Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика мочевого синдрома у больных хроническим гломерулонефритом

3-19'

шражохранения УССР

Харьковский медицинский институт

На правах рукописи

X О Н Е Н К О Марина Владимировна

Характеристика мочевого синдрома у больных хроническим глоМерулонефритом

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат 'диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков - 1991

Работа выполнена в Донецком Государственном медицинскок институте им. М. Горького

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

А.И.ДЩЩ И. В. ВАСИЛЕНКО

Ж.Д.СЕМИДОЦКАЯ Н.Ф.ШУСТВАЛЬ

Ведущее учреждение - I Ленинградский медицинский институт им. И.П.Павлова

Защита состоится ■■ <¿3 » 199,X г.

час. на заседании специализированного совета Д 088."Т.01 при Харьковском медицинском институте ( 310022 г. Харьков, пр. Ленина, 4 ) '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института

Автореферат разослан "^^^¿^¡Ц 1991 г_

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских нау.>

Л.И.0ВЧАРЕНК0

lb:-? I 3

Äs-sfi ДУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на широкое внедрение кли-J"i&ficün ix, радионуклидных, рентгенологических, ультразвуковых и

морфологических методов, лабораторные исследования мочи продолжают занимать важное место в нефрологической практике. Так, у больных гломерулонефритами (ГН) для диагностики заболевания, прогнозирования характера его течения, а также в выборе тактики терапии и оценке ее эффективности широко используются различные количественные и качественные показатели мочевого синдрома (Матвеев М.П., Нестеровская A.D., 1984; Рябов С.И., Ставская В.В., IS84; Титов В.Н., Тарасов A.B., 1968; Alt J.M. и соавт.,1983;

Scorecki K.Ii. и соавт.,1986).

Сообщения, посвященные изучению мочевого синдрома при различных морфологических формах хронического гломерулонефрита (ХГН), неоднозначны ( Györy AoZ. и соавт.,1984; Glassock H.J. и соавт.,1986). Немногочисленны публикации, касающиеся качественного изучения гематурии и цилиндрурии, особенностей липоидурии к экскреции ^Згг-микроглобулина с мочой (Тареев Е.М., 1956, 1983; Плоткин В.Я., Клеминай.К., 1985; Щербин A.A. и соавт.,1985). Недостаточно изучены особенности мочевого синдрома при почечной недостаточности, обусловленной ХГН (Баэарнова H.A., Захарец Е.А., 1981; Тареев Е.М., 1983; Szwed J.J*,- 1980). Лишь единичные исследования посвящены изучению взаимосвязей между отдельными показателями мочевого синдрома (Чиж A.C., 1983; Голованова O.E. и соавт.,1987; Hudson J.B. и соавт.,1978; Ihal S.M. и соавт.,1906)

ЦЕЛКИ ЗАДАЧИ РАШШ. У больных с разд.. «ними морфологическими формами ХГН в ходе длительного наблюдения изучить:

1) особенности протеинурии, гематурии, цилиндрурии и лкпоид

урии;

2) уровни суточной экскреции с мочой З^-микроглобулина;

3) особенности ряда показателей мочевого синдрома при почечной недостаточности;

4) значимость качественного исследования гематурии и цилиндрурии в диагностике заболевания;

5) взаимосвязи между отдельными показателями мочевого синдрома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- установлено, что у больных ХГН гематурия обычно носит гломерулярный или реке смешанный характер. Наличие негломеру-лярной гематурии несвойственно для ХГН;

- обнаружена связь наличия эритроцитарных цилиндров в осадке мочи с выраженностью гематурии;

- установлено, что у больных ХГН при развитии выраженной и тяжелой почечной недостаточности в осадке мочи выявляются широки« зернистые цилиндры ( "Ъгоай саага")-,

- выявлена достоверная связь выраженности протеинурии с уровнями цилиндрурии и липоидурии у больных ХГН;

- обнаружено значимое повышение содержания В2~микРогл°бУлин в сыворотк крови и увеличение его суточной экскреции с мочой

у больных с умеренной и большой протеинурией, а также при развитии почечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Показано, что реальная оценка активности у больных ХГН возможна при проведении в динамике на различных этапах заболевания комплексного исследования мочевого синдрома, включающего количественные и качественные исследования протеинурии, гематурии, 1"»линдрурии и липоидурии, а также определение суточной якскреции £2-микроглобулина с мочой.

