Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Характеристика метаболического обеспечения неонатальной адаптации недоношенных детей

На правах рукописи

Баширова Айгюн Гидаят кызы

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г * янв 2013

Москва 2012

005048564

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дашичев Валериан Валерианович Официальные оппоненты:

Заплатников Андрей Леонидович доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, профессор кафедры педиатрии

Шиляев Рудольф Ростиславович доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ, заведующий кафедрой детских болезней педиатрического факультета

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение Ивановский научно — исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова.

Защита состоится « » у?^(/,_ <-^¿0(3года часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.01 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России по адресу: 125445, город Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России по адресу: 125445, город Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан « » ■^-¿¿-¿■•уГЛ г- .

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Для неонатальной адаптации недоношенных детей характерно высокое напряжение метаболических процессов, что обусловлено достаточно интенсивным структурным и функциональным созреванием органов и систем, требующим адекватного энергетического обеспечения. Незрелость функциональных систем и необходимость в относительно большем по сравнению с доношенными сверстниками поступлении с пищей энергии определяют существенные особенности нутритивного статуса недоношенных новорожденных детей [Lucas А., (2001); Яцык Г.В., (2004); Нетребенко O.K., (2004); Скворцова В.А. с соавт., (2006)]. Особенности метаболизма макронутриентов и его регуляция в периоде новорожденности существенным образом влияют на течение неонатальной адаптации недоношенных детей. В последние годы при исследовании нарушений развития плода и новорожденного ребенка внимание исследователей привлечено к гормональной регуляции обменных процессов, в частности, к роли посредников соматотропного гормона, к которым относится инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) [МакДермотт М.Т., (2001)]. Следует однако иметь в виду, что большая часть соответствующих данных была получена либо при исследовании зрелых организмов, либо в экспериментальных условиях.

Основной целью при питании недоношенных детей является достижение внутриутробной скорости роста плодов на соответствующих этапах гестации без выраженного напряжения обменных процессов и выделительных систем [Боровик Т.Э. и соавт., (2012)]. Пищевые вещества, поступающие во время внутриутробного периода и первых месяцев жизни ребенка, определяют характер метаболизма и, как результат, влияют на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни [Dusik A.M., (2003), Скворцова В.А. и соавт., (2005), Боровик Т.Э. и соавт., (2012)]. Вопросы питания недоношенных новорожденных детей к настоящему моменту не могут считаться решенными. Многообразие факторов, которые могут влиять на нутритивный статус преждевременно родив-

шихся детей, делает общепринятое ориентирование при расчете питания на массу тела и возраст недостаточным. Поскольку в литературе различные аспекты обменных процессов, происходящих в организме преждевременно родившихся детей, рассматриваются, в основном, изолированно друг от друга, изучение метаболизма основных нутриентов во взаимосвязи с уровнем в крови ИФР-1 способствовало бы более полному пониманию условий, требуемых для полноценного развития этих детей, что и определило необходимость проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать критерии оценки степени напряжения метаболической адаптации, учет которой необходим для оптимизации нутритивной поддержки недоношенных новорожденных детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить содержание в крови альбумина, ряда липидов и глюкозы в крови недоношенных новорожденных детей с различным гестационным возрастом, при естественном и искусственном вскармливании, а также при энтеральном и преимущественно парентеральном питании недоношенных детей.

2. Определить содержание в крови основных нутриентов и инсулинопо-добного фактора роста-1 у недоношенных новорожденных детей, имевших симптомы ЗВУР.

3. Оценить уровень в крови инсулиноподобного фактора роста-1 и выявить его связь с содержанием в крови основных нутриентов и физическим развитием недоношенных детей.

4. Разработать критерии прогноза метаболического обеспечения неонатальной адаптации недоношенных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В организме недоношенных новорожденных детей установлена связь уровня инсулиноподобного фактора роста — 1 и метаболизма основных нутри-

ентов. В периоде неонатальной адаптации впервые установлена два варианта динамики уровня в крови ИФР-1, сопровождающиеся определенными сдвигами обмена основных нутриентов. Определены особенности белкового, липидного и углеводного обмена недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста и характера нутритивной поддержки в периоде неонатальной адаптации. Проведен анализ соотношений исследуемых липидов и их изменения в зависимости от показателей физического развития и динамики уровня в крови ИФР-1 недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволяют оценивать уровень в крови ИФР-1 в раннем неонатальном периоде как маркер направленности метаболических процессов в организме недоношенных новорожденных детей. В зависимости от варианта метаболической адаптации необходимо провести коррекцию белка.

Оценка эффективности частичного парентерального питания недоношенных новорожденных детей должна предусматривать динамический контроль уровня в крови альбумина.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 .Белковый обмен у недоношенных детей имеет неоднозначную характеристику, связанную со степенью незрелостью ребенка, видом вскармливания и способом нутритивной поддержки. Энергетическое обеспечение неонатальной адаптации недоношенных новорожденных детей характеризуется следующими особенностями: повышением с возрастом содержания в крови ЛПВП и глюкозы, снижением триглицеридов, что связано с возрастающим накоплением жировой ткани.

2. У части недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации имеет место состояние высокого напряжения метаболических процессов, сформировавшееся в антенатальном периоде под влиянием неблагоприятных факторов, характеризующееся относительно высоким уровнем в крови ИФР-1 с последующим его снижением и сопровождающееся низким уровнем белка и ЛПВП в позднем неонатальном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений города Ярославля: отделения новорожденных родильного дома клинической больницы №2 (зав. - H.H. Галаганова), отделения новорожденных родильного дома МКУЗ медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода (зав. отд. Н.П.Мамонтова), а также, в практику преподавания неонатологии студентам 5 курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Министерства здраво-охранения РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей интернов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, заседании кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской государственной медицинской академии, на конференции профильных кафедр педиатрического факультета ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Министерства здраво-охранения РФ в 2012 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 2- в рецензируемых журналах, утвержденных ВАК РФ и 2 - в рецензированной монографии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 8 рисунками. Диссертация построена по обычному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и объема исследования, 2 главы собственных исследований, общего заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников, из них 80 отечественных и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования служили 78 недоношенных детей, находившихся в отделении недоношенных детей муниципального клинического учреждения медико-санитарной части Ново-Ярославского

нефтеперерабатывающего завода г. Ярославль.

