеполовой системы (17,65 %). Наиболее редко были зарегистрированы патология дыхательной системы - 13,73 % и эндокринные заболевания - 6,00 %. Из числа всех пациентов с соматоневрологиче-ской патологией в анамнезе 35,0 % имели одно соматическое заболевание, 25,00 % - по два и более сопутствующих соматических заболевания (р>0,05).

При сравнении пациентов четырех возрастных групп было выявлено, что во 2-й возрастной группе оказалось меньше всего пациентов с соматоневрологически отягощенной почвой - 29,41 %, а среди пациентов 4-й возрастной группы этот показатель достигал значения 83,87 %.

На факт присасывания клеща указывали 85,92 % пациентов (р<0,001). Проведенный опрос показал, что 60,00 % пациентов (р<0,01) испытывали эмоционально-вегетативные реакции при обнаружении на себе клеща.

Реакция личности на присасывание клеща феноменологически была представлена тревогой - 86,27 %, реакцией страха - 47,06 %. Реже встречались вегетативная реакция - 21,57 %, реакция паники

- 13,73 % и ипохондрическая реакция - 11,76 %. Вегетативная реакция включала в основном колебания АД, чувство жара, потливость, сердцебиение, тошноту, головокружение, тремор и похолодание конечностей. Между вариантами реакции личности на клеща существовали корреляционные связи.

Пациенты поступали в стационар в среднем через 30,6±1,6 дня после присасывания клеща. По данным нашего исследования обнаружено, что количество дней с момента присасывания клеща до госпитализации не имело достоверной связи с формой ИКБ, профилактическим приемом антибиотика после присасывания клеща, полом и возрастом пациентов, их психопатологической симптоматикой.

С момента присасывания до появления первых симптомов, как правило, проходило в среднем от нескольких дней до двух недель, с тенденцией к увеличению продолжительности «инкубационного» периода.

По данным проведенного исследования, пациенты с безэритем-ной формой ИКБ с момента присасывания клеща поступали в стационар в основном после подтверждения диагноза ИКБ на основании серологической диагностики (нРИФ). Поступление в более ранние сроки было характерно для пациентов с эритемной формой ИКБ, так как наличие диагностического маркера (эритемного пятна на месте присасывания клеща) позволяет диагностировать ИКБ на ранних сроках заболевания.

Начало заболевания у 1/3 пациентов в группе наблюдения сопровождалось гриппоподобной симптоматикой или явлениями тонзиллита в течение 7—10 дней с момента присасывания клеща. Температурная реакция чаще была субфебрильной. В 2/3 случаев начало заболевания проявлялось ухудшением общего самочувствия в виде астенической симптоматики. Данные клинические проявления у пациентов, как правило, связывали не с фактом присасывания клеща, а с умственным и физическим переутомлением, психогениями, жарой и духотой, обострением хронических соматических заболеваний (гипертония, остеохондроз).

В исследовании также были учтены особенности характерологии личности больного, так как оценка типа личности имеет значение для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации.

Результаты исследования показали, что в структуре характера пациентов наблюдаемой группы преобладали сенситивные (36,53%) и демонстративные (29,42 %) черты. Психастенические и эпилепто-идные черты характера у пациентов наблюдались у 18,82 и 20,00 % пациентов соответственно. Конформные черты характера имели место у 16,47 % пациентов, реже встречались гипертимные и лабильные черты - по 10,59 %. Астеноневротические черты отмечались у 8,24 % пациентов, шизоидные черты характера - у 4,71 % пациентов, неустойчивые-у 3,53 % пациентов.

Между отдельными чертами характера и вариантами реакции личности на присасывание клеща были определены корреляционные связи (рис. 1).

Как видно на рисунке 1, у пациентов с преобладанием сенситивных черт в характере корреляция была выявлена с реакцией страха (г=0,3; р<0,01) - 45,16 % случаев, с реакцией тревоги (г=0,4; р<0,001) - 77,42%, с вегетативной реакцией (г=0,3; р<0,01) - 25,81

%, обратная корреляционная связь была обнаружена с отсутствием реакции на присасывание клеща (г=-0,3; р<0,01) — 19,35 %.

100

77

80

60 ; 45 44

36

40

20

0

0

страх

тревога

нет реакции

□ сенситивные

В психастен ические Яэпилептоидн ы е

И истероидные

Шконфомные

Рис. 1. Сравнительный анализ преморбидных особенностей характера с типом психогенного реагирования на клеща

У пациентов с конформными чертами (г=-0,3; р<0,01) не наблюдалось реакции страха, а реакция тревоги на присасывание клеща была выявлена в 21,43 % случаев. Чаще отмечалось отсутствие реакции личности на присасывание клеща (г=0,3; р<0,01) - 71,43 %. Психастенические, эпилептоидные, истероидные черты в премор-биде не имели достоверных связей с каким-либо вариантом реакции личности на присасывание клеща.

Из контингента обследованных с реакцией личности на присасывание клеща 92,00 % пациентов (р<0,001) отмечали эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ.

По результатам исследования установлено, что практически у всех пациентов в остром периоде были выявлены клинические признаки органического поражения головного мозга (ОПГМ) в той или иной степени выраженности: головная боль - 79 пациентов (92,91 %), головокружение -- 53 (62,35 %), повышенная утомляемость - 74 (87,06 %), сонливость - 66 (77,65 %), признаки гиперестезии - 38 (44,71 %), эмоциональная лабильность - 58 (68,24 %), ухудшения памяти - 64 (75,29 %), субъективное чувство заторможенности мышления - 35 (41,18 %).

Признаки органического поражения головного мозга были условно разделены на три степени: легкую - 35 пациентов (41,18 %), умеренную - 46 (54,12 %) и выраженную - 4 (4,71 %).

Оказалось, что у мужчин чаще были выражены признаки ОПГМ легкой степени - 63,64 % (р<0,05), у женщин преобладали признаки умеренной и выраженной степени - 65,38 % (р<0,001) и 7,69 % соответственно. При сравнении групп наиболее часто встречающихся 10

пациентов с умеренной и легкой степенями выраженности ОПГМ было выявлено, что у пациентов с признаками ОПГМ умеренной степени чаще отмечались реакция личности на присасывание клеща - 60,78 % (р<0,01) и соматоневрологическая патология в анамнезе - 56,86 % (р<0,05).

Изучение особенностей психопатологической симптоматики в остром периоде ИКБ показало (табл. 1), что наиболее частыми клиническими проявлениями являлись вегетативные нарушения и патология ощущений - по 76 пациентов (89,41 %), нарушения внимания - 72 (84,71 %), эмоциональные нарушения - 63 (74,12 %), нарушения памяти - 53 (62,35 %), нарушения сна - 60 (70,59 %).

