Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патофизиологические аспекты развития бессимптомной гипогликемии у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы

На права^ рукопиди

БЫБЧЕНКО ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

КЛННПКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ БЕССИМПТОМНОЙ П1ПОГЛНКЕМПИ ^НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСНЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08-ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

005047811

Томск-2012

005047811

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Михалев Евгений Викторович

профессор, зав. кафедрой педиатрии ФГЖ и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Матковская Тамара Васильевна

профессор кафедры

поликлинической педиатрии

с курсом пропедевтики детских

болезней ГБОУ ВПО СибГМУ

Минздрава России

доктор медицинских наук, Белоусова Тамара Владимировна

профессор, зав. кафедрой неонатологии ГОУ ВПО НГМУ Минздравразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 14 декабря 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Автореферат разослан « » _2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Недоношенность играет ведущую роль в формировании уровня детской смертности (H.H. Володин, 2008; Ю.И. Барашнев, 2001). По данным ВОЗ, смертность среди детей с массой менее 2500 г, родившихся живыми, составляет 14 на 1000. Из них около 2/3 умерших приходится на детей с массой тела при рождении менее 1500 гр (Ю.И. Барашнев, 2001; Г.М. Дементьева; И.И. Рюмина, М.И.Фролова, 2009; В.И. Кулаков, 2002). Недоношенные дети, объединяемые по принципу преждевременного рождения, представляют собой чрезвычайно неоднородную группу, а существующая угроза для их жизни и здоровья весьма неоднозначна (Ю.И. Барашнев, 2001, H.H. Володин, 2007, Т.М. Радаева, 2009). После рождения у 80 - 85% недоношенных новорожденных выявляются неврологические нарушения, при чем у недоношенных II - III степени эта цифра достигает 100%. Нередко церебральные нарушения у новорожденных детей сопровождаются развитием органических форм поражения центральной нервной системы (ЦНС), приводящих к ранней инвалидизации детей (Н.Н.Володин, 2010). Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особо следует выделять гипоксию, которая может быть отнесена к универсальным повреждающим агентам. Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, очень часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся еще во внутриутробном периоде. В 72,4% случаев гипоксия и асфиксия становится одной из главных причин гибели плода в родах или в раннем неонатальном периоде (Г.М. Бурдули, О.Г.Фролова, 2007). Гипоксия мозга занимает центральное место в этиологии и патогенезе различных поражений мозгового вещества. Гипоксические состояния пери- и интранатального периодов у новорожденных приводят как к ишемическим поражениям нервной ткани с развитием специфических некрозов, так и к геморрагическим повреждениям. Гестационный возраст ребенка обычно определяет возможный спектр гипоксически - ишемических повреждений, прежде всего по локализации (Ю.И. Барашнев, 2001). Формирование синдромов перинатального поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных протекает несколько иначе, чем у доношенных детей, что обусловлено своеобразием реагирования незрелых структур мозга на патологические перинатальные факторы. Особенно важным в этом плане является острый период перинатального поражения, когда происходит формирование нарушений, определяющее все последующее течение и исход заболевания (Hill А, 1993). Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных ведет к нарушению не только функции нервной системы, но и других физиологических систем, обеспечивающих гомеостаз организма, к которым относят, кроме нервной, эндокринную и иммунную системы (В.М. Студеникин, 2007). Течение адаптационных процессов в организме, особенно детском, в значительной степени зависит от гормонов надпочечников, гипофизарно -

тиреоидной системы (Weigent D.A., Blalok J.E., 1995). Немногочисленные работы посвящены исследованию нейро - эндокринных нарушений у новорожденных детей, подвергшихся гипоксическому воздействию в перинатальном периоде (Иванова В.В., 1993, Иванов Д.О., 2009).

Среди факторов, повреждающих головной мозг новорожденного, кроме гипоксии, особо выделяют одно из метаболических нарушений - гипогликемию. Нередко трудно с уверенностью говорить, что повреждение мозга у конкретного ребенка связано именно с неонатальной гипогликемией, ибо обычно у него в перинатальном периоде была и другая патология (ЗВУР, асфиксия, недоношенность и др.) (Н.П. Шабалов, 2006). Существуют определенные противоречия, касающиеся влияния гипогликемии на возникновение отдаленных психоневрологических расстройств, особенно это касается бессимптомной гипогликемии, то есть не имеющей выраженных клинических проявлений (Иванов Д.О., Евтюков Г.М.., Санкт - Петербург, 2011). Гипогликемия чрезвычайно опасна в раннем неонатальном периоде для недоношенных детей еще и тем, что, вызывая компенсаторное повышение мозгового кровотока, она может способствовать возникновению и прогрессированию внутрижелудочковых кровоизлияний. В подавляющем большинстве случаев неонатальная гипогликемия протекает бессимптомно. Опасность гипогликемии заключается в генерализованном нарушении метаболических процессов вследствие дефицита энергии, что в дальнейшем может приводить к неврологическим нарушениям (H.H. Володин, М., 2007).

Цель исследования. Установить особенности развития, течения бессимптомной гипогликемии и влияние на нее гормональной адаптации у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы в неонатальном периоде, а так же оценить нервно-психическое развитие детей в возрасте до года.

Задачи:

1. Выявить особенности клинических проявлений гипоксических поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных с бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде и оценить нервно-психическое развитие детей на протяжении первого года жизни.

2. Исследовать динамику концентрации гормонов: кортизола, адренокортикотропного гормона, инсулина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина, свободного тироксина в сыворотке крови у недоношенных детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы различного срока гестации и оценить их вклад в

развитие бессимптомной гипогликемии в неонатальном периоде.

3. Определить уровень нейронспецифической енолазы в сопоставлении с состоянием мозгового кровообращения и морфологических структур мозга у детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы в зависимости от бессимптомной гипогликемии в неонатальном периоде.

4. Оценить влияние гормоиозаместительной терапии тиреоидными препаратами на нервно - психическое развитие у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы, бессимптомной гипогликемией и транзиторным гипотиреозом в неонатальном периоде и в динамике до 1 года.