2. Установлена значимость качественных показателей гематур(

и цилиндрурии у больных хга.

ОСНОВНОЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВКНОСИМНЕ НА ЗАШТУ

1. Мочевой синдром у больных мезангиопролифератившм, мезангиокалйллярным и мембранозшм ГН (МПГН, ШГН и МГН соответственно) характеризуется наличием протеинурии и/или гематурии, а также в большинстве случаев цилиндруряей и липоидурией, выраженность которых широко варьирует. При фокально-сегментарном гломерулосклерозе-гиалинозе (<5СГГ) и ГН с минимальными изменениями (ГНШ) обострения заболевания во всех случаях сопровождаются развитием большой протеинурии при отсутствии или

реже - минимальной гематурии, а также цилиндруряей и липоидурией. При ремиссиях у больных с этими морфологическими формами

г"

ХГН патологические изменения в моче не выявляются.

2. Гематурия при ХГН носит гломзрулярный или, реже, смешанный характер. Наличие нёгломерулярной гематурии несвойственно для данного заболевания. *

3. При Х1И установлено существование тесной связи между наличием в осадке мочи эритроцитарных цилиндров и уровнем гематурии.

4. У больных Х1Б имеет место тесная связь между выраженностью протеинурии и уровнем цилиндрурии, & также уровнем липоидурии. Связь между величинами протеинурии и гематурии отсутствует.

5. При умеренной-и большой протеинурии у больных ХГН существенно повышается содержание ^-микроглобулина в сыворотке крови и вкскреция его с мочой по сравнению со здоровяга. При .

развитии почечной недостаточности эти-показатели значимо превосходят аналогичные е группе больных с сохранной функцией почек. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Оснортое положения диссертации широко применяйте л в работе общетерапевтических отделений городской центральной клинической

больницы № I и городской больницу № 20, городского и областного нефрологических отделений г.Донецка, а также нефрологи-ческого отделения городской больницы № I г.Макеевки.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей, а также кафедре пропедевтики внутренних болезней Донецкого медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на областных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Донецк, 1988,1990), УП Пленуме правления Всесоюзного общества нефрологов (Новосибирск, 1988), Украинской Республиканской научно-практической конференции "Гломерулонефрит" (Донецк,1990) межкафедральном заседании сотрудников кафедр терапии факультета усовершенствования врачей, патологической анатомии, пропедевтик внутренних болезней Донецкого медицинского института им.М.Горького (Донецк, 1990).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

ОБЪЕь. Л СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Приведено 6 рисунков, I та^ица; библиографический указатель включает 210 наименований С"1 работы отечественных и 136 - иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Количественные и качестве! ные показатели мочевого синдрома изучены у 377 больных ХГН, ср< которых было 184 мукчины и 193 женщины в возрасте от 15 до 64 . Во всех случаях морфологический диагноз устанавливался на осно' вании прижизненного гистологического исследования почечной тка] полученной посредством чрескожной биопсии почки. При атом у 131

пациентов изменения в клубочках соответствовали общепринятым морфологическим критериям МПГН, у 125 - МКГН, у 79 - МГН, у 8 - ФСГГ и у 33 - ГНШ.

, Наличие и степень выраженности артериальной гипертонии устанавливали согласно критериям экспертов ВОЗ, степени хронической почечной недостаточности (ХПН) - согласно классификации А.П.Пелещука и соавт. (1983).

Всем больным за 3-5 дней до биопсии определяли суточные потери белка с мочой, выраженность гематурии в пробе А.З.Нечи-поренко, уровень экскреции двоякопреломляющих жировых тел (ДПЖТ) с мочой, концентрационную способность почек в пробе С.С.Зимний-кого, уровни мочевины и креатинина крови, которые обозначали как исходный. У 156.из этих пациентов (76 - ШГН, 37 - МКГН, 16 - МГН и 5 -. ФСГГ и 22 - ГНШ) указанные исследования прово-аились в динамик? (сроки наблюдения варьировали от 2 до 7 лег л составили в среднем 57,5+23,2 мес). При этом проанализировано 2359 исследований мочи. Кроме того, обследовано 34 больных ХГН I наличием выраженной и тяжелой ЭД1Н (16 и 18 пациентов соответственно), а также 38 пациентов с верифипмпованной мочекаменной 5олезнью.