Таблица 1

Основные психопатологические нарушения острого периода ИКБ (п=85)

Психопатологические нарушения острого периода Количество пациентов

Психопатологические нарушения абс. %

Вегетативные нарушения 76 89.41

Патология ощущений 76 89.41

Расстройства внимания 72 84.71

Эмоциональные нарушения 63 74.12

Расстройства сна 60 70.59

Расстройства памяти 53 62.35

К редко встречающейся психопатологической симптоматике были отнесены собственно расстройства восприятия - 8 пациентов (9,42 %) и психосенсорные нарушения - 14 (16,47 %). Расстройства восприятия характеризовались в основном кратковременными эпизодами истинных галлюцинаций (микрозоопсии, фотопсии, окрики, оклики) и единичными висцеральными и функциональными галлюцинациями. Психосенсорные расстройства были представлены парциальными аутометаморфопсиями - 12,94 %, метаморфопсиями (макропсии, микропсии) - 2,35 %. Один пациент испытывал ощущение замедления времени - 1,17 %.

Также были выявлены расстройства речи - 16 (18,81 %) случаев, которые характеризовались замедлением или ускорением темпа речи - 6 (7,06 %) и парафазией (вербальной или литеральной) - 10 (11,75 %). Парафазия, по данным Г. В. Морозова и др. (1989), обусловлена органическим поражением головного мозга.

Вегетативная симптоматика в остром периоде ИКБ отличалась многообразием проявлений. К категории частых вегетативных нарушений были отнесены: головная боль - 66 (77,65 %), колебания АД - 46 (54,12 %), головокружение - 40 (47,06 %), потливость - 36 (42,35 %), неспособность расслабиться - 30 (35,29 %). К менее частым вегетативным нарушениям относились сердцебиение и изменение мышечного тонуса, которые встречались в 23 (27,05 %) слу-

чаях, чувство жара - в 22 (25,88 %) случаях, диспептические явления - 15 (17,65 %), неприятные ощущения в области сердца и мелькание мушек перед глазами - в 13 (15,29) % случаях. К редко встречающимся вегетативным нарушениям были отнесены тремор пальцев рук - у 8 пациентов (9,41 %), снижение половой потенции -у 6 (7,06 %), бледность кожных покровов - у 2 (2,35 %).

Вегетативные нарушения чаще (р>0,05) выявлялись у женщин, у пациентов с безэритемной формой ИКБ, у лиц с соматоневрологи-ческими заболеваниями в анамнезе, у пациентов с отсутствием профилактического приема антибиотика. Среди всех возрастных групп вегетативные нарушения чаще были выявлены в возрастной группе пациентов от 18 до 30 лет - 19 (95,00 %; р>0,05) и наиболее редко вегетативные нарушения встречались в возрасте между 31 и 40 годами - 82,35 % (р>0,05). Женщины, по сравнению с мужчинами, чаще (р<0,05) испытывали головокружение, неприятные ощущения в области, мелькание мушек перед глазами. Также женщины, по сравнению с мужчинами, чаще (без достоверности различий) испытывали головную боль, колебания АД, сердцебиение, чувство жара, диспептические явления, неспособность расслабиться. У мужчин чаще (р>0,05), чем у женщин, встречались такие вегетативные нарушения, как потливость, тремор пальцев и снижение половой потенции.

В среднем количество вегетативных нарушений в остром периоде ИКБ оказалось равным 4,04+0,28. Количество вегетативных нарушений выше среднего отмечалось у женщин, среди пациентов с соматоневрологически отягощенным фоном, а также у пациентов с реакцией личности на присасывание клеща (с тенденцией к достоверности), с безэритемной формой ИКБ и среди пациентов с профилактическим приемом антибиотика после присасывания клеща. Кроме того, в контингенте пациентов до 30 лет и после 50 лет было выявлено количество вегетативных нарушений выше среднего -4,10±0,58 и 4,42±0,49 соответственно.

При сравнении по характерологическим особенностям количество вегетативных нарушений было выявлено выше среднего у пациентов с сенситивными, лабильными, астеноневротическими, психастеническими и истероидными чертами характера.

Пациенты с реакцией личности на присасывание клеща чаще (57,65 %; р<0,05) отмечали вегетативные нарушения.

Патология ощущений также отличалась разнообразием; но в большинстве случаев были выявлены алгии различной локализации (цефалгии, артралгии, оссалгии и миалгии) - 70 (82,35 %) пациентов. В 2 раза меньше по сравнению с алгиями было выявлено гиперестезии и сенестопатий - по 33 (38,82 %). В 10 раз реже по сравнению с алгиями встречались гипостезии, зарегистрированные у 7 12

(8,24 %) пациентов. Сенестезии выявлялись у 5 (5,88 %) пациентов, синестезии - у 3 (3,53 %), анестезии - у 2 (2,53 %) пациентов.

Чаще (р<0,01 при 1=2,92) встречалось сочетание двух и более видов патологии ощущений (49 пациентов - 68,24 %). Корреляционные связи были выявлены между патологией ощущений в виде се-нестопатии и гиперестезии (г=0,4; р<0,001) — 20 (23,53 %).

Патология ощущений в остром периоде ИКБ не имела связи с формой заболевания, полом пациента, наличием соматоневрологи-чески отягощенного фона, с реакцией личности на факт присасывания клеща. У пациентов с отсутствием экстренной антибиотикотера-пии чаще (Х2=7,49777 р=0,006179) встречалась патология ощущений - 45 (52,94 %). Несмотря на отсутствие достоверной связи с реакцией личности на присасывание клеща, среди пациентов с реакцией личности встречалось большее (р<0,05) количество нарушений ощущений, чем среди пациентов без реакции личности на присасывание клеща.

Болевые ощущения в костно-мышечном аппарате и суставах локализовались преимущественно в плечелопаточном поясе, в локтевых и коленных суставах. Характеристика болевых ощущений отличалась своеобразием описания. Пациенты описывали боли «тянущего», «рвущего», «выкручивающего», «раздирающего» характера, ноющие, усиливающиеся по ночам. Боли костно-мышечной локализации в 10,59 % наблюдений имели билатеральное расположение, что придавало им сходство с фибромиалгией. Костно-мышечная, суставная и головная боли в отдельности не имели достоверных связей с формой ИКБ, с полом пациентов, с соматоневрологически-ми заболеваниями в анамнезе (с патологией опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем). Однако алгиче-ский синдром имел прямую корреляционную связь с сердечнососудистой патологией в анамнезе (г=0,2; р<0,05) и истероидными чертами в характере (г=0,2; р<0,05). Так, из 19 человек с патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе у всех присутствовали болевые ощущения в остром периоде ИКБ. Из 25 пациентов с истероидными чертами в преморбиде у 24 (96,00 %) отмечалась алгиче-ская симптоматика.

При сравнении болевых ощущений по локализации в возрастных группах достоверная разница была обнаружена у пациентов с суставной болью, которая чаще (р<0,05; при 1=2,05) возникала в возрасте между 51 и 60 годами, чем в возрасте между 18 и 30 годами.

Среднее количество вариантов патологии ощущений в остром периоде ИКБ составило 1,8±0,12. Выше среднего числа патологических ощущений было выявлено у женщин, у пациентов с эритемной формой ИКБ, с соматоневрологической патологией в анамнезе, с отсутствием профилактического приема антибиотика после приса-

сывания клеща. Количество вариантов патологии ощущений было больше среднего (р<0,05) среди пациентов с реакцией личности на клеща - 2,08±0,15. Среди возрастных групп нарушения ощущений были выявлены меньше среднего количества между 31 и 40 годами -1,41±0,27.

