Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Этиотропная терапия и экстренная антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов

На правах рукописи

КРУМГОЛЬЦ Вячеслав Франнискович

ЭТИОТРОПНЛЯ ТЕР АПИЯ И ЭКСТРЕННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

14,00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Лобзмм Ю.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Антонова Т.В. доктор медицинских наук профессор Иванова В.В.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 1999 г. в /О часов на

заседании диссертационного совета Д 106. 03. 05 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ю.И. Ляшенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов связана с широким распространением заболевания в мире и России (Коренберг Э.И., 1993, 1996; Ющук Н.Д. с соавт., 1996; Steere A.C., 1989; White D.J. et al., 1991), массовостью ежегодных новых случаев заболевания (Коренберг Э.И., 1996), полиморфизмом клинических проявлений (Деконенко Е.П. с соавт., 1991; Скрипникова И.А., 1992; Кравчук Л.Н. с соавт., 1993; Ананьева Л.П. с соавт., 1995; Лесняк О.М., 1995; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Воробьева H.H., 1998), способностью заболевания протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности (Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Э.Л Лоджиген, 1996; Воробьева H.H., 1998), недостаточной изученностью эффективности антибио-тикотерапии, отсутствием мер специфической профилактики (Коренберг Э.И., 1993; Рахманова А.Г. с соавт., 1995; Москвитина Г.Г., 1996; Матущенко A.A., Ястребов В.К., 1998). •

Дислокация многих воинских частей в природных очагах иксо-довых клещевых боррелиозов, возможность инфицирования и заболевания военнослужащих, отсутствие мер специфической профилактики обуславливают особую актуальность данной проблемы и для медицинской службы Вооруженных Сил (Иванов К.С. с соавт., 1988; Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Underwood Р.К., 1993; Welker R.D., 1993; Clement J. et al., 1994; Vos К., 1994; Keung Y.K. et al., 1995; Oksi J. et al., 1995).

Активное изучение болезни началось более двух десятилетий назад, когда она была выделена в отдельную нозологическую форму (Steere A.C. et al., 1977). В 1982 году В.Бургдорфер доказал спирохе-тозную этиологию заболевания. В дальнейшем был выявлен антигенный полиморфизм возбудителя, что позволило Э.И.Коренбергу (1996) обосновать существование целой группы этиологически самостоятельных заболеваний. При этом каждой конкретной инфекции присущи особенности патогенеза и клинических проявлений (Воробьева H.H., 1998). Возбудители иксодовых клещевых боррелиозов обладают чувствительностью к антибиотикам. Однако применяемые в настоящее время для лечения антибиотики не всегда дают хорошие результаты. Полное излечение при остром течении иксодовых клещевых боррелиозов в Северо - Западном регионе России наблюдается в 65,4 % (Дерюгин М.В., 1996) - 71,7 % (Усков А.Н., 1993). Заболевание характеризуется склонностью к рецидивам и хроническому течению. В то же время, по данным Коренберга Э.И. (1993), ежегодно в России может возникать до 10 - 11 тысяч новых случаев иксодовых клещевых боррелиозов. Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего изучения и совершенствования современных методов лечения и профилактики данного заболевания. Цель работы: апробировать и обосновать рациональные схемы этиотропной терапии и экстренной неспецифической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов.

Задачи исследования:

1. Изучить терапевтическую эффективность некоторых новых антибиотиков и разработать рациональные схемы этиотропного лечения больных иксодовыми клещевыми боррелиозами с острым течением.

2. Выявить частоту инфицированности боррелиями иксодовых клещей, присосавшихся к пациентам в Северо-Западном регионе России н вероятность возникновения иксодовых жлещевых боррелиозов у этих пострадавших.

3. Определить показания к экстренной профилактике иксодовых клещевых боррелиозов антибиотиками; оценить ее эффективность и эко но мическую целесообр азно сть.

4. Разработать предложения по диспансерному наблюдению за больными, получившими этиотропиую терапию различными антибиотиками и за пациентами, которым была проведена экстренная анти-биотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Научная новизна:

Впервые в Северо - Западном регионе России изучен уровень инфицированности боррелиями иксодовых клещей, снятых с пострадавших. Определена эффективность лечения больных иксодовыми клещевыми боррелиозами с острым течением с применением различных схем. Предложена и внедрена в практику экстренная анти-биотикоирофилактика иксодовых клещевых боррелиозов различными схемами по эпидемиологическим показаниям и результатам паразитолого - микробиологических исследований. Практическая ценность.

Представлена сравнительная эффективность разработанных схем этиотропной терапии больных иксодовыми клещевыми боррелиозами с острым течением.

Доказана необходимость исследования снятых с пострадавших людей иксодовых клещей на боррелии для решения вопроса о последующем проведении экстренной антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов по эпидемиологическим показаниям и результатам паразитолого - микробиологических исследований.

Определен алгоритм выбора наиболее эффективных методов экстренной антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов.

Обоснована экономическая целесообразность применения различных схем для экстренной неспецифической профилактики.

Разработаны предложения по диспансерному наблюдению за переболевшими иксодовыми клещевыми боррелиозами с острым течением и пациентами, подвергшимися нападению инфицированных боррелиями иксодовых клещей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1.В комплексной терапии иксодовых клещевых боррелиозов ведущую роль играет этиотропное лечение. Выбор рационального метода этиотропной терапии определяется клиническими проявлениями болезни и фармакологическими свойствами антибактериальных препаратов. Апробация современных этиотропных средств в остром

периоде болезни при отсутствии признаков поражения суставов, сердца и нервной системы свидетельствуют об их высокой эффективности. Интегральная оценка эффективности, включающая в себя сроки купирования основных признаков болезни, отсутствие побочных действий и частоту перехода заболевания в хроническую форму, обнаружила, что предпочтительным является использование цефтриаксона. "Учитывая сравнительную стоимость антибиотиков, в широкой практике могут также с достаточной эффективностью при-, меняться доксициклии и амоксиклав.

2. Проведение обоснованной и экономически целесообразной экстренной профилактики иксодовых клещевых боррелиозов предполагает предварительное и последовательное решение двух задач: определение показаний и выбор оптимальной схемы антибиотикопрофи-лактихи. Показанием к осуществлению экстренной профилактики является сочетание эпидемиологических (факт присасывания к коже человека иксодового клеща) и паразитолога - микробиологических данных (наличие в присосавшемся клеще боррелий). В этом случае с высокой эффективностью могут применяться пенициллины (ретарпен, амоксиклав) и тетрациклины (доксициклии). Обязательным условием контроля качества лечения и профилактики является динамическое диспансерное наблюдение в течение 12 месяцев, включающее клиническое и специальное лабораторное обследование (НРИФ с боррелиозным антигеном). Реализация работы.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней, общей и военной эпидемиологии, биологии (с курсом паразитологии) ВМедА, в лечебно-диагностической работе клиники инфекционных болезней ВМедА, городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина г. Санкт-Петербурга.

