Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика нарушений обмена мочевой кислоты в почке у больных гломерулонефритом

и ! СЕН 19д9 На правах рукописи

Ш ¿¿З.г^Р ¿У

НИКИТИНА Лия Августовна

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -кандидат медицинских наук доцент С.Г. Боровой

Научный консультант -доктор медицинских наук профессор A.B. Козлов

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук профессор Е.С. Рысс доктор медицинских наук профессор Б.И. Шулутко

Ведущее учреждение -Военно-мсдицинская академия

Защита состоится "_" _1999 г. на заседании

диссертационного совета Д-074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_" ____1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.А. Сайкова

Л.А. Сайкова

Р7/У. о/л 7 - 3 о

Актуальность темы. Распознавание механизмов формирования и прогрессирования гломерулонефрита (ГН) и других нефропатий является одной из актуальных проблем клинической нефрологии. В качестве таких механизмов обсуждается и роль нарушений пуринового обмена (Мухин H.A., 1994), наиболее частым проявлением которых является гипе-рурикемия (ГУ). Распространенность ГУ среди населения составляет 5-20% (Тиле П., Шредер Х.Е., 1987; Slot О., 1994).

Наряду с общепризнанным мнением о возможном развитии специфической гиперуриксмичсской (подагрической) нефропатии в последние годы ГУ стали рассматривать среди факторов, способствующих прогрсссированию различных болезней почек, первично не связанных с нарушением пуринового обмена (Cronko A.M., Richardson W.P., 1994).

До настоящего времени ГН остается распространенным заболеванием, с исходом во многих случаях в хроническую почечную недостаточность. Неизвестно, какую роль в его развитии и прогрессировании играют нарушения пуринового обмена. В течение последних 1,5 десятилетий появились основания полагать, что нарушения обмена МК не только присутствуют, но и в некоторых случаях определяют особенности клинического течения ГН. Это позволило выделить группу ГН, названную «латентным гиперурикемическим гломе-рулонефритом» (Мухин H.A. с соавт., 1985). Предполагают, что гиперпродукция МК, сопровождаемая гиперурикозурией с последующей ГУ, может инициировать ГН. Не исключают, что при ГН развиваются вторичные нарушения пуринового обмена, приводящие к ГУ (Максимов H.A. с соавт., 1986).

Уратный гомсостаз у больных ГН изучен мало. Исследование Буриан А.Е. (1980), установившей у части больных ГН с сохраненной функцией почек наличие ГУ, снижение абсолютного и фракционного клиренса МК, и предположившей нарушение ее канальцевого транспорта, не имело дальнейшего продолжения. Вместе с тем механизмы развития ГУ и ее значение в формировании и прогрессировании ГН, не раскрыты. Не исследованы такие вопросы, как характер

нарушений процесса транспорта МК в почке и роль преципитации МК в почечной ткани. Не установлено, на каком этапе болезни и какими механизмами (в том числе внугрипо-чечными) у больных ГН развиваются те нарушения уратного гомеостаза, которые неоспоримо присутствуют у них на стадии почечной недостаточности. Попыткой ответить на этот вопрос явилось настоящее исследование.

Цель исследования. Оценить характер нарушения обмена МК и ее внутрипочечного транспорта у больных ГН в доазотемической стадии и разработать критерии ранней диагностики нарушений обмена МК.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и механизм формирования ГУ у больных ГН.

2. Сравнить частоту выявления депозитов МК в почечной ткани больных ГН при исследовании нефробиоптата рутинными методами и методом Гомори.

3. Определить характер нарушений отдельных процессов внутрипочечного транспорта МК в почке у больных с различными клиническими вариантами хронического ГН с помощью проведения фармакологической нагрузочной пробы с пиразинамидом (Рга) и бензбромароном (ВЬг).

4. Изучить и оценить у больных. ГН связь нарушений обмена МК, включая нарушения ее внутрипочечного транспорта, с функциональным состоянием почек, их морфологическими изменениями и клиническими вариантами ГН.

5. На основании выявленных нарушений обмена МК оценить степень ее возможного участия в механизмах повреждения почки и прогрессирования ГН.

Научная новизна.

На основании данных, полученных при впервые примененной у больных ГН комбинированной фармакологической нагрузочной пробы с ВЬг и Р/а распознан характер нарушения внутрипочечного транспорта МК у больных ГН в доазотемической стадии.