Научная новизна. Впервые изучена динамика концентрации гормонов в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы, перенесших бессимптомную гипогликемию в неонатальном периоде. Получены новые данные о содержании уровня нейронспецифической енолазы в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде в сочетании с показателями мозгового кровотока. Получены новые данные о влиянии бессимптомной гипогликемии, перенесенной в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных на нервно - психическое развитие детей в возрасте до 1 года. Дана характеристика состояния ряда желез внутренней секреции в зависимости от наличия гипогликемии (адренокортикотропный гормон - кортизол - гликемия, инсулин -гликемия, тиреотропный гормон - гликемия) в различные сроки гестации у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Впервые проведена оценка нервно - психического развития у недоношенных новорожденных с перенесенной бессимптомной гипогликемией на фоне транзиторного гипотиреоза в зависимости от терапии Ь - тироксином.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлено, что бессимптомная гипогликемия, которая регистрируется при рождении и сохраняется до 5 суток жизни приводит к утяжелению степени гипоксического поражения центральной нервной системы в неонатальном периоде и развитию неблагоприятного прогноза для нервно - психического развития у недоношенных новорожденных в динамике до 1 года, а также требует своевременной коррекции согласно стандартным схемам. Недоношенным новорожденным с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде для своевременного выявления нарушений мозгового кровотока, оценки эффективности проводимой терапии, необходимо проведение допплерографического исследования сосудов головного мозга.

Рекомендовано в схему диспансерного наблюдения дополнительно включение специалиста эндокринолога для проведения осмотра в сроки 3-6-9

- 12 месяцев недоношенных новорожденных, особенно детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, перенесших гипоксию, бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Бессимптомная гипогликемия у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы, перенесенная в неонатальном периоде и сохраняющаяся до 5 суток жизни на фоне транзиторного гипотиреоза, оказывает неблагоприятное воздействие на неврологический статус: усугубляет степень тяжести гипоксического поражения ЦНС и степень нарушения мозгового кровотока, а также вызывает задержку нервно - психического развития детей в возрасте до 1 года.

2. Дисрегуляция гормональной адаптации при гипоксическом поражении центральной нервной системы у недоношенных новорожденных регистрируется за счет снижения уровня гормонов надпочечников (кортизола) и повышения тиреотропного гормона сыворотки крови, которая зависит от срока гестации. Применение тиреоидных препаратов при комплексной терапии у недоношенных новорожденных, перенесших бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде, улучшает прогноз в нервно - психическом развитии детей до 1 года.

Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенного исследования в рамках диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, МБЛПУ «Детская городская больница №1», п/о №1; ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», МБЛПУ «Родильный дом №4».

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России; научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2011, 2012) (г. Томск, г. Северск).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК, тезисы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографического справочника, включающего 71 отечественных и 39 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 31 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2009 - 2011 г.г. под наблюдением находились 110 недоношенных детей с рождения до 1 года жизни с гипоксически -ишемической энцефалопатией (ГИЭ) различной степени тяжести. Работа проводилась на базе МБЛПУ «Родильный дом №4» г. Томска (главный врач JI.A. Агаркова), отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных, отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных и поликлинических отделений №1, МБЛПУ «Детская городская больница №1» (главный врач В.А. Карташов).

Диагноз ГИЭ был выставлен согласно классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, разработанной Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2000 г).

Дети были разделены на следующие группы: первую группу составили 30 недоношенных новорожденных со сроком гестации 32 - 36 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией, из них девочек - 17, мальчиков 13.; вторую группу составили 19 недоношенных новорожденных со сроком гестации 26-31 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией (девочек 10, мальчиков - 9); третью группу составил 61 недоношенный новорожденный без выявленной бессимптомной гипогликемии со сроком гестации 26 - 36 недель, среди них девочек - 36, мальчиков - 25.

Четвертую группу исследования составили 48 недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы со сроком гестации 26 - 36 нед.: подгруппа IV А - 28 недоношенных новорожденных с выявленной бессимптомной гипогликемией и получавшие терапию L-тироксином, подгруппа IV В - 21 недоношенный новорожденный с выявленной бессимптомной гипогликемией, не получавшие терапию тиреоидным препаратом.

Все дети имели гипоксическое поражение центральной нервной системы различной степени тяжести (среднетяжелое и тяжелое).

В контрольную группу вошли 25 доношенных новорожденных, имеющих I - II а группу здоровья и родившихся от матерей с физиологическим течением беременности и родов.

Критерии для включения детей в исследуемые группы: недоношенные новорожденные различного срока гестации с гипоксическим поражением ЦНС, наличие бессимптомной гипогликемии, наличие транзиторного гипотиреоза, течение беременности у матерей без обострения хронических очагов инфекции и отсутствия данных, свидетельствующих о течении инфекционного процесса (сифилис, ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес), отсутствие генетической патологии, отсутствие врожденных пороков развития, отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH синдрома, отсутствие клинических признаков гнойно-воспалительной патологии, отрицательные показатели неспецифических признаков воспаления в общем и

биохимическом анализах крови, наличие информированного согласия родителей.

Критерии исключения: доношенные новорожденные, недоношенные новорожденные с инфекционным поражением ЦНС различного генеза (внутриутробной и постнатальной), новорожденные дети с врожденными пороками развития, наличие генетической патологии. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 . Дизайн исследования

Методы исследования Клинико - лабораторные. Обследование новорожденных детей исследуемой и контрольной группы проводилось в несколько этапов.

На 1 этапе (родильный дом) проводился сбор и оценка биологического, акушерско-гинекологического анамнеза у матерей, сбор данных об истории течения беременности и родов. Оценивали общее состояния ребенка при рождении, гестационный возраст, пол, антропометрические показатели, оценку по шкале Апгар и необходимый объем реанимационных мероприятий. Проводили лабораторные методы исследования в фиксированные сроки ( сразу после рождения проводился забор пуповинной крови объемом 5 мл для определения уровня гормонов (АКТГ, инсулина, кортизола, СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4), нейрон - специфической енолазы; на 7 - 10 сутки жизни для определения вышеперечисленного была использована венозная кровь (1 - Змл). Определение

уровня гликемии при рождении, на 2 - 5 сутки, 7-10 сутки жизни проводилась глюкометром фирмы OneTouch (часы определения гликемии: 6.00, 15.00, 21.00).