Выполненная работа является разделом НИР «Эпидемиология, диагностика, клиника, лечение, диспансерное наблюдение, военно-врачебная экспертиза и профилактика клещевых боррелиозов в Вооруженных Силах РФ» (шифр: 3.95.072. п.4), проводимой на кафедрах общей и военной эпидемиологии, микробиологии, инфекционных болезней, кожных болезней, биологии (с курсом паразитологии), нервных болезней, военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава ВМедА (1995), международной научной конференции «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Иркутск, 1996), совместном заседании Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов и Санкт-Петербургского отделения Российского научного общества паразитологов (1997), пятой Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии» (Санкт-Петербург, 1998), Международной научной конференции л *

«Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Природноочаговые инфекции в России: современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения» (Омск, 3998). заседании Санкт-Петербургского общества инфекционистов (1999). научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, разработано и внедрено 7 рационализаторских предложений. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 247 источников, из которых 128 - зарубежных. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 24 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования.

Под наблюдением в 1996 - 1998 годах находились 110 больных острыми манифестными формами иксодовых клещевых боррелио-зов. Лечение проводилось в отделениях городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина (г. Санкт-Петербург) и клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии. Все больные проходили лабораторное обследование в лаборатории городской инфекционной больницы №30 им. С.П.Боткина и в городском центре вирусологических исследований.

Диагноз иксодового клещевого боррелиоза у 23 больных (20,9 %) был верифицирован серологически при помощи непрямой реакции иммунофлюоресценции с боррелиозным антигеном во время пребывания пациентов в стационаре (в среднем на 7 - 15 день болезни и на 20-30 день от инфицирования). Диагностическим титром считали 1 / 40 и выше. В остальных случаях диагноз установлен на основании характерных клинико-эпидемиологических данных (присасывание клеща с последующим возникновением мигрирующей эритемы и симптомов инфекционной интоксикации). У 1 больного с безэритемной формой иксодового клещевого боррелиоза диагноз установлен на основании эпидемиологических данных (пребывание в высокоэндемичном районе, присасывание иксодового клеща), признаков общей инфекционной интоксикации и положительного результата в НРИФ с боррелиозным антигеном (титр 1 / 40).

Заражение иксодовыми клещевыми боррелиозами у всех больных происходило во время присасывания иксодовых клещей. Нападения клещей отмечались в период с апреля по сентябрь во всех административных районах Ленинградской области (заразилось 88 человек), а также в областях Российской Федерации: Псковской (6 человек), Новгородской (7 человек), Тверской (3 человека). По 1 человеку заразилось во Владимирской, Иркутской, Костромской, Архангельской областях, Хабаровском крае, Германии.

Инкубационный период варьировал в широких пределах: минимальный составил 2 дня, максимальный 30 дней, не удалось установить - у 2,7 % больных. Однако у большинства больных (93 человек) инкубационный период был в пределах до 14 суток и практически у всех (95,5 %) заболевание развилось не позднее 21 дня после присасывания клеща.

При поступлении в стационар эритема в месте присасывания клеща имела место у подавляющего большинства больных (99,1 %) и только у одного пациента заболевание протекало в безэритемной форме. Наблюдали несколько видов эритем. Сплошная эритема была у 89 больных (80,9 %). кольцевидная - у 20 больных (18,2 %). Эритемы имели четкие контуры, их диаметр составлял от 7 до 48 см. Дочерние эритемы отмечены у 10 человек (9,1 %) в количестве от 2 до 17, возникали вне места присасывания иксодовых клешей. У большей части больных (69,1 %) эритема сопровождалась субъективными ощущениями: жжением, зудом. У трети больных регистрировался регионарный лимфаденит. Большинство пациентов (58,2 %) поступали с повышенной температурой тела, в том числе в 47,3 % случаев температура была субфебрильной и в 10,9 % - высокой. Основными жалобами были: жжение и зуд в области эритемы, слабость, головная боль, быстрая утомляемость. Боли в области сердца, боли в суставах, миалгии отмечались у незначительного количества больных. У каждого пятого больного отмечались нарушения сна -бессонница или сонливость.

Для лечения больных применялись антибиотики, относящиеся к различным группам: роцефин (группа цефалоспоринов), доксицик-лин (группа гетрациклинов), амоксиклав (группа пенициллинов). Во все группы вошли больные иксодовыми клещевыми боррелиозами с острым течениел! без поражения суставов, сердца и нервной системы.

В зависимости от применяемого препарата все больные были разделены на 3 группы:

1 группа состояла из 46 человек, которые получали роцефин,

2 группа включала в себя 42 человека, которых лечили доксицикли-ном,

3 группа численностью 22 человека, получивших лечение амоксикла-вом.

Схемы применения препаратов были следующими:

1. Роцефин назначали по 1,0 внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 су то к. Препарат разводили в 10 мл воды для инъекций, вводили внутривенно медленно в течение 4-х минут).

2. Доксициклин назначали внутрь в капсулах по 0,1 - по 1 капсуле 2 раза в день после приема пищи, интервал между приемами препарата составлял 12 часов. Продолжительность лечения -10 дней.

3. Амоксиклав применяли в таблетках по 0,375 - по 1 таблетке 4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляла 10 дней.

Основными критериями эффективности различных антибиотиков являлись: г-5,

- о -

• сроки исчезновения мигрирующей эритемы,

• продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации,

• сроки нормализации температуры тела,

• наличие побочных действии препаратов.

» сроки пребывания больного в стационаре,

• продолжительность астеноневротического синдрома после выписки больных из стационара,

• отдаленные результаты лечения.

Продолжительность симптомов иксодовых клещевых боррели-озов при применении различных схем этиотропной терапии представлена в таблице 1.

Наши исследования показали, что клещевая эритема у больных 1 и III групп исчезала на 5-й день от начала антибиотикотера-пии, а у больных II группы угасание эритемы продолжалось до 8-го дня и позже (максимум - до 13-го дня от начала лечения). Характерно, что в течение первых 3-х дней угасание эритемы происходило приблизительно у одинакового количества больных во всех группах сравнения. Различия наблюдались на 4-й день лечения, когда в I и III группах эритема угасла у половины пациентов, а у пациентов II группы - только б 19 % случаев. На 5-тый день от начала лечения клещевая эритема у пациентов I и III разрешилась в 100 % случаев, а у больных II группы - лишь в 57,1 %.

Сравнивания сроки исчезновения субъективных признаков клещевой эритемы - боли и кожного зуда можно отметить, что эти симптомы исчезали у всех пациентов 111 группы на 3-й день, у больных I группы - на 5-й день, а во II группе - на 6-й день лечения. У больных 1 группы субъективные симптомы эритемы исчезали приблизительно у одинакового количества больных на 2, 3 и 4 дни лечения. У больных II группы боль и зуд в месте эритемы у большей половины пациентов исчезли на 4 день терапии, а у пациентов III группы - на 2 день.

Анализ результатов терапии показал, что нормализация температуры тела у пациентов I и III групп происходила в течение первых 3-х дней от начала терапии, причем в обеих группах на 2 день лечения она нормализовалась у большей части больных. За аналогичный период времени во II группе температура снижалась до нормальных цифр только в 37 % случаев, а в большинстве случаев в данной группе больных ее нормализация происходит на 4 и 5 дни лечения.

Средние сроки пребывания больных в стационаре (в днях): I группа - 6,7 ±0,5, II группа - 11,0 ± 0,6 , III группа - 10,7 ± 0,9. Различия в сроках пребывания в стационаре больных II и III групп статистически недостоверны. Сравнивать длительность пребывания в стационаре больных I группы с другими группами сравнения не представляется возможным ввиду различной продолжительности курсов лечения.

Таблица 1.

% ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНИ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ.