Впервые показано, что ГУ у больных ГН носит преимущественно гипоэкскреторный характер и обусловлена снижением канальцевой секреции МК.

Впервые применен метод выявления депозитов МК в нефробиоптатах, полученных у больных ГН, по методу Го-мори, что позволило установить частоту преципитации МК в почке при этом заболевании в его доазотемической стадии.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена в практику фармакологическая нагрузочная проба с ВЬг и Рга, позволяющая обнаружить ранние нарушения обмена МК у больных ГН в доазотемической стадии. Показатель канальцевой секреции МК может использоваться в качестве маркера раннего нарушения обмена МК в почке.

Установлены преимущества метода исследования почечных нефробиоптатов для обнаружения депозитов МК по Го-мори перед рутинными методами их выявления.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Фармакологическая нагрузочная проба с бензброма-роном и пиразинамидом у больных ГН в доазотемической стадии позволяет обнаружить ранние функциональные нарушения почек, заключающиеся в изменении интенсивности транспорта МК в проксимальном канальце (ПК).

2. Гиперурикемия у больных ГН в доазотемической стадии обусловлена нарушением транспорта МК в проксимальном канальце, преимущественно в связи со снижением ее канальцевой секреции.

3. Одним из проявлений нарушений обмена МК при ГН является преципитация МК в почке, как в канальцах, так и в интсрстиции почки. Гистохимический метод исследования почечных нефробиоптатов по Гомори рекомендуется для его включения в стандарт исследования нефробиоптата.

4. Снижение канальцевой секреции МК ниже 12%, обнаруживаемое при проведении пробы с Рга и ВЬг, может использоваться как маркер глубокого (суб- или атрофического)

илзч

повреждения эпителия ПК у больных ГН, не имеющих отчетливых признаков снижения функции почек.

Апробация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения Ленинградской областной клинической больницы, Ленинградского областного патологоанатомического бюро и учебную работу кафедры терапии №1 по курсам терапии, нефрологии и ревматологии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре "Нефроло-гический семинар '97" и "Нефрологический семинар '98".

Публикации по теме диссертации - 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 страницах машинописи (] 19 страниц основного текста), содержит 38 таблиц и 13 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 51 отечественный и 159 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления поставленных задач обследованы 192 больных с различными нефропатиями, находившихся на лечении в нефрологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы в период 1996-1997 гг. Диагноз был верифицирован при диагностической нефробиопсии у 187 больных. Из общего числа 192 обследованных в 167 случаях было проведено изучение отложений МК в почечной гкани, а у 60 больных ГН изучен обмен МК.

Среди 60 больных ГН, у которых изучался обмен МК, в большинстве случаев (46 или 76,7%) установлен мезангиаль-но-пролиферативный вариант ГН (МезПГН). По клиническим формам заболевания больные были разделены на 4 группы: изолированный мочевой синдром (ИМС) - 13 человек; гипертоническая форма - 36 человек; нефротический

синдром (НС) - 8 человек (включая 6 больных с АГ) и осгрый ГН (ОГН) - 3 чел. Во всех группах преобладали лица мужского пола. Возраст больных находился в пределах от 16 до 67 лет, составляя в среднем 33,4±1,& года. Все клинические группы были сопоставимы по возрасту и полу. Контрольную группу составили 14 практически здоровых лиц. Достоверных различий по возрасту и полу между ними и больными ГН не было.

Снижение концентрационной способности почек (ХПН IA по классификации Рябова С.И. и Бондаренко Б.Б., 1975) имелось у 11 больных, а у 12 больных зарегистрирована начальная азотемия (ХПН 1Б-ПА, уровень креатинина от 0,12 до 0,21 ммоль/л).

В 167 нефробиоптатах осуществлен поиск отложений МК по методу Гомори. Большинство этих больных страдали первичным ГН (125 человек, 74,2%), преимущественно МезПГН (68%). Среди 43 больных с другими нефропатиями 4 страдали подагрой, 5 - лимфопролиферативными заболеваниями, 8 - системным васкулитом, 3 - вторичным амилоидо-зом, 6 - системной красной волчанкой, один - ревматоидным артритом, 3 - диабетической нефропатией, 3 - острым илтер-стициалъным нефритом, у 6 больных диагностирован нефро-ангиосклероз, у 3 - инфекционно-токсическая почка. В качестве группы сравнения использованы данные обнаружения депозитов МК в нефробиоптатах рутинными методами, применявшимися в Ленинградском областном патологоана-томическом бюро в период 1990-96 гг. (1403 исследования).

