Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Характеристика полиморфной системы ацетилирования и ее роль в течении и исходах острых кишечных инфекций у детей

РГ6 од

^ з вив да

На правах рукописи

К О С Е Н К О Лариса Максимовна

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИМОРФНОЙ СИСТЕШ АЦЕГШШРОВАНИЯ И ЕЕ РОЛЬ В ТЕЧЕНИИ И ИСХОДАХ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ДЕТЕЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детских инфекций г.Санкт-Петербурга.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук Г.И.Осипова,

доктор биологических наук Л.Н.Буловская.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Лобзин кандидат медицинских наук, доцент В.Н.Тимченко

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный университет им.академика И.П.Павлова.

Защита состоится " %ГА ",<?иеХсд//чА99 ^г. в _часов на заседании диссертационного совета Д 0^4.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " '^ЗДсоСсУпйЭЭо г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В.К.Пригожина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В инфекционной патологии детского возраста острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают ведущее место, а в структуре младенческой смертности их доля среди инфекционных заболеваний колеблется от 50% до 70% [Тимофеева Г. А. и соавт., 1985; Ваганов H.H., 1988-, Учайкин В.Ф., 1991]. Актуальность определяется также высокой частотой развития постинфекционных осложнений, в том числе кишечного дисбакхериоэз, формированием гастроэнтерологических заболеваний ЕВапруднов A.M. и соавт., 1993; Оси-поваГ.И., 19913.

Предрасположенность, характер течения, исход кишечной инфекции зависят не только от биологических свойств микроба-возбудителя и внешних эпидемиологических условий, но и в значительной мере определяются биохимическими особенностями организма человека, его генетическим полиморфизмом [Evans D.A.P., 19693. По данным современной науки острые кишечные инфекции признаются одной из четырех групп болезней, участвующих в формировании полиморфизма белков и ферментов в популяциях [Фогель Ф., Матульски А., 19903. Установлено, что полиморфизм белков и ферментов человека состоит в их наследственных молекулярных различиях. Эти характеристики детерминированы генетически, вносят существенный вклад в метаболические процессы отдельных людей, наследственно обусловливают устойчивость к инфекционным заболеваниям [Бочков Н.П. и соавт., 1984; Соради И., 1984; Фогель Ф., Мотульски А., 19903.

Это относится и к ферментной системе ацетилирования. Активность процессов Н-ацетилирования наследственно детерминирована, и зависит от молекулярных свойств фермента Ы-ацетилтрансферазы (N-AT, КФ 2.3.1.5), который имеет две формы "медленную" и "быструю". Соответственно каждый человек обладает определенным типом ацетилирования - медленным или быстрым. Характер генетической регуляции активности фермента формирует индивидуальные различия по интенсивности процессов ацетилирования [Лильин Е.Т. и соавт., 1984; Evans D.A.P., 1968; Weber W.W., 1986] . Различия по уровню N-AT активности оказывают существенное влияние ка интенсивность многих ключевых звеньев метаболизма и устойчивость организма к

инфекции. Изучение полиморфной системы ацетилирования позволило выявить предрасположенность детей с определенным Ы-АТ фенотипом к инфекционным заболеваниям, в частности, к респираторко-вирусным инфекциям [Иванова В.В. и соавт., 1987, 1989; Дробаченко 0.А., 19933, вирусному гепатиту СГользанд И.В. и соавт., 1987; Тихонова В, А. и соавт., 1993], паротиту [Сиземов А.Н. и соавт., 19863.

В последние годы начато изучение процессов полиморфного ацетилирования у больных кишечными инфекциями, прослежена взаимосвязь уровня И-АТ активности с заболеваемостью, формой тяжести ОКИ [Осиповз Г.И. и соавт., 1967; Мусабаев Э.И., 19903. Однако роль полиморфной наследственно обусловленной системы ацетилирования может быть определяющей не только в предрасположенности, но и в особенностях клинического течения болезни, выборе рациональной терапии. Органически связанная с клетками кишечного эпителия ферментная система ацетилирования может служить генетическим маркером в оценке взаимоотношений микро- и макроорганизма в патогенезе кишечных инфекций.

Сопоставление генетически детерминированного уровня №-АТ активности с клиническими, бактериологическими, метаболическими и иммунологическими показателями больного ОКИ дает основание определить роль фенотипа ацетилирования в течении и исходам кишечных инфекций. Целесообразность исследований в этом направлении определяется экологическим единством макроорганизма и микрофлоры кишечника, сформировавшимся в течение длительной эволюции в ходе молекулярно-биологической адаптации возбудителя и человека Шине-гин В.В. и соавт., 19843.