№ п/п Симптом Сроки исчезновения (в днях от начала лечения) Достоверность различий (Р)

I группа II группа III группа

1 Эритема 4,1 ±0,3 5,2 ±0,6 3,9 ± 0,6 Р1<0,05; Р2<0,05; Р3>0,05

2 Боли, зуд в месте эритемы 3,2 ±0,4 3,9 ± 0,4 2,4 ± 0,3 PI<0,05; Р2<0,05; Р3<0,05

3 Длительность лихорадки 2,4 ±0,3 3,8 ±0,3 2,5 ± 0,4 PI<0,05; Р2<0,05; Р3>0,05

4 Слабость 2,8 ±0,4 3,6 ±0,3 2,4 ±0,5 РК0,05; Р2<0,05; Р3>0,05

5 Головная боль 2,6 ±0,4 3,4 ± 0,6 2,4 ± 0,5 Р1<0,05; Р2<0,05; Р3>0,05

6 Озноб 2,9 ±0,9 2,7 ± 0,4 2,0 PI, Р2, Р3>0,05

7 Жар 2,7 ± 1,4 2,4 ± 0,4 2,0 PI, Р2, Р3>0,05

8 Бессонница 2,8 ± 0,8 2,6 ± 0,7 2,0 PI, Р2, Р3>0,05

9 Страх, тревога 2,8 ±0,6 3,3 ± 1,5 2,7 ± 1,5 PI, Р2, Р3>0,05

Примечание: Р 1 - достоверность различий между пациентами I и 11 групп,

Р 2 - достоверность различий между пациентами II и III групп. Р 3 - достоверность различий между пациентами I и III групп.

-sB процессе лечения учитывались побочные действия препаратов. Побочные действия наблюдались у пациентов II и III групп. Диспепсические явления отмечались как у пациентов II группы (у 4 пациентов), так и III группы (у 1 пациента). Диспепсия проявлялась тошнотой, тяжестью в подложечной области, ухудшением аппетита. Рвота была только у одного пациента, страдающего хроническим гастритом. Следует отметить, что диспепсия возникала только в тех случаях, когда пациенты нарушали рекомендованные правила приема препарата и принимали антибиотики до еды. У одного пациента II группы на 10 день лечения возникла аллергическая реакция, характеризующаяся кожным зудом и единичными элементами уртикарией экзантемы на коже бедер, которую удалось купировать приемом тавегила. При применении роцефина побочные действия отсутствовали.

Для последующего проведения экстренной антибиотикопрофм-лактики иксодовых клещевых боррелиозов в эпидемические сезоны 1996 - 1997 годов (май-октябрь) изучена инфицированность иксодовых клещей, снятых с кожных покровов людей, пострадавших от их нападения в различных районах Ленинградской области и в городе Санкт-Петербург. Верификацию боррелий проводили методом тем-нопольной микроскопии. Исследовано 1062 имаго клещей I.persulcatus и I.ricmus. Возбудители иксодовых клещевых боррелиозов обнаружены в 204 клещах. Максимальное количество случаев нападений клещей отмечено в мае (26 % в 1996 году и 28,5 % в 1997 году) и в июле-августе соответственно в 54 % и в 45 %), что, вероятно связано с активизацией «рицинусных» очагов в эти периоды. Инфицированность иксодовых клещей боррелиями в 1996 году составляла 20,7 %, в 1997 году - 15,0 %, за два года - в среднем 19,2 %. Отличия этого показателя в разные годы были недостоверны, что свидетельствует об относительно постоянном количестве нападающих на человека инфицированных клещей на протяжении всего эпидемического сезона.

Нами для экстренной неспецнфической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов у лиц, пострадавших от присасывания клещей, инфицированных боррелиями, применялись препараты групп пенициллина и тетрациклина: ретарпен, амоксиклав, докси-циклин.

В опытные и контрольную группы вошли пациенты, в присосавшихся клещах которых были обнаружены боррелии (методом темнопольной микроскопии) и отсутствовали антигены вируса клещевого энцефалита, которые определялись методом иммунофер-ментного анализа, Всего под динамическим врачебным наблюдением состояло 204 пациента, подвергшихся нападению иксодовых клещей, инфицированных боррелиями, из них 132 человека получили экстренную антибиотикопрофилактику иксодовых клещевых боррелиозов.

Для оценки эффективности различных антибактериальных препаратов, примененных в качестве средств экстренной профилактики

иксодовых клещевых боррелиозов. были сформированы 4 группы пациентов: в I группу вошли пациенты, получившие с превентивной целью ретарпен. во II - доксипиклин, в III - амоксиклав. Контрольную группу составили 72 человека, пострадавших от присасывания инфицированных боррелиями клешей, но не получивших экстренную антибиотикопрофилактику.

Возрастной состав пациентов был следующим: в возрасте до 40 лет - 52,3 %, 41 - 60 лет - 47,7 %. По половому признаку преобладали пациенты женского пола (55,3 %).

Все пациенты были жителями города Санкт-Петербурга. Присасывание иксодовых клещей происходило при посещении ими леса по социально-бытовым причинам (сбор грибов, ягод, дикоросов, во время охоты, рыбалки, отдыха) или во время пребывания на дачных или сацово - огородных участках.

Продолжительность присасывания клещей к коже пациентов у большинства (69,6 %) пациентов составляла 1 сутки и менее, причем у 1/3 этих пациентов клещ находился в коже до 12 часов.

Присасывание иксодовых. клещей с инфицированием пациентов происходило в различных административных образованиях, но в большинстве случаев (66,9 %) нападение клещей на человека и их присасывание к кожным покровам произошло в Приозерском, Выборгском, Курортном, Всеволожском, Тосненском и Гатчинском районах Ленинградской области, на территории которых преобладают лесные таежные ландшафты и расположено большое количество садово-огородных и дачных участков.

Первичное обследование пациентов проводилось сразу после выявления боррелий в клеще, удаленном с кожных покровов. Его целью являлось исключение иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита.

При первичном осмотре выяснялись жалобы, уточнялись данные эпидемиологического анамнеза, в том числе о профилактическом введении иммуноглобулина против клещевого энцефалита, наличие ранее перенесенных заболеваний, аллергологический анамнез. С пациентами проводилась беседа о клинических проявлениях иксодового клещевого боррелиоза, разъяснялась цель и методика проведения экстренной антибиотикопрофилактики заболевания, объяснялась необходимость повторного обращения к врачу при появлении первых признаков болезни и появлении побочных действий антибиотика. Клиническими методами исследовалось состояние кожных покровов, суставов, сердца, нервной системы.

Основными жалобами были: факт присасывания клеща к кожным покровам пострадавшего (9,3 %), небольшой кожный зуд в месте присасывания клеща (11,8 %), чувство страха и беспокойство за состояние своего здоровья (10,3 %),

На коже в местах присасывания клещей отмечались следующие изменения: пятнышки и пятна диаметром до 15 мм (46,2 %), пятнисто-папулезные элементы (24,2 %), кровянистые корочки диаметром 5-10 мм (15,9 %), участки некроза кожи диаметром до 10 мм

is.tfSb

(6,1 %), точечные некрозы кожи размером 1-2 мм (3.0 %). В 4.6 % случаев изменений на коже в местах кровососания клещей не выявлено.

Признаков поражения суставов, сердца, нервной системы при первичном осмотре обнаружено не было.

Таким образом, на момент первичного осмотра все пациенты были практически здоровыми людьми.