Таблица 1

Группы обследованных детей

Группы недоношенных детей Показатели, М+ББ п

ГВ, нед. МТР, г

Гестационный возраст ГВ 28-32 нед. 29,9±1,5 14561302 34

ГВ 33-36 нед. 34,3+1,1 2060+306 44

Масса - ростовые показатели С задержкой внутриутробного развития 33,4±2,1 1652±344 24

Без задержки внутриутробного развития 31,5+2,5 1780±442 54

Вид вскармливания Естественное 34,5±0,9 2189+238 18

Искусственное 34,2+1,2 20441306 44

Способ питания Энтеральное 32,4+2,3 1798+367 19

Парентеральное 30,4±2,2 1438+366 58

Исходный уровень в крови ИФР-1 Высокий 31,9±0,9 1493+345 20

Низкий 33,3±2,6 1717+450 17

Критерии включения детей в клиническое исследование

1. Среднетяжелое или тяжелое состояние новорожденного, обусловленное незрелостью или неврологическими нарушениями по данным клинического,

ультразвукового исследования головного мозга, а также сопутствующей патологией.

1. Гестационный возраст (ГВ) 28-36 недель.

2. Масса тела при рождении (МТР) 1050-2660г.

3. Постнатальный возраст (ПНВ) при первом исследовании 3-15 дней;

4. Постнатальный возраст при втором исследовании 16-35 дней;

Исходя из перечисленных выше критериев, все обследованные недоношенные новорожденные дети были распределены на группы по гестационному возрасту, виду вскармливания, способу питания, состоянию трофики и в зависимости от уровня в крови ИФР-1 (табл. 1).

Программа исследования Общий объем проведенных исследований представлен в табл. 2.

Таблица 2

Объем проводимых исследований.

Исследования Количество

Анамнестическое обследование 78

Клиническое обследование 156

Оценка антропометрических показателей 156

Клинический анализ крови и другие рутинные обследования 156

Консультация невролога и других узких специалистов 78

Биохимический анализ крови (основные нутриенты) 156

Биохимический анализ крови (инсулиноподобного фактора роста -1) 80

Статистическая обработка данных 156

ВСЕГО: 1016

Анализ состояния здоровья матерей и недоношенных новорожденных до поступления в отделение недоношенных детей проводился на основании изуче-

ния выписного эпикриза родильного дома, также проводились традиционные клинические обследования недоношенных новорожденных детей.

Методы исследования Клиническое обследование недоношенных детей проводилось по общепринятой схеме осмотра новорожденного, которая включает оценку степени зрелости по Болларду и оценку показателей физического развития по таблице Г.М. Дементьевой. При клиническом обследовании неврологического статуса ребенка оценка рефлекторной деятельности осуществлялась на основании трехкратной проверки каждого рефлекса и учитывались результаты нейросонографии и консультации невролога.

Таблица 3

Биохимические показатели, подвергнутые статистической обработке

Содержание в сыворотке венозной крови Метод определения

Альбумин, (г/л) фотометрия

Триглицириды, (мкмоль/л) ферментативная фотометрия

Общий холестерин, (мкмоль/л) ферментативная фотометрия

Липопротеины высокой плотности, (мкмоль/л) ферментативная фотометрия

Липопротеины низкой плотности, (мкмоль/л) ферментативная фотометрия

Глюкоза, (ммоль/л) ферментативная фотометрия

Инсулиноподобный фактор роста-1, (мкг/л) иммуноферментный

Забор крови для биохимического исследования недоношенным новорожденным производился дважды с 2-х недельным интервалом через 2 часа после начала кормления. В сыворотке венозной крови определялся уровень глюкозы, альбумина, общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов и инсулиноподобного фактора роста-1. Для биохимического ис-

следования использовалась кровь, которая бралась у детей для обязательного планового обследования (фракций билирубина и др.). Биохимическое исследование проводилось в лаборатории « МЕДИНКОМ», г. Ярославль (табл. 3).

Цифровой материал обрабатывался стандартными методами вариационной статистики с помощью программы Statistica V.6 компании Stat Soft, 2001. Определялись средние величины исследуемых показателей (М), стандартные отклонения (SD), уровни достоверности (р) различия значений параметрических показателей в разных группах по критерию Стьюдента (t-test), а непараметрических показателей - точным методом Фишера (ТМФ). Кроме того, проводился корреляционный анализ по Спирмену. Различие считалось достоверным, а корреляция - значимой при значениях р<0,05; при значениях 0,05>р<0,1 результат расценивался как достоверная тенденция и обозначался <0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе течения беременности у матерей обследованных новорожденных были отмечены хронические гинекологические заболевания (15%), угроза прерывания беременности (8%), многоводие (4%), маловодие (1%), умеренная и тяжелая преэклампсия (8%). Из экстрагенитальных заболеваний были отмечены анемия (легкая и среднетяжелая) (5%), инфекция мочевыделительной системы (9%), бронхит (2,5%), ринит (4%), пиелонефрит(16,7%), кожно-венерические заболевания (5%), артериальная гипертензия (6%), ОРВИ (10,2%) (рис. 1).

30%

■ Инфекционные заболевание

■ Невоспалительные

/о соматические заболевание

Осложненное течение беременности

22%

Рис. 1. Частота патологических состояний во время беременности у матерей недоношенных детей, %

Течение родов у части матерей обследованных детей осложнилось длительным безводным промежутком (28%), преждевременной отслойкой плаценты (16%). Часть родов осуществлялась путем кесарева сечения (26%) и в единичных случаях с помощью вакуум - экстракции (2,5%).

Среди обследованных недоношенных детей соотношение мальчиков 43(55%) и девочек 35 (45%) было практически одинаковым. Из сопутствующих патологических состояний у них были отмечены такие, как задержка внутриутробного развития (15%) с преобладанием асимметричного типа, конъюгационная гипербилирубинемия (22%), локальные внутриутробные инфекции (дакриоцистит (1,3%), конъюнктивит (7%), кандидоз кожи (0,6%)), легкий и среднетяжелый РДС I типа (18%), гипогликемия (6%), церебральная ишемия 1 и 2 степени (5%), ретинопатия (0,6%) (рис.2).

1 то/ __яяяяяавкш;

15% ■ неинфекционные

Рис.2. Частота сопутствующей патологии у недоношенных детей, %

При первом исследовании в палатах интенсивного наблюдения находились 14 наименее зрелых детей, остальные находились в обычных палатах отделения недоношенных детей. Тепловой режим всех обследованных детей поддерживался с помощью кувезов-инкубаторов. Обследование детей проводилось дважды: первое —в возрасте 3-15 дней, второе - в возрасте 16-35 дней.