Цель исследования. Разработать и патогенетически обосновать новые подходы к оценке характера течения, исходов и эффективности комплексной терапии кишечных инфекций у детей на основании характеристики фенотипа ацетилирования ребенка.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать распределение детей, больных кишечными инфекциями, по уровню активности полиморфной Ы-ацетилтрансферазы.

2. Установить диагностическую и прогностическую значимость типа и уровня N-«1 активности на различных этапах течения кишечных инфекций.

3. Провести оценку состояния микробиоценоза кишечника у

больных кишечными инфекциями в сопоставлении с показателями наследственно обусловленного уровня И-АТ активности.

4. Определить характер взаимосвязи между метаболическими, иммунологическими показателями и типом и уровнем М-АТ активности.

5. Сопоставить уровень активности наследственно детерминированного (полиморфного) и метаболического (мономорфного) ацетили-рования с результатами клинических и параклинических показателей обследованных больных.

6. Обосновать рациональную тактику лечения больных кишечными инфекциями в зависимости от уровня М-АТ активности и активности метаболического коэнзим А зависимого ацетилирования.

Научная новизна. В работе впервые установлена роль полиморфной системы ацетилирования во взаимодействии микро- и макроорганизма в инфекционном процессе;

- выявлены определенные связи между Н-АТ фенотипом ребенка, характером течения болезни, состоянием микробиоценоэа кишечника и исходом кишечной инфекции;

- доказано наличие метаболических различий у детей с разным М-АТ фенотипом;

- обоснована возможность повышения эффективности терапии больных кишечными инфекциями на основе оценки интенсивности наследственно обусловленного (полиморфного) и метаболического (мономорфного) ацетилирования.

Практическая ценность работы. Показано, что характеристика ребенка по М-АТ фенотипу и активности коэнзим А зависимого ацетилирования может быть использована в качестве дополнительного критерия оценки характера течения и исходов кишечных инфекции.

Установлено, что тяжелые формы ОКИ отмечаются, как правило, у больных с особо низким уровнем наследственно обусловленного ацетилирования - ниже 10%; недостаточность наследственно детерминированного ацетилирования компенсируется активацией метаболических процессов у детей с уровнем Н-АТ активности ниже 30%.

Обосновано дифференцированное использование антибактериальных препаратов при лечении острых кишечных инфекций у детей с учетом индивидуального уровни К-АТ активности. Показана возможность повышения эффективности терапии путем активации метаболического ацетилирования при назначении эубиотиков.

- б -

Апробация и внедрение результатов. Основные положения работы доложены на заседаниях научного общества инфекционистов г.Санкт-Петербурга (1992 г.), на научно-практических конференциях НИИ детских инфекций (1993, 1994, 1995 г.).

Результаты исследований внедрены в практику диагностической и лечебной работы отделения кишечных инфекций НИИДИ. Данные диссертационной работы используются в лекционном материале для врачей-слушателей на кафедре инфекционных болезней детей ФУВ Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии. В ходе выполнения данной работы зарегистрированы изобретения: "Способ моделирования метаболизма сульфаниламидов в организме", авторское свидетельство N 1704152 от 02.01.91; "Способ выявления трех фенотипов ацетилирования", приоритетная справка N 93050738 от 19.11.93. Оформлены две методические рекомендации; два информационных письма.

По материалам диссертации опубликованы 4 научные статьи.

Положения, выносимые на защиту.

Среди больных кишечными инфекциями, госпитализированных в стационар, достоверно чаще встречаются дети с медленным и промежуточным фенотипом полиморфного ацетилирования.

Дети с медленным типом ацетилирования по уровню Ы-АТ активности относятся к группе повышенного риска заболевания ОКИ и чаще переносят тяжелые формы болезни с тенденцией к формированию затяжного течения процесса, глубокими нарушениями микробиоценоза кишечника.

У больных кишечными инфекциями с уровнем Ы-А7 активности ниже 40% ацетилирования ОД в острый период болезни определяются относительно более низкие показатели содержания глюкозы и неэстери-фицированкых жирных кислот в крови и более высокие концентрации калия и фосфора по сравнению с более быстрыми ацетиляторами.

Определение уровня наследственно обусловленной М-АТ активности у больных кишечными инфекциями позволяет повысить эффективность этиотропной терапии путем дифференцированной тактики применения антибиотиков.