Формы нарушения сна также отличались многообразием. Половина пациентов в группе наблюдения - 42 (49,41 %) испытывали гиперсомнию. В 25 (22,88 %) случаях пациенты отмечали прерывистость сна, в 18 (21,22 %) - нарушение засыпания, в 17 (20,00 %) -уменьшение глубины сна, в 11 (12,94 %) - утрату чувства сна, в 8 (9,41 %) - раннее пробуждение, в 5 (5,88 %) - кошмарные сновидения и в 2 (2,35 %) случаях - извращение ритма сна в виде сонливости днем и бессонницы ночью.

Достоверно чаще расстройства сна были выявлены у женщин (р<0,01, при 1=2,92), по сравнению с мужчинами - 43 (82,69 %) и 17 (51,52 %) соответственно, а также среди пациентов с реакцией личности на присасывание клеща - 43 (84,31 %; р<0,001). Среди пациентов всех возрастных групп нарушения сна чаще (р>0,05) отмечались у пациентов в возрастной группе между 41 и 50 годами (82,35%) и наиболее редко (52,94 %) нарушения сна отмечались в возрастной группе между 31 и 40 годами.

В среднем в остром периоде ИКБ было выявлено 1,47+0,15 нарушений сна, среди женщин этот показатель составил 1,79±0,20, среди мужчин - 0,97+0,22 (р<0,05). Пациенты с реакцией личности на клеща испытывали больше расстройств сна - 1,88±0,20, нежели пациенты без реакции на клеща - 0,85+0,20 (р<0,05). Выше среднего количества вариантов нарушений сна испытывали пациенты с соматоневрологически отягощенным фоном - 1,76±0,22, пациенты с эритемной формой ИКБ - 2,ЗОЮ,42, пациенты с профилактическим приемом антибиотика после присасывания клеща - 1,49±0,23.

Среди преморбидных черт характера выше среднего вариантов нарушений сна отмечалось у пациентов с истероидными, астено-невротическими, лабильными и сенситивными чертами. Соответственно ниже среднего числа вариантов нарушений сна отмечались у пациентов с гипертимными, конформными и эпилептоидными чертами в характере.

Расстройства памяти были представлены в основном гипомне-зией - 34 (40,00 %) случая и амнезией фиксации - 19 (22,35 %). Пациенты отмечали общее снижение памяти (гипомнезию), касающееся всех функций памяти: запоминания, ретенции и репродукции. В особенности страдали функции запоминания и репродукции. Более характерным для пациентов наблюдаемой группы оказалось ухудшение элективной репродукции. На фоне гипомнезии пациенты жаловались на трудности «запомнить» что-то новое, «ничего не дер-14

жится в памяти», «не могу вспомнить, как зовут врача», часто теряли свои вещи, не могли вспомнить, что и куда положили, отмечалась неполная дезориентировка во времени. Данные проблемы с памятью были представлены как амнезия фиксации.

По данным проведенного исследования расстройства памяти в остром периоде ИКБ чаще (р>0,05) встречались у женщин, у пациентов с эритемной формой ИКБ, с соматоневрологическими заболеваниями в анамнезе, с отсутствием профилактического приема антибиотика. Расстройства памяти чаще (р<0,05) отмечались у пациентов с реакцией личности на клеща - 37 (43,53 %). Из всех возрастных групп нарушения памяти реже выявлялись в возрастной группе между 31 и 40 годами - 9 (52,94 %) и чаще в возрастной группе между 41 и 50 годами - 12 (70,59 %) без достоверности различий.

Из нарушений внимания наиболее часто встречались рассеянность внимания - 52 (61,18 %) и истощаемость внимания - 47 (55,29 %). Значительно реже наблюдались слабая распределяе-мость внимания - 13 (15,29 %), прикованность внимания - 5 (5,88 %) и отвлекаемость внимания - 2 (2,35 %).

Между собой отдельные варианты нарушений внимания имели корреляционные связи, но наиболее часто встречалось сочетание истощаемости и рассеянности внимания - 38 (73,08 %) (г=0,4; р<0,0001).

Нарушения внимания чаще (р>0,05) были выявлены у пациентов с эритемной формой ИКБ, среди мужчин, у пациентов с реакцией личности на клеща, с соматоневрологическими заболеваниями в анамнезе, у пациентов с отсутствием профилактического приема антибиотика, в возрастной группе между 51 и 60 годами.

Выявленная психопатологическая симптоматика острого периода ИКБ проявлялась на фоне выраженной астении (слабости, утомляемости) - 73 (85,88 %).

Эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ чаще, но без достоверности возникали на фоне астении (56 чел. - 65,88 %). Из эмоциональных нарушений чаще присутствовала тревога (38 чел. -44,71 %). Тревога выражалась в беспокойстве за свое здоровье, о последствиях болезни, возможном рецидиве, сохранении трудоспособности и качестве жизни. Таким образом, тревога относилась к актуальному психологически обусловленному состоянию. Сниженный фон настроения (гипотимия) и эмоциональная лабильность встречались примерно с одинаковой частотой - у 24 (28,24 %) и 23 (27,06 %) пациентов. Слабодушие отметили у себя 17 (20,00 %) пациентов. Дистимия проявлялась склонностью к раздражительности, вспыльчивости, длительным сниженным фоном настроения либо его колебаниями в сторону снижения и была отмечена у 9 (10,59 %) пациентов. Страх отмечали 7 (8,24 %) пациентов, апатию - 6

(7,06 %) и тоску - 3 (3,53 %) пациента, суицидальные мысли встречались в 1 случае.

Проанализировав наиболее частые эмоциональные нарушения по нескольким значимо различающимся сводным показателям, были получены следующие результаты (рис. 2).

тревога гипотимия эмоциональная слезливость

□ женщины Ш реакЦШЙё№ клеща

Всоматоневрологическая патология 8 анамнезе Вбезэритемная форма

Оэритемная форма

Рис. 2. Ранжирование показателей, увеличивающих риск возникновения эмоциональных нарушений в остром периоде ИКБ

Как показано на рисунке 2, гипотимия наблюдалась у пациентов с безэритемной формой ИКБ - 24 (100 %) и не выявлялась у пациентов с эритемной формой ИКБ. Возможно, это было связано с тем, что безэритемная форма встречается чаще эритемной формы ИКБ и сопровождается более выраженным общеинфекционным синдромом (Жукова Н. Г., 2001).

У пациентов с профилактическим приемом антибиотика, по сравнению с пациентами без проведенной профилактики ИКБ чаше присутствовала тревога и гипотимия и реже - эмоциональная неустойчивость и слезливость, без достоверности различий между данными группами пациентов.