Профилактическую антибиотикотерапшо пациенты получили в следующие сроки после присасывания иксодовых клешей: через 2 суток - 14,4 %, через 3 суток - 21,3 %, через 4 суток - 22.0 "с. через 5 суток - 12.1 %, через 6 суток - 5,3 %. через 7 суток - 8,3 %. через 8 и более суток - 16,6 %. Подавляющем}' большинству пациентов (83,4 %) экстренная антибиотикопрофилактика была назначена в течение 7 суток после присасывания клеща, т.е. в инкубационном периоде возможного иксодового клещевого боррелиоза.

Мы применяли следующие схемы экстренной антибиотикопро-филактики:

1. Ретарпен вводили однократно глубоко внутримышечно по 2,4 млн. МЕ двухмоментно (по 1,2 млн. ед. в каждую ягодицу) после постановки пробы на переносимость пенициллина по общепринятой методике.

2. Доксициклин назначали в капсулах по 0,1 2 раза в сутки внутрь после еды. Курс лечения составлял 10 дней.

3. Амоксиклав применяли в таблетках по 0,375 4 раза в сутки внутрь в течение 5 дней.

Во время проведения антибиотикопрофилактикп пациенты особое внимание уделяли контролю за температурой тела, возможными побочными действиями препаратов со стороны желудочно - кишечного тракта (появление тошноты, рвоты, ухудшение аппетита, диспепсия, стоматит, глоссит), возможными аллергическими реакциями (кожный зуд, экзантемы, лихорадка, боли в суставах, ангио-невротический отек, затрудненное дыхание, бронхоспазм). При назначении доксициклина внимание пациентов акцентировалось на возможной дисколорации зубов и возникновении фотодерматита. При применении ретарпепа обращалось внимание пациентов на возможную болезненность в местах введения препарата, возможность развития синдрома Уанье при случайном внугрисосудистом введении препарата (транзиторное чувство подавленности, тревоги и нарушения зрения). Все пациенты вели наблюдение за состоянием кожных покровов в месте присасывания клехца с целью более раннего выявления возможной мигрирующей эритемы.

В процессе выполнения работы был рассчитан прямой экономический эффект экстренной антибиотикопрофилактикп. Оценка экономической эффективности при оказании медицинской помощи базировалась на определении косвенного экономического эффекта, который в свою очередь выражался величиной предотвращенного экономического ущерба в связи с уменьшением затрат на медицин-

сгсое обслуживание, потерь рабочего времени в результате сокращения заболеваемости, снижения сроков лечения и уменьшения временной нетрудоспособности, процента инвалидизации. Расчеты показали, что проведение экстренной антибиотикопрофилактики иксодовых клешевых боррелиозов позволяет снизить прямые затраты в 2,5 раза, косвенный же экономический эффект несоизмеримо выше.

Методы исследования.

Всем больным при поступлении в стационар до начала проведения этиотропной терапии и после ее окончания проводилось обследование. включавшее общеклинические анализы крови и мочи. При поступлении на лечение и в процессе динамического врачебного наблюдения через 1-3-6 месяцев и 1 год проводилось серологическое исследование сывороток в НРИФ с боррелиозным антигеном. При определении антител к В.burgdorferi в сыворотке крови использовали коммерческий корпускулярный антиген 1р 21 производства НИ-ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи с содержанием в 1 мл 106 микробных тел.

При поступлении больных в стационар для исключения клещевого энцефалита использовалась диагностическая иммунофермент-ная тест-система «ВектоВКЭ-IgM-cTptm» ЗАО «Вектор-Бест» (п.Кольцово Новосибирской области), позволяющая выявлять иммуноглобулины класса М к вирусу клещевого энцефалита. По клиническим показаниям больным выполнялась ЭКГ.

Перед проведением экстренной неспецифической антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов выполнены следующие исследования: темнопольная микроскопия содержимого кишечника клеща с целью верификации боррелий, иммунофермент-ный анализ для индикации вируса клещевого энцефалита в клещах (использовалась тест-система «Векто-ВКЭ-антиген-стрип» ЗАО «Вектор-Бест»), серологическая диагностика иксодовых клещевых боррелиозов у пострадавших от присасывания клещей пациентов.

Учет полученных результатов клинических и лабораторных исследований проводился с использованием карт и создания базы данных (программа Statistica 5.0). Статистическая обработка цифровых данных осуществлялась методом вариационной статистики, с использованием критерия Стыодента при количестве наблюдений более 30. В случае малых выборок использовались непараметрические статистические критерии. Расчеты проводились с использованием программы Statistica 5.0. Определение уровней значимости (Р) проверяемых по методу Фишера гипотез проводилось по «Таблицам достоверных различий между группами наблюдений по качественным показателям».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Отдаленные результаты обследования лиц, перенесших острые манифестные формы иксодовых клещевых боррелиозов.

Диспансерное врачебное наблюдение за переболевшими иксо-довыми клещевыми боррелиозами позволяет провести оценку про-

веденного лечения в острой стадии болезни, выявить случаи перехода заболевания в хронические формы, определить круг лиц, нуждающихся в дальнейшем врачебном наблюдении и в проведении повторного курса лечения.

Под динамическим диспансерным наблюдением в течение 1 года находились больные, выписанные после стационарного лечения в количестве 110 человек. Врачебные осмотры с серологическим обследованием (НРИФ с боррелиозным антигеном) проводилось в поликлиническом отделении городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина через 1. 3. 6, 12 месяцев после выписки. Результаты осмотров и данные лабораторных исследований заносились в медицинские карты амбулаторного больного и карту диспансерного наблюдения. В процессе наблюдения мы ставили перед собой основные задачи: своевременное выявление жалоб, характерных для иксодовых клещевых боррелиозов, диагностику хронического манифестного или латентного течения инфекции, при необходимости -проведение повторного курса антибиотмкотерапин. При врачебных осмотрах выяснялись жалобы пациентов (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, наличие кожного зуда в месте присасывания клеща, артралгии, миалгин, боли в области сердца, сердцебиение, головная боль, нарушение сна, немотивированное чувство страха и тревоги, нарушение памяти, раздражительность); осматривались кожные покровы для выявления возможных рецидивов мигрирующих эритем, дочерних эритем, хронического атрофического акродерматита; обращалось внимание на суставы: конфигурация, цвет кожных покровов над ними, объем активных и пассивных движений; исследовались функции сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное давление, тоны сердца; проводилось исследование нервной системы: черепно-мозговая иннервация, исследование двигательной и чувствительной сфер, наличие патологических неврологических симптомов. При появлении признаков поражения кожи, суставов, сердца, нервной системы и при сохраняющемся уровне диагностического титра антител в НРИФ с боррелиозным антигеном (1/40 и выше) пациенты направлялись на консультации к соответствующим специалистам (дерматологу, кардиологу, ревматологу, невропатологу). Критериями для снятия пациентов с диспансерного учета мы считаем: отсутствие клинических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов и уровень боррелиозных антител в НРИФ с боррелиозным антигеном ниже диагностического (ниже 1/40).

При контрольных врачебных осмотрах максимальное число жалоб реконвалесценты предъявляли через 1 месяц после выписки из стационара. Преобладали жалобы на слабость, зуд кожи в месте бывшей эритемы, снижение работоспособности (6,4 - 7,3 % случаев). 5 человек жаловались на наличие расстройств кожной чувствительности: чувство онемения, жжения, ползания мурашек в области бывшей эритемы (3 человека), на коже конечностей вблизи места поражения кожи (2 человека). Единичные пациенты жалова-

лись на боли в мышцах и суставах, боли в области сердца, головную боль, головокружение, нарушение сна (1,8 -2,7 %).