.Снижение интенсивности процессов метаболического коэнзим А зависимого ацетилирования у больных кишечными инфекциями ниже 30% может служить критерием нарушения микробиоценоза кишечника и указывает на необходимость включения в комплексную терапию бактерий-

мого ацетилирования проводили нагрузку белым стрептоцидом (СА). Через 5 часов после приема проводили забор крови из пальца и вычисляли процентное отношение ацегшшрованкого деривата к общему количеству СА. Это отношение является показателем активности метаболического ацетилирования.

Оценку количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных кишечными инфекциями с различным М-АТ фенотипом проводили по методу Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф. Л., 1977. Определение ряда метаболических показателей осуществляли унифицированными методами [Меньшиков В.В., 1587]. Определение иммунологических параметров (сывороточные иммуноглобулины классов А, Б, М; В-, Т-лимфоциты и их субпопуляции) проводили традиционными методами Ш.Мапсип еъ.а!, 1565; ЫтаЫЬи! ъ., 1978].

Статистическая обработка материала проведена с помощью специально составленных, программ для вычисления на микрокалькуляторах "Электроника ЕЗ-бЗ" и на ЭВМ 1ВМ-РС-АТ с использованием параметрических и непараметрических методов.

Результаты исследования. Среди 610 наблюдаемых детей этиология кишечных инфекций с учетом эпидемиологических, бактериологических и серологических результатов обследования была расшифрована в 63,6% случаев. Основную группу 236 (36,7%,) детей составили больные дизентерией и 62 (10,2%) - сальмонеллезом. Возбудители дизентерии в 80,1% были представлены шигеллами Зоппае, сальмонел-леза - в 64,6% - сальмонеллами группы Д ег^егШахз, что соответствовало литературным данным о доминировании ведущих сероваров знтеробактерии СУчайкин 8.Ф., 1991; Карягина Е.И., 19ЭЗ; Милютина Л.Н. и соавт., 1594]. Анализ клинического течения различных нозологических форм ОКИ у детей подтвердил наличие типичной картины заболевания, что совпадало с описанием большинства исследований [Гусарская И.Л., Тимофеева Г.А., 1979; 1934; Нисевич Н.И., 1990; Пак С. Г. и соавт., 1988; Покровский В.И., ЮщукН.Д., 1994].

Анализ распределения здоровых и больных кишечными инфекциями по типу и уровню наследственно обусловленной Ы-ацетилтрансфераз-ной активности выявил достоверное преобладание медленных ацетиля-торов среди больных кишечными заболеваниями. Соотношение лиц с медленным и быстрым типом ацетилирования среди здоровых составило 60,□¿3,1% и 40,0±3,IX соответственно, что совпадало с данными других исследователей о соотношении медленных и быстрых ацетиля-

промежуточного - от 30% до 50% и быстрого 50% и вше ацетилирова-ния СД. Анализ распределения детей с использованием модифицированного метода выявил преобладание в группе больных кишечными инфекциями лиц с промежуточной N-AT активностью, их количество составило 2В,2±1,8среди здоровых ~ 15,7±2,3% (р<0,01) (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных кишечными инфекциями и здоровых по уровню Ы-ацетилтрансферазной активности

Группа Кол-во детей Уровень N-ацетилтрансферазной активности (%)

0 - 29 30 - 49 50 и выше

Здоровые 255 44,3x3,1 15,7+2,3 40.0±3,1

Больные 28.2+1,8х

ОКИ 610 44.9+2,0 26,9+1,8

в т.ч.

- дизен-

териеи 235 39,4+3.2 31,8±3,0" 28,8±2,9

- сальмо-

неллезом 62 35,5+6,1 38,7+6,1" 25,8±5,б

х - р < 0,01 по сравнению со здоровыми

Анализ результатов по критерию относительного риска развития заболевания (Ю подтвердил данные о преобладании среди больных кишечными инфекциями детей с промежуточной Ы-АТ активностью. Коэффициент статистически высок для больных с промежуточным фенотипом ацетилирования и составил при дизентерии к = 2,5; а при саль-монеллезе К = 3,4 (при уровне значимости К >, 2,0; Зарецкая Ю.М., 1983).

При сравнительной оценке клинического течения острых кишечных инфекций у детей с различным типом и уровнем Ы-АТ активности было отмечено, что тяжелые формы болезни чаще регистрировали у больных с уровнем Ы-АТ активности ниже 10% (26,?±8,1%) и 40-50% ацетилирования СД (21,3±4,7%). Легкие формы кишечных инфекций чаще диагностировали у детей с быстрым фенотипом (25,б±3,4%). Число среднетяжелых форм ОКИ было примерно одинаково во всех группах обследованных больных.