Кроме того, на рисунке 2 видно, что тревога, гипотимия, эмоциональная неустойчивость, слезливость в остром периоде ИКБ чаще встречались у женщин, по сравнению с мужчинами, у пациентов с соматоневрологическими заболеваниями в анамнезе, у пациентов с реакцией личности на клеща. При этом у женщин достоверно часто были определены тревога - 34 (65,38 %; р<0,0001), эмоциональная неустойчивость - 22 (42,31 %; р<0,001), слезливость - 14 (26,92 %; р<0,05), у пациентов с соматоневрологическими заболеваниями чаще выявлялись гипотимия - 20 (39,22 %; р<0,01), слезливость - 14

(27,45 %; р<0,05), у пациентов с реакцией личности на клеща чаще отмечалась тревога - 36 (70,59 %; р<0,05). Страх и апатия, дисти-мия не имели достоверных различий по выбранным показателям в группе наблюдения. Можно отметить, что несколько чаще данные эмоциональные нарушения выявлялись при безэритемной форме ИКБ, у пациентов с соматоневрологически отягощенным фоном, у женщин, у пациентов с реакцией личности на клеща, у пациентов с отсутствием профилактического приема антибиотика после присасывания клеща. Между выявленными эмоциональными нарушениями существуют корреляционные связи, при этом наиболее часто встречалось сочетание тревоги и гипотимии - 16 (66,67 %), (г=0,3; р<0,05).

У пациентов с эмоциональными нарушениями в остром периоде ИКБ достоверно больше выявлялось вариантов патологии ощущений и вариантов нарушения сна, что клинически выражалось в большем разнообразии у них жалоб. Вегетативных проявлений у пациентов с эмоциональными нарушениями в остром периоде ИКБ также было выявлено больше, с тенденцией к достоверности различий.

Полученные данные об эмоциональных нарушениях позволили выделить наиболее часто встречающиеся синдромы в остром периоде ИКБ: астенотревожный - 47 (55,29 %) и астенодепрессив-ный - 9 (10,59 %). Оба клинических варианта астенического синдрома включали тревожную симптоматику и субъективную оценку настроения как сниженного. Различия состояли в степени тяжести тревожно-депрессивной симптоматики и начале ее появления. Ас-тенотревожный синдром включал элементы фобической и ипохондрической симптоматики, сопровождался нарушением засыпания и уменьшением глубины сна.

Астеническая в сочетании с депрессивной симптоматикой отмечалась у пациентов на фоне полученной ранее психотравмы: смерть близкого человека, угроза увольнения с работы, наличие в анамнезе тяжелого (инвалидизирующего) соматического заболевания или на фоне присоединения к основным проявлениям астении выраженного болевого синдрома (чаще это суставные боли). Асте-нодепрессивный синдром сопровождался дистимическим, апатическим и тоскливым аффективным компонентом. Клиническая симптоматика, в отличие от астенотревожного синдрома, включала суставные боли, отсутствие аппетита, кошмарные сновидения, неспособность расслабиться, склонность к навязчивостям.

Кроме перечисленных выше психопатологических синдромов можно выделить «чистый» астенический синдром - 17 (20,00 %), синдром паники - 2 (2,35 %), синдром помрачнения сознания - 1,18 % и депрессивный синдром - 1,18 %. Выделенные психопатологические синдромы наиболее приемлемо рассматривать в нескольких диагно-

стических рубриках МКБ-10: 1. Р05.8 - Другой делирий. 2. Р06.4 - Органическое тревожное расстройство. 3. ТОб.б - Органическое эмоционально неустойчивое (астеническое) расстройство. 4. Р06.70 -Легкое когнитивное расстройство, сочетающееся с системным соматическим заболеванием. 5. Р06.8 - Другие уточненные психические расстройства, связанные с повреждением, дисфункцией мозга и соматическими заболеваниями (в нашем наблюдении это синдром паники, развившийся на фоне вегетативных нарушений в остром периоде ИКБ). 6. Р43.21 - Пролонгированная депрессивная реакция, для тревожно-депрессивной симптоматики, не связанной с началом заболевания ИКБ и не сопровождающейся астеническими нарушениями. В случае нашего наблюдения это был пациент, потерявший семью в автокатастрофе менее чем за год до заболевания ИКБ.

При анализе острого периода ИКБ было выявлено, что основная психопатологическая симптоматика встречалась чаще (р<0,05) с утяжелением степени выраженности признаков органического поражения головного мозга (ОПГМ), кроме вегетативных нарушений (табл. 2).

Таблица 2 Сравнительный анализ психопатологической симптоматики в остром периоде ИКБ по степеням ОПГМ

Психопатологическая симптоматика Легкая степень (п=35) Умеренная степень(п=46) Выраженная степень (п=4) Достоверность различий

абс. % абс. % абс. %

Патология ощущений (п=76) 27 31,76 45 52,94 4 4,71 Х^Э,47879 р=0,008746

Нарушения эмоций (п=63) 19 22,35 40 47,06 4 4,71 Х'=12,5253 р=0,001907

Нарушения памяти (п=53) 11 12,94 38 44,71 4 4,71 Х^=24,7141 р=0,000004

Нарушения сна (п=60) 13 15,29 43 50,59 4 4,71 Х^=32,1333 р=0,000000

Нарушения внимания (п=72) 23 27,06 45 52,94 4 4,71 Х^=16,5788 р=0,000251

Нарушения эмоционального реагирования (п=48) 11 12,94 33 38,82 4 4,71 Хг= 16,3749 р=0,000278

Как показано в таблице 2, у пациентов с признаками органического поражения головного мозга умеренной степени основные психопатологические нарушения острого периода ИКБ встречались чаще, чем у пациентов с признаками органического поражения головного мозга легкой степени. Так, у пациентов с признаками ОПГМ умеренной степени чаще были выявлены нарушения ощущений (59,21 %, р<0,05), нарушения эмоций (63,49%, р<0,01), нарушения

памяти (71,70 %, р<0,01), расстройства сна (71,67 %, р<0,01), расстройства внимания (62,50 %, р<0,01) и нарушения эмоционального реагирования - (68,75 %, р<0,01) в виде раздражительности (67,65 %; р=0,07) и застреваемости на факте болезни (76,92 %; р<0,05).

У пациентов с умеренной степенью выраженности ОПГМ из эмоциональных нарушений чаще возникали тревога (71,05 %, р<0,001) и сниженный фон настроения (62,50 %, р<0,01). Из вегетативных проявлений у них чаще отмечались головокружение (65,0 %, р<0,01) и чувство жара (86,36 %, р<0,001). Из патологии ощущений - сене-стопатии (66,67 %; р<0,01) и гиперестезии (69,70 %; р<0,01).

Таким образом, исследование показало, что психопатологическая симптоматика в остром периоде ИКБ была обусловлена проявлениями текущего инфекционного заболевания, психогениями различного происхождения (в том числе и нозогениями), выраженностью степени органического поражения головного мозга.

На момент катамнестического наблюдения (1,7 года) после манифестации ИКБ у пациентов сохранялись жалобы на повышенную физическую и психическую утомляемость, вегетативные нарушения, снижение памяти, рассеянность, трудности сосредоточения внимания, эмоциональную неустойчивость. Реже отмечались колебания настроения в сторону его снижения, раздражительность. Астеническая симптоматика в катамнестической группе наблюдения отличалась изобилием вегетативных проявлений (головная боль, головокружение, локальная потливость, сердцебиение, перепады АД, чувство жара в верхней половине туловища, подташнивание) и непостоянством проявления. Поэтому клиническая картина на момент катамнестического наблюдения более характерна для перемежающейся астеновегетативной симптоматики,

В жалобах пациентов кроме астеновегетативной симптоматики присутствовали жалобы на суставные боли, локализующиеся в коленных и локтевых суставах. Как правило, артралгии отмечались у пациентов с жалобами на боли в суставах и в остром периоде ИКБ. В катамнестической группе было выявлено 8 (22,86 %) человек с болевым суставным синдромом.