Количество белка в моче определяли унифицированным турби-щметрическим методом с сульфосалицклопой кислотой (колибро-ючиую кривую строили- с использованием стандартных растворов «чьего сывороточного альбумина). Протеинурию до I г/сут обозна-:али как минимальную, от I до 3 г/сут - как умеренную к более. г/сут - как большую.

У 81 больного ХГН радиоиммунннм методом (набор рио-БЕТА-г-ШКРО"-1^5!) определяли содпркание -мккроглобуятш р^-МГ) в сыворотке крови и моче.

Содержание эритроцитов в моче до IxIO^/л считали нормальным. Выраженность гематурии устанавливали как минимальную при

£ /

количестве эритроцитов в моче не более 10x10 /л, как умеренную - от 10 до Ю0хМе/л и как большую - более 100x10*-'/л. Выделяли также макрогематурию,

У 106 больных изучены морфологические особенности эритроцитов моЧи методом фазовоконтрастной микроскопии (микроскоп №1-2). Согласно общепринятым критериям, эритроциты, характеризовавшиеся неправильной формой, наличием деформаций мембраны, цитоплазматических включений и выпячиваний сквозь мембрану, относили к измененным. Эритроциты правильной округлой формы с ровными контурами и равномерной плотностью цитоплазмы обозначали как неизмененные. Подсчет измененных и неизмененных эритроцитов проводили на 100 клеток при увеличении 200. При наличии в осадке более 80$ измененных или более 80% неизмененных эритроцитов гематурию соответственно обозначали как гломерулярную или негломерулярную. При отсутствии подобных взаимоотношений констатировали смешанный вариант гематурии.

■ Рбзза. 1ли гиалиновые, зернистые (в т.ч. широкие, так называемые, "broad caste", ширина которых в 2-2,5 раза превосходит обычную), восковидные и эритроцитарные цилиндры. При этом выделяли изолированную экскрецию гиалиновых, зернистых или вбсковид-ннх цилиндров, а также их различные сочетания. ,

Минимальную, умеренную и большую цилиндрурию устанавливали при содержании цилиндров в моче соответственно от 30 до 120хЮ3, от 150 до 210 и более 2ЮхЮ3/л. Для гиалиновых элементов урове! екскрецчч 30хЮ3А считали нормальным.

ДПЖТ мочи изучали в нативных препаратах мочевого осадка с помощью микроскопа МБР-3 при увеличении 280 с использованием

вначале источника полихроматичного света, а затем - поляризованного с применением призм Николя (анализатора и поляризатора). Липоидурию считали минимальной, умеренной и большой при количестве ДПЖТ соответственно от I до 5, от 6 до 10 и более 10 в препарате.

Количественные показатели мочевого синдрома оценивали в дикакике и в зависимости от характера их выявления констатировали персистирующий или интермиттирующий тип патологических изменений. .

Биопсийный материал ш>«*ялсн спт ^микроскопически, в части случаев - электронно-микро- -и»., ад. Пютологические срезы (толщиной 3-5 ши) Окрашивали 1.-..,^?елси№том и эоз!п:ом, по ван Гизону, по Маллори, ставили ИИК-у-пкгг»» проведали импрегнацию срезов серебром по Джонсу. Полутогаио и улм-ратонкие сре-ад получали на ультрамикротоме ЬКВ III. Изучение и фотографирование срезов проводилось на электронном мякроскспе да; юоо.

Обработка данных проводилась на основе созданного банка данных формализованных историй бользни. йъяолъоовался персональный компьютер "Аяи^гай- 1640м, программная срела "СНррег". Статистический анализ осуществлялся традиционными методами параметрической и непараметрическсв"статистики с применением программного пакета тла+ягарМов 2.0я.

' РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСЩЕМЕ.

■ Исходные значения протеинурии у больных МПГН, ШГН и МГН имроко варьировали (табл.1). Так, минимальная протеинурия была соответственно в 43,9%, 36,и 6,3% случаях, уморенная в 14,-Й, 16,8 и 12,6% и боль!пая - в 26,5%, 42,4% и

IG

Морфологи- Кол-во

ческая

больных

Число случаев с белка с мочой '

эовнем экскреции

форма 1абс. ! ! % \ i 0 ! <1 i I" -3; i ! >3

!абс. ! % ¡абс.\% ! абс, Л % i ! абс. ! %

ШГН 132 100 20 15,2 58 43,9 19 14,4 35 26,5

ШГН . 125 100 5 4,0 46 36,8 21 16,8 53 42,4

ИШ 79 100 3 3,9 5 6,3 10 12,6 61 77,2

4СГГ 8, 100 0 0 0 0 0 0 8 100,0

ГНШ 33 100 0 0 0 0 0 . 0 33 100,0

О подобной вариабельности протеинурии при этих морфологических формах ХГН сообщают многие исследователи (Плоткин В.Я., 1989; Серов В.В. и соавт.,1990; Glessock R.J. и соавт.,1986; Zucchelli Р. и соавт.,1986).