Результаты анализа биохимических показателей показали, что у детей с ГВ 2832 нед. содержание альбумина в крови в процессе ранней постнатальной адаптации было низким по сравнению с детьми с ГВ 33-36 нед., но в дальнейшем это различие нивелировалось (табл. 4). Величина убыли массы тела на ди-

73%

заболевания ■ ЗВУР

инфекционные заболевания

намику содержания в крови альбумина оказывала разнонаправленное влияние в процессе поздней постнатальной адаптации у детей с ГВ 28-32 нед. эта связь имела обратный характер (11=-0,59), а у детей с ГВ 33-36 нед. - прямой (11=0,47). Имелась тенденция к повышению показателя с возрастом у менее зрелых и к снижению - у более зрелых детей по мере нарастания массы тела. Содержание в крови триглицеридов у недоношенных детей с ГВ 28-32 и 33-36 нед. в процессе ранней постнатальной адаптации было практически одинаковым, но динамика показателя неодинакова: у менее зрелых детей показатель оставалась стабильным, тогда как у детей с ГВ 33-36 нед. значения данного показателя в течение неонатального периода несколько снижалась. Различие содержания в крови общего холестерина у детей обеих групп было недостоверным и связь с клиническими показателями у него отсутствовала. Содержание в крови ЛПВП у недоношенных детей с ГВ 28-32 нед. в течение постнатального периода было относительно низким по сравнению с детьми с ГВ 33-36 нед.,

Таблица 4

Биохимические показатели крови у недоношенных детей с различным ГВ,

М±8Б

Содержание в крови Недоношенные дети, ГВ

28-32 нед. 33-36 нед.

I (п=34) II (п=34) I (п=44) II (п=44)

альбумина, г/л 34,1±6,4* 34,4±7,1 37,6±4,3 35,9±9,5

ТГ, мкмоль/л 0,90±0,4 0,90±0,5 1,10±0,4 0,9±0,3**

ОХ, мкмоль/л 2,80±0,6 2,90±1,1 3,10±0,5 3,10±0,6

ЛПВП, мкмоль/л 0,80±0,3* 0,90±0,3 1,0±0,3 1,10±0,4

ЛПНП, мкмоль/л 1,50±0,4* 1,40±0,8 1,60±0,4 1,50±0,4

глюкозы, ммоль/л 3,80±1,2 5,60±4,3** 4,17±1,3 4,50±1,1**

Примечание: I и II - первое и второе исследования;*- р<0,05 между группами;

**- р<0,05 в динамике внутри группы

но у этих детей имелась обратная связь показателя с гестационным возрастом (Я=-0,53), и прямая - с массой тела при рождении (11=0,4). В дальнейшем дан-

ный показатель в этой группе имел тенденцию к повышению параллельно с увеличением массы тела (11=0,4); у детей с ГВ 33-36 нед. подобные связи отсутствовали. Содержание в крови ЛПНП у недоношенных детей с ГВ 28-32 нед. по сравнению с детьми с ГВ 33-36 нед. при первом исследовании было относительно низким, но в дальнейшем это различие нивелировалось, хотя у менее зрелых детей появлялось отрицательное влияние на величину показателя убыли массы тела (Я =-0,72). Содержание в крови глюкозы у детей с ГВ 28-32 нед. в процессе ранней постнатальной адаптации по сравнению с детьми с ГВ 3336 нед было относительно низким при отрицательной связи с гестационным возрастом (Я—О,58). В процессе поздней постнатальной адаптации имело место повышение показателя в обеих группах, в большей степени - у менее зрелых детей.

У детей, находившихся на естественном и искусственном вскармливании, в процессе ранней постнатальной адаптации суточный объем питания был практически одинаков (101,3±13,5 и 111,0±36,7 мл). В дальнейшем он возрастал в большей степени при естественном вскармливании (при естественном вскармливании - до 186,7±23,1, а при искусственном - до 160,2±22,8 мл), что было обусловлено, видимо, свободным режимом питания. Потребление основных нутриентов в расчете на 1 кг массы тела у недоношенных детей при обоих видах вскармливания в течение неонатального периода не имело достоверных различий и повышалось в равной степени: белков - с 1,9±0,3 до 3,6±0,5 г и с 2,4±0,8 и 3,5±0,6 г соответственно; жиров - с 3,1±0,5 до 5,7±0,7 г и с 4,5±1,5 до 6,6±0,9 г соответственно; углеводов - с 7,3±0,9 до 13,5±1,7 г и с 8,6±2,8 до 12,4±1,7 г соответственно; энергетическая ценность - с 67,2±8,9 до 123,8±1,7 г и с 85,4±28,3 до 124,8±16,8 ккал соответственно. Содержание в крови альбумина у недоношенных детей при естественном вскармливании в процессе раннего постнатального периода было относительно высоким по сравнению с искусственным - 41,43±4,0 и 36,74±3,4 г/л соответственно, а в дальнейшем это различие становилось недостоверным - 39,88±2,3 и 36,79±8,0 г/л соответственно. Содержание в

крови триглицеридов в процессе ранней постнатальной адаптации не имело различия при естественном и искусственном вскармливании - 1,0±0,2 и 0,89±0,4 ммоль/л соответственно, но в динамике у недоношенных детей при искусственном вскармливании устанавливались относительно низкие значения -1,04±0,2 и 0,76±0,3 ммоль/л соответственно. Различие содержания в крови общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и глюкозы в зависимости от вида вскармливания у этих детей было недостоверным.

В данном исследовании были сопоставлены потребление основных нутриентов и содержание их в крови у недоношенных новорожденных детей, находившихся на преимущественно парентеральном и энтеральном питании (табл. 5). Преимущественно парентеральное питание осуществлялось путем внутривенного введения растворов, содержащих основные нутриенты, в сочетании с «трофическим» питанием. Энтеральное питание заключалось во вскармливании искусственными специализированными молочными смесями через назогастральный зонд (при отсутствии сосательного рефлекса) или из бутылочки

Таблица 5

Биохимические показатели крови у недоношенных детей с различным способом нутритивной поддержки, М±БО

Содержание в крови Способ нутритивной поддержки

Энтеральный Парентеральный

I (п=19) II (п=19) I (п=58) II (п=58)

альбумина, г/л 35,1 ±0,7 38,0+0,6 32,5±1,7* 32,4±1,9*

ТГ, мкмоль/л 0,90+0,1 0,81±0,1 1,12+0,1* 1,01+0,1

ОХ, мкмоль/л 2,98+0,1 3,06+0,1 2,86±0,1 2,95±0,3

ЛПВП, мкмоль/л 1,04±0,1 1,13±0,1 0,66±0,1* 0,74±0,1*

ЛПНП, мкмоль/л 1,47±0,1 1,42+0,1 1,55±0,1 1,51±0,2

глюкозы, ммоль/л 4,24±0,2 4,54±0,2 3,77+0,3* 6,05±1,2**

Примечание: I и II - первое и второе исследования; *- р<0,05 между группами;