На II этапе (отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение патологии и II этап выхаживания недоношенных) оценивали динамику симптомов и синдромов заболевания, проводили лабораторные и инструментальные методы исследования.

На III этапе (амбулаторно - поликлиническом) оценивали динамику течения заболевания, общее состояние ребенка в возрасте до 1 года с оценкой нервно - психического статуса, двигательных, речевых функций согласно метода Л.Т. Журбы.

На всех этапах исследования проводилась оценка физического развития согласно диаграммам роста для недоношенных детей (Королевский Колледж Педиатрии и Детского Здоровья Великобритании, 2009г.); нейросонография и допплерография сосудов головного мозга (7-10 сутки жизни и 1 мес.), рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки. Осмотр узкими специалистами (невропатолог, окулист, хирург, отоларинголог) проводили на II и III этапе согласно стандартам. По показаниям на II этапе наблюдения с лечебно-диагностической целью проводилась люмбальная пункция по общепринятой методике.

Биохимические методы. Определение содержания в сыворотке крови адренокортикотропного гормона, кортизола, инсулина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина, свободного тироксина и нейронспецифической енолазы в сыворотке крови иммунофементным методом.

Определение гликемического профиля осуществлялось с помощью глюкометра, забор крови для определения гормонального статуса и нейронспецифической енолазы на 7 - 10 сутки жизни, 1 мес. проводился из локтевой вены объемом 1 - 2 мл.

Методы статистического анализа данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакетов Statistica 6 Microsoft Excel 2007; статистический анализ данных методом параметрического и непараметрического анализа - Стьюдента, U - тест Манна- Уитни, корреляционный, регрессивный, дискриминантный анализы. Для определения достоверности различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряжённостей с вычислением точного значения критерия X2 и точного критерия Фишера (Лакин Г.Ф., 1983). При анализе количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Манна-Уитни, при сравнении трёх и более выборок- Н-критерий Краскола-Уолисса. При достоверности межгрупповых различий проводились попарные сравнения с использованием Z-критерия Краскола-Уолисса с поправкой на множественные сравнения (Гланс С., 1999). При сравнении двух и более зависимых выборок - Q-критерий Фридмана; для попарных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Связь между

явлениями (признаками) оценивалась по коэффициенту корреляции: параметрическому - Пирсона, непараметрическому - Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2009 - по 2011 г. под динамическим наблюдением находилось 110 недоношенных новорожденных с рождения до 1 года жизни с гипоксическим поражением центральной нервной системы различного срока гестации. Проведенный анализ клинико - анамнестических данных показал, что в большинстве случаев у матерей, родивших недоношенных детей, выявлялась соматическая патология; они чаще, чем женщины, родившие здоровых детей, страдали неспецифическими заболеваниями женской половой сферы. У матерей во всех группах исследования по данным акушерского анамнеза с высокой частотой регистрировался аборт, что является фактором риска для невынашивания беременности. По данным исследования, средние показатели физического развития у недоношенных детей несколько ниже по сравнению с физическим развитием доношенных новорожденных. Во всех исследуемых группах выявлялась задержка внутриутробного развития I - II степени примерно с одинаковой частотой. В 1 год физическое развитие у детей всех исследуемых групп соответствовало постконцептуальному возрасту. Перинатальное поражение центральной нервной системы средней степени тяжести выявлялись во всех исследуемых группах: I - 25 (83,3%), II - 3 (15,7%), III - 53 (86,8%). Примерно с одинаковой частотой - 86,6% данная патология регистрировалась в I и III группах детей. Гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени во II группе (глубоконедоношенные дети с выявленной бессимптомной гипогликемией) составляло 16 (84,2%), что значительно превышало аналогичные показатели в других группах обследованных: 1-5 (16,6%), III - 8 (13,1%) (таблица!).

Таблица 1

Показатели степени тяжести поражения центральной нервной системы у _недоношенных новорожденных_

Степени тяжести Группы наблюдения п(%)

In = 30 II п =19 III п = 61

Средне - тяжелая 25 (83,3%) 3 (15,7%)— 53 (86,8%)

Тяжелая 5 (16,6%) 16(84,2%)— 8(13,1%)

Примечание: достоверность различий II-III групп недоношенных новорожденных по сравнению с I группой: —р<0,001

Перинатальное поражение нервной системы тяжелой степени чаще регистрировалось у новорожденных в группах с перенесенной бессимптомной гипогликемией в зависимости от срока гестации при рождении. Ведущим в клинической картине гипоксических поражений нервной системы тяжелой степени у недоношенных новорожденных являлся синдром угнетения 84,2%,

который в большинстве случаев проявлялся сниженным мышечным тонусом, арефлексией, патологической глазной симптоматикой (горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие и др.), снижением или полным отсутствием сосательного рефлекса (таблица 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика гипоксически - ишемической энцефалопатии у недоношенных детей в первый месяц жизни

Клинические синдромы Группы наблюдения п(%)

I группа, п=30 II группа, п=19 III группа, п=61

Синдром угнетения 10(33,3%) 16(84,2%)— 20(33,0%)

Судорожный синдром 1(3,3%) 6(31,5%)— 5(8,1%)

Синдром возбуждения 13(43,3%) 4(21,1%)» 33(54,1%)

Гипертензионный синдром 10(33,3%) 1(5,2%)— 3(4,9%)—

Синдром двигательных нарушений 10(33,3%) 0 8(13,1%)—

Гидроцефальный синдром 0 0 1(1,6%)-

Вегетативно-висцеральные нарушения 2(6,6%) 1(5,2%) 3(4,9%)

Примечание: достоверность различий II-III групп недоношенных новорожденных по сравнению с I группой: >р<0,05, —р< 0,01, ""р<0,001