Считаем важным подчеркнуть, что у 15,2% больных ШГН, - шга и 3,9% - МЩ белок в моче в исходном исследовании не определялся, но в дальнейшем при многократн: х исследованиях мочи на различных этапах заболевания у всех этих пациентов в ряде анализов выявлялась протеинурия различной выраженности .

У большинства (80,6%) больных в динамике наблюдался пер-( лстирующий характер экскреции белка с мочой, реже (в 19,4/5) имел место интермиттирующий тип протеинурии. Подобная характеристика динамических изменений протеинурии при данных морфологических формах ХГН приводится Е.М.Тареевым (1983), Б.И.Шг-лутао 1983), н.Schmitt и соавт. (1990) и другими.

При <£СГГ и ПШ1 (табл.1) исходная протеинурия во всех случаях была большой (у всех пациентов на данном этапе обследования было обострение заболевания). Ремиссии, достигнута у

3 из 5 наблюдаемых б динамике больных ФСГГ и у 22 - ГНШ, характеризовались исчезновением протеинурии. Обострения заболевания, тввте место у 2 больных ФСГГ и у 7 пациентов ГНШ, характеризовались развитием протеинурии, выраженность которой во всех случаях, как и при исходном исследовании, была большой. Аналогичные результаты изучения протеинурии при. ФСГГ и ГНШ представлены некоторыми авторами (Полянцева Л.Р. и соавт., 1980; Плоткин В.Я., КлеминаИ.К., 1985; Körtet S.U. и соавт., 1988; ЗаЫг A.A. и соавт. ,1989).

У 81 больного ХГН, ; было 35 больных, ШГН,

29 - МКГН, 14 - МГЦ и ; • „ни содержания в сыворотке

крови Jig-МГ и уровни его суто-скреции с мочой.' У 29 человек (12 - МПГН, 9 - ШГН, 6 ■ и 2 - <&ГГ> кисла место ХПН различной выраженности. Полученные показатели сраг' -ит.'-'и с аналогичными у здоровых (табл.2).

Таблица 2

Содержание j^-MT в сыворотке крови .! знскрецчя егс а мочой у больных ХГН и здоровий

Группы обследованных К-во !боль- {ныХ .Содержание В0-МГ ■¡в сыворотке йрОЕИ, ¡мг/л (п ) {Экскреция Вр-КГ с мочой, мкг/сут |ш±п 5

Больные ХГН

с протеПиурией:

минимальной 25 1,9+0,7 198,8+61,1

умеренной 22 - 2,9jhO,3M 967,0+101,5*

большой 04 3*2+0,6* 5665,3+1083,9*

в т.ч. без ХПН 32 2,5+0,7 1052,6+276,3

с ХПН 29 4,5+0,6** 7876,5+925,0я*

Контрольная группа 20 1,7+0,4 66, 3jh27,1

Примечание:^ _ рад да, ^^ уровней соответстпую^их показателей р

группах больньх ХГН и здоровых достоверны (р<0,05).

к* - различия уровней соответстпутогцих поуяяят<>лг>й в группах болышх с ХИН и бея iJili достоверны (р<0,05)

У больных с минимальной протеинурией средний уровень Pg-МГ в сыворотке крови составил 1,9+0,7 мг/л, существенно не отличаясь от такового у здоровых. При умеренной и большой лротеинурии средние значения ßg-MT в сыворотке крови составили соответственно 2,9+0,3 мг/л и 3,2±р,6 мг/л, значимо превышая в обоих случаях норму (р < 0,05).

У больных с минимальной протеинурией уровень гк&креции j^-ilT c мочой несколько превышал норму, составив I98,2±6I,I мкг/сут (р > 0,05). В группах больных с умеренной и большой протекнурией средние величины суточной экскреции j^-MT составили соответственно 967,6^101,5 мкг и 5665,3±083,9 мкг, значимо превышая в обоих случаях аналогичный показатель у здоровых.