**- р<0,05 в динамике внутри группы

с соской (при наличии сосательного рефлекса). Потребление белков недоношенными детьми на 1 кг массы тела, находящимися на парентеральном питании, в процессе ранней постнатальной адаптации было относительно низким, а в процессе поздней постнатальной адаптации оно возрастало с 1,6±0,8 до 2,9±0,2 г, у детей на энтеральном питании - данный показатель возрастал с 2,6±0,7 до 3,9±1,2 г. Потребление жиров при парентеральном питании в течение неонатального периода было на низком уровне. Показатель менялся в динамике у детей, находившихся на парентеральном и энтеральном питании с 3,1±1,7 до 5,7±0,5 г с 5,0 ±1,3 до 6,9±0,7 г. Потребление углеводов в обеих группах детей не имело достоверного различия и менялось с 6,2±3,3 до 11,4±0,9 г и с 8,7±3,3 до 12,7±1,5 г соответственно. Анализ биохимических показателей показал, что при парентеральном питании по сравнению с энтеральным содержание крови альбумина в течение периода наблюдения имело относительно низкие значения -32,53±1,7 и 32,41±1,9 г/л, 37,47±0,7 и 37,97±0,6 г/л соответственно. Содержание в крови триглицеридов при парентеральном питании в процессе ранней неонатальной адаптации было относительно высоким - 1,12±0,1 и 0,9±0,1 ммоль/л соответственно, но в динамике это различия становилась недостоверным -1,01±0,1 и 0,81±0,1 ммоль/л соответственно. Содержание в крови ЛПВП у детей с преимущественно парентеральным питанием в течение периода наблюдения имело тенденцию к низким значениям - 0,66±0,1 и 0,74±0,1 ммоль/л, 1,04±0,1 и 1,13±0,1 ммоль/л соответственно. В отношении содержания в крови общего холестерина и ЛПНП у недоношенных детей этих групп различия и какие либо особенности не отмечены. Уровень глюкозы в крови детей при энтеральном питании был стабильным - 4,24± 0,2 и 4,54± 0,2 ммоль/л, а у находившихся на парентеральном питании первоначальный показатель был относительно низким, но в динамике происходило его существенное повышение с 3,57±0,3 до 6,05±1,2 ммоль/л, причем у последних в некоторых случаях в процессе поздней постнатальной адаптации были отмечены достаточно высокие значения показателя.

Одним из достаточно частых сопутствующих патологических состояний у недоношенных новорожденных детей являлась задержка внутриутробного развития. Были сопоставлены клинические и биохимические показатели у недоношенных новорожденных детей с различным состоянием трофики - со ЗВУР и без ЗВУР (табл. 6). ГВ у детей обеих групп имел несущественные различия - 32,6±1,7 и 33,7±2,4 недель соответственно. Различие содержания в крови альбумина у детей обеих групп было недостоверным, но по данным корреляционного анализа у ЗВУР показатель в неонатальном периоде несколько снижался. Содержание в крови триглицеридов у детей со ЗВУР в течение периода наблюдения было стабильным, не имея достоверного различия с детьми без ЗВУР. Кроме того, у первых в отличие от вторых исходное содержание в крови триглицеридов имело прямую связь с ГВ и МРИ (11=0,6 и 0,7 соответственно). Содержание в крови ОХ у детей обеих групп в неонатальном периоде было стабильным, не имея существенного различия. У детей со ЗВУР данный показатель имел отрицательную связь с ГВ и МТР (Я=-0,7 и -0,8 соответственно), но в процессе

Таблица 6

Биохимические показатели крови у недоношенных детей _с различным состоянием трофики, М±БР_

Содержание в крови Недоношенные дети

со ЗВУР без ЗВУР

I (п=24) II (п=24) I (п=54) II (п=54)

альбумина, г/л 37,1±3,24 34,2±13,2 38,9±3,29 38,9±3,7

ТГ, мкмоль/л 0,95±0,37 0,85±0,29 0,97±0,35 0,79±0,22**

ОХ, мкмоль/л 2,89±0,48 2,96±0,62 3,12±0,57 3,31±0,5

ТГ/ОХ 0,36±0,24 0,29±0,08 0,31±0,12 0,25±0,09**

ЛПВП, мкмоль/л 1,08±0,29 0,98±0,4* 0,99±0,25 1,25±0,2**

ЛПНП, мкмоль/л 1,36±0,25* 1,31±0,52 1,65±0,43 1,57±0,33

ЛПНП/ЛПВП 1,32±0,29* 1,39±0,33 1,79±0,66 1,29±0,42**

глюкозы, ммоль/л 4,59±0,76 4,24±1,05 4,17±1,28 4,71±0,89**

Примечание: I и II — первое и второе исследования; *- р<0,05 между группами;

**- р<0,05 в динамике внутри группы

поздней постнатальной адаптации эта связь ослабевала. Соотношение содержания в крови триглицеридов и общего холестерина у недоношенных детей со ЗВУР в течение периода наблюдения было стабильным, тогда как у детей другой группы данный показатель в течение неонатального периода снижался. Динамика содержания в крови ЛПВП у недоношенных детей со ЗВУР была недостоверной, а у детей без ЗВУР данный показатель в процессе поздней постнатальной адаптации повышался. Содержание в крови ЛПНП в группе детей со ЗВУР, в процессе ранней постнатальной адаптации имело тенденцию к низким цифрам, а в процессе поздней постнатальной адаптации различие данного показателя у детей обеих групп становилось недостоверным. У детей со ЗВУР исходные значения данного биохимического показателя имели тенденцию к отрицательной связи с ГВ и МТР, а в процессе поздней постнатальной адаптации эта связь становилась более тесной (Я=-0,67 и -0,72 соответственно). Соотношение ЛПНП и ЛПВП у детей со ЗВУР, в процессе ранней постнатальной адаптации имело тенденцию к низким цифрам, но в процессе поздней постнатальной адаптации это различие нивелировалось. Следовательно, у недоношенных детей без ЗВУР в течение неонатального периода увеличивается доля липопротеинов высокой плотности, тогда как у детей со ЗВУР этого не происходит. В организме новорожденного ребенка обсуждаемые липопротеины играют весьма важную роль. Они принимают участие в транспорте липидов, в частности, холестерина, однако их функции различны. Так, липопротеины низкой плотности доставляют холестерин в клетки организма, тогда как липопротеины высокой плотности осуществляют процесс выведения избытка холестерина из клеток [Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин, (2002)]. У недоношенных детей, без ЗВУР, значения соотношений содержания в крови триглицеридов и общего холестерина, а также липопротеинов низкой и высокой плотности с возрастом снижались, что свидетельствует о возрастающем преобладании общего холестерина, липопротеинов высокой плотности и необходимом изменении баланса липопротеинов в процессе поздней постнатальной адаптации. Отсутствие подобной динамики у недоношенных