При объективном обследовании у 6 пациентов (5,4 %) на месте бывшей эритемы обнаружены пигментные пятна светло-коричневого цвета диаметром от 3 до S см. Признаки поражения суставов (изменение конфигурации суставов, гиперемия кожи над суставами, ограничение объема активных движений в суставах) у всех реконвалесцентов отсутствовали. Отклонения со стороны сердечно -сосудистой системы (пульс, границы сердечной тупости, артериальное давление, тоны сердца, а у пациентов, жалующихся на боли в области сердца - и на ЭКГ) не выявлены. Патология со стороны нервной системы у 6,4 % реконвалесцентов выражались астено - невротическим синдромом, который характеризовался быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, повышением возбудимости, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, периодически возникающей общей слабостью. В 4,5 % случаев регистрировались клинические симптомы, связанные с расстройством периферических нервов по чувствительному типу: снижение кожной чувствительности в зоне бывшей эритемы, периодически возникающее чувство онемения определенных частей тела, парестезиями. Нарушений со стороны периферических нервов по двигательному типу у реконвалесцентов не было.

Через 1 год после выписки из стационара хроническая манифестная форма иксодового клещевого боррелиоза была диагностирована у 1 пациента II группы (Иксодовый клещевой боррелиоз, хроническое течение с преимущественным поражением нервной системы в виде энцефалополинейропатии), получившего лечение в остром периоде доксициклином. Возможной причиной хронизации заболевания в данном случае может быть несвоевременно начатая терапия (на 47 день после присасывания клеща), после того, как произошла диссеминация возбудителя по системам, включая нервную. Хроническое латентное течение иксодового клещевого боррелиоза диагностировано у 7 пациентов: у 3 человек I группы, у 2 - II группы и у 2 - III группы. По возрастному составу и полу больные распределились следующим образом: I группа - мужчины 38 и 42 лет, женщина 58 лет, II группа - женщины 24 и 29 лет, мужчина 35 лет, III группа - мужчина 62 лет и женщина 46 лет. Связать причины латентного течения заболевания с продолжительностью и локализацией присасывания клеща, длительностью инкубационного периода, полом и возрастом пациентов не удалось.

Критериями перехода иксодового клещевого боррелиоза в хроническую форму могут быть: продолжительность заболевания более 6 месяцев (сохраняющиеся с острого периода клинические проявления заболевания в виде определенного ведущего синдрома с поражением кожи, суставов, сердца, нервной системы либо появление новых признаков заболевания), сохранение диагностического уровня специфических антител (1/40 и выше) или увеличение их уровня в динамике до диагностического титра и выше. При наличии вышепе-

речисленных критериев мои<ет идти речь о манифестной хронической форме иксодового клещевого боррелиоза.

Хроническая латентная форма заболевания характеризовалась отсутствием клинических признаков болезни, но наличием уровня специфических антител в НРИФ с боррелиозным антигеном не ниже диагностического (1/40 и выше).

Важнейшим критерием эффективности использованных схем лечения являются отдаленные результаты терапии. Лучшие результаты получены в I группе больных, где удалось добиться выздоровления в 93,5 % случаев, в 6,5 % случаев заболевание приняло хроническое латентное течение. Во И и III группах отдаленные результаты лечения несколько хуже, процент выздоровевших составил соответственно 92,8 и 90,9. Заболевание приняло хроническое латентное течение у 4,8 % больных II группы и у 9,1 % пациентов III группы. Хроническая манифестная форма иксодового клещевого боррелиоза возникла только у 1 больного (2,4 % случаев) II группы.

Результаты диспансерного наблюдении за пациентами, получившими экстренную антибиотикопропрофилактику.

Под динамическим диспансерным наблюдением в течение 1 года находилось 132 человека, получивших экстренную антибиотико-профилактику иксодовых клещевых боррелиозов. Основной задачей наблюдения являлась своевременная диагностика возникшего иксодового клещевого боррелиоза и, при необходимости, госпитализация заболевших в стационар для проведения повторного курса лечения антибиотиками. Врачебные осмотры с проведением серологического обследования (НРИФ с боррелиозным антигеном) проводились через 1, 3, 6, 12 месяцев после окончания курса экстренной антибиотикопрофилактики. У пациентов, самостоятельно принимавших антибиотики (доксициклин и амоксиклав), выяснялось наличие возможных побочных действий препаратов (аллергические реакции, диспепсия, фотосенсибилизация и др.).

Через 1 месяц после окончания превентивного лечения для проведения диспансерного осмотра и серологического обследования были вызваны все наблюдавшиеся пациенты. На момент осмотра 6 человек (4,5 %) (2 пациента I группы, 3 - II группы и 1 - III группы) жаловались на умеренно выраженную немотивированную общую слабость, утомляемость к концу рабочего дня, периодически возникающую головную боль, что было расценено как проявление астено-невротического синдрома. При объективном обследовании у 3 человек (2,8 %) на месте присасывания обнаружены папулы диаметром 10-15 мм без признаков воспаления кожи, еще у 2 человек (1,5 %) - пигментные пятна таких же размеров. Признаки поражения суставов, сердца и нервной системы не выявлено. Проведенное серологическое обследование позволило выявить наличие диагностических титров (1/40) в НРИФ с боррелиозным антигеном у 7 пациентов, в том числе у 4 пациентов I группы и 3 - II группы. У остальных пациентов I и II групп, а также всех пациентов III группы

- !-

титры были недиагностическими.

Диспансерный осмотр через 3 месяца показал, что астеноневро-тический синдром сохранялся у 3 человек (2 пациентов I группы и 1-II группы). У 2 пациентов II группы в месте присасывания клеща сохранялись пигментные пятна светло-коричневого цвета округлой формы диаметром 8 и 12 мм. Титры антител в НРИФ у 2 пациентов I группы и 2 пациентов II группы снизились с диагностического до недиагностического уровня, у 2 человек I группы и 1 человека II группы оставался на диагностическом уровне (1 / 40).

Через 6 месяцев пациентов, предъявляющих жалобы, не было. Изменения кожи в местах присасывания клешей отсутствовали. Признаки поражения суставов, сердца и нервной системы не выявлялись. Диагностические титры специфических антител сохранялись у тех же пациентов (1 группа - у 2, II группа - у 1 человека). Еще у одного пациента II группы уровень титра антител также вырос до диагностического (1 / 40).

Врачебный осмотр, проведенный через 12 месяцев, больных с манифестными формами болезни не выявил. Диагностические титры специфических антител сохранялись у 2 пациентов 1 группы и 2 пациентов II группы. Данные эпидемиологического анамнеза (присасывание к кожным покровам иксодовых клещей), результаты паразитолога - микробиологических исследований (обнаружение в клещах боррелий), отсутствие жалоб и клинических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов в процессе диспансерного наблюдения, наличие диагностических уровней боррелиозных антител в НРИФ в конце периода наблюдения, позволило диагностировать у этих пациентов хронические латентные формы иксодовых клещевых боррелиозов.

В процессе проведения экстренной антибиотикопрофилактикп и последующего диспансерного наблюдения были проанализированы побочные действия препаратов. Обращала на себя некоторая болезненность в месте введения ретарпена в момент проведения инъекции и в течение первых 20-30 минут после инъекции, имевшая место у 6 пациентов (9,5 % ). При применении доксициклина у 4 пациентов (8,2 %) побочное действие препарата проявлялось умеренно выраженными диспепсическими расстройствами в виде тошноты в течение первых 2 - 3 суток лечения. Побочные действия при назначении амоксиклава не наблюдались.