Чаще (р<0,05) астеновегетативная симптоматика катамнестиче-ски прослеживается у пациентов с соматоневрологически отягощенным фоном, верифицированным еще до перенесенного ИКБ. Прямая корреляционная связь в катамнестической группе была выявлена с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе (г=0,3; р<0,05) Поэтому, длительность сохранения астеновегетативной симптоматики возможна либо в результате персистенции боррелий в организме вследствие снижения общей реактивности за счет сопутствующей соматоневрологической патологии, либо в результате обо-

стрений ранее присутствующей соматической патологии на фоне снижения реактивности после перенесенного ИКБ. Мы не располагаем объективными данными о возможной хронизации инфекционного процесса в катамнестической группе, но никто из пациентов катамнестической группы не находился повторно на лечении.

Астеновегетативные проявления в отдаленном периоде ИКБ сохранялись чаще (р<0,05) у пациентов с нарастанием выраженности признаков органического поражения головного мозга, что необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий как в остром периоде ИКБ, так и на отдаленном этапе после перенесенного заболевания (табл. 3).

Таблица 3 Сравнительный анализ отдаленного периода ИКБ в зависимости от степени выраженности ОПГМ

Астеновегетативные нарушения в отдаленном периоде ИКБ Степени ОПГМ Всего Степень достоверности

Легкая Уме эенная Выраженная

а 6с. % абс. % абс. % абс. %

Выявлены 5 14,29 13 37,14 2 5,71 20 57,14 Х*=6,64352 р=0,036093

Не выявлены 10 28,57 5 14,29 0 0 15 42,86

Всего 15 42,86 18 51,13 2 5,71 35 100

Астеновегетативные нарушения в отдаленном периоде ИКБ чаще (р<0,05) сохраняли свою актуальность у пациентов с нарушением эмоций, наблюдаемых в остром периоде ИКБ. В нашем исследовании получена статистически достоверная прямая корреляционная связь астеновегетативных нарушений в отдаленном периоде ИКБ у пациентов с эмоциональной лабильностью, выявленной в остром периоде ИКБ (г=0,4; р<0,05). У пациентов с катамнестически прослеженной астеновегетативной симптоматикой отмечалось больше патологических ощущений (2,20±0,20; р<0,05) и нарушений сна (1,95±0,40; р<0,05) в остром периоде ИКБ. При этом астеновегетативные проявления в отдаленном периоде чаще выявлялись у пациентов с астенодепрессивной симптоматикой в остром периоде, поэтому косвенно можно предположить, что увеличение нарушений ощущений и вариантов инсомнии связано с депрессивным фоном настроения.

К настоящему времени разработаны и используются на практике несколько схем лечения ИКБ. Несмотря на значительные успехи в этой области, окончательного решения рассматриваемой проблемы еще нет, не учтены формирующиеся психические нарушения на всех этапах течения заболевания.

В Томской области в лечении пациентов с ИКБ используются схемы, разработанные на кафедре инфекционных болезней (Лепе-

хин А. В., 2007) и на кафедре нервных болезней (Жукова Н. Г., 2003) ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. При сравнении предложенного лечения больных с ИКБ принципиальных различий в терапии нет. Анализируя патогенетическую и симптоматическую терапию в имеющихся схемах лечения, следует акцентировать внимание на выборе психофармакологических препаратов на основании полученных данных проведенного исследования. В соответствии с полученными нами результатами определены принципиально новые подходы для профилактики, лечения и снижения риска возникновения психических нарушений при ИКБ:

1. Информированность населения и пациентов об особенностях клинической картины ИКБ, необходимости проведения превентивной антибиотикотерапии после присасывания клеща и возможных последствиях в виде длительного астеновегетативного симптомо-комплекса.

2. Психотерапевтическая коррекция пациентов и членов семей на всех этапах заболевания.

3. Дифференцированная психофармакотерапия, направленная на тревожно-депрессивный спектр психических нарушений с использованием современных препаратов.

4. Более широкое и длительное использование препаратов ноо-тропного действия для профилактики экзогенно-органических психических нарушений и повышение качества жизни пациентов.

На этапе обследования пациентов в остром периоде ИКБ чаще можно было ограничиться психотерапевтическими приемами для устранения тревоги и фобических переживаний. Пациентам была необходима информированность о заболевании, возможных прогнозах и дальнейшей тактике их лечения в случае хронизации инфекционного заболевания. Недостаток информации вызывал эмоциональное напряжение у пациентов, приводил к тревожно-депрессивным, тревож-но-фобическим, тревожно-ипохондрическим переживаниям; поэтому дополнительная информация о течении данного заболевания и возможных последствиях, а также рациональная психотерапевтическая помощь была своевременна и актуальна для пациентов. На данном этапе течения ИКБ хорошо себя зарекомендовала рациональная, когнитивная, личностно-ориентированная психотерапия.

Психотерапевтическое воздействие имеет более выраженный и стабильный эффект при сочетании с общеукрепляющей терапией, особенно на отдаленном этапе ИКБ (поливитаминные комплексы, рибоксин, панангин, метионин, глутаминовая кислота), а также биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, ФИБС, апилак и т. п.).

Оптимально сочетание психотерапевтического воздействия с физиотерапевтическими процедурами (по показаниям) - электро-сон, дарсонваль, гальванический воротник с хлоридом кальция при

гипотонии, при вегетативных нарушениях - с сульфатом магния, общий массаж и др.

На отдаленном этапе после перенесенного ИКБ необходимо продолжать терапию препаратами, улучшающими и стимулирующими метаболические процессы в головном мозге (ноотропы, анги-опротекторы, антиоксиданты, витамины группы В). На данном этапе лечения следует акцентировать внимание на психопрофилактических реабилитационных мероприятиях, направленных на минимизацию последствий перенесенного ИКБ и формирование органических психических нарушений.

Данные мероприятия должны включать оптимизацию режима двигательной активности, сна и отдыха, избавление от вредных привычек, дегидратационно-рассасывающую терапию весной и осенью в сочетании с общеукрепляющей, физиотерапией; комплекс психотерапевтических воздействий в полном объеме с акцентом на личностно-ориентированную и семейную психотерапию (Семке В.Я., 1981; Судаков В. Н., 1989), а так же выработку копинг-стратегии при остаточных астеновегетативных нарушениях на отдаленном этапе после манифестации ИКБ и/или хронизации заболевания.

выводы

1. Среди пациентов с установленным фактом присасывания (ползания) клеща достоверно больше (60 %; р<0,001) пациентов, для которых факт присасывания (ползания) клеща является психогенным.