Методы исследования. Все больные и здоровые обследованы в условиях нефрологического отделения. Нефробиопта-ты исследовали на светомикроскопическом уровне. Выраженность морфологических изменений у 55 больных оценивали по балльной системе (Banfigo G. et al., 1985; Плоткин В.Я. (1985). Окраска на присутствие в ткани мочекислых соединений произведена по методу Гомори (Кононский А.И.,

1976). Биохимическое исследование крови проводили на автоанализаторе «Ахоп» фирмы «Technicon» (США).

Комплексное исследование обмена МК включало определение концентрации МК в крови (Pua, в ммоль/л), в суточном количестве мочи (Uua, в мг/сут) и проведение комбинированной фармакологической нагрузочной пробы с Pza и Bbr. Использовали модифицированный нами вариант пробы, предложенной Tofuku Y. (1982), отличающийся изменением длительности интервалов сбора мочи. Концентрацию МК определяли ферментативным уриказным методом с помощью набора реактивов фирмы «Boehringen» (Германия).

Методика проведения комбинированной фармакологической пробы с бензбромароном и пиразинамидом. Проба состояла из трех этапов. Первый этап проводился с 7 до 9 ч. и включал в себя сбор двух 60-мин. образцов мочи. Второй этап начинался в 9 ч., когда исследуемый получал 100 мг Bbr per os. Порция мочи, полученная в период с 9 до 10.30, не исследовалась. С 10.30 последовательно собирались две 30-мин. порции мочи. Третий этап начинался в 11.30, когда больной принимал Зг Pza. Порция мочи, полученная в период с 11.30 до 13 ч, не исследовалась. С 13 ч. проводился сбор двух 30-мин. образцов мочи. На каждом из этапов осуществлялся забор венозной крови. Во всех образцах крови и в каждой порции мочи определяли концентрацию МК и креатини-на. В течение всей пробы соблюдалось условие принудительной водной гидратации, обеспечивающей уровень диуреза не менее 1,5 мл/мин. В результате диурез у всех больных поддерживался на уровне от 1,5 до 15 мл/мин.

Производили расчет минутного диуреза (Vmin, в мл/мин), скорости клубочковой фильтрации (GFR, в мл/мин), клиренса МК (Сиа, в мл/мин), фракционной экскреции МК (FEua, в %). Значения всех клиренсовых показателей приводились к стандартной поверхности тела по номограмме Дюбуа.

Для количественной оценки транспорта МК рассчитывали количество выделенной МК на 100 мл клубочкового фильтрата (UV/ldlGFR, в рм оль/мин) и фильтрационную загрузку МК (FL, на 100 мл клубочкового фильтрата).

На основании разного выделения МК на этапах пробы и приведения его к фильтрационной загрузке рассчитывали следующие показатели, отражающие этапы транспорта МК в канальцах:

1. Показатель, отражающий увеличение выделения МК после приема ВЬг или «урикозурический ответ» (RespBbr, в % к базальному уровшо).

2. Показатель, отражающий степень подавления выделения МК пиразинамидом (SuprPza, в % к уровню выделения МК на фоне ВЬг).

3. Прссекреторная реабсорбция (Rpre/FL, в % к FL) -разность между фильтрационной загрузкой МК и минимальным значением выделенной МК после подавления ее каналь-цевой секреции Pza.

4. Канальцевая секреция (TS/FL, в % к FL) - разность между максимальным значением урикозурии на фоне ВЬг и минимальной урикозурией после приема Pza.

5. Постсекреторная реабсорбция (Rpost/TS, в % к FL) соответствовала разности между максимальной экскрецией МК после воздействия ВЬг и ее выделением в базальном периоде.

6. Постсекреционная реабсорбция по отношению к фильтрационной загрузке (Rpost/FL, в % к FL): разность между максимальным выделением МК после воздействия ВЬг и ее выделением в базальном периоде.

Канальцевую секрецию МК оценивали по степеням: низкая (до 12% по отношению к фильтрационной загрузке), средняя (12-25%) и высокая (>25%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика обмена МК в почке по результатам биохимического обследования.