Выявлена зависимость частоты регистрации сочетайных бактериально-вирусных инфекций (ОКИ+ОРВИ) у детей с различным фенотипом ацетилирования. Существенно чаще микстинфекции диагностировали у больных с медленным типом (35,4±2,9%) по сравнению с группами детей с промежуточной (22,1±3,2%) и быстрой (11,б±£,5%) N-AT активностью (р < 0,01).

Анализ выявил тесную связь клинического течения острых кишечных инфекций в сопоставлении с ацетиляторным фенотипом ребенка (Таблица 3). У больных с медленным и промежуточным типом ацетилирования диарейный синдром был существенно более длительным по сравнению с быстрыми ацетилаторами и-составил при легкой форме дизентерии - 10,i0il,00 и 6,14±1,06 дней (р<0,01), а при средне-тяжелой - 10,22±0,44 и 7,84±0.40 дней (р<0,01) соответственно.

Сроки бактериоочищения от микроба-возбудителя при легкой (18,28+1,14 дней) и среднетяжелой (16,80±0,50 дней) форме шигел-леза были достоверно продолжительнее у больных с уровнем N-AT активности ниже 50% ацетилирования СД, чем у лиц с быстрым фенотипом (11,90±1,90 и 13,92±0,85 дней соответственно) (р < 0,01). Длительность температурной реакции и симптомов интоксикации не отличались у больных с различным уровнем N-AT активности и определялась только формой тяжести болезни.

Показатели картины периферической крови соответствовали тяжести инфекционного процесса и особенностям течения ОКИ у детей с различным уровнем N-AT активности. У больных с особо низким уровнем N-AT активности (до 10% ацетилирования СД) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) была наиболее высокой (15,8+1.9 мм/час), а у быстрых ацетиляторов минимальной (11,3± 1,0 мм/час) (р < 0,05). Абсолютное количество лимфоцитов было достоверно ниже у больных с уровнем N-AT активности до 10% ацетилирования СД -1,8+0,13 х 109/л по сравнению с более быстрыми ацетилаторами, у которых число лимфоцитов возрастало по мере увеличения уровня N-AT активности от 2,27+0,15 х 109/л до 2,48±0,27 х 109/л (р < 0,02). Абсолютное количество моноцитов крови было существенно ниже у больных с медленным и промежуточным фенотипом (0,47+ 5,08 х 109/л) по сравнению с детьми с уровнем N-AT активности 50% и выше ацетилирования СД (1,4±0,25 х 109 /л) (р < 0,05).

Анализ содержания сывороточных иммуноглобулинов (ИГ) у больных кишечными инфекциями показал, что концентрация ИГ А в острый

Длительность основных клинических симптомов дизентерии у детей в зависимости от уровня N-AT активности ( к - Зх дней).

j j у и В с п Х>

i wuptao

И Л Л -3

к о

И Е Ы Ш в

1 irt.HfwXli i i ! п = 183 t количество больных температура. ИКТОК- СИКа-ЦПЛ дисфункция кишечника uSKxc" рпоьыделение JiUcJUyAlí- количество Соль ккх температура UKTGK" CVí'ñar ЦИЯ дисфункция кишечника изкте-риовыде-ление возбуди-

¡ теля теля

¡тяжелая ' -- _ .-ic-¡ ii — uy OÍ-I ¿О о гч ,55± .34 0 ,25+ ít-tt 10,б4± 1,14 15,40± 1,10 i ^ ли U А/Ч; cr í 42 10.29± 2.27 И ГУ ПП + i. ! ,C'Ji 2,79

jсреднетя-■ желая , п = lio 75 0 ,44± ,12 £ G ,бб± 10,22+ ^ я и 1б,80± 0,50 35 2 25 i r\ U , 3 0 1U 10 n u, 84±XK 40 13,92±х Г\ QO U , ои

