Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Характеристика лечебно-профилактической помощи населению терапевтического участка в аспекте общей врачебной (семейной) практики (по материалам г. Ханты-Мансийска)

На правах рукописи

БЕЛЯВСКИЙ АРКАДИЙ РОМАНОВИЧ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО УЧАСТКА В АСПЕКТЕ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

(по материалам г. Ханты-Мансийска)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Pa6oia выполнена в Российском университете дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Д.И Кича

Официальные оппоненты:

Док юр медицинских наук М.В Кулигина

Доктор медицинских наук, профессор O.E. Коновалов

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ

Защита диссертации состоится 22 апреля 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208 028.01 при Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ по адресу: 153731, г.Иваново, ул. Победы, дом 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского НИИ материнства и детства им. Н.В.Городкова, МЗ РФ по адресу: 153731, г.Иваново, ул. Победы, дом 20.

Автореферат разослан 20 марта 2004 юда

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Главный научный сотрудник И.А. Панова

¿¿юс

£15/6?/

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Положительные тенденции, а также опыт практического внедрения и функционирования семейной медицины в России и за рубежом, включая поддержку на государственном уровне, со всей наглядностью доказываю! необходимость кардинального изменения существующих принципов внедрения в область амбулаторно-поликлинической помощи в России ВОП (СВ), естественно, с учетом сложившихся реалий в секторе медицинских услуг регионов.

Общая врачебная практика (семейная медицина) закономерно стала краеугольным камнем дискуссий о путях развития отечественного здравоохранения в точке первичного контакта населения с системой здравоохранения. Возникшие инициативы развития системы организации охраны здоровья на принципе семейного подхода были вызваны создавшимся негативным фоном здоровья населения и эффективности здравоохранения, имели реальные предпосылки к адаптации и эффективному функционированию в России («Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период ло 2010 года». Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. Л»1387).

Вышел известный Приказ Минздрава № 237 от 1992 года, а затем пошел период накопления опыта и проблем, затянувшееся состояние нерешенное г и финансовых ресурсов, поступающих из федерального бюджета, неудовлетворительного состояния общественного здоровья и здоровья семьи. Это оказывает негативное влияние как на здоровье населения в целом, так и на трудовую деятельность граждан, в частности. Надежды медицинской общественности и широких слоев населения на внедрение врачей общей (семейной) практики в систему лечебно-профилактической помощи на сегодняшний день не оправдались (И.Н.Денисов, 1994-2003. Д.И.Кича. О.В.Гринина, 1995-2003, Ю.А.Коротков, 1999-2001), В.СЛучксвич, 1997, Н.И.Вишняков, 1997, О.П.Щепин, В.К.Овчаров, В.О.Щепин, 1993-2003 и др.).

Утвержденные Правительством РФ и Минздравом РФ регламентирующие документы, к сожалению, не в полной мере учитывают социально-экономические реалии, региональные особенности и наследуют отрицательные черты традиционного тина здравоохранения. Отсутстует экономическая основа развития здравоохранения, на государственном уровне не созданы необходимые организационные, финансовые и правовые предпосылки для широкой реалшации принципов семейной медицины {Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» от 15.01.02 г. и Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О повышении качества медицинской помощи населению» от 18.03.03 года и Приказа Министерства

РОС. ■НАЛЬНАЯ

БИГ •> Г 1.КА

С : роург

гсо^рк

здравоохранения №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» ог 20.11.02 года).

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось на основании комплексного посемейного социально-гигиенического исследования населения и работы участкового врача-терапевта в городе с особыми условиями проживания разработать рекомендации по совершенствованию медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общей врачебной (семейной) практики.

Для реализации цели были поставлены и решены следующие зашчи: 1 .На основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов оценить современное состояние процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Российской Федерации и разработать программу исследования.

2.Предс1авить посемейную социально-гигиеническую характеристик} населения терапевтического участка города с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

3.Исследовать организационно-функциональные основы деятельности участкового врача-терапевта в юроде с особыми условиями проживания и работы в аспекте общей врачебной (семейной) практики.

4.Провести сравнительный анализ представлений населения и участковых врачей-терапевтов города о системе общей врачебной (семейной) практики. 5.Осу щестшпъ экспертную оценку качества работы врачей-терапевтов >частковых и требуемого объема знаний и навыков врача общей практики (семейного врача) с учетом местных условий.

6.Изучигь принципиальные основы преемственности в работе врача-акушсра-гииеколога и педиатра в аспекте перехода к городской системе врача общей практики (семейного врача).

7.Разработать рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и ра$вишя сисгемы общей врачебной (семейной) практики (ОВ(С)П) в городе с особыми условиями проживания и работы.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что в ходе посемейного исследования жителей терапевтического участка и работы врача-гсрапевта участкового впервые обоснованы закономерности, получены данные и разработаны рекомендации по совершенствованию основ медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общеврачебной (семейной) практики в условиях Западно-Сибирского региона с особыми условиями проживания и работы, приравненными к ретионам Крайнего Севера.

В частности, на основании анализа отечественных и зарубежных лшературных источников и законодательных нормативных документов дана

оценка современного состояния процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систем} здравоохранения Российской Федерации

11релс гавлена специфика посемейной социально-гшиенической характеристики населения терапевтического участка города с особыми резко континентальными условиями проживания и работы, приравненного к регионам Крайнего Севера, выявлены семьи группы риска, разработана медицинская функция семьи с учеюм региональных особенностей.

Исследованы количественные основы и качество деятельности участкового врача-терапевга. акушера-! инеколога и педиатра в городе с особыми северными условиями проживания и работы, на эгом основании впервые разработаны организационно-функциональные основы развития общеврачебной (семейной) практики в городе Хан гы-Мансийске.

Получены данные сравнительного анализа мнений и представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики и возможностях ее развития в городе и регионе ХМАО

Разработаны предложения, план и программа исследования по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и работы врача общей практики (семейного врача) в гороте с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

Научно-практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, чю на их основании стало возможным планировал и реаяизовынатъ программные мероприягия по интенсификации процессов развшия общей (семейной) врачебной практики в регионе со специфическими условиями Крайнего Севера.

Научно-практическую и теоретическую значимость имеют результаты анализа материалов отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов, в которых дана оценка современного состояния процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения регионов Российской Федерации.

Представленная специфика данных посемейной социально-гигиенической характеристики населения терапевтического участка города с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера положена в основу раздела программы наблюдения за семьями врачом общей (семейной) практики, активизации медицинской функции семьи в формировании здоровья ее членов.

Обоснованные в исследовании организационно-функциональные положения и экспертная оценка качества деятельности участкового врача-гераиевта в юроде с особыми северными условиями проживания и работы использованы для разработки модели организации и функций врача общей (семейной) практики в аспекте учета специфики профессиональной подготовки и задач профилактики и адаптации жителей к окружающим условиям.

Данные сравнительного анализа мнений и представлений населения и учасисовых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики и сохранения здоровья имеют большую научную и практическую значимость для целей проведения пропагандистской и информационной работы по разъяснению преимуществ системы ВОП(СВ), разработки профамм постдипломной подготовки ВОП (СВ) с учетом местных условий.

Разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семенной) врачебной практики в г.Хангы-Мансийске. а также рекомендации но совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом) на основе преемственности в работе с акушером-гинекологом и педиатром, активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера,

Апробации ре:ульгагов исследования проведена в ходе преде ¡явления и обсуждения материалов на нескольких научно-практических конференциях, наиболее важными из которых являются научно-практическая конференция, посвященная 35-летию ДКЦ Л*»! г. Москвы «Современные медицинские технологии в практическом здравоохранении» (Москва, 2002). ХХХШ научно-практическая конференция врачей 5 ЦВКГ ВВС "Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем" (Красногорск, 2003г.), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы регионального здравоохранения». - (Иваново, 2003) к научные конференции и совещания ОКБ г. Ханты-Мансийска и кафедры гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН (2002-04 гг.).

Внедрение в практику полученных результатов н материалов исс ¡етования осуществлено на уровне Западно-Сибирского региона, Ханш-Мансийского автономного округа (Югра) и города Ханты-Мансийска, в г.ч. в виде рекомендаций (Утверждены департаментом здравоохранения ХМЛО). приказов главного врача ОКБ г.Ханты-Мансийска (акты о внедрении нрилатаюися).

Личное участие автора заключается в том, что лично автором в соответствии с ¡адачами был проведен анализ данных литературы и разработана программа и методика исследования, поставлена цель и сформулированы задачи исследования и положения, выносимые на защиту Ор! авизован и проведен сбор данных, их анализ и сформулированы выводы и прелтоженмя. Разрабо1аны рекомендации и проводятся работы по внедрению полученных результатов в практику.

Публикации.

Но материалам исследования опубликовано 9 научных рабог в журналах и материалах конференций, в гч. методические рекомендации "Организационно-методические основы общей врачебной (семейной) практики 1.Хашы-Мансийска", утвержденные Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа.

На защиту выносятся следующие положения:

[.Программа и методика комплексного посемейного социально-гигиенического исследования жителей терапевтического участка и деятельности врачей-терапевтов участковых с учетом региональных особенностей

2.Посемейная социально-гигиеническая характеристика населения юрапевтического участка города с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

3.Сравни!ельный анализ представлений населения и участковых врачей-герапевтов о сисхеме общей врачебной (семейной) практики.