Анализ состояния уратного гомеостаза во вненагрузоч-ных условиях у больных ГН в доазотемической стадии заболевания показал, что среди этих больных ГУ встречается в 29,8% случаев. Она была зарегистрирована у большинства (91,7%) больных со снижением функции почек соответственно ХПН 1Б-ПА ст. В группах больных с АГ и НС она встречалась чаще, чем у больных ГН с ИМС. Все больные с ОГН имели нормальный уровень МК в крови. В группе больных с МезПГН ГУ обнаружена в 13 случаях (30,2%), при этом только у 2 больных имелись признаки ХПН. При сравнении средних значений концентрации МК в крови больных в разных клинических группах уровень урикемии оказался наименьшим у больных с ИМС, более высоким у больных с АГ и наиболее высоким у больных с НС.

У больных ГН в 5 случаях в доазотемической стадии заболевания обнаружен уровень урикозурии, превышающий 700 мг/сут. Только у одного из этих больных имелась ГУ, что при одновременном наличии у него нормального клиренса МК позволило утверждать о гиперпродукции МК. У 2 больных нормальный уровень МК в крови сочетался с сс высоким клиренсом, ответственным за гиперурикозурию. Таким образом, гиперпродукция МК была обнаружена нами у трех из 45 больных ГН в доазотемической стадии и ни у одного из больных в азотемической стадии почечной недостаточности.

Обнаружена отрицательная корреляционная связь между уровнем МК в крови и ее фракционной экскрецией, что нашло отражение в различии клиренсовых значений среди разных клинических групп больных ГН. У больных ГН с сохранной функцией почек или сниженной их концентрационной способностью клиренс МК и ее фракционная экскреция оказались достоверно более низкими, чем у здоровых, и имели различия по полу. У больных с ИМС клиренс МК был

выше, чем у больных с гипертонической формой ГН, а у последних выше, чем у больных с НС. Наконец, у больных с ХПН IA-ПБ как клиренс МК, так и ее фракционная экскреция оказались наиболее низкими (5,2+0,6%).

Корреляционной зависимости между удельным выделением МК (UV/ldlGFR) и концентрацией ее в крови не прослеживалось. Показатель UV/ldl GFR, а также суточное выделение МК оказались практически одинаковыми у больных хроническим ГН в группах с ИМС и АГ и достоверно не отличались от их значений в контрольной группе. Однако такое, казалось бы, нормальное выведение МК в условиях ГУ следует трактовать как сниженное. Таким образом, у большинства больных хроническим ГН с сохраненной функцией почек или ХПН IA ст. при повышении уровня МК в крови почка не способна адекватно увеличить ее выделение. Это позволяет утверждать, что ГУ являегся отражением не ее гиперпродукции, а следствием нарушения функции почки по экскреции МК, обусловленного основным заболеванием. У больных с НС показатель UV/ldl GFR был ниже, чем у здоровых, что указывает на выраженное нарушение выделения МК. У больных ОГН в стадаи разрешения заболевания наблюдалось увеличение всех показателей выделения МК, свидетельствующее о способности больной почки в процессе выздоровления адекватно реагировать на повышение концентрации МК в крови увеличением ее выделения.

Найдены положительные корреляции между Pua и следующими признаками: Per (r=0,415; р<0,001), Uua (г=0,324; р<0,05), АД (как АД с, так и АДд; р от 0,01 до 0,0001), а также отрицательная корреляция с максимальными значениями удельной плотности мочи (г=-0,319; р=0,05). Это согласуется с учащением случаев ГУ у больных ГН по мере появления у них эксграренальных симптомов и снижения почечной функции.

Установлено, что как у здоровых, так и у больных ГН через 2,5 ч. после приема Bbr выделение МК с мочой возрастало в среднем на 250%. Прием Рга приводил к уменьшению выделения МК с мочой в среднем на 90%. Результаты изуче-

ния эффекта Bbr и Pza у здоровых не противоречат литературным данным.

По сравнению со здоровыми больные ГН проявляют достоверно меньший ответ на Bbr и более сильный на Pza. Это особенно отчетливо прослеживается у больных с АГ и НС. Одновременное наличие ГУ и низких клиренсовых показателей на всех трех этапах пробы может быть объяснено только нарушением процессов транспорта МК в почке.

При анализе показателей нагрузочной пробы как у обследуемых контрольной группы, гак и у больных ГН установлена тесная зависимость уровня МК в крови от состояния се транспорта в различных участках проксимальных канальцев почки (табл. 1).