' легкая | п = 4.4 1 0 ,07± ,44 1 г\ U ,53+ 10.10+ 1,00 13.28+ 1,14 хи Л f^C А i , U'U-n •< »-> U 1 0 os¿ 43 s, * > ч 1 +X G6 11,90±х v. f->r\ i , dU

ii

« í

Р < 0)01 по сравнению с уровнем к-АТ активности ниже 50% ацетилирования СД

хх - р < 0,001 по сравнению с уровнем М-АТ активности ниже 50% ацетилированш СД

период болезни была снижена кзк у детей с уровнем активности ниже 40% ацетилирования СД (1,07+0,07 г/л), так и у более быстрых аце-тиляторов (0,83± 0,10 г/л) (р < 0,05 по сравнению с нормой) и не восстанавливалась в период реконвзлесценшда. Содержание ИР М и ИГ в з течение заболевания оставалось в пределах нормы у детей с быстрым фенотипом, тогда как при более низком уровне М-АТ активности отмечалась тенденция к снижению концентрации ИГ М*(1,27± 0,18 г/л) и достоверное снижение - ИГ б (8,07+0,38 г/л) в острый период ОКИ (р < 0,05 по сравнению с нормой).

При серологическом обследовании крови с использованием реакции непрямой гемагглгогикации (РИГА) сопоставление содержания специфических антител у больных дизентерией и сальмонеллезом с различным уровнем Н-ацетилтрансферазной активности показало, что на первой неделе болезни имунный ответ у детей с уровнем М-АТ активности ниже 407» определялся достоверно реже, чем у лиц с более быстрым фенотипом в 15,1±4,9% и 34,6±6,6% случаев соответственно (р < 0,02). На второй неделе ОКИ число серопозитивных лиц среди больных с медленным фенотипом значительно увеличивалось (79,2 ¿5,6%), что совпадало с показателями детей с уровнем Ы-АТ активности 40% и выше ацетилирования СД (75,9±5,8).

Анализ концентраций специфических гемагглютининов у больных ОКИ выявил различия в динамике изменения данного показателя в зависимости от уровня Ы-АТ активности. У детей с уровнем М-АТ активности ниже 40% ацетилирования СД средние геометрические титры антител на первой неделе болезни были максимально высокими и составили 2,58±0,081д (1:380,2), на второй неделе - они достоверно снижались до уровня 2,34г0,041д (1:218,8) (р < 0,01). Тогда как у больных с более быстрым фенотипом нарастание гемагглютининов было постепенным; на первой неделе - средние геометрические титры были минимальны и существенно ниже, чем у медленных ацегаляторов -2,18±0,061д (1:151,3) (р < 0,01), а на второй - концентрация антител. была максимальной и существенно выше данного показателя у лиц с уровнем Ы-АТ активности ниже 40% ацетилирования СД - 2,60± 0,081е (1:398,1) (р < 0,01).

Анализ показателей гуморального иммунитета у больных ОКИ выявил снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови на 2-6 дни болезни кзк у детей с уровнем Н-АТ активности ниже 40% (49,1¿1,7%), так и у более быстрых (48,1+2,3%) ацетиляторов (р <

0,05 по сравнению со здоровыми). При повторном обследовании на 2 -3 неделе болезни содержание Т-лимфоцитов восстанавливалось до показателей здоровых детей у всех наблюдаемых больных. Число ТФР лимфоцитов на первой неделе ОКИ было снижено у детей с медленным (29,4±2,'4%) и быстрым (30,2±2,5'0 типом ацетилирования, оставаясь на низких показателях на 7-14 дни только у больных с уровнем Ы-АГ активности 40% и выше ацетилирования СД (27,9± 4,3%) (р < 0,05 по сравнению со здоровыми). Содержание ТФЧ лимфоцитов у всех обследованных на первой неделе - не отличалось от показателей здоровых-детей и достоверно возрастало у больных с уровнем N-AT активности ниже 40% - на 15-21 дни ОКИ до Sü,3±3,3% (р < 0,05). Коэффициент ТФР/ТФЧ снизился у больных с уровнем N-AT активности 40%. и выше на 7-14 дни, а у детей с уровнем N-AT активности ниже 40%. - на 15-21 дни и составил 1,07+0,40 и 1,10±0,20 соответственно (р < 0,05).

Среди наблюдаемых больных ОКИ в 94,9% случаев диагностирован дисбактериоз кишечника. Степень количественных и качественных нарушений состава микробиоценоза находилась в зависимости от наследственно обусловленного фенотипа ацетилирования. У детей с медленным и промежуточным типом ацетилирования дисбактериоз Ш-1У степени выявлялся существенно чаще, чем у быстрых ацетшиторов (57,7±5,6% и 13,3+6,8% соответственно) (р < 0,01). Нарушения микрофлоры у больных с медленным и промежуточным фенотипом в S0,4± 5,3% случаев характеризовались снижением содержания бифидобакте-рий ниже концентрации Ю8 в 1 г фекалий (против 46,7+ 12,ЭХ - у быстрых ацетиляторов; р < 0,05), в 58,9¿6.6% - угнетением роста кишечных палочек; появлением ассоциаций эшерихий с измененными ферментативными свойствами; в том числе обладающих гемолитической активностью; ассоциацией условно-патогенной микрофлоры и грибов рода Candida.