Отдаленные результаты экстренной антибиотикопрофилактики представлены показателями заболеваемости иксодовыми клещевыми боррелиозами в опытных и контрольной группах в таблице 2:

Таблица 2.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИКСОДОВЫМИ КЛЕЩЕВЫМИ БОРРЕЛИОЗАМИ В ГРУППАХ СРАВНЕНИЯ (%)

Группы пациентов

Формы заболевания 1 И III Контрольная

Острые манифестные 0 0 0 22,2

Хронические латентные 3,2 4,1 0 0*

* - заболеваемость хроническими латентными формами иксодовых клещевых боррелиозов в контрольной группе не изучена.

Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии острых манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов у пациентов всех опытных групп. В контрольной группе в течение месяца после присасывания иксодовых клещей острыми эритемными формами иксодовых клещевых боррелиозов заболели 22,2 % пациентов. Все они были госпитализированы для проведения этиотропного лечения в городскую инфекционную больницу № 30 им. С.П.Боткина. Хронические латентные формы болезни возникли у пациентов 1 и II групп, а в III группе экстренное применение антибиотиков позволило предупредить развитие болезни в 100 % случаев. В связи с отказом пациентов контрольной группы от диспансерного наблюдения изучить заболеваемость хроническими латентными формами в этой группе не удалось.

Таким образом, применение ретарпена, доксициклина, амокси-клава с целью профилактики иксодовых клещевых боррелиозов после присасывания к коже пациентов инфицированных боррелиями иксодовых клещей оправдано. Экстренная антибиотикопрофилакти-ка по эпидемиологическим показаниям (присасывание к кожным покровам иксодовых клещей) и результатам паразитолого-микробиологических исследований (наличие в клеще боррелий) позволила предупредить развитие острых и хронических манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов, снизить до минимума число хронических латентных форм болезни.

Обсуждение результатов исследования.

Проблема иксодовых клещевых боррелиозов является актуальной в связи с широким распространением заболевания в мире и России, массовостью ежегодных новых случаев заболевания, полиморфизмом клинических проявлений, способностью заболевания протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности, недостаточной изученностью эффективности антибиотикотерапии, отсутствием мер специфической

профилактики.

В связи с дислокацией многих воинских частей в природных очагах иксодовых клещевых боррелиозов, возможностью инфицирования и заболевания военнослужащих, отсутствием мер специфической профилактики данная проблема актуальна и для медицинской службы Вооруженных Сил России.

Имеющиеся и использующиеся в настоящее время рекомендации по проведению этиотропной терапии часто не удовлетворяют практических врачей ввиду возникновения рецидивов после проведенного курса лечения, перехода заболевания в хронические формы с манифестным или латентным течением. Принимая во внимание высокую заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами, включая Северо-Западный регион России, очевидна необходимость профилактики данного заболевания.

Вышеизложенные обстоятельства и явились основанием для проведения данной работы, цель которой заключалась в апробации и обосновании рациональных схем лечения и экстренной неспецифической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов.

В соответствии с поставленными задачами исследования работа была разделена на две самостоятельные части. Первая часть касалась апробации рациональных схем лечения острых манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов. Вторая часть исследования посвящена проблеме экстренной антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов.

Для реализации первой части работы нами были сформированы 3 группы больных с острыми манифестными формами иксодовых ( клещевых боррелиозов. Больные каждой группы получали этио-тропное лечение определенным антибиотиком: роцефином, докси-циклином, амоксиклавом. Во все группы входили пациенты обоих полов, у которых заболевание протекало без поражения суставов, сердца и нервной системы. В 20,9 % случаев диагноз был подтвержден серологически при помощи НРИФ с боррелиозным антигеном во время нахождения больных в стационаре.

Материалы исследования показывают, что в 44,5 % случаев заболевание развилось у больных, присасывание клещей у которых продолжалось до 1 суток. Этот факт подтверждает данные о наличии возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в слюнных железах иксодовых клещей, циркулирующих на территории Северо -Запада России и о возможности инфицирования людей боррелиями в этих районах в течение первых суток кровососания.

Для определения терапевтической эффективности предложенных схем этиотропной терапии разработаны и применены основные критерии: сроки исчезновения мигрирующей эритемы; продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации; сроки нормализации температуры тела; наличие побочных действий того или иного препарата; сроки пребывания больного в стационаре. Особое внимание уделялось отдаленным результатам лечения.

Ближайшие результаты лечения больных с острыми формами

- 1Ь-

иксодовых клешевых боррелиозов в Северо - Западном регионе России свидетельствовали о практически одинаковой эффективности ропефина и амоксиклава. При их применении по сравнению с док-сициклином быстрее угасала клещевая эритема, раньше исчезали субъективные признаки эритемы (боль и зуд в месте эритемы), был короче лихорадочный период, быстрее купировались признаки общей инфекционной интоксикации (слабость, головная боль). Учитывая более короткий курс лечения роцефином (и, следовательно, меньшие сроки лечения) по сравнению с докснцикшшом и амоксиклавом, отсутствие побочных действий при применении ро-цефина, предпочтительнее применение роцефина.

Отдаленные результаты лечения лучшими оказались у пациентов, получавших роцефин. По сравнению с пациентами, получавшими в остром периоде болезни доксициклин и амоксиклав. у больных пролеченных роцефином. выздоровление наступило в максимальном количестве случаев (93,5 %), в остальных случаях заболевание приняло хроническое латентное течение. Отдаленные результаты лечения оказались хуже у пациентов, получавших доксициклин и амоксиклав, где выздоровление наступило соответственно в 92,8 и 90,9 % случаев.

Анализ результатов исходов иксодовых клещевых боррелиозов с острым течением свидетельствует о существенных различиях наших данных с данными других авторов. В таблице 3 представлены исходы иксодовых клещевых боррелиозов с острым течением по данным разных авторов:

Таблица 3.

ИСХОДЫ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ С ОСТРЫМ ТЕЧЕНИЕМ.

Исходы заболевания У сков А.Н. (1993) Лесняк О.М. (1995) Дерюгин М.В. (1996) Наши исследования

Выздоровление 71,7% 69,8 % 65,4 % 92,7 %

Хроническое манифестное течение 10,4% 13,3 % 11,5% 0,9 %

Хроническое латентное течение 17,9% 16,5 % 23,1 % 6,4%

Примечание: Сроки диспансерного наблюдения за реконвалес-центами - в исследовании, проведенным "Усковым А.Н. - 6 месяцев, Лесняк О.М. - 7 месяцев, Дерюгиным М.В. - 18 месяцев.

Значительные различия в исходах заболевания можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, для исследований создавались группы больных, у которых наряду с поражениями кожи в виде клещевой эритемы имелись поражения других систем органов (суставов, нервной системы сердечно - сосудистой системы). В нашем исследовании были сформированы группы больных, у которых заболевания протекали с клещевой мигрирующей эритемой без поражения вышеперечисленных систем органов. Во-вторых, для лечения больных авторами применялись различные антибиотики и раз-

- -

личные схемы терапии. В-третьих, различными были сроки диспансерного наблюдения (от б до 18 месяцев). В-четвертых, отсутствие на сегодняшний день единой терминологии и общепризнанной классификации иксодовых клещевых боррелиозов не позволяло правильно и точно интерпретировать результаты лечения и диспансерного наблюдения разными авторами. Отсюда видна необходимость разработки и использования в клинической практике унифицированной классификации иксодовых клещевых боррелиозов и единой терминологии понятий и определений для улучшения клинической диагностики болезни и лечения на основе применения адекватных схем антибиотикогерапии с учетом выраженности органных поражений и стадии болезни.