1.1. Реакция личности на присасывание клеща феноменологически представлена тревогой (86,27 %; р<0,05), страхом (47,06 %), паникой (13,73 %), вегетативными проявлениями (21,57 %), ипохондрической фиксацией (11,76 %) и их корреляционными связями.

1.2. Реакция личности на присасывание клеща чаще (47,06 %; р<0,05) встречается среди женщин, среди пациентов с истероим-прессивными чертами в характере: сенситивными (29,41 %; р<0,01), истероидными (21,18 %; р<0,01), психастеническими, лабильными, астеноневротическими. Реже реакцию личности на клеща испытывали пациенты с конформными чертами в характере (28,57 %; р<0,01).

1.3. У пациентов с реакцией личности на присасывание клеща в остром периоде ИКБ выявлены эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного спектра (43,53 %; р<0,05).

2. В остром периоде ИКБ выявлен осевой астенический синдром -85,88 %.

2.1. Особенностями астенического синдрома являются нарушения памяти (62,35 %), внимания (78,82 %), патология ощущений (81,18 %).

2.2. Клиническими вариантами астенического синдрома являются астенотревожный (55,29 %; р<0,05) и астенодепрессивный (10,59 %). Тяжесть депрессивной симптоматики коррелирует с болевым синдромом в остром периоде ИКБ (артралгиями) и психо-травмирующими событиями до манифестации ИКБ.

3. Другими сопутствующими психопатологическими синдромами в остром периоде ИКБ являются синдром паники - 2,35 % и делири-озное помрачнение сознания -1,18 %.

4. Катамнестическое наблюдение выявило сохранение астено-вегетативных нарушений через 1,7 года после манифестации ИКБ. Астеновегетативная симптоматика в группе катамнеза имела тенденцию к сезонному колебанию, ухудшение состояния отмечалось в основном в зимний и ранний весенний периоды, а также на фоне длительного психоэмоционального напряжения.

5. Все пациенты в остром периоде заболевания имели признаки органического поражения головного мозга. По тяжести проявлений признаков органического поражения головного мозга пациенты распределились следующим образом: с легкой степенью - 41,18 %, с умеренной степенью - 54,12 %, с выраженной степенью - 4,71 %.

5.1. У пациентов с умеренной степенью выраженности признаков органического поражения головного мозга по сравнению с легкой степенью в остром периоде ИКБ чаще встречались нарушения эмоций (47,06 %; р<0,01), когнитивные нарушения (52,94 %; р<0,01), нарушения сна (50,59 %; р<0,01), патологические ощущения (52,94%; р<0,01) и нарушения эмоционального реагирования (38,82 %; р<0,01), а также нарастало количество данных психопатологических изменений и количество вегетативных нарушений.

5.2. У пациентов с нарастанием выраженности признаков органического поражения головного мозга в отдаленном периоде ИКБ чаще (р<0,05) сохранялись астеновегетативные проявления, что необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий как в остром периоде ИКБ, так и на отдаленном этапе после перенесенного заболевания.

6. Совокупность половозрастных, индивидуально-характерологических факторов, отягощенность соматического фона (сердечнососудистая патология), превентивное лечение антибиотиком, выраженность признаков органического поражения головного мозга морфологически изменяют клиническую картину острого периода ИКБ, являясь основным паттерном развития разноуровневых и этиологически неоднородных психических нарушений.

7. Лечебно-профилактические и реабилитационные аспекты психических нарушений при ИКБ включают доступность корректной информации о неспецифичности проявлений при ИКБ, необходимости превентивного лечения после присасывания клеща для предотвращения хронизации заболевания.

7.1. Определена поэтапность оказания более значимой на ранних этапах психотерапевтической помощи (рациональной, личност-но-ориентированной, когнитивной). Показана целесообразность присоединения с появлением клинически выраженных психических нарушений тревожно-фобического и депрессивного спектра психофармакологических препаратов (анксиолитиков, современных антидепрессантов).

7.2. Профилактика органических психических нарушений включает более раннее начало и длительное применение ноотропных препаратов с выраженной антиастенической активностью; соблюдение режима сна и отдыха, щадящий режим работы, дегидратацион-но-рассасывающую терапию весной и осенью в сочетании с общеукрепляющей, физиотерапией; комплекс психотерапевтических воздействий в полном объеме с акцентом на личностно-ориентированную и семейную психотерапию; выработку копинг-стратегии при хронизации течения ИКБ или длительном сохранении астенических проявлений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Железнова, И. О. Психоневрологические расстройства при болезни Лайма / И. О. Железнова, П. П. Балашов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2006. - Приложение (41). - С. 90—92.

2. Железнова, И. О. Лреморбидные черты характера и реакция личности на факт присасывания клеща I И. О. Железнова, П. П. Балашов // Охрана психического здоровья в демографической политике страны : тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - Томск, 2008. - С. 115— 119.

3. Железнова, И. О. Психоневрологические нарушения в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза / И. О. Железнова, А. В. Лепехин, П. П. Балашов II Актуальные вопросы инфекционной патологии: юбилейный сборник научных работ, посвященный 50-летию кафедры инфекционных болезней АГМУ. - Барнаул, 2009. - С. 78—82.

4. Железнова, И. О. Признаки органического поражения головного мозга у пациентов, обследованных в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза I И. О. Железнова, П. П. Балашов, А. В. Лепехин II Бюллетень сибирской медицины. -2009,- № 1.-С. 19—23.

5. Железнова, И. О. Особенности астенического синдрома в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза / И. О. Железнова, П. П. Балашов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2. - С. 67—70.

6. Железнова, И. О. Астеновегетативные проявления в отдаленном периоде иксодового клещевого боррелиоза / И. О. Железнова, П. П. Балашов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - Na 3. - С. 68—71.

7. Железнова, И. О. Состояние психического здоровья пациентов с эритем-ной и безэритемной формами ИКБ / И. О. Железнова, П. П. Балашов, А. В. Лепехин II Актуальные проблемы инфекционной патологии : материалы российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2009. - С. 49—51.

Подписано к печати 16.11.2009 г. Формат 60x84-1/16. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 908 .

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Целенаправленное изучение боррелиозов, передающихся иксодовыми клещами, было начато в нашей стране в 1984г. В 1991 году клещевой боррелиоз был включен в официальный список нозологических форм, встречающихся в России (Коренберг Э. И., 2002). Томская область является одним из основных очагов клещевых нейроинфекций в России (Жукова Н. Г., 2003)

Уже накоплены обширные материалы, характеризующие клинические проявления ИКБ (Воробьева H.H., 1998; Ананьева Л.П., Лесняк О.М., 1999; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Субботин A.B. и др., 2002; Logigian E.L., 1990; Halperin J.J., 1998; Hengge U.R. et al., 2003). В целом они свидетельствуют о значительных региональных особенностях этих заболеваний (Коренберг Э. И., 2002).

При клещевом боррелиозе поражения нервной системы наблюдаются от 10 до 25% (Чайковский Д.В., 1995; Thouvenot Е. et al., 2004). В начале заболевания поражение нервной системы носит преимущественно воспалительный характер, а по мере прогрессирования инфекции все более явными становятся проявления дегенеративных изменений в нервной ткани (Лобзин Ю.В., Козлов С.С., Усков А.Н, 2000).