В контрольной группе ослабленный ответ на Bbr (отражающий снижение либо постсекреторной реабсорбции, либо секреции МК), наблюдавшийся на фоне уровня МК в крови, близкого к нижней границе нормы (0,14-0,15 ммоль/л), отмечался преимущественно у женщин и трактовался как низкий уровень постсекреторной реабсорбции (вариант нормы). При более высоком уровне МК в крови (более 0,3 ммоль/л) слабый урикозурический ответ в контрольной группе не регистрировался. Обнаружена положительная корреляция между урикозурическим ответом и показателем канальцевой секреции в группе больных ГН (г=0,918, р<0,0001), что позволило по степени выраженности урикозурического ответа предположительно судить об уровне канальцевой секреции.

Среди больных ГН, которым была проведена фармакологическая проба, в 61,5% случаев (в том числе у 59% больных с сохранной функцией почек или снижением только концентрационной способности почек) обнаружен ослабленный урикозурический ответ на Bbr. Это свидетельствуег о том, что у большинства больных ГН нарушения внутрипочечного транспорта МК имеются уже в той стадии болезни, когда азотовыделительная функция почек еще сохранена и обусловлены снижением канальцевой секреции МК.

Таблица 1

Показатели обмена моченой кислоты при различных клинических формах гломерулонефрита в доазогемической стадии (М±т)

Здоро- Больные ГН

Показа- вые ИМС АГ HC ОГН P*

тель n=14 11=13 n=30 n=2 n=3

1 2 3 4 5

рз-1<0,001

Pua 0,25 0,29 0,37 0,42 0,29 P4-1<0,001

(мм оль/л) ±0,03 ±0,02 ±0,02 ±0,03 ±0,04 рз-2<0,005 p4-2<0,005 p43<0,05

FEua(%) 12,6 10,22 7,85 4,26 10,35 P4-I<0,05

±2,3 ±1,28 ±0,59 ±0,03 ±0,9 p«=0,05

UУД dl 2,81 2,80 2,89 1,78 3,34 P41<0,1

GFR ±0,3 ±0,3 ±0,2 ±0,02 ±0,6

p4-i<0,05

SupresPza (%) 88,4 ±2,4 90,9 ±1,9 89,6 ±2,1 81,7 ±2,3 80,7 ±0,1 ps-i<0,05 P4-2<0,05 Р4-З<0,05 ps-3<0,05 ps-2<0,05

RespBbr (%) 251,5 ±48,6 208,7 ±43,5 213,6 ±41,9 71,2 ±18,3 168,9 ±76,6 Р4Л<0,05 ps-i<0,05 P4-J<0,05

p3-i<0,05

Rpre/FL(%) 95,8 ±1Д 97,5 ±0,5 98,2 ±0,3 98,6 ±0,2 94,8 ±1,1 P4-I<0,05 p5.4<0,05 ps-3<0,05 ps-2<0,05

TS/FL (%) 36,7 25,4 21,4 6,02 22,2 P41<0,05

±8,5 ±2,9 ±3,3 ±0,6 ±4,8 P4-2<0,01

Rpost/TS 72,1 64,04 66,1 42,6 73,7 P4-I<0,05

(%) ±6,8 ±8,3 ±4,98 ±6,39 ±14,2

Rpost/PL 27,8 17,7 15,6 3,3 16,6 P+I<0,05

(%) ±6,9 ±3,2 ±2,9 ±0,9 ±6,3 P4-2<0,05

Количество, МК, которое остается в канальце после одновременного действия ВЬг и Pza, соответствует тому ее количеству, которое не подверглось пресекрегорной реабсорб-ции. У больных хроническим ГН совместный эффект Pza и Bbr (SuprPza) оказался более выраженным, чем у здоровых, и корррелировал с уровнем пресекрегорной реабсорбции МК. Наиболее сильным эффект Pza был в группах больных с АГ и НС, а также у больных со сниженной функцией почек.

У больных ОГН подавление выделения МК после приема Pza по показателям UV/ldlGFR и FEua оказалось более слабым, чем в контрольной группе, что соответствовало менее высоким показателям прссекреторной реабсорбции на фоне нормоурикемии. Обнаружена тесная положительная корреляционная связь между показателями пресекрегорной реабсорбции и урикемии и более низкий уровень пресекре-торной реабсорбции у здоровых и больных ОГН по сравнению с данными, полученными у больных ХГН. Это приводит к заключению, что одним из физиологических механизмов, регулирующим концентрацию МК в крови в сторону ее снижения является торможение пресекрсторной реабсорбции. У больных хроническим ГН этот механизм нарушается до появления явных признаков почечной недостаточности. Таким образом, повреждение ПК у больных ГН уже на ранней стадии снижения почечных функций (при отсутствии азотемии) проявляется усилением пресекрегорной реабсорбции МК.