Наиболее тесно активность полиморфной системы ацетилирования связана с метаболическим ацетшшрованием, интенсивность процессов которой зависит от коэнзима А и изменяется в соответствии с обеспечением организма пантотеновой кислотой [Бочков Н.П. и соавт., 1988; СорадиИ., 1984; Рябчук ¡D.H. и соавт., 1989; 1990; Lipmann F., 1950; Hein D.W.et.al., 1582]. Оценка процессов коэнзим А зависимого ацетилирования у больных ОКИ показала, что уровень активности у больных был существенно выше, чем -у здоровых и соста-

вид 34,3±1,2% и 29,0+2,3% ацетилирования СА соответственно (р < 0,05). Высокие показатели метаболического ацетилирования в острый период ОКИ, по-видимому, можно объяснить активацией синтеза пан-татеновой кислоты в ответ на внедрение микроба-возбудителя, что является компенсаторной реакцией микрофлоры кишечника.

При сопоставлении уровня активности наследственно обусловленного ацетилирования с интенсивностью процессов метаболического ацетилирования была выявлена обратная корреляционная связь между этими показателями. У больных с уровнем ¡^-АТ активности ниже 30% ацетилирования СД показатели мономорфного и полиморфного ацетилирования находились в обратной зависимости. Коэффициент корреляции рангов Спирмена составил р = -0,54; р < 0,05. Выявленная закономерность может рассматриваться как адаптационная реакция организма на инфекционный процесс, в результате которой недостаточность наследственно обусловленного ацетилирования компенсируется активацией метаболических процессов.

При сопоставлении интенсивности мономорфного ацетилирования с состоянием микрофлоры кишечника было установлено, что активность метаболического ацетилирования находилась в прямой зависимости от количества колибактерий. У больных с активностью ацетилирования СА ниже 29,0±2,3% угнетение роста кишечных палочек было максимально; зшерихии определялись в количестве 103- 104в 1 г фекалий. При интенсивности метаболического ацетилирования выше нормы содержание колибактерий было значительно больше и составило 10® - 10а в 1 г фекалий (р = 0,60; р < 0,01).

В числе -биохимических параметров у больных ОКИ с различным уровнем М-АТ активности было исследовано содержание в крови глюкозы, незстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). У детей с уровнем М-АТ активности 40% и выше ацетилирования СД средние концентрации глюкозы в крови были достоверно выше, чем у медленных аце-тиляторов и составили 5,08±0,09 и 4,70г 0,11 ммоль/л соответственно (р < 0,01). При анализе содержания НЭЖК в динамике болезни было установлено, что у больных с более быстрым М-АТ фенотипом в остром периоде болезни концентрация незстерифицированных жирных кислот была выше (617+125 мкмоль/л), чем у детей с медленным типом ацетилирования (422±100 мкмоль/л) ( р < 0,05). При повторном обследовании через неделю содержание НЭЖК достоверно снижалось у всех обследованных, оставаясь относительно более высоким у детей

с уровнем М-АТ активности 40% и выше ацетилирования СД.

Анализ содержания фосфора, калия и натрия в сыворотке крови у больных ОКИ показал, что концентрации калия и фосфора были достоверно ниже у детей с уровнем М-АТ активности 40% и выше ацетилирования СД по сравнению с медленными ацетиляторами; средние концентрации калия в сыворотке крови составили 3,70±0,08 и 4,00+0,09 ммоль/л (р < 0,01); а фосфора - 1,29 +0,02 и 1,37+0,04 ммоль/л соответственно (р < 0,05). Разницы содержания натрия в сыворотке крови больных с различным фенотипом не установлено.

Найденные различия, по-видимому, свидетельствуют о большей напряженности энергетического обмена у быстрых ацетиляторов, что обеспечивает им достаточную устойчивость к инфекциям и определяет относительно благоприятное течение болезни. Дети с медленным фенотипом вследствие недостаточности энергетических субстратов, вероятно, имеют низкие адаптационные возможности, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

Наследственно обусловленное ацетшшрование - важный путь превращения многих лекарственных препаратов, в частности, антибиотиков группы аминогликозидов, в структуру которых входят аминогруппы СДж.Б.Сноу, 1984; Лоуренс Д.Р., Бенит Д.Р., 1993]. От уровня М-АТ активности зависит индивидуальная способность организма к детоксикации ряда ксенобиотиков, что позволяет использовать этот показатель как критерий для оценки эффективности антибактериальной терапии.