Чаще всего данный синдром встречался в группе новорожденных со сроком гестации 31-26 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией, по сравнению с группой недоношенных детей без выявленной гипогликемии 33 (54,1%). Синдром возбуждения с одинаковой частотой встречался в I и II исследуемых группах 20 (33,0%), гипертензионный и синдром двигательных нарушений преобладали в I группе 10 (33,3%). Судорожный синдром преобладал в группе недоношенных со сроком гестациии 31-26 недель с выявленной бессимптомной гипогликемией 6 (31,5%); синдром вегето-висцеральных нарушений с одинаковой частотой (5,2 - 6,6%) выявлялись во всех исследуемых группах. В возрасте одного года у 29,0% недоношенных детей сохранялись клинические признаки последствий перинатального поражения нервной системы гипоксического генеза. Наиболее тяжелые осложнения, такие как детский церебральный паралич 2 (1,8%), гидроцефалия 1 (0,9%) отмечались во второй группе (глубоконедоношенных с перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде) новорожденных. В других исследуемых группах в структуре неврологических нарушений преобладало гиперактивное поведение у 17 (15,4%) детей, но чаще регистрировалось в

группах детей с перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде.

Данные исследования показали, что нарушение обмена глюкозы (гипогликемия) было выявлено у 49 (44,5%) исследуемых недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы (таблица 3).

Таблица 3

Содержание глюкозы в капиллярной крови у новорожденных исследуемых _групп в течение первых 10 дней жизни, М±т_

Группы Глюкоза крови, ммоль/л

При рождении 2-5 сутки 7-10 сутки

Группа контроля п=25 3,60±0,13 3,43± 0,08 3,82± 0,11

I группа п=30 2,23 ±0,08— 1,94 ±0,03— 3,83 ±0,14

II группа п=19 2,18± 0,10— 2,15± 0,10« 3,88 ±0,20

III группа п=61 3,49± 0,07 3,66± 0,08 3,72 ±0,07

Примечание: достоверность различий групп недоношенных новорожденных (I-III) по сравнению с группой контроля: -р<0,05, —р<0,001

Диагноз симптоматической гипогликемии недоношенным детям I и II групп не был поставлен. Средние значения глюкозы крови при рождении у недоношенных новорожденных в исследуемых I и II группах были достоверно ниже, чем в контрольной группе: 2,23 ± 0,08ммоль/л и 2,18 ± 0,10 ммоль/л соответственно (р<0,001). Выявленная бессимптомная гипогликемия у новорожденных I и II групп носила затяжной характер и регистрировалась до пятых суток жизни: 1,94 ±0,03 ммоль/л (р<0,001), 2,15 ± 0,10 ммоль/л (р<0,05) соответственно.

На грудном вскармливании с рождения в первой группе наблюдалось лишь 4 (13,3%) ребенка, на смешанном питании находились 6 (20%) новорожденных. Ведущим видом вскармливания в данной исследуемой группе являлось искусственное питание специализированными, адаптированными для недоношенных молочными смесями, которое получали 20 (61,6%) детей. Во второй группе преобладающим видом вскармливания являлось смешанное 17 (89,4%) по сравнению с другими группами обследованных детей. На естественном вскармливании детей в данной группе не было выявлено. Остальные новорожденные получали искусственное вскармливание - 2 (10,5%). В третьей группе исследования у детей без выявленной бессимптомной гипогликемии на естественном вскармливании находилось 49 (80,3%) новорожденных по сравнению с первой и второй группами; на смешанном вскармливании - 5 (8,1%) детей, а на искусственном - только 7 (11,4%) недоношенных новорожденных. Полученные данные исследования позволяют сделать вывод, что достоверно чаще в группах детей с выявленной

бессимптомной гипогликемией преобладающим видом вскармливания является искусственное вскармливание и /или смешанное питание, особенно у глубоконедоношенных новорожденных.

Впервые проведено исследование гормонального профиля у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в зависимости от уровня гликемии и установлена взаимосвязь оси АКТГ - кортизол - гликемия, инсулин - гликемия; тиреотропный гормон - гликемия у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы различного срока гестации в неонатальном периоде (рисунок 2). Содержание уровня инсулина в сыворотке крови при рождении у недоношенных новорожденных исследуемых групп имело отрицательную корреляционную зависимость от уровня глюкозы крови при рождении и на 1-3 сутки жизни (г= -0,65, г= -0,66), а на 7-10 сутки жизни регистрировалась положительная линейная зависимость данных показателей (г= 0,18).

Рисунок 2. Корреляционные взаимосвязи по Спирмену (при р<0,05) между уровнем содержания глюкозы крови и кортизолом, инсулином, АКТГ, ТТГ в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в зависимости от суток жизни.

Условные обозначения:

_ отрицательная корреляционная связь

_ положительная корреляционная связь

Содержание тиреотропного гормона в сыворотке крови у детей исследуемых групп имел отрицательную корреляционную зависимость от уровня гликемии в указанные сроки (г= - 0,54, г= - 0,63, г= - 0,18). Показатели уровня кортизола, адренокортикотропного гормона в сыворотке крови находились в прямой корреляционной зависимости от уровня глюкозы крови. У

новорожденных в группах с бессимптомной гипогликемией содержание СТГ достоверно ниже в 2 раза, чем в группе III и в контрольной группе (р<0,001). Уровень СТГ в сыворотке крови находился в прямой зависимости (г=0,6; р<0,05) от гестационного возраста и зрелости морфофункциональных систем недоношенных новорожденных. Таким образом, у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы и бессимптомными гликемиями регистрировалась дисрегуляция гормональной адаптации, проявляющаяся повышением уровня тиреотропного гормона и секреции инсулина, снижением уровня кортизола, адренокортикотропного и соматотропного гормонов в сыворотке крови, которая была более выраженной у недоношенных детей со сроком гестации менее 31 недели. По данным литературы у недоношенных детей транзиторный гипотиреоз диагностируется в возрасте до 2 месяцев у 62% при сроках гетсации 28 - 32 недели и у 23% при сроках гестации 33 - 36 недель. В формировании транзиторного гипотиреоза большое значение имеет тяжелая перинатальная гипоксия.