Среди всех показателей транспорта МК в почке показатель канальцевой секреции имел наиболее выраженную обратную корреляционную связь с Pua (г=-0,510, р<0,001). Это нашло отражение и в различии его значений по половому признаку: у мужчин при более высоком Pua средний уровень TS оказался достоверно ниже, чем у женщин. Установленная тесная зависимость как концентрации МК в крови, так и ее фракционного клиренса, с уровнем канальцевой секреции указывает на то, что концентрация МК в крови определяется скоростью выделения ее почкой, которая в первую очередь зависит от интенсивности секреции МК в просвет канальца.

Получены данные о снижении канальцевой секреции у больных ГН по сравнению с группой здоровых: у больных с ИМС, АГ и ОГН имелась тенденция к уменьшению уровня канальцевой секреции, но достоверное снижение показателя TS/FL было определено только у больных с НС (р<0,05). Больные со сниженной способностью почек к концентрированию мочи, а также имеющие уровень креатинина крови от 0,12 до 0,22 ммоль/л имели более низкий уровень канальцсвой секреции, чем больные без нарушения функции почек.

При анализе нарушений канальцевой секреции у больных разных клинических групп оказалось, что она снижена у 35% больных с ИМС, у 55% больных с АГ и у всех больных с НС. Таким образом, одновременная регистрация усиленной пресекреторной реабсорбции МК и сниженной секреции МК у больных ГН свидетельствует о том, что нарушения этих двух сопряженных в Si и Sj сегментах ПК процессов транспорта МК ответственны за развитие ГУ.

Значение показателя Rpost/FL оказалось достоверно ниже у больных с НС по сравнению как со здоровыми, так и с больными в группах ИМС и АГ, что указывало на относительную ее сохранность у больных последних двух групп. У больных с ХПН 1Б ст. постсекреторная реабсорбция оказалась достоверно ниже, чем у здоровых, что указывало на ее грубое нарушение. Эти данные согласуются с результатами исследования Lang F. с соавт. (1980), определившими у больных с почечной недостаточностью снижение уровня постсек-реторпой реабсорбции, что, по их мнению, противодействует нарастанию ГУ. Таким образом, снижение постсекреторной реабсорбции, имеющее физиологически компенсаторное в отношении ГУ значение, у больных ГН является следствием повреждения S3 сегмента ПК и частично корригирует ГУ, развившуюся вследствие нарушения транспортных процессов в Si и S2 сегментах ПК.

При анализе нарушений внутрипочечного транспорта МК в зависимости от уровня АД обнаружена тесная корре-

ляционная связь между показателями канальцевой секреции МК и уровнем АДс (г=-0,503; р=0,003). Оказалось, что по мере повышения и закрепления высокого уровня АД наряду с повышением концентрации МК в крови и уменьшением ее фракционного клиренса наблюдается снижение интенсивности обмена МК в почках, а именно снижение скорости се секреции и постсекреторной реабсорбции в ПК.

Таким образом, у больных ГН обнаружены выраженные нарушения внутрипочечного транспорта МК, проявляющиеся небольшим увеличением пресекреторной реабсорбции, выраженным торможением канальцевой секреции и уменьшением постсекреторной реабсорбции. При этом снижение канальцевой секреции МК является основным фактором, ответственным за формирование ГУ у больных ГН. Одновременно обнаруживаемое снижение интенсивности постсекреторной реабсорбции, облегчающее выведение МК, оказывается недостаточным, чтобы противодействовать эффекту сниженной канальцевой секреции МК.

Результаты гистохимического исследования нсфробиоп-татов больных ГН.

По данным рутинного исследования 1403 нефробиопта-тов, исследованных в ЛОКБ в период 1990-1996 гг., выявление отложений МК и уратов оказалось низким - 0,64% (среди 1158 больных ГН - 0,6%). Не исключено, что столь редкое обнаружение мочекислых депозитов объясняется возможностью их растворения в процессе обработки ткани (КПпепЬе^ ^И.., ег а1., 1975).