Анализируя исходы острых форм иксодовых клещевых боррелиозов при применении различных схем лечения, можно отметить, что в наших исследованиях достоверно реже наблюдались хронические манифестные и латентные формы болезни. Этот факт можно объяснить тем, что у всех наблюдавшихся нами пациентов болезнь протекала в острой форме. При этом имела место локальная персистенция боррелий в коже и еще не наступила диссеминация возбудителя из первичного очага (кожи) в различные органы (суставы, сердце, нервную систему). Таким образом, раннее назначение антибиотиков (до возникновения диссеминации боррелий) позволило добиться выздоровления в максимальном количестве случаев.

В отличие от некоторых отечественных исследователей (Лайковская Е.Э., Лесняк О.М., Ющух Н.Д.), наблюдавших осложнение антибиотикотерании в виде реакции Яриш-Герксгеймера, подобного феномена в процессе лечения наших пациентов антибиотиками не отмечалось. Не возникали также осложнение при применении роцефина - развитие псевдохолелитиаза, что, по всей видимости, связано с коротким курсом лечения.

Учитывая отсутствие в настоящее время мер специфической профилактики иксодовых клещевых боррелиозов, единственным надежным способом их предупреждения является неспецифическая профилактика, проведенная по эпидемиологическим показаниям и результатам паразитолого - микробиологических исследований. В качестве средств неспецифической профилактики в России нашли широкое применение антибиотики. Хорошие результаты получены при назначении препаратов теграциклинового (тетрациклин, докси-циклин), пенициллинового (ампициллин, бициллин) рядов, макро-лидов (сумамед). Применение антибиотиков в ранние сроки после присасывания клеща в большинстве случаев позволяет предупредить развитие манифестных форм болезни. По данным Воробьевой H.H. (1998), в случае развития болезни после антибиотикопрофилактики симптомы заболевания имели стертый характер, были маломанифестны и обнаруживались лишь при тщательном целенаправленном опросе и осмотре.

Принимая во внимание вышеизложенные факты, нами на про-

тяжении двух эпидемических сезонов изучалась инфицированность боррелиями иксодовых клещей, снятых с пострадавших пациентов; риск развития заболевания после присасывания инфицированных боррелиями клещей; оценивалась целесообразность и эффективность проведения экстренной антибиотикопрофилактики по эпидемиологическим показаниям и результатам паразитолого-микробиологических исследований.

Изучена инфицированность боррелиями иксодовых клещей, снятых с пациентов, пострадавших от их присасывания. Полученные результаты несколько отличались от данных, полученных Г.Г.Москвнтиной в Пермской области и О.В.Сунцовой с соавторами в Прибайкалье. Наши исследования показали, что инфицированность боррелиями клещей, доставленных пострадавшими пациентами из различных районов Ленинградской области, значительно варьировала и за два года в среднем составляла 19,2 %. Этот показатель в1996 году составлял 20,7 %, в 1997 году - 15,0 %. Отличия этого показателя в разные годы были недостоверны, что свидетельствует об относительно постоянном количестве нападающих на человека инфицированных клещей на протяжении всего эпидемического сезона Максимальное количество нападения инфицированных клещей зарегистрировано в Приозерском, Выборгском, Курортном, Всеволожском и Тосненском районах. Этот факт свидетельствует о более высоком риске заражения людей в вышеназванных административных образованиях.

Экстренная антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов проводилась лицам обоих полов различного возраста. Для ее проведения выбран доксициклин, обладающий хорошей терапевтической эффективностью в острой стадии болезни и к которому чувствительны боррелии в экспериментальных условиях. Этот препарат широко распространен в аптечной сети и имеет невысокую стоимость. Микробиологическое, антигенное и генетическое родство возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов и сифилиса -В.burgdorferi и Treponema pallidum, близость механизмов патологического процесса при этих заболеваниях, апробированные схемы лечения и профилактики сифилиса ретарпеном (Аковбян В.А.,1994; Машкиллейсон А.Л. с соавт., 1994; Самцов А.В. с соавт., 1997, 1998) явились предпосылками для использования ретарпена для профилактики иксодовых клещевых боррелиозов. Амоксиклав был включен в исследование в связи с известной эффективностью полусинтетических пенициллинов для лечения иксодовых клещевых боррелиозов с острым течением. Ретарпен и амоксиклав для антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов в России нами применены впервые. В отличие от многих других врачей, назначавших экстренную антибиотикопрофилактику иксодовых клещевых боррелиозов в течение первых 2 суток после присасывания клеща, нами экстренная профилактика проводилась и в более поздние сроки (в течение первых 2 суток превентивное лечение получили только 14,4 % пациентов, остальные - от 3 до 13 суток после приса-

сывания иксодового клеща). Несмспря па столь поздние сроки назначения экстренной антибиотикопрофнлактики. ни у одного из пациентов не возникли манифестные формы заболевания. Этот факт позволяет рекомендовать назначение экстренной антибиотикопрофнлактики в любые, а не только в ранние сроки после присасывания инфицированного боррелиями клеща.

В процессе выполнения работы была изучена заболеваемость пациентов острыми манифестными формами иксодовых клещевых боррелиозов после присасывания инфицированных боррелиями иксодовых клещей. По материалам других, исследователей, показатель заболеваемости иксодовыми клещевыми боррелиозами у пациентов, подвергшихся нападению инфицированных боррелиями иксодовых клещей, колебался от 12,3 % (Москвнтина Г.Г., 1996) до 30 % (включая субклинические формы болезни) (Ющук Н.Д., 1996). В Северо-Западном регионе России, по данным Громыко Ю.Н. и Кал-тышева Д.Л. (1995), этот показатель составлял 33,3 %. Наши исследования показали, что заболеваемость пациентов, пострадавших от присасывания инфицированных боррелиями иксодовых клещей и не получивших экстренную антибиогикопрофилактику, составляла 22,2 %.

Анализируя результаты экстренной антибиотикопрофилакти-ки, нами была рассчитана экономическая целесообразность превентивной терапии. Доказано, что прямые затраты на проведение экстренной антибиотикопрофнлактики иксодовых клещевых боррелиозов по сравнению с затратами на лечение больных ниже в 2,5 раза, косвенный же экономический эффект несоизмеримо выше.

Учитывая отсутствие в настоящее время способов экстренной специфической профилактики, особенности взаимодействия возбудителя и переносчика - присутствие возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов (В^ашш. и В.аГгеШ) в слюнных железах голодных клещей, способность клещей передавать человеку возбудитель со слюной в первые сутки после начала, кровососания, высокий уровень заболеваемости после присасывания инфицированных боррелиями иксодовых клещей, мы пришли к выводу о целесообразности проведения экстренной антибиотикопрофнлактики иксодовых клещевых боррелиозов в России по эпидемиологическим показаниям и результатам паразитолого- микробиологических исследований.

ВЫВОДЫ.