Одним из возможных объяснений полученных нами результатов изучения j^-MT у больных ХГН нам представляется следующее. Наши исследования и многочисленные сообщения свидетельствуют о развитии при различных морфологических формах ХГН тубуло--интерстициального компонента, проявляющегося дистрофией и/или атрофиеГ эпителия канальцев, утолщением и гомогенизацией тубулярных базальных мембран, склерозом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы (Серов В.В. и соавт.,1983; Тов Н.Я. и соавт.,1985; Heptinstall H.H., 1983). Наличие дистрофических и атрофических изменений в канальцевом аппарате, в частности, а проксимальном отделе, может служить одной из причин раэвити нарушений реабсорбции и катаболизма j^-MT в канальцевых клетк Результатом этих патологических процессов может быть как увеличение экскреции jig-Mr с мочой, так и повышение его концентр ции в сыворотке крови.

Высказывается предположение, что синтезируемый преиму-

щественно лимфоцитами J3g—МГ участвует в имкгунннх процессах (Ларенкшева Р.Д., 1980; Клименко B.C. и соавт.,1984; Peterson Ь.,1988). Следовательно, увеличению содержания Jij-МГ в сыворотке крови могут способствовать нарушения иммунного гомеостазиса, развивающиеся при ХГН.

Нами сопоставлены уровни j^-МГ в сыворотке крови и величины суточной экскреции его с мочой в группах больных.ХГН с наличием ХПН и без таковой (сравнивались группы, мало отличающиеся между собой по выраженности протеинурии, в связи с чела суммарное число больных в указанных группах оказалось меньше общего количества пациентов, которым проводилось данное исследование). Средний уровень сывороточного j^-'tf1 в Группе лиц с ХПН составил 4,5+0,6 мг/л против 2,5+0,7 мг/л в группе больных без признаков почечной недостаточности.

У всех больных с ХПН величины суточной экскреции J^-MT

существенно превосходили 100 мкг, составив в среднем 7876,5+

925,8 мкг, значимо превышая аналогичный показатель (Ю52,6+.

276,3 мкг) в группе пациентов с сохранной функцией почек

(р <. 0,05). t

Выраженное повышение содержания Д;~МГ в сыворотке крови и экскреции его с мочой у больных ХГН с наличием ХП^, очевидно, обусловлено наличием тяжелых тубуло-интерстициальннх изменений, выявляемых при почечной недостаточности.

Исходные показатели гематурии у больных ШГН, ШГН и МГН. как показано в табл.3, "акже широко варьировали от минимальных величин до больших, в части случаев достигающих макроскопического уровня. В 25,5,6% и 40,5% случаев соответственно констатировано ее отсутствие. О подобных результ. гах при этих формах ХГН сообщается многими авторами (Шулутко Б.И.,1983;

Тареев Е.М.,1983; Honkanen Е., 1986; Andal А. и соавт., 1989; Schmitt н. и соавт.,1990).

Таблица 3

Количественные показатели гематурии у больных ХГН

Морфоло-¡Кол-во I Число случаев- с уровнем экскреции гичес- ¡больных | эритроцитов с мочой (хКР/л)

кая форма !абс. ! ы t /0 ! " " ' ! - < I ! I- Э.9 j 10- юо ! >100

1 \ !абс. % ! абс i абс.! % абс. ! %

МПГН 132 100 34 25,8 51 '38,6 37 28,0 100 7,6

ШГН 125 ion 7 5,6 37 29,6 58 46,4 23 18,4

МГН 79 100 32 40,5 22 27,8 15 19,0 10 12,7

ФСГГ 8 100 6 75,0 2 25,0 0 0 0 0

ГНШ 33 100 30 90,9 3 9,1 0 0 ü 0

У всех пациентов МПГН, ШГН и МГН, где в исходных исследованиях выявлялась гематурия, последняя имела персистирующий характер, причем выраженность ее широко варьировала независимо от первоначальных величин. При этих морфологических формах в большинстве случаев, где исходные уровни эритроцитурии были нормальными, при динамическом-.изучении выявлялась гематурия различной выраженности. ,.'•».