При поражении центральной и периферической нервной системы наряду с неврологическими нарушениями присутствует разнообразная психопатологическая симптоматика в виде: паранойи, слуховых, зрительных галлюцинаций, обссесивно-компульсивных расстройств, эмоциональной лабильности, мании, психопатических личностных сдвигов, кататонии, тяжелой депрессии, снижения интеллектуально-мнестических функций и деменции. (Logigian E.L. et al., 1990; Кшрр L.B. et al., 1991; Kaplan R.F. et al., 1992; Kaplan R.F. et al., 2003) Единичные случаи достигают психотического уровня и требуют психиатрической помощи (Gavriliuc М., 2004).

У одной трети больных наблюдаются признаки астеноневротического синдрома, проявляющиеся нарушением сна, отмечается рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность (Деконенко Е.П. и др., 2002; Жукова Н.Г., 2003; Kaplan R.F. et al., 1992). Эти признаки вовлечения в патологический процесс головного мозга выявляются независимо от тяжести течения заболевания и сохраняются до 12 месяцев и более после окончания лечения (Ананьева Л.П., 2002).

Психопатологическая симптоматика может возникнуть в любом из периодов течения Лайм-боррелиоза (остром, подостром, хроническом) (Halperin J. J., 1990). Психопатологические нарушения могут быть единственным проявлением клинической картины или предшествовать неврологическим, суставным и сердечно-сосудистым нарушениям (Steere A.C., 1989).

По данным В.A Fallon, J.A. Nields (1992) болезнь Лайма является «новым великим имитатором» в связи с разнообразием клинических проявлений: от гриппоподобных состояний до выраженных соматоневрологических и психических нарушений. Психические нарушения в клинической картине Болезни Лайма схожи с ранней и поздней стадиями нейросифилиса (. Rundell J.R. et al., 1985; Fallon В.A., 1992) и представлены тревогой, аффективными нарушениями, деперсонализационно-дереализационным синдромом, паническими атаками, инсомнией, анорексией, органическими изменениями личности, деменцией. По данным тех же авторов при позднем Лайм-боррелиозе у 26% встречается выраженная раздражительность, у 33% симптомы депрессии.

В литературе описаны случаи, когда психические нарушения были единственным проявлением клиники Лайм-боррелиоза, и редукция психопатологической симптоматики отмечалась только после мощной антибиотикотерапии (Kaplan R.F., 1992; Sherr V.T., 2000).

Активность природных очагов, способствующих распространению и развитию клещевых нейроинфекций в Сибирском регионе, нейротропность боррелий, отсутствие систематизации данных широкого диапазона психических нарушений в острой стадии ИКБ, при хроническом его течении, в отдаленном периоде после манифестации заболевания; отсутствие преемственности врачей для оказания оптимальной помощи на всех этапах течения заболевания определяют актуальность данного исследования. С учетом климатических и социально-бытовых условий жизни в Сибирском регионе, приводящих к перенапряжению и срыву адаптационных возможностей человека; высокого удельного веса пограничных психических нарушений, роста экзогенно-органической психической патологии необходимо разработать и внедрить лечебно-реабилитационные мероприятия, включающие этапность оказания психиатрической помощи.

Психиатрам, работающим в эндемических областях, необходимо включать ИКБ в дифференциальный диагноз при любом атипичном проявлении или течении психической патологии, а так же при появлении признаков резистентности к проводимой терапии психотропными препаратами.

Цель исследования: Изучить и систематизировать клинико-динамическую структуру психических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе. Разработать клинико-патогенетическую терапию, направленную на профилактику нервно-психических расстройств.

Задачи исследования

1. Изучить и систематизировать клиническую структуру психических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе.

2. Выделить основные варианты реакций личности на присасывание клеща, описать особенности их формирования и оценить значение для острого периода иксодового клещевого боррелиоза.

3. Сравнить психические нарушения при безэритемной и эритемной формах ИКБ, проследить динамику психических нарушений на отдаленном этапе ИКБ.

4. Определить степень выраженности признаков органического поражения головного мозга и их прогностическое значение для течения острого и отдаленного периодов ИКБ.

5. Разработать профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия с учетом выявленных психических нарушений в остром периоде ИКБ и на отдаленном этапе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.В основе психопатологической симптоматики в остром и отдаленном периодах ИКБ лежит астенический блок синдромов, объединяющий астенические состояния различной природы (психогенного, экзогенно-органического и соматогенного происхождения).

2. Эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ начинаются с реакции личности на факт присасывания клеща и утяжеляют течение острого периода ИКБ за счет увеличения количества вегетативных нарушений, патологических ощущений и вариантов инсомнии.

3.Такие факторы как поло-возрастные и индивидуальные характерологические особенности, отягощенный соматоневрологический фон, превентивное лечение (экстренная антибиотикотерапия) находят свое отражение в клинической картине острого периода ИКБ и в совокупности являются прогностически значимыми для отдаленного периода ИКБ.

4. Выраженность признаков органического поражения головного мозга в остром периоде ИКБ сопоставима как с соматоневрологическими заболеваниями в анамнезе, так и с актуальным эмоциональным состоянием. Увеличение степени выраженности признаков органического поражения головного мозга является прогностически неблагоприятным фактором для отдаленного периода ИКБ.

5. Для профилактики эмоциональных нарушений в остром периоде ИКБ и на отдаленном этапе, органической психической патологии после перенесенного ИКБ необходимо более широко информировать население о клиническом полиморфизме ИКБ и оказывать психотерапевтическую и психофармакологическую помощь на всех этапах течения ИКБ. Врачам узких специальностей, в том числе и психиатрам, необходимо включать ИКБ в диагностический поиск для раннего выявления и предотвращения хронизации заболевания.

Научная новизна. Впервые на репрезентативной выборке пациентов с иксодовым клещевым боррелиозом проведена клинико-динамическая систематизация основных психических нарушений и отдельных клинических форм психопатологичесюос расстройств; в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза описаны особенности осевого астенического синдрома, представлены его клинические варианты и клиническая динамика.

Впервые дано феноменологическое описание вариантов реакции личности на присасывание клеща и показана роль реакции личности на клеща в развитии эмоциональных нарушений в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза; комплексная оценка факторов (поло-возрастных, индивидуально-характерологических, соматоневрологической отягощенности, экстренной антибиотикотерапии), прогностически значимых для течения ИКБ.

Впервые дана этиологическая оценка и прогностическое значение выраженности клинических признаков органического поражения головного мозга, предложенных Б.Н. Пивнем (1881), для острого и отдаленного периодов ИКБ.

Впервые предложена комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленных закономерностей развития психических нарушений при ИКБ.

Практическая значимость. Полученные данные позволят более систематизировано представить клиническую симптоматику, специфичную для иксодового клещевого боррелиоза.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы врачами общей практики и узкими специалистами (неврологами, психиатрами) для дифференциальной диагностики ИКБ с другими соматическими и психическими заболеваниями.