Адекватность этиотропной терапии оценивали у больных кишечными инфекциями в зависимости от уровня активности, наследственно обусловленного ацетилирования. Положительный клинико-бактериоло-гический результат был достигнут у больных с уровнем М-АТ активности 30% и выше ацетилирования СД при применении как гентамици-на, так и сочетания гентамицина с фураэолидоном или использовании левомицетина. У детей с медленным фенотипом выявлена низкая эффективность лечения при назначении одного антибактериального препарата, но она была несколько выше для гентамицина по сравнению с левомицетином и составила 26,1±9,1% и 15,0±8,0% соответственно. При сочетанном применении двух препаратов гентамицина и фурээоли-дона эффективность терапии повышалась до 52,2±10,4% и приближалась к показателям быстрых ацетиляторов. (Таблица 4).

Таблица 4.

Результаты лечения больных кишечными инфекциями с различным уровнем Ы-ацетилтрансферазной активности

Антибактериальный препарат Уровень N-AT активности Количество больных Результат л е ч е н и я

эффективное без эффекта

абс. кол-во % абс. кол-во %

Гентамицин < 30 23 В 2в,1±9,1„ ■17 73,9+9.1

п = 48 > 30 25 14 56.0+9.Э- 11 44.0*9,9

Гентамицин+ < 30 23 12 52.2+10.4 11 47,8*10,4

Фуразолидон > 30 21 12 57.1+10,8 9 42,5*10,8

п = 44

Левомицетин < 30 20 3 15,иг8,0 17 85,0+8.0

п = 38 > 30 18 9 50,0+1i,8* У 50,0+11,8

х р с 0,05 по сравнению с уровнем М-АТ активности ниже 30% ацетилирования СД.

Таким образом, при лечении больных кишечными инфекциями с медленным фенотипом антибиотиком выбора может быть гентамицин, как препарат, обеспечивающий большую клиническую эффективность за счет его непосредственного • участия в метаболических процессах ацетилирования. Однако, низкий уровень N-AT активности (N-AT активность ниже 30% ацетилирования СД), по-видимому, не обеспечивает адекватную реакцию организма, и для получения быстрого и стойкого клинико-бактериологического результата показано комплексное применение антибактериальных препаратов.

Была доказана информативность метода оценки активности метаболического ацетилирования, как показателя эффективности терапии больных кишечными инфекциями. Раннее включение бактерийных биологических препаратов (на второй - третий день комплексного лечения) приводило к значительной активации процессов кознзим А зави-

симого ацетилирования; при повторном обследовании процент ацетилирования CA к исходному уровню составил при тяжелой форме ОКИ 121,9±12,4%, легкой и среднетяжелой - 138,7x15,2" (р < 0,01 по сравнению с группами, не получавшими эубиотиков). При увеличении интенсивности процессов метаболического ацетилирования отмечалась более быстрая положительная динамика клинических симптомов. При тяжелой форме ОКИ у больных, получавших бактерийные биологические препараты, по сравнению с детьми, леченными только антибиотиками, быстрее . купировались симптомы интоксикации (5,00± 0,83 и 7,8541,10 дней; р < 0,01), сокращались сроки дисфункции кишечника (12,б7±0,59 и 17,42±1,21 дней; р < 0,01) и бактериовыделения микроба-возбудителя (14,8б±1,00 и 18,70±0,86 дней; р < 0,01). Зубио-тики, заменяя и восстанавливая количественный и качественный состав микрофлоры желудочно-кишечного тракта, способствуют выработке эндогенной пантотеновой кислоты и, следовательно, поддерживают достаточно высокий уровень коэнзима А. Это способствует повышению уровня активности метаболического ацетилирования.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных острыми кишечными инфекциями, госпитализированных в стационар, превалируют дети с медленным и промежуточным фенотипом ацетилирования, который является наследственно обусловленным и определяет характер клинического течения и имму-ноадаптационных процессов.

2. Показатель медленного типа ацетилирования (уровень N-AT активности ниже 30% ацетилирования СД) можно рассматривать как критерий, определяющий группу риска в отношении развития сочетан-ных бактериально-вирусных инфекций (0КИ+0РБЙ), затяжного течения болезни.