Эпизоды макрогематурии различной продолжительности имели место у 22,ОЙ пациентов МПГН и 12,4- - МКГН с исходными пока-эате* *ми гематурии различной "выраженности ¿ . что отмечается и другими исследователями при этих морфологических формах ( Border w.,I984; itg W.L. и соавт.,1986; Sakoi O., 1987).

При ФСГГ и ГНЩ (табл.3) у больгоинства':больных (75,и 90,4% соответственно) гематурия отсутствовала, а в остальных случаях уровни йё не превышали минимальных значений.

У "50 больных ЦПГН, у 45 - ШГН и II -МГН с различной

выраженность") геиатурии изучен ее качественный характер. Полученные результаты сравнивали с таковыми в группе пациентов с верифицированной мочекаменной болезнью, где количественные показатели гематурии существенно не отличались от таковых в группе ХГН.

У 84,0% больных МГН, у 88,9% - МКГН и 81,05 - МГН имела ;.:есто гломерулпрная гематурия, у остальных - смешанная. При повторных исследованиях мочи у большинства (81,3%) пациентов сохранялся гломерулярный вариант гематурии. Ни в одном случав как при исходных исследованиях, так и при динамическом наблюдении не было выявлено негломерулярной гематурии. Эти данные согласуются с сообщениями некоторых авторов о превалировании 1 осадке мочи больных ХГН измененных эритроцитов (Щербин A.A. и соавт.,1985; Kubota н., 1988; Püniatük А. и ссавт.,1989). Изменения структуры эритроцитов мочи у больных ХГН связывают с их прохождением через гломерулярную капиллярную стенку или стенну перигломврулярных капилляров, а также с влиянием других факторов (физико-химический состав мочи, воздействие клеток тубулярного эпителия и др.) (Шулутко Б.И.,' 1983; Madsen K.M. И соавт.,1982; Makino И. и соавт.,1988; Schirehiri М. и соавт.,1988).

■ч I

У подавляющего большинства больных ХП1 с изученными морфологическими формами кок при исходном исследовании (табл. 4), так и при динамическом наблюдении имела место цилиндрурия различной выраженности персистируицаго или кнтермитткру®т,его характера. При этом выявлялиь гиалиновые, зернистые н воско-виднно цилиндры п различных сочетаниях. В части случаев (3,9, ) цилиндрурия не выявлялась. ,

Морфоло-¡Кол-во ; Число случаев с уровнем экскреции гическая)больны*! цилиндров с. мочой (хЮ3/л) форма

|абс. ! %) <30 j ! 1абс. i %

30-120

абс.1 % 1 абс.!

150-210 } >210"

1 абс.1

ШГН 132 100 36 27,3 39 29,5 42 31,8 15 11,4

мот 125 100 15 12,0 27 21,6 54 43,2 29 23,2

МГН 79 100 12 15,2 18 22,8 26 32,9 23 29,1

ФСГГ 8 100 I 12,5 3 37,5 2 25,0 25,0

ГНШ 33 100 3 9,1 ç ТВ о 18 54,5 7 21,2

У 55 бояыих ХГН с умеренной и большой гематурией обнаруживались эритроцитарные цилиндры. Выявлена тесная связь между уровнем гематурии и наличием эрйтроцитарных цилиндров

о

(X =10,54; р < 0,05). Hrç у одного из больных мочекаменной болезнью с аналогичной выраженностью гематурии эритроцитарные цилиндры не выявлялись. Представленные результаты подтверждают мнение ряда авторов о том, что для формирования эрйтроцитарных цилиндров необходимо наличие гломерулярной гематурии (Whitley К. и соавт.,1984; Thal S.M.^ и соавт.,1986).

Широкие зернистые цилиндры ( "bro'ad caste" ), именуемые "цилиндрами почечной недостаточности", выявлены нами у 33 из 34 больных ХГН с выраженной и тяжелой почечной недостаточность Полагают, что форма и размеры таких цилиндров при выраженной ХПН обусловлены образованием их в оставшихся функционирующих гипертрофированных нефронах ( Сое F.L., 1986).

У большинства больных ШГН, МКГН, МГН (табл.5) в моче выявлялась липоидурия, выраженность которой варьировала от минимальной до большой. В 75,6% имела место персистирующая липоидурия, а в 24 ,'4$ - интермиттирующая.

I 1 111 ; ■ 11 - '■ 1 ■ 1 ' .'-.■-.