детей со ЗВУР позволяет предположить, что механизмы транспорта холестерина к клеткам тканей организма у них не «оптимизируются», вследствие чего клетки могут испытывать определенный дефицит данного липида. У детей с задержкой внутриутробного развития изменения содержание в крови глюкозы не отмечено, а у детей без ЗВУР в течение неонатального периода была отмечена тенденцию к его повышению. У недоношенных детей также изучалось содержание в крови инсулиноподобного фактора роста -1, принимающего участие в гуморальной регуляции метаболизма. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что общей закономерностью для недоношенных детей с различным ГВ было отсутствие достоверного различие первоначальных цифр гормона и его повышения в течение неонатального периода. Однако у детей с ГВ 28-32 нед. темпы этого повышения были менее значительными по сравнению с детьми, имевшими ГВ 33-36 нед. Связь содержания в крови ИФР-1 с потреблением макронутриентов у недоношенных детей обеих групп не установлена. Как известно, синтез данного гормона, происходящий преимущественно в печени, стимулируется соматотропным гормоном и приёмом пищи [Francis S. Greenspan, David G. Gardner, (2003)]. В нашем исследовании влияние алиментарного стимула на уровень в крови ИФР-1 у недоношенных новорожденных детей не установлено. В то же время, на фоне повышения объема питания в процессе поздней постнатальной адаптации у недоношенных детей с ГВ 28-32 нед. выявлялась тенденция к положительной связи содержания ИФР-1 с содержанием в крови глюкозы (R=0,7), а у недоношенных детей с ГВ 33-36 нед. -положительная связь с содержанием в крови триглицеридов (R=0,8) и тенденция к отрицательной связи с содержанием в крови липопротеинов низкой плотности (R=-0,6), хотя в процессе ранней пост-натальной адаптации эти связи отсутствовали. Динамика содержания в крови ИФР-1 изучалось также у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и его отсутствием. Значения этого биохимического показателя у недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации в обеих группах были практически одинаковыми (со ЗВУР -15,9±15,5 и 24,0±10,3 мкг/л; без

ЗВУР - 15,5±12,9 и 18,8±14,5 мкг/л. В процессе поздней постнатальной адаптации у детей со ЗВУР уровень в крови ИФР-1 по данным корреляционного анализа соответствовал показателям физического развития (с ГВ 11=0,7; с МТР 11=0,6; с МРИ 11=0,5), снижаясь параллельно постнатальному возрасту (Я=-0,9) и нарастанию массы тела (11=-0,8). У недоношенных детей без ЗВУР изменения в динамике содержания в крови ИФР -1 были недостоверными. У недоношенных детей с симптомами ЗВУР первоначальный уровень в крови ИФР-1 был прямо связан с содержанием в крови общего холестерина (11=0,8), а в дальнейшем появлялась прямая связь его с содержанием альбумина (11=0,75) и ЛПВП (11=0,6). Следовательно, первоначальные значения уровня в крови ИФР-1 у детей со ЗВУР не имели существенных отличий, но их динамика в неонатальном периоде имела существенные отличия, которые были ассоциированы с определенными сдвигами метаболического гомеостаза. Анализ уровня в крови ИФР-1 у недоношенных детей различных групп показал, что первоначальные его значения имели значительный разброс, а динамика показателя в одной и той же группе могла быть разнонаправленной. Оказалось, что у обследованных детей имели место два варианта характеристик данного показателя: относительно высокий и низкий первоначальный уровни - соответственно 20±13,0 и 11,9±8,5 мкг/л с последующими их снижением и повышением - до 13,4±11 и 25,5±13 мкг/л соответственно. В связи с этим были выделены две соответствующие

30

20

10

О

■ 1 иссл.

■ 2 иссл.

1

2

Рис. 3 Динамика содержания в крови ИФР-1 (мкг/л) у недоношенных детей при низком (1) и высоком (2) исходных уровнях гормона, М±8Б (р<0,05)

клинические группы (рис. 3). У всех матерей недоношенных детей обеих групп течение беременности осложнялась различными патологическими состояниями,

■инфекционные

заболевание ■ невоспалительные заболевание патологическое течение беременности

■ инфекционные заболевание

■ невоспалительные заболевание патологическое течение беременности

Рис. 4 Заболевания во время беременности матерей недоношенных детей с низким (1) и высоким (2) исходным уровнями в крови ИФР-1

однако у недоношенных детей с высоким первоначальным уровнем ИФР-1 беременность матерей более, чем в два раза осложнялась инфекционными заболеваниями (р<0,05) (рис. 4). Различие ГВ между этими группами недоношенных детей было недостоверным (табл. 1). Сопутствующая патология отмечалась у всех обследованных детей, но у новорожденных с высоким первоначальным уровнем ИФР-1 по сравнению с детьми другой группы имела место относительно высокая частота различной сопутствующей патологии - 42 и 29 заболеваний соответственно. Локальные инфекционные заболевания у первых отмечены реже — соответственно у 10 и 30% детей (р<0,05). Кроме того, у детей с более высокими первоначальными значениями уровня в крови ИФР-1 и последующим их

снижением в два раза чаще отмечена ЗВУР (р<0,05). Очевидно, что в этих случаях во время беременности их матерей чаще имела место фетоплацентарная недостаточность. Это обстоятельство позволяет оценить более высокое исходное содержание в крови ИФР-1 у детей этой группы как реакцию на неблагоприятные условия развития плода, возникающую внутриутробно и персистирующую в течение ранней постнатальной адаптации после рождения. Количество недоношенных детей в обеих группах, находившихся на парентеральном питании, составило 55 и 29% (р<0,05) соответственно. В последующем у этих детей чаще развивалась ранняя анемия недоношенных - соответственно у 16,7 и 6,9 % детей (р<0,05). Биохимические показатели крови у детей этой группы также имели особенности, которые проявлялись низкими значениями содержания в крови глюкозы в процессе ранней постнатальной адаптации, а в процессе поздней постнатальной адаптации - относительно низкими значениями содержания альбумина и ЛПВП, но повышением - глюкозы (табл.7).