Результаты исследования аналогичным образом показывают, что у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы средней степени и тяжелых формах изменения в системах «гипофиз — щитовидная железа — кора надпочечников - поджелудочная железа -гликемия» проявляются, как правило, транзиторным гипотиреозом и угнетением глюкокортикоидной функции коры надпочечников в неонатальном периоде. Транзиторный гипотиреоз, как правило, способствует более длительному течению гипогликемии. Выявленная бессимптомная гипогликемия у новорожденных I и II групп исследования носила затяжной характер и регистрировалась до пятых суток жизни: 1,94 ±0,03 ммоль/л (р<0,001) , 2,15 ± 0,10 ммоль/л (р<0,05) соответственно. Затяжное течение неонатальной желтухи (более первого месяца жизни) отмечалось у недоношенных новорожденных различного срока гестации, что, как правило, является проявлением транзиторного гипотиреоза.

Схема патогенеза бессимптомной гипогликемии и гипоксической энцефалопатии у недоношенных новорожденных представлена на рисунке 3.

Опасность гипогликемии заключается в генерализованном нарушении метаболических процессов вследствие дефицита энергии, что в дальнейшем может приводить к неврологическим нарушениям. Согласно результатам исследования, бессимптомная гипогликемия, перенесенная в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией, усугубляет степень тяжести гипоксического поражения ЦНС и степень нарушения мозгового кровотока. Определение уровня нейронспецифических белков в сыворотке крови является методом оценки степени тяжести поражения ЦНС у новорожденных детей. В неонатальном периоде у недоношенных новорожденных исследуемых групп с ГИЭ регистрировался высокий уровень нейронспецифической енолазы в сыворотке крови на фоне нарушения мозгового кровотока (снижение скорости кровотока в

магистральных артериях сосудов головного мозга и скорости венозного оттока), что отражало степень тяжести гипоксического поражения ЦНС (р<0,001) (рисунок 4).

Рисунок 3. Схема патогенеза бессимптомной гипогликемии и гипоксической энцефалопатии у недоношенных новорожденных

Примечание: -р - критерий Краскелла — Уоллиса, *** р - критерий Манна - Уитни, р< 0,0125

Рисунок 4. Содержание НСЕ в сыворотке крови у недоношенных новорожденных исследуемых групп.

Наиболее высокие показатели НСЕ выявлялись на 7 - 10 сутки жизни у детей исследуемых групп с выявленной бессимптомной гипогликемией по сравнению с группой контроля и составляли: I - 14, 08 ± 0,72, II - 16,78 ± 0,92. По данным нейросонографии перивентрикулярный отек головного мозга умеренной степени, который возникает в результате перенесенной внутриутробной или интранатальной гипоксии, чаще выявлялся у недоношенных детей в группах с бессимптомной гипогликемией: I - 23 (76,6%), 11-11 (57,8%), III - 29 (47,5%). Плотный перивентрикулярный отек головного мозга имел достоверно высокий процент в группе глубоконедоношенных детей с выявленной гипогликемией и составлял 5 (26,3%), являясь неблагоприятным фактором в нервно-психическом развитии. По результатам нашего исследования, перивентрикулярное кровоизлияние I - II степени регистрировалось во всех группах обследованных детей: в 1 - 5 (16,6%), во II -2 (10,5%) и III группе -20(32,7%). Наиболее высокий процент

внуртижелудочкового кровоизлияния был выявлен у глубоконедоношенных детей с бессимптомной гипогликемией - 1(5,2%) по сравнению с детьми без гипогликемии 1 (1,6%).

Данные исследования показали, что у недоношенных новорожденных с гипокисческим поражением ЦНС и перенесенной бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде в течение первого года жизни отмечалось достоверное снижение показателей количественной оценки: в возрасте одного месяца 24,90 ± 0,26 и 22,47 ± 0,67 балла соответственно; шестого месяца: 25,60 ± 6,78 и 22,11 ± 0,84, девятого месяца 24,53 ± 0,57 и 21,95 ±1,101 баллов по сравнению с группой сравнения (р<0,001), что

соответствовало задержке нервно-психического развития детей в данных группах (таблица 4).

Таблица 4

Показатели количественной оценки нервно-психического развития _недоношенных новорожденных, М±ш, баллы _

Возраст Контрольная группа п=25 I группа, п=30гр II группа, п=19 III группа, п=61

1 месяц 27,40± 0,10 24,90± 0,26- 22,47± 0,67- 25,84± 0,27-

6 месяц 27,64± 0,98 25,60± 6,78 22,11 ±0,84- 26,70± 0,33

9 месяц 28,00 ±0,15 24,53± 0,57- 21,95 ±1,10- 27,25± 0,49

1 год 28,68± 0,09 27,67± 0,23 26,95± 0,34- 27,00± 0,30

Примечание: -р<0,05 - достоверность различий групп недоношенных новорожденных (1-Ш) по сравнению с контрольной группой

В возрасте 1 года у глубоконедоношенных детей с перенесенной гипогликемией показатели количественной оценки составили 26,95 ± 0,34 баллов (р<0,05), что достоверно ниже аналогичных показателей в других группах и соответствовало группе риска (24 - 26 баллов).

В рамках проводимого исследования был проанализирован исход нервно - психического развития недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в зависимости от терапии тиреоидным препаратом в группе с перенесенной бессимптомной гиполикемией и в группе без гипогликемии. Среди IV А группы мальчиков было - 12 (42,8%), девочек - 16 (57,4%), в IV В группе мальчиков - 7 (33,3%), девочек - 14 (66,6%). Таким образом, в обследованных группах преобладали девочки (рисунок 5).