Морфоло-1 Кол-во ) Число случаев с уровнем экскреции ДГОГГ гическая[ больных | с мочой ^количество ЛП'чТ в препарате) форма [ , , ; о ! 1-5 ! 6-10 | > ю 'абс.! % { абс.! % | абс.! % ' абс.! % | абс.1 %

мпгн 132 100 ■25 18,9 54 40,9 14 10,6 39 29,6

МКГН 125 100 6 4,8 58 46,4 23 18,4 38 30,4

mi 79 100 5 6,3 8 10,1 16 20,3 50 63,3

ФСГГ 8 100 0 0 0 0 I 12,5 7 87,5

ГНШ 33 100 0 0 0 0 12 36,4 21 63,6

У пациентов ФСГГ и ГНШ (табл.5) липоидурия наблюдалась : только в периоды обострений заболевания и характеризовалась, как правило, большими (в 87,5% и 63,7% соответственно) и реже- • умеренными уровнями (12,5% и 36,4% соответственно). Существенных различий в выраженности липоидурии в группах больных ХГН с сохранной функцией почек и с признаками ХПН нами не отмечено.

Ни в одном случае МПП1, МКГН и МГЦ, а также при обострениях ФСГГ и ГНШ не наблюдалось одновременного отсутствия »

протеинурии и гематурии.

Нами не установлено значимой связи между уровняли протеинурии и гематурии (Х^ = 5,08; р >0,05), что, очевидно, обусловлено различиями механизмов их развития. Ведущее место в развитии протеинурии при гломерулонефритах отводится повышению гломерулярной проницаег^сти для белков плазмы, обусловленному дефектами "size"- и/или "charge" - селективных барьеров. Определенную.роль в возникновении протеинурии также играют нарушения тубулярной реабсорбции белков ультрафиг-трата вследствие дистрофических п атрофических процессов в зпителии ка-иалыдоя (Плоткин В.Я., 1988; Sfcorecki K.L. и ооавт.,1986;

la

Yoahizava W. и соавт.,1988). В разпитии гематурии важное место отводят как нарушениям целостности стенок капиллярных петель клубочка или перитубулярных капилляров, тис и метаболическим изменениям в капиллярах, обусловливающим изменения их фиксированного заряда, эластичности и гидравлической устойчивости, что способствует миграции клеток крови в мочевое пространство ( Makino H. и соавт.,1988). При этом вероятна комбинация указанных механизмов с эндогенными факторами, приводящими к изменениям физико-химических свойств эритроцитов крови (Николаев Л.Д., и соавт.,1988).

Нами выявлена связь между уровнями суточных потерь белка с мочой и цилиндурии СХ^ = 17,24; р< 0,05), объяснением чего могут служить экспериментальные данные J.S.Zunt и соавт., (1980), показавших развитие коагуляции мукопротеина Тамма-Хорсфал-ла in vitro в белковых растворах. Повышенное содержание белка в ультрафильтрате может быть одним из факторов, вызывающих коагуляцию мукопротеина Тамма-Хорсфалла, а, следовательно, способствующих цилиндрообразованию в просвете канальцев.

Установлено наличие тесной связи медду уровнями липоидурии и выраженностью протеинурии (X** = 18,78; р < 0,05), что позволяет считать протеинурию одним из основных причин формирования ДПЖТ. Гпдобной точки зрения придерживаются M.lieuman и соавт. (1961), G.L. Braden и соавт. (1988). Образованию ДПЖТ также способствует экскреция лилопротеинов, развивающаяся в условиях повышенной проницаемости клубочкового фильтра (Martin R.S., Small D.M., 1984).

С В H В О Д H

I. Мочевой синдром у больных МПГН, ЖГН и МГН характеризуется наличной протеинурии и/или гпматурии.а также в боль-

шинстве случаев цилиндруркей и лштоидурией, выраженность которых широко варьирует.

2. При ¿СГГ и ГНШ обострения заболевания во всех случаях сопровождаются развитием большой протеинурии при отсутствии или реже - минимальной гематурии, а также цилиндр-урией и липоидурией. При ремиссиях патологические изменения в моче не определяются.

3. У 84,2% больных ХГН гематурия носит гломерулярный характер, в остальных случаях - смешанный. Ни в одном наблюдении не выявляется негломерулярная гематурия.

4. При ХГН существует тесная связь между наличием в осадке мочи эритроцитарных цилиндров и уровнем гематурии (X2 * 10,54; р < 0,05).