1. Этиотропную терапию больных иксодовыми клещевыми боррелиозами с острым течением без поражения суставов, сердца и нервной системы целесообразно проводить цефтриаксоном (роцефином), доксициклином или амоксиклавом. Об этом свидетельствуют короткие сроки купирования основных признаков заболевания, отсутствие побочных действий при применении роцефина и их малая клиническая значимость при назначении доксициклина и амоксиклава, а также невысокий процент перехода заболевания в хроническое течение с латентными и манифестными формами (в 6,5% случаев при

лечении роцефином, 7.2 °/<. - доксициклином и 9,1 % - амоксикла-вом).

2. Инфицированность боррелиями иксодовых клещей, снятых с пострадавших от их присасывания людей в Северо-Западном регионе России, составляет 19,2 %. При этом каждый пятый человек, пострадавший от присасывания инфицированного боррелиями клеща, заболевает острой манифестной формой иксодового клещевого борре-лиоза.

3. Экстренную неспецифическую профилактику иксодовых клещевых боррелиозов необходимо и экономически целесообразно осуществлять при наличии эпидемиологических показаний (присасывание к кожным покровам человека иксодового клеща) и положительных результатов паразитолого-микробиологических исследований (наличие в присосавшемся клеще боррелнй). Для профилактики с высокой эффективностью (95,9 - 100 %) могут применяться антибиотики из групп пенициллина (ретарпен, амоксиклав) и тетрациклина (доксициклин).

4. Диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев подлежат пациенты после перенесенных иксодовых клещевых боррелиозов с острым течением и лица, подвергшиеся нападению иксодовых клещей, инфицированных боррелиями. При этом о латентном течении инфекции можно судить в случаях отсутствия клинических признаков заболевания и наличия диагностических титров специфических антител (1/40 и выше). Хроническая манифестная форма болезни диагностируется при продолжительности заболевания более 6 месяцев, наличии клинических признаков болезни и диагностического титра антител в НРИФ с боррелиозным антигеном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью достижения быстрого терапевтического эффекта с хорошими отдаленными результатами и минимальными трудопотеря-ми для лечения больных иксодовыми клещевыми боррелиозамп с острым течением без поражения суставов, сердца и нервной системы в Северо-Западном регионе России препаратом выбора является роцефин. В повседневной практике для широкого применения могут использоваться доксициклин и амоксиклав.

Рекомендуемые схемы эгиотропной терапии:

- Роцефин - внутривенно 1,0 1 раз в сутки в течение 5 суток. Препарат разводят в 10 мл воды для инъекций, вводят внутривенно медленно (в течение 4-х минут).

- Доксициклин - внутрь в капсулах по 0,1 2 раза в день после приема пищи, интервал между приемами препарата - 12 часов. Продолжительность курса лечения -10 дней.

- Амоксиклав - внутрь в таблетках по 0,375 - по 1 таблетке 4 раза в сутки. Продолжительность лечения - 10 дней.

2. Для оценки вероятности заражения иксодовыми клещевыми боррелиозамп пострадавших от присасывания иксодовых клещей может применяться темнопольная микроскопия витальных препаратов.

Показанием к проведению экстренной антибнотикопрофилактики является обнаружение в присосавшемся клеще боррелий.

Для экстренной неспецифической профилактики рекомендовано применение следующих схем.

- Ретарпен - внутримышечно однократно 2,4 млн. ME двухмо-ментно (по 1,2 млн. ед. В каждую ягодицу) после постановки пробы на переносимость пенициллина по общепринятой методике.

- Доксициклин - внутрь в капсулах по 0,1 2 раза в сутки после еды. Курс лечения - 10 дней.

- Амоксиклав - внутрь в таблетках по 0,375 4 раза в сутки в течение 5 дней.

3. Реконвалесценты. перенесшие иксодовые клещевые боррелиозы с острым течением и пациенты, пострадавшие от присасывания инфицированных боррелиями клещей, нуждаются в диспансерном наблюдении инфекциониста или терапевта поликлиники с проведением клинико - серологических обследований в течение 12 месяцев. При выявлении патологии со стороны кожи, суставов, сердца, нервной системы привлекаются врачи других специальностей (дерматологи, кардиологи, ревматологи, невропатологи) в зависимости от клинических проявлений болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болезнь Лайма в Северо-Западном регионе России //Журн. ин-фекц. патол,- 1996. -Т. 3, №4,- С.32-34 (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Козлов С.С.)

2. Лечение болезни Лайма роцефином //Сб. матер, науч. - практ. конф. 35 военно-морского госпиталя, поев. 280 - летию со дня основания,- СПб., 1997. - С.20-21. (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Громыко Ю.Н., Козлов С.С.).

3. Профилактика болезни Лайма ретарпеном. //Там же. С.21-22. (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Шилова М.А., Мусатов В.Б., Козлов С.С.).

4. Современные методы и средства терапии болезни Лайма //Новости фармакотерапии.-1997.-Т.№2.-С.89-91.(соавт.Лобзин Ю.В., Антонов B.C.).

5. Лечение острых форм клещевого боррелиоза амоксиклавом. /«Актуальные вопросы медицинской паразитологии»: Тез. докл. -СПб., 1998. - С.112-113. (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Усков А.Н., Мусатов В.Б.).

6. Отдаленные результаты лечения клещевого боррелиоза роцефином. //Там же. С.113. (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Усков А.Н.).

7. Дифференциальная диагностика болезни Лайма и клещевого энцефалита. //Там же. С.114. (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C., Ва-шукова С.С., Шилова М.А., Зубов А.К.).

8. Болезнь Лайма (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб.: - «Галея Принт», 1998. - 18 с. (соавт. Козлов С.С., Усков А.Н.).

9. Экстренная антибиогикопрофилактика клешевого боррелиоза. //«Актуальные вопросы природно-очаговых инфекций»: Тез. докл. -Ижевск, 1998. - С.260-261. (соавт. Лобзин Ю.В.. Антонов B.C.).

10. Экстренная профилактика клещевого энцефалита и болезни Лайма. //«Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии»: Тез. докл. - СПб., 1998. - С.51. (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C.. Козлов С.С., Зубов А.К.).

11. Экономический эффект экстренной профилактики клещевого боррелиоза. //Там же. С.53. (соавт. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Антонов B.C., Шишкин М.К.).

12. Об инфицированное™ боррелиями иксодовых клещей, снятых с пострадавших от укусов. //«Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»: Тез. докл. - СПб., 1998. - С.158. (соавт. А.Н.Усков. В.С.Антонов, А.К.Зубов).

13. Проблемы диагностики, лечения и профилактики иксодовых клещевых боррелиозов в России. //«Природноочаговые инфекции в России: современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения»: Тез. докл.- Омск, 1998. - С.10-11 (соавт. Ю.В.Лобзин, А.Н.Усков, Т.М.Зубик, В.С.Ангонов).

14. К терминологии иксодовых клещевых боррелиозов. //«Природноочаговые инфекции в России: современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения»: Тез. докл.- Омск, 1998,- С.78-80 (соавт. А.Н.Усков).

15. Принципы этиотропной терапии острых форм иксодовых клещевых боррелиозов. //«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения»: Тез. докл. - СПб.,1999. - С.131-132 (соавт. Лобзин Ю.В., Антонов B.C.).

додгшсако к ПеЧати tsDiijj Заказ

Формат 60 х84 '/„___Объем/рп.л.

Типография ВМедА