Для идентификации депозитов МК мы применили методику фиксации образца ткани в абсолютном спирте с последующей его окраской по методу Гомори (Кононский А.И., 1976), ранее не применявшегося в исследовании нефробиоп-татов больных ГН. Применение этого способа позволило обнаружить депозиты МК в почечной ткани при различных нефропатиях в 15,9 раза чаще по сравнению с рутинными методами исследования нефробиоптата. В группе больных с

МсзПГН обнаружение МК увеличилось в 13,1 раза. В общей группе больных ГН преципитаты МК были обнаружены в 5,9% случаев, при МезПГН - в 10,6% случаев. При подагрической нефропатии обнаружение депозитов возросло незначительно - с 20 до 33%. Использование этого метода позволило обнаружить отложения МК в единичных случаях при БПГН, МН и вторичных ГН: волчаночном нефрите, ГН на фоне неходжкипской лимфомы и септического эндокардита.

Отложения МК локализовались с одинаковой частотой в интерстиции как мозгового, так и коркового слоев почки, а также в просвете канальцев и его эпителии. Обнаруживаемые депозиты МК в почечной ткани не носили характера тофус-ных образований, поскольку не сопровождались окружающим их воспалительным инфильтратом. Вероятно, что они имели недавний анамнез своего возникновения. Отсутствие истинных тофусов предполагает, что депозиты МК в почечной ткани обладают большой динамичностью, способны растворяться и вымываться из ткани до того, как будут окружены клеточным инфильтратом.

Отложения МК достоверно чаще выявлялись у больных с НС, чем у больных с ИМС или с АГ, а также у больных с признаками снижения почечных функций (в 17,9% случаев при ХПН 1Б-ПА ст. в том числе уже при снижении концентрационной способности почек (в 28,6% случаев), нежели у больных без почечной недостаточности (в 6,3% случаев).

Морфологической особенностью нефробиоптатов больных ГН с отложениями МК явилось более частое выявление субатрофии и атрофии эпителия ПК, что согласуется с данными Мухина H.A. и Максимова H.A. (1985), нашедших у больных гиперурикемическим ГН большую частоту поражения ПК и обнаруживших антитела к щеточной каемке эпителия ПК. У больных с низким уровнем канальцевой секреции обнаружена более выраженная субатрофия (t=-2,06; р<0,05) и атрофия (t=-2,41; р<0,05) эпителия ПК, чем в группе больных с нормоурикемией и сохраненной канальцевой секрецией. Никакие другие изменения почечных структур, оцененные

методом полуколичественной морфометрии, не коррелировали с обнаружением депозитов МК в почке (рис. 1).

Рис. 1. Частота субатрофии и атрофии эпителия ПК у больных ГН в зависимости от уровня канальцевой секреции МК

При сравнении показателей обмена МК у больных с наличием или отсутствием депозитов МК в почечной ткани оказалось, что уровень МК в крови у первых выше (р<0,1), а ГУ у них наблюдалась значительно чаще (р<0,05), чем в группе больных с отсутствием депозитов.

При сопоставлении результатов фармакологической пробы у больных, имеющих или не имеющих отложений МК в почечной ткани, у первых обнаружена меньшая степень ответа почки на Рга, отражающая нарушение внутрипочеч-ного обмена МК. Уровень пресекреторной реабсорбции был практически одинаковым в обеих группах, а уровень канальцевой секреции оказался несколько ниже у больных с наличием депозитов МК в почечной ткани. На основания частотного анализа (с использованием х2-кри герия Пирсона) оказалось, что низкий уровень канальцевой секреции чаще встречался у больных с наличием депозитов МК в почечной ткани, а более высокий уровень секреции МК достоверно чаще наблюдался у больных с их отсутствием. Эти данные свидетель-

□ Напише субапрофии

□ Налише атрофш

Вьсокий Средний Низкий уровень ТБ уровень ТЗ уровеньТЗ (>25%) (>12%) (<12%)

сгвуют о том, 'по к основным факторам, способствующим отложению МК в почечной ткани относятся ГУ и снижение канальцевой секреции МК.

Таким образом, нарушение обмена МК, проявляющееся ГУ и/или нарушением канальцевой секреции МК, является

маркером атрофии и/или субатрофии ПК у больных ГН.