Знание основных клинических маркеров ИКБ, включающих и психопатологические феномены а так же факторов, влияющих на клиническую картину заболевания - поло-возрастных, индивидуально-характерологических, соматоневрологической отягощенности, выраженности признаков органического поражения головного мозга позволяет прогнозировать течение как острого, так и отдаленного периодов ИКБ.

С учетом преобладания эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного спектра, выраженности признаков органического поражения головного мозга, усложняющих течение острого и отдаленного периода ИКБ, практически значимым является применение сочетания психотерапевтического и психофармакологического подходов на всех этапах течения ИКБ.

Внедрение результатов. Полученные в ходе исследования данные внедрены в работу ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы, инфекционных клиник СибГМУ, мед.сан.части «Строитель» (Томск), в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, а так же психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ (Томск, 2009); междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общелечебной сети» (Томск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожнодепрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации и организации лечения» (Томск, 2009).

Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 223 источник, в том числе 151 отечественных и 72 иностранных, а так же приложения. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 31 рисунком.

175 ВЫВОДЫ.

1. Среди пациентов с установленным фактом присасывания (ползания) клеща достоверно больше (60%; р<0,001) пациентов, для которых факт присасывания (ползания) клеща является психогенным.

1.1. Реакция личности на присасывание клеща феноменологически представлена тревогой (86,27%; р<0,05), страхом (47,06%), паникой (13,73%), вегетативными проявлениями (21,57%), ипохондрической фиксацией (11,76%) и их корреляционными связями.

1.2. Реакция личности на присасывание клеща чаще (47,06%; р<0,05) встречается среди женщин, среди пациентов с истеро-импрессивными чертами в характере: сенситивными (29,41%; р<0,01), истероидными (21,18%; р<0,01), психастеническими, лабильными, астеноневротическими. Реже реакцию личности на клеща испытывали пациенты с конформными чертами в характере (28,57%; р<0,01).

1.3. У пациентов с реакцией личности на присасывание клеща в остром периоде ИКБ выявлены эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного спектра (43,53%; р<0,05).

2. В остром периоде ИКБ выявлен осевой астенический синдром -85,88%.

2.1. Особенностями астенического синдрома являются нарушения памяти (62,35%), внимания (78,82%), патология ощущений (81,18%).

2.2. Клиническими вариантами астенического синдрома являются астенотревожный (55,29%; р<0,05) и астенодепрессивный (10,59%). Тяжесть депрессивной симптоматики коррелирует с болевым синдромом в остром периоде ИКБ (артралгиями) и психотравмирующими событиями до манифестации ИКБ.

3. Другими сопутствующими психопатологическими синдромами в остром периоде ИКБ являются синдром паники — 2,35% и делириозное помрачнение сознания - 1,18%.

4. Катамнестическое наблюдение выявило сохранение астено-вегетативных нарушений через 1,7 года после манифестации ИКБ. Астеновегетативная симптоматика в группе катамнеза имела тенденцию к сезонному колебанию, ухудшение состояния отмечалось в основном в зимний и ранний весенний периоды, а так же на фоне длительного психоэмоционального напряжения.

5. Все пациенты в группе имели признаки органического поражения головного мозга: головную боль — 92,90%, повышенную утомляемость -87,06%, сонливость — 77,65%, гипомнезию — 75,29%, эмоциональную лабильность - 68,24%, головокружение - 62,35%, плохую переносимость душных помещений - 58,82%, неосвежающий сон - 54,12%, плохую переносимость жары - 52,94%, гиперестезию - 44,1%, заторможенность мышления - 41,18%, метеотропиость — 37,65%, тошноту - 20,00%, плохую переносимость спиртных напитков - 18,82%, рвоту - 4,71%, обморочные состояния — 3,53%. По тяжести проявлений признаков органического поражения головного мозга пациенты распределились в соответствии с легкой степенью - 41,18%, умеренной степенью - 54,12%, выраженной степенью - 4,71%.

5.1. У пациентов с умеренной степенью выраженности признаков органического поражения головного мозга по сравнению с легкой степенью в остром периоде ИКБ чаще (от р<0,01) встречались нарушения эмоций, когнитивные нарушения, нарушения сна, патологические ощущения и нарушения эмоционального реагирования, а так же нарастало количество данных психопатологических изменений и количество вегетативных нарушений.

5.2. Астеновегетативные проявления в отдаленном периоде ИКБ сохранялись чаще (р<0,05) у пациентов с нарастанием выраженности признаков органического поражения головного мозга, что необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий как в остром периоде ИКБ, так и на отдаленном этапе после перенесенного заболевания

6. Совокупность поло-возрастных, индивидуально-характерологических факторов, отягощенность соматического фона (сердечно-сосудистая патология), превентивное лечение антибиотиком, выраженность признаков органического поражения головного мозга морфологически изменяют клиническую картину острого периода ИКБ, являясь основными паттернами развития разноуровневых и этиологически неоднородных психических нарушений.

7. Лечебно-профилактические и реабилитационные аспекты психических нарушений при ИКБ включают доступность корректной информации о неспецифичности проявлений при ИКБ, необходимости превентивного лечения после присасывания клеща для предотвращения хронизации заболевания.

7.1. Поэтапность оказания более значимой на ранних этапах психотерапевтической помощи (рациональной, личностно-ориентированной, когнитивной) и присоединение с появлением клинически выраженных психических нарушений тревожно-фобического спектра психофармакологических препаратов (анксиолитиков, современных антидепрессантов).

7.2. Профилактика органических психических нарушений на отдаленном этапе включает более раннее начало и длительное применение ноотропных препаратов с выраженной антиастенической активностью, соблюдение режима сна и отдыха, щадящего режима работы, дегидратационно-рассасывающую терапию весной и осенью в сочетании с общеукрепляющей, физиотерапией; комплекс психотерапевтических воздействий в полном объеме с акцентом на личностно-ориентированную и семейную психотерапию. Выработку копинг-стратегии при хронизации течения ИКБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Патогенетическая и симптоматическая терапия может включать ноотропы с антиастенической (бемитил, пикамилон), вегетостабилизирующей (бемитил, аминалон), транквилизирующей активностью (фенибут, пикамилон, пантогам) активностью.

2. Назначение антидепрессантов и анксиолитиков при выраженной депрессивной симптоматики психогенного или органического происхождения так же должно быть строго дифференцированным и учитывать преобладание тревожного или апатического компонента в структуре депрессии и коморбидную соматоневрологическую патологию. а) При превалировании тревожного компонента депрессии рекомендовано использование антидепрессантов с седативным действием (тразодон, миансерин, коаксил). б) У пациентов с апатическим компонентом депрессивного расстройства лучше применять флуоксетин, моклобемид. При вегетативной депрессии особенно эффективны эглонил, бефол в комбинации с вегетотропными фитотранквилизаторами.

3. Применение анксиолитиков с выраженным седативным эффектом (нитрозепам, флунитрозепам, триазолам) должно быть осторожным, так как длительное их применение ведет к нарастанию нарушений интеллектуально-мнестических функций. Лучше использовать анксиолитики с выраженным противотревожным действием (фенозепам, сибазон, диазепам, алпрозалам).