5. У 97,0$ пациентов с ХГН при развитии выраженной и тяжелой почечной недостаточности в осадке мочи выявляются широкие зернистые цилиндры. Подобные цилиндры отсутствуют у больных с сохранной функцией почек или при начальных стадиях ХПН.

6. У больных ХГН'обнаруживается тесная связь между

2

выраженностью протеинурии и уровнем цилиндрурии (X =17,24;

р

р < 0,05), а также уровнем липоидурии (X = 18^78; р < 0,05). Связь между величинами протеинурии и гематурии отсутствует (X2 = 5,08; р > 0,05).

7. У больных ХГН с умеренной и большой протеинурией наблюдается значимое г чышение содержания р^-микроглобулина в сыворотке крови и увеличение его экскреции с мочой по сравнению со здоровыми. При ХПН содержание ^-миКроглобулина

в крови и экскреция его с мочой существенно првЕ зходят аналогичные показатели в группе пациентов с сохранной функцией почек.

Для практического использования в работе общетерапевтических и специализированных нефрологических отделений рекомендуется:

1. С целью улучшения диагностики и оценки активности ХГН проведение комплексного динамического изучения мочевого синдрома, включающее количественные и качественные исследования протеинурии, гематурии, цилиндрурии, а также определение суточной экскрециг с мочой В^-микроглобулина.

2. Выявление эритроцитарных цилиндров в осадке мочи свидетельствует о гломерулярном генезе гематурии.

3. Наличие негломерулярной гематурии требует проведения дополнительных лучевых и/или инструментальных методов исследований для установления ее источника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические особенности эритроцитов мочи у больных первичным и вторичным гломерулонефритом// УП Пленум Правл. Всесоюэ.науч. о-ва нефрологов: Тез.докл.-Новосибирск,1988.-С.73 (соавт. Николенко Ю.И., Щукина Е.В., Квменецкий A.M., Суровцева Н.Л., Паниотов П.Л., Сулиман М.Д.).

2. Двоякопреломлпюцие жировые тела (липоиды) в осадке мочи •• больных гломерулонефритом// Тез.докл. обл.науч.конф. "Творчество молодых. - здравоохранению Донецкой области".-Донецк, 1988.- С.52.

3. Значение изучения мочевого синдрома в клинической практике. Протеинурия// Клин.мед.- 1990.-С?..-С.30-34 (соавт. Дядык А.И., Багрий А.Э., Цнба И.Н., Щукина Е.В.).

4. Мониторирование показателей мочевого синдрома при ведении больных хроническим гломерулонефритом// Тез.докл. респ. науч.-практ.конф."Гломерулонефрит".- Донецк,1990.-С.105-106.

5. Динамика мочевого синдрома у больных хроническим гломерулонефритом// Тез.докл.обл.науч.конф.молодых ученых и специалистов.- Донецк, 1990.-С.137-138.

6. Качественная оценка гематурии у больных первичным и вторичным гломерулонефритом// Достижения молодых ученых-мзди-ков.- в практику здравоохранения: Тез. докл.обл.науч. конф.-Донецк, 1990.- С.106.

7. Двоякопреломляющие жировые тела мочи у больных первичными и вторичными гломерулонефритами// Врачеб.дело.- 1991,-

С.71-73 (соавт. Дядык А.И., Василенко И.В., Синяченко О.В., Белоколос Л.Ф., Яровая Н.Ф., Маловичко И.О.).

8. Гломерулонефрит с минимальными изменениями у взрослых// Терапевт. арх.-1991.- т.- C.II0-II4 (соавт.Дядык А.И., Василенко И.В., Синяченко О.В., Шпилевая Н.И., Яровая Н.Ф., Кобец В.Г., Антонов A.A., Черных О.С., Ефременко В.А.,

Багрий А.Э.).

9. Содержание J3g-микроглобулина в сыворотке крови и моче больных первичным фоническим и волчаночннм гломерулонефритом// Врачеб.дело.-1991.-№9.-С.61-64 (соавт.Дядык А.И,, Синяченко О.В., Штода Л.А., Синяченко T.D., Яровая Н.Ф., Звягина Т.В.).

10. Значение изучения мочевого синдрома в клинической практике. Мочевой осадок// Клин.мед.-1991,- М£.- (в печати) (соавт. Дядык А.И., Синяченко О,В., Багрий А.Э., Щукина Е.В. Цыба И.Н.).