* *

Итак, нарушения конечного этапа пуринового обмена, связанные с обменом МК в почке и выделением ее с мочой, регистрируются не менее чем у трети больных ГН на относительно ранних этапах болезни, до формирования отчетливых признаков почечной недостаточности. Не подтверждается гипотеза о гиперпродукционном характере ГУ. Последняя формируется вследствие нарушения транспортных процессов МК в почечном ПК. Скорее всего, повреждение ПК обусловлено в первую очередь непосредственно самим заболеванием - ГН, а нарушения транспорта МК являются вторичными к этому повреждению. Они приводят к ГУ, увеличению фильтрационной загрузки МК, функциональной перегрузке ПК в транспорте МК. Это сопровождается повреждением канальца уже под воздействием самой МК и способствует преципитации МК в почечной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Более чем у половины больных хроническим ГН имеются нарушения обмена МК, обнаруживаемые уже на ранней стадии заболевания, при отсутствии признаков снижения азотовыделительной функции почек.

2. Комбинированная фармакологическая нагрузочная проба с ВЬг и Рга позволяет выявить и оценить характер нарушения транспорта МК в почечном ПК.

3. Гиперурикемия выявлена у 30% больных хроническим ГН в доазотемической стадии заболевания. Характер ГУ у подавляющего большинства больных - гипоэкскреторный.

Механизм формирования ГУ заключается в комбинированном нарушении транспорта МК в ПК. Ведущим нарушением является снижение каналыдевой секреции МК, меньшее значение имеет нарастание пресекреторной реабсорбции.

4. Нарушения всех трех транспортных процессов МК в ПК - пресекреторной реабсорбции, секреции и постсекреторной реабсорбции - обнаруживаются как у больных ГН с ГУ, так и не имеющих ее. Это свидетельствует о том, что они вызваны не ГУ, а основным заболеванием.

5. У больных ГН нарушения процессов транспорта МК в почке нарастают по мере утяжеления клинических симптомов заболевания - формирования АГ, увеличения протеинурии с развитием НС, снижения функции почек.

6. Отложения МК в почечной ткани регистрируются у больных хроническим ГН как при сохранной функции почек (в 6,3% случаев), так и при ее начальном снижении (в 17,9% случаев). Преципитация МК в почечном интерстиции не сопровождается клеточной инфильтрацией и поэтому не может быть достоверно признана как повреждающая.

7. Гиперурикемия, нарушения канальцевой секреции МК и преципитация МК в почечной ткани коррелируют только с такими морфологическими изменениями, как атрофия и субатрофия эпителия ПК. На этом основании по уровню ГУ и степени снижения канальцевой секреции МК можно судить о выраженности повреждения почечных ПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированная фармакологическая нагрузочная проба с ВЬг и Рга может быть использована для ранней диагностики скрытых нарушений обмена мочевой кислоты в почке и выделения ее с мочой у больных ГН в доазотемической стадии заболевания.

2. Снижение канальцевой секреции МК ниже 12%, обнаруживаемое при проведении пробы с ВЬг и Рга, может использоваться как маркер глубокого (суб- или атрофического)

повреждения эпителия ПК у больных ГН, не имеющих отчетливых признаков снижения функции почек.

3. Гистохимический мегод исследования почечных нсф-робиоптатов для обнаружения депозитов МК по Гомори имеег преимущества перед рутинными методами исследования и может быть рекомендован для его включения в стандарт исследования нефробиоптата.

4. Низкий уровень канальцевой секреции МК у больных ГН может использоваться как критерий раннего нарушения обмена МК и позволяет включить этих больных в группу риска по развитию гиперурикемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физиология и патология обмена мочевой кислоты"// Нефрологический семипар'97: Сб. научи, трудов V ежегодного Санкт-Пегербургского нефрологического семинара. -СПб., 1997,-с. 71-82.

2. Нарушения обмена мочевой кислоты в почке при гло-мерулонефриге // Нефрологический семинар'98: Сб. научи, трудов VI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб., 1998. - с. 154-158 (соавт.: Л.В. Лихачев, С.Г. Боровой).

3. Мочекислые депозиты как проявления подагры (секционные и операционные наблюдения) // Сб. научн. трудов ЛОКБ. - СПб: Эскулап, 1998. - с. 79-82 (соавт.: С.Г. Гусев, А.И. Храмцов, С.Г. Боровой).

4. К вопросу об отложениях мочевой кислоты в почечной ткани, полученной при диагностической нефробиопсии // Сб. научн. трудов ЛОКБ. - СПб: Эскулап, 1998. - с. 196-200 (соавт.: Л.В. Лихачев, С.Г. Боровой, Ж.В. Бестаева).