4.Рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и модель развития системы общей врачебной (семейной) практики в городе с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы (201 источник, из них 62 шюеграшшх авгоров), приложений. Содержание диссертации изложено на

_страницах машинописною текста, работа иллюстрирована _рисунками

и_таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, поставлена цель и сформулированы задачи, обоснована научная иовиша и научно-практическая значимость полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы представлены результаты проведенного алачи за данных литературы по характеристике состояния общей врачебной (семейной) практики в системе здравоохранения. В нервом разделе главы с современных позиций дан анализ основных принципов и проблем развития системы общей врачебной (семейной) практики в звено ПМСП и здоровья семьи. Во втором разделе главы представлен аналитический обзор литературных данных по опыту введения общей врачебной (семейной) практики в систему оказания ПМСП в России и разных странах мира Сделаны выводы о необходимости учета конкретных условий и факторов при внедрении системы общей врачебной (семейной) практики, необходимости изучения отношения населения (семьи) и самих врачей-терапевтов к этой системе, ¡ибкого применения зарубежного и приобретенного отечественного опыта внедрения различных типов организации работы ВОП(СВ) в регионах, о необходимости активизации организационно-методической работы но внедрению ВОП(СВ) в практическое здравоохранение с учеюм законодательных документов и др.

Во второй «лаве дана характеристика разработанной н реализованной в ходе исследования "ПрО!раммы и методики комплексного посемейного социально-гигиенического исследования

населения и работы врача-терапевта участкового" в городе со специфическими условиями проживания, приравненными к регионам Крайнего Севера.

Базой исследования явилась консультативно-диагностическая поликлиника (КДП) Ханты-Мансийской окружной клинической больницы одноименного города. Город Ханты-Мансийск, расположен в Западной Сибири, на Иртыше, в 15 км от его впадения в Обь, в 264 км к западу от железнодорожной станции Пыть-Як, в 1076 км к северо-востоку от Тюмени, в 2759 км к северо-востоку от Москвы. Условия проживания и работы в городе приравнены к районам Крайнего Севера с резко континентальным климатом.

Ханты-'Мансийская окружная клиническая больница многопрофильное медицинское учреждение Ханты-Мансийского автономного округа, призванное оказывать высококвалифицированную специализированную помощь больным. Она является организационно-методическим и научно-педагогическим центром для лечебно-профилактических учреждений округа и занимает особое место, как по своим функциям, так и по масштабам деятельности.

Мощность поликлиники - 593 посещения, она обслуживает около 45000 населения города и округа, включая жителей 16 стойбищ и 17 национальных поселков. В поликлинике работают 97 врачей без категории. 40 врачей имеют II категорию, 70 врачей - I катеториго, 75 - высшую. Врачи, имеющие катеюрию, составляют 76%. Коэффициеш совместительства составляет в настоящее время 1,6. 126 медицинских сестер имеют высшую категорию, 95-1 категорию, 53 - II категорию, 374 - не имеют категории.

В поликлинике оказывается лечебно-профилактическая помошь взрослом} и детскому населению города и района, она является консультативно-диагностической и включает следующие отделения: отделение профилактических осмотров; педиатрическое, акушерско-гинекологическое и терапевтическое; консультативное; хирургическое; диспансерное онкологическое; центр амбулаторной хирургии; дневные стационары хирургического и терапевтического профиля: филиалы КДП в отдаленных районах города. В декабре 2003 года открыто отделение врачей общей (семейной) практики.

Объектами настоящею исследования явились: семьи терапевтического территориального участка, участковые врачи-терапевты, акушеры-гинекологи, педиатры и их деятельность на участке, специально созданная экспертная группа из врачей поликлиники г.Ханты-Мансийска.

1':иработаяная программа и методика «Комплексного посеченною социалыго-i ш иснического исследования населения и работы врачей-терапевюв участковых» включает пять основных этапов: I яап изучение основных принципов, проблем и опыта введения общей врачебной (семейной) практики в систему оказания первичной лечебно-профилактической помощи региона:

II пап - pa¡работка и реализация профаммы и методики сбора информации в виде формирования электронной баш данных, обработка статистических материалов;

III этап - системно-ло) ический анализ полученных данных и показателей, формулировка выводов и предложений:

Схема программы и методики «Комплексно! о посемейного социально-■ шисиичсского исследования населения и работы врачен-терапевюв участковых».

: Г пне Объекты

| ни I исследования иссле- i д<ша-ния

Методы отбора

| Методы сбора [ первичной | ннфорчашш, источники информашш

Меготы разработки ляннмх анализ

Цель «течения

данного объекта 1

и

Первая

Вторая

Пацнешъ. герачевгичес кою П 643 ). j педиатрического (908; и ' акушерско-гинекологиче ско1 о Р23) Экспериментальных участков

Пациенты 1 1 эксперимента ' | льиого тера-• певтического ' участка и их j семьи (1643)

Спешное статистике ское

наблюл«" и е за I I од

Выкопрров^а ;аш!а\ из ач-бу шторных карт гашгеи-10» экспериментальных участков врачей терапевта, педиатра, акушера-ги-иеколота

Сравнительный анализ полу-ченных данных вычисление ста-¡исшческих {жегененвных и интенсивных, средних и др) показателей Анализ данных

Да н. краткую характеристику ле-чебно-профи. гакти-ческой помощи населению экспериментальных ччасисои

Метод посемейного обследова ния. типологической выбор-

Анкетный опрос по специально составленной анкете на Электра ином HOCITC 1С

I руппировка и Получить социальио-ностроение ком гигиеническую хара-бииш (ионных ' ктеристику населе-габлии Вычис- i ния, условий, образа леиис ,-гатис- j жизни и медиции-гических пока- скои активности зателей Koppe- ! семей терапевти-ляциоиный I ческою участка анализ

Тре- Врачи-тера- Методы , Анкетный Вычисление Получить данные об

тья певты П0 1ИК- типологи- строе но пока«лелей. отношении врачей-

■ 1ИННКИ ческой вы- ciieiwa.u,ной Корреляцион- терапевтов, к обшей

{¡бче i 1, аку- борки. нал | анонимной ный анализ врачебной (семей-

шеры-гинеко- равленчо- анкете ной) медицине и

логи (8чел) го отбора работе. Врачей-

педиатры (.12 аку шеров-! инеколо-

чел.) гов. педиатров

Чет- Амбулатор- Методы Экспертная Анализ полу- Дать характеристику

вер- ные карты случай- оценка амбу- ченных инных объема и качества

тая пациентов те- ной вы- латорные Вычисление лечебно-профилак-

рапевтичес- борки ЭКС карт по статна ических тической помощи

кою участка пертных специальной показателей

(45) оценок программе

Пя- Врачи- Метод Опрос- Сравнительный Дать оценку маний и

тая ! сраме:'.! ь: .мполоз и- интервью по анализ навыков, определи п>

ло жклин^ки чеокой вы- аьопимной I руппировка объем обследований

{'.6) борки, кап рав юнно-то отбора анкете Индексация показате Kit и манипуляций врача общей (семейной) практики

IV этап - разработка организационно-функциональных принципов и рекомендаций развигия общей врачебной (семейной) практики в условиях города, приравненного к регионам Крайне!о Севера.

V этап - практическая реализация результатов, подготовка методических и распорядительных документов, помещений дня АПК-ВОП-комплексов, соло-и групповой ОВ(С)П. кадров ВОП(СВ) и медицинских сестер ВОП(СВ), оборудования и др.

На этом основании была разработана специальная методика сбора и разработки данных, включающая 5 ступеней (схема выше).

На первой ступени были изучены амбулаторные карты всех пациентов терапевтического, педиатрического и акушерско-гинекологическог о экспериментальных участков, проведен сравншельнмй анализ полученных данных Для анализа были вычислены статистические показатели, которые позволили получить характеристику лечебно-профилактической помощи жигелям экспериментальных участков поликлиники.

На вюрой ступени меюдом посемейного обследования с применением типологической выборки но специально разработанной анкете были опрошены представители (главы) семей - пациенты экспериментального терапевтического участка. Данное анкетирование проводилось по углубленной программе с использованием компьютерной техники с целью получения социально-гигиенической характеристики населения, условий, образа жизни и медицинской активности семей терапевтического участка.

На третьей ступени методом направленного отбора с применением [инологической выборки была сформирована группа врачей, которые приняли участие в анкетном опросе с целью определения их мнения о системе общей врачебной (семейной) практики и, в частности, в г. Ханты-Мансийске Кроме того, в программу опроса был включен ряд вопросов, позволяющих установить степень желания и возможность врачей-терапевтов работать в системе ОВ(С)П

На четвертой ступени примененный метод экспертных оценок позволил дать характеристику объема и качества лечебно-профилактической помощи населению. Для этого была создана и утверждена приказом главного врача специальная группа экспертов, включающая врачей-терапевтов и организаторов здравоохранения, в т.ч. автора работы.

На пятой ступени проведено определение объема функциональных обязанностей врача обшей практики (семейною врача) методом опроса-интервью врачей-терапевтов поликлиники, а также обследований и манипуляций для врача общей (семейной) практики.

В результате реализации методики была сформирована электронная автоматизированная база данных, включающая следующие электронные документы:

I. Данные выкопировки из амбулаторных карт пациентов экспериментального участка.

2. Анкета "Медико-социальная характеристика здоровья, социально-жономического благополучия семьи и совершенствования медицинской помощи".

3. Анкета изучения мнения врачей-[ерапевтов городской поликлиники о системе общей врачебной (семейной) практики.

4.Карта экспертной оценки объема и качества лечебно-профилактической помощи врача-терапевта участкового.

5 Карта экспертной оценки объема знаний и навыков врача общей практики. 6.Общие статистические данные по деятельности поликлиники.

Собранный материал в виде электронной авгоматизированной базы данных был обработан с использованием компьютерных программ MS LIxel, Statistica 6,0, MS Access. С помощью этих программ были получены таблицы, графики и вычислены статистические показатели, проведен корреляционный анализ между отдельными (отобранными) показателями.

В результате проведенного исследования на основе метода системного анализа и моделирования была разработана программа и определены организационно-функциональные принципы модели развития обшей врачебной (семейной) практики города Ханты-Мансийска, а также разработана медицинская функция семьи.

Третья глава "Посемейная социально-гигиеническая характеристика и анализ представлений жителей терапевтическою участка о здоровье и системе общей врачебной (семейной) практики в городе с особыми условиями проживания" состоит из двух разделов.

Анализ показал, что социально-демографическая и социально-гигиеническая характеристика населения и семейной структуры терапевтического участка в аспекте организации работы и функций ВОП (СБ) является важнейшей компонентой организации работы и практического введения системы ВОП(СВ) в IIMC1I региона, она обуславливает нагрузку ВОП (СВ) и медицинской сестры ВОП (СВ). Большая часть опрошенных представителей (глав) семей (68%) принадлежит к возрастной труппе молодого трудоспособного населения: 25-54 года для женщин и 25-59 лет для мужчин, удельный вес приезжих за последние годы высок, присутствуют мигрант ы вахтовых типов работы.

Демографическая структура семей жителей терапевтического участка (1765чел.) в большом числе случаев представлена нуклеарными семьями, состоящими из обоих супругов и детей (44,7%), 8,3% семей относятся к труппе приоритетных для ВОП (СВ) неполных семей, состоящих из одного из родителей (в 100% матерей) и одного или нескольких детей (при t>2). проживающих в разных условиях (Табл. i).

Удельный вес семей. образованных и живущих в незарегистрированном браке и также требующих особого внимания, составил 6,3%. По социально-гигиеническим параметрам 15-45% семей терапевтического участка относятся к группе риска (80-250 семей). Так как 53.1% семей имеют детей (268). а 33,1% семей, преимущественно молодые

семьи с детьми или без детей, то необходимо обратить внимание на преемственность в работе ВОН (СВ), акушера-гинеколога и педиатра и специальной направленности медико-социальной помощи гаким семьям.

Таблица 1.

Характеристика состава семей __жителей экспериментального »ерапевгичеекою участка

Параметры Г Один«шй(ая) ^ Магь ¡пи oicu и д.-ти | М>з>ижска Отец, мать, дети Итою |

~ ------ + 2 4га,- , 5 п% (9j ___3_S%(g)~ s,i%(26)

10 2 ■ 16) 12 (29) * ! : 6408)

5Ч*%(25) <22%(82) " <2.7%П19) *Я,3%Г25Т

Хорошие"""^ ^«ч (2fe) \ 30.9',____ 26 2%'41) 26.2% (59) 27,5".('39'

Очень ~2,Vi>f2) 24%П)" — 5.7%/9) ' 4>/.(l I) j 4,'•«23)"*

хорошие _ ._____ ^ .

Всею " " 100% (80) "" ¡00%<421 * ~ 1004 (ИТ) 100% (226) TÎOtBKîO?)!

Кроме юго. при планировке территориальных границ терапевтического участка необходимо учитывать соотношения планировки педиатрических у чае гков и другие данные демографической струюуры населения.

Полученные результаты позволили установить, что состояние здоровья семей, медицинская активность населения в целом и медицинская функция семей, в частости, составляют основу планирования и реализации программы работы НОП(СВ) на участке с учетом условий проживания и факторов регионального риска Специальное посемейное изучение времени и причин обращения за медицинской помощью показало, что 62,0% опрошенных членов семей последний раз обращались за медицинской помощью в течение 6-12 месяцев, предшествовавших опросу, не обращались к врачам в течение нескольких лет ни по какой причине 7,0% членов семей, что свидетельствует о низкой медицинской активности и отсутствии навыков слежения за здоровьем.

Сразу при возникновении первых признаков болезни к врачу обращается только 14.3% опрошенных. В большинстве случаев члены семей изученного терапевтического участка обращаю 1ся к врачам только при "наличии явных признаков болезни" или когда «становится совсем плохо» -72.6%, а в 12,5% семей "вообще стараются не обращайся к врачам". Это свидетельствует о низкой медицинской грамотности членов семей и неудовлетворительной профилактической работе врача-терапевта на участке Полученные резулыаш показывают необходимость хорошей подготовки и навыков профилактической работы с семьями ВОП(СВ), активизации медицинской функции семьи.

При самооценке здоровья 60% семей отнесены к группе с удовлетворительным здоровьем, хорошее и отличное здоровье имеют 22.6% семей, плохое и очень плохое 12,4% соответственно (Рис. 1). Углубленная чаракгериешка здоровья семей позволила усгановшь. что в 45.0% семей терапевтической) учаежа здоровы все члены семьи, часто возникаю!

Очеш, iuoxfc > ;y >j 16; Пгахиг I J3_7%riï) [Удовлетворит* 413% ИЗ)

заболевания в 36.6% семей, в каждой десятой семье (10,1%) имеются больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, в 4,7% семей есть лица.

ее,.

В отличное в хорошее □ удовлетворительное

□ плохое Я очень плохое Ш не ответили

Рис. 1. Самооценка здоровья семей экспериментально! о терапевтического участка (%)

При лом выявлена слабая корреляционная связь между параметрами оценки здоровья семьи и наличием в семье больных ее членов (т=0,21).

В структуре патологии, чаще всего встречающейся в семьях терапсвшческого участка. вед>щие места занимают заболевания сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной системы (43%, 19% и 10%, соо1ветсгвенно). Таким образом специфике ведения больных с этими заболеваниями и их профилактике на уровне семьи с учетом региональных условий должен быть обучен ВОП(СВ). работающий в системе городского здравоохранения в первую очередь. Несмотря на меньшую частоту паюлогии нервной системы, органов чувств и мочеполовой системы ВОЩСВ) должен обладать необходимыми знаниями по диагностике и лечению данных заболеваний, в том числе, обладать знаниями но профилактике стоматологических заболеваний (кариес), хронической устадост и, а шпации организма к условиям жизни.

Особое значение имеет изучение хронических заболеваний среди членов семьи, что может быть причиной расстройств психо-чмоциоиалыюй сферы у других членов семьи, усиливать нагрузки на отдельных членов семьи, неравномерно перераспределять роли и обязанности в семьях.

В структуре хронических заболеваний членов семей первое место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы 58,0%. второе место принадлежит заболеваниям пищеварительной и эндокринной систем (13,0% и 12.0%, соошетственно) (Рис 2. ниже). Следует обратить внимание на выявленные закономерности возникновения хронических заболеваний у 25% членов семей жителей экспериментального терапевтического участка к 18 (одам жизни, а у 40% членов семей диагноз хронического заболевания был установлен впервые в возрасте 18-35 лет, у 31%-в 36-55 лет, т.е. хронические заболевания формируются уже к 55 годам (т=0,5б). Это свидетельствует как о недостатках лечебно-диашостической. так и профилактической и.

особенно, оздоровительной работы с семьями при действии специфических условий жизни и работы в ХМАО, сложности процессов медико-социальной адаптации.

В сердечно-сосудистые заболевания В болезни органов пищеварения □ эндокринные заболевания П злокачественные новообразования

Я болезни органов дыхания

Рис.2. Сгруктура хронических заболеваний членов семей 1ерритприальною экспериментального участка (%)

В ходе анализа разной степени связи (от очень слабой до средней) выявлены между типом семьи и самочувствием членов семьи, здоровьем семьи, медицинской функцией семьи и наличием хронических заболеваний в семье, группой здоровья семьи, временем обращения за медицинской помощью, условиями проживания и др. (т=0,10 - 0,45).

В связи с этим следует отметить необходимость тесных контактов и преемственности в работе ВОП (СВ) с педиатрами и акушерами-гинеколотами. сочетание разных форм ПМСП: ВОП (СВ) в системе АПК-ВОП(СВ), разработанной нами, интенсификации медицинской функции семьи и т.п.

В лечении различных форм заболеваний и реабилитации больных семья должна занять особое мест, о г этого зависит эффективность работы ВОП(СВ). Анализ показал, что о потребностях больного члена семьи знают в 46% семей пациентов терапевтического участка. 41% респондентов имеют лишь общее представление об особенностях режима больного члена семьи, го есть в целом семьи не готовы участвовать в оздоровлении своих больных родственников, а ВОП(СВ) необходимо будет работать с семьями в плане повышения их знаний и навыков работы с больным членом семьи. О том, что забота о сохранении здоровья является функцией семьи считают лишь 6,5% опрошенных.

Хотя уровень доверия пациентов своему участковому терапевту высокий (70%), но по полученным данным 27% членов семей опрошенных не хотели бы наблюдаться постоянно у "государственного семейного врача", не имеют представления о сущности общеврачебной (семейной) медицины 47%, что ¡ребуег проведения большой информационно-разъяснительной работы о преимуществе общей врачебпой(семейиой) практики. Результаты изучения отношения населения экспериментального терапевтического участка города к введению ВОП(СВ) в целом неудовлетворительные.

В четвертой главе представлены результаты сравнительного анализа работы на участке и представлений врачей-терапевтов участковых о системе общей врачебной (семейной) практики в городе региона Западной Сибири. Знание существа вводимой системы ВОИ(СВ) и мнение об этой системе врачей-терапевтов участковых представляет большую практическую значимость для реформирования первичного звена городского здравоохранения ХМАО. Работая в данном регионе, врачи-терапевты хорошо проставляю! специфику местных условий и особенности работы амб\лагорно-поликлинической службы, учет которой значим для формирования системы ОВ(С)П.

Как показывает опыт ВОП(СВ) являет собой новый более качественный тип медицинскою специалиста, функционально более выгодный вид рабош, для реализации возможностей которого должны быть созданы особые условия. По данным исследования 46% врачей-терапевтов относятся к введению ОВ(С)П отрицательно, чаще всего возражают врачи в возрасте 40-50 лет (16%) Положительно относятся к введению системы ВОП(СВ) лишь 28% врачей-терапевтов). Не смогли определить отношение к ВОП 26% врачей. (Рис. 3). 20 ' 15

30-40

старше 60

Ш положительно

■ отрицательно

□ неопределенно

Рис. 3. Характеристика мнений врачей-1ерапевтов участковых об институте ВОП(СВ) в зависимости от возраста (%)

Эти данные следует рассматривать с учетом того, что 13% врачей-герапевтов в возрасте 30-40 лет не знают сути функций ВОП(СВ), в возрасте до 30 лет около 7% -не знакомы с функциями ВОП, столько же - не могут точно определиться с ответом.

Врачи среднего поколения, хотя имеют небольшую осведомленность в >том вопросе, но с большим оптимизмом относятся к новой должности ВОП * СВ). Результаш показывают, что около 14% врачей-терапевтов, имеющих

ааж работы более 5 лет, не знают сути функций ВОП (СВ), в то время как врачи, имеющие стаж рабош менее 5 лет, преимущественно имеют общее > представление об обшей врачебной (семейной) практике. Таким образом,

более молодые врачи ХМАО (проходившие обучение по современным профаммам) имеют лучшую информированность о ВОП (СВ), однако, скептически относятся к возможности его введения.

К основным функциям врача общей практики (семейного врача) врачи-терапевты отнесли лечение (75%) и профилактика заболеваний (80%), а также координация лечебно-диагностического процесса (75%) (Рис.4):

1 I I I_

75

0 20 40 60 80 100

38 роль в координации лечебно-диагностического процесса -75

■ роль»оздоровлении семьи -44 арольслрофкяттюяяболмгний-Ю 3 роль в печении заболеваний - 75

■ отвечать за здоровье семьи -14

а отвечать за здоровье пациентов - 45

Рис. 4. Мнения врачей-терапевтов о приоритетных функциях ВОП(СВ) (%),

Врачи-терапевты не считают приоритетными такие важные функции ВОП(СВ) как отвекягветюсть за здоровье пациента (45%), его семьи (14%) и участие в оздоровлении семьи в целом (44%). Это потребует значительных усилий по изменению установившихся мнений и усилению раздела работы ВОП(СВ) с семьей.

Специально проведен анализ объема и структуры деятельности врачей-терапевтов участковых в аспекте определения функций ВОП(СВ, Как доказал анализ, частота направлений на консультации к врачам-специалистам - важный раздел работы ВОП(СВ): наиболее часто пациенты направлялись к врачам-кардиологам (15%), неврологам (12,1%), гастроэнтерологам (9,6%), инфекционистам (6,7%), офтальмологам (6.7%). оторинодярингологам (5,8%) и т.д.

Гв невропатолог - 25 »офтальмолог-19 С хирург -16 соторииолярииг -13 ■ психолог ~ 8 0 уролог - б_ядерматоаеиер-4 С другие - 8_

Рис, 5. Раш овое распределение »рачей-специалистов по частоте потребностей ВОП(СВ) в консультантах

В результате интегрального сравнения и индексации этих объективных данных и рс!\льтагов опроса врачей-терапевтов были определены около десяти наиболее востребованных врачей-снециадистов, как консультантов ВОП (СВ). что необходимо предусмотреть при формировании штатного расписания ЛПУ, планов иодшговки кадров ВОЩСВ). (Рис. 5).

Специально проведенная экспертная оценка объема и качества лечебно-профилактической работы участковых врачей-терапевтов, являющейся одной (и наиболее объективных методик планирования организационно-методической и учебной базы при создании модели общей врачебной (семейной) практики, в целом показала достаточно высокий уровень и качество всех разделов работы врачей-терапевтов города (Рис. 6).

7

96

' |94

I ""* [89

ННИНВЩРВВШВННВИРз ~ _

_>

ш выдача профилактических рекомендаций - 7 ~ обоснованность направления на госпитализацию -100 Я своевременность направления на консультацию -97

■ эффективность печения - 87 О полнота объема лечения - 91 ■полнота обследования - 87

В соответствие лечебно-диагностического процесса стандартам - 96 V обоснованность назначений - 96 О полнота назначения лекарственных средств - 94 О соответствие лечебным рекомендациям - 88

■ соответствие схеме диспансерного наблюдения - 53 В полнота ведения медицинской документации. 98

Рис.б. Частота удовлетворительных оценок качества и объема работы врачей-терапевтов (%)

Практически все (Ю из 12 нокаителей), особенно это касается качества ведения медицинской документации, диспансерного наблюдения, назначений лекаре ¡венных препаратов, обследований и лечебного процесса расположены в среднем в диапазоне 87-100% оценок. Более низкая частота положительных оценок работа врачей-терапевтов отмечена по таким аспектам как диспансерное наблюдение (53,0%) и индивидуальная профилактическая работа с пациентами (7,0%).

В пятой главе в результате проведенных исследований обоснованы органшационно-функциональные принципы и методы преемственности медико-социального наблюдения за семьей врачей акушеров-гинекологов, педиатров и ортанизации работы ВОП(СВ) в городе с особыми условиями проживания. При этом определены необходимые знания и навыки,

необходимые в работе врача общей практики (семейного врача) в городских условиях ХМАО

Определение функциональных обязанностей ВОП(СВ) является системообразующим фактором организации работы модели организации лечебно-профилактической помощи по принципу ОВ(С)П.

Хотя в настоящее время к практической реализации в РФ принята, в основном, т.н. "чистая" модель ВОП СВ), но определение объема и границ зоны ответственности ВОП (СВ) является приоритетной задачей, четкою ответа на которую в отечественном здравоохранении пока нет. В этом и состоит один из аспектов проблемы введения ВОП (СВ) в городское здравоохранение ХМАО.

С этих позиций экспертным путем определен объем необходимых знаний и навыков ВОП (СВ) для городских условий ХМАО. В качестве экспертов выступали врачи-терапевты участковые консультативно-диагностической поликлиники г.Ханты-Мансийска под руководством автора.

На основе принципа дифференциации по нозологическим формам терапевтического и хирургического профиля установлены позолот ические формы рекомендованные в программу работы ВОП(СВ) по наиболее распространенным специальностям: неврологии, офтальмологии, оториноларингологам, урологии, дерматовенерологии, инфекционных болезнях и др.

Экспертные оценки были разделены по трем уровням и по общепринятым ноюлот ичесюим формам:

1 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) не может лечить и диагностировать самостоят&шш;

2 уровень - ночологические формы, которые ВОП(СВ) может самостоятельно диагностировать и лечить;

3 уровень - но ¡алогические формы, которые ВОЩСВ) должен вести в контакте с врачами-специалистами.

Обоснованы и определены основы преемственности в работе врача-терапевта участкового с врачом-педиатром и акушером-гинекологом в концепции развития общей врачебной (семейной) практики в аспекте создания соло-ОВ(С)П, групповой ОВ(С)П. При этом специально разрабатываются принципы и нормативы работы акушерско-педиатрических комплексов (АПК) совместно с ВОЩСВ), т.е. комплекс ВОП(СВ)'АГЖ.

Это вызвано территориальным расселением населения, высоким удельным весом среди жителей терапевтического участка, детского и женского населения и установленной структурой обращений в женскую консультацию, вызывающей потребность взаимосвязей в работе ВОП(СВ) с врачами акушерами-тинеколотами и педиатрами: заболеваемость женщин (острая и хроническая) - 47,3%, беременность - 18,5%, бесплодие 1,1%, направление на обследование - 2,4%, на консультации - 30,7%.

В структуре направлений беременных на консультации к специалистам 32% заняли врачи-тераневты, 29%-ЛОР-врачи, 27%-оф1альмологи, 6%-

эндокринологи, т.е. наблюдается совпадение структуры направлений на консульгации врачей-терапевтов. Обращает внимание недосгаточная частота консулыаций беременных врачом-терапевтом (только 32%), тогда как в соответствии с прикаюм Минздрава России от 10.02.03 №50 все беременные должны быть обследованы [ерапевтом. Это положение -закладывает !ако1!ода(ельные основы преемственности в наблюдении за семьями ВОЩСВ).

Следует заметить, что среди обращений к участковому педиатру по поводу острых заболеваний повторных посещений 820 (95%) и 42 (5%) - по поводу хронических заболеваний. В ходе анализа заболеваемости детей экспериментального педиатрического участка за последний год выделены шесть основных заболеваний: системы органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, ресгшраюрно-вирусных заболеваний. Посещения педиатром участка детей на дому составили 12,6% (252) от всех обращений. Из них первичные вызовы составили 78,2% (197), повторные - 21,8%. В структуре вызовов педиатра на дом преобладают острые заболевания зерхних дыхательных путей, ОРВИ. аш ина, огит, заболевания ЖКТ. Работа в семье на дому пациента является приоритетной точкой приложения усилий ВОП(СВ) и медсестры при интеграции с педиатром.

С увеличением возраста деюй наблюдается увеличение числа детей диспансерной фупны под влиянием риск-факторов условий жизни, при этом наиболее высок удельный вес детей первого года жизни (34%), что объясняется принадлежностью всех детей данной возрастной группы к группе диспансерного наблюдения. Это подтверждается высокой долей амивного патронажа детей первого года жизни и направлений на консультацию. Чаще всею педиатр обращается за консультацией к ЛОР-врачу, гастроэнтерологу, неврологу и аллергологу.

Заключение. Таким образом, выявленные особенности деятельности врача-терапевта участкового, акушера-гинеколога и педиатра составили основу для разработки принципов преемственности мсдико-социального наблюдения за семьей и рекомендаций в аспекте развития общей врачебной (семейной) практики в городе Ханш-Мансийске и других городах округа.

В ходе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Хангы-Мансийске, а также рекомендации но совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом), активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Концептуальная профамма развития системы общей врачебной (семейной) иракшки в городских условиях ХМАО, представленная в виде схемы (Схема 2. приложение) является фундаментальным системообразующим комплексом реализации этой системы, включающим модули гпаннровки участков ВОЩСВ) согласно нормативной численности

населения и типу ОВ(С)П, подшговку ВОП(СВ) согласно новым потребностям, оснащение ВОЩСВ) необходимым оборудованием в зависимости 01 ресурсной базы ЛПУ, разработку функционально-методических регламентирующих документов организации работы ВОП(СВ) в системе ПМСП города, информационно-пропагандистскую работу с населением и медперсоналом.

ВЫВОДЫ

1.Уровни и структура посещений жителями участковых врачей-терапевтов г.Ханты-Мансийска характеризуется значительной спецификой и различиями: неудовлетворительной функцией врачебной должноста, высоким средним уровнем и разностью повторных посещений на дому (27%) и в поликлинике - 33%, первичных посещений по поводу хронических заболеваний в поликлинике 60% и вызовов на дом - 56,5%, значительным отличием показателя участковости врачей поликлиники в пределах до 30%, высоким удельным весом непроизводственных затрат рабочего времени врача-терапевта, «непрофильных» посещений, огдичием структуры и частоты направлений па консультации к врачам-специалистам в пределах 10% - 20% и др. Аналогичная специфика выявлена также в работе на участке врача -акушера-гинеколога и врача-педиатра.

2. Данные посемейного исследования показали, что семейная структура жителей терапевтического участка города характеризуется специфическими показателями: сруктурной неоднородностью состава, стадий и функций, преобладанием нуклеарных семей (родители и дети - 44%), неполных семей (мать с одним или двумя детьми - 8%, муж и жена - 31%), 19%-- одинокие люди, более половины семей с детьми (52%). Жилищные условия половина (50%) семей города оценивают как удовлетворительные, в плохих условиях проживает 16% семей. При этом в плохих условиях проживает 7% семей с детьми, 5% неполных семей (муж и жена), 4% одиноких жителей. Соответственно в удовлетворительных условиях проживает 24%, 16% и 7% в зависимости от типа Около 10% жителей не имеет постоянной работы Следовательно по социально-гигиеническим параметрам 15 - 45% семей терапевтического участка относятся к группе риска (80-250 семей).

3. Медико-социальная характеристика жителей терапевтических участков и их семей показала, что в семьях около 70% опрошенных обращаются к врачам только при наличии явных признаков болезни, вообще стараются не обращаться к врачам 13%; до 7% чувствовали себя больными от 2 месяцев до 2 лет за последние 3 года. Значительная часть семей (10%) имеют больных с хроническими заболеваниями, а 5% - имеют инвалидов. В структуре патологии членов семей определены заболевания сердечнососудистой системы (43%), заболевания дыхательной системы (19%), заболевания пищеварительной системы (105 %). В 10% семей не знают о хронических болезнях членов семьи и их потребностях.

Среди 25% членов семей терапевтического участка к 18 годам жизни сформированы хронические заболевания, а у 40% членов семей диагноз хроническою заболевания был установлен впервые в возрасте 18-35 лет, у 31%-в 36-55 лег, т.е. хронические заболевания формируются уже к 55 годам (х—0.46).

Разной степени связи (от очень слабой до средней) выявлены между типом семьи и самочувствием членов семьи, здоровьем семьи, медицинской функцией семьи и наличием хронических заболеваний в семье, группой здоровья семьи и временем обращения за медицинской помощью, условиями проживания и др. (тг-0,10 - 0,35).

4 Отношение к здоровью и введению ВОП(СВ) у жителей терапевтического участка в целом неудовлетворительное, 40% семей города не готовы способствовать оздоровлению больных членов семьи. Постоянно следят за своим здоровьем 23% членов семей. В большей части семей их члены ведут нездоровый образ жизни (много двигаются -8%, достаточно спят -4%, занимаются спортом -1-2%, курят -49%), знания о факторах риска для здоровья неудовлетворительные. На помощь семейного врача рассчитывают только 4% семей, а представления о роли и функциях ВОП (СВ) низкие. Хотя 70% жителей доверяют участковому врачу-терапевту, однако 43% оценивают квалификацию участкового врача как низкую, 36% не удовлетворены качеством медицинской помощи в целом. Хотели бы наблюдаться у постоянного семейною врача 27% опрошенных членов семей, но около 50% не имеют представления о сущности работы ВОП (СВ).

5 Анализ штатного расписания и деятельности врачей-терапевтов участковых города показал, что 75% врачей-терапевтов в возрасте 30-50 лет, стаж работы врачей в медицине более 15 лет у 36% врачей, врачи поликлиники в основном имеют высокий уровень профессиональной подготовки, но в зависимости от участка имеется значительная специфика возрастных и профессиональных характеристик. Распределение населения по терапевтическим, педиатрическим и акушерско-гинекологическим участкам и посещаемость врачей крайне неравномерна.

Экспертная оценка объема и качества лечебно-профилактической работы врачей-терапевтов поликлиники показала, что 10.9% пациентов обследованы не полностью, что ведет к некачественной медицинской помощи Все направления на госпитализацию и консультации обоснованы полностью, в 70% случаев обращений врачи-терапевты направляли пациентов на консультации к врачам-специалистам, из них 14% несвоевременны. Ненадлежащее качество лечения выявлено в 10%. объем лечения неполный в 9% случаев Удельный вес неполных и необоснованных назначений, в т. ч. лекарственных средств - более 10%. Лечение признано жепертами неэффективным ввиду особенностей течения заболеваний в 66.6%, но организационным причинам - 16,7%, по другим причинам - 16,7%. Диспансерное наблюдение пациентов не соответствовало рекомендованной схеме в 47% случаев.

6. Анализ данных социологического изучения отношения врачей-терапевтов города к ОВ(С)Г1 показал, что 56% обследованных относятся к введению ОВ(С')И отрицательно, 25% лиц из этой группы составляют врачи 30-40 лет Положительно относятся к введению ВОЩСВ) около 20% врачей, а около 15% врачей не имеют представления о ВОП(СВ). Около 43% врачей-терапевтов считают, что в настоящий момент нет возможности для введения * ОВ(С)П в городе, 6% считают ОВ(С)П нереальной в современных условиях,

6% врачей не желают менять специальность. Но более половины врачей связывают нежелание работать ВОЩСВ) с отсутствием соответс гвующей «

подготовки, материально-технической базой и низкой оплатой труда. Только 6% врачей-терапевтов хотели бы работать ВОП(СВ). Ничего положительного от введения ВОН(СВ) не ожидают 31% (что типично для России). К основным функциям ВОП(СВ) врачи-терапевты отнесли лечение, диагностику, профилактику и координацию лечебно-диагностического процесса.

7. Функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача) городов ХМАО являются базовым элементом системы ОВ(С)П Врачами- экспертами города (с различием в 10-15%) определена группа нозологий, которые в 15-30% входят в настоящее время в сферу ответственности врачей неврологов, окулистов, ЛОР-врачей и др., которые ВОЩСВ) может диагностировать и лечить самостоятельно. Также определена группа нозологий. рекомендованных для диагностики и лечения ВОЩСВ) только в контакте с врачами-специалистами. Определен перечень обследований и манипуляций, которые врачи-эксперт ы рекомендуют в обязанности ВОП (СВ).

Определена первоочередная потребность врачей-терапевтов города в консультациях врачей-специалистов по чанным изучения работы врачей -терапевтов в эксперименте (хирурги, пульмонологи, ревматолога, JIOP-врачи, неврологи, гастроэнтерологи, окулисты, кардиологи и др.) и по данным опроса врачей-терапевтов (неврологи, офтальмологи, ЛОР-врачи, хирурги, психологи, урологи, дерматологи и др.)

8. Выявленные особенности деятельности врача-терапевта участкового, акушера-гинеколога и педиатра, а также особенности заболеваемости взрослых, женщин и детей города составили основу для разработки принципов преемственности медико-социального наблюдения за семьей и рекомендаций в аспекте развития общей врачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске и других городах округа в форме AIIK -ВОЩСВ)

9. В ходе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики

в г.Ханты-Мансийске (специальные приказы по ОКБ), а также рекомендации "

по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом), активизации медицинской функции семьи в городе с особыми

условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Предложения и рекомендации

!. Функция врачебной должности ВОП(СВ) при снижении норматива обслуживания населения до 1500 человек должна быть расширена за счет диспансерной, профилактической и оздоровительной работы.

2 При введении системы ОВ(С)П должна быть повышена интенсивность работы ВОП(СВ) при первичных посещениях в поликлинике и на дому, особенно с хроническими больными, в частности за счет развития оздоровительных форм и методов, использования дневных стационаров.

3 При планировании работы ВОП (СВ) расширить функции медсестры ВОП (С'В) в работе с семьями на дому и в условиях стационаров на дому, активизировать выполнение медицинской функции семьи. 4.Рекомендуется для внедрения организационно-функциональная модель развития системы ОВ(С)П для городов ХМ АО и Крайнего Севера (схема 2), а также новый организационный тип ВОП(СВ)/АНК.

5 При планировании работы и терри ториальных участков ВОП(СВ) необходимо учитывать возрастную и семейную структуру населения с разработкой коэффициента интенсификации в зависимости от удельного веса пожилых, семей с риском и преемственности в работе ВОП (СВ) с врачами-акушерами-гинекологами и педиатрами.

6. При организации стационаров на дому ВОП (СВ) необходимо учитывать социально-гигиеническую характеристику и выполнение медицинской функции семьи, информированность членов семей о методах оздоровления.

7.Требуется развивать информационно-пропагандистские методы работы среди населения и семей с учетом краевой специфики патологии, ранней хронизации заболеваний в группе 18-35 лет, адаптации к условиям отдыха, жизни и работ ы в ХМАО, а также ттреиму ществах работы ВОП (СВ).

8 При организации системы ОВ(С)И использовать полученные результаты

06 объеме знаний и перечня обследований и манипуляций В011(СВ) с учетом материально-технической базы здравоохранения и местных условий ХМАО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 I аланова Г И. Бе тявский Л Р Концептуальный подход к обеспечению качества медицинской помощи < Проблемы территориального здравоохранения / Сб научн тр -Выи 1..-М.2001 -С.23-25

2 Белявский А Р , Галанова Г.И. Проблемы оценки качества лечения но конечному результату помощи '/ Проблемы территориального здравоохранения / Сб яауи тр. - Вып. 1,-М. 20*01 С.48-50

3 Белявский А Р. О темпах развития специализированной медицинской помощи в Окружной клинической больнице ' Сб чаучио-практич статей «Развитие современных медицинских точно югий в Окружной к шнической больнице» Ханты-Мансийск, 2003

С 6-11

4 Кича Д.И.. ЬелявскиК Л Р.. Калмыкова И В и др Характеристика деятельности прачек-терапевтов участковых г Ханты-Мансийска и их отношение к введению врачей общей практики Объединенный медиаинскии журнал - 2003 - Ж (6). - С. 4-9

5 Кича Д И , Фомина А В., Лике гаков М И , Белявский АЛ' и др Характер работы больницы в современных условиях ' Маг-ты ХХХШ научно-пракгической конференции врачей 5 ЩВГ ВВС «Пробтемы опгимишши управления многопрофильным военным госпиталем» - Красногорск. 2003. - С 74-76

6 Вильгельм В.Д., Белявский АР, Кича ДИ, и др. Мсдико-демографические показатели взрослых и подростков в региональном аспекте ' Мат-лы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального щ>авоохранения». - Иваново, 2003. - С ¡17-119

7. Кича Д И.. Вильгельм ВД, Белявский ДР.. Гильванов В А Приоритетные основы развития общей (семейной) врачебной практики в городах с региональными особенностями' Объединенный медицинский журнал -2003.- Х«2 (5) -С 4-7

8. Кича Д И. Манукян Л М. Вильгельм В Д , Белявскии А Р идр Проблемы организации консультативно-диагностической службы и ее вшимодействие с амбу.таторно-по.шклииической сетью >' Маг-лы науч-праю конф, посвященной 35-летию ДКЦ Лг] [ Москвы «Современные медицинские гехнокнии в практическом здравоохранении» - М., 2002 - С.63-64

9.Белявский АР Методические рекомендации "Ор1ани!ациоино-методические основы общей врачебной (семейной,) практики г.Хан гы-Манснйска". Утвержлены департаментом здравоохранения ХМАО (под ред. проф Д И.Кнча) -Ханты-Мансииск. -2004. -14с.

Приложение

ПМЦ ОАО-филиал «РЖД» ул. Новая Басманная, д.6 Зак. тир. ВО экз. 200^. г.

I

1

»

I

)

f j

í f

I

I f

/

1

1

«

I

í

t

1

(

РНБ Русский фонд

2006^4 4002

15 MAP ?00í

Актуальность темы исследования.

Положительные тенденции, а также опыт практического внедрения и функционирования семейной медицины в России и за рубежом, включая поддержку на государственном уровне, со всей наглядностью доказывают необходимость кардинального изменения существующих принципов внедрения в область амбулаторно-поликлинической помощи в России ВОП (СВ), естественно, с учетом сложившихся реалий в секторе медицинских услуг регионов.

Общая врачебная практика (семейная медицина) закономерно стала краеугольным камнем дискуссий о путях развития отечественного здравоохранения в точке первичного контакта населения с системой здравоохранения. Возникшие инициативы развития системы организации охраны здоровья на принципе семейного подхода были вызваны создавшимся негативным фоном здоровья населения и эффективности здравоохранения, имели реальные предпосылки к адаптации и эффективному функционированию в России («Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года». Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387).

Вышел известный Приказ Минздрава № 237 от 1992 года, а затем пошел период накопления опыта и проблем, затянувшееся состояние нерешенности финансовых ресурсов, поступающих из федерального бюджета, неудовлетворительного состояния общественного здоровья и здоровья семьи. Это оказывает негативное влияние как на здоровье населения в целом, так и на трудовую деятельность граждан, в частности. Надежды медицинской общественности и широких слоев населения на внедрение врачей общей (семейной) практики в систему лечебно-профилактической помощи на сегодняшний день не оправдались

И.Н.Денисов, 1994-2003, Д.И.Кича, О.В.Гринина, 1995-2003, Ю.А.Коротков, 1999-2001), В.С.Лучкевич, 1997, Н.И.Вишняков, 1997, О.П.Щепин, В.К.Овчаров, В.О.Щепин, 1993-2003 и др.).

Утвержденные Правительством РФ и Минздравом РФ регламентирующие документы, к сожалению, не в полной мере учитывают социально-экономические реалии, региональные особенности и наследуют отрицательные черты традиционного типа здравоохранения. Отсутствует экономическая основа развития здравоохранения, на государственном уровне не созданы необходимые организационные, финансовые и правовые предпосылки для широкой реализации принципов семейной медицины (Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» от 15.01.02 г. и Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О повышении качества медицинской помощи населению» от 18.03.03 года и Приказа Министерства здравоохранения №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» от 20.11.02 года).

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилось на основании комплексного посемейного социально-гигиенического исследования населения и работы участкового врача-терапевта в городе с особыми условиями проэюивания разработать рекомендации по совершенствованию медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общей врачебной (семейной) практики.

Для реализации цели были поставлены и решены следующие задачи:

1.На основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов оценить современное состояние процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Российской Федерации и разработать программу исследования.

2.Пред ставить посемейную социально-гигиеническую характеристику населения терапевтического участка города с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

3.Исследовать организационно-функциональные основы деятельности участкового врача-терапевта в городе с особыми условиями проживания и работы в аспекте общей врачебной (семейной) практики.

4.Провести сравнительный анализ представлений населения и участковых врачей-терапевтов города о системе общей врачебной (семейной) практики.

5.Осуществить экспертную оценку качества работы врачей-терапевтов участковых и требуемого объема знаний и навыков врача общей практики (семейного врача) с учетом местных условий.

6.Изучить принципиальные основы преемственности в работе врача-акушера-гинеколога и педиатра в аспекте перехода к городской системе врача общей практики (семейного врача).

7.Разработать рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общей врачебной (семейной) практики (ОВ(С)П) в городе с особыми условиями проживания и работы.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что в ходе посемейного исследования жителей терапевтического участка и работы врача-терапевта участкового впервые обоснованы закономерности, получены данные и разработаны рекомендации по совершенствованию основ медико-социального наблюдения за семьей и развития системы общеврачебной (семейной) практики в условиях Западно-Сибирского региона с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

В частности, на основании анализа отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов дана оценка современного состояния процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения Российской Федерации.

Представлена специфика посемейной социально-гигиенической характеристики населения терапевтического участка города с особыми резко континентальными условиями проживания и работы, приравненного к регионам Крайнего Севера, выявлены семьи группы риска, разработана медицинская функция семьи с учетом региональных особенностей.

Исследованы количественные основы и качество деятельности участкового врача-терапевта, акушера-гинеколога и педиатра в городе с особыми северными условиями проживания и работы, на этом основании впервые разработаны организационно-функциональные основы развития общеврачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске.

Получены данные сравнительного анализа мнений и представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики и возможностях ее развития в городе и регионе ХМАО.

Разработаны предложения, план и программа исследования по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и работы врача общей практики (семейного врача) в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

Научно-практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что на их основании стало возможным планировать и реализовывать программные мероприятия по интенсификации процессов развития общей (семейной) врачебной практики в регионе со специфическими условиями Крайнего Севера.

Научно-практическую и теоретическую значимость имеют результаты анализа материалов отечественных и зарубежных литературных источников и законодательных нормативных документов, в которых дана оценка современного состояния процессов внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему здравоохранения регионов Российской Федерации.

Представленная специфика данных посемейной социально-гигиенической характеристики населения терапевтического участка города с особыми условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера положена в основу раздела программы наблюдения за семьями врачом общей (семейной) практики, активизации медицинской функции семьи в формировании здоровья ее членов.

Обоснованные в исследовании организационно-функциональные положения и экспертная оценка качества деятельности участкового врача-терапевта в городе с особыми северными условиями проживания и работы использованы для разработки модели организации и функций врача общей (семейной) практики в аспекте учета специфики профессиональной подготовки и задач профилактики и адаптации жителей к окружающим условиям.

Данные сравнительного анализа мнений и представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики и сохранения здоровья имеют большую научную и практическую значимость для целей проведения пропагандистской и информационной работы по разъяснению преимуществ системы ВОП(СВ), разработки программ постдипломной подготовки ВОП (СВ) с учетом местных условий.

Разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Ханты-Мансийске, а также рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом) на основе преемственности в работе с акушером-гинекологом и педиатром, активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Апробация результатов исследования проведена в ходе представления и обсуждения материалов на нескольких научно-практических конференциях, наиболее важными из которых являются научно-практическая конференция, посвященная 35-летию ДКЦ №1 г.Москвы «Современные медицинские технологии в практическом здравоохранении» (Москва, 2002), XXXIII научно-практическая конференция врачей 5 ЦВКГ ВВС "Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем" (Красногорек, 2003г.), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы регионального здравоохранения». - (Иваново, 2003) и научные конференции и совещания ОКБ г. Ханты-Мансийска и кафедры гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН (2002-04 гг.).

Внедрение в практику полученных результатов и материалов исследования осуществлено на уровне Западно-Сибирского региона, Ханты-Мансийского автономного округа (Югра) и города Ханты-Мансийска, в т.ч. в виде рекомендаций (Утверждены департаментом здравоохранения ХМАО), приказов главного врача ОКБ г.Ханты-Мансийска (акты о внедрении прилагаются).

Личное участие автора заключается в том, что лично автором в соответствии с задачами был проведен анализ данных литературы и разработана программа и методика исследования, поставлена цель и сформулированы задачи исследования и положения, выносимые на защиту. Организован и проведен сбор данных, их анализ и сформулированы выводы и предложения. Разработаны рекомендации и проводятся работы по внедрению полученных результатов в практику.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ в журналах и материалах конференций, в т.ч. методические рекомендации "Организационно-методические основы общей врачебной (семейной) практики г.Ханты-Мансийска", утвержденные Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа.

На защиту выносятся следующие положения:

Программа и методика комплексного посемейного социально-гигиенического исследования жителей терапевтического участка и деятельности врачей-терапевтов участковых с учетом региональных особенностей.

2.Посемейная социально-гигиеническая характеристика населения терапевтического участка города с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

3 .Сравнительный анализ представлений населения и участковых врачей-терапевтов о системе общей врачебной (семейной) практики.

4.Рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей и модель развития системы общей врачебной (семейной) практики в городе с условиями проживания и работы, приравненными к регионам Крайнего Севера.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы (201 источник, из них 62 иностранных авторов), приложений.

Содержание диссертации изложено на 144 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 30 рисунками, 2 схемами, 1 картограммой и 20 таблицами.

выводы

1. Уровни и структура посещений жителями участковых врачей-терапевтов г.Ханты-Мансийска характеризуются значительной спецификой и различиями: неудовлетворительной функцией врачебной должности, высоким средним уровнем и разностью повторных посещений на дому (27%) и в поликлинике - 33%, первичных посещений по поводу хронических заболеваний в поликлинике 60% и вызовов на дом - 56,5%, значительным отличием показателя участковости врачей поликлиники в пределах до 30%, высоким удельным весом непроизводственных затрат рабочего времени врача-терапевта, «непрофильных» посещений, отличием структуры и частоты направлений на консультации к врачам-специалистам в пределах 10% - 20% и др. Аналогичная специфика выявлена также в работе на участке врача -акушера-гинеколога и врача-педиатра.

2. Данные посемейного исследования показали, что семейная структура жителей терапевтического участка города характеризуется специфическими показателями: сруктурной неоднородностью состава, стадий и функций, преобладанием нуклеарных семей (родители и дети - 44%), неполных семей (мать с одним или двумя детьми - 8%, муж и жена - 31%), 19%-- одинокие люди, более половины семей с детьми (52%). Жилищные условия половина (50%) семей города оценивают как удовлетворительные, в плохих условиях проживает 16% семей. При этом в плохих условиях проживает 7% семей с детьми, 5% неполных семей (муж и жена), 4% одиноких жителей. Соответственно в удовлетворительных условиях проживает 24%, 16% и 7% в зависимости от типа. Около 10%) жителей не имеет постоянной работы. Следовательно по социально-гигиеническим параметрам 15 - 45% семей терапевтического участка относятся к группе риска (80-250 семей).

3. Медико-социальная характеристика жителей терапевтических участков и их семей показала, что в семьях около 70% опрошенных обращаются к врачам только при наличии явных признаков болезни, вообще стараются не обращаться к врачам 13%; до 7% чувствовали себя больными от 2 месяцев до 2 лет за последние 3 года. Значительная часть семей (10%) имеют больных с хроническими заболеваниями, а 5% - имеют инвалидов. В структуре патологии членов семей определены заболевания сердечно-сосудистой системы (43%), заболевания дыхательной системы (19%), заболевания пищеварительной системы (105 %). В 10% семей не знают о хронических болезнях членов семьи и их потребностях.

Среди 25% членов семей терапевтического участка к 18 годам жизни сформированы хронические заболевания, а у 40% членов семей диагноз хронического заболевания был установлен впервые в возрасте 18-35 лет, у 31%-в 3655 лет, т.е. хронические заболевания формируются уже к 55 годам (т=0,46).

Разной степени связи (от очень слабой до средней) выявлены между типом семьи и самочувствием членов семьи, здоровьем семьи, медицинской функцией семьи и наличием хронических заболеваний в семье, группой здоровья семьи и временем обращения за медицинской помощью, условиями проживания и др. (т=0,10 - 0,35).

4. Отношение к здоровью и введению ВОП(СВ) у жителей терапевтического участка в целом неудовлетворительное, 40% семей города не готовы способствовать оздоровлению больных членов семьи. Постоянно следят за своим здоровьем 23% членов семей. В большей части семей их члены ведут нездоровый образ жизни (много двигаются -8%, достаточно спят -4%, занимаются спортом -1-2%, курят -49%), знания о факторах риска для здоровья неудовлетворительные. На помощь семейного врача рассчитывают только 4% семей, а представления о роли и функциях ВОП (СВ) низкие. Хотя 70% жителей доверяют участковому врачу-терапевту, однако 43% оценивают квалификацию участкового врача как низкую, 36% не удовлетворены качеством медицинской помощи в целом. Хотели бы наблюдаться у постоянного семейного врача 27% опрошенных членов семей, но около 50% не имеют представления о сущности работы ВОП (СВ).

5. Анализ штатного расписания и деятельности врачей-терапевтов участковых города показал, что 75% врачей-терапевтов в возрасте 30-50 лет, стаж работы врачей в медицине более 15 лет у 36% врачей, врачи поликлиники в основном имеют высокий уровень профессиональной подготовки, но в зависимости от участка имеется значительная специфика возрастных и профессиональных характеристик. Распределение населения по терапевтическим, педиатрическим и акушерско-гинекологическим участкам и посещаемость врачей крайне неравномерна.

Экспертная оценка объема и качества лечебно-профилактической работы врачей-терапевтов поликлиники показала, что 10,9% пациентов обследованы не полностью, что ведет к некачественной медицинской помощи. Все направления на госпитализацию и консультации обоснованы полностью, в 70% случаев обращений врачи-терапевты направляли пациентов на консультации к врачам-специалистам, из них 14% несвоевременны. Ненадлежащее качество лечения выявлено в 10%), объем лечения неполный в 9% случаев. Удельный вес неполных и необоснованных назначений, в т. ч. лекарственных средств - более 10%. Лечение признано экспертами неэффективным ввиду особенностей течения заболеваний в 66,6%, по организационным причинам - 16,7%, по другим причинам - 16,7%. Диспансерное наблюдение пациентов не соответствовало рекомендованной схеме в 47% случаев.

6. Анализ данных социологического изучения отношения врачей-терапевтов города к ОВ(С)П показал, что 56% обследованных относятся к введению ОВ(С)П отрицательно, 25% лиц из этой группы составляют врачи 30-40 лет. Положительно относятся к введению ВОП(СВ) около 20% врачей, а около 15%) врачей не имеют представления о ВОП(СВ). Около 43% врачей-терапевтов считают, что в настоящий момент нет возможности для введения ОВ(С)П в городе, 6% считают ОВ(С)П нереальной в современных условиях, 6% врачей не желают менять специальность. Но более половины врачей связывают нежелание работать ВОП(СВ) с отсутствием соответствующей подготовки, материально-технической базой и низкой оплатой труда. Только 6% врачейтерапевтов хотели бы работать ВОП(СВ). Ничего положительного от введения ВОП(СВ) не ожидают 31% (что типично для России). К основным функциям ВОП(СВ) врачи-терапевты отнесли лечение, диагностику, профилактику и координацию лечебно-диагностического процесса.

7. Функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача) городов ХМАО являются базовым элементом системы ОВ(С)П. Врачами-экспертами города (с различием в 10-15%) определена группа нозологий, которые в 15-30% входят в настоящее время в сферу ответственности врачей неврологов, окулистов, ЛОР-врачей и др., которые ВОП(СВ) может диагностировать и лечить самостоятельно. Также определена группа нозологий, рекомендованных для диагностики и лечения ВОП(СВ) только в контакте с врачами-специалистами. Определен перечень обследований и манипуляций, которые врачи-эксперты рекомендуют в обязанности ВОП (СВ).

Определена первоочередная потребность врачей-терапевтов города в консультациях врачей-специалистов по данным изучения работы врачей -терапевтов в эксперименте (хирурги, пульмонологи, ревматологи, ЛОР-врачи, неврологи, гастроэнтерологи, окулисты, кардиологи и др.) и по данным опроса врачей-терапевтов (неврологи, офтальмологи, ЛОР-врачи, хирурги, психологи, урологи, дерматологи и др.).

8. Выявленные особенности деятельности врача-терапевта участкового, акушера-гинеколога и педиатра, а также особенности заболеваемости взрослых, женщин и детей города составили основу для разработки принципов преемственности медико-социального наблюдения за семьей и рекомендаций в аспекте развития общей врачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске и других городах округа в форме АПК -ВОП(СВ).

9. В ходе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Ханты-Мансийске (специальные приказы по ОКБ), а также рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом), активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Предложения и рекомендации

1. Функция врачебной должности ВОП(СВ) при снижении норматива обслуживания населения до 1500 человек должна быть расширена за счет диспансерной, профилактической и оздоровительной работы.

2. При введении системы ОВ(С)П должна быть повышена интенсивность работы ВОП(СВ) при первичных посещениях в поликлинике и на дому, особенно с хроническими больными, в частности за счет развития оздоровительных форм и методов, использования дневных стационаров.

3. При планировании работы ВОП (СВ) расширить функции медсестры ВОП (СВ) в работе с семьями на дому и в условиях стационаров на дому, активизировать выполнение медицинской функции семьи.

4. Рекомендуется для внедрения организационно-функциональная модель развития системы ОВ(С)П для городов ХМАО и Крайнего Севера (схема 2), а также новый организационный тип ВОП(СВ)/АПК.

5. При планировании работы и территориальных участков ВОП(СВ) необходимо учитывать возрастную и семейную структуру населения с разработкой коэффициента интенсификации в зависимости от удельного веса пожилых, семей с риском и преемственности в работе ВОП (СВ) с врачами- акушерами-гинекологами и педиатрами.

6. При организации стационаров на дому ВОП (СВ) необходимо учитывать социально-гигиеническую характеристику и выполнение медицинской функции семьи, информированность членов семей о методах оздоровления.

7. Требуется развивать информационно-пропагандистские методы работы среди населения и семей с учетом краевой специфики патологии, ранней хронизации заболеваний в группе 18-35 лет, адаптации к условиям отдыха, жизни и работы в ХМАО, а также преимуществах работы ВОП (СВ).

8. При организации системы ОВ(С)П использовать полученные результаты об объеме знаний и перечня обследований и манипуляций ВОП(СВ) с учетом материально-технической базы здравоохранения и местных условий ХМАО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения «Здоровья для всех», так как она является центральным звеном любой системы здравоохранения и от ее состояния зависит решение большинства медико-социальных проблем населения.

С этих позиций, основываясь на результатах исследования, основными направлениями реформы здравоохранения в городе Ханты-Мансийске является усиление первичного звена на основе внедрения института врача общей (семейной) практики, проведение реорганизации стационарной помощи и перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развертывание в амбулаторно-поликлинических учреждениях консультативно-диагностических комплексов, дневных стационаров.

Следует признать, что формирование первичного звена здравоохранения на принципах общей врачебной (семейной) практики в городе нуждается в учете региональных особенностей и условий введения института врачей общей (семейной) практики, научном обосновании организации, структуры и объемов конкретной деятельности врача терапевта участкового и учет этих данных в работе и функциональных обязанностях врача общей (семейной) практики.

При этом, реформы должны проводиться в рамках «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года» (Постановление Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387), решений Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О ходе выполнения отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» от 15.01.02 г. и Коллегии Министерства здравоохранения РФ «О повышении качества медицинской помощи населению» от 18.03.03 года и Приказа Министерства здравоохранения №350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» от 20.11.02 года.

В результате проведенных исследований определены социально-гигиенические характеристики населения и семей, обоснованы организационно-функциональные принципы и методы преемственности медико-социального наблюдения за семьей врачей акушеров-гинекологов, педиатров и организации работы ВОП(СВ) в городе с особыми условиями проживания. При этом определены необходимые знания и навыки, необходимые в работе врача общей практики (семейного врача) в городских условиях ХМАО

Анализ показал, что социально-демографическая и социально-гигиеническая характеристика населения и семейной структуры терапевтического участка в аспекте организации работы и функций ВОП (СВ) является важнейшей компонентой организации работы и практического введения системы ВОП(СВ) в ПМСП региона, она обуславливает нагрузку ВОП (СВ) и медицинской сестры ВОП (СВ).

Демографическая структура семей жителей терапевтического участка (1765чел.) в большом числе случаев представлена нуклеарными семьями, состоящими из обоих супругов и детей (44,7%), 8,3% семей относятся к группе приоритетных для ВОП (СВ) неполных семей, состоящих из одного из родителей (в 100% матерей) и одного или нескольких детей (при 1>2), проживающих в разных условиях (Табл. 1).

Полученные результаты позволили установить, что состояние здоровья семей, медицинская активность населения в целом и медицинская функция семей, в частности, составляют основу планирования и реализации программы работы ВОП(СВ) на участке с учетом условий проживания и факторов регионального риска. При этом выявлена слабая корреляционная связь между параметрами оценки здоровья семьи и наличием в семье больных ее членов (т=0,21).

В ходе анализа разной степени связи (от очень слабой до средней) выявлены между типом семьи и самочувствием членов семьи, здоровьем семьи, медицинской функцией семьи и наличием хронических заболеваний в семье, группой здоровья семьи, временем обращения за медицинской помощью, условиями проживания и др. (т=0,10 - 0,45).

В связи с этим следует отметить необходимость тесных контактов и преемственности в работе ВОП (СВ) с педиатрами и акушерами-гинекологами, сочетание разных форм ПМСП: ВОП (СВ) в системе АПК-ВОП(СВ), разработанной нами, интенсификации медицинской функции семьи и т.п.

Определение функциональных обязанностей ВОП(СВ) является системообразующим фактором организации работы модели организации лечебно-профилактической помощи по принципу ОВ(С)П.

Хотя в настоящее время к практической реализации в РФ принята, в основном, т.н. "чистая" модель ВОП СВ), но определение объема и границ зоны ответственности ВОП (СВ) является приоритетной задачей, четкого ответа на которую в отечественном здравоохранении пока нет. В этом и состоит один из аспектов проблемы введения ВОП (СВ) в городское здравоохранение ХМАО.

С этих позиций экспертным путем определен объем необходимых знаний и навыков ВОП (СВ) для городских условий ХМАО. В качестве экспертов выступали врачи-терапевты участковые консультативно-диагностической поликлиники г.Ханты-Мансийска под руководством автора.

На основе принципа дифференциации по нозологическим формам терапевтического и хирургического профиля установлены нозологические формы рекомендованные в программу работы ВОП(СВ) по наиболее распространенным специальностям: неврологии, офтальмологии, оториноларингологии, урологии, дерматовенерологии, инфекционных болезнях и др.

Экспертные оценки были разделены по трем уровням и по общепринятым нозологическим формам:

1 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) не может лечить и диагностировать самостоятельно;

2 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) может самостоятельно диагностировать и лечить;

3 уровень - нозологические формы, которые ВОП(СВ) должен вести в контакте с врачами-специалистами.

Обоснованы и определены основы преемственности в работе врача-терапевта участкового с врачом-педиатром и акушером-гинекологом в концепции развития общей врачебной (семейной) практики в аспекте создания соло-ОВ(С)П, групповой ОВ(С)П. При этом специально разрабатываются принципы и нормативы работы акушерско-педиатрических комплексов (АПК) совместно с ВОП(СВ), т.е. создание комплекса ВОП(СВ)/АПК (Рис. приложение).

Это вызвано территориальным расселением населения, высоким удельным весом среди жителей терапевтического участка, детского и женского населения и установленной структурой обращений в женскую консультацию, вызывающей потребность взаимосвязей в работе ВОП(СВ) с врачами акушерами-гинекологами и педиатрами.

Как показывает опыт ВОП(СВ) являет собой новый более качественный тип медицинского специалиста, функционально более выгодный вид работы, для реализации возможностей которого должны быть созданы особые условия. По данным исследования 46% врачей-терапевтов относятся к введению ОВ(С)П отрицательно, чаще всего возражают врачи в возрасте 40-50 лет (16%). Положительно относятся к введению системы ВОП(СВ) лишь 28% врачей-терапевтов). Не смогли определить отношение к ВОП 26% врачей.

Врачи среднего поколения, хотя имеют небольшую осведомленность в этом вопросе, но с большим оптимизмом относятся к новой должности ВОП СВ). Результаты показывают, что около 14% врачей-терапевтов, имеющих стаж работы более 5 лет, не знают сути функций ВОП (СВ), в то время как врачи, имеющие стаж работы менее 5 лет, преимущественно имеют общее представление об общей врачебной (семейной) практике. Таким образом, более молодые врачи ХМАО (проходившие обучение по современным программам) имеют лучшую информированность о ВОП (СВ), однако, скептически относятся к возможности его введения.

К основным функциям врача общей практики (семейного врача) врачи-терапевты отнесли лечение (75%) и профилактика заболеваний (80%), а также координация лечебно-диагностического процесса

Выявленные особенности деятельности врача-терапевта участкового, акушера-гинеколога и педиатра составили основу для разработки принципов преемственности медико-социального наблюдения за семьей и рекомендаций в аспекте развития общей врачебной (семейной) практики в городе Ханты-Мансийске и других городах округа.

В лечении различных форм заболеваний и реабилитации больных семья должна занять особое место, от этого зависит эффективность работы ВОП(СВ). Анализ показал, что о потребностях больного члена семьи знают в 46% семей пациентов терапевтического участка, 41% респондентов имеют лишь общее представление об особенностях режима больного члена семьи, то есть в целом семьи не готовы участвовать в оздоровлении своих больных родственников, а ВОП(СВ) необходимо будет работать с семьями в плане повышения их знаний и навыков работы с больным членом семьи. О том, что забота о сохранении здоровья является функцией семьи считают лишь 6,5% опрошенных.

В результате интегрального сравнения и индексации этих объективных данных и результатов опроса врачей-терапевтов были определены около десяти наиболее востребованных врачей-специалистов, как консультантов ВОП (СВ), что необходимо предусмотреть при формировании штатного расписания ЛПУ, планов подготовки кадров ВОП(СВ).

В ходе проведенных исследований разработаны и внедрены в практику план и программа развития общей (семейной) врачебной практики в г.Ханты-Мансийске, а также рекомендации по совершенствованию организационно-функциональных основ медико-социального наблюдения за семьей врачом общей практики (семейным врачом), активизации медицинской функции семьи в городе с особыми условиями проживания и работы, приравненными к условиям Крайнего Севера.

Концептуальная программа развития системы общей врачебной (семейной) практики в городских условиях ХМАО, представленная в виде схемы (Схема 2. приложение) является фундаментальным системообразующим комплексом реализации этой системы.

Схема 2.

Она включают модули планировки участков ВОП(СВ) согласно нормативной численности населения и типу ОВ(С)П, подготовку ВОП(СВ) согласно новым потребностям, оснащение ВОП(СВ) необходимым оборудованием в зависимости от ресурсной базы ЛПУ, разработку функционально-методических регламентирующих документов организации работы ВОП(СВ) в системе

ПМСП города, информационно-пропагандистскую работу с населением и медперсоналом.