Распределение детей четвертой группы по полу

16 14 12 10 8 6 4 2 О

□ IV а группа ■ IV б группа

Рисунок 4. Распределение детей четвертой группы по полу

Проведенный анализ показал, что в возрасте одного месяца недоношенные новорожденные с перенесенной бессимптомной гипогликемией в

мальчики девочки

неонатальном периоде и получавшие терапию по поводу транзиторного гипотиреоза имели показатели оценки НПР согласно метода Журбы 24,35 ± 0,52 балла, что превышало показатели НПР IV В группе 20,33 ± 0,38 балла (р<0,05). В возрасте шести месяцев данные показатели в IV А группе соответствовали норме: 26,21 ± 0,33 балла, по сравнению со в IV В группой, в которой данные показатели были ниже - 21,00 ± 0,43 балла (р<0,05). В девять месяцев и в возрасте 1 года показатели нервно-психического развития детей IV А исследуемой группы соответствовали норме: 26,50 ± 0,35 и 27,89 ± 0,34 балла соответственно (р<0,05), а в IV В группе данные показатели составили: 20,52 ± 0,27 и 21,19 ± 0,47 балла (р<0,05).

Таким образом, своевременное назначение тиреодных препаратов при транзиторном гипотиреозе у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде, значительно улучшает прогноз в нервно-психическом развитии детей в возрасте до 1 года.

ВЫВОДЫ:

1. Бессимптомная гипогликемия при уровне глюкозы крови от 1,9 до 2,6 ммоль/л, регистрирующаяся при рождении и сохраняющаяся до 5 суток жизни у недоношенных новорожденных усугубляет течение гипоксической энцефалопатии за счет судорожного синдрома и синдрома общего угнетения в неонатальном периоде, а также вызывает задержку нервно-психического развития детей в течение первого года жизни.

2. Дисрегуляция гормональной адаптации у недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией и бессимптомными гипогликемиями в виде повышения секреции инсулина, тиреотропного гормона; снижения секреции кортизола, адренокортикотропного, соматотропного гормона и повышении/снижении секреции свободных фракций трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови зависит от гестационного возраста и выражена у детей со сроком гестации менее 31 нед.

3. Бессимптомная гипогликемия, перенесенная в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией, сопровождается высоким уровнем нейронспецифической енолазы в сыворотке крови на фоне нарушения мозгового кровотока.

4. Назначение препаратов тиреоидных гормонов в дозе 1-2 мкг/кг курсом 10 дней при транзиторном гипотиреозе у недоношенных новорожденных с перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде улучшает прогноз в нервно - психическом развитии недоношенных детей в возрасте до 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем недоношенным новорожденным с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде для своевременного выявления нарушений мозгового кровотока, оценки эффективности проводимой терапии необходимо проведение допплерографического исследования сосудов головного мозга.

2. В схему диспансерного наблюдения рекомендовано дополнительно включение специалиста эндокринолога для проведения осмотра в сроки 3

- 6 - 9 - 12 месяцев недоношенных новорожденных, особенно детей с ЭНМТ при рождении, перенесших гипоксию, бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.

3. Применение тиреоидных препаратов в дозе 1-2 мкг/кг курсом 10 дней при комплексной терапии у недоношенных новорожденных, перенесших гипогликемию в неонатальном периоде, улучшает прогноз в нервно-психическом развитии детей до 1 года.

4. Естественное вскармливание способствует профилактике и раннему купированию эпизодов гипогликемии в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Особенности двигательных навыков и умений у детей дошкольного возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Текст]/ С.А. Соловьева, Е.Г. Быбченко// Сборник научных трудов по итогам VII межрегиональной научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов и молодых ученых-педиатров, 2009, г. Томск.-С.-102-104.

2. Гормональная регуляция гликемии в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы [Текст]/ Е.Г. Быбченко, Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова// Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52).

- С. 198 - 204

3. Перинатальные поражения центральной нервной системы в структуре заболеваемости новорожденных детей г. Томска [Текст] /Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова, Е.Г. Быбченко// Мать н дитя в Кузбассе. - 2011. -№4 (47). - С.40-43

4. Оптимизация нейропротекторной терапии при церебральных нарушениях у детей [Текст]/ Т.С. Кривоногова, Е.В. Михалев, Е.Ю. Тютева, Е.Г. Быбченко, Ю.А. Бабикова.// Актуальные вопросы педиатрии: сб. тезисов,- Томск , 18.11.2011 .

5. Оздоровительные технологии в перинатальной педиатрии/ Т.С. Кривоногова, Е.В. Михалев, H.A. Рыжакова, Е.Г. Быбченко, Ю.А. Бабикова, A.A. Терентьева [Текст]// Актуальные вопросы педиатрии: сб. тезисов,- Томск , 18.11.2011

6. Профилактика гипоксических и травматических поражений центральной нервной системы и их последствий у детей [Тезисы]/ Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова, С.А. Соловьева, Ю.А. Бабикова, Е.Г. Быбченко // Сб. материалов научпо-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»,- Казань.- 2011. - С. 104.

7. Современные аспекты развития бессимптомной гипогликемии у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы [Тезисы]

/ Е.В. Михалев, Т.С. Кривоногова, Е.Г. Быбченко, Ю.А. Бабикова, С.А. Соловьева// Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии».-Северен,- 2011.-С. 72-73.

8. Способ антенатального прогнозирования последствий перинатальных поражений нервной системы у детей/ Т.С. Кривоногова, Е.В. Михалев, Г.Ф. Парамонова, Е.Г. Быбченко, О.М. Гергет, С.А. Соловьева/ Бюллетень № 12, 27.04.2012 (№ 2449287, заявка № 20111110173, дата выдачи 27 апреля 2012 г.