3. У больных ОКИ с уровнем N-AT активности ниже 50% ацетилирования СД чаще регистрируются тяжелые формы болезни с длительным диарейным синдромом и бактериовыделением микроба-возбудителя, что ассоциируется с показателями клеточного и гуморального иммунитета, нарушениями микробиоценоза кишечника.

4. Факторы, формирующие наследственно обусловленный N-AT фенотип ребенка, определяют и ряд других параметров: активность ко-

энзим А зависимого ацетилирования, интенсивность углеводного, жирового и ионного обменов, формируя индивидуальный метаболический тип, который в значительной степени определяет характер течения ОКИ и результаты лечения.

5. У больных ОКИ установлена высокая интенсивность процессов метаболического ацетилирования при выраженной обратной корреляции с уровнем активности наследственно обусловленного полиморфного ацетилирования в группе детей с низким уровнем Ы-АТ активности, что свидетельствует о компенсаторных, адаптационных возможностях бактериальной флоры кишечника в условиях недостаточности наследственно детерминированного ацетилирования.

6. При проведении этиотропной терапии при лечении ОКИ целесообразно учитывать уровень наследственно обусловленной Н-АТ активности ребенка. У больных с низким уровнем активности (ниже 30% ацетилирования СД) показано применение антибиотиков группы ами-ногликозидов - препаратов непосредственно участвующих в реакциях ацетилирования, что обеспечивает повышение эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен вариант характеристики детей по наследственно обусловленному уровню активности полиморфной К-ацетилтрансферазы, позволяющий дифференцированно оценить степень восприимчивости к кишечным инфекциям, прогнозировать характер течения болезни и эффективность лечения в зависимости от Ы-АТ фенотипа ребенка.

г. Обосновано назначение антибактериальной терапии, исходя из индивидуальных особенностей больного. При активности наследственно обусловленного ацетилирования ниже 30% показано применение антибиотиков группы аминогликозидов.

СПИСОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кеетная A.C., Косенко Л.П., Осипова Г.И. и др. Диагностика, прогнозирование течения и лечение острых кишечных инфекций условно-патогенной этиологии. Методические рекомендации. - 1990.

2. Осипова Г. И., Косенко Л. Я.. Схема лечения и профилактики постинфекционных осложнений у реконвалесцентов ОКИ. Информационное письмо МЗ РСФСР. - 1991.

3. Осипова Г. И., Косенко Л. Н. Схема диагностики, профилактики и лечения гастроэнтерологической патологии у детей, перенесших ОКИ. Информационное письмо МЗ РСФСР. - 1991.

4. Борисенко Г.Н., Буловская Л.Н., Косенко Л. М. Две группы сульфаниламидов, различающихся по метаболизму и биологическому действию // Всес.конф."Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" Тез. докл., 1991. - ч. 1 - С. 76-78.

5. Буловская Jl. Н.. Борисенко Г. Н., Косенко Л. М. Способ моделирования метаболизма сульфаниламидов в организме. Изобретение. Авт. свидетельство N 1704152 от 02.01.1991.

6. Борисенко Г. Н., Дробаменко O.A., Буловская Л. Н., Косенко Л.М. Метаболический полиморфизм и его роль в инфекционной патологии // Актуальные проблемы инфекционной патологии: Сб./НИИ им.Пастера. - 1993. - С. 16.

7. Косенко Л.М., Борисенко Г.Н., Буловская Л.Н.. Лукина

B.В., Осипова Г.И. Способ выявления трех фенотипов ацетилирования. Изобретение. Приоритетная справка N 93050738 от 19.11.1993.

8. Косенко Л. Н., Осипова Г. И.. Буловская Л. И. Особенности полиморфного ацетилирования у детей, больных острыми кишечными инфекциями // Детские инфекции: Сб./ НИИДИ. - 1994. - вып.1У. -

C. 108-112.

9. Осипова Г.И., Швалко А.Д., Захарова Е.А., Косенко Л.М. и др. Взаимосвязь клинического течения дизентерии, вызванной шигел-лой Флекснера, с состоянием микробиоценоза кишечника //Всероссийская конф. "Дисбактериозы и эу биотики ": Тез. докл., 1996. -С. 67.

10. Косенко Л.М., Осипова Г.И., Буловская Л.Я. Новые подходы при оценке эффективности терапии кишечных инфекций у детей. Методические рекомендации. - 1996.