Таблица 7

Биохимические показатели крови у недоношенных детей при различном первоначальном содержании в крови ИФР-1

Содержание в крови Содержание в крови ИФР-1

высокое низкое

I (п=20) II (п=20) I (п=17) II (п=17)

альбумина, г/л 35,1±6,8 32,6±6,3* 35,2±5,2 36,8±4,8

ТГ, мкмоль/л 1,04±0,5 0,86±0,4 0,91±0,3 0,80±0,2

ОХ, мкмоль/л 0,80±0,3 0,85±0,4 2,86±0,7 3,31±0,5

ТГ/ОХ 0,26±0,1 0,22±0,1 0,35±0,2 0,26±0,04

ЛПВП, мкмоль/л 0,80±0,3 0,85±0,4* 0,95±0,25 1,14±0,2**

ЛПНП, мкмоль/л 1,58±0,4 1,59±0,8 1,43±0,43 1,44±0,33

ЛПНП/ЛПВП 1,72±0,6 1,34±0,3 1,64±0,6 1,24±0,2**

глюкозы, ммоль/л 3,40±1,3* 4,51±1,87** 4,36±1,3 4,58±1,13

Примечание: I и II - первое и второе исследования; *- р<0,05 между группами; **- р<0,05 в динамике внутри группы

Соотношение триглицеридов к общему холестерину в обеих группах оставался стабильным. У новорожденных с низким первоначальным уровнем ИФР-1

соотношение липопротеинов имело тенденцию к снижению, а у детей другой группы этот показатель не менялся.

Таким образом, результаты данного исследования показали, что на метаболические процессы в организме недоношенного новорожденного ребенка определенное влияние оказывает степень его зрелости, но связь с этим фактором является относительной, так как у недоношенных детей установлены два варианта механизмов регуляции этих процессов, которые формируются внутриутробно и в большей степени зависят от тяжести неблагоприятных условий развития плода, отягощающиеся инфекционными заболеваниями женщин во время беременности. Дети с менее благоприятными антенатальными условиями развития имеют высокие первоначальные значения содержания в крови ИФР-1. Относительно низкий уровень в крови глюкозы свидетельствует о высокой мобилизации метаболических процессов в антенатальном периоде как проявление компенсаторной реакции плода на неблагоприятные условия его развития. Мобилизация может касаться не только метаболических процессов, но и других систем, сохраняющаяся в процессе ранней постнатальной адаптации. Это подтверждается результатами исследования О.В. Кулибиной (2010) , в котором при изучении морфофункционального состояния симпатоадреналовой системы у недоношенных новорожденных детей в аналогичных условиях было установлено высокое напряжение адаптации.

Антенатальная мобилизация метаболических процессов у плода может сопровождаться последующей их депрессией у новорожденного. Подобная последовательность реакций в организме плода и новорожденного по данным литературы возможна у недоношенных новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности и родового акта, что подтверждается данными И.С. Цибульской. Результаты этого процесса клинически характеризуются как синдром энергетической недостаточности. В нашем наблюдении у недо-

ношенных детей с первоначальным высоким уровнем в крови ИФР-1 уровень гормона существенно снижался, причем параллельно со снижением уровня альбумина. Известно, что синтез эндогенного белка - энергозависимый процесс, поэтому для накопления белка до оптимального уровня в организме недоношенного ребенка требуется определенное соотношение белка и энергии. В условиях энергетического дефицита, свойственного этим детям, эндогенные белки могут использоваться как источник энергии. Дефицит белка помимо отрицательных последствий для роста по данным М. Е Пруткина (2004 г) может приводить к снижению содержания в плазме инсулиноподобного фактора роста, нарушению деятельности клеточных транспортеров глюкозы и энергетическому дефициту клетки. Очевидно, что подобные процессы, связанные с дефицитом белков, могут лежать в основе более высокой частоты ранней анемии недоношенных, отмеченной в наших наблюдения у детей этой группы. Следовательно, этим недоношенным детям необходима своевременная коррекция потребления белков в неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей с гестационным возрастом 28-32 нед. первоначальный уровень в крови альбумина был низким без выраженной возрастной динамики, что указывает на высокую потребность белка; низкий уровень липопротеинов высокой и низкой плотности без выраженной возрастной динамики свидетельствует о менее активным участие холестерина в обменных процессов. У недоношенных детей с гестационным возрастом 33-36 нед. в динамике снижается уровень в крови триглицеридов, что связано с накоплением жировой ткани.

2. Общей закономерностью для недоношенных новорожденных детей является повышение с возрастом содержания в крови глюкозы более значительное у детей с гестационным возрастом 28-32 нед., что обусловлено возрастающим гликогенолизом.

3. У недоношенных детей при искусственным вскармливании по сравнению с естественным в процессе ранней постнатальной адаптации уровень в крови аль-

бумина был низким без существенной возрастной динамики. После окончания этого периода различие нивелировалось, что может быть обусловлена динамикой состава грудного молока и ее отсутствием при использовании искусственных смесей.

4. При частичном парентеральном питании по сравнению с энтеральным у недоношенных новорожденных детей в неонатальном периоде испытывают дефицит белка, о чем свидетельствует низкое содержание в крови альбумина. Высокие первоначальные значения содержания в крови триглицеридов и низкие -глюкозы с последующим повышением последней связаны с особенностью тактики проводимого парентерального питания и большей степенью незрелости этих детей.

5. У недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития в процессе ранней постнатальной адаптации содержание в крови основных нутриентов отражает особенности метаболических процессов сформировавшихся во время внутриутробного развития, которые заключаются в прямой связи с ГВ содержания в крови альбумина и триглицеридов, в обратной — с содержанием общего холестерина и ЛПНП. В процессе поздней постнатальной адаптации снижение содержания в крови альбумина и триглицеридов свидетельствует о повышенной потребности в этих нутриентах. В неонатальном периоде у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития содержание в крови ЛПНП повышалось, а уровень - ЛПВП оставался на низких значениях, тогда как у детей без ЗВУР соотношение ЛПНП/ЛПВП снижалось, что указывает на сохранение более значительного транспорта холестерина к тканям у детей с задержкой внутриутробного развития по сравнению с детьми без ЗВУР.

6. У недоношенных детей задержкой внутриутробного развития первоначальный уровень в крови ИФР-1 был относительно высоким и напрямую коррелировал с содержанием в крови общего холестерина; в последующем уровень гормона снижался, имея прямую связь с содержанием альбумина и липопротеинов высо-

кой плотности, что свидетельствует о его тесной взаимосвязи с метаболическими процессами и возможности использования в качестве критерия их оценки. 7. У недоношенных новорожденных детей, имевших более неблагоприятные условия внутриутробного развития уровень в крови ИФР-1имел высокие первоначальные значения с последующим его снижением как реакцию на хроническую гипоксию плода, который имел обратную корреляцию с уровнем глюкозы в крови и прямую с содержанием альбумина и ЛПВП. Дети данной группы имели высокую мобилизацию метаболических процессов в антенатальном периоде с последующий их депрессией в неонатальном периоде и в периоде неонатальной адаптации испытывают дефицит белка, что требует дотацию этого нутриента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетание таких признаков, как указания в акушерском анамнезе матери на перенесенные инфекционные заболевания во время беременности, ГВ < 32±1,0 нед.; МТР < 1500±345,0 г; МРИ < 39±6,0 г/см; задержка внутриутробного развития, необходимость раннего парентерального питания и является показанием к определению содержания в крови ИФР-1 у преждевременно родившихся детей в течение первых двух недель жизни для оценки степени напряжения метаболической адаптации и дальнейшего ее течения.

2. Содержание в крови ИФР-1 в течение первых двух недель жизни выше 7,8 мкг/л свидетельствует о высокой степени напряжения метаболических процессов в организме недоношенного новорожденного и является прогностическим критерием последующей гипоальбуминемии, для предупреждения которой необходим соответствующий динамический контроль содержание в крови альбумина, а при необходимости - коррекция потребления белков.

3. Оценка эффективности частичного парентерального питания недоношенных новорожденных детей должна предусматривать динамический контроль уровня в крови альбумина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дашичев В.В., Баширова А.Г., Олендарь Н.В., Дашичев К.В. К вопросу об уровне в крови инсулиноподобного фактора роста-1 у недоношенных новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. - М., 2012, т. 7, №4. С.75-76.

2. Дашичев В.В., Баширова А.Г., Олендарь Н.В., Дашичев К.В. Особенности липидного обмена у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопросы детской диетологии. - М., 2012, т. 10, №5. С. 69-71.

3. Баширова А.Г., Олендарь Н.В., Синкина И.А. Обмен основных нутриентов у недоношенных детей // Вопросы вскармливания и метаболической адаптации недоношенных новорожденных детей, глава 2. Изд-во Аверс плюс, Ярославль, 2012. С. 49-69.

4. Баширова А.Г., Олендарь Н.В. Гуморальная регуляция метаболических процессов у недоношенных детей // Вопросы вскармливания и метаболической адаптации недоношенных новорожденных детей, глава 2. Изд-во Аверс плюс, Ярославль, 2012. С. 70-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1

МТР - масса тела при рождении

МРИ - масса-ростовой индекс

ГВ - гестационный возраст

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЛПВП и ЛПНП - липопротеины высокой и низкой плотности соответственно

ОХ - общий холестерин

ТГ - триглицериды

Иссл. - исследование

Нед. - недели

Подписано в печать 25.12.2012 Формат 60x90/16. Заказ З25.тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,2. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22

Постнатальные адаптационные процессы у недоношенных детей вследствие незрелости систем организма имеют более длительное течение по сравнению с доношенными сверстниками [70, 72]. При относительно благоприятном течении неонатального периода у недоношенных детей с гестационным возрастом 28-35 недель полная соматическая стабилизация отмечается к 10-14-м суткам [18, 32, 62, 132]. Затяжной характер постнатальной морфофункциональной трансформации органов преждевременно родившегося новорожденного находит свое отражение в длительном сохранении фетального паттерна гомеостаза [5].

Для неонатальной адаптации недоношенных детей характерно высокое напряжение метаболических процессов, что обусловлено достаточно интенсивным структурным и функциональным созреванием органов и систем, для чего требуется адекватное энергетическое обеспечение [58, 75, 134]. Незрелость функциональных систем и необходимость в относительно большем по сравнению с доношенными сверстниками поступлении с пищей энергии определяет существенные особенности нутритивного статуса недоношенных новорожденных детей [75, 134].

Резервы углеводов у недоношенных детей быстро истощаются, поэтому в их энергетическом обмене центральное место занимают липиды, в связи с чем потребность в них достаточно высока, превышая таковую у доношенных. Известно, что при дефиците углеводов и жиров в качестве энергетического субстрата в организме могут использоваться белки. В настоящее время многие искусственные смеси обогащаются среднецепочечными триглицеридами, содержание которых в этих продуктах может быть выше, чем в грудном молоке. Избыточное поступление среднецепочечных триглицеридов у недоношенного ребенка приводит к улучшению абсорбции жира, но при этом в организме может измениться характер метаболических процессов, в частности, обмен углеводов [50,

147]. В последние годы для объяснения причин нарушения развития плода и новорожденного ребенка внимание исследователей привлечено к гормональной регуляции обменных процессов, в частности, к роли соматотропного гормона и соматомединов [130]. Следовать однако иметь ввиду, что большая часть соответствующих данных получена в экспериментальных условиях.

В литературе указанные аспекты обменных процессов, происходящих в организме преждевременно родившихся детей, рассматриваются, в основном, изолированно друг от друга. Очевидно, что для более полного понимания необходимо изучение соответствующих факторов в «интегрированном» варианте. Особенности метаболизма макронутриентов в периоде новорожденности существенным образом влияют на течение неонатальной адаптации недоношенных детей, что определяет необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать критерии оценки степени напряжения метаболической адаптации, учет которой необходим для оптимизации нутритивной поддержки недоношенных новорожденных детей.

Задачи:

1. Изучить содержание альбумина, ряда липидов и глюкозы в крови недоношенных новорожденных детей с различным гестационным возрастом, при естественном и искусственном вскармливании, а также при энтеральном и преимущественно парентеральном питании недоношенных детей.

2. Определить содержание в крови основных нутриентов и инсулиноподобного фактора роста-1 у недоношенных новорожденных детей, имевших ЗВУР.

3. Оценить уровень в крови инсулиноподобного фактора роста-1 и выявить его связь с содержанием в крови основных нутриентов и физическим развитием недоношенных детей.

4. Разработать критерии прогноза метаболического обеспечения неонатальной адаптации недоношенных детей.

Научная новизна

В организме недоношенных новорожденных детей установлена связь уровня инсулиноподобного фактора роста - 1 и метаболизма основных нутриентов.

В периоде неонатальной адаптации впервые установлена два варианта динамики уровня в крови ИФР-1, сопровождающиеся определенными сдвигами обмена основных нутриентов.

Определены особенности белкового, липидного и углеводного обмена недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста и характера нутритивной поддержки в периоде неонатальной адаптации. Проведен анализ соотношений исследуемых липидов и их изменения в зависимости от показателей физического развития и динамики уровня в крови ИФР-1 недоношенных детей.

Практическая значимость.

Полученные данные позволяют оценивать уровень в крови ИФР-1 в раннем неонатальном периоде как маркер направленности метаболических процессов в организме недоношенных новорожденных детей.

В зависимости от варианта метаболической адаптации необходимо провести коррекцию белка.

Оценка эффективности частичного парентерального питания недоношенных новорожденных детей должна предусматривать динамический контроль уровня в крови альбумина.

Положения, выдвигаемые на защиту

1 .Белковый обмен у недоношенных детей имеет неоднозначную характеристику, связанную со степенью незрелостью ребенка, видом вскармливания и способом нутритивной поддержки. Энергетическое обеспечение неонатальной адаптации недоношенных новорожденных детей характеризуется следующими особенностями: повышением с возрастом содержания в крови ЛПВП и глюкозы, снижением триглицеридов, что связано с возрастающим накоплением жировой ткани.

2. У части недоношенных детей в процессе ранней постнатальной адаптации имеет место состояние высокого напряжения метаболических процессов, сформировавшееся в антенатальном периоде под влиянием неблагоприятных факторов, характеризующееся относительно высоким уровнем в крови ИФР-1 с последующим его снижением и сопровождающееся низким уровнем белка и ЛПВП в позднем неонатальном периоде.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений города Ярославля: отделения новорожденных родильного дома муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №2 (зав. - H.H. Галаганова), отделения новорожденных родильного дома муниципального клинического учреждения здравоохранения медико-санитарной части НовоЯрославского нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля (зав. отд. Н.П. Мамонтова), а также, в практику преподавания неонатологии студентам 5 курса педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Основные результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей интернов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, заседании кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Ярославской государственной медицинской академии, на конференции профильных кафедр педиатрического факультета ГБОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ 28 сентября 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 2- в рецензируемых журналах, утвержденных ВАК РФ и 2 - в рецензированной монографии.

Объем и структу ра диссертации

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 8 рисунками. Диссертация построена по обычному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и объема исследования, 2 главы собственных исследований, общего заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников, из них 80 отечественных и 80 зарубежных.

выводы

1. У недоношенных детей с гестационным возрастом 28-32 нед. первоначальный уровень в крови альбумина был низким без выраженной возрастной динамики, что указывает на высокую потребность белка; низкий уровень липопротеинов высокой и низкой плотности без выраженной возрастной динамики свидетельствует о менее активным участие холестерина в обменных процессов. У недоношенных детей с гестационным возрастом 33-36 нед. в динамике снижается уровень в крови триглицеридов, что связана с накоплением жировой ткани.

2. Общей закономерностью для недоношенных новорожденных детей является повышение с возрастом содержания в крови глюкозы более значительное у детей с гестационным возрастом 28-32 нед., что обусловлено возрастающим гликогенолизом.

3. У недоношенных детей при искусственным вскармливании по сравнению с естественном в процессе ранней постнатальной адаптации уровень в крови альбумина был низким без существенной возрастной динамики. После окончания этого периода различие нивелировалось, что может быть обусловлена динамикой состава грудного молока и ее отсутствием при использовании искусственных смесей.

4. При частичном парентеральном питании по сравнению с энтеральным у недоношенных новорожденных детей в неонатальном периоде отмечается дефицит белка, о чем свидетельствует низкое содержание в крови альбумина. Высокие первоначальные значения содержания в крови триглицеридов и низкие - глюкозы с последующим повышением последней связаны с особенностью тактики проводимого парентерального питания и большей степенью незрелости этих детей.

5. У недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития в процессе ранней постнатальной адаптации содержание в крови основных нутриентов отражает особенности метаболических процессов, сформировавшихся во время внутриутробного развития, которые заключаются в прямой связи с ГВ

- 100содержания в крови альбумина и триглицеридов и в обратной - с содержанием общего холестерина и ЛПНП. В процессе поздней постнатальной адаптации снижение содержания в крови альбумина и триглицеридов свидетельствует о повышенной потребности в этих нутриентах. В неонатальном периоде у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития содержание в крови ЛПНП повышается, а уровень - ЛПВП остается на низких значениях, тогда как у детей без ЗВУР соотношение ЛПНП/ЛПВП снижается, что указывает на сохранение более значительного транспорта холестерина к тканям у детей с задержкой внутриутробного развития по сравнению с детьми без ЗВУР.

6. У недоношенных детей задержкой внутриутробного развития первоначальный уровень в крови ИФР-1 был относительно высоким и напрямую коррелировал с содержанием в крови общего холестерина; в последующем уровень гормона снижался, имея прямую связь с содержанием альбумина и липопротеинов высокой плотности, что свидетельствует о его тесной взаимосвязи с метаболическими процессами и возможности использования в качестве критерия их оценки.

7. У недоношенных новорожденных детей, имевших более неблагоприятные условия внутриутробного развития, уровень в крови ИФР-1 имел высокие первоначальные значения с последующим его снижением как реакция на хроническую гипоксию плода. Уровень в крови ИФР - 1 имел обратную корреляцию с уровнем глюкозы в крови в процессе ранней постнатальной адаптации и в процессе поздней постнатальной адаптации - прямую с содержанием альбумина и ЛПВП. Дети данной группы имели высокую мобилизацию метаболических процессов в антенатальном периоде с последующий их депрессией в неонатальном периоде и в периоде неонатальной адаптации испытывают дефицит белка, что требует дотации этого нутриента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетание таких признаков, как указания в акушерском анамнезе матери на перенесенные инфекционные заболевания во время беременности, ГВ < 32±1,0 нед.; МТР < 1500±345,0 г; МРИ < 39±6,0 г/см; задержка внутриутробного развития, необходимость раннего парентерального питания является показанием к определению содержания в крови ИФР-1 у преждевременно родившихся детей в течение первых двух недель жизни для оценки степени напряжения метаболической адаптации и дальнейшего ее течения.

2. Содержание в крови ИФР-1 в течение первых двух недель жизни выше 7,8 мкг/л свидетельствует о высокой степени напряжения метаболических процессов в организме недоношенного новорожденного и является прогностическим критерием последующей гипоальбуминемии, для предупреждения которой необходим соответствующий динамический контроль содержание в крови альбумина, а при необходимости - коррекция потребления белков.

3. Оценка эффективности частичного парентерального питания недоношенных новорожденных детей должна предусматривать динамический контроль уровня в крови альбумина.