9. Нервно-психическое развитие недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы в возрасте 1 года, перенесших бессимптомную гипогликемию в неонатальном периоде [Текст] / Е.Г. Быбченко, Е.В. Михалев, Т.С.Кривоногова , Н.Г. Белова, Ю.А. Бабикова / Врач-аспирант.-2012.-№ 5.(54).- С. 82 - 88

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

НСЕ - нейрон - специфическая енолаза

АКТГ- адренокортикотропный гормон

ТТГ - тиреотропный гормон

F ТЗ - свободный трийодтиронин

F Т4 - свободный тироксин

СТГ - соматотропный гормон

НСГ- нейросонография

ПВО - перивентрикулярный отек

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

РДСН - респираторный дистресс- синдром новорожденных

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЦНС - центральная нервная система

ЛАП - лейцин - аминопептндазы

ВПС - врожденный порок сердца

KT - компьютерная томография

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ОАП - открытый артериальный проток

НМТ - низкая масса тела

ОНМТ - очень низкая масса тела

N CPAP - респираторная поддержка с постоянным положительным давлением на выдохе

ГИЭ - гипоксически - ишемическая энцефалопатия

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

МКБ - международная классификация болезней

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Подписано в печать 13.11.2012 Усл.печлистов 0,6. Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № 246 Тираж 100 экземпляров

Недоношенность играет ведущую роль в формировании уровня детской смертности (H.H. Володин,2008; Ю.И. Барашнев,2001). По данным ВОЗ, смертность среди детей с массой менее 2500 г, родившихся живыми, составляет 14 на 1000. Из них около 2/3 умерших приходится на детей с массой тела при рождении менее 1500 гр (Ю.И. Барашнев,2001; Г.М. Дементьева; И.И. Рюмина, М.И.Фролова, 2009; В.И. Кулаков, 2002 г.). Недоношенные дети, объединяемые по принципу преждевременного рождения, представляют собой чрезвычайно неоднородную группу, а существующая угроза для их жизни и здоровья весьма неоднозначна (Ю.И. Барашнев, 2001, H.H. Володин, 2007, Т.М. Радаева, 2009). Преждевременные роды по - прежнему занимают лидирующую позицию в перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах. Клинический прогноз улучшается как с увеличением гестационного возраста, так и с повышением массы тела при рождении. Дети, рожденные до 32 недели беременности, поддерживают высокий уровень заболеваемости и смертности. Недоношенные дети подвержены более высокому риску нарушения нейроразвития, патологии со стороны дыхательной системы и желудочно -кишечного тракта, метаболическим расстройствам (J1.H. Софронова, 2012). Проблема перинатальных поражений центральной нервной системы (ППЦНС) в настоящее время сохраняет свою актуальность. В структуре детской инвалидности последствия поражений центральной нервной системы (ЦНС) составляют около 50%, при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70 - 80% случаев обусловлены перинатальными факторами. Таким образом, 35 - 40% детей -инвалидов - это инвалиды вследствие перинатального поражения ЦНС. Вместе с тем, некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени, определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга (Пальчик А.П., Шабалов Н.П., 2009). После рождения у 80 - 85% недоношенных новорожденных выявляются неврологические нарушения, при чем у недоношенных II - III степени эта цифра достигает 100%. Нередко церебральные нарушения у новорожденных детей сопровождаются развитием органических форм поражения центральной нервной системы, приводящих к ранней инвалидизации детей (Н.Н.Володин, 2001).

Среди многих факторов, повреждающих головной мозг новорожденных, особо следует выделять гипоксию, которая может быть отнесена к универсальным повреждающим агентам. Асфиксия, регистрируемая у новорожденных, очень часто является лишь продолжением гипоксии, начавшейся еще во внутриутробном периоде. В 72,4% случаев гипоксия и асфиксия становится одной из главных причин гибели плода в родах или в раннем неонатальном периоде (Г.М. Бурдули, О.Г.Фролова, 2007). Гипоксия мозга занимает центральное место в этиологии и патогенезе различных поражений мозгового вещества. Гипоксические состояния пери -и интранатального периодов у новорожденных приводят как к ишемическим поражениям нервной ткани с развитием специфических некрозов, так и к геморрагическим повреждениям. Гестационный возраст ребенка обычно определяет возможный спектр гипоксически - ишемических повреждений, прежде всего по локализации (Ю.И. Барашнев, 2001). Формирование синдромов перинатального поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных протекает несколько иначе, чем у доношенных детей, что обусловлено своеобразием реагирования незрелых структур мозга на патологические перинатальные факторы. Особенно важным в этом плане является острый период перинатального поражения, когда происходит формирование нарушений, определяющее все последующее течение и исход заболевания (НШ А, 1993). Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных ведет к нарушению не только функции нервной системы, но и других физиологических систем, обеспечивающих гомеостаз организма, к которым относят, кроме нервной, эндокринную и иммунную системы (Ларичева И.П., 1991). Течение адаптационных процессов в организме, особенно детском, в значительной степени зависит от гормонов надпочечников, гипофизарно - тиреоидной системы (Weigent D.A., Blalok J.E., 1995). Среди факторов, повреждающих головной мозг новорожденного, кроме гипоксии, особо выделяют одно из метаболических нарушений - гипогликемию. Нередко трудно с уверенностью говорить, что повреждение мозга у конкретного ребенка связано именно с неонатальной гипогликемией, ибо обычно у него в перинатальном периоде была и другая патология (ЗВУР, асфиксия, недоношенность и др.) (Н.П. Шабалов, 2006). Существуют определенные противоречия, касающиеся влияния гипогликемии на возникновение отдаленных психоневрологических расстройств, особенно это касается бессимптомной гипогликемии, то есть не имеющей выраженных клинических проявлений (Иванов Д.О., Евтюков Г.М., Санкт - Петербург, 2005). Опасность гипогликемии заключается в генерализованном нарушении метаболических процессов вследствие дефицита энергии, что в дальнейшем может приводить к неврологическим нарушениям. Гипогликемия чрезвычайно опасна в раннем неонатальном периоде для недоношенных детей еще и тем, что, вызывая компенсаторное повышение мозгового кровотока, она может способствовать возникновению и прогрессированию внутрижелудочковых кровоизлияний. В подавляющем большинстве случаев неонатальная гипогликемия протекает бессимптомно (H.H. Володин, М., 2007). Немногочисленные работы посвящены исследованию нейро - эндокринных нарушений у новорожденных детей, подвергшихся гипоксическому воздействию в перинатальном периоде (Иванова В.В., 1993). В связи с этим, требуется дальнейшее изучение влияния бессимптомной гипогликемии на нервно - психическое развитие у недоношенных детей с гипоксическим поражением нервной системы.

Цель. Установить особенности развития, течения бессимптомной гипогликемии и влияние на нее гормональной адаптации у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы в неонатальном периоде, а так же оценить нервно - психическое развитие детей в возрасте до года.

Задачи:

1. Выявить особенности клинических проявлений гипоксических поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных с бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде и оценить нервно-психическое развитие детей на протяжении первого года жизни.

2. Исследовать динамику концентрации гормонов: кортизола, адренокортикотропного гормона, инсулина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона, свободного трийодтиронина, свободного тироксина в сыворотке крови у недоношенных детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы различного срока гестации и оценить их вклад в развитие бессимптомной гипогликемии в неонатальном периоде.

3. Определить уровень нейронспецифической енолазы в сопоставлении с состоянием мозгового кровообращения и морфологических структур мозга у детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы в зависимости от бессимптомной гипогликемии в неонатальном периоде.

4. Оценить влияние гормонозаместительной терапии тиреоидными препаратами на нервно-психическое развитие у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы, бессимптомной гипогликемией и транзиторным гипотиреозом в неонатальном периоде и в динамике до 1 года.

Научная новизна. Впервые изучена динамика концентрации гормонов в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы, перенесших бессимптомную гипогликемию в неонатальном периоде. Получены новые данные о содержании уровня нейронспецифической енолазы в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с бессимптомной гипогликемией в неонатальном периоде в сочетании с показателями мозгового кровотока. Получены новые данные о влиянии бессимптомной гипогликемии, перенесенной в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных на нервно - психическое развитие детей в возрасте до 1 года. Дана характеристика состояния ряда желез внутренней секреции в зависимости от наличия гипогликемии (адренокортикотропный гормон - кортизол - инсулин - гликемия, тиреотропный гормон - гликемия) в различные сроки гестации у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Впервые проведена оценка нервно - психического развития у недоношенных новорожденных с перенесенной бессимптомной гипогликемией на фоне транзиторного гипотиреоза в зависимости от терапии Ь - тироксином.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлено, что бессимптомная гипогликемия, которая регистрируется при рождении и сохраняется до 5 суток жизни является фактором риска развития неблагоприятного прогноза для нервно - психического развития у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением нервной системы в неонатальном периоде и в динамике до 1 года, а также требует своевременной коррекции согласно стандартным схемам. Недоношенным новорожденным с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде для своевременного выявления нарушений мозгового кровотока, оценки эффективности проводимой терапии, необходимо проведение допплерографического исследования сосудов головного мозга.

Рекомендовано в схему диспансерного наблюдения дополнительно включение специалиста эндокринолога для проведения осмотра в сроки 3—6 9 - 12 месяцев недоношенных новорожденных, особенно детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, перенесших гипоксию, бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Бессимптомная гипогликемия у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы, перенесенная в неонатальном периоде и сохраняющаяся до 5 суток жизни оказывает неблагоприятное воздействие на неврологический статус: усугубляет степень тяжести гипоксического поражения ЦНС и степень нарушения мозгового кровотока, а также вызывает задержку нервно - психического развития детей в возрасте до 1 года.

2. Дисрегуляция гормональной адаптации при гипоксическом поражении центральной нервной системы у недоношенных новорожденных регистрируется за счет снижения уровня гормонов надпочечников (кортизола) и повышения тиреотропного гормона сыворотки крови, которая зависит от срока гестации. Применение тиреоидных препаратов при комплексной терапии у недоношенных новорожденных, перенесших бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде, улучшает прогноз в нервно - психическом развитии детей до 1 года.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования в рамках диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и 111 1С ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, МБЛПУ «Детская городская больница №1», п/о №1; ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», МБЛПУ «Родильный дом №4».

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на кафедре педиатрии ФПК и 1111С Сибирского государственного медицинского университета; научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2011, 2012) (г. Томск, г. Северск).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК, тезисы.

Выводы

1. Бессимптомная гипогликемия при уровне глюкозы крови от 1,9 до 2,6 ммоль/л, регистрирующаяся при рождении и сохраняющаяся до 5 суток жизни у недоношенных новорожденных усугубляет течение гипоксической энцефалопатии за счет судорожного синдрома и синдрома общего угнетения в неонатальном периоде, а также вызывает задержку нервно - психического развития детей в течение первого года жизни.

2. Дисрегуляция гормональной адаптации у недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией и бессимптомными гипогликемиями в виде повышения секреции инсулина, тиреотропного гормона; снижения секреции кортизола, адренокортикотропного, соматотропного гормона и повышении/снижении секреции свободных фракций трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови зависит от гестационного возраста и выражена у детей со сроком гестации менее 31 нед.

3. Бессимптомная гипогликемия, перенесенная в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией, сопровождается высоким уровнем нейронспецифической енолазы в сыворотке крови на фоне нарушения мозгового кровотока.

4. Назначение препаратов тиреоидных гормонов в дозе 1 -2 мкг/кг курсом 10 дней при транзиторном гипотиреозе у недоношенных новорожденных с перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде улучшает прогноз в нервно - психическом развитии недоношенных детей в возрасте до 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем недоношенным новорожденным с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксического генеза и перенесенной гипогликемией в неонатальном периоде для своевременного выявления нарушений мозгового кровотока, оценки эффективности проводимой терапии необходимо проведение допплерографического исследования сосудов головного мозга.

2. В схему диспансерного наблюдения рекомендовано дополнительно включение специалиста эндокринолога для проведения осмотра в сроки 3-6-9—12 месяцев недоношенных новорожденных, особенно детей с ЭНМТ при рождении, перенесших гипоксию, бессимптомную гипогликемию и транзиторный гипотиреоз в неонатальном периоде.

3. Применение тиреоидных препаратов в дозе 1-2 мкг/кг курсом 10 дней при комплексной терапии у недоношенных новорожденных, перенесших гипогликемию в неонатальном периоде, улучшает прогноз в нервно - психическом развитии детей до 1 года.

4. Естественное вскармливание способствует профилактике и раннему купированию эпизодов гипогликемии в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных.